Nasjonale retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten KNUT EIRIK ELIASSEN, ALLMENNLEGE OG STIPENDIAT

Transkript

1

2 Nasjonale retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten KNUT EIRIK ELIASSEN, ALLMENNLEGE OG STIPENDIAT

3 Retningslinjer Sånn ser de ut Sendt til alle landets fastleger 2008 og 2012 Løpende revisjon, sist i App

4 Nasjonale faglige retningslinjer Det nærmeste man kommer en lovgivning Styrende for valgene man tar Ved avvik dokumentert og og faglig begrunnelse

5 Formål Retningslinjene skal bidra til å opprettholde, og på sikt minske det lave antibiotikaforbruket i Norge. Kan reduseres med ca. 30 % (Til Nederlands nivå). Et annet mål er å opprettholde og styrke bruken av smalspektret antibiotika. Nå utgjør PcV ca 40 % av all antibiotika for luftveisinfeksjoner, kan økes til 80 %,særlig hos barn.

6 Innhold I Øyeinfeksjoner Tannhelse Øvre luftveisinfeksjoner Nedre luftveisinfeksjoner Mage-tarm infeksjoner Infeksjoner i urinveiene Urologiske infeksjoner Gynekologiske infeksjoner Seksuelt overførbare infeksjoner Hud- og bløtinfeksjoner Andre infeksjoner

7 Innhold II Antibiotikaresistens MRSA Mikrobiologisk diagnostikk Sykehjemsmedisin Gravide og ammede Infeksjoner hos barn Vent-og-se resept Interaksjoner

8 Metode Evidensbaserte Samarbeid mellom allmennlege og sykehusspesialist For empirisk behandling

9 ABCD!!! D kan være sterk anbefaling!

10 EMPIRISKE!

11 RTIs empirical BMJ Best practice Norwegian guidelines AOM 1. No ab 2. Amoxi 10 d. 3. Amoxi/clav or cefalo Tonsillitis Sinusitis Bronchitis Strep A only PcV 10 d (PcG) (No ab <10 d.) Amoxi (clav) Clinda+cefalo / doxy/cipro 1. No ab > 4 weeks -> mycopl.? Macrolide, doxy Pneumonia (community) 1. Macrolide/tetrac. 2. Cipro 1. No ab 2. PcV 5 d. 3. Amoxi Strep A only PcV 10 d No ab <7 d. PcV Amoxi (no more alt.) 1. No ab > 4 weeks -> Test/PCR Erythro, doxy 1. PcV 2. Doxy 11

12 UTIs empirical BMJ Best practice Norwegian guidelines Cystitis, Uncompl., non-pregnant Cystitis, elderly, men, pregnant, (children). 1. Nitro 100 mg bid, 5d. 2. TMP (/SMX), (obs local R) 3. Cipro 4. Cephalo 1. Nitro 50 mg tid, 3d. 1. TMP 160 bid, 3d. 1. Mec 200 mg tid, 3d. Alternation recommended Cipro 7-14 d. Same three alt. 7 d. Pyelonephritis 1. Cefixime 400 mg qd 14 d 1. Cipro 500 mg bid 7-14d 2. TMP/SMX bid 14 d 1. TMP/SMX bid 7-10 d. 2. Mec 400 mg tid 7-10 d. No amoxi/no cipro 12

13 Kort & langt Kjenn regelen og unntakene. Ha styr på retningslinjene før du bruker kortversjonen.

14 Hudinfeksjoner Impetigo: Fusidin og penicilin ut. Antiseptika og dikloksacillin inn. Erysipelas: Opprettholder penicillin, men anbefaler x 4. Akne: Differensiere behandlingen. Tetracyklin maksimalt 3 mnd. Lav terskel for viderehenvisning. (Isotretinoin).

15 Øyeninfeksjoner Skjerpe diagnostikk. Rødt øye er ikke alltid konjunktivitt. Dakryocystitt? Blefaritt? Konjunktivitt: Oftest viral. Adenovirus smitter for eksempel i 14 dager uansett om antibiotika benyttes. Vurdere vent og se-resept! Nyfødte; alltid prøvetaking. Rask diagnose av gonokokk- eller klamydiainfeksjon.

16 Konjunktivitter og barnehage Sakset fra Folkehelseinstituttet, fhi.no: Barn med konjunktivitt skal ikke utelukkes fra å gå i barnehagen. Da det kan være klinisk vanskelig å skille mellom viral og bakteriell konjunktivitt hos barn, vil mange barn bli behandlet med antibakterielle øyedråper ved klinisk konjunktivitt. Det er barnets lege som skal avgjøre om behandling med øyedråper skal igangsettes. Dersom legen finner at det er en viral konjunktivitt som ikke trenger behandling, kan barnet gå som vanlig i barnehage. Dersom legen finner at det er indikasjon for behandling med antibakterielle øyedråper, kan barnet gå i barnehage dagen etter igangsatt behandling. Barnehageansatte kan ikke forlange at alle barn med konjunktivitt skal behandles med øyedråper/salve før de kan få gå i barnehagen.

17 Seksuelt overførbar uretritt hos menn -> Klamydia Norsk standardbehandling med engangsdose azitromycin har vist seg å kunne indusere resistens i en del tilfeller av uretritt forårsaket av Mycoplasma genitalium. Ved uretritt av ukjent etiologi anbefales derfor doksycycklin som førstevalg. Nå gjelder denne anbefalingen all påvist klamydia. ANTIBIOTIKABEHANDLING: Doksycyklin 100 mg x 2 i 7 døgn B eller Azitromycin 1 g som engangsdose B

18 «Kronisk prostatitt» Det er tradisjon for langvarig behandling, men ikke kunnskapsgrunnlag for å anbefale lengre behandlingstid enn 14 dager. Det er ikke evidens for at antibiotikabehandling av kronisk prostatitt har effekt.

19 «Kronisk prostatitt» Kronisk prostatitt karakteriseres av smerter, og betegnes riktigere som kronisk bekkensmertesyndrom. For denne tilstanden er effekten av behandling med alfablokkere bedre dokumentert.

20 Luftveier Otitt: Allment påvirkede barn, (og voksne) barn < 1 år, ørebarn perforasjon > 3 døgn. Penicillin. (5 dager) Sinusitt: Generalisert infeksjon og nedsatt AT. Infeksjon > 10 dager. Steroidnesespray? Penicillin.

21 NLI

22 Nedre luftveisinfeksjoner Fra ufarlig, viral og selvlimiterende bronkitt Til alvorlig, bakteriell pneumoni Typisk eller atypisk infeksjon Typiske eller atypiske symptomer Obs små barn og eldre Obs differensialdiagnostikk!

23 Akutt bronkitt Vil bare lyttes på jeg er redd jeg har fått bronkitt Så godt som alltid viral infeksjon. Skal ikke ha antibiotika Skille pneumoni/bronkitt vha CRP evt rtg Kan være langvarig: Informasjon og symptomatisk behandling. Hostedempende, β 2 -agonist?

24 Akutt bronkitt - differensialdiagnostikk hos barn Pneumoni: hyppig respirasjon - grenser? Husk å vurdere AT, spør foreldrene. Bronkiolitt: første leveår, mer medtatt og hyppig respirasjon, oftere knatrelyd Barn kan oftere være dårlige og beh trengende også ved virale inf.

25 Respirasjonsfrekvens Alder RF/min Nyfødt Tenåring Voksen >

26 Pneumoni Forekommer i alle aldre. Ulikt symptombilde, typisk tungpust og smertefull respirasjon, hoste, evt blodig oppspytt, feber. Barn kan være bare slappe og febrile. Eldre kan være afebrile og forvirret.

27 Pneumoni Gullstandard er rtg thorax CRP forteller mye Stetoskopi forteller oss ikke så mye Behandling: Penicillin 1,3 g x 4 10 dager Drikke, minst mulig hostedempende. Obs atypisk pneumoni!

28 Pneumoni Potensielt alvorlig innleggelse? Dyspne differensialdiagnostikk: AMI? Hjertesvikt? LE? Kontroll rtg thorax: Underliggende sykdom?

29 Atypisk pneumoni Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Bordetella pertussis Langtrukkent forløp Varierende AT/symptombilde God tid til diagnostikk

30 P C R

31 KOLS-eksaserbasjon Hvis antibiotika litt bredere enn hos andre: Amoxicillin evt. doxycyclin. Prednisolon? KOLS/astmabehandling?

32 Mest alminnelige ab. Mest omtalt i retningslinjene: PcV, amoxi, doxy, trim., trim-sulfa, nitro, mecillinam, (kloramf./fucidin). Mindre omtalt: Diclocil, makrolider, klindamycin. Nesten ikke aktuelt: Cipro, cefalosporiner (tobra, genta).

33 Penicillin

34 Dosering av penicillin Alminnelig penicillin, penicillin V eller fenoxymetylpenicillin utøver et tidsavhengig drap, i motsetning til for eksempel fluorokinoloner (ciprofloxacin) som utøver konsentrasjonsavhengig bakteriedrap. Penicillin har ubetydelig post-antibiotisk effekt (PAE), dvs. ettervirkning av penicillinet når konsentrasjonen har sunket under terapeutisk nivå, MIC, (minimum inhibitory concentration).

35 Dosering av penicillin Hvis konsentrasjonen av penicillin er under MIC i mer enn 50 % av døgnet, øker risikoen for terapisvikt. Følgelig må midler som penicillin med kort halveringstid (< 60 min for penicillin) og ubetydelig PAE doseres flere ganger i døgnet for å gi forventet terapeutisk effekt. Det oppnås lite ved å doble dosen. Dette fører bare til at tiden for antibiotikakonsentrasjonen over MIC øker med en halveringstid

36

37 Penicillin dreper bakterier selv ved lave konsentrasjoner. Den reduserte absorpsjonen ved inntak av penicillin sammen med mat har liten klinisk relevans. Man bør gå bort fra anbefalingen om å ta penicillin utenom måltider og heller legge vekt på god etterlevelse og gjennomføring av kurer. A A Westin, R A Walstad, O Spigset. Må penicillin tas utenom måltider? Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129:2610 2

38 Må vi ta hele kuren ut? Optimal efficacy and safety of antimicrobial therapy depends, first, on avoiding antimicrobials when they are not indicated, and second, when they are used, focusing on the 4 Ds of optimal antimicrobial therapy: - right Drug - right Dose - De-escalation to pathogen-directed therapy - Duration of therapy File TM Jr. Duration and cessation of antimicrobial treatment. J Hosp Med. 2012;7 Suppl 1:S doi: /jhm.988.

39