Sykehuset Innlandet HF "Omstillingsarbeid somatikk" Sluttrapport November 2014

Transkript

1 Sykehuset Innlandet HF "Omstillingsarbeid somatikk" Sluttrapport November 2014

2

3 Innholdsfortegnelse 1. Innledning Oppdragsbeskrivelse Arbeidets målsetting Gjennomføring av utredningsarbeidet Sak fra Helse Sør-Øst Dagens løsning for sykehuset innlandet Aktivitets- og forbruksdata Dagens vaktordning for leger Dagens kvalitetsutfordringer i Sykehuset Innlandet Dagens kapasitet og bygningsmasse Innlandsmodellen Oppsummering Utredningsområder Kompetanse og bemanning Kreftkirurgi Medisinsk onkologi Ortopedi og revmakirurgi/revmatologi Akuttmottakene Traumemottakene Intensivenhetene Prostatasenter Produksjon av blodprodukter Samorganisering og samlokalisering av habilitering/rehabilitering Samlet løsning for Sykehuset Innlandet Alternative sykehusmodeller Lokalbaserte spesialisthelsetjenester Spesialiserte spesialisthelsetjenester Begrensninger i utredningsarbeidet Muligheter i utredningsarbeidet Konkrete forslag til nytt innhold i sykehusene Risikovurdering av utredningens forslag til endringer Kilder... 97

4 1. INNLEDNING 1.1 Oppdragsbeskrivelse Bakgrunn Sykehuset Innlandets struktur med seks somatiske akuttsykehus, har de siste årene vært gjenstand for gjentatte vurderinger både hva angår diagnostisk og behandlingsmessig kvalitet og ressursbruk. Strukturen har medvirket til at oppgaver har blitt flyttet til sykehusene i Oslo for å sikre kvaliteten på tjenestene. Sykehuset Innlandet har gjennom lang tid hatt interne drøftinger knyttet til Omstilling somatikk. På oppdrag fra styret har foretaket nå igangsatt et arbeid for å legge fram forslag til faglige og kvalitetsmessige tiltak for omstilling av det somatiske pasienttilbudet. Forslagene til tiltak skal fremlegges for helseforetakets styre 28. november Mandatet fra styret gir føringer om utredninger av faglige og organisatoriske problemstillinger innenfor ti definerte områder som anses viktige for kvaliteten på pasienttilbudet i Sykehuset Innlandet. Helseforetakets fagdirektør skal tilse at utredningsarbeidet skjer iht. styrets mandat og har innstillende myndighet overfor administrerende direktør og foretakets ledergruppe. Foretakets prosjektsjef har ansvaret for at utredningsarbeidet utføres i tråd med mandatet og føringer fra fagdirektør Mandat fra styret Styret godkjente mandat for omstillingsarbeid somatikk i styremøtet 20. juni 2014 [278]. "Styret ber administrerende direktør iverksette et arbeid for å legge fram forslag til faglige og kvalitetsmessige tiltak for omstilling av det somatiske pasienttilbudet senest i styremøtet 28. november Arbeidet skal omfatte somatikk og habilitering/rehabilitering og bygge på prosessen "Omstilling somatikk" i og de innspillene som har kommet fra ledergrupper, fagmiljøer og tillitsvalgte i denne perioden. Omstillingsarbeidet skal videre bygge på nasjonale faglige retningslinjer, faglige føringer fra Helse Sør- Øst inkludert sak 108/2008, erfaringer og beslutningsunderlag fra tilsvarende prosesser i andre helseforetak samt trender innen moderne sykehusdrift. Styret ber administrerende direktør organisere arbeidet på en måte som sikrer involvering av foretakets ledergruppe, foretakstillitsvalgte og Brukerutvalget på en god måte innenfor tidsrammen. Det forutsettes at lederlinjen ivaretar kommunikasjonen med fagmiljøer og ansatte i tråd med gjeldende retningslinjer for informasjon og involvering. Styret anbefaler foretaksledelsen å innhente erfaringer fra andre helseforetak som har gjennomført tilsvarende prosesser. Styret ber administrerende direktør vektlegge risikovurderinger av forslag til faglige løsninger og omstillingsprosesser. Omstillingsarbeidet skal fokusere på følgende ti viktige områder for kvaliteten på pasienttilbudet i Sykehuset Innlandet: 1. Kompetanse, forskning, rekruttering og bemanning 2. Intensivenhetene 3. Akuttmottakene 4. Traumemottakene 5. Ortopedi og revmakirurgi/revmatologi 6. Medisinsk onkologi 7. Kreftkirurgi (tarmkreft, endetarmskreft og gynekologisk kreft) 8. Prostatasenter (ref. føringer fra Helse Sør-Øst) 9. Produksjon av blodprodukter 10. Samorganisering og samlokalisering av habilitering/rehabilitering Omstilling somatikk 4 Sykehuset Innlandet HF

5 Tiltak innenfor områdene ovenfor kan få følgekonsekvenser for andre fagområder og pasienttilbud på grunn av faglige avhengigheter. Eventuelle slike konsekvenser skal beskrives i utredningsarbeidet. Andre fagområder kan bli trukket inn i utredningen om nødvendig; her nevnes eksempler: Samling av pacemakervirksomheten på færre steder Organisering av og kapasitet øyebehandling Etablering av felles vaktordninger (eks nefrologi, radiologi, MR, intervensjonsradiologi) Sikring av tilbudet til lungepasienter Organisering av og kompetanse om alvorlig sårbehandling Organisering av og tilbud til hjerneslagpasienter Organisering av infeksjonsmedisin og smittevern Sammenslåing av brystdiagnostiske sentre (BDSene) Sammenslåing av nukleærmedisin Sikre bedre utnyttelse og tilstrekkelig tilgang av patologitjenester Sikre bedre utnyttelse og tilstrekkelig tilgang av radiologitjenester Evaluere fødetilbudet for alle nivåer iht. pålegg og kvalitetskrav fra Helsedirektoratet Administrerende direktør skal konsentrere seg om omstillingstiltak som kan gjennomføres innenfor det økonomiske handlingsrommet som er vedtatt i Økonomisk langtidsplan for perioden , ref. styresak nr Omstillingstiltak innenfor de ti hovedområdene ovenfor antas å gi føringer og konsekvenser for innholdet i de somatiske sykehusene og organisering/lokalisering av habilitering/rehabilitering. Styret ber om å få forelagt statusorientering om prosessen i styremøtene i forkant av endelig behandling. Styret ber videre om at den samlede utredningen som legges fram i styremøtet 28. november 2014, beskriver helhetlig forslag om omstillingstiltak innenfor somatikk og habilitering/rehabilitering basert på krav til kvalitet og pasientsikkerhet, herunder eventuelle endringer i lokalisering av pasienttilbud. Styret legger opp til en høring av de forslagene som blir lagt fram i styret. Utredning av de ti hovedområdene ovenfor skal ivareta følgende problemstillinger: 1. Kompetanse og bemanning Utredningen skal identifisere pasienttilbud og/eller lokalisasjoner som baserer driften på vikarstafetter, ref. Kunnskapssenterets rapport om risiko ved slik drift. Utredningen skal gi oversikt over små og sårbare fagmiljøer som i så henseende kan representere en risiko. Forslag til endringer skal følge retningslinjer og faglige anbefalinger fra Helse Sør-Øst. 2. Intensivenhetene Utredningen skal vurdere om intensivenhetene ved de seks somatiske sykehusene tilfredsstiller faglige anbefalinger fra fagutvalg i Helse Sør-Øst (rapport 2014). Utredningen skal videre anbefale hvor mange intensivenheter foretaket kan opprettholde ift. pasientgrunnlaget og pasienttilbudet, herunder vurdere om foretaket iht. krav om kvalitet og kompetanse bør samle intensivsengene på færre enheter enn i dag og hvilke konsekvenser dette eventuelt kan få for pasienttilbud og drift ved sykehus uten intensivenhet. 3. Akuttmottakene Utredningen skal vurdere om akuttmottakene ved de somatiske sykehusene tilfredsstiller kravene knyttet til organisering, kompetanse og bemanning, herunder tydeliggjøre hvilke tiltak som eventuelt må iverksettes for å bedre kvaliteten og øke pasientsikkerheten i akuttmottakene. Utredningen skal videre vurdere om antall akuttmottak bør reduseres basert på helseforetakets pasientgrunnlag og gjeldende kvalitetskrav. Konsekvenser av og løsninger for drift ved sykehus uten akuttmottak 24/7 skal fremgå av utredningen. Omstilling somatikk 5 Sykehuset Innlandet HF

6 4. Traumemottakene Utredningen skal vurdere om dagens fem traumemottak for multitraumer oppfyller kravene innenfor organisering, prosedyrer og protokoller, kompetanse og opplæring, herunder tydeliggjøre hvilke tiltak og ressurser som eventuelt må iverksettes dersom alle fem traumemottakene fortsatt skal kunne håndtere multitraumer iht. gjeldende kvalitetskrav. Utredningen skal videre vurdere om antall traumemottak for multitraumer kan reduseres basert på helseforetakets pasientgrunnlag, gjeldende kvalitetskrav og ansvarsfordelingen mellom traumemottak i Sykehuset Innlandet og det regionale traumemottaket ved Oslo Universitetssykehus. 5. Ortopedi og revmakirurgi/revmatologi Utredningen skal vurdere hvordan helseforetaket kan organisere det ortopediske pasienttilbudet for i større grad enn i dag å tilfredsstille regionale kvalitetskrav til ortopedi og revmakirurgi, herunder vurdere hvor mange ortopediske døgnenheter helseforetaket må ha for å dekke befolkningens behov for akutt og elektiv ortopedi. Utredningen skal videre med bakgrunn i ny medisinsk behandling vurdere behovet for revmatologiske døgnplasser. Utredningen skal også vurdere konsekvensene av samlokalisering av helseforetakets tilbud innenfor revmatologi og revmakirurgi i tråd med regionale kvalitetskrav. 6. Medisinsk onkologi Utredningen skal vurdere hvordan de medisinsk onkologiske fagmiljøene kan styrkes, enten ved samlokalisering på færre steder enn i dag eller ved andre organisatoriske løsninger. Utredningen skal beskrive konsekvenser for samhandlingen mellom medisinsk onkologi og kirurgi samt konsekvensene for pasientenes kreftbehandling. 7. Kreftkirurgi (tarmkreft, endetarmskreft og gynekologisk kreft) Utredningen skal vurdere om kirurgi for tykktarmskreft og endetarmskreft skal samles på færre steder enn i dag. Vurderingen skal baseres på nasjonale og regionale kvalitetskrav for disse tre krefttypene. Utredningen skal videre vurdere konsekvensene for de gastrokirurgiske og gynekologiske avdelingene som eventuelt ikke skal utføre kreftkirurgi. 8. Prostatasenter Utredningen skal vurdere en videreutvikling av områdesykehusansvaret for prostatakreft med vekt på tidlig avklaring/utredning og behandling. Vurderingen skal baseres på nasjonale og regionale kvalitetskrav. Utredningen skal beskrive konsekvenser ved en ytterligere samling av den kurative virksomheten for prostatakreft. 9. Produksjon av blodprodukter Utredningen skal vurdere om kvalitet og fagmiljø innenfor produksjon av blodprodukter kan styrkes enten ved samlokalisering på færre steder enn i dag eller ved andre organisatoriske løsninger. Vurderingen skal baseres på nasjonale og regionale kvalitetskrav. Utredningen skal vurdere konsekvenser for de enhetene som eventuelt ikke skal ha produksjon av blodprodukter. 10. Samorganisering og samlokalisering av habilitering/rehabilitering Utredningen skal vurdere om organisering og samlokalisering av tilbud, herunder samlokalisering med somatikk, vil styrke tilbud til pasientgruppen innen rehabilitering/habilitering gjennom en mer samordnet, tverrfaglig og planmessig tjeneste. Vurderingen skal baseres på nasjonale og regionale kvalitetskrav. Utredningen skal videre beskrive konsekvenser ved samorganisering og samlokalisering innenfor habilitering/rehabilitering. Omstilling somatikk 6 Sykehuset Innlandet HF

7 Styret understreker at følgende kriterier skal gjelde for omstillings-/utredningsarbeidet: Omstillingstiltakene skal ha som formål å sikre at foretaket opprettholder god kvalitet og bidra til å videreutvikle kvaliteten der den i dag ikke tilfredsstiller nasjonale og regionale kvalitetskrav. Omstillingsarbeidet må ha en helhetlig tilnærming og pasienttilbudet ved alle de seks somatiske sykehusene og i divisjon Habilitering/rehabilitering skal være gjenstand for vurdering. Omstillingstiltakene må gjennomføres innenfor handlingsrommet i ØLP " Presisering av styrets mandat Administrerende direktør har gitt arbeidsgruppen følende presisering av mandatet vedrørende akuttfunksjoner [280]: "Administrerende direktør forutsetter at alle de somatiske sykehusene videreføres som akuttsykehus, men ikke nødvendigvis med dagnes funksjoner". Administrerende direktør har også understreket at vurderinger av fødetilbudet i Sykehuset Innlandet ikke er en del av prosjektets mandat Innfallsvinkel, avgrensning, avhengigheter og kildebruk Disse refleksjoner som fremgår av prosjektdirektivet, er viktige for å forstå rammene for arbeidet og hvordan resultatet av arbeidet må forstås: Arbeidet vil omfatte det somatiske tilbudet og habilitering/rehabilitering og vil ta utgangspunkt i Sykehuset Innlandets prosess i "Omstilling somatikk" samt de innspillene som har kommet fra ledergrupper, fagmiljøer og tillitsvalgte i denne perioden. Arbeidsgruppen vil ha fokus på at omstillingstiltakene skal ha som formål å tilby befolkningen helsehjelp av god kvalitet, og kravet om høy grad av pasientsikkerhet vil vektlegges i henhold til foretakets oppdrags- og bestillerdokument fra Helse Sør-Øst RHF. Arbeidet skal i første rekke fokusere på de ti nevnte områdene som anses særlig viktige for tjenestetilbudets kvalitet. Det er nødvendig med en systematisk gjennomgang av tilgjengelige føringer, kilder og trender med tanke på hvilke forhold som kan påvirke kvaliteten innenfor de ti aktuelle fokusområdene, inkludert innspill fra Sykehuset Innlandets prosess i "Omstilling somatikk". I arbeidet vil det innhentes erfaringer fra helseforetak som har gjennomført tilsvarende prosesser tidligere. Arbeidsgruppens anbefalinger vil måtte basere seg på skjønnsmessige vurderinger, drøftelser og sammenstillinger av faglige anbefalinger/retningslinjer fra tidligere arbeid og utredninger fra Sykehuset Innlandet og andre helseforetak, fra regionale helseforetak og fra nasjonale og internasjonale utredninger for øvrig. Det vil ikke på noen av de ti nevnte områdene være mulig å finne entydige svar ved en gjennomgang av nevnte bakgrunnsmaterialer. Det viser seg da også at helseforetakene i Norge har valgt ulike løsninger på de samme spørsmålene. I slike situasjoner er det ikke uvanlig å be om råd fra bredt sammensatte fagmiljøer slik det for eksempel ble gjort i forbindelse med forberedelsene til de føringer Helse Sør-Øst har gitt gjennom sak [26]. Denne form for sammenstillinger vil derfor måtte tillegges stor vekt i arbeidsgruppens oppsummeringer og anbefalinger. Styret ber i mandatet om at den samlede utredningen som legges frem i styremøtet 28. november 2014, beskriver et helhetlig forslag til omstillingstiltak innenfor somatikk og habilitering/rehabilitering basert på krav til kvalitet og pasientsikkerhet, og herunder eventuelle endringer i lokalisering av pasienttilbudet. Innledningsvis vil det bli innhentet bakgrunnsinformasjon i henhold til ovenstående på alle de ti områdene. Basert på den samlede informasjonen vil arbeidsgruppen med utgangspunkt i de faglige vurderingene, søke å gi konkrete anbefalinger til hvilke funksjoner som det kan være hensiktsmessig å sentralisere og/eller samlokalisere, alternativt desentralisere, innenfor hvert av de ti områdene. For hvert område kan det foreslås eventuelt endret lokalisering av funksjoner innenfor dagens sykehusstruktur. Det er imidlertid mange faglige avhengigheter som også må ivaretas. Etter at forslag til eventuelle endrede lokaliseringer foreligger, vil det være nødvendig å samordne dette slik at det fremstår som et helhetlig godt tilbud i Sykehuset Innlandet. Detaljerte vurderinger av infrastruktur, bygningsmasse, m.m. ligger utenfor rammene for dette arbeidet, men vil være vurderinger som må innhentes og sees i sammenheng med de faglige vurderingene før forslag til funksjonsplassering foreligger. I disse avsluttende vurderingene vil det også kunne bli aktuelt å trekke inn noen av de fagområdene som fremstår som "eventuelle" i mandatet. Omstilling somatikk 7 Sykehuset Innlandet HF

8 Arbeidsgruppen vil bidra til å organisere arbeidet slik at nødvendig involvering av foretakstillitsvalgte og Brukerutvalget sikres på en god måte. Divisjonsdirektørene i foretaket vil ivareta kommunikasjonen med fagmiljøer og ansatte i tråd med gjeldende retningslinjer for informasjon og involvering. Arbeidsgruppen skal møte ledergruppen regelmessig for redegjørelse av status for utredningene, drøfting av problemstillinger og gjennomgang av forslag til omstillingstiltak. Mellom møtene med ledergruppen vil arbeidsgruppen fortløpende bidra med informasjon. 1.2 Arbeidets målsetting Samfunnsmål Arbeidet skal bidra til å oppfylle spesialisthelsetjenestelovens formål, jfr. 1-1, som særlig er å: Fremme folkehelsen og å motvirke sykdom, skade, lidelse og funksjonshemning Bidra til å sikre tjenestetilbudets kvalitet Bidra til et likeverdig tjenestetilbud Bidra til at ressursene utnyttes best mulig Bidra til at tjenestetilbudet blir tilpasset pasientenes behov Bidra til at tjenestetilbudet blir tilgjengelig for pasientene Videre bør arbeidet ha et spesielt fokus på sykehusenes oppgaver som iht. spesialisthelsetjenesteloven 3-8 er å ivareta pasientbehandling, utdanning av helsepersonell, forskning og opplæring av pasienter og pårørende Effektmål Arbeidet skal søke å gi gode og forsvarlige løsninger som sikrer et fremtidsrettet og trygt tjenestetilbud, med god faglig kvalitet og pasientsikkerhet, samtidig med en effektiv ressursutnyttelse innenfor de økonomiske rammene som gjelder for helseforetaket. Omstillingstiltakene skal ha som formål å tilby befolkningen helsehjelp av god kvalitet, og kravet om høy grad av pasientsikkerhet vil vektlegges i henhold til foretakets oppdrags- og bestillerdokument fra Helse Sør-Øst RHF Resultatmål Arbeidet skal oppfylle sine leveransemål slik disse er definert og levere en sluttrapport som redegjør for 1. Arbeidets rammebetingelser, prosess og metode 2. Forslag til faglige og kvalitetsmessige tiltak for omstilling av det somatiske pasienttilbudet 3. Risikovurderinger av forslag til faglige løsninger og omstillingsprosesser Omstilling somatikk 8 Sykehuset Innlandet HF

9 1.3 Gjennomføring av utredningsarbeidet Organisering Arbeidet er organisert som vist nedenfor. Oppdragseier AD/ledergruppen Ekstern referansegruppe TV20 og HAMU Oppdragsansvarlig Fagdirektør Toril Kolås Arbeidsgruppe Ledet av Prosjektsjef Ingerlise Ski Kommunikasjonsdirektør Sentrale fagråd Økonomidirektør Direktør eiendom Interne referansekilder Figur 1: Organisering av utredningsarbeidet "Omstilling somatikk". Oppdragseierskap Eier av utredningsarbeidet iht. mandat gitt av styret 20. juni 2014 er administrerende direktør i samråd med ledergruppen. Oppdragsansvarlig Fagdirektør er ansvarlig for at utredningsarbeidet skjer iht. godkjent mandat og har innstillende myndighet overfor administrerende direktør/ledergruppen. Arbeidsgruppe Den etablerte arbeidsgruppen ledes av Ingerlise Ski med oppdragsstøtte fra Deloitte. Det planlegges ikke med etablering av tradisjonelle arbeidsgrupper for å belyse de temaene som vil inngå i utredningen. Det legges i stedet til grunn en vektlegging og sammenstilling av tidligere og pågående utredninger både fra Sykehuset Innlandet, fra de regionale helseforetakene og fra nasjonale og internasjonale utredninger for øvrig. Sentrale stabsressurser, deriblant økonomidirektør og direktør eiendom og intern service, blir trukket inn i utredningsarbeidet i relevante problemstillinger. Interne referansegrupper De allerede etablerte fagrådene i Sykehuset Innlandet: sentralt medisinsk fagråd og sentralt helsefaglig fagråd benyttes som interne referansegrupper for å informere, gi innspill og drøfte aktuelle tema underveis i arbeidet. Prosjektsjef leder møtene i de interne referansegruppene. Omstilling somatikk 9 Sykehuset Innlandet HF

10 Ekstern referansegruppe Den eksterne referansegruppa ledes av foretakets fagdirektør og referansegruppa benyttes for å informere, få innspill og drøfte aktuelle tema underveis i arbeidet. Følgende eksterne referansegruppe er etablert for utredningsarbeidet: Navn Funksjon Faglig bakgrunn Toril Kolås Fagdirektør Sykehuset Innlandet HF (leder) Gynekologi Per Engstrand Fagdirektør Sørlandet Sykehus HF Anestesiologi Hans Chr. Flåtten Prof. dr.med. og seksjonsoverlege Helse Bergen HF Anestesiologi Bess Frøyshov Administrerende direktør Sykehuset Telemark HF Medisinsk biokjemi Hege Lundring Klinikkdirektør Akershus Universitetssykehus HF Gynekologi Jan Norum Prof. II og avdelingsleder røntgenavdelingen Universitetssykehuset i Nord-Norge og tidligere Onkologi fagdirektør Helse Nord RHF Henrik A. Sandbu Assisterende direktør for helsefag, forskning og utdanning Helse Midt-Norge RHF Ortopedi Odd Søreide Tidligere fagdirektør Helse Vest RHF Gastrokirurgi Jan Eirik Thoresen Seniorrådgiver og tidligere administrerende direktør Helse Midt-Norge RHF Gastrokirurgi Halfdan Aas Fagdirektør Vestre Viken HF Kardiologi Tabell 1: Oversikt over medlemmer av ekstern referansegruppe. Kommunikasjonsdirektør Kommunikasjonsdirektøren i Sykehuset Innlandet skal følge prosessen tett og bistå administrerende direktør/ledergruppen, fagdirektør og prosjektsjef. Ansatte og brukere Brukerutvalget, foretakstillitsvalgte/foretakshovedverneombudet (TV20) og Hovedarbeidsmiljøutvalget (HAMU) blitt orientert om fremdrift og resultater av utredningsarbeidet. Det understrekes at forslag til omstillingstiltak i somatikk skal drøftes på ordinær måte med TV Rapportering og statusmøter Oversikt over møtefrekvens osv. Organ Møtetidspunkt Merknad Styret Ledergruppen 4. september 2. oktober 24. oktober 28. november 26. august 23. september 21. oktober 20. november Oppdragsdirektivet legges fram for styret 4. september til orientering. Styret holdes orientert om status for utredningsarbeidet i oktobermøtene. Samlet rapport og forslag til omstillingstiltak legges fram 28. november, ref. mandatet. Det settes av minimum én time på ledermøtene for en gjennomgang av status for utredningene, drøfting av problemstillinger og gjennomgang av forslag til omstillingstiltak og styresak 28. november. Divisjonsdirektører somatiske divisjoner 20. og 21. oktober Arbeidsgruppen inviterer de somatiske divisjonsdirektørene til en samtale i oktober. Brukerutvalget 10. september 5. november Brukerutvalget orienteres om status for utredningsarbeidet på utvalgets møter høsten Omstilling somatikk 10 Sykehuset Innlandet HF

11 Organ Møtetidspunkt Merknad Foretakstillitsvalgte (TV20) HAMU Interne referansegrupper (sentralt medisinsk fagråd og sentralt helsefaglig fagråd) Ekstern referansegruppe 18. september 16. oktober 6. november 26. september 17. oktober 7. november 25. september 30. oktober 22. oktober 12. november TV20 orienteres om status for utredningsarbeidet på møtene høsten Forslag til omstillingstiltak og sak til styret 28. november 2014 blir drøftet iht. hovedavtalens bestemmelser. HAMU orienteres om status for utredningsarbeidet i utvalgets møter høsten De interne referansegruppene orienteres om status for utredningsarbeidet og inviteres til drøfting av problemstillinger knyttet til utredningene av de ti hovedområdene og forslag til omstillingstiltak. Den eksterne referansegruppen orienteres om status for utredningsarbeidet og inviteres til drøfting av problemstillinger knyttet til utredningene av de ti hovedområdene og forslag til omstillingstiltak Arbeidsmetodikk Arbeidsgruppen har benyttet følgende metodikk for utredningsarbeidet: Figur 2: Oversikt over arbeidsmetodikk benyttet for utredningsarbeidet Arbeidet tar utgangspunkt i en omfattende litteraturgjennomgang (se kapittel 6 for nærmere oversikt av det gjennomgåtte materialet). Dette materialet ligger til grunn for de vurderinger av faglige anbefalinger som gjøres i kapittel 4 der de 10 utvalgte utredningsområdene gjennomgås. Avslutningsvis er de faglige anbefalingene forsøkt gjort om til konkrete geografiske løsninger for oppgavefordeling i Sykehuset Innlandet (kapittel 5). Omstilling somatikk 11 Sykehuset Innlandet HF

12 1.3.4 Kildesøk Søk etter faglige kilder og referanser har vært gjort i medisinske databaser som for eksempel PubMed og Helsebiblioteket, samt spesifikke søk via Google. Oppgitte referanser i aktuell litteratur er da også en del av kildematerialet. Kildeversikten er betydelig og det refereres i drøftingene i kapittel 4 kun til den litteraturen som er funnet å være mest relevant i tilknytning til de problemstillinger som søkes belyst her. 1.4 Sak fra Helse Sør-Øst I mandatet fra styret er det spesielt lagt vekt på at omstillingsarbeidet skal bygge på faglige føringer fra Helse Sør-Øst, inkludert sak 108/2008. Denne saken blir derfor kort oppsummert her. Hovedstadsprosessen, som ble oppsummert i Helse Sør-Østs styresak [26], var en del av det samlede omstillingsprogrammet for Helse Sør-Øst i etterkant av sammenslåingen av Helse Sør og Helse Øst. Formålet med omstillingene var å møte pasientenes behov, sikre en bærekraftig utvikling av hele foretaksgruppen og sikre kvalitet i tjenestene innenfor bevilgede ressurser. Det ble foreslått etablering av sykehusområder som et ledd i prosessen for å oppnå helhetlige pasientforløp med rett behandling på rett sted (Sykehuset Innlandet utgjør ett sykehusområde). Innenfor sykehusområdene skulle tjenestene differensieres i lokalbaserte og mer spesialiserte tjenester. Dette var i tråd med prinsippet om å sentralisere det man må og desentralisere man kan. Innenfor hvert sykehusområde skulle det sikres et tilstrekkelig pasientgrunnlag for å ivareta faglig kvalitet i de spesialiserte funksjonene, herunder kirurgiske og ortopediske akuttfunksjoner, samtidig som det skulle være nærhet til de alminnelige spesialisthelsetjenestene. Det siste er viktig for pasienter med kroniske og sammensatte behov for helsetjenester. Målet for hovedstadsprosessen var å realisere eiers forventninger til, og målsetting med, sammenslåingen av Helse Sør og Helse Øst. Viktige punkter i oppdraget var blant annet: Samordne fag og styrke forskning Oppfylle økonomiske resultatkrav Sikre et fortsatt desentralt tilbud Ta ut stordriftsfordeler Bedre koordinering og utnyttelse av personell, arealer, IKT, støttefunksjoner, innkjøp og investeringer m.m. Programmet skulle sikre kvalitet i tjenestene, i tråd med Nasjonal kvalitetsstrategi. Denne forutsatte at tjenestene skulle: Være virkningsfulle (føre til helsegevinst) Være trygge og sikre (unngå utilsiktede hendelser) Involvere brukerne og gi dem innflytelse Være samordnet og preget av kontinuitet Utnytte ressursene på en god måte Være tilgjengelige og rettferdig fordelt Arbeidet skulle som helhet bidra til å bedre helsetjenesten og oppfylle Helse Sør-Øst sin visjon om: "Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, kjønn, økonomi og etnisk bakgrunn." Helhetlige pasientforløp med god faglig kvalitet og tilstrekkelig kapasitet i hvert ledd av kjeden skulle legge til rette for tjenester av høy kvalitet, i tråd med målsettingen for omstillingsprosessen. Videre skulle de nasjonale faglige retningslinjene danne det faglige grunnlaget for pasientforløpene. Vedrørende samling av de mest spesialiserte funksjonene (regions- og flerområdefunksjoner), ble det forutsatt at Helse Sør-Øst vurderte behovet for samlokalisering mot ønsket om å sikre en mest mulig desentralisert helsetjeneste, der % av tjenestene tilbys i sykehusområdene. Samtidig skulle det sikres at oppbygging av funksjoner i sykehusområdene ikke bidro til utilsiktet kapasitetsoppbygging i regionen som helhet, eller et økt behov for legespesialister, noe som ville redusere andre regioners mulighet til å bygge opp tilsvarende funksjoner. Akuttfunksjoner i kirurgi og ortopedi, samt spesialiserte funksjoner innen andre fagområder, ble vedtatt samlet under én ledelse og fortrinnsvis på ett sted i hvert sykehusområde. En sentral diskusjon knyttet til Omstilling somatikk 12 Sykehuset Innlandet HF

13 samlingen av kirurgiske og ortopediske akuttfunksjoner, handlet om hvorvidt det var forsvarlig å ha sykehus med indremedisinske akuttfunksjoner uten kirurgiske akuttfunksjoner (lokalsykehus med tilpassede akuttfunksjoner). Sykehus med akuttfunksjoner kun i indremedisin har eksistert i flere år, også i Norge, blant annet ved Lovisenberg diakonale sykehus. Konklusjonen var at slike sykehus fungerte godt og det sentrale spørsmålet ble derfor ikke hvorvidt slike sykehusmodeller var forsvarlig, men under hvilke betingelser slike sykehus skulle etableres, herunder avstander til sykehus med kirurgiske/ortopediske akuttfunksjoner, samt hvilke pasienter som kunne legges inn på sykehus uten slike akuttfunksjoner. Hovedbegrunnelsen for å samle akuttfunksjoner innen kirurgi og ortopedi var de faglige anbefalingene om at det var ønskelig med et opptaksområde på mellom og for å sikre et tilstrekkelig volum i behandlingen. Et tilleggsmoment var at antall akuttinnleggelser innen kirurgiske fagområder på kveld og natt var vesentlig lavere enn for indremedisinske fagområder. Mange parallelle vaktløp gir dårlig ressursutnyttelse og sett i sammenheng med de rekrutteringsproblemene som var ved enkelte sykehus, ville en samling av slike funksjoner bidra til en bedre utnyttelse av de samlede personalressursene i regionen. Omstilling somatikk 13 Sykehuset Innlandet HF

14 2. DAGENS LØSNING FOR SYKEHUSET INNLANDET Sykehuset Innlandet HF eies av Helse Sør-Øst RHF og ble stiftet i Helseforetakets hovedoppgaver er pasientbehandling, forskning, undervisning og opplæring av pasienter og pårørende. Ved utgangen av 2013 hadde Sykehuset Innlandet årsverk fordelt på ansatte med fast månedslønn og en omsetning på om lag 7,8 milliarder kroner [20]. Målt i antall behandlede pasienter er Sykehuset Innlandet et av landets største helseforetak. Sykehuset Innlandet har ansvaret for all offentlig spesialisthelsetjeneste innen psykisk helsevern, rusomsorg, somatikk, habilitering/rehabilitering og ambulansetjeneste for Hedmark og Oppland. Sykehuset Innlandets somatiske virksomhet er i dag fordelt på primært seks geografiske enheter: Elverum, Hamar, Gjøvik, Lillehammer, Kongsvinger og Tynset. Helseforetaket har også ansvar for å administrere tildeling og ettersyn av medisinske behandlingshjelpemidler, samt administrering av pasientreiseordningen i opptaksområdet [20]. Sykehuset Innlandet har virksomhet på 42 steder, blant annet seks somatiske sykehus, to lokalmedisinske sentre, to psykiatriske sykehus, flere distriktspsykiatriske sentre, barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker og habiliterings- og rehabiliteringsenheter. I tillegg har sykehuset 29 ambulansestasjoner [20]. Foretaket samarbeider med alle de 49 kommunene i opptaksområdet, hvorav 22 kommuner i Hedmark, 26 i Oppland og Nes kommune i Akershus. Samlet sett har Innlandet et befolkningsgrunnlag på ca innbyggere. I tillegg til dette er det formalisert et samarbeid mellom Helse Midt-Norge og Helse Sør- Øst om tilbudet i Fjellregionen, hvor pasientene får tilbud på tvers av dagens regionale helseforetaksgrenser. Fjellregionen består av kommunene Tynset, Os, Tolga, Alvdal, Folldal og Rendalen i Innlandet, og kommunene Holtålen og Røros i Trøndelag. Området har et befolkningsgrunnlag på ca innbyggere, derav ca fra Innlandet [20]. Den følgende tabellen angir befolkningsunderlaget for helseforetakets somatiske virksomhet fordelt på seks geografiske enheter: Sykehus Befolkningsunderlag Elverum Hamar Gjøvik Lillehammer Kongsvinger Tynset Total Tabell 2: Befolkningsunderlag pr. driftssted. Kilde: Helsedirektoratet. (2013). Divisjonenes svar på befolkningsgrunnlag for akuttmottakene. Hva som er en riktig beskrivelse av befolkningsunderlaget for de seks sykehusene er omdiskutert. Bakgrunnen for usikkerheten er blant annet knyttet til at noen kommuner velger å benytte to sykehus, samt at dagens funksjonsfordelinger også får konsekvenser for pasientstrømmene. Her er det lagt til grunn den nevnte kilde fra Helsedirektoratet. De oppgitte tallene rimer godt med et arbeid Deloitte gjorde for Sykehuset Innlandet i 2007 der det ble forsøkt hensyntatt en rekke faktorer som inngår i vurderingen av befolkningsunderlaget. Denne problemstillingen drøftes ikke videre da eventuelle justeringer av befolkningsunderlaget vil være av en størrelsesorden som ikke har konsekvenser for det overordnede arbeidet med nye løsningsforslag for Sykehuset Innlandet. Omstilling somatikk 14 Sykehuset Innlandet HF

15 Figuren nedenfor gir en oversikt over luftambulansebaser og utrykningstidene med ambulansebil mellom sykehusene i helseforetaket. Figur 3: Oversikt over luftambulansebaser og utrykningstider med ambulansebil. Kilde: Divisjon Prehospitale tjenester, Sykehuset Innlandet, Omstilling somatikk 15 Sykehuset Innlandet HF

16 2.1 Aktivitets- og forbruksdata Det følgende kapitlet gir en oversikt over aktivitets- og forbruksdata i Sykehuset Innlandet. Kapitlet gir en oversikt over fordeling av øyeblikkelig hjelp innleggelser i løpet av døgnet og befolkningens bruk av spesialisthelsetjenester Aktivitetsdata Den følgende figuren gir oversikt over aktivitetsdata for alle somatiske sykehusene i Sykehuset Innlandet i Aktivitetsdataene inkluderer både gjestepasienter og egne pasienter i helseforetaket. Figur 4: Aktivitetsdata (både gjestepasienter og egne pasienter) for de ulike sykehusene i Sykehuset Innlandet. Kilde: Sykehuset Innlandet & ISF/DRG-kuben, Oversikten viser at det er forskjeller i aktiviteten mellom de ulike sykehusene i helseforetaket. Dette skyldes at opptaksområdene er varierende og at det er forskjellige funksjoner i sykehusene. De følgende to figurene gir en oversikt over fordeling av øyeblikkelig hjelp innleggelser gjennom døgnet på indremedisinske avdelinger i Sykehuset Innlandet. Figur 5: Fordeling av øyeblikkelig hjelp innleggelser gjennom døgnet på indremedisinske avdelinger i Sykehuset Innlandet. Kilde: Sykehuset Innlandet, I tidsrommet mellom kl. 00:00 og kl. 08:00 blir det i gjennomsnitt innlagt én eller færre pasienter ved indremedisinske avdelinger i sykehusene med behov for øyeblikkelig hjelp. De fleste pasientene som legges inn på indremedisinske avdelinger med behov for øyeblikkelig hjelp legges inn i tidsrommet 08:00 og 16:00. En stor andel legges også inn mellom kl. 16:00 og 00:00. Tilsvarende trend gjelder også for pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp på kirurgiske avdelinger (kfr. Figur 6). Et stort antall innleggelser skjer i normal arbeidstid og på kveld. Kun et fåtall pasienter legges inn på natten. Gjennomsnittlig antall øyeblikkelig hjelp innleggelser på kirurgiske avdelinger i løpet av ett døgn er mindre enn gjennomsnittlig antall øyeblikkelig hjelp innleggelser på indremedisinske avdelinger. I begrepet kirurgiske avdelinger i figuren nedenfor inngår både ortopedi og kirurgi. Omstilling somatikk 16 Sykehuset Innlandet HF

17 De to følgende figurene gir en oversikt over fordeling av øyeblikkelig hjelp innleggelser gjennom døgnet på kirurgiske avdelinger i Sykehuset Innlandet. Figur 6: Fordeling av øyeblikkelig hjelp innleggelser gjennom døgnet på kirurgiske avdelinger i Sykehuset Innlandet. Kilde: Sykehuset Innlandet, Forbruk av døgn- og dagopphold I dette kapitlet gis det en oversikt over hvordan bruken av somatiske spesialisthelsetjenester har utviklet seg for befolkningen i lokalsykehusområdene i Sykehuset Innlandet sammenlignet med den generelle utviklingen i Norge. Figur 7: Sum døgn- og dagopphold per 1000 innbyggere etter bostedsområdets sykehustilhørighet. Kjønnog aldersstandardiserte tall. Dag og døgnopphold totalt eksklusive dag-/poliklinisk rehabilitering, dagbehandling for dialyse, kjemoterapi og strålebehandling. Kilde: Helsedirektoratet (2013). Samdata. Spesialisthelsetjenesten I 2013 er forbruket av dag- og døgnopphold per 1000 innbyggere noe høyere i lokalsykehusområdene i Sykehuset Innlandet enn i Norge for øvrig. Variasjonen mellom sykehusområdene i Sykehuset Innlandet er betydelig. Omstilling somatikk 17 Sykehuset Innlandet HF

18 Figur 8: Akuttbehandling per 1000 innbyggere etter bostedsområdets sykehustilhørighet. Kjønn- og aldersstandardiserte tall. Dag og døgnopphold for øyeblikkelig hjelp eksklusive dag-/poliklinisk rehabilitering, dagbehandling for dialyse, kjemoterapi og strålebehandling. Kilde: Kilde: Helsedirektoratet (2013). Samdata. Spesialisthelsetjenesten Ratene for akuttbehandling har samme hovedtrend fra 2003 til 2013 som ratene for dag- og døgnopphold totalt; de økte først i perioden, men falt fra 2009 til Både akutt medisinsk behandling og akutt kirurgisk behandling var på omtrent samme nivå i 2003 og 2013, men det er variasjoner i utviklingen mellom lokalsykehusområdene. På nasjonalt nivå er ikke bevegelsene særlig store i denne 10- årsperioden Forbruk av polikliniske tjenester Den følgende figuren gir en oversikt over antall polikliniske konsultasjoner pr innbygger fordelt mellom avtalespesialister og sykehus for de ulike sykehusområdene i Helse Sør-Øst i Figur 9: Forbruksrate antall polikliniske konsultasjoner pr innbygger somatiske funksjoner Kilde: Helse Sør-Øst RHF & Deloitte. (2013). Avtalespesialister i Helse Sør-Øst RHF. Kapasitet, aktivitet og rolle i behandlingskjeden. Omstilling somatikk 18 Sykehuset Innlandet HF

19 Forbruksratene for somatiske polikliniske konsultasjoner varierer mellom geografiske områder i Helse Sør-Øst. En forklaring kan være at økt tilbud og tilgjengelighet av helsetjenester gir økt forbruk av helsetjenester. En annen mulig forklaringsvariabel er ulik registreringspraksis og ulik registrering av omsorgsnivå. Sykehuset Innlandet er det sykehusområdet i Helse Sør-Øst med lavest bruk av polikliniske konsultasjoner. Andel utførte polikliniske konsultasjoner hos avtalespesialist er også lavere i Sykehuset Innlandet enn ellers i Helse Sør-Øst. 2.2 Dagens vaktordning for leger Den følgende figuren gir en oversikt over dagens vaktordning for leger ved de ulike sykehusene i Sykehuset Innlandet. Figur 10: Dagens vaktordning for leger. Kilde: Divisjonsdirektører i Sykehuset Innlandet HF, Som oversikten viser varierer vaktordningene for leger mellom de ulike sykehusene i helseforetaket blant annet på grunn av ulike oppgaver i sykehusene. Ved behov reiser ortopedisk overlege i vakt fra Elverum til Hamar. Tilsvarende reiser bløtdelskirurger i vakt fra Hamar til Elverum. Omstilling somatikk 19 Sykehuset Innlandet HF

20 2.3 Dagens kvalitetsutfordringer i Sykehuset Innlandet Det følgende kapitlet beskriver noen av dagens kvalitetsutfordringer i Sykehuset Innlandet. Kapitlet gjengir fagavdelingens samlede vurdering av dagens kvalitetsutfordringer, og tilsynsmyndighetenes vurdering av dagens organisasjonsmodell basert på tilsyn i Videre gis en oversikt over oppgaver som helseforetaket enten ikke har fått eller har mistet på grunn av dagens funksjonsfordeling Fagavdelingens samlede vurdering Fagavdelingen i Sykehuset Innlandet er på oppfordring fra arbeidsgruppen bedt om å beskrive dagens kvalitetsutfordringer i Sykehuset Innlandet. Fagavdelingens beskrivelse gjengis i sin helhet her: "Kvalitetsutfordringer i Sykehuset Innlandet Innledning Synet på hva som er kvalitet i helsetjenesten, og hvordan kvalitet utvikles, endrer seg stadig og påvirkes av mange ulike faktorer. Både samfunnsutviklingen generelt, skiftende teorier når det gjelder synet på ledelse og organisasjonsutvikling, den teknologiske utviklingen og brukernes forventninger er med på å forme synet på kvalitet. Den nåværende nasjonale kvalitetsstrategien bygger på at utøverne i helse- og sosialtjenesten er opptatt av å forbedre tjenestene, og har høye faglige kvalifikasjoner. Dette utgangspunktet er viktig fordi helseog sosialtjenestene kontinuerlig må forbedres på bakgrunn av endrede krav og muligheter. Ikke minst gjelder det endrede krav fra pasienter/brukere. Samtidig som utøverne har høye faglige kvalifikasjoner og fokus på kvalitet, dokumenteres det stadig feil, mangler, svikt og uønsket variasjon i helse og sosialtjenestene (ref. 1). Det skjer stadig uheldige hendelser i helse- og sosialtjenesten. Dette dokumenteres regelmessig i Statens Helsetilsyns rapporter (ref. 2) og de siste årene også i rapporter fra Kunnskapssenteret (ref. 3). Hvis både kunnskap og motivasjon er til stede, hvorfor oppstår det feil igjen og igjen? Både erfaring og forskning omkring kvalitet og kontinuerlig kvalitetsforbedring peker på sentrale elementer som må være på plass: Ledelsesforankring, at pasienter/brukere gis innflytelse, deltakelse fra alle involverte parter, tverrfaglighet, en kultur som fremmer kvalitetsforbedring, prosess- og systemperspektiv, samt måling av resultat for å finne ut om endringer virkelig er ønskede forbedringer (ref.1). I den nasjonale strategien og bedre skal det bli er definisjonen på kvalitet følgende: "Kvalitet er i hvilken grad en samling av iboende egenskaper oppfyller krav" Definisjonen er gitt et mer konkret innhold med utgangspunkt i samfunnets føringer, krav i lovverket og hva som ut fra et faglig perspektiv gir best mulig tjenester til brukerne. Målet er at tjenestene er: virkningsfulle, trygge og sikre, involverer brukere og gir dem innflytelse, er samordnet og preget av kontinuitet, utnytter ressursene på en god måte, og er tilgjengelige og rettferdig fordelt. (Ref. 1) Medisinfaget i utvikling Nye metoder muliggjør behandling av sykdommer som tidligere ikke lot seg behandle, samtidig som nye behandlingsmetoder er mer skånsomme enn tidligere, noe som muliggjør at stadig sykere pasienter og flere eldre tåler behandlingen. Dette har medført en økning i behandling av eldre pasienter og krever tilgang på geriatrisk kompetanse. Geriatri er et av de fagområdene hvor Sykehuset Innlandet har utfordring med rekruttering av legespesialister. Innføring av nye teknikker er også med på å viske ut skillelinjene mellom de ulike fagområdene og krever større tverrfaglig samarbeid. Denne utviklingen gjør det i større grad nødvendig å organisere den kliniske virksomheten rundt tverrfaglige team. Dette krever direkte tilstedeværelse av noen fagressurser innenfor fagområder, mens andre fagområder kan ha tilgang til ressurser via telemedisin. Radiologen har fått en mer aktiv rolle i både utredning og behandling av pasienten og benyttes i stadig større grad. Mangel på radiologer er et nasjonalt problem samtidig som behovet for radiologiske tjenester har økt og vil øke betraktelig i årene fremtiden. Radiologiske tjenester er en flaskehals i pasientutredninger, spesielt innen kreftområdet. Intervensjonsbehandling overtar i stadig større grad behandlingen for pasientgrupper som før har fått andre pasienttilbud som operasjon, for eksempel utviklingen innen karkirurgi i SI - som tidligere krevde et større inngrep, men utføres i dag ved hjelp av minimal invasiv kirurgi med radiologisk intervensjon. Omstilling somatikk 20 Sykehuset Innlandet HF

21 SI har 6 radiologiske avdelinger som må ha vaktberedskap døgnet rundt. En stor andel av tjenestetiden til radiologene går med til vaktberedskap, samtidig som en stor andel av de radiologiske tjenestene må kjøpes av private institutter for å dekke behovet for radiologiske undersøkelser. For å få god kvalitet på undersøkelser som CT og MR er tverrfaglig samarbeid mellom radiologer og klinikerne nødvendig og viktig. Dette er i dag en stor utfordring og medfører at mange undersøkelser utført av private må tas på nytt. Dette er også en tilbakemelding fra det regionale nivå (OUS). Et tiltak for å øke radiologisk kapasitet uten å øke antall radiologer er å redusere timene radiologene benytter til vaktberedskap for å ha mer aktiv tid på dag. Det er vanskelig å redusere vaktberedskap innen den strukturen SI har i dag, da flere av de radiologiske undersøkelsene krever fysisk tilstedeværelse, eks. ultralydundersøkelser og intervensjonsradiologi. Innenfor medisinfaget er det også en større overgang fra innleggelse til dagbehandling - dette krever en bevisst satsning på dagbehandling som er effektiv og kostnadssparende, og kommer pasienten til gode. Økt bruk av dagbehandling gjør at sykehussenger ikke lenger er den viktigste målestokken for aktiviteten, men en må sikre god kapasitet på poliklinikker, dagbehandlinger og dagkirurgiske enheter. Den medisinsk faglige og teknologiske utviklingen muliggjør desentralisering av noen tjenester, men også sentralisering av noen funksjoner. Behandling med god kvalitet av tilstander som krever spesialkompetanse, tverrfaglig team, avansert utstyr eller tilstander med lite pasientgrunnlag bør tilbys få steder. Innenfor kreft stilles det krav til volum, tverrfaglig team og gode pasientforløp. Ved innføring av pakkeforløp for kreft vil krav til gode pasientforløp og forløpstider bli ytterlig forsterket. Selv om SI tilfredsstiller minimumskrav til de ulike kravene innenfor kreft er det viktig at vi sikrer lik behandling for samme pasientgruppe innenfor ulike geografiske steder, samtidig som man må forsøke å styrke små sårbare fagmiljøer til mer robuste fagmiljøer. SI må ta mål av seg å ligge godt over minimumsnivået for å gi et kvalitetstilbud til hele befolkningen til alle tider året rundt. For tarmkreft har ikke SI tverrfaglige team på alle geografiske enheter, det er små behandlingsvolum, og man har ikke mulighet til å utøve laparoskopisk kirurgi(kikkhullskirurgi) på alle stedene som utfører tarmkreftkirurgi i dag. Laparoskopisk kirurgi er en mer moderne operasjonsteknikk som bør foretrekkes fremfor åpen kirurgi dersom det er mulig operasjonsteknisk. Dette er vel dokumentert gjennom ulike forskningsartikler og fagartikler. Forutsetning for å anvende laparoskopisk kirurgi er at man har tilstrekkelig kompetanse og ferdigheter, og at det er flere spesialister tilgjengelig som bruker metoden. Når det gjelder tarmkreftkirurgi viser innrapporterte tall til Helse Sør Øst at divisjonene har ulik praksis i bruk av laparoskopisk kirurgi, det varierer mellom 0 % - 70 % i bruk av metoden. Innenfor gynekologisk kreft er det små volum på alle våre enheter. Ved hysterektomier (fjerning av livmor) kan det se ut til at man har ulik praksis ved bruk av laparoskopisk teknikk mellom divisjonene. En ekstra utfordring innenfor gynekologisk kreft er den vedtatte sentralisering av en del av inngrepene til Oslo universitetssykehus (OUS). På grunn av kapasitetsutfordringer ved OUS har den enkelte divisjon fått tilbakemelding fra OUS om at enkeltpasienter kan opereres i SI ved de henvisende gynekologiske avdelingene. Det dreier seg om et lite antall pasienter i størrelsesorden fra 1-5 pasienter pr. gynekologiske avdeling. Pasienter som skal opereres ved OUS og som av kapasitetshensyn ved OUS tilbakeføres til SI bør sikres en behandling av samme kvalitet som på regionalt nivå. Når det gjelder forløpstider for kreft (ref. 5) har ikke SI nådd kravene satt for forløpstider. Det er ulike årsaker til det, men gjennom ledelsens gjennomgang (LGG) de siste årene er det dokumentert at viktige flaskehalser er radiologi og patologi. Disse fagområdene er i tillegg definert som sårbare fagområder i SI. For å få god patologisk service har også bioingeniører en sentral funksjon. Bioingeniørene i SI har høy gjennomsnittsalder, og det har vært rekrutterings- og utdanningsutfordringer som er vel dokumentert gjennom flere år. Robuste fagmiljøer er avgjørende for kvalitet og pasientsikkerhet Spesialiseringen innen de ulike fagområdene har økt, dette innebærer at det har utviklet seg et behov for flere leger med forskjellige spisskompetanse samtidig på vakt for å dekke hele fagområdet. Utviklingen har vært størst innen de kirurgiske fagene, men vi ser også en utvikling innenfor medisin med eks. kardiologisk og nefrologisk vaktkompetanse. Fagmiljøet innen akuttmedisin har også gitt tilbakemelding på grenspesialisering innen intensivmedisin. Utfordringen i Sykehuset Innlandet er å kunne tilby bred medisinsk kompetanse til de pasientene som trenger det samtidig som en skal klare å tilby spisskompetanse til de pasientgruppene som trenger det. Omstilling somatikk 21 Sykehuset Innlandet HF

22 Spisskompetanse er spesialisert kunnskap, erfaring og ferdigheter som trengs for å ivareta en pasient med en avgrenset problemstilling med de prosedyrer og behandling dette krever i henhold til beste etablerte praksis. Spesialisering på sykehus kan være funksjonsfordeling mellom sykehusene i en region eller elektive sykehus (ref. 6). Sykehuset Innlandet har funksjonsfordelt for en del fagområder som for eksempel bryst/endokrin, urologi, karkirurgi, nevrologi, hematologi, kvinneklinikk og øye. Dette har væt nødvendig for å sikre og øke kvaliteten i pasientbehandlingen, og gi større mer robuste fagmiljøer. For de avklarte pasientene som kommer på riktig geografisk sted med en gang er dette med på å sikre gode pasientforløp. Samtidig er det bygd større robuste fagmiljøer. Utfordringen med en slik organisering er faglige avhengigheter som ikke er lokalisert til samme geografiske sted både for akutte og elektive pasienter. Mange pasienter som henvises til sykehus har ikke en entydig og avklart diagnose. Sammensatte og uavklarte lidelser krever at sykehuset har breddekompetanse til å vurdere hele pasienten (ref. 6). Sykehuset Innlandet har sykehus med breddekompetanse som kan sikre gode pasientforløp for uavklarte pasienter. Utfordringen med en slik organisering er små sårbare fagområder for noen fagområder, og tilgang på spisskompetanse der dette er nødvendig for helheten i behandlingstilbudet. En har utfordringer med faglige avhengigheter som ikke er lokalisert til samme geografiske sted også ved breddesykehus. Mellom bredde- og spisskompetanse er det et innbyrdes avhengighetsforhold. Det er ikke god kvalitet å bygge spisskompetanse uten å ha breddekompetanse i bunn- når pasientene skal utredes tverrfaglig for å sikre rett diagnose og behandling, og det er heller ikke mulig å ha tilstrekkelig bredde kompetanse uten å kjenne til de muligheter som ligger i spisskompetanse. En sykehusstruktur må ikke ensidig fokusere på og tilrettelegge for spisskompetanse det må finnes tilstrekkelig breddekompetanse til utredning og diagnostisering av pasienter med uavklarte tilstander (ref. 6). For Sykehuset Innlandet er det viktig å ha dette todelte perspektivet da både bredde- og spisskompetanse ivaretar krav satt til kvalitet for både de avklarte og uavklarte pasientene, samtidig som det kan bidra til rekruttering og utdanning av spesialister. Å finne en balansert utvikling mellom bredde- og spisskompetanse blir viktig for å møte dagens og fremtidens utfordringer. Sykehusets Innlandets primære spesialistoppgave er å ivareta pasienter med de vanligste sykdommer og lidelser. De ulike sykehusene i SI har varierende kompetanse. Forutsetningen for god kvalitet er tilstedeværelse av riktig kompetanse der hvor pasienten henvises; til riktig nivå første gang og at pasientene slipper unødvendige reiser i foretaket. Utredning av god kvalitet for akutte pasienter med symptomer på uklar diagnose, mistanke om alvorlige sykdommer som kreft eller kroniske sykdommer krever god samhandling mellom flere spesialister fortrinnsvis under samme tak, og tilgang på avansert teknologisk utstyr og raskt utrednings- og behandlingsforløp. Ikke alle funksjoner og tilbud kan, eller er ønskelig å samlokalisere. Mye av elektiv drift som poliklinikk og dagbehandling og dagkirurgi kan med fordel være desentralisert da pasienten får et tilbud nærmere bosted. Det er nærliggende å anta at utfordringene innen kvalitet først og fremst er knyttet til Sykehuset Innlandets struktur. Det er på flere områder ikke lagt godt nok til rette for god: Pasientflyt Pasientutredning og behandling Samhandling mellom aktører Overgangene mellom aktører i pasientutredningen/behandling blir mer risikofullt enn nødvendig da aktørene ofte befinner seg på ulike geografiske steder som resulterer i forsinkelser i utredningen/behandlingen og ikke optimale pasientforløp. Dette understøttes av flere klagesaker både fra enkeltpasienter, men også i oppsummeringer fra Pasient og Brukerombudet (ref. 4). For noen fagområder gir strukturen små, sårbare fagmiljøer som sliter med rekruttering og holdes i live med vikarbruk da det er vanskelig å rekruttere til små fagmiljøer. Dette bidrar til manglende kontinuitet i pasientbehandling og samhandling mellom helsepersonell, og kan gi ustabil kvalitet. Kunnskapssenteret oppsummerer i læringsnotat fra oktober 2013 at mange uønskede hendelser er knyttet opp mot vikarbruk, og at det er viktig å ha tilstrekkelig fast ansatte og erfarne medarbeidere slik at vikarene har noe å rådføre seg med (ref. 3a). Gjennom LGG og ulike utredninger har SI avdekket flere fagmiljøer som har slitt i årevis med rekruttering. Det er vanskelig å rekruttere legespesialister til vaktordninger med f.eks. 3-delt døgnvakt. Spesialister ønsker å jobbe i et fagmiljø, ha lavere vaktbelastning og de faglige avhengighetene samlokalisert. Omstilling somatikk 22 Sykehuset Innlandet HF

23 Erfaring med vikarstafetter/vikarer er bekymringsfull. Vikarstafetter/vikarer løser ikke rekrutteringsutfordringene, bidrar ikke til kvalitetsforbedring av prosedyrer og rutiner i avdelingene og ikke til å sikre godt samarbeid med ulike aktører i avdelingen. Flere uheldige hendelser i SI er knyttet til bruk av vikarer, samt at det kan gjøre det krevende å bygge opp god breddekompetanse og vanskeliggjør kjennskap til den enkelte vikars kompetanse (ref. 6). Krav til onkologisk kompetanse øker og antall pasienter er sterkt økende. Befolkningsøkningen i innlandet er begrenset i årene fremover (mot 2030) mens andel eldre øker betraktelig. Aldersgrenser for behandling forskyves mot høyere alder og flere vil få tilbud om behandling. Onkologisk behandling er i sterk utvikling, stadig nye behandlingstilbud og endring i sykdomsutvikling krever spiss kompetanse. SI har mangel på onkologer samtidig som behovet øker raskt. Med pasienten i fokus må vi se på organiseringen av dagens onkologi og skape et godt fagmiljø som rekrutterer og yter god onkologisk service så nært pasienten som mulig. SI har flere uheldige hendelser og klagesaker med svikt i omsorg, behandlingsansvar, behandlingstid, og belastende transport mellom sykehusene når det gjelder kreftpasienter. Fagdirektør har i tillegg mottatt bekymringsmelding fra onkologisk fagråd knyttet til organisering av onkologi. For mange spesialiteter forventes en langt sterkere etterspørsel enn det som er tilgang på spesialister dette gjelder spesielt geriatri, onkologi, radiologi, patologi og nukleærmedisin. Dette er fagområder som er små og sårbare på den enkelte divisjon og hvor SI har utfordringer med å rekruttere tilstrekkelig. SI har også store utfordringer med å dekke behovet for spesialsykepleiere. Gjennomgang av HR tall viser at foretaket står foran et generasjonsskifte når det gjelder flere spesialsykepleiere. Størst utfordring i nærmeste tid er det innenfor anestesi, intensiv og operasjon. Især er utfordringen stor i ferier og høytider. På intensivavdelinger har man sett seg nødt til å benytte sykepleiere uten spesialutdannelse for å dekke vakter og dette utgjør en økt risiko for kvalitetsbrist. Fagdirektør har mottatt bekymringsmelding fra faggruppe i intensiv i SI vedørende utdannings/rekrutteringsutfordringer knyttet til det forestående generasjonsskiftet. I tillegg kommer nye kvalitetskrav til intensivavdelingene, pasientene blir eldre med mer komplekse og sammensatte lidelser. Avdelingene i SI er små med behandlingskapasitet med 1-3 intensivpasienter pr. enhet- dette innebærer liten mengdetrening og dermed kompetanse på de dårligste pasientene. Faglige avhengigheter Noen spesialiteter er avhengig av at andre spesialiteter er representert ved samme sykehus. Legeforeningen har gjennomført en undersøkelse som viser at spesialiteten som ble indikert av mer enn 50 % av respondentene når det gjelder faglig avhengighet var anestesiologi, indremedisin, radiologi, generell kirurgi og hjertesykdommer. Når det gjelder faglig avhengighet for gastrokirurgi er den satt lavere enn for generell kirurgi, men utfordringen vil her være at for mange enheter er det gastrokirurgi som dekker den generelle kirurgi spesialiteten. Forskjellene i optimal størrelse på opptaksområdet for spesialiseringen kan gi utfordringer for spesialiteter som er avhengig av hverandre ved samme sykehus (ref. 6). For enkelte fagområder er det ca innbyggere som blir definert som et optimalt opptaksområde, mens andre fagområder har ca Dette er med på å gi utfordringer for de spesialitetene som er avhengig av hverandre for å gi god kvalitet i pasienttilbudet. Det indremedisinske fagmiljøet i SI gir uttrykk for en faglig avhengighet til gastrokirurgi, dette er dokumentert i Strategisk Fokus for indremedisin (ref. 7). Med dagens tilbud for indremedisinske pasienter ved de enkelte avdelinger i SI ville forutsetningene for god kvalitet vært bedre om alle avdelingene var samlokalisert med gastrokirurgi. Imidlertid er det i flere utredninger nasjonalt, bl.a. Nordfjordeid modellen, faglige begrunnelser for ikke å ha gastrokirurgi samlokalisert. Der hvor man ikke har gastrokirurgi og indremedisin samlokalisert er det strengere krav til seleksjon for hvilke pasienter som kan behandles på indremedisinske avdelinger uten gastrokirurgi tilstede. De fleste divisjoner har samlokalisert gastrokirurgi og indremedisin. Elverum- Hamar har hatt en funksjonsfordeling hvor indremedisin Elverum har hatt sin gastrokirurgiske kompetanse på Hamar. Denne ordningen har vart i flere år, og det har vært noen uønskede hendelser som følge av denne funksjonsfordelingen og resultert i overflyttinger av pasienter mellom Elverum- Hamar. Det har vært uttrykt fra det indremedisinske miljøet i divisjonen og gjennom fagråd ønske om gastrokirurgisk tilstedeværelse også på Elverum. Ved store indremedisinske avdelinger med flere subspesialiserte tilbud vil gastrokirurgi bedre kvaliteten på tilbudet. Dagens funksjonsfordeling gir utfordring i samhandling mellom f.eks. nefrologi og urologi og mellom gastrokirurgi og gastroenterologi som en bør finne en bedre løsning på. I tillegg medfører Omstilling somatikk 23 Sykehuset Innlandet HF

24 overflyttinger av pasienter økt risiko både i oppfølging, manglende kontinuitet og forsinkelser i behandling av pasienter med økt fare for at svikt kan oppstå. Gynekologi er et fagområde som er satt lavt i forhold til faglig avhengighet for gastrokirurgi i Legeforeningens undersøkelse (ref. 6), men omvendt er det gjensidig avhengighet for gynekologifaget til flere fagområder bl.a. urologi, gastrokirurgi, indremedisin, nefrolog og patologi. Sannsynligvis er gynekologi mer avhengig av gastrokirurgi enn motsatt. Det samme gjelder for urologi. For høygravide kvinner som kommer inn med akutt abdomen er det svært viktig at å ha tilgjengelig kompetanse innen gynekologi, pediatri, gastrokirurgi og urologi. Dette fordi akutte tilstander gir økt risiko for tidlig fødsel. Flere avviksmeldinger i Sykehusets Innlandet viser at tilgang til gastrokirurg og urolog under operasjoner på gravide og ikke gravide er vesentlig for om en kan avslutte hele operasjonen samlet eller om en må overflytte pasienten til annen avdeling for gastrokirurgi/urologi dersom det skulle oppstå komplikasjoner underveis i operasjonen. Det er derfor viktig å ha rask tilgang på de faglige avhengigheter til gynekologi. De kliniske laboratoriefagene som radiologi, mikrobiologi, klinisk kjemi er viktige i diagnostikk i alle behandlinger. Resultater for Sykehuset Innlandet På en rekke kvalitetsindikatorer leverer SI gode resultater - dette er dels på de nasjonale kvalitetsindikatorene, mens også andre indikatorer som det rapporteres jevnlig på. I dette notatet er det kun de områdene som SI har utfordringer innen som er tatt opp til diskusjon. 30 dagers overlevelse Den kanskje beste informasjonen om kvalitet i helsetjenesten får vi ved å studere resultatene av behandlingen for pasienter og brukere. For akutte tilstander med høy dødelighet er overlevelse i en fast tidsperiode etter at sykdommen oppsto en slik indikator. Om pasientene overlever eller dør ved hyppige, alvorlige tilstander er mye brukt internasjonalt for å si noe om kvaliteten på behandling i sykehus. Kunnskapssenteret har i flere år arbeidet med validering og metodeutvikling for sykehusvis 30-dagers overlevelse etter innleggelse for tilstandene hjerteinfarkt, hjerneslag og hoftebrudd samt for totaloverlevelse, basert på pasientadministrative (PAS-) data fra norske sykehus (ref. 3). Indikatoren er ment som en "brannalarm" som innebærer at datagrunnlaget gir oss et grunnlag for å vurdere hvorvidt egen praksis er i tråd med faglige anbefalinger på området. Kvaliteten på indikatorene er omdiskutert i fagmiljøene i SI og det arbeides med å forbedre kvaliteten på datagrunnlaget. Resultatene gir likevel en pekepinn på faglige områder som kan/bør forbedres. Resultatene for SI har gjennom flere år vært negative både for hoftebrudd, hjerteinfarkt og hjerneslag. Gjennomgangen av resultatene for 2013 viser at 4 av 6 divisjoner i SI er signifikant dårligere enn gjennomsnittet for landet når det gjelder total overlevelse. Divisjonene arbeider godt med forbedringsarbeid på de diagnosespesifikke områdene. Innenfor ortopedi har man oppnådd gode resultater når det gjelder overlevelse ved systematisk forbedringsarbeid. Ved gjennomgang av anbefalingene fra Kunnskapssenteret som er basert på forskningsresultater viser at tiltak for økt overlevelse etter hoftebrudd er samarbeid mellom ortopeder, anestesileger og geriatere (ref. 3B). For SI sin del er geriatrikompetanse et svært sårbart fagområde og kompetansen er ikke tilstede i alle divisjonene. En annen anbefaling fra tiltakslisten er at LIS leger ikke bør stå alene på kompliserte brudd eller hemiproteser. Det er usikkert om dette tiltaket følges opp i divisjonene. Når det gjelder tiltak for total overlevelse er det vanskelig å finne konkrete tiltak da det er over 40 ulike diagnosegrupper som inngår i tallene. For å se på dette må man i større grad legge til rette for og se på hva som er forutsetningen for å sikre god kvalitet i pasientforløpene- tverrfaglig samarbeid- pasientflyt når det gjelder utredning og behandling, pleie og omsorg. Infeksjoner Ved gjennomgang av resultater de siste årene knyttet opp mot infeksjoner i foretaket er det avdekket noen utfordringsområder. Gjennomgang av NOIS rapporter for 2013 og hittil i 2014 viser at sykehuset har utfordringer innen hofteprotesekirurgi ved to divisjoner. Andelen infeksjoner for den ene divisjonen er svært høy sammenliknet med øvrige divisjoner i SI og landet for øvrig. Det er også høy andel infeksjoner på keisersnitt ved en divisjon, og høy andel av infeksjoner innen kolonkirurgi ved en annen divisjon. Alle divisjonene arbeider med kvalitetsforbedrende tiltak, men det har vært en vedvarende utfordring med proteseinfeksjoner ved de samme divisjonene gjennom flere år. Omstilling somatikk 24 Sykehuset Innlandet HF

25 Generelt gjennom prevalens og global trigger tool (GTT) målinger er det avdekket at noen divisjoner/avdelinger har en høyere forekomst av postoperative sår infeksjoner enn sammenliknbare avdelinger i SI. Det er mulig å forebygge postoperative sårinfeksjoner gjennom gode rutiner og sikring av de ulike prosessene rundt pasienten pre- per og postoperativt. Uønskede hendelser, NPE saker, klage og tilsynssaker Sykehuset Innlandet har en lav andel av meldepliktige hendelser ( 3.3 saker) sammenliknet med andre sammenliknbare foretak (ref. 2). Det er forskjell på divisjonene og den enkelte avdeling i forhold til meldte saker. Eks. fagområde ortopedi har få meldte saker i avvikssystemet samtidig som disse avdelingene utgjør en vesentlig andel av utbetalingene til Norsk Pasientskadeerstatning (NPE). Det gjør det uhensiktsmessig å vurdere det samlete resultatet for meldte avvik i kvalitetssystemet uten å se på klage og tilsynssaker samt saker til NPE samtidig I årsmelding fra NPE er det fremhevet at Sykehuset Innlandet sammen med to andre foretak har en synlig økning i saksmengden fra Det er fagområdene ortopedi og svulster og kreftsykdommer som utgjør den største andelen. Nye saker Jan-Aug 2014 Nye saker 2013 Nye saker Pr. 2 tertial 2014 er det 228 saker fra SI til behandling hvor av 150 er nye saker i De vanligste årsakene til at pasienten gis medhold er svikt i diagnostikk, svikt i behandling, infeksjon eller feiltolkning av prøvesvar. Når det gjelder klagesaker har SI mottatt totalt i pasientklagesaker som er direkte klaget inn. I tillegg er det i saker som pasient- og brukerombudet har vært involvert i. For somatikk er det naturlig flest klagesaker for de største divisjonene Elverum- Hamar (133), Lillehammer (99), og Gjøvik (61) Hovedtyngden av klagesaker går på fagområdene kirurgi og medisin, og hovedårsak til henvendelse til Pasient og brukerombudet er pasientskade og komplikasjoner (ref. 4). Mange henvender seg til Pasient- og brukerombudet pga. forsinket diagnose og behandling. Mangelfull oppfølging av prøve- eller billedsvar er en medvirkende årsak i flere av sakene. I andre tilfeller har undersøkelsene eller prøvene ikke vært egnet til å påvise sykdom. Som en følge av nåværende organisering og manglende koordinering mellom ulike enheter/divisjoner i SI oppstår det også forsinkelser (ref.4). I Årsmelding 2013 fra Pasient og brukerombudet for Hedmark og Oppland er det dokumentert at pasienter med sjeldne sykdommer opplever en mangelfull kompetanse i SI og har vanskelig for å få oppfølgingstilbud ved universitetssykehus over tid. Pasienter med uavklarte sykdommer erfarer at utredningsforløpet kan stoppe opp eller uansett ta lang tid, da det er lite koordinering og samarbeid mellom ulike spesialiteter og enheter i SI og mellom SI og OUS (ref.4). Oppsummert SI leverer mange tjenester med god kvalitet og har fagfolk med god kompetanse. Imidlertid kan det se ut som om forutsetningene for god kvalitet ikke er tilstrekkelig tilstede for å sikre og forbedre kvalitet på flere tilbud. Gjennomgang av ulike kvalitetskrav viser at SI ikke oppfyller krav innen flere pasienttilbud (nasjonale retningslinjer og krav fra HSØ). Det er sterkt fokus på kvalitet og pasientsikkerhet fra myndighetenes side og kvalitetskravene for definerte fagområder øker stadig, dette gir SI ytterligere utfordringer. Dagens struktur gir spesielt utfordringer med: Mangelfull samlokalisering av faglige avhengigheter som er viktig for å sikre god, rask diagnostisering og oppstart av behandling samt god flyt og kompetanse i hele pasientforløpet Stor andel spesialister må dekke vaktberedskap innenfor fagområder hvor SI har få spesialister, og de trengs i den daglige drift for å sikre og bedre tilbudet til pasientene Små sårbare fagmiljøer med rekrutteringsutfordringer Mulighet til å øke desentraliserte tjenester innen poliklinikk og dagbehandling og dagkirurgi i henhold til overordnede føringer. Mulighet til å sentralisere tjenester internt i SI for å øke kvalitet i henhold til overordnede føringer. Omstilling somatikk 25 Sykehuset Innlandet HF

26 Litteraturliste 1. Sosial- og helsedirektoratet (2005).... og bedre skal det bli! Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i Sosial- og helsetjenesten ( ). 2. Helsetilsynet ulike rapporter februar 2014, april Kunnskapssenteret a. Uønskede hendelser i vikarbruk i spesialisthelsetjenesten oktober b. Tiltak for økt overlevelse etter hoftebrudd, Oktober Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland Årsmelding Tertialrapporten 1.tertial Sykehus for fremtiden Innspill til nasjonal sykehusplan- Legeforeningen 7. Strategisk fokus Indremedisin- juni 2010" Oppgaver mistet eller ikke fått Sykehuset Innlandet har de siste årene enten ikke fått eller har mistet flere funksjoner på grunn av at dagens funksjonsfordeling eller mangel på sådan gir for små fagmiljøer. Sykehuset Innlandet søkte i 2013 om å etablere et behandlingstilbud til pasienter med percutan coronar intervensjon (PCI) på Lillehammer. Søknaden ble da avslått på grunn av sykehusstrukturen med informasjon om at vedtaket kan revurderes dersom helseforetaket samler virksomheten [290]. Tilsvarende søkte helseforetaket om etablering av tilbud for implantasjon av ICD på Elverum. Søknaden ble avslått på grunn av volumkrav til implantasjoner. Forutsetningen for å tilby implantasjon av ICD var å samle pacemakerimplantasjonene ett sted i Sykehuset Innlandet [291]. I juli 2013 mistet helseforetaket både blærekreftoperasjoner og ventrikkeloperasjoner på grunn av lavt behandlingsvolum. Tidligere er det også bestemt at kreft i lunger, spiserør, bukspyttkreft, lever/galle, eggstokker og andre gynekologiske kreftformer ikke opereres i Sykehuset Innlandet Tilsynsmyndighetenes vurdering Fylkeslegen i Hedmark beskriver spesialisthelsetjenestetilbudet i Sykehuset Innlandet på følgende måte i Sosial- og helsemelding for 2008 [67]: "Spesialisthelsetjenesten i Hedmark har ikke gjennomgått store organisasjonsendringer eller foretatt vesentlige endringer i tilbudet i Sykehuset Innlandet HF ble etablert som et felles helseforetak for all spesialisthelsetjeneste i Hedmark og Oppland i Den omfattende prosessen som det regionale helseforetaket Helse Sør Øst RHF har gjennomført i 2008 har konkludert med at denne organiseringen skal videreføres. Helse Sør-Øst RHF har gitt føringer til sine helseforetak for hvordan sykehustjenestene innen hvert område skal utformes. Sykehuset Innlandet HF har på bakgrunn av dette laget en strategisk utviklingsplan for sykehustjenestene fram til Denne planen fraviker på mange områder føringene fra Helse Sør-Øst RHF. Sykehuset har foreslått å videreføre sykehusstrukturen fra 2006 under navnet "Innlandsmodellen". Denne innebærer betydelig større spredning av spesialisthelsetjenestene enn det Helse Sør-Øst har lagt opp til. Modellen legger blant annet opp til kirurgiske akuttfunksjoner i 6 sykehus, mens det regionale helseforetaket har foreslått bare å ha ett akuttmottak i hvert sykehusområde. Hedmark og Oppland er definert som et slikt sykehusområde. Sykehusstrukturen i Sykehuset Innlandet HF ble vedtatt i 2006 etter en lengre prosess. Forslagene om en viss sentralisering av sykehusfunksjonene gjennom opprettelsen av et hovedsenter for spesialisthelsetjenestene i Oppland/Hedmark ble forkastet. Begrunnelsene for videreføring av strukturen går i hovedsak på geografiske avstander, men en generell motstand mot endringer ligger også bak. Det var også skepsis, fra statens side, til å basere seg på en usikker vilje til å finansiere nye sykehusbygg. Fylkesmannen i Hedmark støttet en sentralisering av sykehustjenestene, da en videre oppdelt tjeneste åpenbart har mange svakheter. Sykehuset Innlandet HF har imidlertid foreslått å videreføre den desentraliserte sykehusstrukturen. "Innlandsmodellen" har flere problematiske sider, og det vil kreve særlig innsats fra sykehuset for å prøve å motvirke effekten av disse svakhetene. Vi har ikke gitt noen høringsuttalelse til strategiplanen, men Omstilling somatikk 26 Sykehuset Innlandet HF

27 muntlig overfor sykehuset gitt uttrykk for de problemer vi ser med fortsatt oppdelt sykehusstruktur. Dette dreier seg hovedsakelig om: Små og spredte sykehusmiljøer De nasjonale føringer om samlokalisering av psykiatri og somatikk på sykehusnivå er ikke realisert Den strategiske planen gjentar målsettingen om å "samle det som må samles og desentralisere det som kan desentraliseres" uten å bli særlig konkret Sykehuset har ikke foretatt en tydelig vurdering av risiko og sårbarhet ved den modellen som er valgt Det faglige "koordineringsansvar" og "områdeansvar" som det er lagt opp til i planen er en utfordring å gjennomføre i et divisjonsdelt sykehus Rekrutteringsproblemer i spesialisthelsetjenesten som til dels er knyttet til strukturen på tjenestene. Vi har basert disse tilbakemeldingene på de erfaringene vi har med sykehuset over flere år. Føringene i nasjonal helseplan og fra det regionale helseforetaket er basert på faglig kunnskap om utviklingen i spesialisthelsetjenesten. Det er slike vurderinger som ligger til grunn når Sykehuset Innlandet HF pålegges å samle mamma/endokrin kirurgi til ett sted i innlandet. Når Sykehuset Innlandet HF legger opp til å fravike de sentrale føringene på flere områder, har sykehuset et særlig ansvar for å sikre og dokumentere at driften er innenfor forsvarlige rammer. I 2008 har Helsetilsynet i Hedmark ført tilsyn med Sykehuset Innlandet HF gjennom planlagt tilsyn, tilsyn med hendelser i sykehuset som kommer til oss som klager eller på andre måter, og fulgt opp de lovpålagte meldinger om skader/uhell. Vi har hatt flere kontaktmøter med sykehusets ledelse og deltatt på samlinger for sykehusets ansatte og i ulike samarbeidsfora. Det har vært jevnlig kontakt med Helsetilsynet i Oppland for å koordinere tilsynet med helseforetaket i de to fylkene." 2.4 Dagens kapasitet og bygningsmasse Det følgende kapitlet gir en oversikt over dagens kapasitet og bygningsmasse i Sykehuset Innlandet Dagens kapasitet Den følgende figuren gir en oversikt over dagens kapasitet i Sykehuset Innlandet: Elverum Hamar Gjøvik Lillehammer Kongsvinger Tynset Senger Dagplasser Poliklinikkrom Operasjonsstuer Tabell 3: Dagens kapasitet ved de somatiske sykehusene i Sykehuset Innlandet. Kilde: Klassifikasjonssystemet for helsebygg/sykehuset Innlandet, Dataene er hentet fra den nasjonale databasen for klassifikasjonssystem for helsebygg. Det er knyttet stor usikkerhet til tallmaterialet og det er rom for mye feilregistrering. Spesielt gjelder dette antall senger, dagplasser og poliklinikkrom. Det er mindre usikkerhet rundt antall operasjonsstuer. Det har ikke vært mulig å skaffe til veie antall dagplasser for Tynset. Omstilling somatikk 27 Sykehuset Innlandet HF

28 2.4.2 Dagens bygningsmasse Her gis en bygningsmessig beskrivelse av nåsituasjonen for eksisterende bygningsmasse i Sykehuset Innlandet. Den følgende figuren gir en oversikt over nåværende bruttoareal pr sykehus. Sykehus Nåværende bruttoareal somatikk Hab/rehab Total Elverum Hamar Gjøvik Lillehammer Kongsvinger Tynset Total Tabell 4: Nåværende bruttoareal per sykehus. Kilde: Multiconsult. (2013). Kartlegging av eiendomsporteføljen i forbindelse med strategisk og taktisk planlegging Den gjennomsnittlige vektede alderen for bygningsmassen er beregnet til 44 år. Med bakgrunn i en normal forventet levetid på ca. 60 år (vanlig betraktningstid ved ny oppføring av offentlige formålsbygg), tilsier dette at bygningsmassen i gjennomsnitt nærmer seg tre fjerdedeler av sin levealder. Det påpekes imidlertid at bygningsmasse som er gjenstand for godt vedlikehold, teknisk sett kan ha betydelig lengre levetid enn 60 år [294]. Tabellen nedenfor viser bygningsmessig tilpasningsdyktighet inndelt i fleksibilitet, generalitet og elastisitet. Med bygningsmessig tilpasningsdyktighet menes de egenskaper bygningen har til å endre planløsning (fleksibilitet), endre bruk til annen funksjon (generalitet) eller mulighet til utvidelse (elastisitet). Tilstanden angis i grader fra 0 til 3, hvor tilstandsgrad 0 er best og 3 er dårligst. Lokalisasjon Vektet fleksibilitet Vektet generalitet Vektet elastisitet Elverum 1,0 0,9 2,1 Gjøvik 0,9 0,7 1,0 Rehabiliteringsavdeling Gjøvik 2,0 1,8 1,0 Hamar 1,2 1,3 2,0 Ottestad 1,1 1,3 1,0 Kongsvinger 0,8 1,2 2,2 Lillehammer 1,1 0,8 2,3 Granheim 2,2 2,0 1,8 Tynset 1,5 1,2 1,8 Samlet 1,2 1,1 1,8 Tabell 5: Samlet vektet grad av fleksibilitet, generalitet og elastisitet, Kilde: Multiconsult. (2013). Kartlegging av eiendomsporteføljen i forbindelse med strategisk og taktisk planlegging Av tabellen fremkommer det at det er store forskjeller mellom lokalisasjonene. De lokalisasjonene med best gjennomsnittlig samlet vektet grad av fleksibilitet, generalitet og elastisitet er Gjøvik og Ottestad. Dette tyder på at det gjennomgående er gode muligheter for å endre planløsning eller å bygge om til en annen funksjon, samt å bygge til. Det må likevel nevnes at Ottestad er tatt inn i beregningene som et fredet bygg i landsverneplanen for sykehusbygg [294]. Generelt kan det sies at om tilpasningsdyktighetsindikatorene er 1,3-1,5 eller høyere, vil den underliggende bygningsmassen bestå av et stort omfang av bygninger og enkeltkomponenter som vurderes som begrensende med tanke på endringer og potensial for ulik bruk. Indikatoren er således tegn på et stort omfang av rigid bygningsmasse, og det kan være vanskelig/kostnadskrevende å gjøre endringer [294]. Omstilling somatikk 28 Sykehuset Innlandet HF

29 2.5 Innlandsmodellen Innlandsmodellen er betegnelsen på sykehusmodellen som ble benyttet som utgangspunkt for helseforetakets strategiske veivalg i årene frem mot 2012 og som fortsatt ligger til grunn i dagens organisasjonsmodell. Modellen bygger videre på arbeidet som har blitt gjennomført i helseforetaket siden 2003, og på tidligere beslutninger om en hovedstruktur basert på prinsippet om å samle det som må samles og desentralisere det som kan desentraliseres. Målet med innlandsmodellen var å etablere et forpliktende nettverk mellom divisjonene basert på samhandling, faglighet og gjensidig støtte. Innenlandsmodellen skulle kjennetegnes ved likeverdige sykehus som gir trygg og god behandling nærmest mulig pasienten. Sykehusene skulle være likeverdige, med et godt samarbeid og en hensiktsmessig arbeidsdeling. Det ble etablert felles rutiner og prosedyrer for utredning og behandling. Innlandsmodellen innebærer at det ikke skulle etableres ett hovedsykehus eller områdesykehus. Modellen tar utgangspunkt i et sterkt nettverk basert på en god samarbeidskultur mellom de ulike enhetene, etter en funksjonsfordelt modell, med bedre samarbeid, rekruttering av rett kompetanse, og tilfredsstillende infrastruktur med hensyn til IKT, EPJ, m.m. Modellen forutsatte at helseforetaket skulle utarbeide en mer tydelig utviklingsprofil (funksjonsprofil) for de somatiske enhetene, og en sterkere samhandlingskultur bygd på faglighet og gjensidig støtte. Det ville bli behov for en gradvis sterkere mobilitet av fagpersonell, og en forsterket standardisering av behandlingsregimene mellom driftsenhetene. For å sikre helhetlig faglig utvikling av basisfunksjoner og spesialiserte funksjoner ble det vektlagt å videreutvikle tre ansvarsfunksjoner/-nivåer: Fagråd Koordineringsansvar Områdeansvar Fagrådene skal sørge for å styrke den faglige utviklingen og samarbeidet mellom avdelinger, sykehus og divisjoner i helseforetaket, samt styrke den faglige utviklingen og samarbeidet mellom helseforetaket og kommunene. Koordineringsansvar innebærer ansvar for å etablere et samarbeid med andre avdelinger innen et fagområde og ansvar for at fagrådene arbeider i henhold til mandatet. Koordineringsansvar innebærer også et samarbeid med andre avdelinger for å: Etablere felles rutiner og prosedyrer for innskriving, diagnostikk, behandling og utskriving Ha fokus på beste praksis og kunnskapsoverføring mellom enhetene Koordinere ventelister og ventetider Koordinere vaktfunksjoner og beredskap Områdeansvar innebærer at enkelte somatiske divisjoner får et særskilt ansvar for å bidra til utviklingen av utvalgte fagområder og ansvar for å bidra til et samlet og godt tjenestetilbud innen disse fagområdene. Divisjoner med områdeansvar har en høyere prioritet ved kostnadskrevende investeringer dersom dette faglig og driftsmessig er hensiktsmessig. Innlandsmodellen som konsept ble utviklet i erkjennelse av at bosettingsmønster og store avstander gjorde det nødvendig å videreutvikle et sterkt desentralisert tjenestetilbud, samtidig som ansvaret for enkelte spesialiserte funksjoner ble samlet for å møte den faglige og teknologiske utviklingen, samt for å sikre tilstrekkelig kvalitet i tjenestene. For å opprettholde kompetanse og kvalitet er det blitt lagt til grunn en organisering med koordineringsansvar eller områdefunksjon innenfor spesialiserte fagområder. Omstilling somatikk 29 Sykehuset Innlandet HF

30 3. OPPSUMMERING Til tross for at Sykehuset Innlandet leverer godt på mange områder, har styret likevel vurdert at det nå er nødvendig å vurdere om Sykehuset Innlandet lever opp til dagens og ikke minst fremtidens krav til kvalitet og pasientsikkerhet. Dette har stor oppmerksomhet både hos myndigheter og eier. Det kommer stadig nye nasjonale retningslinjer og krav fra Helse Sør-Øst, og innenfor definerte fagområder stilles det stadig strengere krav til sammensetning av robuste fagteam, behandlingsvolum, tid fra henvisning til utredning og behandling, standardisering av pasientforløp, investeringer i kostbart og avansert medisinsk teknisk utstyr m.m. Det er i dette perspektivet og i vissheten om at det er mer enn år til store nye bygningsmessige investeringer er på plass, at styret ønsker konkrete forslag til hvilke kortsiktige endringer i oppgavefordeling helseforetaket bør gjennomføre for å kunne tilby innbyggerne et best mulig helsetilbud, innenfor tilgjengelige økonomiske rammer. Et omfattende materiale er gjennomgått for å få et så godt faglig grunnlag som mulig for å kunne gi en anbefaling om hvilke tjenester som kan desentraliseres og hvilke som må sentraliseres. Det er i foretaket et stort potensiale for økt desentralisering av dagbehandlinger og polikliniske tjenester, inkludert økt bruk av avtalespesialister. Mer kan gjøres for å gjøre sykehusene om til dynamiske diagnostiske sentra som kan utvikles i nært samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Det foreslås lagt til grunn at alle sykehusene skal ha såkalte lokalbaserte spesialisthelsetjenester, hvilket innebærer indremedisinsk akuttavdeling, akuttmottak med anestesilege i døgnkontinuerlig vakt, omfattende poliklinisk aktivitet, dagkirurgi og et omfattende tilbud av diagnostiske hjelpemidler i form av røntgenenhet og laboratorium. Dette sikrer nærhet til de alminnelige spesialisthelsetjenestene og sikrer desentralisert utredning og behandling. Forslagene innebærer at en vesentlig og større del av pasientkontaktene kan ivaretas lokalt, noe som er viktig ikke minst for kronikere og eldre med sammensatte behov. I noen tilfeller vil det være nødvendig å sentralisere tjenestene for å få tilstrekkelig volum for å kunne etablere, rekruttere til, opprettholde og utvikle robuste fagmiljøer som er nødvendig for å sikre en stabil kvalitet på tjenestene til innbyggerne i helseforetaket. Tilgang på leger er og blir en begrenset ressurs. En sentralisering gir færre vaktordninger og gjør at legetid i større grad kan brukes til aktiv pasientbehandling fremfor deltagelse i beredskapsordninger. De spesialiserte spesialisthelsetjenestene krever også tilgang til nytt, avansert og kostbart medisinsk teknisk utstyr for å kunne gi pasientene god, effektiv og skånsom behandling. Kostnadene gjør det nødvendig å begrense investeringene til et begrenset antall steder. På flere av de utredede områdene peker de faglige anbefalingene i retning av ett-to driftssteder for å sikre tilstrekkelig bredde av fag som er gjensidig avhengige av hverandre og tilstrekkelig volum for å opprettholde et robust tilbud om spesialiserte spesialisthelsetjenester. Dette gjelder både kreftkirurgi, intensivmedisin, akuttmottak og traumemottak. Med de bygningsmessige begrensningene som ligger for dette arbeidet er det vanskelig å se for seg at disse funksjonene med tilhørende faglig samarbeidende enheter og nødvendige støttefunksjoner, kan samles på ett sted i helseforetaket. Det er derfor forsøkt å finne løsninger som legger til grunn at disse funksjonene lokaliseres på to steder. Med grunnlag i de faglige anbefalingene er det utformet konkrete forslag til endret oppgavefordeling i Sykehuset Innlandet. Arbeidsgruppen har lagt vekt på å finne løsninger som ikke bare så vidt når over grensen for faglig forsvarlighet, men som sikrer en stabil kvalitet som gjør at foretaket hele tiden holder seg trygt over denne grensen. Det fremmes to alternative forslag til mulige løsninger. Forslag 1 legger til grunn at to av sykehusene i Mjøsområdet får allsidige akuttmottak, ett sykehus blir foretakets kreftsenter og ett sykehus blir foretakets elektive kirurgiske senter. Sykehusene i Tynset og Kongsvinger fokuseres mer mot de lokalbaserte spesialisthelsetjenestene. I forslag 2 er oppgavefordeling annerledes, men prinsippet om to allsidige akuttmottak i foretaket er opprettholdt. Begge forslagene krever en fleksibel bruk av leger mellom henholdsvis Gjøvik og Lillehammer og Elverum og Hamar. Det vil være mulig å gjøre justeringer av forslagene og ytterligere detaljering vil også være nødvendig. Arbeidsgruppen er imidlertid av den oppfatning at de foreliggende forslag vil gi et godt grunnlag for utvikling av spesialisthelsetjenestene i Sykehuset Innlandet i den kommende årsperioden og bidra til å sikre innbyggerne et godt og trygt behandlingstilbud uavhengig av bosted i opptaksområdet. Arbeidsgruppen er klar over at dersom omstillingen skal løse de økonomiske utfordringer Sykehuset Innlandet står overfor de neste årene, blir det nødvendig med langt mer drastiske forslag til endringer i oppgavefordelingen. Omstilling somatikk 30 Sykehuset Innlandet HF

31 4. UTREDNINGSOMRÅDER I dette kapitlet følger utredning av de 10 hovedområdene iht. mandatet for arbeidet. 4.1 Kompetanse og bemanning Helseforetaksloven ( 28) slår fast at styret som en del av sitt forvaltningsansvar må sørge for forsvarlig organisering av foretaket. Helse- og omsorgsdepartementet har beskrevet organiseringsoppgaven nærmere i sin Veileder for styrearbeid i helseforetak. Veilederen er tydelig på at organiseringsoppgaven innebærer å sørge for at foretaket er riktig organisert med nødvendige ressurser og riktig ansvarsfordeling. Dette utredningsområdet skal gi en oversikt over små og sårbare fagmiljøer som kan representere en risiko. I henhold til mandatet skal pasienttilbud og/eller lokalisasjoner som baserer driften på vikarstafetter identifiseres. Faglige anbefalinger og vurderinger for dette utredningsområdet må sees i sammenheng med de andre utredningsområdene i arbeidet. Eventuelle forslag til endringer skal følge retningslinjer og faglige anbefalinger fra Helse Sør-Øst Dagens situasjon Kapitlet gir en beskrivelse av dagens situasjon med fokus på avdelinger i Sykehuset Innlandet som vurderes som relativt sårbare sammenlignet med andre avdelinger i helseforetaket. Det er imidlertid ikke en entydig definisjon på hva et sårbart miljø er og sårbarhet vurderes her ut ifra følgende fem forhold: Omfang av innleie av vikarer, ledige overlegehjemler, brudd på arbeidsmiljøloven, små fagmiljøer og aldersfordeling for utvalgte stillingskategorier. Innenfor hvert område er de avdelingene som vurderes som relativt mest sårbare i Sykehuset Innlandet identifisert. Enkelte avdelinger i helseforetaket er identifisert å være sårbare innenfor flere av områdene som vurderes. Den følgende figuren gir en oppsummering av de avdelingene i helseforetaket som vurderes å være relativt sårbare innenfor mer enn ett område. De følgende sidene gir en mer detaljert beskrivelse av hvert av områdene. Utvalgte avdelinger i Sykehuset Innlandet med mer enn ett relativt sårbart område pr avdeling Antall relativt sårbare områder pr avdeling Relativt høyt innleie av vikarer i 2013 Relativt høyt innleie av vikarer i 2014 Flere enn én ledig overlegehjemmel Relativt små fagmiljøer Relativt høyt antall AMLbrudd Avdeling for Bildediagnostikk Lillehammer 4 X X X X Patologi 4 X X X X Avdeling for Bildediagnostikk Elverum 3 X X X Kirurgi Gjøvik 3 X X X Med.biokjemi 3 X X X Medisinsk støtte Kongsvinger 3 X X X ØNH Elverum 3 X X X Akuttmedisin Kongsvinger 2 X X Avdeling for Bildediagnostikk Hamar 2 X X Føde-barsel Kongsvinger 2 X X Gyn - Føde Elverum 2 X X Gyn - Føde Gjøvik 2 X X Immunhematologi og transfusjonsmed 2 X X Indremedisin Elverum 2 X X Indremedisin Gjøvik 2 X X Indremedisin, Bildediagnostikk og Føde Tynset 2 X X Kirurgi Elverum 2 X X Kirurgi Kongsvinger 2 X X Medisin Kongsvinger 2 X X Mikrobiologi 2 X X Øye Kongsvinger 2 X X Øye Lillehammer 2 X X Relativt høy andel legespesialister over 60 år Figur 11: Utvalgte avdelinger i Sykehuset Innlandet som vurderes å være relativt sårbare innenfor mer enn ett av de følgende områdene: Innleie av vikarer, ledige overlegehjemler, brudd på arbeidsmiljøloven, små fagmiljøer og aldersfordeling for utvalgte stillingskategorier. Omstilling somatikk 31 Sykehuset Innlandet HF

32 Innleie av vikarer I det følgende belyses innleie av vikarer for utvalgte avdelinger i Sykehuset Innlandet. Innhentede data for innleie av vikarer i 2013 og 2014 viser tydelig at avdeling for medisinsk biokjemi, avdeling for medisinsk støtte på Kongsvinger og avdeling for bildediagnostikk på Lillehammer har et særlig høyt vikarbruk i Sykehuset Innlandet. Det er innhentet opplysninger fra helseforetaket om kostnader knyttet til innleie av personell 1 fra vikarbyråer både i 2013 og Opplysninger om totale lønnskostnader, inkludert innleie av vikarer, er benyttet som grunnlag i analysene. Det skilles mellom kostnader fordelt på ulike stillingsgrupper, henholdsvis leger og sykepleiere. Det har vist seg å være svært krevende å innhente faktisk medgått timebruk for innleie av vikarer og analysene tar dermed utgangspunkt i avdelingenes rapporterte kostnader. Analysene omfatter alle somatiske divisjoner og avdelinger i Sykehuset Innlandet for 2013 og Generelt er kostnadsnivået svært varierende ettersom enhetene er svært ulike, både med tanke på drift, organisering og aktivitet. Det er derfor benyttet to indikatorer for å identifisere pasienttilbud som baserer driften på innleie av vikarer og som i så henseende kan representere en risiko for Sykehuset Innlandet. Følgende indikatorer er benyttet som grunnlag i analysene for identifikasjon av avdelinger med et relativt høyt vikarbruk: Kostnader ved innleie av personell fra vikarbyrå tilsvarende kr eller mer pr stillingsgruppe Kostnader ved innleie av personell fra vikarbyrå som en andel av avdelingens totale kostnader tilsvarende 15 % eller mer pr stillingsgruppe Dersom begge indikatorene oppfylles har avdelingen blitt vurdert å ha et relativt høyt vikarbruk for den aktuelle stillingsgruppen. Avdelinger som ikke oppfyller noen av indikatorene representerer i utgangspunktet ikke en risiko for Sykehuset Innlandet hva gjelder innleie av vikarer. Den følgende figuren gir en oversikt over avdelinger i Sykehuset Innlandet som har kostnader på mer enn kr for innleie av vikarer og hvor disse kostnadene utgjør 15 % eller mer av avdelingens samlede lønnskostnader for den aktuelle stillingsgruppen i Figur 12: Avdelinger i Sykehuset Innlandet med relativt høyt bruk av vikarer pr stillingsgruppe (leger, pleiepersonell og annet helsepersonell) i 2013, Deloitte analyse. Kilde: Sykehuset Innlandet, Det har ikke vært mulig å skille ut kostnader knyttet til opphold og reise for innleie av personell fra vikarbyråer. Omstilling somatikk 32 Sykehuset Innlandet HF

33 Tilsvarende som den foregående figuren gir den følgende figuren en oversikt over avdelinger i Sykehuset Innlandet med et relativt høyt vikarbruk i Figur 13: Avdelinger i Sykehuset Innlandet med relativt høyt bruk av vikarer pr stillingsgruppe (leger, pleiepersonell og annet helsepersonell) i 2014, Deloitte analyse. Kilde: Sykehuset Innlandet, Avdelingene i de to foregående figurene er identifisert å ha et relativt høyt vikarbruk for den aktuelle stillingsgruppen i henholdsvis 2013 og Det fremgår av analysene at høyt vikarbruk i disse avdelingene knytter seg utelukkende til innleie av leger. I 2014 er faktiske kostnader benyttet til og med september. De tre siste månedene er estimater. I 2013 hadde fire avdelinger i foretaket et relativt høyt bruk av innleide legevikarer. Av disse fire avdelingene var det tre bildediagnostiske avdelinger 2. I 2014 er fem avdelinger identifisert å ha et relativt høyt vikarbruk for innleie av legevikarer. To av disse avdelingene er bildediagnostiske avdelinger. Avdeling for medisinsk biokjemi, avdeling for medisinsk støtte på Kongsvinger og avdeling for bildediagnostikk på Lillehammer har blitt identifisert å ha et særlig høyt vikarbruk i både 2013 og Det er spesielt knyttet bekymring til disse avdelingene med et høyt vikarbruk over en lengre periode. Analysene for innleie av vikarer sier noe om bruken av vikarer som er ansatt i eksterne virksomheter. Bruk av vikarer fra eksterne virksomheter over tid tyder på rekrutteringsproblemer ved de identifiserte avdelingene. Analysene sier imidlertid ingenting om bruk av vikarer som er ansatt i Sykehuset Innlandet. Det antas dermed at det er flere avdelinger i Sykehuset Innlandet som benytter vikarer i utstrakt grad, til tross for at dette ikke fremkommer av de foregående analysene i dette kapitlet. 2 Vikarkostnader for medisinsk støtte Kongsvinger er i sin helhet generert av avdeling for bildediagnostikk Omstilling somatikk 33 Sykehuset Innlandet HF

34 Ledige overlegehjemler Sykehuset Innlandet har flere avdelinger med ledige overlegehjemler pr. oktober Ledige overlegehjemler kan blant annet gi indikasjoner på rekrutteringsutfordringer. Den følgende figuren gir en oversikt over avdelinger i Sykehuset Innlandet med mer enn én ledig overlegehjemmel pr. oktober Figur 14: Avdelinger i Sykehuset Innlandet med mer enn én ledig overlegehjemmel pr. oktober 2014, Deloitte analyse. Kilde: Sykehuset Innlandet, Det fremkommer av analysene at flere avdelinger i Sykehuset Innlandet har mer enn én ledig overlegehjemmel. Av figuren fremgår det at seks avdelinger i helseforetaket har tre ledige overlegehjemler og at åtte avdelinger har to ledige overlegehjemler. Ingen avdelinger i helseforetaket er imidlertid identifisert å ha mer enn tre ledige overlegehjemler pr. oktober Divisjon Elverum-Hamar har tre ledige overlegehjemler. To av disse hjemlene er knyttet til radiologi og én til plastikkirurgi. For Divisjon Medisinsk service er én hjemmel knyttet til immunologi og transfusjonsmedisin og én til patologi. Omstilling somatikk 34 Sykehuset Innlandet HF

35 Brudd på arbeidsmiljøloven Det er innhentet informasjon om antall brudd på arbeidsmiljøloven for leger i Sykehuset Innlandet pr. oktober Tallmaterialet viser imidlertid ikke reelle brudd på arbeidsmiljøloven på grunn av særskilt avtalte arbeidstidsordninger for leger som kun delvis fanges opp av foretakets arbeidsplansystem (GAT). Leger har egne regulerte arbeidstidsbestemmelser som er vesentlig forskjellig fra de alminnelige arbeidstidsbestemmelsene i AML. Flere av disse særskilte avtalene om andre arbeidstidsgrenser er ikke registrert i GAT, noe som medfører at tallmaterialet inneholder vesentlige feil. Til toss for at datamaterialet er mangelfullt kan brudd på arbeidsmiljøloven allikevel antyde mangel på kvalifisert personell ved enkelte avdelinger. Den følgende figuren angir avdelinger med mer enn 100 AML-brudd for leger i Sykehuset Innlandet. Figur 15: Antall AML-brudd pr. avdeling for leger pr. oktober 2014, Deloitte analyse. Kilde: Sykehuset Innlandet, Tallene bør tolkes med stor varsomhet. Av figuren fremkommer det at flere avdelinger har et høyt antall AML-brudd. Antall brudd må vurderes i forhold til avdelingens størrelse. Avdelinger med en høy andel AML-brudd kan bety at avdelingen er underbemannet, noe som også kan gi indikasjoner på rekrutteringsutfordringer ved avdelingen. Omstilling somatikk 35 Sykehuset Innlandet HF

36 Særlig små fagmiljøer Et annet forhold som kan gjøre avdelinger spesielt sårbare er et lavt antall legespesialister på avdelingene. Et relativt lite antall legespesialister vil gjøre avdelingen sårbar ovenfor fravær ved for eksempel kunnskapsoppdatering, ferieavvikling eller sykdom. Kompetansen i disse avdelingene vil også i stor grad være avhengig av enkeltpersoner og ikke forankret i fagmiljøet. Den følgende figuren gir en oversikt over avdelinger i Sykehuset Innlandet med relativt få legespesialister. Figur 16: Avdelinger i Sykehuset Innlandet med relativ få antall legespesialister, Deloitte analyse. Kilde: Sykehuset Innlandet, Felles for avdelingene i den foregående figuren er at samtlige avdelinger har færre enn fem legespesialister. Dette gjør avdelingene relativt sårbare sammenlignet med andre avdelinger i Sykehuset Innlandet. Tre avdelinger i helseforetaket er identifisert å kun ha én legespesialist. Fem avdelinger har to legespesialister. Av disse åtte avdelingene med to eller færre legespesialister pr avdeling hører fem avdelinger under divisjon Kongsvinger. De tre andre avdelingene tilhører divisjon Medisinsk service. Ytterligere syv avdelinger er identifisert å ha mellom tre og fire legespesialister. Omstilling somatikk 36 Sykehuset Innlandet HF

37 Fremtidige kompetanseutfordringer og behov Aldersfordeling innenfor utvalgte stillingskategorier er det siste forholdet som vurderes for å identifisere sårbare avdelinger/områder i Sykehuset Innlandet. En høy andel ansatte over 60 år kan betyr at mye spesialkompetanse vil forsvinne ut av helseforetaket dersom kompetansen ikke er forankret grundig i fagmiljøet. I tillegg kan enkelte områder få fremtidige bemanningsutfordringer dersom det ikke ansettes et tilstrekkelig antall for å dekke opp for de som etter hvert avgår med pensjon. En høy andel eldre innenfor utvalgte stillingskategorier er nødvendigvis ikke en utfordring i dag, men kan imidlertid utgjøre en potensiell fremtidig utfordring. Innenfor området fremtidige kompetanseutfordringer og behov vurderes andelen eldre legespesialister og andelen eldre innenfor andre stillingskategorier. Legespesialister Sykehuset Innlandet har flere avdelinger innenfor somatisk spesialisthelsetjeneste med en høy andel legespesialister over 60 år. Den følgende figuren gir en oversikt over avdelinger i helseforetaket med relativt høyest andel legespesialister som nærmer seg pensjonsalder. Figur 17: Avdelinger i Sykehuset Innlandet med en relativt høy andel legespesialister over 60 år, Deloitte analyse. Kilde: Sykehuset Innlandet, Avdelingene i den foregående figuren er sortert etter høyest andel legespesialister over 60 år. Avdeling for akutt, kirurgi og ortopedi på Tynset er den avdelingen i Sykehuset Innlandet med høyest andel legespesialister nær pensjonsalder. Divisjon Medisinsk Service har tre avdelinger med en særlig høy andel legespesialister over 60 år. Dette gjelder avdeling for mikrobiologi, avdeling for patologi og avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering. Også flere andre avdelinger i Sykehuset Innlandet er identifisert å ha en høy andel eldre over 60 år, jfr. Figur 17. Omstilling somatikk 37 Sykehuset Innlandet HF

38 I tillegg til å se på avdelinger i Sykehuset Innlandet med en relativt høy andel legespesialister over 60 år har arbeidet kartlagt aldersfordelingen for legespesialister/overleger innenfor ulike legespesialiteter. Den følgende figuren gir en oversikt over aldersfordelingen for legespesialister/overleger pr. mars 2014 per legespesialitet [81]. Figur 18: Aldersfordeling for utvalgte legespesialiteter pr. mars 2014, Deloitte analyse. Kilde: Sykehuset Innlandet HF. (2014). SAK NR : Oppfølging av SAK status organisering, ledelse, kompetanse og ressurser. Vedlegg 2: Offentlig godkjente spesialister pr mars Figuren gir en oversikt over aldersfordelingen for utvalgte legespesialiteter i Sykehuset Innlandet. For hver legespesialitet angis laveste og høyeste alder langs den blå vertikale linjen. Videre gir figuren en oversikt over medianalder 3, samt 1. og 3. kvartilalder 4. Den grønne stiplede linjen angir en alder på 60 år. Av figuren fremkommer det at mer enn én fjerdedel av alle legespesialister innen endokrinologi, fysikalsk medisin og rehabilitering, gastroenterologisk kirurgi, generell kirurgi, indremedisin, lungesykdommer, medisinsk mikrobiologi, patologi og samfunnsmedisin er eldre enn 60 år. Dette fremkommer ved at 3. kvartilalder ligger over den grønne linjen (60 år) i figuren. Den relativt høye alderen for legespesialistene innenfor disse legespesialitetene kan utgjøre en potensiell fremtidig utfordring, men er nødvendigvis ikke en utfordring i dag. 3 Medianen er den midterste alderen innenfor en legespesialitet. 4 Halvparten av observasjonene innenfor hver legespesialitet ligger mellom 1. og 3. kvartilalder. Dersom variasjonen i materialet er liten, vil kvartilene ligge nær hverandre; hvis variasjonen er stor, vil de ligge langt fra hverandre. Omstilling somatikk 38 Sykehuset Innlandet HF

39 Andre stillingskategorier I tillegg til å vurdere andelen legespesialister over 60 år er også andelen eldre innenfor andre stillingskategorier i Sykehuset Innlandet vurdert. Med bakgrunn i de foretatte analysene er det identifisert flere områder som kan representere en potensiell risiko for Sykehuset Innlandet. Innenfor profesjonsområdet spesialsykepleiere vurderes anestesi-, intensiv- og operasjonssykepleie som relativt sårbare fagmiljø. I tillegg vurderes jordmortjenesten som et relativt sårbart område i helseforetaket. Det er også knyttet bekymring til den høye andelen bioingeniører og spesialergoterapeuter over 60 år. Den følgende figuren gir en oversikt over aldersfordelingen for utvalgte stillingskategorier i Sykehuset Innlandet pr. april 2014 [80]. Figuren viser et utvalg stillingskategorier (unntatt leger) som er knyttet til pasientbehandling og det skilles mellom tre aldersgrupper innenfor hver stillingskategori: antall ansatte som er 55 år og yngre, mellom år og 60 år og eldre. Figur 19: Aldersfordeling for månedslønnede stillinger i utvalgte stillingskategorier i Sykehuset Innlandet pr. april 2014, Deloitte analyse. Kilde: Sykehuset Innlandet HF. (2014). SAK NR : Oppfølging av SAK status organisering, ledelse, kompetanse og ressurser. Vedlegg 1: Aldersfordeling utvalgte stillingsgrupper pr april De utvalgte stillingskategoriene er sortert etter høyest andel ansatte over 60 år, noe som betyr at spesialhjelpepleiere er den stillingskategorien med høyest andel ansatte over 60 år i Sykehuset Innlandet. Som den foregående figuren viser er det også knyttet bekymring til den høye andelen spesialhjelpepleiere, bioingeniører og spesialsykepleiere over 60 år. I tillegg er en høy andel jordmødre og spesialergoterapeuter nære pensjonsalder. Omstilling somatikk 39 Sykehuset Innlandet HF

40 Spesialsykepleiere og jordmødre Sykehuset Innlandet har god tilgang på sykepleiere gjennom sykepleierutdanningene i Hedmark og Oppland. Innenfor profesjonsområdet spesialsykepleiere er det imidlertid knyttet bekymring til det økende antallet anestesi-, intensiv- og operasjonssykepleiere (AIO-sykepleiere) over 60 år. Et betydelig antall AIO-sykepleiere i helseforetaket befinner seg også i aldersgruppen mellom 55 og 59 år. Den følgende figuren gir en oversikt over aldersfordelingen og antall AIO-sykepleiere innenfor de ulike divisjonene i helseforetaket [83]. Figur 20: Antall anestesi-, intensiv- og operasjonssykepleiere (AIO-sykepleiere) i aldersgruppen år og over 60 år fordelt mellom de ulike divisjonene i Sykehuset Innlandet, Deloitte analyse. Kilde: Sykehuset Innlandet HF. (2014). Status kompetansebehov for spesialsykepleiere i SI. Analysene viser at antall sykepleiere med spesialistutdanning og jordmødre stiger med alderen, noe som er naturlig i og med at videreutdanning er noe som tas senere i livet etter å ha arbeidet noen år. En høy andel spesialsykepleiere og jordmødre er imidlertid eldre enn 60 år. Dette betyr at mye spesialkompetanse vil forsvinne etter hvert som de eldste sykepleierne og jordmødrene når pensjonsalder. Figur 21: Aldersfordeling jordmødre og spesialsykepleiere i Sykehuset Innlandet, Deloitte analyse. Kilde: Sykehuset Innlandet HF. (2014). Status kompetansebehov for spesialsykepleiere i SI. Omstilling somatikk 40 Sykehuset Innlandet HF

41 Både spesialsykepleiere og jordmødre fyller funksjoner i helsetjenesten som direkte påvirker behandlingskapasiteten og kvaliteten av pasientbehandlingen. Alderssammensetningen for jordmortjenesten vurderes å bli rekrutteringsmessig utfordrende. Det er også knyttet bekymring til alderssammensetningen for spesialsykepleiere og dagens utdanningstakt vurderes som ikke tilstrekkelig for å fylle behovene for denne yrkesgruppen i fremtiden. Det er særlig viktig å tilrettelegge slik at flere av sykepleiere kan ta videreutdanning innenfor sårbare fagområder, spesielt gjelder dette anestesi-, intensiv- og operasjonssykepleie. Helseforetaket har avsatt stipend til utdanning av disse spesialsykepleiergruppene, men det vurderes ikke som tilstrekkelig for å dekke behovet for spesialsykepleiere i fremtiden. Bioingeniører Sykehuset Innlandet står overfor en stor utfordring i rekruttering av bioingeniører. Fram til 2020 vil en vesentlig del av helseforetakets bioingeniører oppnå pensjonsalder, jfr. Figur 19. Det vil være nødvendig å øke utdanningskapasiteten for å unngå underdekning for denne stillingskategorien. Erfaring viser at det er enklere å rekruttere nye medarbeidere som allerede har tilknytning til distriktet. Sykehuset Innlandet er derfor i dialog med Høgskolen i Hedmark om etablering av dette studietilbudet. Videre vurderer Høgskolen i Hedmark muligheten for å knytte utdanning av bioingeniører opp mot det etablerte masterstudiet i bioteknologi. Dette vil gi muligheter for utnyttelse av allerede etablert kompetanse og utstyr, og vil gi framtidige bioingeniørstudenter ved Høgskolen i Hedmark gode muligheter for å ta en masterutdanning etter endt bachelorgrad. I tillegg er det etablert stipendordning som tas i bruk i Tidligere analyser i Sykehuset Innlandet På oppdrag fra Helse Sør-Øst RHF ble det foretatt et arbeid knyttet til strategisk kompetansestyring i Sykehuset Innlandet høsten I arbeidet ble det utført en analyse for identifikasjon av sårbare fagmiljøer, en beskrivelse av fremtidige kompetanseutfordringer og behov, samt en oversikt over planlagte og iverksatte tiltak innenfor det aktuelle området. Sykehuset Innlandets analyser viste på dette tidspunktet spesielt sårbare fagområder innen legespesialitetene patologi, onkologi, geriatri, radiologi, lungemedisin. For noen av divisjonene ble også gastrokirurgi og gynekologi innrapportert som sårbare områder [79]. Styresak [79] og økonomisk langtidsplan [19] viser i tillegg til nevrologi, nefrologi, medisinsk biologi, immunologi og transfusjonsmedisin som sårbare områder i foretaket. Flere av områdene er også identifisert som bekymringsfulle i dette arbeidet. Pågående tiltak Sykehuset Innlandet arbeider med ulike tiltak for å imøtekomme fremtidig kompetansebehov i helseforetaket. Patologi, medisinsk biokjemi, immunologi og transfusjonsmedisin, samt utdanning av legespesialister har vært noen av fokusområdene [79]. Det har vært spesielt utfordrende å rekruttere patologer i helseforetaket. I en periode ble det kjøpt tjenester fra Akershus Universitetssykehus, men når denne avtalen går ut ved årsskiftet 2014/2015, vil foretaket i større grad bruke de frigjorte midlene til rekruttering og utdanning av egne patologer. Medisinsk biokjemi har også vært et ekstra sårbart område med én innleid spesialist og ingen LIS (lege i spesialisering). Det er også mangel på denne spesialistkompetansen på landsbasis. Innenfor Immunologi og transfusjonsmedisin har Sykehuset Innlandet én spesialist som nærmer seg pensjonsalder, og det er behov for raskt å kunne få på plass en LIS (lege i spesialisering) for denne spesialiteten. Helseforetaket har også hatt en betydelig aktivitet knyttet til utdanning av legespesialister (LIS-stillinger) innen de fleste spesialiteter og Sykehuset Innlandet har gode forutsetninger for å søke gruppe 1 status for flere fagområder. Det har blitt søkt tidligere, men de aktuelle fagområdene har fått avslag på grunn av manglende forskningskompetanse. Foretaket er i en positiv utvikling når det gjelder å bygge forskningskompetanse slik at forutsetningene for at noen fagområder skal oppnå gruppe 1 status er gode. Patologi er godkjent for fire år og har behov for godkjenning for fem år for ikke å miste LIS kandidater til andre foretak. Foretaket har tidligere søkt om godkjenning, men fikk da avslag pga. manglende forskningskompetanse. Innenfor nevrologi arbeides det med en søknad om gruppe 1 status, og innen føde- barsel er dette også aktuelt, men da i samarbeid med Oslo Universitetssykehus. Urologi og karkirurgi er grenspesialiteter innenfor generell kirurgi. Helseforetaket har allerede godkjenning for deler av disse grenspesialitetene. Det samme gjelder gastrokirurgi og mamma/endokrin kirurgi. Det kan være aktuelt å søke om hele utdanningen i generell kirurgi og for en større del av onkologien. Omstilling somatikk 41 Sykehuset Innlandet HF

42 Innenfor ambulansefaget har utviklingen gått fra å transportere pasienter til sykehus til å drive diagnostikk og behandling fra hentested til sykehus. Det er derfor viktig for Sykehuset Innlandet å øke kompetanse innenfor prehospitale tjenester for å kvalitetssikre denne delen av pasientforløpet. Et viktig bidrag i retning av å styrke kompetansen innen ambulansefaget er videreutdanning i Paramedic. Det er etablert slik videreutdanning ved høgskolene i Oppland. Med bakgrunn i initiativ fra "Fagråd for prehospitale tjenester og akuttmottak" i Helse Sør-Øst, utredes og planlegges det å få etablert en tre-årig bachelor paramedic ved flere høgskoler, inklusive høgskolene i Oppland- evt. i samarbeid med andre høgskoler. Det er iverksatt ytterligere noen tiltak også innenfor andre områder for å styrke kompetanse- og bemanningsbehovene i helseforetaket. Blant annet er det en samarbeidsavtale med kommunene om fordeling av turnusleger som en del av ny turnuslegeordning. I tillegg er en rekke legeoppgaver delegert til andre ansattgrupper innenfor blant annet diabetes, ØNH (øre, nese, hals) - hørselsundersøkelser, ultralyd ved jordmor, hjertesvikt, radiografer med videreutdanning i ultralyd for å dekke behovet for kompetanse og kapasitet innenfor en rekke fagområder. Beskrivende radiografer er også under utdanning (beskrivelse av enkle skjelettrøntgen-undersøkelser). Det vil være behov for ytterligere jobbgliding mellom de ulike helseprofesjonene i foretaket. For å sikre forsvarlig behandlingstilbud der hvor dette er aktuelt må foretaket sørge for at jobbglidning gjennomføres på en slik måte at det ivaretar kvaliteten på tilbudet og pasientsikkerheten. Dette kan ivaretas ved at jobbgliding enten understøttes av formell utdanning (for eksempel ultralyd jordmor og beskrivende radiograf), eller ved at det utarbeides retningslinjer som ivaretar rolle og ansvarsfordelingen innenfor jobbgliding der det ikke foreligger formalkrav for kompetanse Styrende dokumenter Det følgende kapitlet gir en oversikt over de mest sentrale og styrende dokumentene innenfor området kompetanse og bemanning. Kapitlet gir blant annet en oppsummering av kunnskapssenterets rapport om vikarbruk i spesialisthelsetjenesten, samt andre nasjonale, regionale og internasjonale kilder. Kildematerialet er tydelig på at robuste fagmiljøer som evner å rekruttere, utvikle og beholde dyktige fagfolk er viktig for å sikre god kvalitet og høy pasientsikkerhet i tjenestene. Redusert vikarbruk vil dessuten gi mer ensartet og styrket behandlingsaktivitet i helseforetaket. Kunnskapssenterets rapport om uønskede hendelser knyttet til vikarbruk i spesialisthelsetjenesten viser at vikarbruken i helsesektoren steg markant i perioden Innleie av vikarer har siden 2009 avtatt noe, men bruk av vikarer er fortsatt betydelig og flere steder nødvendig for å opprettholde døgnkontinuerlig drift ved flere sykehus, særlig i ferieperioder [87]. Kunnskapssenteret konkluderer i rapporten med at vikarbruk gir økt risiko for uønskede hendelser. Flere uavhengige studier gir også støtte til denne påstanden [87] [88]. Ved bruk av vikarer er det avgjørende at sykehusene stiller krav til vikarens kompetanse, både når det gjelder medisinsk utstyr og kjennskap til pasientgrupper. I kunnskapssenterets rapport handler flere meldinger om at vikaren ikke har fått opplæring eller de nødvendige tilganger, slik at vikaren kan utøve forsvarlig klinisk praksis [87]. Arbeidsgiver har ansvar for å gi alle, også korttidsvikarer, mulighet til å utøve god praksis ved at nødvendig arbeidsverktøy og informasjonskilder er tilgjengelig. Dersom det skal benyttes vikarer anbefales det i litteraturen å benytte interne vikarpooler fremfor eksterne byråer [88]. Begrunnelsen er at interne vikarer vil være bedre kjent med felles organisatoriske system i foretaket, noe som er tett knyttet til pasientsikkerhet, samt at interne vikarer får ta del i organisasjonens internopplæring og kultur. I Legeforeningens statusrapport om innspill til nasjonal sykehusplan er det beskrevet hvordan enkelte lokalsykehus har etablert vikarstafetter for å holde driften i gang på noen avdelinger. Denne driftsformen kan ifølge Legeforeningen gi skjøre fagmiljøer og gjør det svært krevende å bygge opp god breddekompetanse i avdelingen [36]. Legeforeningen trekker frem at noen lokalsykehus likevel har lykkes med å knytte til seg noen få, erfarne vikarer som gjerne kommer på regelmessig basis over flere år, såkalt ambulering. Dette kan bidra til å ivareta kontinuitet og kjennskap til sykehusets miljø og rutiner. Slike vikarer kan blant annet være overleger som jobber ved andre store sykehus og disse kan således tilby kompetanse som det enkelte lokalsykehus ellers ikke ville kunne tilby [36]. I henhold til lov om spesialisthelsetjenesten m.m., 3-8, skal sykehusene drive utdanning av spesialister, og sykehus- og funksjonsstrukturen er avgjørende for hvilken spesialistutdanning som kan drives ved ulike sykehus. Alle offentlige sykehus må ha robuste fagmiljøer med kapasitet til å ha leger i spesialisering, men sterk funksjonsdeling kan føre til at små sykehus blir mindre egnet som utdanningsinstitusjoner [36]. Som en del av Hovedstadsprosessen i Helse Sør-Øst ble det understreket at små lokalsykehus i Norge tradisjonelt har slitt med rekruttering av spesialister. Å beholde og rekruttere Omstilling somatikk 42 Sykehuset Innlandet HF

43 dyktige fagfolk, samt unngå vikarbyråer og vikarstafetter, er viktig for å sikre god kvalitet på tjenestene [23]. Det betyr at det blir viktig å heve statusen til breddekompetansen, og også på andre måter å gjøre lokalsykehus til attraktive arbeidsplasser. Nøkkelen til bredde- og spisskompetanse på avdelings- og sykehusnivå er robuste fagmiljøer som evner å utvikle, beholde og overlevere kompetanse [36]. Fagmiljøet må bestå av et visst antall leger slik at det ikke er sårbart for fravær ved for eksempel kunnskapsoppdatering, ferieavvikling eller sykdom. Kompetansen skal ikke være avhengig av enkeltpersoner, men være forankret i fagmiljøet. Robuste fagmiljøer, der gruppen ivaretar breddekompetansen samlet, er en forutsetning for at spesialitetene i større grad skal kunne rette seg mot avgrensede områder av faget [36]. Robuste fagmiljøer er også viktig for kvalitet og pasientsikkerhet, og det er et økende behov for å bygge opp team og avdelinger som bygger opp kompetanse og leverer gode resultater over tid. Faste ansettelser bidrar til robuste fagmiljøer gjennom kompetansebygging på kort og lang sikt, bedre rekruttering, og gir høy kvalitet både på fagutvikling og behandling [36]. Som kildematerialet viser er robuste fagmiljøer sentralt for å sikre kvaliteten på tjenestene. Flere helseforetak legger også vekt på dette i sine strategi- og utviklingsplaner. For eksempel har Sørlandet Sykehus HF i sin Strategiplan [70] presisert at de ønsker å rekruttere til bærekraftige og robuste fagmiljø som har nødvendig kompetanse, bredde og kapasitet, slik at pasientene i regionen får best mulig behandling og pleie. Helseforetaket legger videre vekt på at store fagmiljøer er mest robuste ved fravær og generasjonsskifte, samt at det muliggjør subspesialisering og bedre vaktberedskap [70]. Sykehuset Telemark HF har i sin utviklingsplan for [69] definert noen evalueringskriterier for faglig og organisasjonsmessig robusthet: Lovlige og robuste vaktlinjer Innfri lovpålagte ansvar for utdanning av helsepersonell Tydelig faglig ansvarsdeling ved etablering og avvikling av behandlingstilbud Tilstrekkelig pasientgrunnlag for forskning Forbedret rekrutteringskraft Redusere avhengighet av enkeltpersoner og vikarer Innfri samhandlingsreformens krav til kompetanseoverføring For å skape robuste fagmiljøer vises det til ambulering i flere av kildene. Blant annet mener Legeforeningen at en frivillig, moderat og stabil bruk av ambulering kan bidra til robuste fagmiljøer ved mindre sykehus [36]. Leger fra mindre sykehus kan eventuelt ambulere inn mot større sykehus, eller hospitere i korte eller lengre perioder, for å få faglig oppdatering. Eriksteinrapporten [162] trekker frem hospitering og ambulering som løsninger som kan benyttes for å opprettholde og utvikle kompetanse, for å dekke opp ved mangel på personell, og for å yte spesialiserte tjenester desentralt på en kostnadseffektiv måte. Hospitering/rotasjon trekkes dessuten frem som et viktig tiltak, ikke bare for at helsepersonell ved små sykehus skal få opprettholdt/utviklet sin kompetanse, men også for at helsepersonell ved mer spesialisert sykehus (ved å rotere motsatt vei) skal få breddekompetanse og kunnskap om samarbeidende enheter, som de fleste av deres pasienter kommer fra og sendes tilbake til. Dette kan styrke kontinuitet i oppfølgingen og bedre samarbeidet mellom enhetene [162]. Som en del av Hovedstadsprosessen i Helse Sør-Øst er ambuleringsordninger beskrevet som ordninger som gjerne er blitt benyttet for å dekke personellbehov ved sykehus som har rekrutteringsutfordringer [23]. Også legeforeningen påpeker at ambulering har en rekke begrensninger. Vanligvis kan oppgaver knyttet til elektive prosesser løses gjennom ambuleringsordninger, men akuttfunksjoner lar seg vanskelig oppfylle med ambulering. Videre reduseres tiden den enkelte legespesialist deltar på sin faste arbeidsplass og ambuleringen kan bidra til å fragmentere det medisinske miljøet i avdelingen. Bruken av ambulering må også avveies mot behovet for fast tilstedeværelse i avdelingen for å sikre kontinuitet, kvalitet og fagmiljøets breddekompetanse i behandling, og for å dekke oppgaver som undervisning, forskning og fagutvikling [36]. Legeforeningen er svært tvilende til å basere drift av sykehus (med akuttfunksjoner) på ambulering og innleide vikarer, men elektive behandlinger og desentraliserte spesialisthelsetjenester kan egne seg for ambuleringsordninger. Omstilling somatikk 43 Sykehuset Innlandet HF

44 4.1.3 Samlet vurdering Dette kapitlet gir en samlet vurdering av utredningsområdet kompetanse og bemanning i Sykehuset Innlandet. Flere avdelinger i helseforetaket er vurdert som relativt sårbare etter en vurdering av følgende fem forhold: Omfang av innleie av vikarer, ledige overlegehjemler, brudd på arbeidsmiljøloven, små fagmiljøer og aldersfordeling for utvalgte stillingskategorier. Enkelte avdelinger er også identifisert å være sårbare innenfor flere av disse områdene, jfr. Figur 11. Basert på en helhetlig vurdering av dagens situasjon, samt sentrale og styrende dokumenter anbefales det at behandlingsaktivitet og beredskap samles på færre steder innenfor flere fagområder for å styrke fagmiljøene og behandlingstilbudene i helseforetaket. Sykehuset Innlandet har i dag en funksjonsfordeling med flere små og spredte fagmiljøer som skal møte krav til kvalitet. Med et relativt begrenset pasientvolum fremstår det som utfordrende å ha robuste fagmiljøer. Dagens sykehusstruktur er i tillegg personell- og kompetansekrevende [20] og en god gjennomføring av vaktordninger krever innleie av vikarer innenfor flere områder for å dekke en vesentlig del av både beredskap og behandlingsaktiviteten. En sykehusstruktur med flere akuttsykehus gjør det utfordrende å ha tilgang på tilstrekkelig kompetanse og ressurser til å ivareta vaktlinjer innenfor flere spesialiteter. I tillegg er parallelle beredskapsløsninger kostbare og høy vaktfrekvens binder tid og gir et relativt sett dårligere grunnlag for rekruttering. Videreføring av flere små vaktordninger med høy vaktbelastning hvor en stor del av arbeidstiden benyttes til vaktarbeid fremfor dagtid kan også gi utfordringer med å håndtere framtidig pasientvolum. I Oppdrag og bestilling 2014 for Sykehuset Innlandet HF fra Helse Sør-Øst RHF er det definert som et langsiktig mål at foretaket skal sørge for bedre utnyttelse av de samlede personellressursene [29]. Sentrale og styrende dokumenter tilsier at en samling av avansert behandlingsaktivitet og beredskap på færre lokalisasjoner vil gi bedre ressursutnyttelse og mer personuavhengige behandlingsopplegg. En bedre ressursutnyttelse kan forøvrig bidra til redusert vikarbruk som vil gi mer ensartet og styrket behandlingsaktivitet i helseforetaket Sykehuset Innlandet skal sørge for tilstrekkelig og kvalifisert kompetanse [29]. Helseforetakets egen utviklingsplan [20] angir tilgang på kompetanse som et langsiktig strategisk mål der det blant annet beskrives at helseforetaket skal sikre at fremtidens helsepersonell opplever foretaket som en attraktiv arbeidsplass med utfordrende oppgaver, et arbeidsmiljø med rom for utvikling, fleksible arbeidstidsordninger og et stabilt og dyktig fagmiljø. Dyktige fagfolk ønsker å jobbe sammen med andre dyktige fagfolk i fagmiljøer der det kan drives avansert behandling og faglig utvikling. Dette kan oppnås ved å samle fagmiljøene på færre lokalisasjoner. I henhold til styrende dokumenter er robuste fagmiljøer som evner å rekruttere, utvikle og beholde dyktige fagfolk viktig for å sikre god kvalitet og høy pasientsikkerhet i tjenestene. I sin HR-strategi påpeker dessuten helseforetaket selv at: "målrettet og strategisk forvaltning av medarbeiderressursen - kombinert med sterke fagmiljøer, fører til god og bærekraftig rekruttering" [76]. Brukerutvalget i Sykehuset Innlandet har også klare forventninger til helseforetaket. I høringsuttalelsen til innledende runde i Strategisk fokus, datert 11. november 2010, påpekte de følgende: " Rådet mener det er best for brukeren at det bygges opp store og robuste fagmiljøer med høy kompetanse og som blant annet kan utdanne eget helsepersonell og ikke minst drive forskning på et høyt nivå. Vi mener det er viktig at fagmiljøene ikke brytes opp i mange små, og kanskje sårbare enheter." I tillegg til en samling av behandlingsaktivitet og beredskap anbefales det å tilrettelegge for rulleringsordninger og ambulant virksomhet som et ledd i å skape gode og robuste fagmiljø. Aktivt arbeid med rekruttering, faglig utvikling, samarbeid på tvers av sykehusene i regionen er dessuten viktig og det bør vurderes lokalt hvorvidt det er hensiktsmessig med horisontal/vertikal jobbglidning. Omstilling somatikk 44 Sykehuset Innlandet HF

45 4.2 Kreftkirurgi Dagens situasjon Dette kapitlet gir en kort og overordnet oversikt over aktiviteten innenfor kreftkirurgi ved Sykehuset Innlandet i dag. Tykktarmskreft Tykktarmskreftkirurgi utføres ved fire lokalisasjoner i Sykehuset Innlandet: Kongsvinger, Lillehammer, Gjøvik og Hamar. I 2011 ble det foretatt 209 operasjoner for tykktarmskreft fordelt i henhold til den følgende figuren: Figur 22: Antall reseksjoner for tykktarmskreft i 2011, Deloitte analyse. Kilde: Sykehuset Innlandet HF. (2012). Oppfølging av vedtatt funksjonsfordeling for kreftkirurgien - styresak 85/ Mangelfulle opplysninger fra Sykehuset Innlandet HF vedrørende tykktarmskreft og endetarmskreft. Helse Sør-Øst har satt følgende krav til bemanning og organisering av avdelinger som behandler pasienter med tykktarmskreft [97]: Minst to gastrokirurger Regelmessige tverrfaglige møter (kirurg, onkolog, radiolog), evt. videokonferanser Teknisk utstyr og faglig kompetanse for adekvat radiologisk utredning (CT, CT-kolografi, UL) Urolog tilgjengelig Sikker logistikk til avdeling som utreder og behandler levermetastaser Sikker logistikk til avdeling som utreder og behandler endetarmskreft Sikker logistikk til onkologisk avdeling Urolog trenger ikke være til stede, men må kunne tilkalles Det er ansatt syv gastrokirurger på Hamar og henholdsvis fire, fire og to gastrokirurger på Gjøvik, Lillehammer og Kongsvinger. Sykehusene på Hamar, Gjøvik og Lillehammer har tverrfaglige møter. På Lillehammer er patolog og gastroenterolog tilstede på de tverrfaglige møtene. Kongsvinger har inngått samarbeidsavtale med Hamar om tverrfaglige møter [90]. Av påkrevd bildediagnostisk verktøy har sykehuset på Hamar teknisk utstyr og faglig kompetanse for colonutredning, inkludert to dedikerte radiologer på MR. Sykehuset på Kongsvinger gjennomfører CT og ultralyd, men pasienter som har behov for CT kolografi henvises til Hamar. Sykehuset på Kongsvinger får MR i januar/februar Sykehuset på Lillehammer og Gjøvik har teknisk utstyr og faglig kompetanse for utredning av både CT og MR. Flere radiologer har god CT- og MR-kompetanse innen feltet [90]. Sykehuset på Hamar har et godt samarbeid med urologisk seksjon på sykehuset. På Kongsvinger er det ansatt én urolog og på Gjøvik er det urolog til stede én dag pr. uke. Sykehuset på Lillehammer rapporterer også om godt samarbeid med urologisk seksjon. Alle de fire sykehusene henviser pasienter til OUS ved eventuell oppdagelse av levermetastaser. Sykehusene har sikker logistikk til alle aktuelle behandlingsmodaliteter i Norge. Dette inkluderer både gastrokirurgiavdelingen på OUS Rikshospitalet, avansert colorectalenhet/hipec (hyperterm intraperitoneal kjemoterapi) på Det Norske Radiumhospital og onkologisk avdeling på OUS Ullevål for prehospital strålebehandling [90]. Omstilling somatikk 45 Sykehuset Innlandet HF

46 Pasienter med behov for annen behandling blir i sykehuset på Hamar ivaretatt gjennom samarbeid med onkolog når det gjelder neoadjuvant, adjuvant og palliativ onkologi. På Kongsvinger gjøres dette gjennom samarbeid med onkolog som er på sykehuset to dager pr. måned. Også på Gjøvik er det samarbeid med onkologer på sykehuset. Sykehuset på Lillehammer har 1,5 årsverk i onkologi som henviser pasienter til OUS ved eventuell oppdagelse av metastaser [90]. Endetarmskreft Endetarmskreftkirurgi utføres ved tre lokalisasjoner i Sykehuset Innlandet: Lillehammer, Gjøvik og Hamar. Det er kun Hamar og Gjøvik som oppfyller kravene om 20 reseksjoner årlig. Reseksjonene for endetarmskreft på Lillehammer utføres derfor på Gjøvik [90]. Det ble foretatt 70 reseksjoner for endetarmskreft i 2013 fordelt slik som figuren viser: Figur 23: Antall reseksjoner for endetarmskreft i 2013, Deloitte analyse. Kilde: Sykehuset Innlandet HF. (2012). Oppfølging av vedtatt funksjonsfordeling for kreftkirurgien - styresak 85/ Mangelfulle opplysninger fra Sykehuset Innlandet HF vedrørende tykktarmskreft og endetarmskreft. Helse Sør-Øst har satt følgende krav til bemanning og organisering av enheter med kirurgisk behandling av endetarmskreft [90]: Minst to gastrokirurger med erfaring i endetarmskreftkirurgi Minimum 20 reseksjoner i året Regelmessige tverrfaglige møter (kirurg, onkolog, radiolog, evt. patolog) MR med minst to dedikerte radiologer Endorektal ultralyd Patologiservice Urolog tilgjengelig Utdanningsinstitusjon i gastrokirurgi (gruppe II) Sikker logistikk til avdeling som utreder og behandler levermetastaser Sikker logistikk til onkologisk avdeling Det er ønskelig med onkolog på huset, men ambulerende onkologiservice er akseptabelt. Hvis det ikke er patolog på huset, må det foreligge rutiner for preoperativ histologi osv. Urolog trenger ikke være til stede, men må kunne tilkalles Sykehuset på Hamar har syv gastrokirurger, Sykehuset på Gjøvik og Lillehammer har begge fire gastrokirurger. Alle de tre sykehusene har regelmessige tverrfaglige møter og tilgang på MR med minst to dedikerte radiologer. Endorektal ultralyd er tilgjengelig på alle sykehusene, men benyttes ikke på Lillehammer. Patolog er tilgjengelig på Lillehammer og Hamar, men ikke på Gjøvik. Ellers oppfyller alle de tre sykehusene kravene om tilgjengelig urolog, status som utdanningsinstitusjon (gruppe II) og de har sikker logistikk til avdelingen som utreder og behandler levermetastaser (henvises videre til OUS). Samarbeidet med egne onkologer ved sykehusene beskrives som godt [90]. Omstilling somatikk 46 Sykehuset Innlandet HF

47 Gynekologisk kreft Det er fire gynekologiske avdelinger og poliklinikker i Sykehuset Innlandet som utreder og behandler vanlige gynekologiske lidelser, inkludert kreft i livmorshinnen. De fire lokalisasjonene er Kongsvinger, Lillehammer, Gjøvik og Elverum. Det ble foretatt 54 inngrep for gynekologisk kreft i Sykehuset Innlandet i 2013, fordelt slik: Figur 24: Antall reseksjoner for gynekologisk kreft i 2013, Deloitte analyse. Kilde: Fagavdelingen, Sykehuset Innlandet, 2014 Etter nasjonale retningslinjer henvises de fleste pasienter med gynekologisk kreft til andre sykehus utenfor helseforetaket, i all hovedsak til OUS (cancer uteri med innvekst <50% i myometriet kan opereres i Sykehuset Innlandet) [97] Styrende dokumenter Det følgende kapitlet gir en oversikt over de mest sentrale og styrende dokumentene innenfor området kreftkirurgi. Kapitlet gir blant annet en oversikt over nasjonale og regionale retningslinjer for funksjonsfordeling innenfor kreftkirurgien, og krav til enheter som utfører spesifikke kreftkirurgiske inngrep. Styresak nr [26] i Helse Sør-Øst omhandler generelle prinsipper for videreutvikling av spesialisthelsetjenestene i helseregionen. Som et overordnet prinsipp "skal pasientenes behov være førende for struktur av og innhold i tjenestene". For å sikre kvaliteten i tjenestetilbudet, skal tjenesten utvikles gjennom en samling av spesialiserte funksjoner og desentralisering av alminnelig tilbud. Dette vil sikre nærhet til behandlingstilbud for de vanligste lidelsene og utvikling av gode lokalbaserte spesialisthelsetjenester. Tilstrekkelige opptaksområder og volum etableres for å sikre kvalitet på mer spesialiserte tjenester. Kreftkirurgi behandles ikke konkret i styresaken, men det påpekes at pasientforløp både ved tilstander som gjelder øyeblikkelig hjelp, og pasientforløp med lengre behandlingsforløp (f.eks. kreftsykdommer), vil være styrende for dimensjonering og plassering av spesialisthelsetjenester. Det er understreket at sentralisering av spesialiserte funksjoner er viktig for å sikre god kvalitet i tjenestene. Spesielt gjelder dette områder med dokumentasjon for god effekt av sentralisering f.eks. kreftkirurgi. I høringsrunden fikk Helse Sør-Øst for øvrig innspill fra både helseforetak, Kreftforeningen og brukergrupper, om at kreftkirurgien burde samles i større grad enn tilfellet var da [26]. Nasjonal kreftstrategi [113] slår også fast at det er hensiktsmessig å samle kreftkirurgien i større grad. Strategidokumentet trekker samtidig inn samhandlingsreformen som legger opp til et større kommunalt ansvar for helse- og omsorgstjenestene, men dette gjelder andre deler av behandlingsforløpet enn kreftkirurgien. Samtidig slås det fast at spesialisthelsetjenesten skal omstille seg ved å desentralisere de tjenester som er mulige, satse mer på ambulant virksomhet som understøtter de kommunale tilbudene, samt sentralisere høyspesialiserte funksjoner der dette gir best kvalitet. En slik fordeling skal bidra til bedre og mer helhetlige pasientforløp, også for kreftpasienter. Kreftstrategien påpeker at det for en rekke kreftformer er dokumentert en sammenheng mellom behandlingsresultat og antall pasienter som behandles på et behandlingssted, både når det gjelder overlevelse, komplikasjoner og tilbakefall. Det er derfor nødvendig å sentralisere en del tilbud til et hensiktsmessig antall sentre for å sikre et robust behandlingsmiljø med nødvendig medisinsk kompetanse og erfaring. Samtidig er det nødvendig å bygge opp god kompetanse lokalt for tilbud som kan gis nærmere pasienten. Føringer fra Nasjonal kreftstrategi ligger også til grunn for enkelte av de regionale dokumentene som er utformet for organisering av kreftbehandling i fremtiden, og som omtales nedenfor. Omstilling somatikk 47 Sykehuset Innlandet HF

48 Helse Nord har i sin regionale kreftplan ( ) [112] blant annet behandlet funksjonsfordeling innenfor kreftkirurgien. Det viktigste hensynet som vektlegges i kreftbehandling, er her å sikre kvaliteten for pasientene. Dette har først og fremst vært basert på sammenhengen mellom volum, kvalitet og kontinuitet i tilbudet. Derfor ble spesielt krevende operative prosedyrer med lavt volum samlet på ett eller få steder (for eksempel operativ behandling av kreft i lever, bukspyttkjertel og endetarm). Det regionale helseforetaket sentraliserte kirurgisk behandling av endetarmskreft til to lokalisasjoner i 2009 fordi det var stadig større evidens for at høyvolumsentre har bedre behandlingsresultater. Samtidig konstateres det at det samme ikke er vist for tykktarmskreft. Begge momentene stammer fra Nasjonalt handlingsprogram for tykk- og endetarmskreft fra 2012 [116], men stemmer ikke helt overens med andre kilder som er behandlet i dette utredningsarbeidet. Helse Nord viser også til at Nasjonalt handlingsprogram for tykkog endetarmskreft forutsetter at kirurgisk behandling utføres av spesialister i gastroenterologisk kirurgi og at kurative operasjoner for endetarmskreft bør, med få unntak gjennomføres med to subspesialister tilstede. Helse Midt-Norge har flere dokumenter som behandler spørsmålet om organisering av kreftkirurgien. I rapport om Kreftkirurgi i Helse Midt-Norge [110] står det at det er prinsipiell enighet i foretaksledelsen og i fagmiljøene om at en sentralisering vil styrke kvalitet og sikkerheten for de pasientene det gjelder. Det er samtidig ikke enighet i alle fagmiljøer om hva som er lave volum, og det pekes også på at kreftkirurgi ikke utelukkende skal lokaliseres på bakgrunn av volum fordi også andre faktorer er viktige for pasienten. Regional kreftplan ( ) [111] legger videre vekt på at det er økende dokumentasjon innen de fleste kreftformer som bekrefter at høyvolumsenter oppnår bedre resultater enn lavvolumsenter. Det hevdes videre at det positive forholdet mellom volum og overlevelse er konsekvent mellom studier, selv om det er eksempler på at små senter også kan oppnå høy kvalitet og god overlevelse. Det understrekes også at kombinasjonen av volum og kompetanse et robust multidisiplinært team er grunnleggende i moderne kreftbehandling. Helse Midt-Norge har tidligere satt opp argumenter for og mot sentralisering av kreftkirurgi [110]: Hensyn som taler for sentralisering: Volum for å opprettholde kompetanse i alle ledd: Antall nye pasienter og antall operasjoner pr år må være tilstrekkelig stort til at kirurgene og øvrige fagfolk i teamet som foretar utredning, behandling og kontroll kan opparbeide, opprettholde og videreutvikle tilstrekkelig kompetanse Volum for å gjøre evaluering: Antall operasjoner bør være så stort at det er mulig å vurdere kvalitet / resultat av virksomheten Volum for å sikre effektiv logistikk: Antall operasjoner bør være så stort at det er mulig å planlegge og gjennomføre gode prosesser Tilgang til spesialisert utstyr: Sykehusene må ha det utstyret som er nødvendig for å gjennomføre en kvalitetsmessig god utredning og behandling Hensyn som taler for fortsatt desentralisert kreftkirurgi: Geografisk nærhet: Geografisk nærhet til hjemmemiljøet kan redusere belastning med reiser. Desentraliserte løsninger kan redusere reisekostnader. Helhetlige problemstilling: Det kan være viktig for helhet og for vedlikehold av kompetanse i den ikke-kirurgiske del av forløpet at samme ressurser utreder, behandler og følger opp. Hensynet til sykehuset: De mindre sykehusenes framtidige funksjon kan endres, og dette kan ha betydning bl.a. for rekruttering av personell, opprettholdelse av funksjoner etc. Kreftkirurgi en del av total-aktivitet: Betydningen av kirurgens erfaring med operasjon av andre, godartede tilstander Kreftkirurgi kan nå kapasitetsgrenser: Pasienttilbudet kan nå kapasitetsgrenser som forringer tilbudet til pasienten dersom lokale tiltak legges ned, uten at tilsvarende kapasitet bygges opp andre steder Profesjonshensyn: Opparbeidet kunnskap og erfaring fra spesialenheter kan ligge på svært høyt nivå, og det kan derfor oppleves urimelig ikke å kunne få opprettholde ferdighetene Helse Midt-Norge legger vekt på miljøenes robusthet, noe som innebærer at spesialisert kirurgi på sykehus ikke skal baseres på enkeltpersoner. Minst to kirurger i samme disiplin anses som viktig for å kunne tilby en stabil og god tjeneste. Videre legger Helse Midt-Norge vekt på å opprettholde sterke lokale enheter. De minste sykehusene er mest utsatt ved tap av funksjoner, hovedsakelig gjennom tap av nøkkelpersonell. Det bemerkes at kreftkirurgi kun utgjør en liten del av den totale produksjon i sykehusavdelinger med kirurgifunksjoner og at hvis bortfall av kreftkirurgi alene får store konsekvenser på bemanningssiden er det grunn til å stille spørsmål ved robusthet i systemene [110]. Omstilling somatikk 48 Sykehuset Innlandet HF

49 Helse Midt-Norge konkluderer med at det er utfordrende å sette et minimumsnivå for antall operasjoner pr år. Det henvises imidlertid til en meta-analyse fra 2010 som inkluderte pasienter behandlet etter 1990 der analysen viste at det ved endetarmskreft er dårligere overlevelse og flere komplikasjoner dersom kirurgen utførte mindre enn operasjoner årlig [110]. Helse Midt-Norge skriver videre at det ikke foreligger like god dokumentasjon for kreft i tykktarm, men viser samtidig til en publikasjon fra 2010 som inkluderte pasienter operert for tykktarmskreft i Storbritannia. Denne publikasjonen viste at overlevelsen var dårligere dersom kirurgen opererte mindre enn 26 pasienter årlig. Forskjellen i overlevelse var ikke like stor som ved endetarmskreft. Helse Midt- Norge konkluderer med at trenden innenfor behandling av kreft i endetarm går mot en standardisering og sentralisering i Norge. Helse Midt-Norge hevder samme sted at overlevelsen ved endetarmskreft nå for første gang er bedre enn for tykktarmskreft. Dette benyttes i argumentasjonen for at en ytterligere sentralisering av kirurgisk behandling er hensiktsmessig, i og med at det ikke har vært tilsvarende fokus på tykktarmskreft i den samme perioden [110]. Helse Vest har i sin Regionale plan for kirurgi [115] vektlagt mange av de samme argumentene. I dokumentet slås det fast at det er bred faglig enighet i foretaket om at det er en sammenheng mellom volum og kvalitet i behandlingen. Hva som er en absolutt nedre grense for behandlingsvolum er ikke entydig definert og dokumentert. Volumtersklene vil variere fra kreftoperasjon til kreftoperasjon. Det problematiseres også at stort volum på én behandlingsenhet ikke nødvendigvis betyr det samme som at hver enkelt kirurg får tilstrekkelig erfaring til å opprettholde god kvalitet. Det understrekes at kvalitet også avhenger av at opplæring og undervisning blir gjort på en god måte, i tillegg til at behandlingstilbudet må bygges opp omkring tverrfaglig kompetanse og prinsipper om robuste enheter. I det samme dokumentet gjengis råd fra Helse Stavanger og Helse Bergen når det gjelder volum og funksjonsfordeling innen kreftkirurgi. Disse helseforetakene er samstemte i sine utsagn om at pasientene skal behandles i bærekraftige enheter. Det betyr enheter med tilstrekkelig antall kirurger til å kunne drifte adekvat hele året. Videre pekes det på at både enhetene og kirurgene må ha et adekvat volum. Dette konkretiseres med at det på et generelt grunnlag ikke vil være tilstrekkelig å ha et volum på under operasjoner per år for å gi god erfaring og mulighet for videreutvikling [115]. Rapporten viser videre til at Sverige og Danmark samler kreftkirurgien på færre steder for å sikre god kvalitet i behandlingen. Det samme er tilfellet i Storbritannia. Et annet viktig poeng som understrekes er sammenhengen mellom kvalitet og volum, der kvaliteten antas å øke også over de angitte terskelverdiene. Det vises også til at Kreftforeningen har vært entydig i sine uttalelser, om at kvalitet er viktigere enn nærhet til pasienten innenfor området kreftkirurgi. Helse Vest poengterer i det samme dokumentet at det er spesielt viktig å sikre tilstrekkelig aktivitet per enhet for å sikre opplæring av fremtidens kirurger. Samtidig skal ikke kreftkirurgi benyttes som "rekrutteringsvirkemiddel" for å gjøre avdelingen eller sykehuset interessant som arbeidsplass [115]. Det er videre interessant at Helse Vest har valgt å benytte kompenserende tiltak, i stedet for geografisk funksjonsfordeling innenfor gynekologisk kreft. Behandlingen er i prinsippet regionalisert med ukentlige møter mellom de gynekologiske avdelingene ved hovedsykehusene der funn og prøvesvar drøftes via videokonferanse. Kirurgien som skal håndteres lokalt fastsettes på disse møtene. En viktig forutsetning for denne strategien, er tett samarbeid mellom fagmiljøene, på tvers av foretaksgrensene. Robuste fagmiljø med tverrfaglige team er også en viktig forutsetning for et godt og stabilt pasienttilbud [115]. Kunnskapssenteret ga ut notatet Pasientvolum og kvalitet ved koloncancerkirurgi i 2009 [123]. Notatet er en vurdering av litteraturen som omhandler sammenhengen mellom pasientvolum og behandlingskvalitet ved operasjoner for kreft i tykktarmen. Totalt ble 12 publikasjoner vurdert, i hovedsak studier basert på administrative registerdata som har analysert data før år Pasientene er med unntak av én studie behandlet med åpen kirurgi. Det er delvis overlappende datagrunnlag i flere av studiene. Kvaliteten av dokumentasjonen er beskrevet som "svært lav", og konklusjonene er derfor usikre. Hovedkonklusjoner følger: Dødelighet i sykehus eller innen 30 dager etter operasjon var rundt 3 5 % i disse studiene, og var signifikant lavere ved sykehus eller for kirurger med høyt antall pasienter. Fem-års overlevelse var bedre ved sykehus med høyt pasientvolum. Kun én studie har analysert volum og kvalitet ved laparoskopisk kirurgi, denne fant ingen betydning av sykehusvolum for overlevelse eller prosedyrerelatert død. Det er ingen enhetlig definisjon av terskelen for høye og lave volum. Lavt sykehusvolum var definert som under 10 til under 30 operasjoner per år, mens definisjonen av høyt sykehusvolum Omstilling somatikk 49 Sykehuset Innlandet HF

50 varierte fra over 29 til over 138 prosedyrer per år. Tilsvarende var lavt kirurgvolum definert som under 2 til under 7 prosedyrer per år, mens høyt volum som over 6,5 til over 20 prosedyrer per år. Analyse av volum i norske sykehus viser at antall operasjoner har vært stabile de siste fem årene (før studien ble publisert), men at de utføres på færre sykehus. Median årlig volum var 27 operasjoner i 2003 og 48 i En Cochrane-studie fra 2012 [106] tar tilsvarende for seg tilgjengelig forskning på colorektalcancer som helhet, og konkluderer entydig med at det er en sammenheng mellom volum og kvalitet. Studien finner at forholdet er noe sterkere på individnivå (pasienter per kirurg), enn på sykehusnivå. Det presiseres at tallene varierer fra land til land og at det er imperativt å gjøre undersøkelser på nasjonalt nivå. Det etiske ved gjennomføring av statistisk tilfredsstillende studier i en slik sammenheng problematiseres. For gynekologisk kreft foreligger det dessverre ikke en gjennomgang av kunnskapssenteret eller et handlingsprogram for gynekologisk kreft på samme måte som for tykktarms- og endetarmskreft. Et dokument er imidlertid under utarbeidelse og er forventet ferdigstilt ultimo 2014 ifølge Helsedirektoratet. Det har vært krevende å finne faglige vurderinger kun av uteruscancer, som er det mest aktuelle i denne sammenheng, da uteruscancer er det eneste som ikke er sentralisert til OUS av gynekologisk kreft. Det finnes studier på all gynekologisk kreft som helhet, men det er ovariecancer som er det eneste som er virkelig godt dokumentert. Dette bekreftes av Cochrane-review fra 2012 [130], som konkluderer med at det finnes god dokumentasjon for betydningen av sentralisering for ovariecancer, noe dokumentasjon for gynekologisk cancer som helhet, men ingen andre subgrupper er godt dokumentert Samlet vurdering Etter en gjennomgang av både nasjonale og regionale dokumenter, og internasjonale trender og forskning, synes det tydelig at det finnes faglige argumenter for en betydelig sentralisering av kreftkirurgien. Et av hovedargumentene for dette er en dokumentert positiv korrelasjon mellom volum og kvalitet. Dessverre finnes det ikke entydig dokumentasjon for hva som er tilstrekkelige volum innenfor hver enkelt kreftform. Det er heller ikke dokumentert hvilken form det er på sammenhengen mellom volum og kvalitet. Sammenhengen kan tenkes å være lineær, altså at hvert ekstra inngrep gir tilsvarende økt kvalitet (lyseblå linje i figuren). Den kan være positiv, men med gradvis avtakende effekt av et ekstra inngrep (grønn linje i figuren). Eller den kan være lineær opp til en terskelverdi, hvor ekstra inngrep ikke lengre gir økt kvalitet (lilla linje i figuren). Andre modeller kan også tenkes. De tre eksemplene ovenfor er illustrert i den følgende figuren: Figur 25: Mulige sammenhenger mellom volum og kvalitet. Fremstilling: Deloitte analyse. Forskningsartikler og fagmiljøene i andre helseforetak argumenterer imidlertid for at sammenhengen mellom volum og kvalitet er økende, også over en viss terskelverdi, jfr. den grønne linjen i figuren ovenfor. Omstilling somatikk 50 Sykehuset Innlandet HF

51 I mange tilfeller er det derfor ikke tilstrekkelig å lete etter et nedre volum som gir "god nok" behandling. Sykehuset Telemark har blant annet illustrert dette gjennom følgende figur som illustrerer helseforetakets holdning til en nedre grense og vedtatt ambisjonsnivå [69]. Også den eksterne referansegruppen som har vært involvert i utredningsarbeidet, anbefaler drift i tråd med Sykehuset Telemark sine anbefalinger. Figur 26: Vedtatt faglig ambisjonsnivå for Sykehuset Telemark HF. Kilde: Sykehuset Telemark HF. (2014). Utviklingsplan Anbefaling. Tykktarmskreft Helse Sør-Øst har ikke fastsatt en minimumsgrense for årlige reseksjoner innen tykktarmskreft, men de har tidligere signalisert at volumet ved enkelte avdelinger i Sykehuset Innlandet er noe lavt. Trenden nasjonalt og internasjonalt har også vært økende grad av sentralisering. Ved å tilby behandling på færre driftssteder vil pasientene få kirurgisk behandling i et høyvolumsenter, som i henhold til litteraturen gir økt kvalitet for denne pasientgruppen. Studier tyder på at økt volum utover en terskelverdi vil gi økt kvalitet i behandlingen for tykktarmskreft. Dette argumentet taler for at driften lokaliseres på færre steder enn i dag. En samling av fagmiljøene vil samtidig gi mer robuste systemer med økte muligheter for utstrakt bruk av tverrfaglige team. Det er ikke uproblematisk å samle aktiviteten på færre lokalisasjoner, men også Kreftforeningen har uttalt at når det gjelder kreftkirurgi, bør kvalitet prioriteres fremfor nærhet til pasienten. Samlet sett anbefales det derfor å utføre tykktarmskreftkirurgi ved ett til tre sykehus i Sykehuset Innlandet. Endetarmskreft Endetarmskreft er det eneste området som omfattes av dette utredningsarbeidet og hvor Helse Sør-Øst har fastsatt en nedre grense på 20 årlige inngrep per avdeling. Både Hamar og Gjøvik har flere reseksjoner enn denne minimumsgrensen. Endetarmskreft trekkes frem i en rekke kilder som et eksempel på tilfeller hvor sentralisering er vist å ha effekt. Studiene tyder på at økt volum utover en terskelverdi vil gi økt kvalitet i behandlingen. Kreftforeningen har også uttalt at kvalitet bør prioriteres fremfor nærhet til pasienten når det gjelder kreftkirurgi. Trender nasjonalt og internasjonalt går mot økende sentralisering, og dette har tidligere også vært tema i Sykehuset Innlandet. Ved en ytterligere samling av endetarmskirurgien i Sykehuset Innlandet på ett sykehus vil helseforetaket få en betydelig margin til minstekravet fra Helse Sør-Øst. Samtidig vil Sykehuset Innlandet bli ett av de sykehusene med størst volum innen endetarmskreftkirurgi i Norge. Det at andre helseforetak er kommet kortere i sentraliseringen bør ikke være et argument for å ikke sentralisere ytterligere i Sykehuset Innlandet. Ved å samle fagmiljøet på ett sted vil helseforetaket oppnå bedre robusthet og det vil antakelig fremstå mer attraktivt for pasienten å bli behandlet i Sykehuset Innlandet. En samlet vurdering tilsier at kirurgisk behandling av endetarmskreft bør utføres vet ett til to sykehus i Sykehuset Innlandet. Til tross for at selve inngrepet foretas på ett til to sykehus, kan utredning og annen behandling fortsatt foretas ved de andre sykehusene, etter samme modell som Lillehammer og Gjøvik har i dag. Omstilling somatikk 51 Sykehuset Innlandet HF

52 Gynekologisk kreft Det finnes faglig belegg for å si at sentralisering fører til bedre kvalitet for operasjoner av gynekologisk cancer som helhet, men det er hovedsakelig innenfor eggstokkreft dokumentasjonen finnes (målt i mortalitet). Dette bekreftes av den nevnte Cochrane-review'en fra 2012, som konkluderer med at det finnes god dokumentasjon for denne volum-kvalitet-sammenhengen for eggstokkreft. Det finnes også noe dokumentasjon for gynekologisk cancer som helhet, men det samme forholdet er ikke dokumentert for andre subgrupper isolert. Det finnes dog ingen data som tyder på at det motsatte er tilfellet, altså en negativ korrelasjon mellom volum og resultat. Konsekvensene av denne dokumentasjonen er imidlertid allerede tatt, i form av at Sykehuset Innlandet tidligere har gjennomført en sentralisering til Oslo av nesten all gynekologisk cancer i helseforetaket. Det eneste aktiviteten som gjenstår er de minst omfattende tilfellene av kreft i livmor. Dette er et resultat av at det tidligere er foretatt en faglig vurdering av at uteruscancer etter gitte, strenge kriterier kan opereres lokalt. Denne vurderingen er gjort i samråd med OUS. Det finnes ingen faglig begrunnelse for å endre dette nå. Det finnes per i dag ingen vedtatt norm for hvor mange inngrep som er forsvarlig per år innenfor uteruscancer, da volum-kvalitetssammenhengen foreløpig ikke er tydelig vist spesifikt for denne typen kreft. Som nevnt tidligere argumenterer Helse Vest for at det bør være et minstevolum på inngrep årlig, uavhengig av krefttype, og det bør vurderes om dette skal være et krav for opprettholdelse av funksjonsfordelingen i fremtiden. En gjennomgang av aktivitetsdataene for 2013 viser at kun Lillehammer ligger over dette minstevolumet. Sykehuset på Gjøvik ligger midt i intervallet og sykehusene på Elverum og Kongsvinger ligger godt under. Inngrepet utføres imidlertid i betydelig grad på andre indikasjoner, men med tilsvarende operasjonsteknikk. Det er derfor ikke mulig å konkludere basert på kun dette tallmaterialet. Dersom diagnosekodene som ligger til grunn for aktivitetstallene vurderes nærmere, fremkommer det i flere tilfeller at det behandles andre typer gynekologisk kreft enn angitt i funksjonsfordelingen. Dette kan skyldes underkapasitet på Oslo universitetssykehus som vanligvis behandler disse pasientene. Faglige vurderinger gir altså ikke faglig grunnlag for å endre funksjonsfordelingen slik den er i dag. Om aktiviteten innenfor diagnosegrupper som i utgangspunktet skal henvises videre fortsetter, anbefales det at dette samles på ett sted i Sykehuset Innlandet. Som angitt tidligere kommer det et nytt nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av gynekologisk kreft mot slutten av året. Dette kan åpne for endrede konklusjoner. Omstilling somatikk 52 Sykehuset Innlandet HF

53 4.3 Medisinsk onkologi Dagens situasjon Dette kapitlet gir en kort og overordnet oversikt over aktivitet innenfor området medisinsk onkologi (kreftbehandling) i Sykehuset Innlandet. Alle de somatiske sykehusene i helseforetaket har onkologisk aktivitet som i de fleste tilfeller er organisert under indremedisinsk avdeling. Avdelingene har ulik bemanning med ulik grad av formell kompetanse. Tabellen nedenfor gir en oversikt over bemanningen på de ulike onkologiske enhetene i helseforetaket: Elverum Hamar Gjøvik Lillehammer Kongsvinger Tynset Onkologer Assistentleger Sykepleiere (onkologi) 2,4 12,5 12,5 7,9 6,3 3,6 Tabell 6: Oversikt over antall ansatte på onkologiske enheter i Sykehuset Innlandet. Kilde: Fagavdelingen, Sykehuset Innlandet, 2014 De onkologiske enhetene i Sykehuset Innlandet er formelt sett ikke underlagt en sentral, samordnet ledelse. Organisering av onkologi med en hovedsenterfunksjon på Gjøvik har vært diskutert flere ganger tidligere. Helseforetaket har i stedet valgt å ha et faglig hovedsenter på Gjøvik uten en samordnet organisatorisk funksjon. Flere tidligere planer/utredninger og rapporter [20] [132] [89] angir at det medisinske behandlingstilbudet innen kreft skal være så nær pasienten som mulig. Dette er også ønsket av pasienter og pårørende [132] Styrende dokumenter Det følgende kapitlet gir en oversikt over de mest sentrale og styrende dokumentene innenfor området onkologi. Kapitlet gir blant annet oversikt over hvilke prinsipper og styrende dokumenter som ligger til grunn for organiseringen av onkologien i Norge. Styresak [26] i Helse Sør-Øst legger føringer for oppgave- og funksjonsfordelinger for å bedre kvaliteten i tjenestene, sikre likeverdighet og innrette tjenestene etter brukernes behov. Arbeidet skal baseres på prinsippet om å desentralisere det man kan og sentralisere det man må. Føringene i Styresak [26] er videre: Spesialiserte områdefunksjoner skal som hovedregel samles ett sted innenfor et sykehusområde Regionale funksjoner skal som hovedregel samles ett sted i regionen Ved lokalisering av spesialiserte område- og regionale funksjoner må det tas hensyn til pasientenes behov gjennom en samlet faglig kvalitetsvurdering, faglige avhengigheter og ressursvurderinger I sykehusområder der lokale forhold ikke ligger til rette for samling av spesialiserte funksjoner ett sted, må faglig kvalitet og effektiv ressursbruk ivaretas gjennom andre tiltak. Styresak i Helse Sør-Øst [97] konkretiserer anbefalingene innenfor kreftbehandling. Som et overordnet prinsipp anbefales det å desentralisere det man kan og sentralisere det man må, tilsvarende som anbefalingene i styresak i Helse Sør-Øst. Videre legges det til grunn de samme forutsetninger som gjelder for alle endringer i regionens tjenestetilbud: Økt kvalitet på tjenestene Økt tilgjengelighet, tilfredsstillende kapasitet og likeverdig tilbud i hele regionen Økt pasientsikkerhet Mulighet for styrket fagutvikling og forskning Økt ressursutnyttelse som igjen skal komme pasienttilbudet til gode Høyspesialisert behandling kan være avgjørende for behandlingsresultatet, men utgjør ofte kun en begrenset del av et langt behandlingsforløp. Samhandling mellom spesialisthelsetjenesten på lokal- og områdesykehusnivå og primærhelsetjenesten med vektlegging av lindrende behandling og rehabilitering Omstilling somatikk 53 Sykehuset Innlandet HF

54 er derfor viktig. Helse Sør-Øst legger samtidig til grunn at pasienten skal få den faglig sett beste behandlingen med best mulighet for overlevelse og høy grad av pasientsikkerhet [97]. Hensynet til kvaliteten i kreftbehandlingen må derfor veie tungt i diskusjonen om sentralisert/desentralisert behandling. Sykehuset Innlandet har satt noen strategiske hovedmål i sin utviklingsplan [20]: Pasientbehandling (styrket innsats for de store pasientgruppene) Sykehuset Innlandet skal styrke tilbudet til de store og voksende pasientgruppene, innenfor kreftomsorg, eldre, pasienter med livsstilssykdommer og pasienter med psykiske lidelser. Videre skal ressurser fortsatt omdisponeres fra døgn til dag og poliklinikk. Der det er hensiktsmessig for pasienten skal ressurser også omdisponeres fra sentraliserte til desentraliserte tilbud. Kunnskapsutvikling og god praksis Sykehuset Innlandet skal videreutvikle et behandlingstilbud av høy kvalitet. Behandlingstilbudet skal være basert på forskning, systematisk innhentede erfaringer og utvikles i nært samarbeid med våre brukere. Sykehuset Innlandet vil prioritere utvikling av kunnskapsbasert praksis i alle fagområder. Kvalitet og pasientforløp Pasientene skal oppleve at de tilbys helsetjenestene i forutsigbare forløp. Det skal være dokumentert kvalitet på det medisinskfaglige tilbudet, og helsetjenesten skal henge sammen på en måte som sikrer høy grad av sikkerhet, god pasientopplevelse, god pasientmedvirkning og effektiv ressursutnyttelse. Pasientforløpene skal bygges opp slik at behandlingen skjer på mest effektive omsorgsnivå. I Strategisk fokus [89] beskriver Sykehuset Innlandet pasienttilbudet til de store og voksende pasientgruppene i årene fremover. Helseforetaket forventer en vekst av sykdommer som følger av moderne livsstil. Med økende levealder vil også aldersrelaterte og sammensatte sykdommer øke. Innenfor kreft forventes en økning av antall årlige krefttilfeller på minst 30 % frem til I henhold til strategidokumentet vil antallet personer som lever med kreftdiagnose øke med nesten 50 % i samme periode på grunn av tidlig diagnostikk og bedre behandlingsmetoder. Videre påpekes det at hovedvekten av pasientene vil behandles innenfor de ikke-kirurgiske fagene. Sykehuset Innlandet må derfor styrke den samlede behandlingskapasiteten for å møte denne veksten. Den økte kapasiteten skal organiseres slik at de fleste pasientene kan behandles nært bosted, og det påpekes vider at et godt samarbeid mellom de ulike nivåene i helsevesenet er viktig for disse pasientene [89]. I Nasjonal kreftstrategi [113] påpekes det at kreftsykdom utfordrer oss alle på flere måter. Til tross for at behandlingen blir bedre og stadig flere overlever kreft, er det også stadig flere som rammes av kreft. Kreftsykdom er ikke én, men mange ulike sykdommer. En av de største utfordringene kreftomsorgen står overfor er utvikling av mer målrettet og persontilpasset kreftbehandling, tilpasset den enkelte krefttype og den enkelte pasients egenskaper, muligheter og behov [113]. Videre understrekes det i det samme dokumentet at store deler av kreftbehandlingen krever medisinsk spisskompetanse. For en rekke kreftformer er det en dokumentert sammenheng mellom behandlingsresultat og volum når det gjelder overlevelse, komplikasjoner og tilbakefall. Det er derfor nødvendig å sentralisere en del tilbud til et hensiktsmessig antall sentre for å sikre et robust behandlingsmiljø med nødvendig medisinsk kompetanse og erfaring. Samtidig er det nødvendig å bygge opp god kompetanse lokalt for tilbud som kan gis nærmere pasienten. Det økende antall krefttilfeller som forventes i årene fremover vil stille krav til oppbygging av kapasitet både for kirurgi, strålebehandling og medikamentell behandling [113]. Omstilling somatikk 54 Sykehuset Innlandet HF

55 4.3.3 Samlet vurdering Prognoser for fremtidig befolkningssammensetning og prevalenstall tilsier at den samlede kapasiteten og kompetansen må økes innen fagområdet onkologi i Sykehuset Innlandet. Det er ønskelig med et så desentralisert behandlingstilbud til pasienten som mulig, men dette må ikke gå på bekostning av kvalitet. For en rekke krefttilfeller er det tydelig dokumentasjon for at økt behandlingsvolum gir økt kvalitet i behandlingen, både når det gjelder overlevelse, komplikasjoner og tilbakefall. Helse Sør-Øst påpeker at dokumentasjonen er betydelig, noe som må legge føringer for funksjonsfordelingen i Sykehuset Innlandet. Det er videre kommunisert fra Helse Sør-Øst at pasienten må sikres gode og helhetlige pasientforløp med høy faglig kvalitet og pasientsikkerhet. Dette stiller store krav til helseforetakene i vurderingen av hva som må sentraliseres og hva som kan desentraliseres. Kreftpasienter har ofte et langt pasientforløp der flere behandlingsmodaliteter er involvert på ulike tidspunkt i utredning, behandling, etterkontroll, rehabilitering og eventuell palliasjon. I de ulike fasene av behandlingsforløpet vil ulike hensyn veie forskjellig, både på grunn av kompetansekrav og antall ganger en pasient har behov for de ulike aktivitetene i behandlingsforløpet. En samlet vurdering tilsier at onkologisk aktivitet bør opprettholdes ved alle sykehus i Sykehuset Innlandet. Det er allikevel behov for klare interne retningslinjer for hvilke behandlinger som skal utføres lokalt, og hva som skal henvises videre både internt i helseforetaket eller videre til sykehus i andre helseforetak. Med en stadig økende befolkning, endret alderssammensetning og en utvikling innenfor fagfeltet er disse retningslinjene nødvendige å implementere så snart som mulig. Tidligere har det vært foreslått ulike modeller for organisering av onkologien i Sykehuset Innlandet. Ett av hovedargumentene for en annen organisering har vært ønsket om å oppnå et mer enhetlig og samlet fagmiljø i helseforetaket, der ansvaret for alle onkologiske funksjoner og problemstillinger får en klarere plassering. Konklusjoner fra tidligere utredninger og styrevedtak om å organisere onkologien under én sentral ledelse med tydeligere ansvarsfordeling synes å være nødvendig i den fremtidige organiseringen av den medisinske onkologien i Sykehuset Innlandet. Omstilling somatikk 55 Sykehuset Innlandet HF

56 4.4 Ortopedi og revmakirurgi/revmatologi Dagens situasjon Dette kapitlet gir en kort og overordnet oversikt over aktivitet innenfor området ortopedi, revmakirurgi og revmatologi i Sykehuset Innlandet. I 2010 hadde Sykehuset Innlandet 112 senger knyttet til den ortopediske og revmakirurgiske virksomheten. [145]. Ortopediske pasienter behandles ved alle de somatiske divisjonene i Sykehuset Innlandet. Det gjelder både dagkirurgi og kirurgi på inneliggende pasienter, og det gjelder både elektiv og øyeblikkelig hjelp. Revmatologiske pasienter i Sykehuset Innlandet blir behandlet på sykehuset på Lillehammer i samarbeid med Revmatismesykehuset AS. Sykehuset på Kongsvinger har også en egen revmatologisk avdeling, samt en ortopedisk-/revmakirurgisk avdeling Styrende dokumenter Det følgende kapitlet gir en oversikt over de mest sentrale og styrende dokumentene innenfor området ortopedi, revmakirurgi og revmatologi. Kapitlet gir en oversikt over anbefalt funksjonsfordeling av spesifikke kirurgiske inngrep og anbefalt organisering av pasientbehandling innen de nevnte områdene. Helse Sør-Øst la i sin styresak [26] klare, overordnede føringer for organisering av spesialisthelsetjenesten. Styresaken fastslår at akuttfunksjoner for kirurgi, ortopedi og andre spesialiserte funksjoner som hovedregel skal samles under én ledelse, og fortrinnsvis på ett sted i hvert sykehusområde. Hovedbegrunnelsen for å samle akuttfunksjoner innen kirurgi og ortopedi er de faglige anbefalingene, blant annet fra dialogkonferansene som da ble gjennomført, om at det er ønskelig med et opptaksområde på for å sikre et tilstrekkelig volum for å opprettholde kvaliteten i tjenestene som tilbys. Videre er antall akuttinnleggelser på kveld og natt vesentlig lavere for kirurgiske fagområder enn for indremedisinske fagområder. Flere parallelle vaktsjikt gir derfor dårligere ressursutnyttelse. Rekrutteringsproblemene som finnes ved flere sykehus, særlig de mindre, fremfor alt i distriktene, både i Helse Sør-Øst og i andre helseregioner, tilsier også at de samlede personellressursene vil utnyttes bedre dersom slike funksjoner samles i større grad enn i dag. Utviklingen i andre europeiske land går i større grad mot en samling av akuttfunksjoner slik som styresak anbefaler. Både i London, København og Skåne samles akuttfunksjoner innen kirurgi og ortopedi, samtidig som det legges vekt på etablering av "nærsykehus"/"local hospitals" med et tjenestetilbud tilsvarende "lokalsykehus med tilpassede akuttfunksjoner", jfr. revidert nasjonalbudsjett 2008 [26]. Til tross for at en samling av aktivitet under én ledelse, og fortrinnsvis på ett sted i hvert sykehusområde er ønskelig, vil også andre forhold ha betydning for hvilken organisering som antas å gi best kvalitet i tjenestene. Sentralt i en slik vurdering er transporttid til nærmeste sykehus med slike akuttfunksjoner, samt faglig kvalitet og stabilitet i prehospital tjeneste. For flere helseforetak vil en slik samling av aktivitet på ett sted ikke være aktuelt i dag med utgangspunkt i disse vurderingene. For å fortsatt sikre høy kvalitet i tjenestene disse stedene, kan det synes hensiktsmessig å fortsatt samle funksjonene under én samlet ledelse. Akuttfunksjoner kan da tilbys på flere lokalisasjoner i helseforetaket (som satellitter fra en avdeling), samtidig som det kan legges til rette for faglig koordinering/enhetlige prosedyrer mellom lokalisasjonene for ivaretakelse av kompetanse ved at personell blant annet roterer mellom stedene der slike funksjoner tilbys. I tilknytning til hovedstadsprosessen og omstillingsprogrammet i satte Helse Sør-Øst ned et midlertidig regionalt utvalg for å komme med anbefalinger til funksjonsfordeling innen ortopedi, revmakirurgi og revmatologi. Utvalget avga sin samlede rapport høsten Rapporten gir tydelige føringer for hvilke inngrep som tilhører hvert enkelt nivå, hvilke krav som stilles for de ulike funksjonsnivåene, og hvilke krav som stilles til spesialister som behandler pasienter [145]. Innledningsvis diskuteres kvalitet og kvalitetsindikatorer i rapporten. Kvalitetsindikatorer sier noe om kvaliteten av en gitt behandling og rapporten viser til infeksjon, reoperasjon og smerter som noen indikatorer innenfor ortopedien. Videre drøfter rapporten noen av utfordringene ved at de samme indikatorene ikke nødvendigvis benyttes på tvers av sykehusene i et helseforetak, da også andre hensyn må tas, som for eksempel komorbide sykdommer, akutt versus elektive inngrep og ulike nivå mellom sykehusene. Rapporten viser til at det på den annen side er enighet om at risikoen for komplikasjoner reduseres med økt erfaringsgrunnlag og at det for enkelte komplekse og noe mer sjeldne inngrep er hensiktsmessig å forholde seg til en rekke elementer som blant annet volum, antall kirurger i teamet som gjennomfører et inngrep, samt utvikling, utdannelse og forskning for noen operasjonsmetoder. Herfra Omstilling somatikk 56 Sykehuset Innlandet HF

57 kommer uttrykket "pooling" som betyr at kompetansen samles blant noen kirurger for grupper av inngrep som har flere likhetstegn [145]. Rapporten utarbeidet av Midlertidig regionalt utvalg for funksjonsfordeling innenfor ortopedi, revmakirurgi og revmatologi påpeker at det er både faglig og kvalitetsmessig rimelig å stille krav om et visst årlig volum av slike "poolede" inngrep per kirurg for opprettholdelse av spesialistkompetanse innfor disse inngrepene. Samtidig påpekes behovet for krav til at slike inngrep ikke kan utføres av én enkelt kirurg på avdelingen, noe som skaper utfordringer ved ferie, sykdom, kurs osv. En spesialisert funksjon bør derfor kreve et team på minst to-tre spesialister (der én kan være under utdanning) som hver håndterer av disse "poolede" inngrepene. At spesialistene får mulighet til å utføre inngrepene i fellesskap vil gi økt kvalitet i behandlingen og sikre kontinuitet i utviklingen og utdanningen. Som en konsekvens av dette må det med utgangspunkt i antall utførte inngrep i et helseforetak avgjøres hvilke avdelinger som skal utføre de enkelte inngrepene. På denne måten kan det planlegges for forskning, utdanning, ferieavvikling og samtidig sikre et solid pasienttilbud. Utvalget var kjent med praksisen der enkelte sykehus bygger opp kompetanse på relativt sjeldne inngrep for noen ansatte som kun er tilstede deler av året. En slik praksis ble imidlertid vurdert å ikke være i tråd med hva det midlertidige regionale utvalget oppfattet som framtidsrettet, der kontinuitet og kvalitetsutvikling krever et større team av leger og tilgrensende støttepersonell [145]. I rapporten gir det midlertidige utvalget føringer for hvilke funksjoner som hører til på de ulike sykehusnivåene (lokal-, område- og regionssykehus), spesifisert ned på inngreps-/diagnosenivå. Føringene er for omfangsrike til å gjengis her, men kan benyttes for å få et inntrykk av hvor sentralisert/desentralisert Helse Sør-Øst ønsker at ortopedien, revmakirurgien og revmatologien skal være. Videre angir listen hvilke andre funksjoner/forutsetninger som må være til stede (bildediagnostikk, andre avdelinger, nivå på anestesi etc.) på de ulike sykehusnivåene [145]. Utvalget gir allikevel uttrykk for at det i enkelte tilfeller kan etableres formaliserte samarbeidsavtaler med andre avdelinger for utførelse av et gitt inngrep hvor avdelingen ikke selv har tilgang på spesialist innenfor området. Avdelingene må i fellesskap avklare krav til operasjonen, etterbehandling og postoperativ kontroll. Ved en eventuell samarbeidsavtale forventes utvalget at det etableres felles møtesteder rundt pasientene samtidig som det forventes at avdelingene jevnlig opererer sammen [145]. Tilsvarende prinsipper om samling av pasienter med de mest spesielle og sjeldne lidelsene gjelder for det revmatologiske fagområdet. I tillegg er det en oppfatning også her at de aller sykeste pasientene med komplekse tilstander bør behandles ved sykehus med et visst volum av pasienter [145]. For revmakirurgi generelt antyder utvalget at det er utfordrende å finne artikler som omhandler kvalitet. Det finnes allikevel noe dokumentasjon som beskriver metoder og resultater av disse. Av større interesse er arbeider som beskriver hvilke forutsetninger som må ligge til rette for å tilby revmakirurgi av høy kvalitet. The European Rheumatism and Arthritis Surgical Society skrev en artikkel i 2000 som omhandler daværende praksis i revmakirurgi i Storbritannia med forslag til fremtidig utvikling og utdanning i denne subspesialiteten av ortopedisk kirurgi [148]. Også den gang stilte man seg spørsmålet om det var riktig å tilby ortopedisk kirurgi etter anatomi/spesifikke ledd eller ortopedisk behandling av kronisk syk pasient med affeksjon av multiple ledd. Konklusjonen kan forstås slik at det er uunngåelig med en viss subspesialisering også innen revmakirurgi. Dette gjelder spesielt albueprotesekirurgien og de mer krevende revisjonsinngrepene, samt nakke og ryggkirurgien. Det ble i forbindelse med det samme arbeidet listet opp et utvalg inngrep (core operations for primary care) som det er hyppigst behov for og som bør tilbys ved en revmakirurgisk avdeling. Omstilling somatikk 57 Sykehuset Innlandet HF

58 Listen er sammenfallende med erfaringene i Norge og er som følger: Overekstremitet Akromionreseksjon Skulderprotese Synovektomi av albue Albueprotese Dorsal tenosynovektomi av håndledd Partiell eller total hånleddsartrodese Synovektomi av MCP og PIP ledd MCP-leddsproteser Flexor tenosynovektomi Artrodese av MCP-ledd til tommel Underekstremitet Hofteprotese Kneprotese Tenosynovektomi og synovektomi av ankel Ankelprotese Ankelartodese Telonavikular-artrodese Trippelartodese Forfotsplastikk Tabell 7: Inngrep det er hyppigst behov for og som bør tilbys ved en revmakirurgisk avdeling. Kilde: Helse Sør-Øst RHF. (2010). Organisering av ortopedi, revmakirurgi og revmatologi i Helse Sør-Øst. Sluttrapport fra midlertidig regionalt utvalg for funksjonsfordeling av ortopedi, revmakirurgi og revmatologi. Ifølge rapporten fra det midlertidige utvalget er det enighet i det revmakirurgiske miljøet i Europa om at pasienter med inflammatorisk leddsykdom får best behandling etter "combined unit" prinsippet der det er organisert et tverrfaglig helseteam rundt pasienten. Den kronisk syke pasienten har et annet behov i forbindelse med kirurgi enn den ellers friske pasienten med ett-ledd sykdom. I henhold til rapporten bør helseteamet rundt pasienten bestå av [145]: Revmatolog Ortoped med erfaring fra revmakirurgi Helseteam rundt den revmakirurgiske pasienten Anestesiolog med erfaring i regional anestesi og smertebehandling; evt. skopisk veiledet intubasjon Fysioterapeut; preop is og postop veiledning Ergoterapeut; hjelpemidler og orthoser Sykepleier m/erfaring og kunnskap i pleie av kronisk syke, kompetanse i smertebehandling og mestring av psykososiale utfordringer hos denne pasientgruppen Radiolog med erfaring i muskelskjelett rtg; CT og MRI Laboratorium Tabell 8: Helseteam rundt den revmakirurgiske pasienten. Kilde: Helse Sør-Øst RHF. (2010). Organisering av ortopedi, revmakirurgi og revmatologi i Helse Sør-Øst. Sluttrapport fra midlertidig regionalt utvalg for funksjonsfordeling av ortopedi, revmakirurgi og revmatologi. Utvalgets vurdering er at dersom disse forutsetningene er til stede, ligger det til rette for revmakirurgisk behandling av god kvalitet [145]. De senere årene har det vært en enorm kunnskapsutvikling og forbedring i behandlingstilbudet for mennesker med revmatiske sykdommer. Dette gjelder spesielt de inflammatoriske leddsykdommene hos barn og voksne, og i noen grad også systemiske bindevevssykdommer. De terapeutiske behandlingsmulighetene ved kroniske smerter er de siste årene utvidet og forbedret. I tillegg har det kommet flere nye biologiske legemidler med nye angrepspunkter, og de midlene som er etablert, får nye indikasjonsområder. Utviklingen i behandlingen dreies i retning av økt medikamentell revmatologisk behandling, og redusert revmakirurgisk behandling. Dette stiller også større krav til behandlere og fagmiljø, for å følge med i den faglige utviklingen [145]. Fagrådet i ortopedi i Sykehuset Innlandet deler oppfatningen om at det er faglig hensiktsmessig å samle visse ortopediske inngrep for å skape et større erfaringsgrunnlag. Fagrådet peker på flere inngrep hvor kompetansen bør samles eller allerede er samlet i helseforetaket. De konkluderer med at dagens ortopediske organisering imidlertid ikke er et problem, til tross for at noen lokasjoner har færre inngrep Omstilling somatikk 58 Sykehuset Innlandet HF

59 enn anbefalt minstevolum. Fagrådet viser også til at det for visse ortopediske inngrep er store likheter mellom akuttkirurgi og elektiv kirurgi, noe som får innvirkning på erfaringsgrunnlaget [141]. For revmatologiområdet konkluderer fagrådet med at antallet spesifikke revmakirurgiske inngrep sannsynligvis ikke er flere enn at det kan samles på ett sted i Sykehuset Innlandet. De påpeker at det bør være tilgang på revmakirurg ved revmatologisk avdeling. Fagrådet stiller spørsmål ved om det er behov for to revmatologiske avdelinger i Sykehuset Innlandet, men konkluderer ikke og angir at de verken har mandat eller kompetanse til å vurdere dette [141] Samlet vurdering Kapitlet gir en samlet vurdering av utredningsområdet ortopedi, revmakirurgi og revmatologi i Sykehuset Innlandet. I henhold til Hovedstadsprosessen i Helse Sør-Øst og de anbefalingene som ble gitt her er det ønskelig med en samling av akuttfunksjon i ortopedi på ett sted i hvert sykehusområde. Vurderingene bak denne anbefalingen er sammensatte, men handler blant annet om sammenhengen mellom volum og kvalitet, rekruttering, en effektiv og god utnyttelse av ressurser med mer. Føringen kan allikevel fravikes dersom geografi eller andre grunner gjør dette nødvendig. Det er dog vanskelig å argumentere for at føringen kan avvikes i vesentlig grad. Det finnes videre krav om antall ("poolede") inngrep for å sikre kvalitet i behandlingen, noe som trekker i retning av at aktiviteten bør samles i et begrenset antall fagmiljøer i Sykehuset Innlandet. Fagrådet i ortopedi har tidligere konkludert med at det er nødvendig å samle en del ortopediske inngrep på færre lokasjoner, og viser til at denne prosessen allerede er igangsatt. Fagrådet har anbefalt en løsning der ulike ortopediske inngrep samles på ulike lokasjoner. Dette synes ikke å være i tråd med føringene fra Helse Sør-Øst. Brukerutvalget i Sykehuset Innlandet har også tidligere uttalt at kvalitet og trygghet er viktigere for pasientene enn avstand til sykehuset. Samlet sett anbefales det at akuttfunksjonen i ortopedi Sykehuset Innlandet samles ved ett til to sykehus. Vurderingen må sees i lys av vurderinger om traumemottak. Det synes hensiktsmessig og nødvendig med en samling av fagmiljøene innenfor områdene revmatologi og revmakirurgi. Både fagrådet i Sykehuset Innlandet og det midlertidige regionale fagrådet i Helse Sør- Øst angir at revmatologisk avdeling bør ha tilgang på revmakirurg. Fagrådet i Sykehuset Innlandet har videre uttalt at volumet innenfor revmakirurgi antakelig ikke er større enn at det kan samles på ett sted i helseforetaket. Sykehuset Innlandet har i et styrevedtak fra 2004 [139] også påpekt at det ikke er i tråd med strategien om robuste fagmiljøer å tilby revmakirurgiske tjenester på to lokasjoner i helseforetaket. Samtidig går trenden innenfor behandling av revmatologiske sykdommer i retning av økt medikamentell og redusert kirurgisk behandling. Med tilhørende økte kompetansekrav synes det faglig sett som den beste løsningen å samle både revmakirurgisk og revmatologisk avdeling på ett sted i Sykehuset Innlandet. Det desentraliserte polikliniske tilbudet innenfor revmatologi bør imidlertid opprettholdes slik det er i dag, i tråd med prinsippet om å desentralisere det man kan. Omstilling somatikk 59 Sykehuset Innlandet HF

60 4.5 Akuttmottakene Dagens situasjon I 2014 er det somatisk akuttmottak ved 45 sykehus i Norge, og ved samtlige seks somatiske sykehus i Sykehuset Innlandet. Opptaksområdene for de enkelte akuttmottakene/sykehusene i Sykehuset Innlandet varierer betydelig, fra til om lag Variasjonen i aktivitet, bemanning, samt tilgjengelig kompetanse i bakvakt er også betydelig. For alvorlig syke eller tilskadekomne pasienter er det til dels vesentlige forskjeller hva angår tilgjengelig kompetanse. Dette gjenspeiles ikke nødvendigvis i antall pasienter som mottas. Det forhold at gastrokirurgisk, karkirurgisk og intervensjonsradiologisk kompetanse er lokalisert til sykehuset på Hamar, mens ortopedisk og gynekologisk kompetanse er lokalisert til Elverum, illustrerer dette. Antall akuttinnleggelser varierer med en faktor på fem mellom sykehusene i helseforetaket. Den følgende tabellen illustrerer aktiviteten i Elverum Hamar Gjøvik Lillehammer Kongsvinger Tynset Antall øyeblikkelig hjelp innleggelser Pr. år Gj.snitt pr. døgn Tabell 9: Antall øyeblikkelig hjelp innleggelser i Kilde: Sykehuset Innlandet, Vaktberedskap ved de ulike sykehusene i helseforetaket er gjengitt i Figur 10. Akutt syke pasienter i regionen rundt Elverum og Hamar med behov for øyeblikkelig medisinsk hjelp fordeles til sykehusene primært med utgangspunkt i bostedsadresse. Akutt syke pasienter med behov for øyeblikkelig kirurgisk hjelp transporteres til Elverum dersom det er størst mistanke om behov for ortopedisk eller gynekologisk hjelp. Dersom det er størst mistanke om behov for urologi/gastro- eller kar/thorax-kompetanse transporteres pasientene til Hamar. AMK har ingen retningslinjer for hvilket sykehus kvinner med magesmerter/gynekologisk problem skal transporteres til. Ved mistanke om abdominalt aortaaneurisme (AAA) transporteres pasient til Hamar [288]. Hamar fungerer som traumesykehus for traumepasienter i "Midt-Hedmark". Pasient fraktes til Elverum kun ved isolert skjelettskade/lavenergitraume. Ved tvil om skadeomfang og hva som er riktig mottakssykehus konfererer AMK/ambulanse med vakthavende traumeleder/sekundærvakt gastrokirurgi ved Hamar. I enkelte tilfeller er det utfordrende å vurdere hva som er riktig mottakssykehus ut i fra tentativ diagnose, og i noen grad blir dette en skjønnsmessig vurdering mellom AMK og akuttmottakene [288]. Opplæringsleder AMK beskriver funksjonsdelingen mellom sykehusene på Hamar og Elverum som mer utfordrende enn for de andre divisjonene, og det hele kompliseres av at legevakts-områdene ikke samsvarer med de aktuelle opptaksområdene internt i Sykehuset Innlandet [288] Styrende dokumenter I styresak [26] fra Helse Sør-Øst beskrives kravene til akuttfunksjoner, akuttmottak og akuttmedisinske behandlingskjeder slik: Akuttfunksjoner for kirurgi, ortopedi og andre spesialiserte funksjoner skal som hovedregel samles under én ledelse og fortrinnsvis på ett sted i hvert sykehusområde. Akuttmottak og akuttmedisinske behandlingskjeder skal bemannes og organiseres for å sikre kvalitet i initial sortering/prioritering (triage), diagnostikk, behandling og pasientflyt I styresaken står det at "for å møte kvalitetsutfordringene som er avdekket ved sykehusenes akuttmottak, og etterkomme eiers krav, foreslås derfor at det stilles krav om at akuttmottak og akuttmedisinske behandlingskjeder skal bemannes og organiseres for å sikre kvalitet i initial sortering/prioritering (triage), diagnostikk, behandling og gode pasientforløp. Dette er en følge av den økende spesialiseringen innenfor Omstilling somatikk 60 Sykehuset Innlandet HF

61 medisinen, og en utvikling i retning av at flere tilstander er avhengig av rask og spesialisert behandling. Det å stille rask diagnose og sikre at pasienten kommer til riktig behandlingssted, øker behovet for breddekompetanse og akuttmedisinsk kompetanse hos de personellgrupper som først møter pasientene. For å sikre dette trengs blant annet mer erfarent personale langt fremme i behandlingskjedene" [26]. I samme styresak [26] anbefales foretakene å samle spesialiserte funksjoner innenfor sitt sykehusområde: "For å sikre kvaliteten i tjenestetilbudet i Helse Sør-Øst, skal tjenesten utvikles gjennom en samling av spesialiserte funksjoner og desentralisering av alminnelig tilbud. Dette vil sikre nærhet til behandlingstilbud for de vanligste lidelsene og utvikling av gode lokalbaserte spesialisthelsetjenester. Tilstrekkelige opptaksområder og volum etableres for å sikre kvalitet på mer spesialiserte tjenester". Hovedbegrunnelsen for å samle akuttfunksjoner innen kirurgi og ortopedi i henhold til styresak er de faglige anbefalingene, blant annet fra dialogkonferansene i hovedstadsprosessen, om at det er ønskelig med et opptaksområde på mellom og for å sikre et tilstrekkelig volum for at kvalitet kan opprettholdes [26]. Videre påpekes det at antall akuttinnleggelser innen de kirurgiske fagområdene er langt lavere på kveld og natt enn antallet akuttinnleggelser innenfor indremedisinske fagområder. Mange parallelle vaktløp gir dårlig ressursutnyttelse og sett i sammenheng med de rekrutteringsproblemene som finnes ved flere mindre sykehus, fremfor alt i distriktene, både i Helse Sør-Øst og i andre helseregioner, tilsier dette at det vil være en bedre utnyttelse av de samlede personellressursene at slike funksjoner samles i større grad enn i dag [26]. I Nasjonal helse- og omsorgsplan [166] vektlegges det at akuttfunksjoner må tilpasses lokale forhold som befolkningsstørrelse, avstander og kommunikasjoner. Dette innebærer minimum indremedisinsk beredskap på døgnbasis, samt kompetanse til å foreta enklere kirurgiske prosedyrer på døgnbasis. Lokalsykehus med tilpassede akuttfunksjoner må kunne gi livreddende og stabiliserende behandling før en eventuell videre transport til mer spesialisert sykehus. Nasjonal helse- og omsorgsplan [166] legger til grunn at: Akutt - og fødetilbud skal tilpasses befolkningsstørrelse i opptaksområdet samt avstander og kommunikasjon Lokalsykehus med akuttfunksjon må som minimum ha indremedisinsk akuttfunksjon Det vises i denne sammenheng også til kapittel 5.1 Alternative sykehusmodeller og kapittel 5.2 Lokalbaserte spesialisthelsetjenester i denne rapporten. Også andre rapporter og dokumenter beskriver det akuttmedisinske tilbudet. NOU 1998:9 Hvis det haster... Faglige krav til akuttmedisinsk beredskap [178] gir anbefalinger og standardkrav til de ulike leddene og den akuttmedisinske kjeden som helhet. I Eriksteinrapporten [162] beskrives mulig tjenesteinnhold og faglige krav til lokalsykehus med akuttfunksjoner. Videre gir Helsedirektoratets veileder for organisering og drift av somatiske akuttmottak [173] anbefalinger og krav om akuttmottak med utgangspunkt i krav om forsvarlig virksomhet, ledelse og internkontroll, innenfor for områdene: organisering, drift, klinisk virksomhet og kompetanse Samlet vurdering Etter Helsetilsynets landsomfattende tilsyn med akuttmottakene i 2007 har det skjedd organisatoriske endringer ved mange av akuttmottakene i Sykehuset Innlandet. Til tross for dette beskriver Helsedirektoratet i 2014 [173] at det "fortsatt er signaler om at pasienter opplever unødig lang ventetid, at det er vanskelig å sørge for tilsyn av relevant spesialist eller at akuttmottaket ikke har ressurser til en forsvarlig overvåkning mens pasientene er i mottaket." Diagnosen ved innleggelse er ofte beheftet med stor usikkerhet. Kvaliteten på det diagnostiske arbeidet i akuttmottaket er derfor avgjørende for at pasienten kommer inn i det rette behandlingsforløpet. Det er akuttmottak ved alle de seks somatiske sykehusene i Sykehuset Innlandet. Akuttfunksjon innen gastrokirurgi og ortopedi er ikke samlet ett sted i helseforetaket, og i divisjon Elverum-Hamar er heller ikke disse akuttfunksjonene samlet ved ett sykehus. Dette vurderes å ikke være samsvarende med eiers krav fra Akuttmottakenes aktivitet avhenger av opptaksområdets størrelse. Tilgjengelig kompetanse ved sykehusene samsvarer nødvendigvis ikke med sykehusenes opptaksområder. Samtidig utgjør akuttaktivitet kun en mindre del av all aktivitet ved sykehusene i helseforetaket. En nasjonal oversikt viser Omstilling somatikk 61 Sykehuset Innlandet HF

62 at kun 15 % av pasientene som ble behandlet ved norske somatiske sykehus i første tertial 2014 hadde behov for øyeblikkelig hjelp. Indremedisinske innleggelser utgjør omkring halvparten av alle innleggelser i sykehus, og langt de fleste indremedisinske pasienter, innlegges som øyeblikkelig hjelp. Indremedisin, med sine ulike grenspesialiteter, er derfor kjernevirksomheten i alle sykehus med akuttfunksjon. En registrering av akuttinnleggelser ved et utvalg sykehus i forbindelse med utarbeiding av NOU 1998:9 [178], viste at for aldersgruppene 6-15 og år dominerte kirurgiske problemstillinger, mens indremedisinske problemstillinger dominerte i de øvrige aldersgruppene. Lidelser i mage-tarm utgjør hoveddelen av alle kirurgiske lidelser som trenger øyeblikkelig hjelp behandling. Det vurderes derfor nødvendig med gastrokirurgisk kompetanse på sykehus som skal ta imot pasienter med behov for kirurgisk øyeblikkelig hjelp behandling. Sykehusstrukturen i Norge i dag er i stor grad fortsatt slik som den var tidlig i det forrige århundre. Betydelig endret og bedret infrastruktur, medisinsk- og teknologisk utvikling, samt krav til behandlingskvalitet, har gjort det nødvendig for mange helseforetak å vurdere funksjonsdeling, samling og lokalisering av spesialiserte funksjoner og desentrale tilbud i lys av dagens krav og rammebetingelser. I Vestre Viken HF [297] ble det i 2011 foretatt en vurdering av akutt- og spesialiserte funksjoner. I dette arbeidet ble det anbefalt å ha tilgang på akutt endoskopi, intervensjonsradiologi og gastroenterologisk kirurgi på samme sykehus ved akutte mage-tarmblødninger. Den aktuelle type intervensjonsradiologi er også knyttet opp mot karkirurgi, og ble derfor anbefalt samlokalisert med dette. Tilgang på intervensjonsradiologi vil også kunne være svært nyttig ved akutte gynekologiske blødninger. Det at en av de hyppigste kirurgiske innkomstdiagnosene er "smerte i buk og bekken", understreker også betydningen av samlokalisering av gastroenterologisk kirurgi og gynekologi. Spesialiserte funksjoner er ofte avhengig av tverrfaglige team. Dette skaper en faglig avhengighet mellom ulike spesialiserte funksjoner, og i noen grad nødvendiggjør dette at spesialiserte funksjoner lokaliseres samme sted. Dette vil ha betydning for hvor akuttmottakene bør lokaliseres for å imøtekomme kravene fra Helse Sør-Øst om at de "skal bemannes og organiseres for å sikre kvalitet i initial sortering/prioritering (triage), diagnostikk, behandling og pasientflyt. Publiserte data indikerer at redusert dødelighet totalt sett henger sammen med økt pasientvolum (antall innleggelser) i akuttmottak, men den relative betydningen av volum varierer avhengig av den medisinske tilstanden [174][181]. Tilsvarende er det vist sammenheng mellom den mottakende legens erfaring (highvolume consultant) og redusert dødelighet [155]. Utfordringen er å identifisere forutsetningene for å kunne etablere akuttmottak med høy faglig standard og et døgnkontinuerlig godt tilbud til akutt syke og skadede. Samling av kirurgiske akuttfunksjoner ved ett til to sykehus med tilgang på gastrokirurgi og ortopedi, samt gynekologi/føde, vil innebære en noe lengre reiseavstand til sykehus med slike akuttfunksjoner for noen pasienter. Opplevelsen av trygghet kan reduseres, men endringen innebærer egentlig økt reell trygghet for pasientene; ved at pasienter med sammensatte og usikre problemstillinger kan behandles av et bredt og samlet kompetansemiljø døgnet rundt, og som som innenfor de rammer som gjelder i Sykehuset Innlandet, imøtekommer de behovene som faglige avhengigheter representerer. Dette vil begrense fragmentering av pasientforløp i akuttsituasjoner, og etablering av allsidige akuttmottak ved ett til to sykehus der det er et bredt diagnostisk og behandlingsmessig tilbud, kan også bidra til at det kan sikres kapasitet for flerskadehendelser, hendelser der mer enn én person blir skadet, og for å håndtere samtidighetskonflikter. De øvrige sykehusene i helseforetaket vil fremdeles ha et døgnkontinuerlig indremedisinsk akutt-tilbud, uten et tilsvarende akutt-kirurgisk tilbud. I noen tilfeller vil det være behov for kirurgisk vurderingskompetanse, ved for eksempel "magesmerter" vil den initiale undersøkelsen ikke alltid kunne avklare om det dreier seg om en medisinsk, gastro- eller karkirurgisk, urologisk eller gynekologisk tilstand. Dette vil bety at det må foretas en viss seleksjon av hvilke indremedisinske pasienter som kan innlegges på et sykehus uten akuttfunksjon i kirurgi. Ved dagens funksjonsdeling er ikke dette behovet tilstrekkelig ivaretatt, for eksempel ved at akuttmottaket på Elverum ikke har gastrokirurgisk eller urologisk vurderingskompetanse, og tilsvarende ved at Hamar ikke har gynekologisk vurderingskompetanse. Eriksteinutvalget [162] konkluderte med at alle lokalsykehus med akuttfunksjoner, som et minimum må ha indremedisinsk akuttberedskap på døgnbasis, og at dette indremedisinske akuttilbudet vil kreve ikke bare generell indremedisinsk kompetanse, men bred akuttmedisinsk og intensivmedisinsk kompetanse Omstilling somatikk 62 Sykehuset Innlandet HF

63 som nødvendiggjør anestesileger i døgnberedskap. Utvalget anbefalte videre at "lokalsykehus med akuttfunksjoner bør tilby elektive kirurgiske tjenester innrettet mot store pasientgrupper, organisert enten som dagkirurgi eller med mulighet for innleggelse i sengepost.", og videre "slik arbeidsgruppa ser det bør disse sykehusene, i tillegg til indremedisinsk døgnbasert akuttberedskap, anestesiberedskap på døgnbasis og kirurgi på dagtid, også kunne dokumentere kompetanse i å utføre visse akuttkirurgiske prosedyrer på døgnbasis. Det vil være enkle prosedyrer som det er urimelig at pasienter reiser langt for å få, samt prosedyrer som er viktige for å stabilisere pasienter. Dette gjelder blant annet innlegging av dren i brysthulen, avlasting av urinretensjon og midlertidig stabilisering av brudd. Disse prosedyrene må ikke nødvendigvis utføres av spesialister i kirurgi eller ortopedi." Elektiv kirurgi forusetter adekvat vaktordning, og dermed tilgang til kirurgisk vurderingskompetanse hele døgnet, noe som eventuelt også vil kunne kombineres med skadepoliklinikk ettermiddag/kveld. Det er begrenset erfaring med denne type sykehus/tjenesteomfang i Norge, men ordningen har fungert i flere år ved Lovisenberg sykehus, sykehusene i Ski og Mosjøen, og nå Nordfjordeid.. Det vises i denne sammenheng også til kapittel 5.1 Alternative sykehusmodeller og kapittel 5.2 Lokalbaserte spesialisthelsetjenester i denne rapporten. Det akuttmedisinske tilbudet vil, også ved de sykehusene som ikke har allsidig akuttmottak, kunne organiseres med definerte tilkallingsteam etter mønster av kirurgiske traumeteam for å sikre en rask innsats ved mottak av medisinske pasienter med alvorlige sykdommer. Opprettholdelse av akuttmottak for antatt indremedisinske tilstander ved alle sykehusene i foretaket, sikrer nærhet til akuttbehandling for flertallet av de sykdomstilstander der det haster mest. En større andel eldre i befolkningen vil forventes i særlig grad å øke behovet for indremedisinske tjenester, også akuttilbud, og nærhet til sykehustilbudet vil være av særlig betydning for denne gruppen. Dette er også innenfor rammen av det som i styresak [26] defineres som "lokalbaserte tjenester", og er i tråd med prinsippet "desentralisere det vi kan". Føringene i styresak [26] i Helse Sør-Øst, der det påpekes at fragmentering av pasientforløp må begrenses i størst mulig grad, særlig innen akuttforløp, og videre anbefaling om at akuttfunksjoner for kirurgi, ortopedi og andre spesialiserte funksjoner som hovedregel skal samles under én ledelse og fortrinnsvis på ett sted i hvert sykehusområde er helt tydelige. Med bakgrunn i disse føringene, samt ressursmessige vurderinger og faglige anbefalinger angående størrelse på opptaksområde for å ivareta faglig kvalitet innen ulike spesialiteter, er den samlede vurdering og anbefaling at allsidig akuttmottak lokaliseres ved ett til to sykehus i Sykehuset Innlandet. Indremedisinsk akuttfunksjon kan opprettholdes ved alle sykehusene i helseforetaket. Omstilling somatikk 63 Sykehuset Innlandet HF

64 4.6 Traumemottakene Dagens situasjon Alle de somatiske sykehusene tar i dag mot traumepasienter i Sykehuset Innlandet. Den nasjonale traumerapporten [201] beskriver fire nivåer i behandlingskjeden: Prehospitaltjenesten Sykehus med traumefunksjon (Traumesykeus) Traumesenter (ett regionalt traumesenter i Helse Sør-Øst) Rehabiliteringssykehus Et traumesykehus skal oppfylle krav til mottak, diagnostikk, stabilisering inkl. nødkirurgi ved behov, og ferdigbehandling eller overføring til et traumesenter som skal ha alle funksjoner, inkl. nevrokirurgi og thoraxkirurgi. I Helse Sør-Øst er traumesenteret på Ullevål/Oslo universitetssykehus. Hvilke sykehus som kan betegnes traumesykehus (sykehus med traumefunksjon) defineres av et sett med krav knyttet til organisering, nødvendige kompetanser i traumeteam, opplæring og øving av teamene, aktiveringstider, etablerte prosedyrer/protokoller, samt krav til akuttutstyr og infrastruktur. Blant annet er det klare krav til teamleders kompetanse, erfaring og gjennomførte kurs [188] [189]. Det foreligger ikke en samlet oversikt over antall mottak og eventuell videresending av traumepasienter i Sykehuset Innlandet. Kvaliteten på tallmaterialet er i tillegg svært dårlig og det er derfor ikke mulig å vurdere denne delen av virksomheten basert på aktivitetsdata. I rapporten Organisering av behandlingen av alvorlig skadde pasienter [201] beskrives det i 2006 at Hedmark/Oppland "preges av funksjonsfordeling, med bløtdelskirurg i Hamar/Gjøvik, og ortoped i Lillehammer/Elverum. Dette har medført betydelige utfordringer for prehospital triage, med fare for å kjøre pasienten til feil sykehus med mangelfull kompetanse, og betydelig belastning i form av videre transport mellom sykehusene." Betydelige endringer har funnet sted etter dette, men i en rapport fra regional traumekoordinator i mai 2014 [190] fremgår det at Lillehammer som eneste sykehus i foretaket oppfyller kompetansekravet til teamleder. I rapporten beskrives det at traumekoordinatorene i Sykehuset Innlandet har regelmessige samarbeidsmøter, noe som er et bra initiativ som bør vedlikeholdes og som med fordel kan kopieres av andre helseforetak. Det samarbeides blant annet om prosedyrer og rutiner. Noen hovedmomenter i rapporten fra regional traumekoordinator gjengis nedenfor [190]: Divisjon Elverum-Hamar (besøk ) Ledelsen var kun delvis representert på møtet og det formidles manglende reell støtte Har 50 % traumekoordinator, men ikke lønnsmidler til 20 % lege. Bør både ha 20 % kirurg og anestesilege på grunn av sykehusets størrelse. Oppfyller ikke kravene til teamleder Har traumemøter fire ganger i året med videokonferanse for Elverum og Tynset. Pasientfordelingen mellom Hamar og Elverum bør tydeliggjøres. Traumepasienter triageres til Hamar jfr. vedtak i helseforetaket, med unntak av traumepasienter med hodeskader GCS og rene skjelettskader. Disse innlegges i dag på Elverum. Ordningen legger for stort ansvar på prehospital tjeneste og har et stort potensiale for at pasienter leveres feil og stjeler dyrebar tid fra potensielt alvorlig skadde pasienter. På grunn av kompleksiteten i traumatologien kan kun sykehus med generell kirurgisk døgnvakt ha traumefunksjon. Isolerte ekstremitetsskader der skademekanisme utelukker mulighet for andre skader kan henvises direkte til sykehus med kun ortopedisk vaktfunksjon. Har god dekning hos sykepleierne mht. KITS Har teamtreninger seks ganger/år Omstilling somatikk 64 Sykehuset Innlandet HF

65 Divisjon Tynset (besøk ) Ledelsen var godt representert i møtet og ønsker å satse på traume Har traumekoordinator 50 %, men mangler 20 % legeressurs. Utfordringen ligger i at alle kirurger kun har 50 % stilling og ikke er permanent bosatt på Tynset. Bakvakt hjemme for kirurg og anestesi lege. Tilkallingstid må justeres til kvalitetskravene da det kun er turnuskandidat tilstede på sykehuset. Oppfyller ikke kravene til teamleder Har laget målsetting for kursing av leger og sykepleiere. Har KITS kurs og god dekning på TNCC Har teamtrening kun fire ganger/år Divisjon Gjøvik (besøk ) God ledelsesrepresentasjon på møtet Gode skriftlige prosedyrer Skiller mellom stort og lite team. Anbefalt å endre dette på grunn av mengden traumer og treningseffekt Har 50 % traumekoordinator og 20 % legeressurs Oppfyller ikke kravene til teamleder Har lav dekning hos anestesi og operasjonssykepleiere mht. traumekurs-kompetanse Operasjonssykepleiere er ikke med i lite team, og er heller ikke prioritert til KITS-kurs Har teamtrening ti ganger/år Divisjon Kongsvinger (besøk ) Svært god representasjon på møtet. Tydelig at traume er et satsingsområde på sykehuset. God struktur og plan for oppnåelse av kvalitetskravene til regionalt traumesystem. Har dekket 50 % traumekoordinator og 20 % lege Overlege generell kirurgi er teamleder, men noen mangler knyttet til kurskravene Ønsker å prioritere fortsatt kursing av personell, samt lage en plan for oppfølging og ansvar av traumepasienten på sykehuset Har startet med KITS kurs, men har mange som ikke har kurs Har teamtrening ti ganger/år Divisjon Lillehammer (presentert på regionalt traumemøte ) Har god støtte hos ledelse. Vises ved at de har fått gjennomslag for implementering av regionalt traumesystem. Oppfyller som eneste sykehus i regionen kompetansekravet til teamleder som er generell kirurgisk bakvakt med ATLS og kurs i hemostatisk nødkirurgi. De har også god kompetansedekning hos de resterende leger. Har 50 % traumekoordinator og 20 % lege Har teamtrening, teamleder er tidvis med og trener, men kan bli mer gjennomført Mangler noe kompetanse kos sykepleierne. Har KITS-kurs, men har mange som ikke har kurs. Har teamtrening ti ganger/år I tiden etter statusrapporten fra regional traumekoordinator er det i Sykehuset Innlandet gjennomført flere forbedringer knyttet til traumemottakene. I notater fra divisjon Elverum-Hamar fra oktober 2014 [186][187] beskrives situasjonen ved Hamar sykehus nå å være slik at sykehuset tilfredsstiller kriteriene for å være traumesykehus. Tilsvarende redegjør sykehuset på Tynset i e-post fra 4. november 2014 for status for gjennomføring av kvalitetskrav som oppfølging av rapporten fra traumekoordinator. I e-posten fremkommer det at påpekte mangler i det alt vesentlige er rettet opp. Representanter fra sykehuset på Gjøvik har muntlig gitt uttrykk for det samme. Omstilling somatikk 65 Sykehuset Innlandet HF

66 4.6.2 Styrende dokumenter Rapporten "Organisering av behandling av alvorlig skadde Traumesystem" utarbeidet av en arbeidsgruppe nedsatt av de regionale helseforetakene i 2007 [201], danner basis for de senere styrevedtak i Helse Sør-Øst vedrørende traumesystem og traumefunksjoner. I styresak [26] beskrives Helse Sør-Øst sine krav til traumefunksjon, der alle helseforetak må ha en traumefunksjon. Med avstandene i Helse Sør-Øst vil det være medisinsk grunnlag for at de fleste akuttmottakene i regionen bør oppfylle skisserte krav til traumefunksjon (minstekrav for mottak av potensielt alvorlig skadde). Ansvaret for hvilke underliggende akuttmottak som skal inneha traumefunksjonen ligger på det enkelte helseforetak. Helse Sør-Øst vil i henhold til styresaken påse at kvalitetskravene til traumefunksjonen følges opp av helseforetakene, og det enkelte helseforetak kan selv avgjøre hvilke akuttmottak som skal ha en traumefunksjon [26]. I Helse Sør-Øst sin styresak [188] stilles strengere krav til sykehus som skal ta imot traumer. Med traume menes i denne sammenhengen en alvorlig skadet pasient slik det defineres i traumerapporten fra 2007, og i styresaken er sykehus med traumefunksjon beskrevet som et akuttsykehus med definert og etterprøvd minimumskompetanse og infrastruktur for å ta imot og behandle skadde pasienter, samt klare kriterier for overflytting av de alvorlig skadde til traumesenter. Alle krav i det vedtatte traumesystemet forutsettes innfridd for de sykehus som ønsker å fremstå som sykehus med traumefunksjon, og i styresaken kommer dette til uttrykk slik: "Det må sikres at alle akuttmottak med traumefunksjon har nødvendig kompetanse og ressurser. Samtidig vil store avstander i noen av sykehusområdene gjøre det vanskelig å nå alle ambisjonene om tilgjengelighet til rask traumebehandling. Dette vil blant annet avhenge av dekningsgrad for luftambulansetilbudet." I mai 2014 hadde Helse Sør-Øst møte med alle direktørene i helseforetakene og diskuterte i hvilken grad kravene til organiseringen av behandling av alvorlig skadde pasienter er oppfylt. Under overskriften Traumesystemet i Helse Sør-Øst - Organisering av behandlingen av alvorlig skadde pasienter, publiserte Helse Sør-Øst RHF på sin hjemmeside 12. mai 2014 følgende: "Alle helseforetak må ha traumefunksjon der de tar imot alvorlig skadde pasienter. Ansvaret for å bestemme hvilke underliggende akuttsykehus som skal ha traumefunksjon ligger på det enkelte helseforetak. Det forutsettes at kvalitetskravene er oppfylt." Samlet vurdering Traumer er en av de viktigste dødsårsakene hos unge og tidligere friske mennesker. NOU 1998:9 Hvis det haster [178] anslo at til tapte leveår/år i Norge kunne vært unngått ved optimalisering av traumebehandlingen. Det er mange flere pasienter som overlever med betydelige følgetilstander enn det er pasienter som dør som følge av skade. En optimalisering av skadebehandlingen vil derfor ha betydelige samfunnsøkonomiske konsekvenser. Det foreligger rikelig med litteratur fra de siste 30 årene som viser at systematisering av traumebehandling i regionale systemer, med traumesenter som ansvarlig for behandlingen av de alvorlig skadde og med ansvar for regional koordinering, bedrer behandlingsresultatene. Motsatt er det vist at mangel på denne type organisering gir suboptimal behandling og økt dødelighet. Helse Sør-Øst har en sentral og nasjonal rolle i traumebehandlingen i Norge, med Oslo universitetssykehus og Ullevål sykehus som landets desidert største traumesenter og det eneste i landet som fyller kravene til et nivå-1 traumesenter i USA. Rapporten Lokalsykehusenes akuttfunksjoner i en samlet behandlingskjede [162] skriver innledningsvis følgende om traumebehandling: "Siden årtusenskiftet har det vært rettet mer oppmerksomhet mot både organiseringen av, og kvaliteten på, traumebehandlingen ved norske sykehus, dvs. behandlingen av alvorlig skadde pasienter. Selv om skader er relativt vanlige, er alvorlige ulykker heldigvis relativt sjeldne. Fordi mange norske sykehus mottar traumepasienter, innebærer imidlertid dette at flere av sykehusene får lite rutine og trening i mottak av alvorlig skadde pasienter. Både det og den økende subspesialialisering innenfor kirurgifaget, skaper utfordringer for traumebehandlingen, som i sitt vesen er tverrfaglig, og krever bred kompetanse og god samhandling på tvers av nivåer og yrkesgrupper." Mange hardt tilskadekomne trenger altså behandling som bare gis ved sykehus med tilgang til alle kirurgiske spesialiteter, intervensjonsradiologisk service og et avansert intensivmedisinsk tilbud, og de siste 15 årene er antall norske akuttmottak som mottar traumepasienter redusert med 25 %. Omstilling somatikk 66 Sykehuset Innlandet HF

67 Internasjonale studier indikerer nokså entydig at sannsynligheten for å overleve er signifikant høyere når behandlingen foregår i et traumesenter [199]. Vanlig akseptert transporttid internasjonalt er 30 minutter, og australske retningslinjer [206] anbefaler at dersom det er under 30 minutters transporttid til spesialisert traumesenter skal pasienten evakueres direkte dit. Ved lengre evakueringsavstand velges det beste alternativet innenfor 30 minutters transporttid. En norsk studie fra 2011 [175], som omfattet alle pasienter mottatt ved traumesenteret OUS - Ullevål i en åtte-års periode fra 1. januar 2001, viser at tre av fire pasienter overført fra andre sykehus i regionen (Helse Sør-Øst) hadde omfattende skader (ISS > 15), men likevel var traumeteamet ved det avleverende sykehuset tilkalt kun ved om lag halvparten av disse overføringene, og kun om lag én tredjedel ved korte evakueringsavstander ("shorter transfers"). Dette oppgis å være sammenfallende med andre norske studier som viser at traumeteam i mindre grad tilkalles der det er snakk om korte evakueringsavstander til høyere nivå av traumemottak. Den samme studien viste at trafikkulykker var en dominerende skadeårsak for de pasientene som ble overført fra sykehus med mer enn 20 km fra traumesenteret, og mer enn halvparten av de overførte pasientene hadde hodeskader. Undertriagering kan være en utfordring ved at traumepasienter i initialfasen ikke vurderes som så omfattende tilskadekommet at det er nødvendig å transportere direkte, eventuelt videresende, til traumsesenter. I en nylig publisert amerikansk studie [196] fremgår det at omtrent én tredjedel av om lag traumepasienter i ettertid ble vurdert som undertriagert, og at hjerneskade var den hyppigste diagnosen (40 %) blant de undertriagerte. I tillegg hadde eldre pasienter en signifikant høyere risiko for å bli undertriagert I en studie publisert i 2010 av alvorlig skadede overført til Universitetssykehuset i Nord-Norge [193] konkluderer forfatterne med at verdien av utredning og behandling ved lokalsykehuset i noen tilfeller vil være marginal, og at innsatsen må veies opp mot risikoen ved forsinket transport til sykehus med høyere behandlingsnivå. I denne studien ble det også påvist at majoriteten av de hardt tilskadekomne behøvde nevrokirurgisk kompetanse og avansert intensivmedisinsk behandling, og at disse med fordel kunne vært overført til universitetssykehuset tidligere, i noen tilfeller direkte fra skadestedet. Stabiliserende kirurgisk behandling ved et lokalsykehus nærmere skadestedet kan være nødvendig, men forutsetter at personalet i vakt kan utføre visse nødkirurgiske prosedyrer rettet mot stabilisering av respirasjon og sirkulasjon. De som har størst gevinst av god primærstabilisering og en effektiv evakueringskjede, er pasienter med omfattende skader og behov for overføring til traumesenter. Det legges til grunn at det samme vil kunne være gjeldende for Sykehuset Innlandet. Traumesenteret ved OUS og Ullevål er i kjøreavstand mellom 90 og 180 km fra fem av sykehusene i Sykehuset Innlandet. For sykehuset på Tynset er avstanden 330 km. For Sykehuset Innlandet er da utfordringen å etablere traumemottak der det er nødvendig komplementær fagkompetanse, og med best mulig geografisk lokalisering i opptaksområdet. Det foreligger ikke en sentral oversikt over antall mottatte traumer med ISS (Injury Severity Score) >15 ved sykehusene i helseforetaket, og derfor heller ingen opplysninger om hvor mange traumepasienter som er videresendt og hvortil. Helikopterevakuering vil ofte søkes benyttet ved akutt alvorlig sykdom og ved traumer. For å vurdere tidsfaktor og evakueringsavstander, og sannsynlighet for å kunne benytte helikopter, er det nødvendig å ha opplysninger om hvor ofte det oppleves samtidighetskonflikter og kanselleringer på grunn av værforhold eller andre årsaker. Basert på årsrapporter fra Luftambulansetjenesten ved Dombås-basen, med oversikter tilbake til 1999, synes i størrelsesorden 15 % av henvendelsene å bli avvist, og av dette er værforhold årsak til avvisning i omtrent 40 % av tilfellene, og samtidighetskonflikter om lag 15 %. Av iverksatte oppdrag i 2013 ble 24 % avbrutt, om lag 10 % pga. værforhold, og 4 % pga. samtidighetskonflikter. Luftambulansetjenesten oppgir at samtidighetskonflikter har økt siden Antall skader i forhold til akutt sykdom beskrives å holde seg nokså uendret på om lag 40 %. I de sentrale delene av Sykehuset Innlandet sitt sykehusområde, med korte evakueringsavstander mellom fire sykehus, er det naturlig å se traumemottakskapasiteten samlet i forhold til tilgjengelig komplementær spisskompetanse. Ved Tynset sykehus vil traumepasienter måtte overføres til sykehus med traumemottak eller et traumesenter, men dette forutsetter at personalet i vakt kan utføre visse nødkirurgiske prosedyrer rettet mot stabilisering av respirasjon og sirkulasjon. Evakueringsavstandene innenfor Sykehuset Innlandet og til traumesenteret ved OUS-Ullevål er slik at evakuering til St. Olavs hospital ofte vil være det naturlige Omstilling somatikk 67 Sykehuset Innlandet HF

68 valg, og hvis mulig med bruk av luftambulanse. For Kongsvinger sykehus er den korte avstanden til OUS- Ullevål slik at direkte triage av alvorlig tilskadekomne ofte vil være et naturlig valg, alternativt overføring til et traumemottak i Mjøs-regionen. Også Brukerutvalget ved Sykehuset Innlandet har uttalt at kvalitet er viktigere for pasientene enn avstand til sykehuset, slik det fremkommer i utvalgets høringsuttalelse av til Strategisk fokus 2025: "Med dagens teknologi og en godt utbygd ambulansetjeneste, herunder luftambulanse, vil nærhetsbegrepet i større grad bli knyttet til det sykehuset som kan gi best behandling." På denne bakgrunn, og hensyntatt den aktuelle vurderingen og anbefalingen knyttet til organiseringen av akuttmottak, er den samlede vurdering og anbefaling at traumemottak (sykehus med traumefunksjon) lokaliseres ved ett eller to sykehus med allsidig akuttfunksjon i Sykehuset Innlandet. Dette vil medføre lenger evakueringsavstand for noen pasienter, men gevinsten vil være at pasienten blir tatt hånd om av et kompetent traumeteam i et sykehus med allsidige akuttfunksjoner og bredde i de spesialiserte funksjonene. Omstilling somatikk 68 Sykehuset Innlandet HF

69 4.7 Intensivenhetene Dagens situasjon Pasienter med behov for intensiv behandling er truet i livsviktige organfunksjoner slik at behandling ikke kan utsettes. Det er i dag intensivtilbud ved fem av sykehusene i Sykehuset Innlandet. Sykehuset på Tynset har kun overvåkningssenger. Intensivvirksomhet er definert som systematisk organisering av diagnostikk, behandling, pleie og omsorg av pasienter med akutte, livstruende sykdommer kjennetegnet av potensielt reversibel svikt i vitale organsystemer, som skjer i sykehusenes intensivenheter [210]. En intensivenhet er en geografisk avgrenset enhet (avsnitt) i sykehuset som er bemannet av spesialutdannet personale, organisert som en multidisiplinær enhet, og teknisk utstyrt til å behandle pasienter med svikt i et eller flere organsystemer, hvorav respirasjonssvikt er den vanligste. Intensivenhetene i Sykehuset Innlandet har ulik kapasitet og aktivitet, og dette er beskrevet i de følgende tabellariske oversiktene, presentert i "Rapport intensivkapasitet i Helse Sør-Øst 2014" [204]. Det er nå kjent at de rapporterte aktivitetstallene er beheftet med betydelige feil og at de ikke er i overensstemmelse med mal for individuelle data i Norsk intensivregister. Sykehus Antall intensiv pasienter Antall intensivdøgn Antall respiratorpasienter Antall respiratordøgn Elverum Ikke oppgitt 219 Hamar Ikke oppgitt 627 Gjøvik Ikke oppgitt 417 Lillehammer Ikke oppgitt Kongsvinger Ikke oppgitt 232 Tynset 3 15 Totalt Tabell 10: Faktagrunnlag aktivitet. Kilde: Rapport intensivkapasitet i Helse Sør-Øst Sykehus Intensivsenger (kategori III) Intensivsenger bemannet (kategori III) Overvåkning/PO (kategori I og II) Intermediær senger (kategori I) Elverum 9 2 (3) 10 (PO) Nei Hamar 14 4 Inngår i (PO) Nei Gjøvik 12 3 (2) 8 (PO) Nei Lillehammer 14 4 Inngår i (PO) Inngår i 14 Kongsvinger 6 2 (3) 9 (PO) 2 Tynset (PO) 4 Totalt Tabell 11: Faktagrunnlag kapasitet. Kilde: Rapport intensivkapasitet i Helse Sør-Øst I det samme dokument er intensivtilbudet i Sykehuset Innlandet HF, med et befolkningsgrunnlag på om lag , presentert slik [204]: Organisering av sengene I Sykehuset Innlandet er intensivsengene fordelt i fem ulike divisjoner: Divisjon Elverum-Hamar, Divisjon Gjøvik, Divisjon Lillehammer, Divisjon Kongsvinger og Divisjon Tynset. Ingen tverrgående ledelse av kategori III-senger på nivå II. Elverum og Hamar er seksjonert i samme avdeling. Avdeling for akutt medisin. Intensiv ved Divisjon Gjøvik er delt i to enheter, Intensiv og Postoperativ. Enhetene ligger under akutt medisinsk avdeling. Medisin Lillehammer omfatter akutt mottak, anestesi, intensiv og overvåkingsenhet. Intensiv-postoperativ Kongsvinger er underlagt Akuttmedisin Kongsvinger Omstilling somatikk 69 Sykehuset Innlandet HF

70 Tynset: Overvåkning (Medisinsk og Kirurgisk) Tynset er underlagt avdeling for Akutt Kirurgi og Ortopedi. Kapasitet og drift Divisjon Elverum-Hamar Rotasjon av overleger mellom seksjonene. Personalressursen er for begge seksjoner en begrensende faktor for antall intensiv pasienter som kan behandles samtidig. Intensiv Elverum Avdelingen består av en intensiv enhet, og en postoperativ enhet. Intensivenheten har ni mulige intensivplasser fordelt på fem enerom (hvorav to med tilhørende skyllerom/isolat) og ett fire-sengsrom. Er bemannet til tre kategori III-senger i ukedagene og to i helger/høytid/sommer. I tillegg kan Sykehuset Innlandet i ukedagene fylle resterende sengeplasser i intensivdelen med postoperativ aktivitet Postoperativ enhet har ti mulige plasser, hvor tre kan deles av med en motorisert skillevegg. Åpen frem til kl. 22. Pasientene kommer fra ortopedi, gyn-/føde, ØNH og øye Intensivpasientene i avdelingen er i hovedsak medisinske intensivpasienter Intensiv Hamar Avdelingen består av fjorten senger, fordelt på to tosengsrom, fem enerom, en sal med fem plasser og ett isolat. Intensiv er en felles avdeling for kirurgisk og medisinske pasienter. Det er en blanding av intensiv, postoperativ og overvåkningspasienter. Avdelingen er i gjennomsnitt dimensjonert for fire kategori III-senger > 90 % er spesialsykepleiere. Egen postoperativ enhet med fem senger utenfor intensiv, men i umiddelbar nærhet av operasjonsavdelingen. Enheten er døgnåpen i uken, men kan stenges dersom behovet for personell er større på intensiv. Dagkirurgisk enhet med fire postoperative senger på dagtid. Kirurgisk aktivitet på Hamar er bløtdelskirurgi med alle subspesialitetene: gastro, urologi, kar, endokrinologi og mamma. Hamar er traumesykehus for divisjon Elverum-Hamar Divisjon Gjøvik Intensiv er en felles avdeling for kirurgisk og medisinske pasienter. Avdelingen består av tjue sengeplasser, fordelt på to firesengsrom beregnet til oppvåkning/overvåking, ett tosengsrom og ti enerom. Et av rommene er et avansert luftsmitterom. Har i virkedagene bemanning til tre kategori III-senger(respiratorpasienter) og to i helgen i tillegg til syv til åtte andre pasienter. Postoperativ avdeling er døgnåpen mandag til og med torsdag, samt fra kl. 09:00-17:00 på fredager. På postoperativ overvåkes pasienter fra gyn-/føde, ortopedi, generell kirurgi, ØNHpasienter samt tann-/kjevepasienter. I tillegg dagkirurgisk enhet med fjorten senger. Omlag 75 % av totale behandlingsdøgn i 2013 var medisinske pasienter Divisjon Lillehammer Intensiv og overvåkingsenhet omfatter totalt fjorten sengeplasser fordelt på to parallelle korridorer. I teorien kan alle sengeplasser brukes som intensivsenger eller intermediærsenger. Er bemannet for fire kategori III-senger Intermediærsenger benyttes til div poliklinisk aktivitet som elektrokonverteringer, vippetester, ultralyder, kontroll av pacemaker og ICD med mer. Ved mange intensivpasienter reguleres driften med reduksjon i bruk av overvåkningssenger. Det siste året har vært preget av et økende press og bruk av alle senger pga. fulle medisinske sengeposter. Avdelingen er stort sett alltid full, uavhengig av om det er mange ressurskrevende intensivpasienter i avdelingen. Postoperativ overvåkning: Totalt fjorten sengeplasser. Ni sengeplasser i ekstern avdeling. Fem sengeplasser i intensivavdeling for døgnpostoperative pasienter. Bemannet med to fra intensiv og en fra anestesi på dagtid fram til klokken 18 på ukedager. Avdelingen brukes også noe i preoperativ sammenheng. Omstilling somatikk 70 Sykehuset Innlandet HF

71 Divisjon Kongsvinger Har seks enmanns stuer, hvorav fire medisinske plasser og to kirurgiske. En intermediærstue med plass til to pasienter. Postoperativ enhet med plass til ni pasienter Er bemannet i turnus med 30 spesialsykepleiere og 12 offentlig godkjente sykepleiere. Har en grunnbemanning til to kategori III-senger over tid, og tre kategori III-senger kortvarig. Avdelingen har i gjennomsnitt to pasienter under Bipap-behandling. Divisjon Tynset Tynset Medisinsk og kirurgisk overvåkning har totalt åtte senger. Fire postoperative senger og fire intermediære senger. Tynset har ingen kategori III-senger, men kan ha respiratorpasient inntil 24 timer. Kan ha pasient på NIV og behandle inntil to samtidig, ved nød tre. I de intermediære sengene ligger både medisinske og kirurgiske pasienter, stort sett pasienter med svikt ift sirkulasjon/respirasjon, commotio etc. Bemanning av spesialsykepleier er ca 40 % Styrende dokumenter I dokumentet Utnyttelse av regionens samlede intensivkapasitet i Helse Sør-Øst [204], fremgår det at "hvert helsehelseforetak har uavkortet ansvar for egne intensivpasienter. Det innebærer at helseforetakene må ha en intensivkapasitet som svarer til behovet for intensivbehandling i opptaksområdet og den kompetanseprofil helseforetaket skal ha", og videre at: "kapasitetsutfordring regionalt og nasjonalt i intensivmedisin skyldes i hovedsak mangel på intensivsykepleiere, ikke areal. Bemanningsutfordringen forsterkes av suboptimal organisering av sykehus- og enhetsstruktur innad i sykehuset. Sykehusområder med mange sykehus med øyeblikkelig hjelp funksjon gir dårligere driftseffektivitet per seng." Styresak [26] angir mer overordnet at tjenestetilbudet, for å sikre kvaliteten, skal utvikles gjennom en samling av spesialiserte funksjoner og desentralisering av alminnelig tilbud, og at det er nødvendig med tilstrekkelige opptaksområder og volum for å sikre kvalitet på mer spesialiserte tjenester. Det foreliggende utkast til Retningslinjer for intensivvirksomhet Norge fra Norsk Anestesiologisk Forening og Norsk sykepleieforbunds landsgruppe av intensivsykepleiere [210] vurderes å ville bli retningsgivende for organisering av intensivvirksomheten i Norge, og disse anbefalingene legges til grunn i den videre vurdering og anbefaling Samlet vurdering Som beskrevet innledningsvis er intensivvirksomhet definert som den systematiske organisering av diagnostikk, behandling, pleie og omsorg av pasienter med akutte, livstruende sykdommer kjennetegnet av potensielt reversibel svikt i vitale organsystemer, som skjer i sykehusenes intensivenheter. I dokumentet Utnyttelse av regionens samlede intensivkapasitet [204], heter det at "helseforetakene må ha en intensivkapasitet som svarer til behovet for intensivbehandling i opptaksområdet." I den videre vurderingen legges til grunn at dette ikke er en riktig forutsetning, da det selv på regionalt nivå kan være vanskelig å oppnå en fullstendig intensivdekning. Eksempler på dette kan være alvorlige brannskader, hyperbarbehandling ved alvorlige infeksjoner og organsvikt, kritisk syke barn, og ECMO behandling ved alvorlig lungesvikt, alle intensivtilbud som vanskelig kan tenkes etablert innenfor Sykehuset Innlandet. De tabellariske oversiktene presentert innledningsvis oppgir antall intensivopphold ved sykehusene i Sykehuset Innlandet til å være omtrent i I kontrast til dette har Norsk intensivregister (NIR), som omfatter i størrelsesorden 90 % av alle norske sykehus, registrert totalt ca intensivopphold i En mulig årsak til dette åpenbare misforholdet kan være at enhetene i Sykehuset Innlandet ikke bare teller intensivpasienter, men også andre, og langt større grupper, slik som overvåkingstrengende pasienter, som per definisjon ikke er intensivpasienter. De rapporterte aktivitetstallene er beheftet med feil og ikke i overensstemmelse med mal for individuelle data i Norsk intensivregister, og gir således ikke grunnlag for å vurdere den faktiske intensivaktiviteten i Sykehuset Innlandet Det faktiske antall bemannede kategori III-intensivsenger ved sykehusene i helseforetaket er i samme rapport oppgitt å være fra null til fire ved de enkelte sykehus, og postoperative/kategori I og II-senger fra fire til 14. Omstilling somatikk 71 Sykehuset Innlandet HF

72 I en fremtidig organisering av intensivvirksomheten vil det være naturlig å legge til grunn de aktuelle behov basert på den virksomheten som da er ved det enkelte sykehuset, og antall senger innenfor hver kategori i dag derfor ikke kan forventes å samsvare med morgendagens behov. I følge det foreliggende forslag til nye Retningslinjer for intensivvirksomhet Norge fra Norsk Anestesiologisk Forening og Norsk sykepleieforbunds landsgruppe av intensivsykepleiere [210] opereres det ikke med ulike kategorier av senger, men kategorier av intensivenheter. SINTEF har fremskrevet aktivitet med kirurgisk DRG i Helse Sør-Øst , og beregnet at antall operasjoner i Sykehuset Innlandet vil øke med 24 % i denne perioden; fra til [63]. Det legges til grunn at dette også vil medføre økt behov for intensivkapasitet. SINTEF benytter Wales-modellen [209] for å beregne nødvendig intensivkapasitet, og der fremgår det at med et befolkningsgrunnlag på og organisering av intensivtilbudet samlet i ett sykehus behøves 32 intensivsenger og 56 intermediærsenger (for å dekke variasjon i behovet 95 % av tiden), mens fordelt på fem sykehus behøves det 41 intensivsenger og 70 intermediærsenger [63]. I Retningslinjer for intensivvirksomhet i Norge [210] fremgår det at "den optimale størrelsen på en intensivenhet synes å være 8-12 senger. Større enheter bør seksjoneres, men fortsatt ha en felles ledelse for optimal utnyttelse av ressurser. Tilgjengelige data tyder sterkt på at det er en sammenheng mellom volum og utfall også innen intensivmedisin. Behovet for å skille ut egne spesialiserte intensivenheter i hvert enkelt sykehus må sees opp mot forventet pasientbelegg og behov for spesialisering. Mindre enheter kan samlokaliseres med overvåknings- og intermediær/ postoperative enheter" [210]. Utfordringen for Sykehuset Innlandet er å definere forutsetningene for å etablere en intensivvirksomhet med tilstrekkelig kapasitet og god kvalitet. Retningslinjene for intensivvirksomhet i Norge definerer tre nivåer for intensivvirksomhet, der nivå tre typisk er universitetssykehus, og de følgende to nivåene kan være aktuelle for Sykehuset Innlandet: Nivå IIa: "Intensivenhet som tilbyr behandling for svikt i de fleste organsystemer hos voksne, slik som hjerte-, lunge-, og nyre-svikt. For å sikre kompetanse og kontinuitet skal enheten ha egne intensivleger på dagtid. Medisinsk fagansvarlig bør være intensivist. Bakvaktkompetanse på vakttid dekkes av anestesiolog, som deltar i rotasjonsordning med dagtidstjeneste på intensivenheten." Nivå I: "Intensivenhet som skal kunne starte akutt-behandling hos kritisk syke eller skadde intensivpasienter og foreta stabilisering før eventuell henvisning til intensivbehandling på høyere nivå. Skal kunne behandle pasienter med kortvarig behov for respiratorbehandling og overvåkning, samt pasienter med behov for NIV og overvåkning. Enheten vil også kunne overta viderebehandling av stabile intensivpasienter fra høyere nivå. Bakvakt kompetanse på dag- og vakttid må dekkes av anestesiolog." Den følgende figuren illustrerer nivåinndelingen av intensivenheter: Figur 27: Nivåinndeling av intensivenheter. Kilde: Norsk Anestesiologisk Forening, & NSFs landsgruppe av intensivsykepleiere. (2014). Retningslinjer for intensivvirksomhet i Norge Omstilling somatikk 72 Sykehuset Innlandet HF

73 Forutsetningene for å etablere intensivvirksomhet med tilpasset kapasitet, er for det første at det er tilgjengelig personell med den nødvendige intensivmedisinske og anestesiologiske kompetanse. Dette er en knapphetsressurs i dag, og det forventes å være rekrutteringsutfordringer i flere år fremover. Betraktningene over knyttet til SINTEF s framskrivninger, taler da for en samlokalisering av intensivvirksomheten for å kunne utnytte de disponible fagressursene best mulig. Videre vil behandlingstilbudet ved det enkelte sykehus være den viktigste enkeltfaktoren for å definere behovet for tilgjengelig intensiv-service; lokaliseringen av ulike spesialiserte funksjoner og den faglige avhengighet mellom disse. Dersom det er allsidige akuttmottak og traumemottak ved to av sykehusene i Sykehuset Innlandet, kan det forventes at også den "komplikasjonsdrivende" kirurgien foregår ved disse sykehusene, og at det derfor naturlig vil kunne være behov for nivå-ii intensiv her. Samtidig vil sykehusene med den største akutt-indremedisinske aktiviteten ha behov for avansert intensivmedisinsk service, blant annet knyttet til behandling av sepsis og respirasjonssvikt. I tillegg til funksjonsdeling, faglige avhengigheter og mulige begrensninger knyttet til tilgang på kompetanse, vil også betraktninger knyttet til nødvendig volum for å opprettholde kunnskap og ferdigheter ha betydning for lokalisering av intensivenheter på ulike nivåer. Den samlede vurdering og anbefaling er at det etableres intensivenhet utrustet tilsvarende nivå IIa ved to sykehus i Sykehuset Innlandet. Ved de øvrige sykehusene kan det vurderes etablert intensivenhet utrustet tilsvarende nivå I, avhengig av behandlingstilbudet ved det enkelte sykehus. Omstilling somatikk 73 Sykehuset Innlandet HF

74 4.8 Prostatasenter Dette utredningsområdet vurderer en videreutvikling av områdesykehusansvaret for prostatakreft med vekt på tidlig avklaring/utredning og behandling. Vurderingen baseres på nasjonale og regionale kvalitetskrav. Videre gis en beskrivelse av antatte konsekvenser av en ytterligere samling av den kurative virksomheten for prostatakreft. Stab helse har utført utredningen Dagens situasjon Status for organisering av prostatakreft Utredning av prostatakreft skjer i dag på begge sykehuslokalisasjoner som har urologisk seksjon (Hamar og Lillehammer), og i tillegg hos private avtalespesialister i Moelv. Totalt undersøkes det på disse tre stedene ca. 600 pasienter årlig med prostatabiopsier. Et ukjent antall pasienter starter utredning hos urolog, men avslutter utredningen uten biopsi dersom MR ikke viser patologisk funn, eventuelt også uten MR-undersøkelse dersom det ved undersøkelse hos urolog ikke finnes mistanke om klinisk betydningsfull prostatakreft. Dette betyr at det totale antall pasienter som utredes er langt høyere enn 600. Dedikert MR-utredning ved mistenkt eller påvist prostatakreft før kurativt rettet behandling, skjer i dag ved sykehuset på Hamar. Kurativt intendert kirurgisk behandling av prostatakreft skjer ved sykehuset på Hamar, mens stråleterapienheten på Gjøvik startet høsten 2013 opp med kurativt rettet strålebehandling av prostatakreft i tillegg til palliativ strålebehandling. Helseforetaket kan nå tilby pasientene et komplett behandlingstilbud. Sykehuset Innlandet har i dag et tett og velfungerende samarbeid mellom urologer fra begge sykehusene og private avtalespesialister, onkologer (medisinsk onkologi og stråleonkolog), radiologer og patologer. Alle pasientene som søkes til behandling tas opp til drøfting på tverrfaglig møte. I tillegg drøftes pasienter med residiv av sykdom eller palliative problemstillinger på disse møtene. Etablering av Prostatasenter utenfor Oslo Universitetssykehus For å øke den polikliniske kapasiteten for utredning og behandling av prostatakreft ble det i første omgang etablert et prostatadiagnostisk senter tilknyttet Oslo Universitetssykehus som et regionalt kompetansesenter. Bakgrunnen var at regionalt fagråd mente prostatasentre kunne gi pasienter med symptomer på prostatakreft en rask avklaring av diagnose og god informasjon om videre oppfølging og behandling. For å koordinere intern infrastruktur, kommunikasjon med pasientene og bedre utnyttelse av kapasiteten i fagteamene ble funksjonen Kreftkoordinatorer opprettet. Helse Sør-Øst satt som forutsetning for etablering av ytterligere sentre at disse burde ha utgangspunkt i områdesykehusansvaret med vekt på tidlig avklaring/utredning og behandling, gode behandlingsforløp, gode rutiner for overvåking av påvist prostatakreft og unngåelse av overbehandling. Etablering av nye sentre utenfor Oslo Universitetssykehus forutsetter at helseforetaket har et komplett tverrfaglig team. Tverrfaglige/multidisiplinære team skal gjøre vurderinger og beslutninger som gjelder enkeltpasienters utredning og behandling. Et tilleggsmoment er at både kirurgi og strålebehandling kan være aktuelt som primærbehandling for prostatakreft. På bakgrunn av dette søkte Sykehuset Innlandet om midler til etablering av et prostatasenter og fikk i 2014 tildelt kr til videreutvikling av totalt behandlingstilbud og senterfunksjon for prostatakreft i eget sykehusområde. Det er en forutsetning at helseforetaket vurderer ytterligere tiltak for å konsentrere den kurative behandlingen, samt etablere samarbeid med det regionale kompetansesenteret Styrende dokumenter Styret i Helse Sør-Øst vedtok i styresak [97] funksjonsfordeling av kreftbehandling i helseregionen. Som en konsekvens av fordelingskriterier og kvalitetskrav sluttet styret seg til at Sykehuset Innlandet kan utføre kirurgi på kreft i nyre, urinblære og prostata forutsatt at krav til kvalitet/robusthet inkl. behandlingsvolum oppfylles. For prostatakreft ble det satt krav om minst 50 prostatektomier, 25 pr. operatør i året pr. enhet [97]. Lokalisering av behandlingsenhet(er) er helseforetakets eget ansvar og kravet tilfredsstilles i dag da aktiviteten er samlet på ett sted. Sykehuset Innlandet har strålesatellitt på Gjøvik under Oslo Universitetssykehus. I styresak fra Helse Sør-Øst [97] er det foreslått at pasientgrunnlaget mellom Oslo Universitetssykehus og satellittenhetene modifiseres av pasientens frie valg. I føringene som er gitt for fremtidig Omstilling somatikk 74 Sykehuset Innlandet HF

75 funksjonsfordeling er fagansvaret innenfor medisin og medisinsk fysikk et regionansvar, men kurativ behandling kan gjennomføres både ved regionavdelingen og ved satellittene. Det er en målsetting å tilby behandling av de fleste indikasjonsområder ved satellittene [97]. På bakgrunn av dette startet stråleenheten på Gjøvik opp med kurativ behandling for prostatakreft høsten Prostatakreft er vanligvis en kreftform med lang utviklingstid. En av utfordringene innenfor prostatakreft er overbehandling, en annen er for lang ventetid for dem som har aggressiv sykdom. Ut fra henvisning fra fastlege kan den være vanskelig å skille disse. Etter utredning hos spesialist kan det i tillegg være tvil om hva pasienten er best tjent med, ekspektans eller behandling og eventuelt type behandling. Det blir flere prostatakreftpasienter som radikalopereres. Risiko for betydelig bivirkninger ved denne type operasjoner er derfor grunn til å ikke radikaloperere dersom det ikke er behov for det. Det har de siste årene vært en økning i antall operasjoner på ca. 10 % årlig, men andelen pasienter med lavrisiko sykdom som opereres er fallende. Dette er i tråd med ønsket utvikling da en bør unngå unødig operasjoner på lavrisikopasienter, mens det er ønskelig med en økning i intermediær- og høyrisikopasienter som skal opereres. Utfordringen er å begrense operasjon til de som har nytte av det. Når det gjelder normerte forløpstider er det krav om 20 dagers frist for mottatt henvisning til oppstart behandling. Regionalt fagråd mener at dette ikke er hensiktsmessig eller faglig begrunnet. Fagrådet mener at tilstrekkelig poliklinisk kapasitet er viktigere. Samtidig er det viktig å bygge opp tilstrekkelig kapasitet innenfor radiologi og patologi for å sikre raske og hensiktsmessige utredningsforløp for denne pasientgruppen [225]. I det nasjonale handlingsprogrammet for prostatakreft er det under diagnostikk anbefalt bruk av multiparametrisk MR, i større grad enn tidligere. Det skilles likevel mellom de pasientene som skal ha behandlingsforløp uten MR og med MR i utredningen. Trenden er uansett at flere pasienten enn tidligere utredes med MR, slik at tilstrekkelig kapasitet er viktig [227] Samlet vurdering Ved etablering av et prostatadiagnostisk senter vil det være naturlig at dette legges til et av sykehusene med urologisk seksjon. Det er ikke mulig å vurdere urologi isolert uten å se de faglige avhengigheter som faget har til andre fag som karkirurgi, gynekologi og nefrologi, radiologi og patologi. De ulike divisjonene har i dag ulike geografisk tilknytning til de ulike fagområdene, noe som krever et nært samarbeid med de fagområdene som ikke er lokalisert på den enkelte divisjon. Dersom den kurative behandlingen av prostatakreft skal samles ytterligere innebærer dette at man må vurdere hvorvidt det er mulig å samle kirurgi og strålebehandling. Uavhengig av lokalisering av prostatasenteret vil en ytterligere samling av kurativ behandling av prostatakreft oppnås dersom prostatasenteret etableres i tilknytning til strålesatellitten. I så tilfelle bør det vurderes å etablere et prostatasenter med tilbud for hele fagområdet urologi eller en enhet begrenset til elektiv kurativ behandling. Isolert sett vil det kunne være en god løsning for pasienter med prostatakreft å samle hele det kurative behandlingsforløpet under samme tak. Problemet med geografisk spredning av fag med faglige avhengigheter vil likevel ikke løses ved samlokalisering av hele behandlingstilbudet på ett sted. En samlet vurdering og anbefaling er at prostatasenteret bør etableres der hvor hovedtyngden av urologi er samlet. At den kurative behandlingen (kirurgi og stråling) av prostatakreft samles under samme tak vurderes ikke som strengt nødvendig. En eventuell videreføring av dagens organisering i Sykehuset Innlandet forutsetter et godt samarbeid mellom den kirurgiske virksomheten og strålevirksomheten. Utredning av prostatakreft må fortsatt skje i nært samarbeid med primærhelsetjenesten og private avtalespesialister og det er derfor viktig at det foreligger klare og tydelige henvisningskriterier og seleksjonskriterier for hvilke pasienter som skal følges opp de ulike stedene. I tillegg er det viktig å sikre tilstrekkelig kapasitet i utredning innenfor radiologi og patologi slik at pasientene unngår unødig ventetid. Omstilling somatikk 75 Sykehuset Innlandet HF

76 4.9 Produksjon av blodprodukter Dette utredningsområdet vurderer om kvalitet og fagmiljø innenfor produksjon av blodprodukter kan styrkes enten ved samlokalisering på færre steder enn i dag eller ved andre organisatoriske løsninger. Nasjonale og regionale kvalitetskrav ligger til grunn for vurderingene. Videre vurderes konsekvenser for de enhetene som eventuelt ikke skal ha produksjon av blodprodukter. I dette utredningsarbeidet defineres blodprodukter som erytrocyttkonsentrat og trombocyttkonsentrat. Divisjon Medisinsk service har utført utredningen Dagens situasjon Det har vært en markant økning i behovet for trombocytter i Sykehuset Innlandet de siste årene og helseforetaket har utfordringer med å forsyne de kliniske divisjonene med dagens produksjonsmetode. Blodbanken endret 1. november 2014 måten blod tappes på og som et resultat kan trombocytter utnyttes for nesten alle blodtappinger. Dette antas å gi en mer effektiv utnyttelse og en billigere produksjon. Forutsetningen er at produksjonen av blodprodukter samles på ett sted i Sykehuset Innlandet. Helseforetaket vil da kunne utnytte opp imot 90 % av alle tappinger til trombocyttproduksjon. Ved fortsatt lokal produksjon vil utnyttelsen sannsynligvis være mer enn halvert Styrende dokumenter Sykehuset Innlandet sender i dag plasma til fraksjonering via Octapharma. Kunnskapssenteret er i gang med en utredning for felles plasmaproduksjon i Norge. Det vurderes at denne utredningen ikke vil få konsekvenser for vurderingen av blodproduksjon i helseforetaket. Det er egne krav til temperatur og tid for transport av blodprodukter. Sentrale føringer sier at: Fullblod til fraksjonering skal oppbevares og transporteres ved C Fullblod skal være ferdig fraksjonert innen 24 timer etter tapping Erytrocyttkonsentrat skal oppbevares ved 2-6 C og under transport holdes mellom 1-10 C Trombocyttkonsentrat skal oppbevares og transporteres ved C Det henvises ellers til kildelisten for nærmere informasjon om litteraturen som ligger til grunn for utredningsarbeidet Samlet vurdering En samling av produksjon av blodprodukter i Sykehuset Innlandet vil medføre at ansatte får mer spesialiserte oppgaver. En slik samling antas å gi mer robuste fagmiljøer som legger til rette for at god og viktig kompetanse kan opparbeides på området. En samling av produksjonen vil samtidig gi mer ensartet produksjon og kvalitetsarbeidet vil bli enklere i og med at færre personer må ha kunnskap om gjeldene krav og prosedyrer. I tillegg vil behovet for dyre eksterne kontroller reduseres betydelig. Ved å samle produksjonen, vil det også være enklere å forandre produksjonsmetoder og tappeutstyr/poser. Sykehuset Innlandet bør ha blodbank med lager av erytrocytter for minimum ti dagers forbruk. Med en samling av produksjon og hovedlager for blodprodukter vil helseforetaket få en bedre utnyttelse av erytrocyttproduktene med mindre utdatering og lavere alder på produktene som utleveres. Alder på blodet er av betydning og helseforetaket bør derfor etterstrebe kort lagertid på produktene. Det er i dag godt etablerte budrunder mellom sykehusene. Dersom produksjonen samles på ett sted vil disse kunne benyttes til transport av blodprodukter. Omstilling somatikk 76 Sykehuset Innlandet HF

77 Sykehuset Innlandet har i dag en relativt gammel og slitt utstyrspark der mye av utstyret må skiftes ut de nærmeste årene. En samling av produksjon vil redusere behovet for utstyr. Også behovet for service, valideringer og temperaturkontroller vil bli betydelig mindre. Den følgende tabellen illustrerer hvordan utstyrsbehovet antas å variere med antall produksjonssteder: Antall produksjonssteder Blodposesentrifuger 5 Blodpresser 6 Innfrysningsenhet Tabell 12: Oversikt over hvordan utstyrsbehovet antas å variere med antall produksjonssteder. Videre antas det at en samling av produksjon på ett sted kan gjøre automatisering mulig. Automatisering vil gi standardiserte og kvalitativt bedre produkter, samt redusere personalbehovet. To Reveos-maskiner har en investeringskostnad på 2,5-3 millioner. Noen ulemper med å samle produksjonen av blodprodukter følger nedenfor: Behov for lengre arbeidsdager, eventuelt to skift for å få komponert blodet innen 24 timer. De enhetene som ikke lenger skal produsere blodprodukter vil miste kompetanse, og får mindre variasjon i arbeidsoppgaver. I tillegg vil det være behov for ressurser til pakking av blod for transport. En samling av blodproduksjon vil kreve økt logistikk med transport av blodprodukter. Det vil påløpe kostnader knyttet til en endring av datasystemet LabCraft. Sykehusene i Lillehammer og Elverum har barneavdelinger og nyfødtintensiv hvor det kan bli behov for andre type produkter enn det som er normalt. Disse enhetene vil ha behov for noe utstyr til viderebehandling av blodprodukter, selv om de eventuelt ikke har den daglige produksjonen av blodprodukter. Dersom produksjonen samles på to blodbanker vil fordeler og ulemper være de samme, men konsekvensene noe mer moderate. I tillegg vil utnyttelsen av trombocytter bli noe lavere. En overgang til automatisert produksjon antas ikke å være kostnadssvarende dersom produksjonen samles på to steder. Avdelingsoverlegen vurderer fra en medisinskfaglig synsvinkel at det vil være fordelaktig å samle kompetansen både innenfor produksjon og immunhematologi. Selv om produksjon langt på vei er en teknisk funksjon som ikke krever daglig involvering av lege, vil en samlet plassering av hovedfunksjonene totalt sett gi en faglig sterkere blodbank. Dette vil ikke bare komme den divisjon til gode hvor "hovedblodbanken" lokaliseres, men i like høy grad de andre sykehusene. Lokal autonomi og flere faglige mellomledere på små blodbanker gir en unødig risikoøkning på et svært viktig område. Selv om kommunikasjon med telefon og mail er mulig er den daglige kontakten mellom de som har faglig ansvar og de som utfører oppgavene langt fra uvesentlig. 5 Pris omkring kr Leiepris kr pr presse pr år 7 Pris omkring kr Omstilling somatikk 77 Sykehuset Innlandet HF

78 4.10 Samorganisering og samlokalisering av habilitering/rehabilitering Dagens situasjon Kapitlet beskriver organisering av tjenestene, aktivitet og omfang innenfor spesialisert habilitering og rehabilitering, samt arealbruk for dagens aktivitet. Interne endringer som er relevante for utredningsområdet beskrives kort, samt utfordringer i nær fremtid. Divisjon Habilitering og rehabilitering har utført utredningen Organisering og lokalisering av tjenester Habilitering og rehabilitering i Sykehuset Innlandet er lokalisert utenfor de somatiske sykehusene. Det finnes mange ulike organisatoriske løsninger blant landets spesialiserte rehabiliterings- og habiliteringstjenester. I Sykehuset Innlandet har tjenestene vært samlet og organisert i egen divisjon siden 2004 [233]. Divisjon Habilitering og rehabilitering består av tre hovedområder med noe ulik kompetanse og oppbygging; Habilitering (barn, unge, voksne), fysikalsk medisin og rehabilitering (fys.med og rehab), samt spesialisert lungerehabilitering. Tjenestene er organisert i fire avdelinger; Avd. fys.med og rehab, lungerehabilitering på Granheim lungesykehus og habiliteringstjenestene for hhv Oppland og Hedmark. Habiliteringstjenestene ivaretar parallelle tilbud i hvert sitt fylke. De har ikke innleggelser, og driver vesentlig ambulant tjeneste og tverrfaglig poliklinikk. Habiliteringstjenesten Hedmark har omlag konsultasjoner årlig og omkring 40 årsverk. Avdelingen er lokalisert i leide lokaler i Ringsaker kommune og disponerer her m 2 til kontorer, test/utredningsrom og møterom. Habiliteringstjenesten i Oppland har om lag konsultasjoner årlig og omkring 35 årsverk. Avdelingen er lokalisert på Lillehammer og disponerer m 2 til kontorer, test/utredningsrom og møterom. De viktigste målgruppene for habiliteringstjenestene er personer med utviklingshemming, nevrologiske sykdommer, alvorlig progredierende sykdommer og sjeldne syndromer. Arbeidet forutsetter spesialisert kompetanse innenfor utfordrende adferd, posisjonering og sitteklinikk, seksualitet og samliv, kommunikasjonsproblematikk, autisme og tidlig intervensjon, spastisitetsbehandling, intensiv habilitering, ernæring/eliminasjonsproblematikk, komplekse medisinske-kognitive tilstander. Avdelingene har personalgrupper med omlag ti forskjellige faggrupper. Avdeling for fys.med og rehab har totalt 45 senger, om lag 7500 polikliniske konsultasjoner årlig og ambulant tjeneste. Avdelingen er lokalisert på Ottestad i Stange kommune og på Gjøvik. Avdelingen disponerer m 2 på Ottestad og m 2 på Gjøvik [20]. De viktigste målgruppene er hjerneslag/hjerneskader, nevrologiske lidelser og følgetilstander etter skader i sentralnervesystemet, arm- og beinamputerte, smertetilstander i muskel- og skjelettapparatet, rehabilitering etter multitraumer og følgetilstander etter poliomyelitt. Avdelingen har 105 årsverk i omlag ti ulike faggrupper. Det samarbeides tett tverrfaglig og sammen med pasient og pårørende. Personalet er organisert i tverrfaglige seksjoner knyttet til forskjellige pasientgrupper. Granheim lungesykehus er en av landets to institusjoner som tilbyr spesialisert lungerehabilitering [244]. Avdelingen har 38 senger og om lag polikliniske konsultasjoner årlig. Avdelingen er lokalisert i Follebu i Gausdal kommune og disponerer m 2. Den desidert største pasientgruppen er Kols, for øvrig astma og allergier. Avdelingen har 37 årsverk med fem-seks ulike faggrupper. Utfordringsbilde Habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten er fordelt på fem lokasjoner og tjenestene utøves på noe ulik måte på de ulike lokasjonene. Enhetene består av relativt små og sårbare fagmiljøer, kombinert med et stort antall spesialiserte kompetanseområder. Det er rekrutteringsutfordringer på flere områder og lokasjoner, blant annet for leger, psykologspesialister og spesialpedagoger. Lav kapasitet på lege- og psykologtjenester har også medført lang ventetid og tidvis fristbrudd for omfattende tverrfaglige utredninger. Samarbeid og veiledning til kommunen som skal videreføre arbeid med pasient/bruker er en viktig del av tjenesten. Ambulant tjeneste er anbefalt, men er svært ressurskrevende når reiseavstandene er lange. Kontinuitet og samordning av tilbud i livsfaseoverganger for habiliteringsbrukerne krever tett samarbeid internt og med kommunene. Omstilling somatikk 78 Sykehuset Innlandet HF

79 Endringer de siste årene For å møte utfordringene, har divisjon Habilitering og rehabilitering gjennomført flere endringer de siste årene. Habilitering Oppland samorganiserte i 2011 barn- og voksenseksjonen. Habilitering Hedmark har etablert flere stillinger som jobber på tvers av barn-voksen overgangen. I desember 2014 slutter avdelingssjef ved Habilitering Oppland, og avdelingssjef på Habilitering Hedmark vil da bli konstituert avdelingssjef også for Habilitering Oppland. Dette gjennomføres for å prøve ut om samorganisering av de to habiliteringstjenestene vil styrke fagmiljøene og kvaliteten, samt øke likeverdigheten i tjenestene. I 2012 ble Rehabiliteringsavdelingen Gjøvik og Avdeling fys.med og rehab Ottestad samorganisert til en avdeling fys.med og rehab. Den sårbare legesituasjonen på Gjøvik var utløsende faktor for dette. Det er i ettertid gjennomført oppgavefordeling mellom enhetene, og seksjonene er omorganisert til tverrfaglige enheter rundt ulike pasientgrupper Styrende dokumenter Kapitlet omtaler sentrale dokumenter som kan ha betydning for organisering og lokalisering for tjenestene. Det er i liten grad funnet forskningsbasert dokumentasjon som gir anbefalinger på området. Kildemateriale fra Sykehuset Innlandet Styresak Områdeplan for habilitering og rehabilitering Innlandet [232]. Planen anbefaler at struktur og lokalisering beholdes; fire avdelinger lokalisert på fem steder. Styresak Videreføring av tidligfaseplanlegging i Sykehuset Innlandet [233]. Habilitering og rehabilitering bør i et 2025 perspektiv samle alle sine tjenester i hovedsykehuset. Styresak Oppfølging av Strategisk fokus fremleggelse av utviklingsplan [234]. Virksomhetsmessig utviklingsplan anbefaler samling av tjenestene i hovedsykehuset, i tråd med delplanen. I det videre arbeidet skal fremtidig struktur og organisering utredes. Bygningsmessig utviklingsplan viser at tjenestene disponerer m 2 for rehabiliteringsenhetene. I tillegg kommer ca m 2 som habiliteringstjenestene disponerer. Styresak Oppfølging av Strategisk fokus 2025 fremleggelse av mandat for idefasen [235]. Beskriver hvordan arbeidet i idéfasen for fremtidig sykehusstruktur skal gjennomføres, og hvilke modeller som skal utredes. Brukerundersøkelse, som del av en masteroppgave under arbeid, av Janne Evensen [238]. Det er gjennomført en brukerundersøkelse på fys.med og rehab. Spørreskjemaet er utarbeidet av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten som del av PasOpp undersøkelsen. Måleinstrumentet er utarbeidet for benyttelse i private rehabiliteringsinstitusjoner i Norge. Fys.med og rehab i Sykehuset Innlandet scorer høyere enn Sunnaas, Helse Sør-Øst og Sykehuset Innlandet på organisering og utstyr, og scorer noe lavere på bygninger og lokaler. Kildemateriale fra Helse Sør-Øst Styresak [26]. Styresaken beskriver organisering av sykehusområder og funksjoner. De generelle prinsipper er behovet for økt likeverdighet og tilgjengelighet i tjenestene, samt mindre variasjon. Kvaliteten skal sikres gjennom samling av spesialiserte funksjoner og desentralisering av alminnelige tilbud. Det skal legges til rette for nærhet til tjenester for de vanligste lidelsene, og gis gode lokalbaserte tjenester. Det skal tilbys lokalbaserte spesialisthelsetjenester ambulant, som tilskudd til lokalbasert rehabilitering. Spesialiserte områdefunksjoner skal som hovedregel samles ett sted. Punkt 5 omhandler organisering og utvikling av habilitering og rehabilitering. Dette beskrives som et av regionens prioriterte satsningsområder, og det skal sikres tilstrekkelig, likeverdig og god tjeneste. Området skal styrkes gjennom integrering mellom behandling og rehabilitering. Det er sykehusområdenes ansvar å ivareta spesialisthelsetjenesten på området. Fremtidig organisering skal sikre mer likeverdighet og tilgjengelighet. Styresak Regional strategi for rehabilitering [236]. Tjenestene skal organiseres etter pasientenes behov. Spesialiserte funksjoner skal være samlet i sykehusområdene for å sikre bedre kvalitet og styrke forskning. Sykehuset Innlandet beskrives som ett av helseforetakene i Helse Sør-Øst som har etablerte tilbud med solide fagmiljøer. Styresak Regional strategi for habilitering [237]. Ambulante tjenester skal være førende metodikk, og det skal gis tilbud om intensiv habilitering til barn og unge. Tilbudet til barn og unge skal styrkes spesielt. Pasientforløp legges til grunn for organisering. Det forventes at det etableres et godt Omstilling somatikk 79 Sykehuset Innlandet HF

80 samarbeid mellom tjenestene til barn og voksne. Helse Sør-Øst vil for øvrig ikke legge føringer for organisering av tjenestene. Utvikling i andre helseforetak. Helseforetakene har valgt ulike løsninger for organisering og lokalisering av habilitering og rehabilitering. I Sykehuset i Telemark er habilitering og rehabilitering verken samorganisert eller samlokalisert. Rehabilitering er organisert i medisinsk klinikk, i avdeling for "nevro og slag". Habilitering for barn og voksen er organisert i barneklinikken. I Sykehuset Sørlandet er barnehabilitering organisert i barneklinikken, mens rehabilitering og voksenhabilitering er organisert i avdeling fysikalsk medisin og rehabilitering. Kildemateriale nasjonalt IS Handlingsplan for barn og unge, 2009 [240]. Organisering av habilitering for barn og unge (HABU) er gjort på ulike måter, tendensen er samorganisering med barneavdelinger. Helsedirektoratet vet ikke hvilken betydning organisering har for tjenestenes kvalitet. De anbefaler likevel en felles organisering i barne- og ungdomsklinikker, hvor barneavdeling, barne- og ungdomspsykiatri (BUP) og barnehabilitering er inkludert. Helseforetak som velger andre modeller anbefales å etablere faste møteog samarbeidsfora mellom tjenestene. IS Veileder for habiliteringstjenesten for voksne, 2009 [241]. Veilederen anbefaler at habilitering for voksne (HAVO) må ha en synlig organisasjonsmessig plassering i helseforetaket. Det anbefales at tjenestene så langt som mulig gis ambulant, når dette er relevant. Det oppfordres til samarbeid med andre avdelinger i utredninger og diagnostisering. IS Rapport for avklaring av ansvars- og oppgavefordeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet, 2012 [243]. Rapporten viser til forskning i slagenheter, hvor pasienter blir mer selvhjulpne enn ved andre tilbud i akuttavdelinger. Godt planlagt og koordinert ambulant tjeneste til hjerneslagpasienter etter tidlig utskrivning har dokumentert effekt. Utover dette finnes det lite dokumentasjon. Rapporten anbefaler en modell for ansvarsavklaring mellom tjenestenivåene. Spesialisthelsetjenesten skal ivareta personer med behov for spesialisert kompetanse, med komplekse tilstander og med behov for intensive opplegg. IS Nasjonal faglig retningslinje, Hjerneslag, 2010 [242]. Alvorlige utfall etter hjerneslag vil trenge rehabilitering i sykehus, i rehabiliteringsavdeling med spesiell kompetanse om hjerneslag og slagrehabilitering. Det kreves organisering i multidisiplinære team. Riksrevisjonen. Undersøkelse om rehabilitering innen helsetjenesten, 2012 [246]. Rapporten påviser en endring i organisering av rehabiliteringstjenestene. Det beskrives en tydelig reduksjon av rehabilitering i dedikerte rehabiliteringsavdelinger i helseforetakene, og en noe mindre økning i ordinære avdelinger. Det legges større vekt på dagtilbud og poliklinikk. Ved en fortsatt reduksjon av liggedøgn, mener Riksrevisjonen det er en risiko for at enkelte grupper ikke får tilbud. Rapporten viser at kommunene er mer tilfreds med samarbeidet med de dedikerte rehabiliteringsavdelingene enn med ordinære avdelinger som driver rehabilitering. Riksrevisjonen mener at en fortsatt dreining i samme retning medfører risiko for svekkelse av faglig utvikling og kompetanse. Nasjonal faglig retningslinje og veileder for forebygging, diagnostisering og oppfølging av personer med kols, 2012 [244]. Helsedirektoratet påpeker behovet for viktige ikke-medikamentelle tiltak som røykeslutt, trening og mestringsstrategier. Det er her de fleste kolspasienter kan oppnå størst gevinst på helse og livskvalitet. Nasjonal helse- og omsorgsplan [166]. Det må settes av tilstrekkelig med ressurser til habilitering og rehabilitering. Spesialisthelsetjenesten skal sørge for nødvendig undersøkelse og utredning, trening og oppøving ved behov for spesialisert tilrettelegging. Planen beskriver hvilke pasientgrupper som skal prioriteres spesielt framover, deriblant nevrologi og større skader. Planen påpeker at behovet for rehabiliteringstjenester innenfor blant annet revmatologi og ortopedi er redusert. Ved oppbygging av LMS og interkommunalt samarbeid bør flere oppgaver overtas av kommunene. Omstilling somatikk 80 Sykehuset Innlandet HF

81 Forskningskilder GOLD 2011, global strategy for the diagnosis, management and prevention og Chronic Obstructive Pulmonary disease [245]. Dokumentet omtaler effekter av rehabilitering for kolspasienter, med anbefalt varighet seks uker. Tilbudet bedrer arbeidskapasitet, reduserer tungpust og øker livskvalitet. Antall sykehusinnleggelser reduseres og antall liggedøgn ved innleggelser reduseres etter slik rehabilitering. Det er ellers gjennomført søk i Medline, Embase og Cochrane. En gjennomgang av 66 studier i Embase og Medline, gir ingen gode indikasjoner på organisering/lokalisering av habilitering eller rehabilitering på spesialisthelsetjenestenivå. En systematisk oversikt fra Cochranebasen viser svært få studier av god design på temaet, og de gir ingen gode indikasjoner med hensyn til god kvalitet knyttet til organisering eller lokalisering Samlet vurdering Kapitlet beskriver anbefalingene for de tre hovedområdene separat; habilitering, fysikalsk medisin og rehabilitering, og lungerehabilitering. En del faggrupper inngår i alle tre områder, og en del kompetanse innenfor tverrfaglighet, testing/utredning, opptrening og mestringsmetodikk er samsvarende. Innenfor alle tre områder kreves det i tillegg spesifikk kompetanse knyttet til de enkelte diagnoser og problemområder. Mulige løsninger vurderes ut fra utfordringsbildet sett opp mot tidligere beskrevne føringer. Samorganisering av egne tjenester: Sentrale myndigheter ønsker i liten grad å blande seg inn i helseforetakenes måte å organisere sine tjenester på [237]. Dette vurderes som en styrke for tilbudet til habilitering- og rehabiliteringspasientene, og innebærer en viss skjerming fra arbeidsmetoder og tidspress i akuttenhetene. Spesialiserte områdefunksjoner bør være samlet på ett sted og under én ledelse [26]. Tjenestene er samlet og synlige i Sykehuset Innlandet, med organisering i egen fagdivisjon. Helse Sør-Øst påpeker at samling av spesialiserte funksjoner i sykehusområdene er nødvendig for å sikre kvalitet og styrke forskning [236]. Nasjonal og regional satsing på habilitering og rehabilitering skal ivaretas ved å organisere tjenestene i eget område opp til helseforetakets ledelse [166]. I Sykehuset Innlandet blir dette ivaretatt gjennom organisering i divisjon Habilitering og rehabilitering. Hensiktsmessig organisering er viktig for å sikre bevissthet og prioritering i tråd med føringene [233]. Organisering av Habiliteringstjenestene Handlingsplan for barn og unge [240] anbefaler en felles organisatorisk enhet som inkluderer BUP, barneavdeling og barnehabilitering. Dersom andre løsninger velges, må lokale samarbeidsavtaler sikre samarbeidet. Habiliteringstjenesten i Sykehuset Innlandet har historisk vært organisert i fylkesvise avdelinger for Oppland og Hedmark. For å imøtekomme handlingsplanens anbefalinger er det etablert samarbeid på flere områder, eksempelvis legedekning og faste møtepunkter. Dette er tjenester med et stort antall spesialiserte kompetanseområder og et fåtall fagpersoner innenfor hvert av områdene. Fagmiljøet er lite og sårbart ved manglende kompetanse. Ambulant tjeneste skal være førende redskap og arbeidsmåte, og intensivt tilbud til barn forventes gjennomført i tjenestene [237]. Dette er svært ressurskrevende oppgaver som best kan utgå fra robuste baser og fagmiljø med stor tverrfaglig bredde. For å kunne gi veiledning gjennom ambulante tjenester, kreves det en solid ressursbase. En organisatorisk samling av de to avdelingene kan øke mulighetene til å avse ressurser til lokalbaserte ambulante tjenester, kombinert med utredning som skjer i avdelingen. Samorganisering av tjenestene i Oppland og Hedmark kan bidra til økt fleksibilitet, samordning og koordinering av tjenestene. Det øker mulighetene for mindre variasjon i praksis og mer likeverdig tilbud til befolkningen i hele Innlandet. Dette vektlegges i Helse Sør-Øst sin styresak [26]. Det vil gi større og mer robust fagmiljø for kompetanseutvikling og utvikling av gode pasientforløp. Samorganisering legger til rette for mer effektiv ledelse og hensiktsmessig ressursutnyttelse, samt styrker kontinuitet og samarbeid rundt livsfaseoverganger [233]. Organisering av fysikalsk medisin og rehabilitering Helse Sør-Øst sin styresak sier at områdefunksjonene fortrinnsvis skal samles under én ledelse og på ett sted. Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering ble samorganisert til én avdeling med to lokasjoner i Dette ble gjort for å gi mer robuste fagmiljø og sikre legetjenesten spesielt. En slik samorganisering gir mulighet for fleksibel ressursutnyttelse og fordeling av tjenester til begge lokasjoner fra små og sårbare faggrupper som legespesialister, nevropsykologer, logopeder og sosionomer. Brukertilfredshetsundersøkelsen viser at pasientene er godt fornøyd med tilbudet, sammenliknet med PasOpp undersøkelse fra Sunnaas og Helse Sør-Øst [238]. Det er benyttet samme spørsmål fra spørreskjema som er utarbeidet av Kunnskapssenteret. Helsedirektoratets rapport om ansvarsfordeling Omstilling somatikk 81 Sykehuset Innlandet HF

82 [243] vektlegger at spesialisthelsetjenestens tjenester skal ytterligere spisses og spesialiseres. Det er også foretatt en oppgavefordeling mellom enhetene som møter kravet om ytterligere spesialisering. Organisering av lungerehabilitering Granheim lungesykehus er sammen med Glitre (privat) landets eneste lungerehabiliteringssykehus og tar imot pasienter fra hele landet. Granheim ivaretar derfor et ansvar for kvalitet og kompetanse for det mest spesialiserte tilbudet på dette området. Rehabiliteringstilbudet til Kols-pasienter skal styrkes [244]. Lungerehabilitering er en omfattende intervensjon basert på grundig medisinsk undersøkelse fulgt av behandling. Ikke-medikamentell behandling som opplæring i egenmestring, røykeslutt og trening utgjør viktige tiltak. Rehabilitering over minimum seks uker har effekt på arbeidskapasitet, tungpust og livskvalitet. Slike opphold reduserer antall sykehusinnleggelser og antall liggedøgn ved innleggelser [245]. Spesialisert kompetanse er nødvendig, og det blir viktig å fortsatt legge til rette for dedikerte rehabiliteringsopphold som har dokumentert effekt. Kommunene innehar ikke den nødvendige kompetansen, og tilbudene bør gis i helseforetakene for langtkommen KOLS med komorbiditet og sammensatte problemstillinger. Med pasienter som kommer fra store områder, også utenfor Innlandet, og innleggelser over flere uker, er det nødvendig med et visst antall senger samt hensiktsmessige lokaler inkludert basseng og fasiliteter til utendørsaktivitet for denne virksomheten. Tilbudet ved Granheim drives i tråd med disse anbefalingene og er forankret i hovedstrømmen av internasjonal lungemedisin og rehabiliteringsmedisin. Samlokalisering av egne tjenester i Divisjon Habilitering og rehabilitering Utviklingsplanen [234] har tatt utgangspunkt i strategisk retning mot et samlet hovedsykehus, og den beskriver at "krav til kompetanse, rekruttering, spesialisering og samarbeid tilsier at hele divisjon Habilitering og rehabilitering bør samle sine tjenester i hovedsykehuset". En slik samlet lokalisering sammen med somatikk og sentralt plassert ved Mjøsbrua, anses som den beste mulighet til å sikre likeverdige tjenester av høy kvalitet. Med en slik løsning vil tjenestene være samlet både fysisk og organisatorisk, samtidig som nærheten til andre spesialiteter gir mulighet for tettere samarbeid og mer effektiv samhandling. Det skal utredes flere modeller for fremtidig sykehusstruktur i Sykehuset Innlandet [235]. Inntil ny sykehusstruktur for helseforetaket er avklart, skal endringer skje innenfor dagens bygningsstruktur. Dersom hensiktsmessige lokaler med tilstrekkelig arealer og fasiliteter til å romme alle habiliterings- og rehabiliteringsenhetene er tilgjengelige for tjenestene, bør det vurderes å samlokalisere to eller flere av tjenestene i et slikt bygg. Det er imidlertid vanskelig å se at slike lokaler er tilgjengelige, og en eventuell samlokalisering vurderes derfor for områdene habilitering, lungerehabilitering og fys.med hver for seg, og deretter samlokalisering med somatikken. Habiliteringstjenestene Samling gir større og mer robuste fagmiljøer for de mange spesialiserte arbeidsområdene som tjenestene jobber innenfor. Det vil sannsynligvis styrke rekrutteringsmulighetene og øke fagutviklingsmulighetene. Det vil også bygge et større fagmiljø som på en mer fleksibel måte kan avse ressurser til ambulante tjenester, kombinert med polikliniske utredninger i avdelingen. Innen habiliteringstjenestene er store deler av virksomheten ambulant. Dette støttes av Regional strategi for habilitering [237] og Helsedirektoratets veileder for voksenhabilitering [241]. En samlet lokalisering av de to enhetene vil i mange tilfeller bety lengre reiseavstander ut til kommunene. En slik samlokalisering bør være plassert sentralt ved Mjøsbrua, eventuelt sentralt i de mest folketette områdene. Dersom hensiktsmessige lokaler ikke er tilgjengelige innenfor disse forutsetningene, anbefales det at virksomheten videreføres på to lokasjoner. Dersom to lokasjoner beholdes, vil det medføre mer reising for avdelingssjefen dersom avdelingene samorganiseres. Fysikalsk medisin og rehabilitering Styresak i Helse Sør-Øst [46] er i overenstemmelse med Sykehuset Innlandets egen utviklingsplan, og anbefaler å samle tjenester til mer robuste fagmiljøer og styrke kvalitet og rekrutteringsmulighetene. Styresaken påpeker også viktigheten av likeverdige tjenester og mindre variasjon. Den nasjonale retningslinjen for slagbehandling [242] peker for eksempel på nødvendigheten av tilstrekkelig mengde og hyppighet innenfor logopedi. Logopedene utgjør en liten og viktig faggruppe, bestående av et fåtall personer. Samlokalisering av slike små fagmiljø, vil gi faglig løft og øke muligheten for intensiv språktrening både individuelt og i grupper. Avdeling fysikalsk medisin og rehabilitering har to lokasjoner, Gjøvik og Ottestad. Det vil bli krevende å opprettholde kvaliteten på tjenestene i årene som kommer, innenfor fremtidige økonomiske rammer. Mest mulig av ressursene må benyttes til Omstilling somatikk 82 Sykehuset Innlandet HF

83 pasientbehandling, og døgn og vaktressurser bør reduseres så mye som mulig. Tjenestene skal ytterligere spisses og spesialiserte oppgaver skal prioriteres. Samhandlingsreformen og sentrale føringer tilsier at en del oppgaver bedre ivaretas i kommunene [243]. Pasienter med behov for spesialisert kompetanse, komplekst tjenestetilbud og høy intensitet skal prioriteres i spesialisthelsetjenesten. Samlokalisering forutsetter hensiktsmessige lokaler som har tilstrekkelig arealer for testing og trening, inkludert basseng. Dette vil ha innvirkning på inntekstgrunnlaget som må kompenseres dersom kvaliteten skal opprettholdes. Lungerehabilitering Utviklingsplanen anbefaler samlokalisering av alle tjenester sammen med somatikk i hovedsykehuset. Samlokalisering med fys.med og rehab kan gi mulighet for felles vaktordning, sambruk av treningsarealer og felles fagutvikling på generelle rehabiliteringsområder. Avdelingen på Granheim har 38 senger, en betydelig poliklinikk, store treningsarealer både inne og utendørs, samt basseng. Avdelingen ligger i stor avstand til øvrige rehabiliteringsenhetene. Det er en sannsynlig risiko for å miste etablert kompetanse ved flytting til en av de øvrige rehabiliteringslokalisasjoner. Det er sannsynligvis ikke tilstrekkelige arealer til å samlokalisere denne avdelingen sammen med avdeling for fys.med og rehab innenfor dagens bygningsstruktur. Samlokalisering med somatikk Habiliteringstjenestene Samlokalisering med somatikken kan være aktuelt for hver av habiliteringsavdelingene på de akuttsykehusene som ligger nærmest dagens lokaler. Det kan bidra til økt samarbeid med akuttavdelinger og poliklinikker. Tilgangen til andre spesialiteter kan bli enklere og mer tilgjengelig. Koordinering med øvrige utredningsenheter kan bli bedre. Samlokalisering forutsetter tilstrekkelig arealer til tester/utredninger, intensiv habilitering og kontorarealer, tilsvarende arealene som tjenestene disponerer i En lokalisering innenfor de somatiske sykehusene vil gi mulighet for tettere samarbeid og mer effektiv samhandling med andre relevante spesialiteter. Denne fordelen må vurderes opp mot reiseavstander til kommunene for ambulante tjenester. Dersom tilstrekkelige arealer og hensiktsmessige fasiliteter er tilgjengelige i sykehusene sentralt i befolkningstette områder, bør det vurderes om slik samlokalisering kan styrke kvaliteten på tjenesten til habiliteringsbrukerne. Dersom ikke slike lokaler er tilgjengelige, bør dagens lokalisering videreføres i mellomperioden. Fysikalsk medisin og rehabilitering Lokalisering sammen med somatisk virksomhet kan bidra til mer sømløs overføring fra akuttopphold til rehabiliteringsopphold. Tilgangen til andre spesialister kan bli enklere og samarbeid kan utvikles på tvers av fagmiljøene [233]. Dette kan bidra til mer samordnet og planmessig tjeneste internt i Sykehuset Innlandet, men har trolig liten innvirkning på samarbeidet ut mot kommunene. Samlokalisering forutsetter hensiktsmessige lokaler av tilstrekkelig størrelse og basseng, samt tilrettelagte uteområder. Plassering bør være rimelig sentralt i Mjøsområdet. Tilrettelagte og tilstrekkelige lokaler og fasiliteter for rehabiliteringsvirksomheten prioriteres høyere enn nærhet til somatikken i mellomperioden. Lungerehabilitering Samlokalisering med somatikk kan gi mulighet for tettere samarbeid og mer effektiv samhandling med relevante fagmiljøer innenfor somatikken. Ikke-medikamentell behandling og opplæring til egenmestring, røykeslutt og trening er anbefalt [244]. Hensiktsmessige lokaler inkludert test- og treningsrom og basseng samt tilrettelagte utendørs aktivitetsarealer er viktige redskap i lungerehabilitering. Forutsetninger for å gi gode rehabiliteringstiltak bør prioriteres høyere enn nærheten til somatiske samarbeidspartnere. Det er i tråd med anbefalingene i de nasjonale retningslinjene. Omstilling somatikk 83 Sykehuset Innlandet HF

84 Samlet anbefaling Det anbefales at habiliteringstjenestene i Oppland og Hedmark samorganiseres til én felles avdeling. Dersom ikke det finnes tilgjengelig relevante lokaler for samlokalisering og med forutsetningene som er beskrevet, bør lokalisering videreføres innenfor dagens lokaler i mellomperioden. Avd. for fys.med og rehab bør vurderes samlet i én lokasjon. Innenfor dagens bygningsstruktur, bør det vurderes om de største lokalene, som er på Ottestad, kan være egnet til formålet. En slik samlokalisering forutsetter vesentlig reduksjon av antall senger med tilsvarende reduksjon av inntektsgrunnlaget. Dersom kvaliteten på tjenestene skal opprettholdes, kreves det at inntektstapet blir kompensert. Dersom det ikke finnes hensiktsmessige og tilstrekkelige lokaler for lungerehabilitering i somatisk sykehus, med de forutsetninger som er beskrevet, anbefales det at Granheim lungesykehus videreføres med dagens organisering og lokalisering i mellomperioden. Omstilling somatikk 84 Sykehuset Innlandet HF

85 5. SAMLET LØSNING FOR SYKEHUSET INNLANDET Med utgangspunkt i de faglige vurderingene vil arbeidsgruppen søke å gi konkrete forslag til hvilke funksjoner som kan desentraliseres og hvilke funksjoner som med fordel kan sentraliseres og/eller samlokaliseres. Dagens oppgavefordelinger er et produkt av overordnede beslutninger, faglige prosesser og strategiske tilpasninger i de enkelte divisjoner. Støttefunksjoner og utdanningsoppgaver er tilpasset denne oppgavefordelingen. Det er all grunn til å vise ydmykhet når løsninger som har utviklet seg gjennom mange år, skal utfordres. Det hører også med til historien at Sykehuset Innlandet er et av landets mest kostnadseffektive sykehus til tross for den kostnadsdrivende strukturen [53]. Til tross for at helseforetaket leverer godt på mange områder, har styret likevel vurdert at det nå er nødvendig å vurdere om Sykehuset Innlandet lever opp til dagens og ikke minst fremtidens krav til kvalitet og pasientsikkerhet. Sistnevnte har stor oppmerksomhet både hos myndigheter og eier. Det kommer stadig nye nasjonale retningslinjer og krav fra Helse Sør-Øst, og innenfor definerte fagområder stilles det stadig strengere krav til sammensetning av robuste fagteam, behandlingsvolum, tid fra henvisning til utredning og behandling, standardisering av pasientforløp, investeringer i kostbart og avansert medisinsk teknisk utstyr m.m. Det er i dette perspektivet og i vissheten om at det er mer enn år til store nye bygningsmessige investeringer er på plass, at styret ønsker konkrete forslag til hvilke kortsiktige endringer i oppgavefordeling helseforetaket bør gjennomføre for å kunne tilby innbyggerne et best mulig helsetilbud, innenfor tilgjengelige økonomiske rammer. Dette utredningsarbeidet har fokus på det somatiske tilbudet i helseforetaket. For å skape et godt og fremtidsrettet helsetilbud til innbyggerne i sykehusområdet er det viktig å understreke at det er summen av tilbudene fra primærhelsetjenesten, avtalespesialister, foretakets lokalbaserte spesialisthelsetjenester, foretakets spesialiserte tjenester og Oslo universitetssykehus, samt samarbeidet mellom disse, som samlet sett er en forutsetning for at innbyggerne kan føle seg trygge og godt ivaretatt. 5.1 Alternative sykehusmodeller I takt med den medisinske utviklingen har også sykehusenes innhold utviklet seg opp gjennom årene. Til glede for pasientene har kompetansen og det diagnostiske- og behandlingsmessige apparat blitt mer og mer spesialisert. Ulike sykehusmodeller har utviklet seg for å møte denne utfordringen. Den vanligste sykehusmodellen i Norge består tradisjonelt av avdelinger for indremedisin og kirurgi med tilhørende støttefunksjoner. Sykehus med akuttfunksjoner har som hovedregel hatt vaktberedskap innenfor indremedisin, kirurgi, anestesi og radiologi. Dette samsvarer også med den struktur Legeforeningen anbefaler legges til grunn som et minimum i akuttsykehusene i den fremtidige sykehusstruktur i Norge [36]. Denne strukturen har imidlertid blitt utfordret med bakgrunn i at behovene for et nødvendig befolkningsunderlag har blitt sett på som større innenfor de kirurgiske fagene. Spørsmål er derfor reist om det kan tenkes akuttsykehus som ikke har akuttfunksjon i kirurgi. Flere offentlige utredninger har pekt på denne muligheten. Sosial- og helsedepartementet presenterte i juni 2000 St.meld. nr. 43 ( ) for Stortinget [296]. Ett av utvalgets mange forslag var at den etablerte sykehusstrukturen med lokal-, sentral-, og regionssykehus, skulle erstattes med en ny struktur. Nivå 1 skulle utgjøres av de prehospitale tjenestene: primærlegetjenesten, ambulanse- og nødmeldetjenesten. Nivå 2 skulle utgjøres av sykehus med akuttberedskap. Disse skulle deles i modell A, B og C: Modell A skulle ha akuttberedskap innen indremedisin Modell B skulle ha akuttberedskap innen indremedisin og deler av kirurgien Modell C skulle ha akuttberedskap innen indremedisin og både ortopedi og bløtdelskirurgi Nivå 3 skulle ha akuttberedskap innen de høyspesialiserte deler av kirurgi og indremedisin samt alle andre spesialiteter. Omstilling somatikk 85 Sykehuset Innlandet HF

86 En arbeidsgruppe under ledelse av Bjørn Erikstein leverte i mars 2007 en rapport med navn "Lokalsykehusenes akuttfunksjoner i en samlet behandlingskjede" [162]. Lokalsykehusene foreslås delt i to hovedkategorier; lokalsykehus med akuttfunksjoner og lokalsykehus med tilpassede akuttfunksjoner. Den sistnevnte kategorien beskrives med indremedisinske akuttfunksjoner, anestesilege i døgnberedskap, elektiv kirurgi og kompetanse innenfor visse akuttkirurgiske prosedyrer som ikke er avhengig av spesialist i kirurgi. Utredningen følges opp i St.prp. nr. 59 ( ) Tilleggsbevilgninger og omprioriteringer i statsbudsjettet 2008 [293] med følgende formulering: "For lokalsykehus med hovedvekt på indremedisinske tilbud, elektiv (ventelistepasienter) kirurgi og enklere kirurgisk beredskap foreslår Regjeringen, i tråd med arbeidsgruppens anbefalinger, å etablere tilpassede akuttfunksjoner. Disse sykehusene bør innrette sine akuttjenester mot de store pasientgruppene og pasienter som trenger tett oppfølging og breddekompetanse (kronisk syke, eldre, pasienter med sammensatte lidelser), jfr. Nasjonal Helseplan. Disse gruppene utgjør langt flere pasienter enn dem som trenger kirurgisk behandling, og de øker i antall, noe som gjør at behovet for indremedisinske akuttjenester øker." Også Nasjonal helse- og omsorgsplan ( ) [166] følger opp med en formulering om at lokalsykehus med akuttfunksjoner som et minimum må ha indremedisinsk akuttberedskap, samt kompetanse til å utføre enklere kirurgiske prosedyrer på døgnbasis. I 2013 ble det gjennomført et stort utredningsarbeid kalt "Framtidas lokalsjukehus" i Nordfjordeid [48]. Her ble det også anbefalt en løsning med akuttfunksjon i indremedisin, anestesilege i døgnberedskap, skadepoliklinikk, kompetanse på visse akuttkirurgiske prosedyrer, dagkirurgi og et omfattende tilbud på polikliniske tjenester. Også Helse Sør-Øst legger i sitt omstillingsprogram (Sak ) [26] til grunn at alle sykehus skal ha lokalbaserte spesialisthelsetjenester. Her inngår blant annet akuttfunksjon i indremedisin, men ikke i kirurgi. Det vises til nærmere beskrivelse av denne styresaken i kapittel 1.4. Det vurderes dit hen at spørsmålet ikke er om dette er en forsvarlig modell, men under hvilke betingelser. Nedenfor følger noen kort beskrevne eksempler på sykehus uten akuttfunksjoner i kirurgi. Rekkefølgen uttrykker omfanget av spesialisthelsetjenester. Røros sykehus er en del av St. Olavs hospital HF og leverer dagkirurgitjenester, polikliniske tjenester og laboratorie- og røntgenservice. Rjukan sykehus er en del av Sykehuset Telemark HF, kalles nå dagsykehus, og vil levere polikliniske tjenester og dagbehandling. Deler av Hallingdal sjukestugu er en del av Vestre Viken HF og driver i tillegg til poliklinikk og dagbehandling, en sengeenhet i foretakets regi, men drevet av foretaksansatte allmennleger. Alta Helsesenter skal videreutvikles og vil i 2017 ha en sengeenhet som en del av Finnmarkssykehuset HF. Det vil være indremedisinere til stede på dagtid, mens vaktordningene på kveld og natt vil ivaretas av allmennleger. Sykehuset i Nordfjordeid er en del av Helse Førde HF og har i tillegg til et omfattende tilbud om polikliniske tjenester og dagbehandling, en sengeenhet som tar imot indremedisinske akuttpasienter. Det er indremedisinere i døgnkontinuerlig vakt i tillegg til anestesilege. Også Kongsberg sykehus i Vestre Viken HF og Mosjøen sykehus i Helgelandssykehuset HF har utelukkende akuttfunksjoner i indremedisin. Av større sykehus uten akuttfunksjon i kirurgi kan nevnes Lovisenberg Diakonale sykehus AS og Elverum sykehus. Sistnevnte har dog akuttfunksjoner i ortopedi og gynekologi. Både arbeidsgruppens foreliggende utredninger og erfaringene fra de nevnte sykehusene gjør at akuttsykehus uten akuttfunksjoner i kirurgi legges til grunn som et mulig alternativ som kan vurderes i forslagene til fremtidig struktur for Sykehuset Innlandet. Sykehus med akuttfunksjon i kirurgi har alltid en viss elektiv (planlagt) kirurgi for å få en effektiv utnyttelse av operasjonsstuene. Flere sykehus har valgt å organisere deler av den elektive virksomheten, spesielt dagkirurgien, i egne driftsenheter (sentra). Slike elektive enheter kan også drives i sykehus uten akuttfunksjoner i kirurgi og i sykehus med eller uten akuttfunksjon i indremedisin. Elektive kirurgiske enheter har mange fordeler både i et pasientperspektiv og et driftsperspektiv. Slike enheter legger blant annet godt til rette for: Større forutsigbarhet i pasientforløp under oppholdet Kontakt med færre antall leger under oppholdet Stimulerende kontakt med pasienter i samme situasjon Mindre sannsynlighet for strykning fra operasjonsprogrammet Mindre eksponering for infeksjonskilder Mindre vaktbelastning for leger og operasjonsstuepersonell Omstilling somatikk 86 Sykehuset Innlandet HF

87 Enklere planlegging/mer effektiv logistikk Bedre utnyttelse av operasjonsstuekapasiteten Lettere å finne løsninger for begrensninger i åpningstidene, eksempelvis fem-dagers drift Lettere å legge til rette for opplæring av helsepersonell Mindre vaktbelastning for støttefunksjonene Nevnte Lovisenberg Diakonale sykehus har ikke akuttfunksjon i kirurgi, men sykehuset har i tillegg til sin akuttfunksjon i indremedisin, en av landets største elektive kirurgiske avdelinger innenfor ortopedi. Arbeidsgruppen ser rene elektive kirurgiske enheter, enten det dreier seg om dagkirurgi eller kirurgi på innlagte, som pasientvennlige og positive innslag i tjenestespekteret, og mener det bør legges til rette for slike enheter i Sykehuset Innlandet. 5.2 Lokalbaserte spesialisthelsetjenester I tråd med føringer fra Helse Sør-Øst [26] legges det til grunn at alle sykehus skal ha lokalbaserte spesialisthelsetjenester for å sikre desentral utredning og behandling. Dette er tjenester som er rettet mot vanlige og sammensatte lidelser der det er behov for nærhet og breddekompetanse. Tjenestene vil dekke en stor del av befolkningens behov for kontakt med spesialisthelsetjenesten, ikke minst for eldre og kronikere. I henhold til de utredninger som fremgår av kapittel 5.1, vil arbeidsgruppen foreslå at følgende inngår i sykehusenes lokalbaserte spesialisthelsetjenester: Akuttfunksjon i indremedisin Bredt spekter av polikliniske tjenester enten i form av ambulering fra andre sykehus eller avtalespesialister Dagbehandling inkl. dagkirurgi Anestesilege i vakt Diagnostiske tilbud innen lab og røntgen Lokalbasert rehabilitering Lærings- og mestringssenter Arbeidsgruppen er av den oppfatning at alle sykehusene i Sykehuset Innlandet har et potensiale for å utvikle dette basistilbudet videre. Innbyggerne i helseforetaket har i dag et forholdsvis lavt forbruk av polikliniske tjenester der en lav andel av disse tjenestene utføres av avtalespesialister (kfr. kapittel 2.1). Det er derfor all grunn til å utvikle dette tilbudet videre slik at sykehusene blir diagnostiske sentra og en arena for nært samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Slike sentra vil være et viktig bidrag for å lette den forventede økning av innleggelser i sykehusene. Omfanget av den dagkirurgiske virksomheten vil blant annet avhenge av om kapasiteten kun skal dekke behovet i eget opptaksområdet eller om kapasiteten skal avlaste andre sykehus. For de mindre sykehusene blir det viktig at foretaket finner en driftsform som gjør at ambulerende spesialister/avtalespesialister på en god måte kan kombinere poliklinisk og dagkirurgisk aktivitet. En hensiktsmessig utvikling av de lokalbaserte spesialisthelsetjenestene vil gjøre at befolkningen kan få en større andel av sine kontakter med spesialisthelsetjenesten utført ved eget lokalsykehus. Et godt eksempel er utviklingen ved sykehuset i Nordfjordeid. Vedlagte illustrasjon er hentet fra Helse- og omsorgsdepartementets besøk i Helse Førde i forbindelse med planleggingen av ny nasjonal sykehusplan. Illustrasjon viser at selv om døgnfunksjonene for kirurgi og føde ble avviklet, ble det opprettet en rekke nye tilbud innenfor poliklinikk og dagbehandling. Samlet sett gjorde dette at Nordfjordbefolkningen fikk dekket en langt større del av sitt behov for spesialisthelsetjenester ved lokalsykehuset enn tidligere. Omstilling somatikk 87 Sykehuset Innlandet HF

88 Figur 28: Nordfjord sykehus. Kilde: Helse- og omsorgsdepartementet. Nasjonal helse- og sykehusplan. Norge rundt Diagnostikk og oppfølging av kreftpasienter vil også være en naturlig del av det lokalbaserte spesialisthelsetjenestetilbudet. Det er i utredningsarbeidet anbefalt en sentralisering av deler av kreftkirurgien. Dette er en viktig, men liten del av forløpet for en kreftpasient. Store deler av utredning, etterbehandling, cellegiftbehandling og eventuell lindrende behandling vil være naturlige deler av det lokalbaserte spesialisthelsetjenestetilbudet. 5.3 Spesialiserte spesialisthelsetjenester Den lokalbaserte spesialisthelsetjenesten vil ikke dekke alle behov for spesialisthelsetjenester. Det vil i noen tilfeller være behov for spesialiserte spesialisthelsetjenester som ikke nødvendigvis finnes ved alle sykehusene. Dette er gjerne tjenester som krever større opptaksområder for å få tilstrekkelig volum for å kunne etablere, rekruttere til, opprettholde og utvikle robuste fagmiljøer som er nødvendig for å sikre kvaliteten på tjenestene til helseforetakets innbyggere. For å kunne opprettholde vaktordning innenfor et fagområde i sykehus kreves det et visst antall overleger. For flere fagområder er det krevende å rekruttere. Videre krever de spesialiserte spesialisthelsetjenestene gjerne større opptaksområder for å sikre et tilstrekkelig volum på tjenestene slik at legekapasiteten kan utnyttes godt på dagtid. Med begrenset tilgang på leger, blir det også et poeng å begrense antall vaktordninger innenfor samme fagområde, for å sikre at mest mulig av den tilgjengelige legetiden benyttes til aktiv pasientbehandling fremfor at kapasitet bindes opp i flere beredskapsordninger. Enkelte fagmiljøer vil også måtte begrenses i antall for at det skal være mulig å forsyne miljøene med kostbare og avanserte løsninger for IT og medisinsk teknisk utstyr som er nødvendig for å kunne tilby en effektiv og skånsom behandling. Helse Sør-Øst er av den oppfatning at områder som krever større opptaksområder for å kunne ivareta kvalitet på tjenestene, må vurderes som spesialiserte spesialisthelsetjenester. Større opptaksområder betyr at tjenestene kun kan tilbys ved et begrenset antall sykehus i Sykehuset Innlandet. Helse Sør-Østs anbefalinger hviler på internasjonale erfaringer og vurderinger gjort i en involverende prosess med mer enn 600 fagpersoner fra hele helseregionen [26]. Det vises til nærmere beskrivelse av dette i kapittel 1.4. Omstilling somatikk 88 Sykehuset Innlandet HF