Fylkesmannen i Østfold. Postboks MOSS

Transkript

1 v Østfold Postboks MOSS Deres ref.: Vår ref.: 14/ Saksbehandler: Sverre Harbo Dato: Ebola - Faglige råd om prehospital håndtering i Norge Det vises til den aktuelle situasjonen med pågående ebolautbrudd i Vest-Afrika. Situasjonen i det aktuelle området er fortsatt svært alvorlig. Da det ikke kan utelukkes at det kan forekomme tilfeller der personer som har oppholdt seg i den aktuelle regionen utvikler symptomer på eller får diagnostisert ebolasykdom etter hjemkomst til Norge, evt. utvikler symptomer underveis til Norge, er det utarbeidet faglige råd av Nasjonal behandlingstjeneste for CBRNe-medisin om hvordan en slik situasjon bør håndteres. Helsedirektoratet og Nasjonalt Folkehelseinstituttet har kommet med innspill til utarbeidelse av rådene. Vedlagt følger publikasjon med sammenstilling av råd og anbefalinger utarbeidet av Nasjonal behandlingstjeneste for CBRNe-medisin (CBRNe-senteret) om de konkrete råd og prosedyrer om prehospital håndtering, transport og sykehusinnleggelse ved mistenkt eller bekreftet ebolavirussykdom (EVD) og andre typer viral hemoragisk feber (VHF) som smitter mellom mennesker. De faglige anbefalingene retter seg i første rekke til helsepersonell og ambulansetjenesten ved helseforetak og i kommuner, men også til andre som kan bli involvert i vurdering, håndtering, transport eller mottak av pasienter med mistenkt eller bekreftet ebolavirussykdom. Nasjonal behandlingstjeneste for CBRNe-medisin vil evt. oppdatere rådene senere i høst. Helsedirektoratet ber Fylkesmennene videresende vedlegget til kommuner med flyplass. Vennlig hilsen Torunn Janbu e.f. avdelingsdirektør Torunn Janbu avdelingsdirektør Helsedirektoratet - Divisjon spesialisthelsetjenester Avdeling sykehustjenester Sverre Harbo, tlf.: Postboks 7000 St. Olavs plass, 0130 Oslo Besøksadresse: Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: Faks: Org.nr.: postmottak@helsedir.no

2 Dokumentet er godkjent elektronisk

3 Mottaker Kontaktperson Adresse Post Aust-Agder Buskerud Finnmark Hedmark Hordaland Møre og Romsdal Nordland Nord-Trøndelag Oppland Oslo og Akershus Rogaland Sogn og Fjordane Sør- Trøndelag Telemark Troms Vest-Agder Vestfold Østfold Helse Midt-Norge RHF Postboks 788 Stoa Postboks 1604 Statens hus Postboks 4034 Postboks 7310 Julsundvegen 9 Moloveien 10 Postboks ARENDAL 3007 DRAMMEN 9815 VADSØ 2306 HAMAR 5020 BERGEN 6412 MOLDE 8002 BODØ 7734 STEINKJER Postboks LILLEHAMMER Postboks 8111 Dep Postboks 59 Sentrum Njøsvegen 2 Postboks 4710 Sluppen Postboks 2603 Postboks OSLO 4001 STAVANGER 6863 LEIKANGER 7468 TRONDHEIM 3702 SKIEN 9291 TROMSØ Postboks KRISTIANSAND S Postboks 2076 Postboks 325 Postboks TØNSBERG 1502 MOSS 7501 STJØRDAL Helse Nord RHF Sjøgata BODØ

4 Helse Sør-Øst RHF Postboks HAMAR Helse Vest RHF Postboks 303 Forus 4066 STAVANGER HELSE MIDT- NORGE RHF Postboks STJØRDAL Helse Vest RHF Postboks 303 Forus 4066 STAVANGER

5 CBRNe-senteret Akuttmed.avd., Med. klin. Oslo universitetssykehus HF PB 4956 Nydalen, 0424 Oslo, Norge (kontortid) (døgnvakt) Faglige råd for prehospital håndtering, transport og sykehusinnleggelse ved mistenkt eller bekr eftet ebolavirussykdom (EVD Ebola Virus Disease) og andre typer viral hemoragisk feber (VHF) som smitter mellom mennesker Utgave EVD1.0 [ oppdatert , E.R.N.] NESTEOPPDATERING:NOVEMBER2014 Kategori Målgruppe Kontakt Faglige råd utarbeidet for Helsedirektoratet for CBRNe-medisin (CBRNe-senteret). av Nasjonal behandlingstjeneste Helsepersonell som kan bli involvert i vurdering, håndtering, transport eller mottak av pasienter med mistenkt eller bekreftet ebolavirussykdom. cbrne@ous-hf.no

6 Faglige råd for prehospital håndtering, transport og sykehusinnleggelse ved mistenkt eller bekreftet ebolavirussykdom (EVD Ebola Virus Disease) og andre typer viral hemoragisk feber (VHF) som smitter mellom mennesker Innhold 1. Genereltom viral hemoragiskfeber og ebolavirussykdom s.3 2. Varsling av mistenkt eller påvist sykdom s.3 3. Rutiner for risikovurdering og innleggelse s.3 4. Valgav transportmiddel ved innleggelse s.4 5. Bemanningav ambulansekjøretøyved transport oppdrag s.4 6. Klargjøring av ambulansekjøretøyfør transport s.4 7. Anbefalt personlig beskyttelsesutstyr s.5 8. Rutiner for smittevern under og etter transport s.5 9. Strakstiltak ved eksponeringsuhell s.6 10.Bruk av transportisolator ved planlagte transport oppdrag s.6 11.Overflytting av pasient mellom sykehus s.6 12.Referanserog informasjonskilder s.7 Vedlegg 1. Vurdering av smitterisiko ut fra eksponeringfor ebola-virus (tabell) s.8 2. Utdrag fra IHR-forskriften og MSIS-forskriften (varslingsplikt) s.9 3. Valg av innleggelsesinstitusjonved sterk mistanke/ bekreftet smitte s Anbefalt utstyr i ambulanseog følgebil under smittetransport s Anbefalt personlig beskyttelsesutstyr(risikogruppe 4 smittestoffer) s Smitte vern ved EVDi sykehus(ousnivå-1 prosedyre) s Prosedyrefor mottak av ambulanse- og luftambulansepersonell, s.20 og håndtering av risikoavfall, etter gjennomført transportoppdrag 8. Prosedyrefor rengjøring av ambulansefartøy ved bekreftet VHF s. 22* 9. Prosedyrefor rigging og bruk av transportisolator og tilhørende utstyr s.22* * er underutarbeidelse, ved spørsmål kontakt; cbrne@ous-hf.no 2

7 1. Generelt om viral hemoragisk feber og ebola virussykdom 1.1. Viral hemoragiskfeber (VHF) er en samlebetegnelsepå alvorlige virussykdommer som kan gi blødninger.noenav dissesmitter mellom mennesker(f.eks.ebolavirussykdom(evd), Marburg-, Krim-Kongo- og lassafeber), andre gjør det ikke (f.eks.gul feber ogdenguefeber) Disse faglige rådene omfatter VHF som smitter mellom mennesker, men kan også brukes for andre alvorlige smittsommesykdommer Smitte med VHF skjer ved at blod, urin, svette, avføring, oppkast eller andre kroppsvæsker fra syke personer kommer i kontakt med skadet hud, sår eller slimhinner (spesielt øyne, nese og munn) hos friske personer. Dette kan skje gjennom direkte eller indirekte kontakt, og ved dråpesmitte hvis man er nær en syk personsomhoster/kaster opp Selvom VHFikke spresved luftsmitte (dråpekjerner) over lengre avstander,skal det pga sykdommensalvorlighetsgradbrukes beskyttelsesom tar høydefor luftsmittespredning Helsepersonellsom bruker anbefalt personlig beskyttelsesutstyrpå en korrekt måte er svært godt beskyttet mot virussmitte. Mangelfull beskyttelse øker smittefaren, spesielt under aerosolgenererendeprosedyrer som intubasjon, bronkoskopi og sondenedføring. Inokulasjonav virus gjennomstikkuhell på sprøytespissero.l. medfører stor smitterisiko Symptomer på ebolavirussykdom starter oftest med feber, uttalt slapphet, muskelsmerter, hodepine og sår hals. Dette etterfølges av oppkast, diaré, utslett, nyre- og leversvikt, og i noen tilfeller indre og ytre blødninger Dødelighetenav EVD varierer fra % avhengig av medisinske behandlingstiltak. Tiden fra smitte til symptomutvikling (inkubasjonstiden) er 2-21 dager. Personerer ikke smittefarligefør deutvikler symptomerogsmittsomheten er størst ved fremskredensykdom. 1.8.Pt finnesingengodkjentvaksine/b ehandling mot EVD. For noen andre VHFfinnes dette. 2. Varsling av mistenkt eller påvist sykdom 2.1. Varslingsplikt: Lege,sykepleier, jordmor eller helsesøstersom mistenker eller påviser EVDer pålagtå varslekommunelegenom dette (alternativt FHI,tlf ); sevedlegg2. 3. Rutiner for r isiko vurdering og innleggelse 3.1. Henvendelsertil AMK,legevakt,fastlegekontor og sykehussom gir mistanke om ebolavirussykdom, vurderes ut fra estimert smitterisiko (vedlegg1) ogkliniske tegn (pkt. 1.6.) slik dissetil enhver tid er beskrevet på Folkehelseinstituttetshjemmeside(FHI.no). 3.2.Vurderingenbaserespå tre hovedspørsmål: 1.Har vedkommendeværti endemiskområdei løpet av desiste21 dagene?- Hvis ja; 2.Har vedkommendevært i kontakt medmistenkte/bekreftedeebola-sykepersoner?- og; 3.Har vedkommendeselvsymptomer forenelig med ebolavirussykdom?- Hvilke? 3.3. AMK, legevaktsleger og fastleger bør konsultere kommunelege eller vakthavende infeksjonslegepå nærmesteregionsykehusved mistenkt ebolavirussykdom Dersom mistanken opprettholdes (estimert lav eller høy smitterisiko og symptomer), skal pasiententransporteres direkte til sykehusisolatfor diagnostikk I den grad det er mulig ut fra pasientens tilstand og transport muligheter, skal innleggelse skje direkte ved høysikkerhetsisolatetved OUSUllevål (ring infeksjonsbakvakt tlf ), sekundærtved nærmesteuniversitets/ -regionssykehusmed luftsmitteisolat eller annet sykehussomer angitt i vedlegg3 (prioriterte innleggelsesinstitusjoner) AMKskal varsle mottakendesykehusog det utkalte ambulanseteametom antatt smitterisiko, slik at nødvendigeforberedelsertil smittevern kan gjøresfør oppdraget påbegynnes Kommunelegenkoordinerer oppfølging av personer som har hatt nær kontakt med pasienten (egne råd på FHI.no for dette). FHI bistår med koordinering dersom det er smittekontakter ogsåutenfor kommunen. Ytterligere melding gjøresi hht MSIS(vedlegg2). 3

8 4. Valg av transportmiddel ved innleggelse 4.1. Valg av transportmiddel og aktuelle beskyttelsestiltak diskuteres med infeksjonsmedisinsk bakvakt ved mottakende sykehus. CBRNe-senteret og luftambulanseavdelingenved OUSkan ogsågi praktiske råd om dette (tlf ) Privatbil skal bare unntaksvis benyttes dersom; 1) pasientenikke er alvorlig syk og er vurdert å ha megetlav risiko for VHF-sykdom; 2) sjåføren må regnes som allerede mulig eksponert; og 3) det ikke er stor risiko for ytterligere eksponeringunder transporten Ommulig tilstrebes alltid dør-til -dør transport med en og sammeambulansebil og minst mulig involvert personell.personligbeskyttelsesutstyr benyttesalltid (vedlegg5) En ekstra ambulanseinnkalles for å erstatte det kjøretøy/mannskap somhar oppdraget En egen følgebil med ekstra personell og verneutstyr bør benyttes ved estimert transporttid over en time eller forventet ustabil pasient. Lokaletilpassinger må gjøres Ved hasteoppdrageller oppdrag der smitte først mistenkesetter ankomst hos pasient, benyttesordinær ambulansemed ekstra beskyttelsesbarriere rundt pasienten (pkt. 8.2) Ved planlagt transport av stabil pasient vurderes bruk av transportisolator i stor ambulansebil(pkt og 10.2.) Ved planlagt transport av intensivpasient vurderes bruk av transportisolator i intensivambulanse(pkt og 10.2.) Ved innenlands lufttransport (offshore eller større avstander) vurderes bruk av transportisolator i Sea-King redningshelikopter for stabil pasientogfor intensivpasient Vedlangtransportvurderesbruk av transportisolator i intensivambulansepåc Bemanning av ambulansekjøretøy ved transportoppdrag 5.1.Ambulansekjøretøy bemannesalltid av én sjåfør og 1-2 behandlere Ved transport av stabil og ambulant pasient (kan gå selv) er det tilstrekkelig at én behandlersitter bak hospasienten. 5.3.Ved planlagt transport eller overflytting mellom sykehusbenyttes trenet personell med kjennskaptil transportisolator (pkt og 10.2.) Ved transport av forventet ustabil pasient skal lege med erfaring fra intensivtransport følgepasienten. 5.5.Følgebilenbør varslepolitiet om kjørerute; eskortebenyttesved tett trafikk. 6. Klargjøring av ambulanse kjøretøy før transport 6.1. Før ambulansetransportoppdrag skal kjøretøy værefulltanket og sjekket for defekter Åpning mellom pasient- og førekabin tettes med gjennomsiktigplast og tape Medisinsk utstyr som ikke forventes benyttet, ambulansearbeidstøy og personlige eiendeler (inkl. mobiltelefoner) pakkes i egne plastbokser og settes i følgebilen (evt. i førerkabinen dersomfølgebil ikke benyttes) Gjenværendeutstyr må i størst mulig grad enten være enkelt å desinfisere eller engangsmateriell.nødvendigutstyr som f.eks. sugog monitor/defibrillator ti ldekkesi størst mulig grad med gjennomsiktigplast Anbefalt utstyr i ambulanseog følgebil under smittetransport er listet i vedlegg4. 1 Detteer pr ikke etablert somenoperativ beredskapi Norge. 2 Transport medc-130 Herculestransportfly er pr ikke etablert somenoperativ beredskap i Norge. 4

9 7. Anbefalt personlig beskyttelsesutstyr 7.1. Personlig beskyttelsesutstyr inkluderer operasjonshette, virustett vernedrakt med hette, fotposer, FFP3 åndedrettsvern, tettsittende vernebriller, doble hansker og heldekkendevisir somangitt i vedlegg Heldekkendevisir brukesutenpåvernebriller og åndedrettsvernunder nærkontakt med pasienten.visiret skal dekkehele ansiktet,bådeforan og på sidene Skjegger uforenelig med FFP3-åndedrettsvern(blir ikke tett). Personellmed skjeggmå enten fjerne dette eller benytte heldekkendeovertrykksdrakt med vifte (vedlegg5, pkt. 10) Alt personlig beskyttelsesutstyr skal testesog trenes regelmessigi hht lokale rutiner Utstyret skal sjekkesfør transport. Ekstra utstyr medbringesalltid i tilfelle svikt Ved planlagt pasienttransport (pkt ) eller aerosolgenererende prosedyrer (pkt.1.5.), anbefalesbruk av heldekkendeovertrykksdrakt med vifte somangitt i vedlegg Vedsærlig risikofylt pasienthåndtering, f.eks.ved bæring,avkledning og vask av pasient som er tilsølt av oppkast eller diaré, bør det benyttes enten heldekkendeovertrykksdrakt medvifte eller heldekkendecbrnevernedraktmedtilhørendehansker,gassmaskeog kullfilter (vedlegg 5). Etterfølgende rens/ dekontaminering må foretas før avkledning av draktene. Deretter iføres nytt rent beskyttelsesutstyrfør transportoppdraget fortsetter CBRNevernedrakter med brukerinstruks er utplassert i alle helseregioner(ambulansetjenesteog sykehus);innsatsi slik drakt bør begrensestil en time pgavarmeutvikling. 8. Rutiner for smittevern under og etter transport 8.1. Alt personell i transportfartøy og andre på hente- og avleveringsstedetsom er involvert i håndtering av pasient, pasientbåre eller medisinsk utstyr, skal iføre seg personlig beskyttelsesutstyrog kontrollere hverandresbekledning før arbeidet påbegynnes Før innlasting i ambulanse påføres selvpustendepasienter åndedrettsvernuten ventil (FFP3 eller kirurgisk munnbind) og det etableres en ekstra beskyttelsesbarriererundt pasienteni form av plastunderlag (f.eks. Less bobleplast-bag), omsluttende teppe og evt. overliggendeplastdyne.vedplanlagt transport (pkt ) bør transportisolator benyttes Ved synlig kontaminering av intakt beskyttelsesutstyr tørkes dette av med tørkerull, kluter og/eller desinfeksjonsservietter.desinfeksjonsspritskal ikke brukes på hansker Vedhåndkontakt med mistenkt smittemateriale skal ytterhanske byttes umiddelbart Etter avlevering av pasienten parkeres ambulansekjøretøyetpå et egnet sted nær sykehusisolatet. Kanylebokser lukkes forsvarlig og alt engangsutstyr, tekstiler, papir og annet smitteavfall bæres ut i gule smittesekker som dobbeltembaleres. Smitteavfallet merkesog håndteresi hht sykehusetsrutiner Ved megetlav risiko for ebola virussykdom rengjøres kjøretøyet etter vanlige rutiner. Ved lav eller høyrisiko for smitte tas ambulansenut av tjenesteog holdes låst inntil svar på pasientprøverforeligger. Hvis Ebolabekreftes, desinfiseresbilen i hht prosedyrei vedlegg Personell fra sykehusetskal assistereambulansepersonel l med korrekt desinfisering og avkledning av personlig verneutstyr, slik det er beskreveti vedlegg Ambulansepersonell som har behandletantatt smitteførende pasient bør dusje før rent arbeidstøytas på. Det skal deretter tilbys en oppsummeringssamtale ved sykehuset. 8.9.Anbefalterutiner for smitteverni sykehusvedevder omtalt i vedlegg6. 3 Opplæringvil bli tilbudt universitets- og regionsykehusmedtilhørendeprehospitaletjenester. 4 Opplæringvil bli tilbudt universitets- og regionsykehusmedtilhørendeprehospitaletjenester. 5

10 9. Strakstiltak ved eksponeringsuhell 9.1. Personell som har vært direkte eksponert for kroppsvæsker fra mulig smitteførende pasient gjennom ubeskyttet kontakt (bar hud), skal såraskt sommulig avkles på et egnetsted og vaskesforsiktig med våt klut/våtserviett som kastessom smitteavfall.deretter desinfiseres hudområdetmedsprit. Munnbind og tette bril ler beholdespå, slik at smitteførendemateriale ikke kommer i kontakt medmunn, øyne eller slimhinner. 9.2.Evt. smitt emateriale i øyne skylles umiddelbart med ri kelig vann Ved eksponeringsuhell under pasienttransport skal ambulansen stoppe og øvrig mannskap assistereden det gjelder med tiltakene som er nevnt i 9.1. og 9.2. Hvis mulig erstattesvedkommendeav enkollegafra følgebilen, slik at transportenraskt kan fortsette Etter tiltak i 8.1.og 8.2.utføres kroppsvaskmedsåpeog vanni nærmeste dusj. 10. Bruk av transportisolator ved planlagt e transport oppdrag Planlagtetransportoppdrag omfatter avtalt overflytting mellom sykehuseller henting av pasient fra annen helseinstitusjon,flyplass e.l. som ikke innebærer et hasteoppdrag, eller et oppdragder varsel er gitt såtidlig at man har tid til å forberede bruk av transportisolator En ferdig opprigget transportisolator ( smittekuvøse ) med ekstra væsketett bunn, ilagte absorpsjonsduker, tilkoblet utstyr og smittevernmateriell hentes ved regionalt universitetssykehus med en egnet stor ambulanseav personell som er opplært i bruk av transportisolatoren. 5 Ved forventet intensivpasient fraktes transportisolatoren i intensivambulansemed fast bemanning.prosedyre for rigging av transportisolator; vedlegg Under planlagte transportoppdrag bør behandlende personell bruke heldekkende overtrykksdrakter (vedlegg 5, pkt. 10). Personell med draktkompetanse bør følge transporten. Ekstra drakter, reservebatterier og Duct tape(for å tette rifter) medbringes Pasientenhentes og avleverespå sykehusav det sammemedisinske personellet (dørtil -dør transport) og fraktes hele tiden i den sammetransportisolatoren Etter transport følgesprosedyrefor rengjøring av personell,bil og utstyr (vedlegg7-8) I Oslo kan man ved stabil (ambulant) pasient og kort transportavstand vurdere å benytte eksisterendeeldre smitteambulanseuten transportisolator. Dennehar lite utstyr og egner segderfor bare til transport over korte avstanderav pasientuten behandlingsbehov. 11. Overflytting av pasient mellom sykehus Overflytting skal tilstrebes såtidlig sommulig i sykdomsforløpet Før overflytting mellom sykehus skal behandlendelege,mottakende sykehuslegeog prehospital lege (transportansvarlig) ta en felles faglig beslutningen om og hvordan overflytting bør skje.cbrne-senteret(tlf ) kontaktes for rådgiving Ved spørsmål om innleggelse ved høysikkerhetsisolatet ved OUS Ullevål skal det konfereresmed infeksjonsmedisinskbakvakt (tlf ) såraskt som mulig Vedlangtransport skal forventet nytte av overflyttingen vurderes konkret opp mot den risiko som er forbundet med transport for pasient og personell. Vurderingen gjøres av de involverte legene(pkt ) Ustabile pasienter i alvorlig/refraktært septisk sjokk og/eller med uttalt lungesvikt, bør som hovedregel ikke flyttes mellom sykehus. Bistand til lokalt sykehus med nøkkelpersonellog utstyr fra OUSeller andre regionsykehuskan væreaktuelt i slike tilfeller. 5 Pr finnestransportisolatorer kun vedousu, mener bestilt til øvrigehelseregioner. 6

11 12. Referanser og informasjonskilder (se ogsåreferanseri vedlegg) Rådtil helsepersonellved mistenkt ebolavirussykdom(evd).nasjonaltfolkehelseinstitutt, august a/raad-til -helsepersonell National AmbulanceResilienceUnit (NARU), UK.AmbulanceRequirementsfor Confirmed VHFPatientTransfer,11 August content/uploads/2 014/08/VHF.pdf World Health Organization DiseaseOutbreakNews. Folkehelseinstituttetsisoleringsveileder. Centersfor DiseaseControl and Prevention(CDC):Guidanceon Air MedicalTransport for Patientswith EbolaVirus Disease. dc.gov/vhf/ebola/hcp/guidance-airmedical-transport-patients.html Public Health Englandsanbefalingerfor håndtering av pasienter med EVD. -haemorrhagic-fever-algorithm-andguidance-on-management-of-patients Interim Infection Preventionand Control Guidancefor Careof Patientswith Suspectedof ConfirmedFilovirus HaemorrhagicFeverin Health-CareSettings,with Focuson Ebola. World health Organization,August ipcguidance-ebolafinal pdf?ua=1 Infection Preventionand Control recommendationsfor HospitalizedPatientswith Known or SuspectedEbolaHemorrhagicFeverin U.S.Hospitals.Centersfor DiseaseControl and Prevention,August prevention-andcontrol-recommendations.html Managementof HazardGroup4 viral haemorrhagic feversand similar human infectious diseasesof high consequence.advisory Committeeon dangerouspathogens.health Protection Agency,UK,August /ACDP_VHF_guidance_12_08_20141.pdf 7

12 Vedlegg 1 - Vurdering av smitterisiko ut fra eksponering for ebola-virus NB - Informasjon og råd til helsepersonell endres fortløpende på Sjekk derfor denne hjemmesidenregelmessig. Vurdering av mistenkt ebolavirussykdom baseres på tre hovedspørsmål: 1.Har vedkommendeværti endemiskområdei løpet av desiste21 dagene?- Hvis ja; 2.Har vedkommendevært i kontakt medmistenkte/bekreftedeebola-sykepersoner?- og; 3.Har vedkommendeselvsymptomer forenelig med ebolavirussykdom?- Hvilke? Hvis spørsmål(2) besvaresjabenyttestabell 1 til å estimererisiko for smitte. Tabell 1. Risikovurdering ut fra eksponering. ( sjekk alltid oppdateringer av dennetabellen på ) Eksponering - Ingen kjent kontakt med mistenkte eller bekreftedesyke med EVD - Tilfeldig kontakt med oppegående,febril EVD-pasient (eksempel:sittet i nærhetenpå venterom eller under offentlig transport, resepsjonist-arbeid) Smitterisiko Megetlav Lav* - Nærkontakt med en febril, oppegåendeevd-pasient (eksempel:medisinskundersøkelse,måletemperatur og blodtrykk) somikke kaster opp,hoster,har blødninger eller diare - Direkte, ubeskyttet kontakt med flaggermuseller aper (primater) i berørte områder - Direkte kontakt uten tilstrekkelig/adekvat beskyttelsesutstyr (inkludert øyebeskyttelse)med person med EVD som kaster opp,hoster,har blødninger eller diare Høy - Nålestikk,hud- eller slimhinne-eksponeringmed blod, kroppsvæsker,vev eller prøvematerialefra EVD-pasienter - Deltakelsei begravelsesritereller annendirekte kontakt med avdødi berørte områder,uten tilstrekkelig beskyttelsesutstyr * HelsepersonellsomhararbeidetmedEVD underorganiserteforhold og benyttetadekvat beskyttelsesutstyr, vil normaltbli vurdertunderlav risiko for smitte. 8

13 Vedlegg 2 Utdrag fra IHR-forskriften og MSIS-forskriften (varslingsplikt) Forskrift om varsling av og tiltak ved alvorlige hendelser av betydning for internasjonal folkehelse av (IHR-forskriften) [FOR ] 4. Varslingsplikt for helsepersonell og andre myndigheter Lege,sykepleier,jordmor eller helsesøstersommistenker eller påviser et tilfelle av smittsom sykdomsom kan ha betydning for internasjonal folkehelseog somikke allerede er varslet etter varslingsbestemmelsenei MSIS-forskriften 20. juni 2003 nr. 740 kapittel 3, skal uten hinder av lovbestemttaushetsplikt umiddelbart varsle kommunelegen. Tjenestemennved politiet, tollvesenetog havnevesen,på flyplasser,i Mattilsynet, Forsvaretog Kystvakten,Kystverket,Fiskeridirektoratet og Sjøfartsdirektoratet som innen sitt ansvarsområdeblir kjent med informasjon som kan gi mistankeom en alvorlig hendelseav betydning for internasjonal folkehelse,skal uten hinder av lovbestemt taushetsplikt umiddelbart varsle kommunelegen. Dersomdet ikke er mulig å få varslet kommunelegen,skal Nasjonaltfolkehelseinstitutt varslesdirekte. Kommunelegenskal varsle fylkesmannenog Nasjonaltfolkehelseinstitutt Forskrift om Meldingssystem for smittsomme sykdommer av (MSIS-forskriften) [FOR ] (Helsepersonellets varslingsplikt) ?q=MSIS Lege,sykepleier,jordmor eller helsesøstersommistenker eller påviser et tilfelle av smittsom sykdomjf. 3-1 annet ledd,skal varslekommunelegen.dersomdet ikke er mulig å få varslet kommunelegen,skal de varsle Nasjonaltfolkehelseinstitutt. Kommunelegenskal varslefylkesmannenog Nasjonaltfolkehelseinstitutt. Nasjonaltfolkehelseinstitutt skal,dersom mistankenikke raskt kan avkreftes,varsle Helsedirektoratet om de sammesykdomstilfeller. 9

14 Vedlegg 3 - Valg av innleggelse sinstitusjon ved sterk mistanke / bekreftet smitte Innleggelsesinstitusjon avhenger av pasienttilstand og transporttid og vurderes etter nedenståenderangering: 1. Nasjonalt høysikkerhets isolat, OUSUllevål. 2. Universitets -/regionsykehus med infeksjonsavdeling og luftsmitteisolat (inkl. øvrige OUS-sykehus). 3. Mindre sykehus med infeksjonsmedisinsk kompetanse og mottaksfunksjon. 4. Sykehus uten spesial ist i inf eksjons sykdommer og uten luftsmitteisolat. HelseNord HelseMidt HelseVest HelseSør-Øst 1 OUS Ullevål (tlf ) Nasjonalt høysikkerhetsisolat 2 Universitetssykehuset Nord-Norge,Tromsø (tlf 07766) - 1 luftsmitteisolat - (3 stk fra 2015) - Infeksjonsavdeling NordlandssykehusetBodø HF (tlf ) - 2 luftsmitteisolat - 3 spes. i infeksjonssykd. OUS Ullevål (tlf ) Nasjonalt høysikkerhetsisolat St.Olavshospital Trondheim (tlf 06800) - 5 luftsmitteisolat - 1 luftsmitteisolat intensiv - Infeksjonsavdeling HelseMøre og Romsdal HF Ålesund (tlf ) - kun 1 pediatr. luftsm.isolat - 2 spes. i infeksjonssykd. 3 HelseMøre og Romsdal HF Molde (tlf ) - 1 delvisluftsmitteisolat - 1 spesialisti infeksjonssykd. 4 FinnmarkssykehusetHF - Kirkenes - Hammerfest UNN - Harstad - Narvik, - Longyearbyen Nordlandssykehuset - Vesterålen - Lofoten Helgelandssykehuset - Mo i Rana - Mosjøen - Sandnessjøen HelseMøre og Romsdal HF - Kristiansund - Volda HelseNord-Trøndelag HF - Namsos - Levanger HelseNord-Trøndelag HF - Namsos - Levanger St. Olavs hospital - Røros - Orkdal Korreksjoner/oppdateringer meldestil cbrne@ous-hf.no OUS Ullevål (tlf ) Nasjonalt høysikkerhetsisolat HelseBergenHF Haukeland US (tlf 05300) - 4 luftsmitteisolat - 1 luftsmitteisolat intensiv - Infeksjonsavdeling HelseStavangerHF (tlf 05151) - 5 luftsmittesisolat - Infeksjonsavdeling HelseFørde HF Førde (tlf ) - 1 luftsmitteisolat - Ingen spes.infeksjonssykd. HelseFonna Haugesund (tlf 05253) - 2 nye luftsmitteisolat - 1 spesialisti infeksjonssykd. HelseFørde HF - Lærdal, - Nordfjord HelseBergen- Voss HelseFonna - Odda 4 HelseSør-Øst.. Sørlandetsykehus Arendal (tlf 03738) - 2 luftsm.isolat intensiv - ingen spesialistinfeksjon SykehusetInnlandet HF - Elverum, - Kongsvinger Vestre Viken HF - Kongsberg SykehusetØstfold - Moss,- Askim, - Sarpsborg,- Halden SykehVestfold HF - Larvik SykehusetTelemark HF - Porsgrunn, - Notodden, - Rjukan SørlandetsyklehusHF - Flekkefjord OUS Ullevål (tlf ) Nasjonalt høysikkerhetsisolat Akershus universitetssykehus(ahus) (tlf 02900) - 4 luftsmitteisolat - 1 luftsmitteisolat intensiv - Infeksjonsavdeling SørlandetsykehusHF Kristiansand (tlf 03738) - 2 luftsmitteisolat (4 isolat) - Infeksjonsavdeling SykehusetØstfold HF Fredrikstad (tlf 08600) - 2 luftsmitteisolat (4 i 2016) - Infeksjonsavdeling SykehusetVestfold Tønsberg(tlf ) - 3 luftsm.isolat + 1 intensiv - Infeksjonsavdeling SykehusetTelemark HF Skien (tlf ) - 2 luftsmitteisolat - Infeksjonsavdeling VestreVik en HF Bærum (tlf 03525) - 4 luftsmitteisolat, - Spesialisteri infeksjonssykd. Vestre Viken HF Drammen (tlf ) - Ikke luftsmitteisolat - Spesialisteri infeksjonssykd. Vestre Viken HF Ringerike (tlf ) - Ikke luftsmitteisolat - 1 spesialist i infeksjonssykd. SykehusetInnlandet HF Gjøvik (tlf 06200) luftsmitteisolat - 1 spesialisti infeksjonssykd. SykehusetInnlandet HF Lillehammer (tlf 06200) - Ikke luftsmitteisolat - Infeksjonsavdeling SykehusetInnlandet HF Hamar (tlf 06200) - Ikke luftsmitteisolat - 1 spesialisti infeksjonssykd. 10

15 Vedlegg 4 - Anbefalt utstyr i ambulanse og følgebil under smittetransport Lokaletilpassinger av utstyr og materiell må vurderes. Ambulanse: - impermeabeloppsamlingsbagunder pasient(f.eks.lessbobleplast-bag), - engangstransporttepper (3 stk) og engangsambulanseplastdyne(f.eksmediwrap e.l.), - nødvendigemedikamenterog infusjonssettm/enveiskraner, - engangshåndklær(3 stk), tørkeruller (2 stk), oppsugingsmatter(> 10 stk), - våtservietter med desinfeksjonsmiddel(2 pk), kluter (10 stk). - tildekket defibrillat or, akuttbag,resusciteringsutstyrog luftsug (dekkesmed plast). - plastposertil oppkast(8 stk), gule smitteavfallssekker(10 stk), gul kanyleboks, - hånddesinfeksjonpå fastmontert dispenser, - tilgjengeligeekstra hanskeri korrekt størrelse(> 20 stk), - ekstra FFP3åndedrettsvernfor helsepersonell(6 stk), - kirurgisk munnbind/ffp3 åndedrettsvernuten ventil til selvpustendepasient(5 stk), - drikkeflaske til pasient(med drikketut, ikke skrukork), - engangsurinflaske medpropp (2 stk) ogurinbekken (2 stk), - tilstrekkelig antall oksygenflasker(fulle) med flowmeter og ansiktsmaske, - ekstra sugeslangerog sugekatetere,duct tape(2 ruller), - utskrift av prosedyreark tapet på innervegg;- dette arket (vedlegg4), - utstyrsliste m/ prosedyrefor på/avkledning (vedlegg5), - prosedyrefor desinfeksjonog avfallshåndtering(vedlegg7), - prosedyrefor desinfiseringav ambulanse(vedlegg8). - Radiokommunikasjontildekket i lufttett pose. - Ambulansejournalmed skriveunderlagog penn(føres stikkordsmessigunderveis). (Ambulansejournalregnessom kontaminert og følger pasienteninn på isolatrommet.*) Overnevnte utrustning for EVD/VHF-transport kan lagresi beredskapssekkerog pakkes ut ved behov.lokaletilpassinger må gjennomføres. Følgebil: - personligemobiltelefoner og arbeidstøytil personellet i ambulansen, - sambandsutstyr,kartbok, lommelykter, gule avfallssekker,utstyr til desinfeksjon/vask, - overflyttingsnotater, pasientjournalpapirer,ambulansejournal(*) og skrivesaker/penn, - evt. skriftlige instruksjoner, prosedyrer og huskelister for følgepersonell. Mottakendesykehusmå stille med nødvendigdesinfeksjonsutstyrsom angitt i vedlegg8. 11

16 Vedlegg 5 - Anbefalt personlig beskyttelsesutstyr (risikogruppe 4 smittestoffer) Personlig beskyttelsesutstyr i egen plastinnpakning skal inkludere; 1. Skriftlig opplisting av pakkens innhold og skriftlig prosedyre for på/avkledning 2. Standard operasjonshette (for alle med langt hår) 3. Heldekkende vernedrakt med hette (EN 14126: AC:2004), f.eks; - 3M Protective Coverall4570 (med fotposer), - DuPontTychem4000 Smodel CHZ5/ model CHZ6with socks(med fotposer) - DuPontTychemCmodell CHA5(inkl. fotposer) - DuPontTychemCwith socksmodell CHA6(fotposer), - eller ekvivalente drakter. 4. Åndedrettsvern FFP3(EN149: A1:2009), f.eks; - 3M Aura 1883,eller ekvivalent FFP3åndedrettsvern. Personellmed skjeggmå enten fjerne dette eller benytte heldekkendeovertrykksdrakt medvifte (se pkt. 10 nedenfor). 5. Tettsittende beskyttelsesbriller (EN166:2001 (1FT 3 4 N)), f.eks; - UvexHI-C ,- UvexUltrasonic CR ,- 3M 2790A,- eller ekvivalent. 6. Innerhansker (EN med nivå 3 beskyttelse (Annex A)): Innerhanskerskal tilfredsstille dissekravene. 7. Ytterhansker (EN 374-2, med nivå 3 beskyttelse (Annex A)), f.eks; - GranbergBioklasse374-2, FoodsureU12Beller ekvivalent. NB- Behandlendepersonell(inkl. anestesipersonell)kan alternativt til pkt. 6 og 7 benytte doble kirurgiske hanskersom tilfredsstiller kravenei NS-EN374-2 med nivå 3 beskyttelse(annex A) og ASTM1671/F1671M:13, eller ISO16604: Heldekkende visir med festestrikk rundt hodet (valgfri modell, men må dekkehele ansiktet foran og på sidene).brukesav behandlendepersonellsom ekstra beskyttelse mot aerosolerog dråper ved utførelseav prosedyrer og ved annentett pasientkontakt. 9. Duct tape (1 rull) til taping av evt. rifter i drakt. NB - Overgangenfra hanskertil vernedraktog fra fotposertil vernedraktbøri utgangspunktet ikketapesigjen,dadettekanskadedraktmaterialetog devirusbeskyttende egenskapene. Ducttapebrukesprimært til å tetterifter i draktenvedbehov. Spesialutstyr 10.Heldekkende overtrykksdrakt, f.eks. MICROCHEM3000 PAPReller ekvivalent og; Hepafiltervifte til overtrykksdrakt, f.eks. CleanAIR 704 & 705 eller ekvivalent. Heldekkendeovertrykksdrakt med hepafiltervifte benyttesved planlagt transport og ved aerosolgenererendeprosedyreri og utenfor sykehus. Krever opplæring ved OUS. 11. CBRNevernedrakt (Goetzloff Eurolite) med tilhørende gassmaskeog kullfilter. Brukesved risikofylt håndtering av pasientmed stor lekkasjeav mulig smitteførende kroppsvæsker(f.eks.bæring,avkledningog vaskingav pasientsom er tilgriset av oppkast,blod eller avføring) dersomheldekkendeovertrykksdrakt ikke er tilgjengelig. CBRNevernedrakter er utplassert i alle helseregioner (ambulansetjenesteog sykehus). Innsatsi dennetype drakt bør begrensestil 1 time pgavarmeutvikling. EN= EuropeanNorm,ISO= International Organization of Standardization 12

17 Vedlegg 6 - Smittevern ved ebolavirussykdom (EVD) i sykehus [OUSnivå-1 prosedyre, Avd. for smittevern. Sist oppdatert ] Bakgrunn EbolavirustilhørervirusfamilienFiloviridaesomforårsakeralvorlig hemorragiskfeberhos menneskerog non-humaneprimater.sålangter detbarepåvistto medlemmerav denne virusfamlien:marburgvirusog Ebolavirus.Det er identifisert5 arter av Ebolavirus: Tai Forest(tidligereIvory Coast)(TAFV) Sudan(SUDV) Zaire(EBOV) Reston(RESTV) Bundibugyo(BDBV) Det finnespr. dagsdatoingenvaksinemot Ebolavirus,og ingeneffektiv behandling. Dødelighetener %. EbolaRestoner denenestevirusartensomikke forårsaker alvorlig sykdomhosmennesker,mendetkanværedødelighosaper,og deter nylig påvisthos infisert svin i Sørøst-Asia. Klinikk Ebolavirussykdom(Ebolavirus disease,evd) er enalvorlig, akuttsykdomsomofteststarter medfeber,uttalt svakhet,muskelsmerter,hodepineog sårhals.detteetterfølgesav oppkast, diaré,utslett,nyre- og leversvikt,og i noentilfeller indreog ytre blødninger.laboratoriefunn inkludererlavt antallhvite blodlegemerog blodplater,og forhøyedeleverenzymer. Inkubasjonstidenvarierermellom2 og 21 dager,oftest8 10 dager. Pasientener smittsomsålengeblod og sekreterinneholdervirus. Ebolavirusharværtisolert fra sæd61 dagerettersykdomsdebuthosenmannsomble smitteti et laboratorium,og smitteoverføringvia sæder dokumentert7 ukeretterklinisk EVD. Smitte Ebolavirusinfeksjoner enzoonose,detvil si at densmittertil menneskerfra dyr. I Afrika er detdokumentertsmittetil menneskervedhåndteringav infisertesjimpanser,gorillaer, flaggermus,aper,skogsantiloperog hulepinnsvinsomer funnetsykeeller dødei regnskogen. Nyeredatatyderpåat flaggermus(hypsignathusmonstrosus,epomopsfranquetiog Myonycteristorquata) er naturligvert for Ebolavirus.Det er ikke klart hvordansmittenfra dyr til menneskerskjer. Sykdommensmitterikke fra personerutensymptomer.når et menneskeblir sykt,skjervidere smittefra persontil person.smittenskjerprimærtvednærkontaktmedenpasient,med kroppsvæsker fra ensyk person,eller vedhåndteringav lik. Kontaktmedkroppsvæsker, gjenbrukav sprøytereller spisser,eller kontaktmedannetmedisinskutstyrharværtenviktig smittemåtevedspredningi sykehus.det harværtobservertsmittevia aerosoleri laboratorier, menluftbårensmittemellommenneskerharikke værtsikkertdokumentert. Pasientenekanhaet høytantallviruspartikleri blodet.det er påvistmerenn1 million viruspartiklerperml blod hosmennesker.smittedosener antattå væreliten. 13

18 Overlevelseutenfor kroppen I sollyskanebolavirusoverleveutenforkroppeni noentimer (90 % inaktiveringskjeri løpet av minutter).I mørkekanvirusetoverlevei noendager(90 % inaktiveringpå36 timer og 99,99% inaktiveringpå6 dagervedromtemperatur).virusetoverleverfrysing. Følsomhetfor varme og kjemiske desinfeksjonsmidler Varme Oppvarmingtil 60 graderi 1 time er dokumentertå inaktivereebolavirusi serum.det er ikke publisertstudierav maskinellvarmedesinfeksjonav utstyr,menvanlig varmedesinfeksjoni envalidertvaskedekontaminator ved85 o C i minst3,5minuttereller 90 o C i minstett minutt (A o 600)ansestilstekkeligfor åinaktivereebolavirus.sidenebolavirusikke skalslippesut i avløp,og forskylling i vaskedekontaminatorerskjerfør varmedesinfeksjon,måavløpsvannet samlesoppfor varmedesinfeksjon.alternativt måutstyrdesinfisereskjemiskfør detvaskesi vaskedekontaminator. Kjemiskdesinfeksjon Ebolaviruser et membrankleddvirus,og membrankleddevirus er vanligvisfølsommefor de vanligedesinfeksjonsmidlenesombenyttestil tekniskdesinfeksjon.pereddiksyre,hypokloritt, fenoler,formaldehyd,og andremidler hareffekt. VanligedesinfeksjonsmidlersomPerasafe, Virkon og Kloramin kanbrukes.det er ogsåfølsomtfor sprit, mensomvanlig kansprit bare benyttestil desinfeksjonav flater og gjenstandersomikke er synlig tilsølt. Sprit kanogså brukestil hånddesinfeksjonårhendeneikke er synlig tilsølte. Risikovurderingut fra eksponering I henholdtil retningslinjerfra Nasjonaltfolkehelseinstituttgraderesrisiko ettereksponeringi 3 kategorier,megetlav, lav og høy(sehttp:// -til-helsepersonell ) Eksponering Ingenkjent kontaktmedmistenkteller bekreftetsykemedevd Tilfeldig kontaktmedoppegående, febril EVD-pasient (eksempel:sittei sammeventerom,underoffentlig transport, resepsjonistarbeid) Nærkontaktmedenfebril, oppegåendeevd-pasient(eksempel: medisinskundersøkelse,måletemperaturog blodtrykk) Direkte,ubeskyttetkontaktmedflaggermuseller aper(primater) i berørteområder Nærkontaktutentilstrekkelig/adekvatbeskyttelsesutstyr (inkludertøyebeskyttelse)medenevd pasientsomkasteropp, hoster,harblødningereller diaré Nålestikk,hud- eller slimhinneeksponeringmedblod, kroppsvæsker,vev eller prøvematerialefra EVD-pasienter Deltakelsei begravelsesritereller annendirektekontaktmed avdødi berørteområder,utentilstrekkeligbeskyttelsesutstyr ( NB- sjekkalltid oppdateringer av dennetabellenpå Risiko for smitte Megetlav Lav Helsepersonellsomhar arbeidetmedevd under organiserteforhold og benyttet adekvat beskyttelsesutstyr, vil normaltbli vurdertunder lav risiko for smitte. Høy 14

19 Smittevern ved EVD i sykehus Isoleringav pasienter,bruk av beskyttelsesutstyr, forebyggingav stikkskaderog dekontamineringav utstyrer desentraleelementenevedforebyggingav smitte i sykehus. Trolig er dettilstrekkeligmedforholdsreglermot kontakt- og dråpesmitte,menpågrunnav sykdommensalvorlighetsgrad,anbefalesdetå brukesmittevernrutinersomvedluftsmitte. Ved Oslouniversitetssykehuskalpasienteneprimærtinnleggesvedisolatpostenfor høyrisikosmittevedinfeksjonsmedisinskavdeling,ullevål. Tiltak Anbefaling Kommentar Mottak av pasient Varsletpasienttasdirekteimot ved isolatpostenfor høyrisikosmitte.i tilfeller derdetoppståruventetmistankehos pasienti akuttmottaketeller hosallerede innlagteller poliklinisk pasient,skal pasientenplasseresi et egetrom og undersøkesnarestmulig av spesialisti infeksjonsmedisin. Enerom Luftsmitteisolatmedsluseog eget bad/wcmeddekontaminator. Det bør føresenlogg over alle personersomgårinn i Personlig beskyttelsesutstyr Håndhygiene Ved mistankeom EVD hosallerede inneliggendepasient Alle somgårinn i rommetmåsom minimumbruke: Hansker Smittefrakk Hette/hårbeskyttelse Åndedrettsvern(FFP3) Øyebeskyttelse(visir somdekkerhele ansikteteller tettsittendebriller) Ved uttalt blødning,oppkast,diaréeller spredningav andrekroppsvæsker: Hel kjeledress Doblehansker Hårbeskyttelse Rombundnesko/støvler Hyppig håndhygien er viktig. Det skal utføreshåndhygienefør og etter: Enhverpasientkontakt Kontaktmedpotensieltinfeksiøst materialeutenhansker. Det taspåeller av personlig beskyttelsesutstyr, inkludert hansker. Personellsomalleredeharhatt kontaktmedpasientenpåførerseg personligbeskyttelsesutstyr inntil de kanfå avløsning. rommet. Når rommetforlates,må beskyttelsesutstyret tas forsiktig av i følgende rekkefølge,utenå kontaminerebekledningen under,egenhud,øyne eller slimhinner: 1.Hansker 2.Smittefrakk/kjeledress 3.Håndhygiene 4.Hette/hårbeskyttelse 5.Visir/briller 6.Håndhygiene 7.Åndedrettsvern* 8.Håndhygiene Alt engangsbeskyttelsesutstyrkastessom smitteavfall. Håndhygienekanutføres medhåndvaskmedsåpeog vanneller medalkoholbaserthånddesinfeksjon. Hvis hendeneer synlig tilsølte,skaldetbrukessåpe og vann,ikke alkohol. Seogsånedenforom oppfølgingav potensielt eksponertmedpasient. 15

20 Medisinskutstyr Forebyggingav stikkskader Aerosolgenererende prosedyrer Etteravløsningog avtakingav beskyttelsesutstyr, kastesbrukt uniform somsmitteavfall. Det skalfortrinnsvisbenyttes engangsutstyrnårdeter mulig. Flergangsutstyrskaloppbevaresi rommetsålengeisoleringenpågår,så langtdeter mulig. Flergangsutstyrdekontamineresetter hvergangsbruk, fortrinnsvisved varmedesinfeksjoni dekontaminator, alternativtved kjemiskdesinfeksjon medperasafe1,62% i 10 minutter eller Kloramin 1,25% i 30 minutter hvis varmedesinfeksjonikke er mulig. Alt flergangsutstyrskal dekontamineresfør dettasut av rommet. Begrensbrukenav kanylerog annet stikkende/skjærendeutstyrsåmye sommulig. Blodprøvetakingog laboratorietester børbegrensestil detsomer absolutt nødvendigfor essensielldiagnostikk og behandling. Det skalbrukeskanylermed beskyttelsesmekanisme mot stikkskader. Alle stikkende/skjærendegjenstander måbehandlesmedytterste forsiktighetog kastesi forseglede kanylebokser. Flergangsutstyrtildekkes hvis mulig. Hvis detikke finneset systemfor varmebehandlingav avløpsvann,må utstyrdesinfisereskjemisk før detbehandlesi vaskedekontaminator. Unngåaerosolgenererende prosedyrer Prosedyrersomregnessom (AGP) sålangtdeter mulig. aerosolgenererende blant Bruk enkombinasjonav tiltak for å annetbipap, bronkoskopi, redusereeksponeringfor aerosoler intuberingog ekstubering, dersomdeter nødvendigå utføre åpensugingi luftveier og AGP. induksjonav sputum. Besøkendeskalikke være til stedei rommetnårdetutføresagp. Begrensantallhelsearbeideretil det somer absoluttnødvendigfor å gjennomføreagp. Gjennomførprosedyreni et luftsmitteisolat. Døreneskal holdeslukket under prosedyrenog minst10 minutteretter at prosedyrener avsluttet. Personellsomutførerprosedyrenskal brukehansker,hel kjeledress, 16