EVALUERINGSRAPPORT. Øvelse Lieråsen 2010

Transkript

1 SAMØV - et forum for etater, virksomheter og organisasjoner som ønsker å styrke sin redningsfaglige beredskap gjennom felles øvelser og samarbeid BUSKERUD EVALUERINGSRAPPORT Øvelse Lieråsen 2010 De som tror at Øv Lieråsen er avsluttet ved at vi nå riktignok svært forsinket sender ut evalueringsrapporten, tar feil. Øvelsen har langt på vei vært bortkastet hvis vi ikke makter å omgjøre de erfaringer vi har gjort, til varige forbedringer slik at vi sammen står bedre rustet hvis vi skulle få en ulykke av et slikt omfang. Det betyr at vi i lang tid vil arbeide med endringer av planverk, rutiner og tiltak og at vi i enda lenger tid vil ta med oss viktig lærdom fra denne øvelsen inn i fremtidige øvelser og hendelser. Prosessen rundt øvelsen har medført stor grad av nettverksbygging mellom (til dels svært ulike) etater og miljøer. Vi har lært å se hverandre på en ny måte, fått økt respekt for den enkelte aktørs ansvar, rolle, muligheter og begrensninger samtidig som vi har brutt ned mange grenser oss imellom. Gjennom prosessen har vi sett en utvikling fra fokus på egen fortreffelighet til å se sammenhenger og erkjenne at det er summen av de enkeltes bidrag som er det viktigste suksesskriteriet i redningsarbeidet. Derfor har vi også våget å være ærlige med oss selv og hverandre og skapt en åpenhet som er av avgjørende betydning for videre samarbeid. SAMØV Buskerud v/arbeidsgruppen står ansvarlig for evalueringsrapporten. SAMØV har ingen mulighet for å stille krav til den enkeltes oppfølging, men vi anser at dette ikke vil være noe problem i forhold til aktører som har en så tydelig uttalt vilje til læring og endring sammen og hver for oss. Drammen 8. mars 2011 Johan Audestad leder SAMØV Buskerud felles/utadr.virks/samvirke/eval.rapp-hoveddok Øv Lieråsen 2010 evalueringsrapport (hoveddokument) Side 1

2 Innledning Øvelse Lieråsen 2010 ble initiert og eid av SAMØV Buskerud. SAMØV skal medvirke til styrket samarbeid, samordning og ressursutnyttelse på tvers av etats- og organisasjonsgrenser. Forumet skal bl.a. ta initiativ til redningsberedskapsøvelser samt arrangere en årlig redningsfaglig samling. For å sikre fremdrift og kontinuitet i arbeidet er det etablert en arbeidsgruppe med sekretærfunksjonen lagt til Buskerud sivilforsvarsdistrikt. SAMØV er LRS-øvingsutvalg for de to LRS-/politidistriktene i Buskerud, og har tatt mål av seg til å gjennomføre en større rednings-/samvirkeøvelse annet hvert år vekselvis i Nordre Buskerud politidistrikt (NBPD) og Søndre Buskerud Politidistrikt (SBPD). Evalueringsrapporten består av fire elementer: hovedrapport med de viktigste erfaringene som er gjort under planlegging, forberedelse og øvelse kopi av aktørenes oppsummeringer på redningsfaglig samling 10.februar 2011 kronologisk gjennomgang av den fysiske øvelsen sammenstilling av observatørrapporter og tilbakemeldinger fra aktørene I tillegg vil aktørenes medlemmer i plan- og styringsgruppen ha tilgang til samtlige observatørrapporter i ubearbeidet form. Disse rapportene er underlagsmateriale og er unntatt offentlighet (jfr off.lovens 15-15). For ytterligere informasjon om øvelsen, vises det til Øvingsdirektiv av 13.oktober 2010 og dreiebok for øvelsen. Dette vil gi en nærmere beskrivelse av øvelsesplanleggingen og gjennomføringen. Øvingsmomentene var i hovedtrekk: Samvirke på skadestedet Redningsledelse Få riktige ressurser i riktig rekkefølge til et vanskelig tilgjengelig innsatssted (tunnel) Behandling og prioritering av skadde Evakuering fra tunnelen Omsorg for ikke-skadde Informasjon til og omsorg for pårørende Mediehåndtering Etatsvise egne momenter Organisering av øvelsen - faseinndeling Øvelsen ble gjennomført i tre (fem) faser og spenner over et tidsrom på ca 2 år. Det første initiativet til øvelsen ble tatt høsten 2008, den reelle planleggingen startet på nyåret i 2009 og evalueringen avsluttes mars Fase 0 Planlegging Fase 1 Planspill Fase 2 Fullskalaøvelse Fase 3 Evaluering Fase 4 Etterarbeid Planleggingsfasen (fase 0) Ut fra en vurdering av aktuelle hendelser i området (ROS-analyse) ble det tidlig klart at vi ønsket å øve på en togulykke i Lieråstunnelen. Sist det ble gjennomført en større redningsøvelse i Lieråsen var i 1995, og etter det har det vært store endringer, både hva angår infrastrukturen/sikkerheten i tunnelen, trafikkbelastning, utstyrsendringer og omorganisering/endring innen redningsmiljøet. Det ble bestemt at øvingsledelsen skulle ligge hos Politiet og politioverbetjent Eirik Rosø, SBPD ble tatt ut som øvingsleder (ØVL). Da Rosø ble innbeordret til Politihøgskolen fra høsten 2009, ble politioverbetjent Pål Erling Lundbekk tatt ut som ny ØVL. Det ble videre opprettet en plan- og styringsgruppe med representanter for alle nøkkelaktørene samt et antall arbeidsgrupper (se øvingsdirektivets pkt 3.1 og fig nfr). Figur øvingsorganisasjon Øv Lieråsen 2010 evalueringsrapport (hoveddokument) Side 2

3 Øvingsleder Plan- og styringsgruppe Scenariogruppe Spillstab Rollespillgruppe Mediegruppe HMS Evaluering Logistikk Hendelser Kontrollere Media Presse Besøkende Dreiebok Andre Info Observatør Hensikten med den relativt lange planleggingsfasen var å sikre bred involvering og forankring på alle nivåer hos alle aktørene. I erkjennelsen av at dette ville bli en ressurskrevende øvelse, var det også viktig å ha tid til å innpasse øvelsen i ordinære budsjettprosesser. Planleggingsprosessen var også en svært nyttig læringsprosess hvor det ble utvekslet faglig informasjon og drøftet problemstillinger i og mellom de ulike aktørene. På bakgrunn av dette ble det foretatt løpende endringer i planverk og rutiner hos flere aktører, samt at beredskap ble satt på dagsorden. Som et eksempel kan nevnes at det kanskje viktigste for den nylig omorganiserte sykehusdelen av Vestre Viken HF skjedde før fullskalaøvelsen (etablering av felles strategisk ledernivå, utarbeidelse av planverk/tiltakskort for strategisk ledelse, etablering av nytt taktisk ledernivå på de fire sykehusene, oppdatering av innkallingslister m.v.). Planspill (fase 1) Under planspillet (table top) var representanter for samtlige aktører til stede. Det ble det holdt noen faglige foredrag før dreieboken ble gjennomgått med hovedvekt på redningstjenestens formalgrunnlag, der Staten ved den organiserte redningstjenesten er er pålagt samordning, og der offentlige instanser som har ansvar for sine respektive lovpålagte funksjoner i stor grad er avhengig av andre samfunnssektorer for å kunne utføre egne oppgaver. Videre vektla man redningstjenestens hovedfunksjon dvs hvordan de ulike instansene kan bidra til størst mulig overlevelse med minst mulig skade. De ulike aktørene beskrev egne handlinger, interne rutiner, tilgjengelige ressurser, forventninger til samvirke m.v. sett i forhold til det valgte scenarioet. Ut fra det som kom frem, ble det laget en tidslinje som hele tiden ble holdt opp mot dødskurven og aktørene ble utfordret på hensiktsmessigheten av å bruke daglige rutiner ved ekstraordinære hendelser kontra situasjonsbetinget fleksibilitet. På tross av at vi hadde fanget opp mange forhold underveis i planleggingsprosessen, viste planspillet helt klart sin berettigelse. I løpet av dagen ble det registrert uklarheter i prosedyrer, usikkerhet og uenighet om disponering av ressurser både internt og mellom ulike aktører forhold som nå kunne rettes før fullskalaøvelsen. Fullskalaøvelse (fase 2) Øvelse Lieråsen ble gjennomført lørdag 16.oktober 2010 med skadested inne i den 11,7 km lange Lieråstunnelen mellom Drammen og Asker. Scenario for øvelsen var avsporing med påfølgende sammenstøt mellom NSB lokaltog og Flytoget ca 1/3 inne i tunnelen fra Lier stasjon. Hensikten med fullskalaøvelsen var å øve alle involverte etater/aktører i hvordan man i praksis håndterer en alvorlig (tog)ulykke og derigjennom styrke krisehåndteringskompetansen og kontrollere/forbedre planverket for en slik hendelse som i prinsippet gjelder alle alvorlige ulykker som skjer på steder med begrenset/vanskelig tilgjengelighet. Fullskalaøvelsen ga også mulighet for å se i hvilken grad handlinger, rutiner og tiltak samsvarte med det som var kommet frem i forberedelser og under planspillet. Evaluering (fase 3) Øv Lieråsen 2010 evalueringsrapport (hoveddokument) Side 3

4 Første evalueringsmøte ble gjennomført torsdag 21.oktober 2010 med representanter for alle hovedaktørene til stede. Hensikten var å gi en første tilbakemelding etter fullskalaøvelsen og gi anledning til å drøfte problemstillinger av betydning for flere. Det ble bl.a. opplyst at både helsevesenet (AMK) og Jernbaneverket hadde avdekket avvik som hadde medført at umiddelbare tiltak var iverksatt. Selve evalueringsprosessen er nærmere omtalt som eget punkt nedenfor. Etterarbeid (fase 4) Etterarbeidet består i nødvendig oppfølging av de erfaringer og refleksjoner som en eller flere av aktørene har gjort seg gjennom fasene i prosessen. Etterarbeidet kan være endring av planverk og rutiner, nye øvelser både internt og sammen med andre, fagseminarer e.a. Bl.a. har SBPD sammen med Fylkesmannen og Sivilforsvaret tatt initiativ til å lage en mal for etablering og drift av evakueringssenter. Hva har vi lært av Øvelse Lieråsen? Ut fra innkomne observatørrapporter og aktørenes egne tilbakemeldinger senest i forbindelse med presentasjoner på SAMØV s redningsfaglige samling 10.februar 2011 kan vi trekke ut følgende hovederfaringer etter øvelsen (se også vedlagte sammendrag av evalueringsrapportene): Jernbaneverket Jernbaneverket (JBV) har gjort en rekke viktige erfaringer under forberedelsene og i fullskalaøvelsen. Bl.a. må man vurdere om det er hensiktsmessig at det er faste rutiner for sporvalg ( alle tog i samme retning på samme spor ) for innkjøring av redningsressurser (Argo, redningstog) selv om situasjonen tilsier at alternativt sporvalg vil være mer hensiktsmessig, sikre raskere fremføring av redningsressurser og derved bidra til større overlevelse. Videre konstaterte man at det var mangelfull opplæring av operatørene på Elkraft og her ble det iverksatt øyeblikkelige tiltak. Dialogen mellom brannvesenet og togledersentralen (TLS) og mellom de to involverte TLS-ene var ikke tilfredsstillende. Meldingene som kom fra TLS-en/-ene var uklare, delvis motstridende og det ble brukt et fagspråk som var ukjent for brannvesenet. Brannvesenets innsatsleder brukte derfor mesteparten av tiden frem til skadestedet på å snakke med TLS og fikk lite tid til å planlegge ankomst til skadestedet/tunnelåpningen. JBV hadde problemer med et av de viktige telefonnnumrene ikke var kontaktbar (defekt telefonapparat) i begynnelsen av øvelsen. Dette var en avgjørende faktor for at enkelte etater ikke fikk svar. Telefonen ble byttet ut dagen etter. Redningsinnsats på og ved jernbanelinjer har store sikkerhetsmessige utfordringer bl.a. i forhold til jording. Øvelsen viste at det tar altfor lang tid å få jording utført, og det er behov for endringer i sentrale forskrifter dersom man skal få prosedyrer som korter ned på denne tiden. Ifølge JBV bør man utarbeide rutiner som gjør det mulig å jorde på maksimalt 10 minutter. JBV vil også vurdere å tildele brannvesenet annet jordingsutstyr slik at man kan trafikkere sporet med redningstog/argo uten å komme i konflikt med jordingsutstyret. JBV finner at samspillet med redningsetatene er uhyre viktig, og det er tatt initiativ til oppfølging (møte med brannvesenet og politiet). NSB NSB opplevde øvelsen som nyttig og relevant. Togpersonalet forestod ledelsen i deres del av skadeområdet inntil eksterne redningsressurser kom frem. Det ble under øvelsen forutsatt at togpersonalet var uskadede. Virksomheten fikk øvd alle tre nivåer i egen kriseorganisasjon (inkludert konsernledelsen). Man ville fått enda bedre utbytte av øvelsen spesielt på konsernnivå dersom trykket fra media og pårørende hadde vært større (dvs mer på nivå med det som en slik hendelse ville medført i et reelt tilfelle). Flytoget Flytoget fikk øvd på hvordan det er når man er svært lenge alene på et skadested før redningspersonell ankommer og fikk sett at interne rutiner fungerte i toget. Øvelsen har videre synliggjort viktigheten av samspill innen jernbanefamilien ikke minst i forhold til informasjonstiltak og håndtering av evakuerte og pårørende. Det er utenkelig at Flytoget og NSB vil kunne unnlate å etablere informasjons- og publikumstjeneste i en slik Øv Lieråsen 2010 evalueringsrapport (hoveddokument) Side 4

5 situasjon. En utfordring blir da samordning av den informasjon som gis ut både fra jernbanefamilien og fra offentlige myndigheter. Det ble påvist feil i varslingslister og rutiner, og det er behov for at regelmessige varslingsøvelser. Flytoget vil også etablere en rutine for å sende mer fagpersonell/rådgivere til skadested hvor innsats skjer fra to sider (to innsatsledelser). Flytoget etterlyser bedre rutiner fra redningsetatene ved ankomst til skadested hvor det allerede er etablert en form for skadestedsledelse (togpersonalet) og ønsker at det blir gitt gjensidig opplæring for å sikre en felles forståelse av roller og ansvar. Flytoget ser at kommunene har en sentral rolle bl.a. i forhold til evakuerte og pårørende, men at dette blir ivaretatt på ulike måter i de ulike kommunene. Flytoget vil derfor gjennomføre møter med samtlige kommuner mellom Gardermoen og Drammen for gjensidig informasjon og implementering i planverk. Brannvesenet Drammensregionens brannvesen IKS (DRBV) oppgir at øvelsen har vært svært nyttig for alle som deltok. Man etterlyser hyppigere øvelser både planspill i LRS og fysiske øvelser. DRBV har allerede montert kontaktledning ( kjøreledning ) på Drammen brannstasjon slik at man nå kan øve langt hyppigere på jordingsprosedyrene. Øvelsen har vist behovet for å bli bedre på samhandling, få bedre kjennskap til hverandres planverk og for å utvikle felles språk og begrepsbruk. Samhandlingen i innsatsleders KO (ILKO) var ikke optimal og det etterlyses kurs og opplæring for innsatsledere (IL) og fagledere også fagledere/rådgivere fra etater utenfor nødetatene for å sikre bedre rolleforståelse og koordinering. Brannvesenets innsatsleder brukte, som nevnt, mesteparten av tiden frem til skadestedet på å snakke med TLS og fikk lite tid til å planlegge ankomst til skadestedet/tunnelåpningen. I tillegg viste det seg at forutsetningene som var blitt opplyst på tabletop-øvelsen bl.a. når det galt jordingsprosedyrer og plassering av jordingsutstyr ikke stemte med de faktiske forhold. Samspillet med JBV er viktig og man ser frem til oppfølging av dette i møter mellom brannvesen, politi og JBV. Brannvesenets kommunikasjonsutstyr fungerte ikke optimalt, men Nødnett som er under implementering - fungerte meget bra. 110-sentralen Vestviken 110-sentral etterlyser klarere rutiner for kontakt mellom brannvesen og togledersentralen (TLS). I hht det planverket 110-sentralen har, skal denne kontakten gå via 110, mens TLSs rutiner tilsier at det skal være direktekontakt mellom TLS og brannvesenets innsatsleder. Politiet Både Søndre Buskerud Politidistrikt (SBPD) og Asker og Bærum Politidistrikt (ABPD) var involvert i øvelsen og det ble opprettet to innsatsleder-ko (ILKO); ett i Asker og ett i Lier. SBPD etablerte sitt ILKO på Lier stasjon. ABPD etablerte ILKO på Asker stasjon og iht sitt planverk et evakuerte- og pårørendesenter (EPS) på Thon Hotell, Sandvika for de som kom ut på Askersiden. Hovedtyngden av innsatsen skjedde fra Liersiden og naturlig nok ble SBPD mest involvert. SBPD satte politistab (P-stab) i tilknytning til de samlokaliserte 110-, 112- og 113-sentralene (SAMLOK) på toppen av politihuset i Drammen. Øvelsen ble også en mulighet for å teste ut de synergieffekter man får av SAMLOK i en så stor hendelse. Ganske raskt ble det opprettet kontakt mellom de tre varslingssentralene og man samrådde før tiltak ble iverksatt. Varslingsrutinene ble fulgt, men kan ikke sies å ha blitt reelt prøvet noe som er en ulempe når tid og sted for øvelsen er kjent for alle aktører på forhånd. Også her ble det observert at varslingslister ikke var à jour. Det blir også stilt spørsmål til om de varslingstidene som de enkelte oppga under planspillet var riktige dvs ga et realistisk bilde ift en reell hendelse. Erfaringen viste at innsatsleder (IL) har behov for tett oppfølging fra og kontakt med politistabens operasjonsseksjon (P-3) samtidig som innsatsledelsen krever så mye at det er vanskelig å rekke alt. For å bøte på dette, har Øv Lieråsen 2010 evalueringsrapport (hoveddokument) Side 5

6 SBPD i ettertid bestemt at det skal opprettes en funksjon som fremskutt P-3 som kan bistå IL med kontakt til og fra P-staben. ILKO Lier fungerte ikke optimalt og kommunikasjonen mellom IL og de ulike faglederne kunne vært bedre. Noe av dette skyldes at ikke alle fagledere var like trygge på sin oppgave, rolle og ansvar, noe som indikerer behov for opplæring og mer samtrening spesielt for de som ikke til daglig er involvert i operativ (rednings)-tjeneste. Enkelte valg som tilsynelatende kan oppfattes som etatsspesifikke, kan ha betydelige konsekvenser for andre fagfelt/samfunnssektorer. Dette understreker betydningen av at faglederne er samlet i ILKO, Videre viser det viktigheten av at faglederne sammen avklarer konsekvenser av alternative muligheter. Det setter krav til fagledernes kompetanse og erfaring og det setter krav til IL for å få frem felles vurdering av gevinst i forhold til risiko. Med redningsinnsats fra to ulike steder og to ILKO (knyttet til to ulike politidistrikter/lrs) ser man behov for dublering av fagledere, rådgivere, liaisons fra bl.a. jernbanefamilien. ILKO Lier ble i utgangspunktet plassert utendørs noe som ikke er optimalt med tanke på arbeidsro, lys, varme, kommunikasjon m.v. Etter hvert flyttet ILKO inn i Sivilforsvarets telt, noe som ga helt andre muligheter. Nødnett som er tatt i bruk i SBPD, virket meget bra. Man hadde krystallklar kommunikasjon inn i tunnelen så vel som til P-stab/LRS. Lokal redningssentral (LRS) kollektiv redningsledelse (KL) Den kollektive redningsledelsen i SBPD ble kalt inn og samlet på politihuset. Pga plassmangel ble KL plassert i en annen etasje enn politistaben og dette medførte at det til tider var problemer med informasjonsflyten mellom P-stab og KL. Dette vil bli rettet opp ved at man forsøker å etablere KL i umiddelbar nærhet av P-staben alternativt ved at man tilfører en polititjenestemann til KL med oppgave å serve datasystemene slik at KL har tilgang til oppdatert situasjonsbilde og logg. Evakuerte- og pårørendesenter (EPS) EPS ble i samsvar med planverk for de to politidistriktene opprettet ved hhv Lierbyen skole og Thon Hotell Sandvika. EPS Lierbyen ble opprettet og driftet av Lier kommune på oppdrag fra SBPD. EPS Sandvika ble opprettet av ABPD i samarbeid med Oslo og Akershus sivilforsvarsdistrikt. EPS Lierbyen fungerte rimelig greit, men man hadde undervurdert behovet for personell til drift bl.a. til vakthold og sikring. Det var også noe usikkerhet omkring kommunens formelle autoritet og det er et behov for å ha bistand fra uniformert personell (politi, sivilforsvar, Røde Kors) som kan opptre med synlig autoritet. De evakuerte ble registrert i Politiets datasystem (DIR) ved ankomst EPS, men selve registreringen gikk for sent. Selv om den formelle registreringen skjer i elektronisk i DIR, er det behov for et enkelt, manuelt system til en første registrering ved ankomst til EPS. Registrering i DIR betinger også mer uforstyrret miljø enn det som er mulig å få til i umiddelbar nærhet av køen. Disse utfordringene vil bli fulgt opp av Fylkesmannen i samarbeid med SBPD og Sivilforsvaret. Helsetjeneste Fra flere av aktørene på helsesiden er det påpekt uklarheter mht roller og ansvar for helsetjenesten på skadestedet. I utgangspunktet er det primærhelsetjenesten som har ansvar for medisinsk akuttberedskap i sin kommune. Hadde dette vært en reell ulykke, ville det etter de opplysninger som er gitt, blitt rykket ut med anestesileger fra sykehuset og om mulig fra Luftambulansen, samt traumeteam. Forholdet mellom legevaktlegen og ressursene fra sykehuset bør avklares herunder om det er mest hensiktsmessig å bruke spesialiserte behandlende ressurser, med høyere medisinsk kompetanse enn det legevaktlegen kan forventes å ha, som Fagleder Helse. Et nært og avklart samarbeid med kjent ansvars- og rollefordeling mellom fagleder helse og annet medisinsk personell er uansett viktig og nødvendig. Akuttmedisinsk kommuniksasjonssentral (AMK/113) I et reelt tilfelle ville ambulansedekningen ha vært meget god. Etter en utsjekk fra AMK er det trolig at over 30 ambulanser, luftambulanse og redningshelikopter ville kunne vært på plass ved tunnelen i løpet av en time. Av øvingstekniske (økonomiske) grunner kunne bare et begrenset antall ambulanser med ambulansepersonell delta i øvelsen, men dette ble løst ved at ambulanser fra Røde Kors og Norsk Folkehjelp deltok med personell som spilte offentlig helsepersonell. Øv Lieråsen 2010 evalueringsrapport (hoveddokument) Side 6

7 Kommunikasjonen mellom AMK/113 og operativ leder helse (OLH), sykehusets kriseledelse/stab og helseforetakets strategiske ledelse var ikke optimal. AMK etterlyser derfor en felles beredskapsweb i hele helseforetaket for å sikre kommunikasjon, informasjonsutveksling og et felles situasjonsbilde. Ambulansetjenesten Ved ankomst til tunnelen opplevde ambulansetjenesten å ha god tid et paradoks i forhold til at det inne i tunnelen var et antall skadde i behov av øyeblikkelig hjelp. Årsaken til dette var at det tok svært lang tid å få jordet kontaktledningen ( kjøreledningen ) samt det rutinemessige og uhensiktsmessige valget av spor for innkjøring av redningsressurser med Argo. Sambandsmessig ble øvelsen en utfordring fordi helsenettet var tilnærmet ubrukelig. I tillegg til ordinært dårlig dekning i tunnelen, hadde man også utenfor tunnelen store problemer med interferens fra stømnettet. Nødnett virket imidlertid meget bra, og disse problemene vil bli løst ved den pågående overgangen til Nødnett. Ambulansepersonellets arbeid på skadestedet fungerte godt noe som bl.a. skyldtes at personellet nylig hadde gjennomført Tverrfaglig akuttmedisinsk samarbeidskurs (TAS-3). På nytt ble man påminnet om behovet for (nye) skadelapper, og oppfordrer sterkt til at rette vedkommende får dette på plass så fort som mulig. Helseforetaket (Vestre Viken HF) For helseforetaket var dette en betimelig øvelse. Foretaket er nettopp omorganisert og øvelsen tilskyndet arbeidet med beredskapsplaner herunder de ulike krisehåndteringsnivåenes roller. Kommunikasjonen mellom operativt og strategisk nivå var ikke tilfredsstillende og det samme gjaldt kommunikasjonen til andre aktører. Helseforetaket ønsker seg en plassering sammen med de andre etatene på politihuset, noe som ikke er mulig av plassmessige årsaker. Løsningen må derfor bli web-basert. Videre bør nevnes at Politihuset (med de tre nødsentralene og LRS/KL), fylkesmannens kontorer og helseforetakets kontorer ligger ved siden av hverandre, noe som gjør at alt ligger vel til rette for direkte kontakt og møter. Av øvingstekniske (økonomiske) årsaker ble det ikke sendt leger/sykepleierer med akutt-/katastrofemedisinsk kompetanse til skadeområdet. Legevakta Drammensregionen IKS Kommunen skal sørge for nødvendig helsehjelp til alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen dvs også til de som grunnet en ulykkessituasjon befinner seg der. Den interkommunale legevakten dekker bl.a. Lier og har derfor oppgaver på vegne av Lier kommune. Legevakten stilte med Fagleder Helse på skadestedet og forberedte mottak av (lettere) skadede som ikke trengte å bli sendt til sykehus. Erfaringene fra øvelsen er at legevakta ble sent aktivisert/varslet. Man opplevde uklare linjer og usikkerhet knyttet til legevaktlegens ansvar og rolle i forhold til ambulansetjenesten og sykehuset. Legevakta etterlyser kurs og opplæring spesielt knyttet til funksjoner på skadestedet (fagleder, operativ leder, tjenesten på selve skadestedet og på samleplass m.v.). Den interkommunale legevakten er på vegne av kommunene også pålagt å varsle egne ressurser samt kriseledelsen i aktuelle kommuner. Lier kommune Lier som var den kommunen som ble mest involvert i øvelsen, etablerte evakuerte- og pårørendesenter (EPS) og storparten av de lettere skadede og uskadede ble ført til kommunens evakuertesenter som var etablert på Lierbyen skole. Pårørendesenter var etablert avskilt fra dette i en nærliggende bygning (for utfyllende opplysninger se eget punkt om EPS ovenfor). Lier kommune erfarte behovet for bedre samvirke mellom kommunens kriseledelse, krisestab og informasjonstjeneste bl.a. hadde man noen problemer med rolleforståelse på strategisk nivå. Det nye krisestøtteverktøyet (Crisis & Issues Management - CIM) ble opplevd som et enkelt og godt verktøy, men det stilles spørsmål til kompabilitet og samspill med andre etaters krisestøtteverktøy. Det er også meget viktig at oppdrag som gis til og innad i kommunen, er presist formulert. Samarbeidet som ble etablert i forkant av øvelsen var meget verdifullt spesielt kan nevnes den rolle de frivillige (Røde Kors og Sanitetskvinnene) har fått som bistandsressurser ved EPS. Øv Lieråsen 2010 evalueringsrapport (hoveddokument) Side 7

8 Lier kommune har satt opp fremdriftsplan og satt tidsfrister for oppfølging av de forbedringspunkter man fant under øvelsen. Fylkesmannen i Buskerud I tillegg til Lier deltok kommunene Røyken, Drammen og Øvre Eiker i øvelsen. Øvelsesscenariet ble brukt som utgangspunkt for planspill for kommunenes kriseledelse i tillegg til at man var forberedt på å bistå Lier kommune som ble sterkest involvert under innsatsen. Fylkesmannen iverksatte rapportering og samordnet kommunenes deltakelse i øvelsen. Fylkesmannen var også responscelle for kommunene. Rapporteringsrutinene fungerte godt, og krisehåndteringsverktøyet (CIM) åpner for helt nye muligheter for oversikt og felles situasjonsbilde/-forståelse. Fylkesmannens infomedarbeider hadde hovedansvaret for mediaspillet og ledet arbeidet med de tre nettavisene som ble etablert under øvelsen. Fylkesmannen har merket seg de erfaringer som er gjort med hensyn til EPS, og vil sammen med SBPD og Sivilforsvaret ta initiativ til å utarbeide en felles mal/veileder for etablering og drift av EPS. Det kan her vises til helsedirektoratets Rettleiar om helse- og sosial beredskap i kommunane med tilhørende planmaler (kfr ). Statens strålevern Et av øvingsmomentene i øvelsen var å se hvordan redningsapparatet ville håndtere melding om at en radioaktiv kilde hadde vært med det forulykkede toget. Momentet ble forsvarlig håndtert rent sikkerhetsmessig, men det ble avdekket stor usikkerhet omkring varslingsrutinene i slike tilfeller. Øvingstekniske forhold Markører Markørene møtte på Lierbyen skole hvor de ble sluset gjennom registrering og informasjon. De ble inndelt i kategorier, utstyrt med registreringskort og opplysninger om hvordan de skulle spille samt tildelt mat og drikke før transport til Lier og Asker stasjoner for deretter å gå om bord i togene. Det var påmeldt ca 250 markører (togpassasjerer) og av disse møtte ca 200. Selv om dette var et tistrekkelig antall for å få øvd alle momenter, viser det betydningen av å sikre at man får det antall man har planlagt for. Da markørene er frivillige, er det vanskelig å ha full kontroll på dette, men det vil trolig hjelpe hvis man holder løpende kontakt og sender påminnelser via e-post eller sms til de som har meldt seg. Det ble lagt stor vekt på ivaretakelse av markørene både hva gjaldt sikkerhet og bekvemmelighet. Bl.a. fikk ingen under 12 år delta og umyndige fikk ikke delta alene. Bekvemmelighet viste seg å bli en større utfordring enn antatt, da øvingsledelsen fire dager før øvelsen ble gjort oppmerksom på at det likevel ikke var toalettmuligheter i togene etter at strømmen var tatt. Markørene leverte et imponerende spill over mange timer. Dessverre ble spillet etter ankomst EPS noe amputert da øvelsen ble terminert samtidig som de siste markørene kom til EPS. Sikkerhet Øvelse i jernbanetunnel byr på store sikkerhetsmessige utfordringer spesielt er jordingsproblematikken en utfordring. Selv om de samme sikkerhetshensyn må tas i et reelt tilfelle, blir det ekstra viktig i en øvelse hvor man forventes å ha full kontroll på alt som skjer. Fra JBV forelå en egen sikkerhetsinstruks som omfattet både rigging av øvelsen, gjennomføringen og etterarbeidet. Det var vektlagt at nødvendig sikkerhet ikke skulle hindre valg av løsninger som eksempelvis valg av spor inn til ulykkesstedet. Som tidligere nevnt kunne bare et begrenset antall ambulanser/ambulansepersonell fra helseforetaket delta i øvelsen, men dette ble løst ved at ambulanser/personell fra Røde Kors og Norsk Folkehjelp spilte offentlig helseressurser. Dette var en fornuftig øvingsteknisk løsning, men rent visuelt skapte det et inntrykk av at personell og materiell fra disse organisasjonene hadde en operativ rolle som de ikke ville fått i et reelt tilfelle. Øv Lieråsen 2010 evalueringsrapport (hoveddokument) Side 8

9 Spillemedia - mediemarkører Fylkesmannens infomedarbeider hadde hovedansvaret for mediaspillet og ledet ca 40 mediamarkører (studenter) under øvelsen. Disse skulle dekke hendelsene på skadested, følge opp staber og ansvarshavende på lokalt og sentralt nivå. Medietrykket på lokale staber bl.a. politistaben ble til tider svært stort, men man klarte ikke å skape nok trykk på sentralt nivå. Dels ble antall henvendelser for få, dels var man for lite pågående og krevende i forhold til det som kan forventes av profesjonelle journalister i en reell situasjon. I en slik hendelse vil flere aktører har ønske om og legitim rett til å etablere sitt eget informasjonsapparat. En utfordring blir da å følge opp disse godt nok ikke bare for å skape nok trykk, men like mye å utfordre innholdet og samsvaret i den informasjon som blir gitt fra flere steder. Det ble etablert tre nettaviser under øvelsen, og redaksjonen/-ene ble etablert i Statens hus. Selv om det i utgangspunktet var tenkt etablering av tre uavhengige redaksjoner, gjorde mangel på rettledere at det i praksis ble en redaksjon som håndterte alle tre nettavisene. Bruk av mediestudenter betinger aktiv deltakelse fra skolens side herunder at man stiller med tilstrekkelig antall rettledere under selve gjennomføringen. Erfaringene tilsier at man ved senere øvelser må legge mer ressurser i mediespillet. Etablering av nettaviser m.v. er komplisert og krever bistand fra profesjonelle aktører både mht veiledning og oppbygging med de økonomiske konsekvenser dette kan få for fellesutgiftene i øvelsen. Spillstaben Spillstaben var identisk med scenariegruppen og bestod av representanter fra alle hovedaktørene samt fra Sivilforsvaret. Spillstaben ble etablert på Statens hus i Drammen. Spillstaben hadde gode arbeidsforhold, men burde hatt tilgang på to operatører med hver sin projektor og pc; som forholdt seg til hhv. dreieboka og til faktisk handling slik at man lettere kunne følge øvelsen og bedre se mulige avvik mellom dreiebok og faktisk utvikling i øvelsen. Økonomi SAMØV Buskerud har som prinsipp at alle aktører i utgangspunktet bærer sine egne utgifter og at det ikke er lov å trekke seg fra en øvelse hvis man først har gitt tilsagn om deltakelse. Noen aktører (spesielt helseforetaket) signaliserte tidlig at økonomien bare tillot en meget begrenset deltakelse med de konsekvenser det ville få for samvirkepartnerne. Samtidig ble det klart at denne øvelsen ville medføre store fellesutgifter som man vanskelig kunne regne med å dekke inn fra allerede stramme budsjetter. Et viktig kostnadsreduserende tiltak var å legge øvelsen til et tidspunkt da tunnelen (strekningen Asker-Drammen) var stengt for trafikk pga planlagt arbeid på linjen. Selv om dette reduserte felleskostnadene, medførte øvelse på lørdag ettermiddag/kveld på den andre siden betydelig økte lønns-/overtidskostnader for de involverte. Da det etter hvert ble klart at NSB, Flytoget og Jernbaneverket var villig til å dekke utgifter knyttet til de involverte togene ble situasjonen mer håndterbar. I tillegg fikk vi inntil kr fra Rednings- og beredskapsavdelingen i Justisdepartementet og kr fra Statens Strålevern. Vi fikk derved et øvingsbudsjett som var tilstrekkelig om enn ikke romslig. I ettertid er det beregnet at de rene driftsutgiftene ble på ca kr i tillegg kommer alle skjulte kostnader knyttet til lønn, overtid, reiser, møter m.v. Kommentarer til prosessen Erfaringene har vist at en såpass stor, kompleks og ressurskrevende øvelse betinger høy grad av engasjement og forpliktelse (committment) fra de ulike aktørene. For å sikre dette, er det viktig at man helt fra prosessen starter sørger for at man forankrer medvirkning på høyt nok nivå hos alle aktørene. Likeledes er det viktig å sørge for at de som tas ut til å representere sin virksomhet i planleggingsprosessen, har fått de nødvendige fullmakter til å si ja eller nei etter hvert som arbeidet skrider frem. For å sikre kontinuitet i prosessen bør det så langt mulig ikke være bytte av sentrale personer. Som tidligere nevnt, forutsetter deltakelse i en slik øvelse at man tar øvelsen inn i virksomhetens budsjettering, og dette understreker ytterligere behov for tidlig start, snarlig fastsettelse av hovedlinjene og en avgrensing av øvelsens omfang. Vi har også erfart at det er viktig å se på hele prosessen (alle 5 fasene) som en kontinuerlig læringsprosess. Det har blitt utvekslet faglig informasjon og drøftet problemstillinger i og mellom de ulike aktørene som førte til løpende endringer i planverk og rutiner hos flere aktører. Tilbakemeldingene fra aktørene viser at beredskaps- Øv Lieråsen 2010 evalueringsrapport (hoveddokument) Side 9

10 fokus forutsettes videreført ut fra den sektorovergripende kjennskap som fremkom i planleggingsfasen, under planspillet og i fullskalaøvelsen. Den kontinuerlige læringsprosessen er noe vi må ha enda større fokus på når vi nå starter forberedelsene av neste øvelse. Selv om det ikke ble optimalt, ble det likevel utvekslet faglig informasjon og drøftet problemstillinger i og mellom de ulike aktørene noe som førte til at det ble det foretatt løpende endringer i planverk og rutiner hos flere aktører. Nasjonalt utdanningssenter for samfunnssikkerhet og beredskap (NUSB) påtok seg ansvar for evalueringsprosessen, som viste seg å bli langt mer krevende en forutsatt. Dette skyldes i hovedsak to forhold dels at vi fra SAMØV s side ikke helt forutså hvor omfattende dette arbeidet ville bli, dels at de tilbakemeldinger vi har fått fra aktørene var så varierte i innhold og form at det ble uhyre ressurskrevende å sammenstille. Disse erfaringene bli ivaretatt ved senere øvelser både når det gjelder evalueringsmetodikk og avsetting av tilstrekkelige ressurser. SAMØV s anbefalinger til oppfølging På bakgrunn av observasjoner gjort under forberedelser og planlegging, innkomne observatørrapporter samt tilbakemeldinger gitt under evalueringsmøter og den redningsfaglige samlingen, anbefaler SAMØV følgende oppfølging: Alle aktører har ansvar for å: lage en plan med tidsfrister for håndtering av de forbedringspunkter/ avvik som er avdekket i øvelsen melde endringer/oppdateringer til dem det måtte angå Enhver aktør har et generelt og selvstendig ansvar for å: ta initiativ til samordning, koordinering og informasjonsutveksling med andre aktører Jernbaneverket har spesielt ansvar for å: gjennomføre møter med politi og brannvesen angående jordingsproblematikken gjennomgå jordingsrutinene med sikte på å få ned tidsforbruket til et nivå som sikrer størst mulig overlevelse med minst mulig skade herunder ta initiativ til evt endringer i sentrale el-forskrifter gjennomgå rutinene for sporvalg med sikte på å få best mulig utnyttelse av redningsressursene uten å gå på akkord med sikkerheten etablere rutiner som sikrer at brannvesenets innsatsleder kan forholde seg til færrest mulig personer ved togledersentralen (inkl Elkraft) Søndre Buskerud Politidistrikt har spesielt ansvar for å: ta initiativ til systematisk kurs/opplæringstiltak for fagledere herunder også fagledere utenfor nødetatene ha spesielt fokus på rutiner for overtakelse av innsatsledelse på steder hvor det allerede er etablert en midlertidig (formell) innsats-/skadestedsledelse ta initiativ til regelmessige, mindre samvirkeøvelser spesielt rettet mot personell i ILKO (IL, fagledere, rådgivere, liaisons) med vekt på ansvarsavklaring og rolleforståelse følge opp utviklingen av en planmal for etablering av EPS i samarbeid med Fylkesmannen, Sivilforsvaret og kommunene Vestre Viken HF har spesielt ansvar for å: etablere en web-løsning som sikrer informasjonsflyt og en felles situasjonsforståelse på alle nivåer i foretaket og til samvirkepartnerne etablere i dialog med kommunehelsetjenesten/legevakta gode rutiner for å sikre at kvalifisert medisinsk personell disponeres optimalt med tanke på størst mulig overlevelse på skadestedet Legevakta Drammensregionen IKS har spesielt ansvar for å: avklare i dialog med helseforetaket og fylkeslegen legevaktlegens ansvar og oppgaver ved større ulykker Øv Lieråsen 2010 evalueringsrapport (hoveddokument) Side 10

11 avklare rutiner og forventninger mht viderevarsling til eierkommunenes kriseledelser Drammensregionens brannvesen IKS har spesielt ansvar for å: ha spesielt fokus på rutiner for overtakelse av innsatsledelse på steder hvor det allerede er etablert en midlertidig (formell) innsats-/skadestedsledelse avklare rutiner for kommunikasjon mellom togledersentralen, innsatsleder og 110-sentralen Vestviken 110 IKS har spesielt ansvar for å: avklare 110-sentralens rolle i kommunikasjonen mellom togledersentralen, innsatsleder og 110-sentralen med vekt på sporbarhet Fylkesmannen har spesielt ansvar for å: overføre relevante erfaringer fra øvelsen til de kommuner som ikke deltok ta initiativ til i samarbeid med politi og sivilforsvar utarbeide en planmal for etablering av EPS samt implementere denne i kommunene Lier kommune har spesielt ansvar for å: avklare rolleforståelse mellom kommunens operative nivå, krisestab og kriseledelse (strategisk nivå) avklare i dialog med politiet gjensidige forventninger og krav mht roller og ansvar for EPS videreutvikle samarbeidet med forsterkningsressurser (Røde Kors, NKS, Sivilforsvaret m.v) mht drift av EPS (spesielt vakthold og sikring) Justisdepartementet har spesielt ansvar for å: fremskynde arbeidet med fastsetting av nye skadelapper fremskynde arbeidet med ny håndbok for redningstjenesten SAMØV v/arbeidsgruppen har spesielt ansvar for å: ta initiativ til et møte for hovedaktørene januar 2012 for å finne status for etterarbeidet benytte erfaringene fra øvelsen ved fremtidige øvelser med sikte på å videreutvikle et overordnet øvingskonsept aktivt informere om øvelsen i lokale, regionale og nasjonale fora Etterord SAMØV Buskerud er et relativt løst sammensatt forum som ledes av en arbeidsgruppe. Selv om SAMØV er LRS øvingsutvalg for de to LRS-ene/politidistriktene i Buskerud, har vi ingen formell autoritet i egenskap av å være SAMØV. Den formelle autoriteten ligger i linjen hos den enkelte aktør og til en viss grad hos politimester (i egenskap av å være leder av den kollektive redningsledelsen) og hos Fylkesmannen (i egenskap av dennes tilsyns- og samordningrolle). Vi formoder at aktuelle tilsynsmyndigheter vil lese rapporten med interesse og gjøre de tiltak som anses nødvendige på den enkeltes ansvarsområde. Selv om SAMØV altså ikke har mulighet for å stille autorative krav til den enkeltes oppfølging, anser vi for vår del at dette ikke vil være noe problem i forhold til aktører som har en så tydelig uttalt vilje til læring og endring sammen og hver for seg. Øv Lieråsen 2010 evalueringsrapport (hoveddokument) Side 11

12 Øv Lieråsen 2010 evalueringsrapport (hoveddokument) Side 12