Førerkortproblematikk ved medikamentell smertebehandling

Transkript

1 Førerkortproblematikk ved medikamentell smertebehandling Oppdatert Finn Robert Lund Anestesilege Sykehuset Telemark FRL Primærmedisinsk uke utgave

2 Varden

3 Druidprosjektet Bakgrunn 9000 norske bilister. Alkohol eller andre trafikkfarlige stoffer i prøver fra 3,0% av førerne (FHI 2011) Promille over 0,2 hos ca. 0,3% Sløvende legemiddel hos 1,7% (Diazepam, Kodein, Zopiclone) Illegale stoffer hos 0,6%. Dette gir ca kjøreturer daglig i ruspåvirket tilstand i Norge. Alkohol utgjør Narkotika Medikamenter (Hunnestad 2015)

4 Bakgrunn Det er ca. 200 dødsulykker på veiene i året. I ca. 21 % er rus en medvirkende årsak. (Statens vegvesen 2015) I 42 % av blodprøver tatt fra omkomne førere av person- og varebiler ved trafikkulykker ble det i perioden funnet ulovlig nivå av alkohol, narkotika og/eller legemidler. 15 mg Sobril tilsvarer en promille på ca 0,7.

5 Vestfold Tilsyn siste årene med fokus på førerkortproblematikk Smertepoliklinikken SiV 2014 Telemark Smertepoliklinikken STHF 2014 Fastleger i Telemark 2015 Betanien sykehus, øyeavdelingen Private øyeleger Oslo Fastlege 2012

6 Tilsyn smertepoliklinikk SiV i 2014 To avvik. Manglende forsvarlig samhandling med fastleger i forhold til vanedannende medikamenter. Det andre avviket gikk på førerkortproblematikk. Virksomheten sikrer ikke at plikter i forhold til vurdering, varsel til pasient og myndighet samt dokumentasjon knyttet til helsekrav til førerkort blir overholdt ved behandling med vanedannende medikasjon.

7 Tilsyn smertepoliklinikk SiV i 2014 Det foreligger ikke felles praksis som sikrer at førerkortvurderinger gjøres der pasienten har et medikamentbruk som kan være i strid med helsekravene til førerkort. Legene er ikke fullt ut kjent med hva plikten i helsepersonelloven 34 innebefatter Ingen av legene som ble intervjuet har sendt melding ihht 34 til Fylkesmannen om ikke oppfylt helsekrav

8 Tilsyn smertepoliklinikk SiV i 2014 Det foreligger en uhjemlet "dispensasjonspraksis" i seksjonen, der legene finner grunner for ikke å melde til fylkesmannen til tross for at meldeplikten er oppfylt. Eks. pasienten virker ikke synlig medikamentpåvirket, pasienten trenger førerkortet, pasienten skal trappe ned. Der vurderinger av helsekrav faktisk ble gjort og informasjon om bilbruk og medikamenter ble gitt ble dette ofte ikke dokumentert. Det er det ikke funnet noen førerkortvurderinger som er i tråd med gjeldende regelverk.

9 Aims: Primary: Disclose to what extent our patients with chronic pain fail to meet the health criteria for light vehicles based on the medication they use. Secondary: Examine to what extent our physicians discover this during the first consultation. SSAI prosjekt 2015

10 Opiater ved henvisning til smertepoliklinikken

11 SSAI project -Flow diagram

12 75 of the 137 patients (55%) failed to meet the health criteria for having a driving license for light vehicles. The physicians recognized 23 of the 75 patients (32%) The physicians made a written evaluation in 83 of the 137 patients (61%). 28 of the evaluations were not correct (34%). 27 of the 54 patients (50%) that were not evaluated failed to meet the health criteria. Resultater

13 Krav til den som har førerkort Vegtrafikkloven 21. Alminnelige plikter (første ledd). Ingen må føre eller forsøke å føre kjøretøy når han er i en slik tilstand at han ikke kan anses skikket til å kjøre på trygg måte, hva enten dette har sin årsak i at han er påvirket av alkohol eller annet berusende eller bedøvende middel, eller i at han er syk, svekket, sliten eller trett, eller skyldes andre omstendigheter.

14 Krav til den som har førerkort Vegtrafikkloven 24. Alminnelige regler om førerrett, førerkort, førerprøve og kompetansebevis (fjerde og sjuende ledd). Den som skal få førerkort må være edruelig, og det må ikke være noe å si på hans vandel ellers. Han må ha tilstrekkelig syn og førlighet, nødvendig fysisk og psykisk helse og ha bestått førerprøve. Ved kjøring til førerprøve anses kandidat som fører av motorvognen Dersom innehaver av førerkort ikke lenger fyller de krav som er fastsatt til syn, helse og førlighet etter femte ledd, plikter han å gi melding om det til fylkesmannen som må gi melding til politiet, jf. 34.

15 Krav til den som har førerkort Førerkortforskriften, Vedlegg 1 Helsekrav: 2. Generelt krav til helse. Ingen må føre motorvogn når vedkommende ikke er i stand til å kjøre på trafikksikker måte på grunn av sykdom, bruk av midler som gir svekket kjøreevne, eller annen helsesvekkelse. Når innehaver av førerkort som følge av helsesvekkelse angitt i første ledd har grunn til å tvile på om føring av motorvogn kan skje på trafikksikker måte, plikter vedkommende å oppsøke lege for undersøkelse før videre kjøring finner sted.

16 Politiets virkemidler Vegtrafikkloven 34. Tilbakekall av retten til å føre motorvogn mv. på grunn av særlige forhold (første ledd). Dersom politiet har skjellig grunn til å tro at innehaver av retten til å føre førerkortpliktig motorvogn ikke lenger fyller de krav som er fastsatt til syn, helse og førlighet for slik førerrett, herunder at innehaveren ikke må misbruke alkohol eller annet berusende eller bedøvende middel, eller at innehaveren ikke har de kunnskaper eller den kjøreferdighet som hensynet til trafikksikkerheten krever, kan politimesteren eller den han gir myndighet pålegge innehaveren - dersom denne fortsatt ønsker å nytte sin førerrett - innen en fastsatt frist å underkaste seg slik legeundersøkelse som finnes påkrevd og framstille seg til helt eller delvis ny førerprøve. Finner politiet det nødvendig, kan det pålegge ham å levere førerkortet til politiet inntil videre.

17 Legens rolle i førerkortsaker Ved utstedelse av helseattest opptrer legen som sakkyndig 27. Opplysninger som sakkyndig (første ledd). Taushetsplikt etter 21 er ikke til hinder for at helsepersonell som opptrer som sakkyndig gir opplysninger til oppdragsgiver, dersom opplysningene er mottatt under utførelse av oppdraget og har betydning for dette.

18 Helsepersonelloven 34 Legens plikter Lege, psykolog eller optiker som finner at en pasient med førerkort for motorvogn eller sertifikat for luftfartøy, ikke oppfyller de helsemessige kravene som stilles, skal oppfordre pasienten til å innlevere førerkortet eller sertifikatet. Dersom pasientens helsetilstand antas ikke å være kortvarig, skal helsepersonell som nevnt gi melding til offentlige myndigheter etter nærmere regler fastsatt av departementet i forskrift.

19 Legens plikter Forskrift om leges melding om at innehaveren av flysertifikat eller førerkort ikke fyller helsemessige krav. 2, førerkort: 1. Lege har plikt til å advare innehaver av førerkort dersom legen ved undersøkelse finner det av helsemessige grunner uforsvarlig at personen fortsetter å kjøre motorvogn. Dersom legen er i tvil om forholdet kan ha innvirkning på kjøreferdigheten eller -sikkerheten, eller om helsesvekkelsen er midlertidig, bør legen søke råd hos fylkesmannen 2. Dersom legen antar at innehaver av førerkort har en midlertidig helsesvekkelse som ikke vil vare ut over 6 måneder, skal han gjøre vedkommende oppmerksom på at han ifølge førerkortforskriften ikke har lov til å føre motorvogn.

20 Forskrift om leges melding om at innehaveren av flysertifikat eller førerkort ikke fyller helsemessige krav 3. Dersom legen finner at innehaver av førerkort har en varig helsesvekkelse som gjør det uforsvarlig at han fortsetter å kjøre motorvogn i de(n) klasse(r) førerkortet gjelder for, eller har en midlertidig helsesvekkelse som medfører dette for en periode av 6 måneder eller mer, skal legen gi skriftlig advarsel til innehaveren om forholdet. Advarselen skal også opplyse om at innehaveren av førerkort selv plikter å melde fra om sin varige helsesvekkelse til fylkeslegen, jfr. Vegtrafikklovens 24, 7. ledd. Melding om at slik advarsel er gitt skal samtidig gis fylkeslegen, med vurdering av om førerkortet bør inndras helt eller delvis og med eventuelle andre opplysninger som kan belyse forholdet.

21 Endringer i førerkortforskriften fra Nytt vedlegg 1 Helsekrav Vurderingen av om helsekrav er oppfylt i større grad lagt til fastlegen. Fastlegen er sakkyndig i førerkortsaker Fastlegens nærmeste rådgiver er saksbehandlere på førerkortfeltet hos fylkesmannen i søkers hjemfylke H.dir. har kommet med en førerkortveileder som beskriver den praktiske gjennomføringen

22

23 Ny førerkortveileder Denne gjelder fra Revidert flere ganger. H.dir. gjorde om på veilederen etter at man hadde gitt opplæring til fylkeslegene. Noen endringer stod i skarp kontrast med de som var sagt under opplæring. Skapt uklarheter Man ser nå på deler av medikamentdelen på nytt Viktig at hver enkelt lege holder seg oppdatert

24 Førerkortklasser Inndeling i lettere og tyngre klasser Lettere kjøretøy er gruppe 1 Tyngre er gruppe 2 og 3 Førerkort klasse C1 er gruppe 2 Persontransport er gruppe 3 (taxi etc.) Utrykning er gruppe 3 Trafikklærere er gruppe 3

25 Ny førerkortveileder Slik bruker du veilederen Den enkelte helsesvekkelse har en "begrunnelse ". Her finnes lenke til førerkortforskriftens vedlegg 1, der de rettsreglene som skal anvendes finnes. Det er i avsnittet om " praktisk " gitt: Medisinskfaglige råd til den som skal utstede helseattest om hva som må undersøkes og vurderes hos førerkortsøker før helseattest utstedes. Juridiske råd om hvordan vedlegg 1 til førerkortforskriften skal forstås og anvendes i praksis.

26 Vurdering etter førerkortforskriften 35. Generelle helsekrav ved bruk av midler som kan påvirke kjøreevnen Helsekrav er ikke oppfylt dersom alkohol, rusmidler eller legemidler brukes i et omfang og på en måte som fører til helsesvekkelse med økt trafikksikkerhetsrisiko. 36. Helsekrav ved bruk av noen midler som kan påvirke kjøreevnen Helsekrav ved noen midler som kan påvirke kjøreevnen, fremgår av tabellen i annet ledd. Listen er ikke uttømmende. Ved all bruk av midler som kan påvirke kjøreevnen, gjelder kravene i Bruk av flere legemidler opplistet i 36 Ved bruk av to legemidler opplistet i 36, reduseres angitt døgndose med 50 %. Helsekrav er ikke oppfylt ved bruk av tre eller flere legemidler opplistet i 36.

27 Førerkortveilederen 2.2 Legens meldeplikt Kortvarig helsesvekkelse (under 6 måneder) - Informer pasienten om at helsekravet ikke er oppfylt - Kjøring ikke er tillatt så lenge dette vedvarer. - Dokumenter i journalen at slik informasjon er gitt. - Bør også gi vedkommende en skriftlig påminnelse om dette. - Gjør pasienten oppmerksom på at dette er noe vedkommende er forpliktet til å følge (jamfør vegtrafikkloven og førerkortforskriften).

28 Førerkortveilederen 2.2 Legens meldeplikt Ved langvarig helsesvekkelse (antatt over 6 måneder) - Informer pasienten om at helsekravet ikke er oppfylt - Kjøring ikke er tillatt så lenge dette vedvarer - Skriftlig melding sendes til fylkesmannen med kopi til pasienten - Gjør pasienten oppmerksom på at dette er noe vedkommende er forpliktet til å følge (jamfør vegtrafikkloven og førerkortforskriften).

29 Tabellen i 36 tar for seg medikamentene Opiater Antiepileptika Antipsykotika Antidepressiva Benzodiazepiner Gamle antihistaminer Angir maxdoser og tidsintervall Listen er ikke uttømmende Se førerkortveilederen for beskrivelse av den praktiske gjennomføringen

30 Benzodiazepiner o.l.

31 Benzodiazepiner Nasjonal faglige veiledere for vanedannende medikamenter Det bør ikke rekvireres mer en et medikament i gruppen benzodiazepin eller z-hypnotikum samtidig. Benzo/z-hypnotikum bør ikke rekvireres til pasienter som mottar opiater for langvarige ikke malign smerte Helsekrav ikke oppfylt ved bruk av andre benzodiazepiner Man må vurdere etter 35 For eldre må dosene reduseres Langtidsbehandling med benzodiazepiner kan gi svikt i kognitive funksjoner som kan vedvare også etter seponering. Forskrivende lege må være oppmerksom på faren for slik svikt, og gjennomføre relevante tester ved mistanke om svikt i kognitive funksjoner. Kombinasjoner to medikamenter nevnt i 36 -> dosen må halveres for hvert av medikamentene Tre medikamenter -> vilkår ikke tilstede jmf. 37

32 Opiater langvarig smertebehandling Vilkårene er ikke tilstede for gruppe 2 og 3 Behandlingen må skje i samsvar med Nasjonal faglig veileder for bruk av opioider ved langvarige ikke kreftrelaterte smerter Nasjonal faglig veileder vanedannende medikamenter Døgndose opiater reduseres til 300 mg Morfinekvivalenter po. Langvarig smertebehandling -> minst en uke

33 Opiater - langvarig smertebehandling Dosering skal vurderes i forhold til trafikksikkerhet ( 36 og 35) Etter to uker på fast dose som ikke overstiger 300 mg morfinekvivalenter er vilkårene tilstede for gruppe 1 men vurderes etter 35 Det skal ha gått en uke siden siste doseøkning. Vilkårene ikke tilstede under opptrapping Trafikksikkerheten er lite påvirket ved jevnt serumspeil. Dette innebærer av ved regelmessig bruk av kortvirkende opiater er vilkårene likevel tilstede ved dosering 3-4 ganger daglig. Gjelder kun for: Tramadol inntil 150 mg/døgn Kodein 120 mg/døgn Dersom disse kun tas x 1 dgl gjelder 8 timers reglen

34 Opiater - kombinasjoner Behov for enkeltdose av et benzodiazepin, et benzodiazepinlignende sovemiddel eller et antihistamin som sovemiddel, Maksimal dose av midlene skal ikke overstige 50 % av maksimaldose angitt i 36. Slik enkeltdose skal inntas minst 8 timer før kjøring. Klinisk vurdering etter 35 Fast dose opiat + et antiepileptika/antipsykotika/antidepressiva Per i dag ingen reduksjon etter 36 utover maxdose opiat og FK-dosering maks av det andre medikamentet Mulig det kommer endring i forhold til 36 Klinisk vurdering jfr 35

35 Opiater kortvarig behandling Med kortvarige mener man 2-3 uker Vilkårene er ikke tilstede ved kontinuerlig medisinering gjennom døgnet Ved inntak av enkeltdose etter anbefaling av lege kommer 8 timers reglen inn Gjelder alle inklusiv Tramadol og Kodein Hostesaft som inneholder opioid -> 8 timers reglen

36 Antiepileptika/antipsykotika/antidepressiva Man går gjennom dette punktet på nytt og det blir trolig endringer Vilkårene ikke tilstede under opptrapping eller nedtrapping Det skal utvises særlig forsiktighet ved bruk av Pregabalin og Gabapentin som antiepileptikum Levopromezapin og Haloperidol som antipsykotikum Mirtazapin og Mianserin som antidepressivum Kombinasjon av de ovenfornevnte -> 37? Ved forskriving av disse midlene er ikke bruk av benzodiazepin eller benzodiazepinlignende sovemiddel forenlig med sikker føring av motorvogn. Kun sporadisk bruk

37 Antiepileptika /antipsykotika / antidepressiva Behov for fast bruk av enkeltdose av benzodiazepin, benzodiazepinlignende sovemiddel eller antihistamin som sovemiddel Maksimaldose av midlene skal ikke overstige 50 % av maksimaldose angitt i 36. (Gjelder begge?) Slik enkeltdose skal inntas minst 8 timer før kjøring. Klinisk vurdering etter 35

38 Antihistaminer Vilkår ikke tilstede for tyngre kjøretøy Dersom nye antihistaminer brukes som søvnmiddel må legen gjøre en vurdering etter 35 Dersom antihistaminer brukes som allergimedisin må også disse vurderes etter 35 OBS kombinasjon med opiater, antipsykotika, antiepileptika og antidepressiva

39 Oppsummering Regelverket er upresist og det kommer trolig endringer. Man må følge med på oppdateringer Be om avklaring av fylkeslegen der det er uklart. Se førerkortveilederen for beskrivelse av den praktiske gjennomføringen Vurder etter både 35 og 36. Kombinasjoner ( 37) Dersom medikamentet er opplistet i 36 kan man kombinere maks to medikamenter Maksimal døgndose må da halveres for hvert medikament Benzo Kun noen få tillates For gruppe 2 og 3 kun sporadisk bruk av z-hypnotika Antihistaminer Vilkår ikke tilstede for gruppe 2 og 3 Bruk av nyere som søvnmedikament -> 35

40 Oppsummering Opiater, kortvarig smertebehandling Vilkårene er ikke tilstede for noen grupper ved kontinuerlig medisinering gjennom døgnet Ved inntak av enkeltdose etter anbefaling av lege kommer 8 timers reglen inn Opiater, langvarig smertebehandling Vilkår ikke tilsted for gruppe 2 og 3 Vilkår tilstede for gruppe 1 ved doser som ikke overstiger 300 mg Morfinekvivalenter per døgn Skal brukes depoet Unntak for Kodein/Tramadol ved regelmessig inntak Minst en uke siden siste dosejustering av opiater Ved kombinasjon med enkelt dose benzo eller antihistamin som sovemedikament Dosen av disse medikamentene halveres etter 36. Husk og vurder etter 35

41 Oppsummering Antiepileptika/antidepressiva/antipsykotika Vilkår tilstede for alle grupper La bilen stå under opptrapping av medikamentet Enkelte lar seg ikke kombinere med fast bruk av benzo Gabapentoider, Levopromezapin og Haloperidol, Mirtazapin og Mianserin Kombinasjoner vurderes etter 36? For øvrige gjelder følgende ved behov for fast dose enkelt dose benzo eller antihistamin som sovemedikament Dosen av disse midlene halveres etter 36. Husk og vurder etter 35 Øvrige kombinasjoner vurderes etter 35,

42 Oppsummering Dersom vilkår ikke tilstede Kortvarig (< 6 måneder) Ilegges kjøreforbud. Helst skriftlig Journalføres (med kopi til fastlege) Langvarig (> 6 mnd) Send skriftlig melding til fylkeslegen om at vilkårene ikke er tilstede. Kopi til pasienten (og fastlegen) Meldeplikten er individuell og kan ikke overlates til andre (f.eks. fastlege) Dersom pasienten ikke skal tilbake til spesialisttjenesten og helsesvekkelsen er antatt kortvarig må det skrives tydelig til fastlegen hvordan dette skal følges opp videre.

43 Utfordringer Omfattende regelverk Upresist Rom for tolkninger Mulig endringer pågang Krever oversikt over pasientens medikamenter, inklusiv medikamenter som vi ikke bruker i smertebehandling Kan fort ta mye fokuset i konsultasjonen Kan være ødeleggende for lege/pasient forholdet