Oppgaver uten grenser

Transkript

1 Oppgaver uten grenser Om kommunenes oppgavemangfold og konsekvenser av sterkere statlig styring av kommunene

2 Kommunenes oppgaveekspansjon og konsekvenser av sterkere statlig styring av kommunene Problemnotat Yngve Carlsson, KS-BTV Oktober

3 Innholdsfortegnelse Innholdsfortegnelse... 2 Forord... 3 Innledning... 4 I. Oppgaveekspansjonen og dens drivkrefter... 5 Endringer i kommunenes oppgaver etter kommunestrukturreformen i Problemer/utfordringer som kommunen må/bør gjøre noe med:... 6 Når mye smått summerer seg opp til noe stort... 6 Fenomener som alltid har vært der, men som først i løpet av de siste årene har blitt definert som et problem kommunene må gjøre noe med... 7 Medisinske diagnoser som også er sosialt konstruerte... 9 Tilstander som var der, som siden har økt i omfang og som har blitt definert som et problem Alvorlige medisinske tilstander som kan behandles eller lindres i kommunene pga. ny eller billigere teknologi Når teknologien skaper problemer som kommunene må eller bør adressere Globalisering og en åpnere verden Oppgaveekspansjon uten reformer - oppsummert Fire sentrale drivere i problemekspansjonen Aktører som er opptatt av å løfte fram og definere problemer: De grenseløse problemene Hvordan har kommunene forsøkt å løse utfordringene? Store kommuner har etablert spesialiserte enheter og stillinger Små kommuner: Problemløsning fra generalister eller gjennom interkommunale enheter De ansatte i førstelinjetjenesten som buffere En lokal organisasjon preget av tillit og legitimitet med en egen evne til å håndtere motstridende krav II. Statlig styring på oppgaver hvor ressursene ikke følger med hvilke konsekvenser kan det få? Den statlige styringens dominoeffekt stadig flere ønsker å skjerme seg mot lokale politiske prioriteringer Avslutningskommentar, hypoteser og problemstillinger Litteraturliste

4 Forord Dette notatet ble skrevet sommeren 2010 av seniorrådgiver i KS, Yngve Carlsson. Det var først tenkt som et internt arbeidsnotat som ledd i KS arbeid overfor en planlagt stortingsmelding om statlig styring av kommunesektoren. KS mener at dette notatet fortjener en større lesekrets enn fagfolk i den interne administrasjonen i organisasjonen. Notatet dokumenterer på en utmerket måte de økende forventningene over tid til oppgaver kommunene bør løse. Samtidig drøfter notatet hvilke konsekvenser den stadig sterkere statlige styringen har for kommunenes evne til å løse dette mangfoldet av oppgaver. Det er dette oppgavemangfoldet, sammen med en ressursramme som har økt men neppe i samme forhold som forventningene og en stadig sterkere styring fra statens side, som gjør den norske kommunen til en av verdens desidert mest komplekse organisasjoner. Notatet er skrevet i en form som bør gjøre det lett forståelig for de som vanligvis ikke leser tungt fagstoff. De enkelte synspunkter i notatet står for forfatterens egen regning, og representerer ikke nødvendigvis KS sitt syn. Helge Eide, Områdedirektør interessepolitikk, KS 3

5 Innledning Dette notatet inneholder en presentasjon av den stadig økende oppgaveporteføljen som kommunene har fått eller tatt, og ser denne oppgaveekspansjonen i lys av en parallell utvikling; en stadig sterkere statlig styring av kommunesektoren. Første del av notatet tar detaljert for seg hvordan kommunens oppgaver på velferdsområdet har økt i omfang og kompleksitet i løpet av de siste årene. Presentasjonen er nokså detaljert, fordi en vanskelig kan fatte helheten i problemspekteret uten å kjenne til de enkelte delene. En del av oppgavene har kommunene blitt tildelt gjennom politiske reformer over relativt kort tid, men mange av oppgavene har kommunene blitt tildelt eller påtatt seg smått og gradvis. Fenomener som en tidligere aksepterte eller ikke gjorde noe med, blir gradvis oppfattet som kommunale utfordringer. Dette summerer seg til en anselig oppgaveportefølje. I notatet beskrives driverne i denne problem- og oppgaveekspansjonen, og det konkluderes med at ekspansjonen langt på vei er grenseløs. I andre del av notatet demonstreres hvordan den statlige styringen av kommunene gradvis har blitt sterkere, og drivkreftene bak styringsiveren drøftes. Det er i stor grad de samme aktørene som definerer problemer og setter dem på dagsordenen med krav om at de skal løses, som samtidig tar til orde for økt statlig styring av kommunesektoren. Spørsmålene blir da: Hva blir konsekvensene for kommunene av at de stadig får flere oppgaver og problemer å forholde seg til, når tilstrekkelige løsningsressurser ikke følger med? Og hva blir konsekvensene for problemløsningen av at det kommunale handlingsrommet snevres inn gjennom en tiltagende statlig styring? Det meste av empirien som ligger til grunn for dette notatet er basert på egne erfaringer og/eller egen forskning over en tidsperiode på nesten 30 år. 1 De aller fleste av de problemene/utfordringene som nevnes, er slike undertegnede har opplevd at kommunene har forsøkt å løse og hvor jeg selv enten har vært involvert som forsker eller rådgiver. Notatet er ikke spekket med referanser som i en tradisjonell vitenskapelig artikkel, og det er valgt en språklig fremstillingsform som forhåpentligvis skal kunne gjøre stoffet lett tilgjengelig. Den viktigste testen av innholdet i notatet er at leserne faktisk kjenner seg igjen i det bildet som tegnes. 1 Erfaringen inkluderer to år i ungdomspsykiatrien i Buskerud fylkeskommune ( ), tre år som nærmiljøkonsulent i Drammen kommune ( ), 20 år som forsker ved Norsk institutt for by- og regionforskning ( ), og de siste fire årene som seniorrådgiver i KS. Forskningen inkluderer evaluering av flere statlige forsøks- og utviklingsprogram som: De statlige nærmiljøforsøkene inkl. SAM-programmet ( ), Kultur gir Helse ( ), Utviklingsprogram for styrking av oppvekstmiljøet (tre puljer over tre år hver i perioden ), og Idrettens storbyprogram (2004). I tillegg kommer et tiltalls evalueringer av prosjekter som retter seg mot voldelige ungdomsgrupper, samt ca. tyve konsulent/rådgivningsoppdrag på steder hvor innvandrere eller flyktninger har vært involvert i voldelige konflikter, enten som offer eller som gjerningsmenn. Til sammen dreier det seg om erfaringer fra kommunalt problemløsningsarbeid i ca. 70 lokalsamfunn i Norge. Henvisninger til de viktigste arbeidene finnes i litteraturlisten bak. 4

6 I. Oppgaveekspansjonen og dens drivkrefter Endringer i kommunenes oppgaver etter kommunestrukturreformen i 1963 Den norske velferdskommunen har i dag et mye mer omfattende spekter av oppgaver enn for rundt 50 år siden. Da, i 1963, ble dagens kommunestruktur fastlagt gjennom at 744 kommuner ble til 454 gjennom utstrakte kommunesammenslåinger. Med noen små justeringer rundt en del av de mellomstore byene, har vi den samme kommunestrukturen i dag. Den første store reformen som skjedde på 1960-tallet var innføringen av obligatorisk 9-årig skole. Denne reformen var i seg selv et av hovedargumentene for kommunestrukturreformen i 1963: Mange kommuner var for små til å kunne drifte en egen ungdomsskole. Eldreomsorgen på begynnelsen 1960-tallet var fortsatt basert på familiepleie. Etter hvert er den gradvis blitt bygget ut med en omfattende og stadig mer avansert hjemmesykepleie og behandling i sykehjem. Og kommunal pleie og omsorg dreier seg ikke lenger bare om eldreomsorg, men i stor grad også om habilitering og rehabilitering av yngre mennesker med ulike typer medfødte eller ervervede funksjonshemninger og sykdommer. På slutten av 1980-tallet fikk kommunene overført ansvaret for de psykisk utviklingshemmede som ble flyttet fra store sentralinstitusjoner til enten kommunale bofellesskap eller hjemmebasert omsorg. I dag er dette en stor virksomhet i de fleste kommuner. Den kommunale primærhelsetjenesten har også ekspandert gjennom fastlegesystemet som kommunene har ansvaret for, kommunal fysioterapitjeneste og utover på 1990-tallet en betydelig opprustning av kommunepsykiatrien. Sosialtjenesten, som ved inngangen til 1960-tallet fortsatt var et enkelt fattigvesen, har utviklet seg til et avansert hjelpeapparat som også inkluderer rusomsorg og boliger for vanskeligstilte. I dag er sosialtjenesten en del av den kommunale/statlige hybriden NAV. Barnevernet ble gradvis bygd ut fra 1970-tallet, og fikk spesielt et løft på begynnelsen av 1990-tallet, og har senere fortsatt å øke i antall ansatte. Utbyggingen av barnehager har strukket seg over et par generasjoner fra den gang det var et tilbud til noen svært få til i dag hvor det er tilnærmet full barnehagedekning. Fra midten av 1990-tallet startet utbyggingen av skolefritidsordningene som i dag utgjør en betydelig virksomhet ute i kommunene. Og fra 1997 ble grunnskolen 10-årig. Mens kommunene på 1960-tallet hadde et bibliotektilbud og kanskje en kommunal kino, har tjenester og tilbud innenfor fritids- og kulturfeltet ekspandert betydelig. De fleste kommuner driver fritidsklubber eller et ungdomshus, mange har bygd større kulturhus, mange driver idrettshaller og noen til og med badeland. I løpet av de siste årene har kulturskolene dukket opp som en ny og stor virksomhet. Kultur- og fritidsfeltet tilhører i stor grad det kommunale frihetsrommet, og ekspansjonen i virksomheter har andre drivkrefter enn statlig styring og statlige reformer med unntak av kulturskolene som nå er pålagt kommunene gjennom en pliktlov. Et viktig fellestrekk ved reformene hvor kommunene har fått store oppgaver fra staten, er at de har stått lenge på den politiske agendaen før de har blitt gjennomført. De har vært diskutert, planlagt og ofte gjennomført over lengre tid. Reformene har i stor grad vært innført ved bruk av øremerkede midler i en oppbyggingsfase, for deretter å bli ført inn i rammetilskuddet. Selve lanseringen av reformene har utvilsomt skapt forventninger blant borgere og brukere. De øremerkede midlene har gitt muligheter for å lage et godt tilbud. Men når man senere har gått fra øremerkede midler til å inkorporere midlene i rammetilskuddet, er 5

7 erfaringen fra store deler av kommunesektoren at kostnadene blir større enn de midlene som er lagt inn for å finansiere reformen. Dette setter enda større press på kommunens prioriteringer. Det kommunale handlingsrommet synes å være mer presset av underfinansierte reformer enn av statlige føringer på hvordan tjenestene skal utføres. KS har i mange sammenhenger påpekt en tendens til at nasjonale politikere skaper forventninger hos innbyggerne til et tjenestetilbud i kvalitet og omfang som de lokale politikere ikke er i stand til å levere. Dette kan i neste omgang svekke omdømmet til kommunens folkevalgte både blant stortingspolitikere, statlige byråkrater og hos innbyggerne. Manglende levering kan lett gjøres til et spørsmål om kommunalpolitisk uansvarlighet, manglende evne til å kunne prioritere og til begrenset kompetanse. Det gjøres derimot ikke til et spørsmål om å ha tilstrekkelige ressurser som rekker til å opprettholde et anstendig tjenestetilbud i både omfang og kvalitet. Problemer/utfordringer som kommunen må/bør gjøre noe med: Når mye smått summerer seg opp til noe stort Et viktig poeng i dette notatet er følgende: Det er ikke bare store reformer som legger press på kommunenes ressurser. Det er også en kontinuerlig utvikling i hvilke oppgaver det kommunale apparatet forventes å adressere. Smått og gradvis introduseres et problem som kommunen forventes å gjøre noe med. Etter hvert senkes ofte også tersklene for hva som aksepteres av sykdom, plager, mistrivsel og utrygghet slik at innslagspunktet for når kommunen forventes å sette inn ressurser senkes. En del av de oppgavene som defineres og som gradvis forstørres, kan i noen grad møtes av det apparatet som (delvis) finansieres gjennom statlig finansierte reformer (for eksempel barnevern og psykiatri), samtidig som det derigjennom kan bidra til at reformene blir enda mer underfinansierte. Noen utfordringer blir etter hvert møtt med lovbestemte individuelle rettigheter, som krever store ressurser fra kommunene. Andre problemer tilhører det kommunale frihetsrommet, men er allikevel av en slik karakter at både innbyggere, media og nasjonale politikere forventer at dette er noe kommunene må gjøre noe med. Jeg skal i fortsettelsen presentere en lang og tidvis detaljert liste over fenomener/tilstander som var lite aktuelle for ca. en drøy generasjon siden (ca år siden), men som kommunene i dag forventes å ta tak i : Det være seg å forebygge at problemet oppstår, forhindre at oppståtte problemer utvikler seg videre, eller motvirke problemets negative konsekvenser gjennom hjelpende, lindrende eller kompensatoriske tiltak. Et sentralt poeng er at problemforståelse er relativt, og at hva som oppfattes som et problem er sosialt konstruert. At et problem er sosialt konstruert betyr selvsagt ikke at det er en fiksjon. Men hva vi definerer som et problem er avhengig av grunnleggende verdier og tenkemåter i et samfunn (Fauske 1997). Likeledes er det avhengig av at noen har makt og mulighet til å sette det på dagsordenen (Rønning 1992). De verdimessige og moralske kontekster varierer. Det er altså ikke problemet i seg selv, men problemdefinisjonene som fører til at myndighetene må gjøre noe med problemet. Oppfatninger om hva en bør gjøre noe med endrer seg over tid, og det kan også variere geografisk. Det påfølgende er ingen uttømmende liste, og selv om den allerede er lang kan den sikkert gjøres lengre. På den andre siden kan det tenkes at enkelte problemer er trivielle og ikke betyr all verdens ressurser fra kommunenes side. Det er allikevel summen som er interessant. Det er ikke slik at alle kommuner vil måtte forholde seg til alle de problemer som blir nevnt i fortsettelsen. En del problemer er av en slik karakter at de fortsatt vil være ukjente for mange kommuner. Men de fleste kommuner av en viss størrelse vil måtte forholde seg til de aller 6

8 fleste av disse problemene. For ikke å drukne i lange beskrivelser av hvert enkelt problem skal jeg være ganske spissformulert og påstandsformulert mht. hva problemet består i og hva som er kommunens rolle for å forebygge, redusere eller lindre problemet. Fenomener som alltid har vært der, men som først i løpet av de siste årene har blitt definert som et problem kommunene må gjøre noe med Vold i oppdragelsen ( juling ) Vold i hjemmet ( kvinnemishandling ) Barn med alkoholiserte foreldre Seksuelt misbruk av barn Av små barn Voksne menn og unge jenter Samspillsproblemer mor og barn Mobbing Ensomhet Fattigdom Hvis vi sammenligner dagens problembilde i Norge med det en hadde på 1960-tallet, finner vi flere fenomener som eksisterte den gang, men som ikke nødvendigvis ble definert som et problem. I dag kan derimot fenomenet oppfattes som svært problematisk. Handlinger som for et par generasjoner siden ble betraktet som oppdragelse, vil i dag bli definert som barnemishandling særlig der hvor det anvendes fysisk vold. De fleste som vokste opp på og 60-tallet, vil huske at det da var helt vanlig å anvende juling i oppdragelsen. Det var så vanlig at det ikke var noe man brydde seg særlig om. Det var først fra begynnelsen på 1970-tallet at det ble forbudt å bruke fysisk refsing som oppdragelsesmiddel i Norge. Terskelen for å melde denne typen vold til barnevernet var ganske høy langt utover på 80-tallet. Og som tidligere nevnt var det heller ikke så mye barnevern å melde det til. 2 Det fantes andre fenomener som en nok ante eksisterte, men som en ikke snakket om. Et eksempel er barn som vokste opp sammen med alkoholiserte foreldre. Det var (og er) sterkt skambelagt og noe som de involverte selv forsøkte å holde innenfor husets fire vegger. Mange barn var også utsatt for store psykiske påkjenninger siden de både måtte beskytte sine foreldre ved å skjule problemet og opptre som voksenperson for en far eller mor som ikke fungerte. Lærerne, som var den viktigste gruppen offentlige ansatte som så disse ungene, var ikke særlig drillet i å se etter tegn på at ungene var utsatt for manglende omsorg eller direkte vanskjøtsel. Og hvis de så problemet, visste de neppe hva de skulle gjøre med det, eller hvor de skulle henvende seg. Et fenomen det slett ikke ble snakket om var seksuelt misbruk av barn. Seksuelt misbruk av barn i familien hadde folk flest knapt noe begrep om. Incest gikk først inn i den vanlige språkbruk på 1990-tallet. Andre voksnes misbruk av mindreårige gutter og jenter, skjedde også i det ytterste mørke. Mange av de overgrepene som skjedde for år siden har først kommet til syne i løpet av de siste årene. For kommunene har for eksempel barnemishandling 2 Selv midt på 1980-tallet kunne barnevernet i en så stor kommune som Drammen benevnes som Alf Sigmund dvs. én person. I tillegg hadde kommunen et trettitalls sosialkuratorer med barnevernsoppgaver i tillegg til andre tradisjonelle sosialkuratoroppgaver. Til sammen utgjorde Drammens barnevern den gangen neppe mer enn rundt ti årsverk mot 50 årsverk i I dag utgjør meldinger om bruk av vold i oppdragelsen en betydelig andel av meldingsgrunnlaget inn til barnevernet. 7

9 herunder grove seksuelle overgrep mot barn på barnevernsinstitusjoner og forbedringsanstalter på 50,-60- og 70-tallet utløst store erstatningsbeløp de senere år. Vold mot kvinner var heller ikke noe man snakket mye om dette tilhørte det private rom. Terskelen for å melde til politiet var trolig svært høy. Fra 1970-tallet ble dette satt på dagsordenen av kvinnebevegelsen som også etablerte de første krisesentrene. Siden har det blitt etablert krisesentre over hele landet, og de er nylig gjort til et kommunalt plikttiltak gjennom lov. I løpet av de siste årene har politiet rettet søkelyset mot familievoldssaker, noe som i sin tur innebærer at det avdekkes flere saker, og at flere blir henvist til det kommunale hjelpeapparatet særlig til barnevernet. Mishandling og omsorgssvikt er i første rekke en oppgave for barnevernet, men berører også helsesøstre, barnehagepersonale, sosiallærere, lærere, fritidsklubbansatte, utekontakter mv. Og nettopp det at vi gjennom de større reformene innenfor skole, helse og sosialområdet gradvis har bygget opp et apparat for å håndtere denne typen problemer, gjør at det er noen å henvise problemet til. I tillegg har mange lærere, helsesøstre og andre som arbeider direkte med barn og unge fått informasjon og opplæring i hvordan de skal avdekke slike problemer tidligst mulig. Stadig flere tilfeller av mishandling og omsorgssvikt bringes dermed fram som en oppgave som det kommunale apparatet må håndtere. Samtidig er det viktig å understreke at det sannsynligvis fortsatt er store mørketall. Det er åpenbart fortsatt mange barn som lever under forhold som er uakseptable, som enten ikke oppdages i det hele tatt, eller som ikke meldes videre fordi barnehagepersonale, lærere og andre offentlige omsorgspersoner enten ikke ser eller vil se hva som skjer, eller ikke vet hvordan de skal håndtere det. Dette kan allikevel ikke sammenlignes med den gang alle slike handlinger skjedde i det skjulte. Siden det fortsatt helt sikkert er store mørketall og at tersklene for hva vi aksepterer av omsorgssvikt neppe kommer til å heves, er det god grunn til å regne med at behovet for hjelpe- og omsorgstiltak i regi av kommunen (og spesielt barnevernet) fortsatt vil øke. Inkludert i dette problemspekteret er også handlinger som er mindre dramatiske, men som allikevel faglig sett betraktes som skadelige for barns og unges senere utvikling. Et problem som fikk oppmerksomhet på 1990-tallet var samspillsproblemer mellom mor og barn ofte knyttet til mødre som en fryktet ikke var modne nok til å oppdra et barn enten på grunn av ung alder, og/eller lav IQ eller EQ. Utstyrt med datidens nye videoteknologi kom Marte-Meoterapeutene inn i heimen for å avdekke samspillsproblemer og for å rettlede de emosjonelt umodne eller usikre mødrene. Det ble etablert individuelle og gruppebaserte oppfølgingstiltak som krevde kapasitet fra helsesøstre og barnevernspersonale og etter hvert også fra såkalte familiesentre som ble etablert som et lavterskeltilbud i mange kommuner. 3 Det fantes også andre problemer som helt sikkert eksisterte for år siden, men som ikke ble definert som et problem som det kommunale apparatet burde ta tak i. Ensomhet ble for eksempel i liten grad definert som et problem. I dag er det en bevissthet rundt ensomhet og de konsekvenser det har for den enkelte livskvalitet. For de eldre er det etablert eldresentre mange steder, og ensomme eldre motiveres og fraktes til sosiale arrangementer enten av kommunalt ansatte miljøarbeidere eller av ansatte fra frivillighetssentralen som kommunen driver. Ensomme unge får støtte- eller fritidskontakt som skal fungere som en bro til aktiviteter sammen med andre og som en brobygger til kjennskap og vennskap. 3 Undertegnede evaluerte midt på 1990-tallet det tverrfaglige arbeidet ved Varden barnestasjon i Sandefjord. Det tverrfaglige teamet fokuserte også på slike samspillsproblemer. Varden barnestasjon var en forløper og trolig også et forbilde for de mange familiesentrene som senere er etablert i Norge. 8

10 Mobbing blir i dag definert som et alvorlig problem i skolen. For år siden hadde man ikke noe begrep om mobbing. Den gang ble unger ertet og det var en del av naturens orden. Bevisstheten om hvilke skadevirkninger dette kunne få, spesielt for de som ble utsatt for vedvarende plaging, var liten. I dag har mange skoler tatt i bruk strukturerte mobbeprogrammer for å avdekke mobbing og få lærere og foreldre til å aktivt engasjere seg, utvikle klare regler for hva slags atferd som ikke tolereres, og å gi beskyttelse og støtte til mobbeofre. Kommunenes deltakelse i mobbeprogrammene krever betydelige ressurser ikke bare til innkjøp av selve mobbeprogrammet og dets oppfølgingstjenester, men også i form av mye tidsbruk fra lærernes side. En av velferdsstatenes viktigste målsettinger har vært å utrydde fattigdom. Og i perioden etter krigen har det vært en gjengs oppfatning både blant politikere og folk flest at velferdsstaten har lykkes godt med dette gjennom at ingen trenger å sulte og at så å si alle har tak over hodet. Helt fram til 2000-tallet var det lite oppmerksomhet om fattigdom i Norge, men deretter fikk fattigdom et nytt innhold, nemlig å ha så lav inntekt at en ikke kan delta i samfunnet på lik linje med andre mennesker (relativ fattigdom). For barn gjelder det særlig muligheten til å delta i fritidsaktiviteter på lik linje med andre barn og det å kunne ha klær og utstyr som forhindrer at de blir sosialt isolert og/eller mobbet på skolen. Forståelsen av fattigdom ble endret fra å dreie seg om sult og tak over hodet til ikke å ha penger til sykkel, skiutstyr, PC med internettilgang, mobiltelefon, kinobillett, kontingenter i frivillige organisasjoner og til å oppleve noe spennende i skoleferiene. Å være fattig i et ellers velstående samfunn føles som spesielt vanskelig og skamfullt. For noen kan det ha alvorlige konsekvenser for helse og mulighetene til å bli inkludert i samfunnet (Tvetene 2001, Thorød 2008). Dette er en forståelse som også har spredd seg fra forskere til andre samfunnsaktører. Nyfattigdom har blitt satt på den politiske dagsordenen blant annet gjennom tiltaksplan mot fattigdom (St.meld. nr. 6 ( )) og senere også gjennom en rekke tiltak (og tiltaksplaner) ute i enkeltkommuner. Målgruppene er unge enslige, enslige forsørgere, langtidsledige, langtidssykemeldte, trygdede med barn, sosialhjelpsmottakere og flyktninger. De kommunale tiltakene innebærer alt fra rausere praktisering av lov om sosiale tjenester (bl.a. slik at sosialhjelpen også kan dekke fritidsaktiviteter for barn), etablering av utstyrsdepoter, ferieaktiviteter, kommunale sommerjobbprosjekter, introduksjonskort for flyktninger, kommunal støtte til frivillige organisasjoner som inkluderer fattige barn mv. Det kan tenkes at det faktiske omfanget av de nevnte problemene kan ha endret seg noe over tid. Det kan for eksempel tenkes at det har blitt flere mishandlede barn fordi alkoholbruken har økt i samfunnet og at nye rusmidler har gjort sitt inntog. Det kan også tenkes at det er flere voksne menn som misbruker barn og unge seksuelt fordi ny teknologi har skapt nye møteplasser hvor slikt misbruk lettere kan tilskyndes. Det kan også tenkes at det er enda verre å være fattig kort og godt fordi langt flere er velstående. Men mest sannsynlig er det endringer i måten vi ser på og vurderer disse og andre problemer som er den viktigste drivkraften bak at kommunene i stadig større grad må møte disse problemene med tiltak og ressurser. Det blir sett på noe som kommunene må gjøre noe med - enten dette blir lovforankret eller kun forankret i folks forventninger. Og kommunene gjør noe med det men ikke alltid i et omfang eller med en kvalitet som alle vurderer som god nok. Det vil alltid være noen som vil hevde at her må kommunene gjøre mer. Medisinske diagnoser som også er sosialt konstruerte Dysleksi ADHD Autismespekterdiagnoser (inkl. asperger syndrom) Tourettes syndrom 9

11 M.fl. Medisinsk og psykologisk forskning har bidratt med diagnoser og kunnskap om gode behandlingsmetoder i forhold til problemtilstander som en nok tidligere oppfattet, men som en ikke gjorde stort med. Ofte hadde man folkelige betegnelser på tilstandene som dum (jf. dysleksi), vill (ADHD), gal (autisme), merkelig (asperger syndrom), sprø (tourettes syndrom). Dette var unger som skolene enten ga opp og lot seile sin egen sjø, eller de ble henvist til særskoler eller sendt til ulike typer forbedringsanstalter og institusjoner. Ved hjelp av god oppfølging og tilrettelegging i skolene vet vi nå at dyslektikerne kan tilegne seg lese- og skriveferdigheter som gjør at de kan tilpasse seg et lesekrevende arbeidsliv på lik linje med andre unge. De er ikke dumme. For en drøy generasjon siden var alternativet et ødelagt selvbilde, og muligens en jobb som ufaglært. I nær tilknytning til dysleksi er en ny diagnose/tilstand knyttet til språkvansker i ferd med å bli synliggjort, nemlig vansker med å gjøre seg forstått muntlig og med å forstå andre. Slike språkvansker kan igjen forårsake leseog skrivevansker, sosiale vansker og emosjonelle problemer i form av manglende selvtillit, angst og tilbaketrekking. 4 For en generasjon siden hadde man ikke begreper om dysleksi, ADHD, tourettes syndrom og autismespekterdiagnoser. For år siden dukket diagnosene opp og ble inkludert i WHOs diagnosemanualer. Siden har antallet som får slike diagnoser steget kraftig fra en i hver kommune, til en på hver skole, til en i hver klasse og kanskje etter hvert til flere i hver klasse. Det er ingen reform som ligger bak, men en sterk økning i antallet med slike diagnoser. ADHD erne og de med mye ufrivillige bevegelser og lyder (tourettes syndrom) som tidligere ofte havnet på spesialskoler og i mange tilfeller i fengsel, kan gjennom medisinering, tilpasset opplæring og oppfølging på fritiden, kanaliseres inn i et utdanning- og yrkesløp hvor de kan få utløp for sin virketrang. Noe av det samme gjelder med de uforståelige, merkelige og sære ungene (høytfungerende autister og asperger syndrom) som tidligere ble misforstått, gitt opp og ofte ble sendt på spesialskoler for deretter å ende opp i voksenpsykiatrien (Gilberg 1995). Gjennom tilpasset opplæring, samt sosial trening i både skole og fritid, er det en realistisk sjanse for at mange av dem kan leve et tilnærmet normalt liv med arbeid og egen bolig. Barn og unge som får en diagnose som nevnt ovenfor, gis ofte et oppfølgingstilbud ute i kommunene. Dette inkluderer ofte spesialpedagogisk hjelp i barnehage og skole, egen barnehage- og skoleassistent, støttekontakt eller fritid med bistand, tilpasset fysisk trening og helgeavlaster. Og bak de som følger barnet direkte opp, finner en ofte veiledere fra PPT, barnevernet eller helsetjenesten med enda tyngre kompetanse. Stadig flere barn får denne type psykiatriske diagnoser. Ifølge professor i barns og unges psykiske helse, Willy Tore Mørch, har diagnosen ADHD ( ) økt voldsomt i Norge de siste årene, mer enn i noe annet land. Man kan spørre seg om økningen er et reelt tegn på underdiagnostisering, eller om man stiller den litt for ofte. 4 Jfr. Lillian Hollund- Møllerhaug, Forekomsten av språkvansker hos norske barn. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, Vol 47, nummer 7, 2010, side

12 Måten diagnosen stilles på er relativt lettvint, ved hjelp av enkle instrumenter (Intervju i Vårt Land, 21. juni 2010). Tall fra Reseptregisteret viser en dobling i antall brukere av ADHD-medisiner i alderen 0 til 19 år i perioden ; fra rundt 8500 til snaut Sosial- og helsedirektoratet regner med at 3-5 pst. av norske barn og unge under 18 år faktisk har ADHD selv om alle ikke er diagnostisert. Det innebærer at det i gjennomsnitt er ett barn med ADHD i hver skoleklasse. 5 Når det gjelder autistiske tilstander (inkl. asperger syndrom) opplyser assisterende direktør ved Folkehelseinstituttet og leder av verdens største studie av autisme, Camilla Stoltenberg, at det har vært en sterk økning i antallet med en autismediagnose de senere år og at dette i all hovedsak skyldes at flere tilfeller blir oppdaget og at flere tilstander blir inkludert i autismediagnosen: Bare for ti år siden ble autisme sett på som en ekstremt sjelden diagnose. Nå viser nye studier at så mye som en prosent av befolkningen kan være rammet av såkalte autismespekterforstyrrelser (Intervju i VG 10. juni 2010). I gjennomsnitt betyr dette én elev pr. småskole og fire-fem elever pr. storskole. Sosiologen Per Solvang (2002) påpeker at denne type diagnoser også er sosialt konstruerte. Dyslektiker, ADHD er eller asperger er ikke noe man er, men noe man blir. Det finnes ingen enkle diagnostiske kriterier, men flere skjønnsmessige, og det finnes ingen klare terskelverdier. For kommunene framstår spesielt barn og unge med slike diagnoser likevel som noe de må gjøre noe med. Det finnes sterke motiver for å få en diagnose, både hos foreldre og hos fagfolk i barnehage og skole. For mange foresatte innebærer en medisinsk diagnose at de kan forklare barnets dårlige fungering eller merkelige oppførsel med denne diagnosen, og dermed lette evt. følelser av skyld og utilstrekkelighet. Og diagnosene kan åpne for betydelige økonomiske stønader som grunn- og hjelpestønad. For fagfolk/pedagoger gir en diagnose både ekstraressurser og muligheter til å hjelpe barn som en ellers hadde lite å tilby. Når diagnosekriteriene endres ved at stadig flere tilstander blir inkludert i diagnosene, samtidig som kommunale fagfolk (helsesøstre, førskolelærere og lærere) kurses i å se tegn slik at de kan henvises videre til PPT og BUP for videre diagnostisering, er det lett å forstå at antallet stiger kraftig. Mangelen på klare kriterier innebærer at diagnostisering også vil kunne være avhengig av utredernes subjektive verdier, faglige ståsted, eller være apparatavhengig i betydning av ulikt kartleggings og utredningstilbud i ulike deler av landet. Det er liten grunn til å anta at denne type funksjonshemning skal variere særlig fra fylke til fylke eller kommune til kommune, 6 men likevel er det nesten 2,3 prosent av barn (0-19 år) i Nordland som får ADHD-medisin mot 0,8 prosent i Oslo. 7 I dette notatet, hvor en viktig målsetting er å illustrere hvor store oppgaver kommunene har fått og hvor mye ressurser dette krever, er det viktig å understreke at det selvsagt dreier seg om helt legitime og viktige hjelpebehov. Det dreier seg om å hjelpe barn og unge til et godt og meningsfullt liv. Gode hjelpetiltak kan bidra til forskjellen mellom et liv i arbeid og egen bolig til forskjell fra et liv med psykiske og rusrelaterte problemer og evt. også 5 Kilde: Folkehelseinstituttet 2010: 0&MainLeft_5648=5544:60586::1:5647:2:::0:0 6 Andelen som får ADHD-medisiner er ikke ensbetydende med det faktiske antallet med diagnose, men det er grunn til å anta at det er et betydelig overlapp slik at det er betydelig variasjoner fra fylke til fylke over hvor mange som har diagnosen. 7 Jf. Aftenposten 31. juli