Når det å vera seg sjøl skapar problem, om personlegdomsforstyrringar

Transkript

1 Jæren distriktspsykiatriske senter Når det å vera seg sjøl skapar problem, om personlegdomsforstyrringar Paul Nordgreen, psykolog, ACT-teamet, Jæren DPS NKS Jæren distriktspsykiatriske senter AS 1

2 Jæren distriktspsykiatriske senter Spørsmål og forutsetninger. Finnes personlighet og i så fall hva er det? forslag? Hva er psykisk lidelse? hva, hvordan, hvorfor, osv. Hva er en diagnose? og hvordan settes diagnoser? Hva er en personlighetsforstyrrelse? Hvordan blir en personlighetsforstyrrelse til? Kan personlighetsforstyrrelse «kureres»? i så fall.hvordan? Hvordan merker jeg at en jeg kjenner har en personlighetsforstyrrelse? Og hva skal/kan jeg i så fall gjøre? NKS Jæren distriktspsykiatriske senter AS 2

3 Den menneskelige hjerne

4 Normalfordelingskurven.

5 Målsetninger: Personlighetsforstyrrelse betyr: Endring er mulig gjennom terapeutisk behandling Svikt i evne til affektregulering er sentralt Delvis svikt i realitetstestende evner, bl.a. pga primitive forsvar Alltid en relasjonell komponent. Delvis svikt i evne til å opptre i tråd med sanksjonerte forventninger på ulike sosiale arenaer Sviktende relasjonell fungering Atferd som får andre til å oppleve seg manipulert, men oftest er dette resultat av ubevisste prosesser Mangelfull utvikling av selvregulerende funksjoner som gir opphav til: 1. affektiv dysregulering 2. skjevheter i- eller begrenset kognitiv prosessering 3. atferdsavvik TROSS DETTE GJØR ALLE ALLTID SITT BESTE!!!

6 Varige og maladaptive tilpasningstilstander Utsagn til refleksjon.. «Ingen kan vandre 3 år i isødet uten å ta skade av det» (fra den nye Nansenbiografien) «Erkjennelsen oppstår i møtet mellom førforståelse og empiri» (Gadamer, tysk filosof)

7 Program for dagen.. Hva er personlighetsforstyrrelse? Kartlegging av. Hva det ikke er. Stabilitet vs. Foranderlighet Hvordan bli/være endringsagenter i møte med.. Litt om en del av disse: dyssosial/psykopati (affekter, selvbilde, forsvar, kognisjon, motivasjon) narsissistisk, (affekter, selvbilde, dominerende forsvar, kognisjon, motivasjon) borderline, (affekter, selvbilde, dominerende forsvar, kognisjon, motivasjon) histrionisk, (affekter, selvbilde, dominerende forsvar, kognisjon, motivasjon) unnvikende,(affekter, selvbilde, dominerende forsvar, kognisjon, motivasjon) tvangspreget, (affekter, selvbilde, dominerende forsvar, kognisjon, motivasjon) avhengig (affekter, selvbilde, dominerende forsvar, kognisjon, motivasjon) schizoid (affekter, selvbilde, dominerende forsvar, kognisjon, motivasjon) paranoid (affekter, selvbilde, dominerende forsvar, kognisjon, motivasjon)

8 Program for dagen (forts.) Schizotypi/Schizotyp personlighetsforstyrrelse. Personlighetsforstyrrelse og sårbarhet for psykose Hva er "drivkreftene" bak utvikling og vedlikeholdelse av personlighetsforstyrrelse? Betydningen av evne til adekvat følelsesregulering for å oppnå realistisk kunnskap om seg selv og verden omkring. Konsekvenser av sviktende følelsesregulering/affektregulering. Forstyrrelser i motivasjonelle systemer, dysregulert affekt og sårbarhet for rus. Betydningen av pasientens læringshistorie.

9 ..og til slutt.. Forutsetninger for terapeutisk handling i møte med personlighetsforstyrrelse. Noen «tommelfinger»-regler i møte med personer med personlighetsforstyrrelse. Behandling av personlighetsforstyrrelse. Skjemafokusert terapi Dialektisk atferdsteori (DAT) Mentaliseringsbasert terapi (MBT) Eksemplifiserende kasus. Tvangspreget personlighetsforstyrrelse. Paranoid personlighetsforstyrrelse.

10 En rekke påstander: For å forstå menneskelig handling må vi forstå motivasjonelle prosesser Motivasjonelle prosesser påvirkes både av bevisst refleksjon og automatiserte, ubevisste og av viljen uavhengige prosesser. Menneskelig handling springer ut av en motivasjonell tilstand i individet forut for den aktuelle handlingen Det særegne med menneskelig handling er at vi som mennesker Kan nyttegjøre oss tidligere erfaring gjennom generalisering Kan forestille oss en fremtidig tilstand og søke gjennom handling å realisere denne Har to kilder til kunnskap; følelser og tenkning

11 Å forstå betingelser for handling... Arbeidsliv tenker husker forventer oppmerksomhet Fritid Samfunn/ arenaer N.N føler angst dysfori smerte/ ubehag ADL/hjem? gjør vaner valg tvang

12 Det avgjørende øyeblikket er preget av grunnleggende psykiske prosesser Hukommelse tenkning og vurdering persepsjon følelser og følelsesregulering forestillingsevne atferd eller handling motivasjon/energi Vilje frustrasjonstoleranse impulsivitet selvfølelse selvrefleksjon relasjonserfaring kroppsfølelse oppmerksomhet mestringserfaringer tapsopplevelser TILSTAND FORUT FOR HANDLING Selvtilstand

13 Hvordan forklare avvik? Motivasjon for handling er resultat av den samlede virkningen av slike motivasjonelle prosesser Alle disse kompliserte prosessene støtter seg på et mer eller mindre godt fungerende nervesystem Midlertidig ubalanse: rus, intoksikasjon, tretthet, følelsesmessig aktivering, feber, Varig ubalanse: Som rammer grunnleggende elementer i nervesystemets måte å omsette og konstruere informasjon i møte med virkeligheten.

14 Litt samfunnsteori/sosialpsykologi? Samfunnet kan defineres som: Et sett av posisjoner mennesker kan opptre i på et sett av arenaer Posisjonen på en arena utløser et sett av forventninger (aktualiserer roller) som rettes mot personen. Slike roller/forventninger definerer rammene for hva slags atferd som forventes av personer på den aktuelle arenaen Når vi møtes på en arena aktualiseres forventninger om hvordan vi skal opptre, dvs hvilken relasjon vi skal utøve, hva vi skal gjøre, si, føle, osv og hvordan dette skal kommuniseres i relasjonen Dersom vi ikke oppfyller disse forventningene vil vi få problemer med deltakelsen på sosiale arenaer; dvs vi vil oppleve problemer med tilpasning til samfunnet.

15 Samfunnsteori, forts. Problemer med deltakelse vil true muligheten til å oppnå de goder som fordeles gjennom deltakelse på den aktuelle sosiale arenaen Noen ganger er vi hemmet av mangel på ressurser, andre ganger er det måten vi er på som skaper tilpasningsproblemene. En viktig forutsetning for samhandling mellom mennesker er antakelsen om at begge parter i et møte er grunnleggende oppriktige og sannferdige med hensyn til det som utveksles i relasjonen, med ord, gester, sosiale signaler Manipulerende atferd bryter med denne grunnleggende antakelsen, og undergraver derigjennom tillit mellom mennesker, og vil samtidig bekrefte (i sine konsekvenser) den relasjonelle modellen som ligger til grunn for den manipulerende atferden (hos den som manipulerer).

16 Hva er psykisk lidelse? Plagsomme følelsesmessige reaksjoner hos den enkelte, som vedvarer og fører til nedsatt funksjon og livskvalitet? Et mønster av avvikende atferd som er i konflikt med definerte normer for akseptabel atferd, eller som gjør den enkelte ute av stand til å vise den atferd som er nødvendig for å oppnå nødvendige samfunnsskapte goder? tilpasningskriteriet Klart definerte sykdomskategorier, med kjent årsak, kjent sykdomsprosess og klart atskilt fra tilfeller der sykdom ikke er til stede? sykdomsmodellen/medisinsk modell Resultat av avvik/forstyrrelse i utvikling av det psykiske apparat (utviklingsperspektiv), som konsekvens av biologiske/genetiske forskjeller, og/eller som resultat av miljøpåvirkninger som ikke støtter normal utvikling? stress-sårbarhetsmodeller

17 En hemmelighet... De fleste psykiske lidelser blir faktiske gjennom en konstruksjonsprosess som baserer seg på: Observerte og rapporterte symptomer, som vurderes med hensyn til Type Intensitet Varighet, Forekomst En sammenlikning med hva som er normalt; i betydningen hyppig forekommende (husk normalfordelingskurven!!!) EKSEMPEL: Aldring! Vondt i ryggen utbrendthet

18 Hva er psykisk lidelse? Medisinsk perspektiv: Sykdom Brukerperspektiv: Tilpasnings- eller mestringsforstyrrelse Avvik og normalitet (vanlig/hyppig forekommende) Personlighet og forstyrrelser i personlighetsmessig organisering Plagsomme symptomer og subjektivt ubehag Diagnose Psykisk lidelse og identitet Psykisk lidelse som biografisk sammenbrudd Sosiologiske og antropologiske betraktninger ALTERNATIVER?

19 Personlighet, trekk og forstyrrelser Personlighet defineres vanligvis som Mønstre i tenkning, handling (atferd) og følelser Som gjør at en person har tendens til å handle likt over variasjon av situasjoner. Personligheten definerer vår egenart som mennesker, det som gjør oss til den vi er, med varighet og stabilitet over varierende livsbetingelser.

20 Personlighet og personlighetsforstyrrelse... En viktig psykologisk prosess: Mennesker vil møte situasjoner med en oppmerksomhetsmessig beredskap som har to komponenter muligheten for at en orienteringsreaksjon opptrer muligheten for habituering Disse to prosessene styrer evnen til generalisering relativt til evnen til å oppleve noe som genuint nytt. En viktig side ved vår personlighet er det kompromiss som etableres mellom disse to prosessene og som i avgjørende grad hemmer/fremmer tilpasningsevnen Fordi det etableres et kompromiss mellom tendensen til rigiditet og fleksibilitet

21 Personlighetstyper Tidlige teorier om personlighet sluttet fra ytre kjennetegn eller karakteristika til indre egenskaper I noen grad gjør vi dette også i dagens folkelige teorier om personlighet

22 Personlighet, dimensjonell eller kategoriske forståelse? Det er vanlig å tenke seg at personligheten er bygget opp av tendenser til å føle, handle og tenke på bestemte måter. Slike tendenser kan være sterke eller svake Sterk tendens liten variasjon over situasjoner, lite fleksibelt tilfang av handlinger, kognisjoner og følelser, som fører til regiditet og svekket tilpasningsevne Svakere tendens stor variasjon over situasjoner, stort tilfang av muligheter for handling, kognisjon og følelser, gir rom for fleksibilitet og tilpasningsevne En slik forståelse innebærer at personligheten kan forstås som bestående av ulike dimensjoner som en kan plassere seg høyere eller lavere på Eks. Aktivitet, nysgjerrighet, forsiktighet, omtenksomhet, impulsivitet, spontanitet, tenksomhet, utadvendthet, fantasi osv

23 Teori-ladede og teori-nøytrale modeller: Begrepet personlighet innebærer en anerkjennelse av at personer kan ha egenart og vise særegne mønstre i sin tenkning, sitt følelsesliv og sine atferdstilbøyeligheter. Anerkjennelse av at personer fremstår med en personlighet, innebærer ikke nødvendigvis en teori om hvorfor en person fremstår på denne måten, og hvordan personligheten utvikles. Fem-faktor teorien om personlighet er i hovedsak teorinøytral. Andre faktor-teorier kan ha varierende grad av grunnlag i en teori om personlighetens grunnlag og utvikling. Eysenck sin biologisk begrunnede faktorteori Psykoanalysens teori om karaktertyper Dynamiske, utviklingsoriente og interpersonelle personlighetsteorier Kognitive modeller for personlighet.

24 Kategorisk forståelse av personlighet Baserer seg på en tenkning som sier at det finnes klart definerte typer av personligheter som er vesensforskjellige fra hverandre. Noen har noe som andre ikke har og omvendt. En slik forståelse vektlegger forskjeller mellom mennesker på bekostning av likheter og kan innebære en tilbaketrekning fra muligheten til å forstå andre med basis i egne erfaringer. Variasjon mellom mennesker er ikke gradsforskjeller, men vesensforskjeller. Innebærer en form for essensialisme som fanger en dimensjon ved måten vi umiddelbart opplever verden, men som sjelden viser seg holdbar ved ettertanke/refleksjon. Kan innebære å oppgi et relasjonell og konstruktivistisk posisjon Kan innebære å avgi et potensielt handlingsrom for påvirkning som kan gi grunnlag for pessimisme i forhold til terapi. Kan innebære å oppgi empatisk tilstedeværelse i møte med den andre

25 Egenskaper er (kanskje)normalfordelt

26 Valg av personlighetsforståelse! En teorinøytral modell kan gi rom for en første nøyaktig beskrivelse av en person sin fungering. Uten at teoretisk utgangspunkt påvirker persepsjonen i vesentlig grad. Kan motvirke teoretiske termer i personbeskrivelsen, og styrke forankringen i direkte observerbar atferd. En teoretisk begrunnet modell gir rom for: En utviklingsmodell, med antakelser om utviklende og vedlikeholdende faktorer En dynamisk beskrivelse; som tar stilling til hvilke psykiske prosesser som er (kan være) virksomme og som gir seg utslag i ytre observerbar atferd.

27 Et nytt begrep Fordi det vi kaller personlighetsforstyrrelser i vesentlig grad hemmer personens evne til tilpasning og deltakelse i samfunn og kultur Basert på forstyrrelser i utviklingen av moden selvregulering og relasjonell kompetanse Vil jeg foreslå følgende betegnelse: «Vedvarende, ervervet, personlighetsmessig forankret, tilpasningsforstyrrelse»

28 Eksempel på dimensjonell modell: Fem-faktor teorien/modellen (Costa&McGrae) Er opprinnelig teorinøytral, basert på kulturelt organisert kunnskap om variasjoner i menneskers væremåte nedfelt i språkets kategorier for å beskrive mennesker Oppsummeres i 5 dimensjoner eller faktorer. Disse kalles domener, og samler et antall fasetter. Domenene representerer grove handlingstendenser, mens fasettene identifiserer mer avgrensede (operasjonaliserte) handlingsvalg De fem domenene/faktorene er: Nevrotisisme Ekstraversjon Åpenhet Medmenneskelighet Planmessighet

29 Språket som kilde til empiri.. Mennesker organiserer mye av sin kunnskap i språket, også kunnskap om mennesker Språkets begreper gir mulighet til beskrivelse av variasjon i menneskers egenskaper Språkets kategorier for beskrivelse av mennekser oppsummerer variasjonsbredden i menneskelige egenskaper Denne innsikten utgjør det geniale utgangspunktet for fem-faktor-modellen, og gir den tilnærmet ubegrenset empirisk støtte. Praktisk eksempel..

30 Fem-faktor teorien: Domener og fasetter. Nevrotisisme (N); Den generelle tilbøyeligheten til å bli preget og stresset av vanskelige emosjoner. Dette hemmer tilpasning og god fungering. Personer med høy N kan utvikle irrasjonelle ideer og oppfatninger om både seg selv og andre. Fasettene: angst, fiendtlighet, depresjon, selvbevissthet, impulsivitet, sårbarhet Alle vil oppnå en score på N. Høy skåre kan innebære risiko for utvikling av, eller være assosiert med psykisk lidelse. Lavere score vil være assosiert med emosjonell stabilitet, ro, avslappethet, og evne til å håndtere stress. Underliggende psykologisk prosess: affektregulering Emosjonll mind/reasonable mind/wise mind?

31 Fem-faktor teorien: Domener og fasetter Ekstraversjon (E) I hvilken grad en person er rettet mot/tunet inn på den ytre verden eller indre opplevelse Vi må alle fordele oppmerksomhet mellom indre og ytre verden, graden av ekstraversjon sier noe om den habituale fordelingen av oppmerksomhet mellom indre og ytre verden. Høy E innebærer at personen trives i samvær med andre mennesker, søker spenning og stimulering, kan være aktive og rastløse, optimistiske og entusiastiske, viser lett følelser. Lav E innebærer personer som trives i eget selskap eller med et utvalg av venner, mer sparsomhet med følelsesuttrykk, mer tenksomhet osv. Fasettene: varme, sosiabilitet, selvmarkering, aktivitet, spenningsøking, positive følelser Underliggende psykologisk prosess: Topp-down/Bottom upprosessering + relasjonell erfaring?

32 Fem-faktor teorien: Domener og fasetter Åpenhet (O): Oppsummerer en grunnholdning som preger personens grad av kognitiv fleksibilitet og nysgjerrighet, fantasi, estetisk sensitivitet, åpenhet for forandring og variasjon, intellektuell nysgjerrighet, refleksivitet. Høy O er assosiert med en søkende og nysgjerrig holdning både mht. Indre og ytre erfaringer, både ideologisk, erfaringsmessig og følelsesmessig. Lav O er assosiert med en preferanse for rutine og gjentakelse, tilbøyelighet til å være konservative og konvensjonelle Fasetter: fantasi, estetikk, følelser, handlinger, ideer, verdier. Underliggende psykologisk prosess: (habituering vs. orienteringsrespons)?

33 Fem-faktor teorien: Domener og fasetter Medmenneskelighet (A): Både E og A uttrykker sider ved en persons grunnholdning i møte med andre mennesker. Høy A er assosiert med empati, altruisme, altersentrisitet, positiv sympatisk innstilling i møte med andre mennesker (Horney: moving towards ) Lav A er assosiert med en innstilling i møte med andre mennesker mer karakterisert ved antagonisme, egosentrisietet, skepsis og konkuranseorientering (Horney: moving against ) Fasetter: tillit, rettfremhet, altruisme, føyelighet, beskjedenhet, (med)følsomhet. Underliggende psykologisk prosess: relasjonell erfaring/speilingsbetingelser i utviklingshistorien

34 Fem-faktor teorien: Domener og fasetter Planmessighet (C): Viser til en persons evne til å organisere seg selv i møte med verden, på en måte som maksimerer evne til å oppnå målsetninger og lykkes i sine forsøk på å påvirke sine livsbetingelser. Dreier seg om grad av impulskontroll, evne til å beherske seg, evne til behovsutsettelse, evne til bevist og aktiv selvkontroll, evne til realistisk planlegging og utholdenhet på veien mot måloppnåelse. Fasettene: (opplevd) kompetanse, orden, plikttroskap, prestasjonsstreben, selvdisiplin, betenksomhet. Underliggende psykologisk(e) prosess(er): Executive funksjoner, emosjonsregulering, self-efficacy?

35 Hvorfor fem-faktor teori som forståelsesramme? Klinisk erfaring Unngå diagnose/sykelighetstenkning Untgangspunkt for refleksjon med pasienten omkring problemer dimensjonell modell Tar utgangspunkt i pasientens egen beskrivelse; selvrapport NEO-PI-R Psykisk lidelse/ubehag forstått som forstyrret evne til tilpasning.

36 Diagnose, velsignelse eller forbannelse? De diagnosene vi bruker i dag er deskriptive dvs. beskrivende. sier derfor ikke noe om årsaker eller indre prosesser som ligger bak det som kan observeres. Noen trekk er vurdert å være karakteristiske for en type personlighetsforstyrrelse en diagnose gis ved å sammenlikne en mest mulig presis beskrivelse av personen med kriteriene for de ulike personlighetsforstyrrelsene. Dersom personen slik han/hun fremstår likner nok på denne beskrivelsen blir diagnosen satt om varighetskriteriet er oppfyllt og ikke andre og/eller ytre forhold bedre forklarer mønsteret i handlinger, tanker og følelser hos personen

37 Diagnose, velsignelse eller forbannelse? Diagnosen kan være nyttig måte å oppsummere viktig informasjon om personen mellom ulike hjelpere stigmatiserende, fordi diagnosen lett kan utløse fordommer basert på upresis kunnskap og forenklede skiller (kategoriske) mellom avvik og normalitet. forløsende, fordi den kan utløse riktig behandling og støtte, gi basis for øket selvinnsikt og legge grunnlag for en vekstprosess. på en nettside fant jeg følgende..

38 Miner tanker om diagnosen og meg... Jeg visste ikke hva en personlighetsforstyrrelse var innen jeg fikk diagnosen, men da jeg leste om den for første gang skjønte jeg at dette ga mening. Ordet 'personlighetsforstyrret' fikk en ny verdi. Var jeg forstyrret i personligheten min, på en emosjonell måte? Var det det jeg var? Jo, jeg var det, og jeg er det. Enn så lenge...

39 Personlighetsforstyrrelser (ICD10) Paranoid personlighetsforstyrrelse (F60.0) Mistillit, mistenksom, på vakt, lett krenkbar, nærtagen, sårbar, relasjonell utrygghet, fiendtlighet. Schizoid personlighetsforstyrrelse (F60.1) Svært innadvendt, sky, isolert, fjern, kald. Histrionisk/Dramatiseerende personlighetsforstyrrelse (F60.4) Emosjonell, teatralsk, dramatisk, ekshibisjonistisk, egosentrisk, utadvendt og kommer lett i kontakt med andre, gjør inntrykk, manipulerende. Seksuelt provoserende. Følelsesmessige utbrudd

40 Personlighetsforstyrrelser (ICD-10) Emosjonelt, ustabil personlighetsforstyrrelse (F60.3) F60.30: Impulsiv type F60.31: Ustabil type Impulsiv med sterke følelsesutbrudd (aggresiv), ustabile forhold til andre (fra idealisering til nedvurdering), ustabilt selvbilde, selvdestruktiv atferd (alkohol og stoff), selvskading, dissosiasjon. Dyssosial personlighetsforstyrrelser (F60.2) Impulsivitet, egosentrisk, følelseskald, fiendtlighet, mangler skyldfølelse, begrenset evne til varige forhold, ofte aggressiv og voldelig. (Psykopaten inn her. Stor selvtillit, hensynsløs, fri for angst, skyld, skam).

41 Personlighetsforstyrrelser (ICD-10) Tvangspreget personlighetsforstyrrelse (F60.5) Ordenssans, pedanteri, formalisme, intellektualisme, egenrådig, affektfattig, overkontrollert, sta, stiv, anspent. Pliktmennesker som er strenge mot seg selv og andre. Unnvikende personlighetsforstyrrelse (F60.6) Trekker seg tilbake fra sosial kontakt (ønsker kontakt, men tør ikke). Overfølsomme for avvisning. Avhengig personlighetsforstyrrelse (F60.7) Ekstremt usikre, uselvstendige, hjelpeløse. Ofte passive.

42 Men husk også på.. Narsissistisk personlighetsforstyrrelse Sårbar grandiositet, krenkbarhet, egosentrisitet, sviktende empati, sårbar for misunnelse/sjalusi, arroganse. Klassifiseres i ICD-10 under Andre spesifikke personlighetsforstyrrelser (F60.8) Schizotyp lidelse (F21) Tilsvarer Schizotyp personlighetsforstyrrelse (DSM-IV) eksentrisk atferd, uvanlig tankeinnhold, mindre forstyrrelser av tanke og følelsesliv (ikke psykotisk), følelseskulde, upasende følelser, tilbaketrekning, forhøyet paranoid beredskap, tvangspreget grubling, sansemessige forstyrrelser periodisk nærpsykotisk i symptomer og fungering.

43 Forklaringsmodeller

44 Arven fra Freud Freud tenkte seg at mennesket har en biologisk basis som gir grunnlag for en rekke impulser, noen av dem aggressive. Dette er naturlig fordi mennesket søker lystfølelse og møter begrensninger i forhold til dette. De aggressive impulsene må kontrolleres, det er prisen for deltakelse i kulturen ubehaget i kulturen I samspill med mor og far utvikles et over-jeg som forteller meg hva som er rett og galt slik kulturen definerer det (identifikasjon/speiling) Dette over-jeget blir en regulerende instans i forhold til det uregulerte driftslivet (søken etter lyst og reproduksjon) Personlighetsstrukturen er ikke umiddelbart tilgjengelig for refleksjon, fordi viktige prosesser som styrer tenkning, følelser og atferd skjer i det ubevisste

45 Personlighet og forsvarsmekanismer Personlighetsmessig fungering kan beskrives ved typen (det sett av) psykologisk forsvar som dominerer Benekting/fortrengning Forskyvning Sublimering Splitting Undoing Projeksjon og projektiv identifisering Rasjonalisering Eksternalisering Idealisering Devaluering

46 Psykiske forsvarsmekanismer Fortrengning Benektelse Projeksjon Forskyvning Rasjonalisering Reaksjonsdanning Regresjon Holde uakseptable ideer, hendelser og impulser borte fra bevisstheten Benekter aspekter ved ytre virkelighet (for eksempel at noen er død) Når følelser og tanker hos en selv oppleves som de kommer fra andre (du er sint på meg, en erkjennelse som bygger på opplevd (men uerkjent) eget sinne) Følelser rettet mot en person forskyves i tid og sted (rettes mot en annen) Rettferdiggjøring av uakseptable motiver, basert på en rasjonell analyse, ribbet for empatisk innlevelse/følelsesmessige hensyn Gir uttrykk for det motsatte av (de uakseptable) følelsene tilsider Løper fra ansvaret som er forbundet med bestemt alder og stilling

47 Mer om dynamiske modeller: Forstyrret moralutvikling Klarer ikke nyttegjøre seg effekten av straff Mangler følelsesmessig tilknytning til andre og klarer derfor ikke oppleve skyld/skam Utvikler ikke normal identifikasjon til en voksen som er bærer av kulturelle verdier og moralnormer Tilknytningsteori Tidlige erfaringer/tidlig omsorg avgjørende for: Følelsesbevissthet og regulering (modulering) av følelser Indre modeller av andre mennesker skaper virksomme modeller for å forstå seg selv og andre og generaliserte forventninger til møtet med andre mennesker legger i stor grad grunnlaget for: skyld- og skamfølelse dårlig samvittighet

48 Kognitiv reformulering En person sin lærings/erfaringshistorie gir grunnlag for: Indre modeller av virkeligheten, som styrer måten vi oppfatter, og hva vi forventer i nye situasjoner Slike modeller, basert på umiddelbar persepsjon og den kognitive prosessering som utløses, vil styre våre følelser og handlinger i nye situasjoner Personlighetsforstyrrelser oppstår som resultat av at det i læringshistorien er etablert modeller av virkeligheten som: er stabile og lite fleksible, gir lite egentlig handlingsrom som i liten grad gir rom for etablering av nye erfaringer, og derfor i liten grad endres i møte med virkeligheten. for mye top-down prosessering, på bekostning av bottom-up prosessering høy forekomst av overføringer, forstått som overgeneraliseringer fra tidligere erfaring i møte med nye situasjoner. All erfaring skjer i et rom definert mellom begrepene førforståelse (som gjør organisert erfaring mulig) og fordom (som begrenser evnen til å gjøre nye erfaringer).jfr. Gadamer-sitatet.

49 Moderne dynamiske perspektiv Legger vekt på den tidlige utviklingshistorien Dette er i hovedsak en historie om relasjonserfaringer Gjennom denne utvikles indre representasjoner av seg selv, forholdet til andre mennesker og til den omkringliggende verden. Det viktigste i barnets verden er de nære omsorgspersonene kvaliteten på samhandlingen er avgjørende for utvikling av stabil identitet, evne til å tåle følelser, opplevelse av autonomi/avgrensethet, grunnleggende tillit osv

50 Erkjennelse og virkelighet Nervesystemets informasjonsbearbeiding gir opphav til erkjennelse. Menneskelig erkjennelse er grunnleggende konservativ assimilasjon Erkjennelse er grunnleggende preget av Top-down prosessering; førforståelsen utløser forventninger som styrer oppmerksomhet og fortolkning i møte med virkeligheten Menneseklig erkjennelse er «konstruktiv»

51 Selvbilde, selvfølelse og selvforståelse Selvbildet organiserer individets modeller av «seg» og «verden» Selvbildet organiserer også selve «møtet» med virkeligheten og utløser «top-down» prosessering assimilasjon Selvbildet er bygget opp av sentrale modeller eller «skjema» for fortolkning i møte med virkeligheten og påvirker derfor i avgjørende grad hvordan virkeligheten er «virksom» i møte med individet. «det viktigste er ikke hvordan man har det, men hvordan man tar det» Selvbildet er bygget opp gjennom erfaring, og følelsesmessig potente hendelser «huskes» bedre enn andre hendelser. Affektiv dysregulering gir opphav til ustabile modeller av seg og verden ustabilt/utryggt selvbilde Affektiv dysregulering kan gi opphav til affektfobi Affektiv dysregulering gir opphav til impulsivitet og lav toleranse for frustrasjoner

52 Affektregulering og personlighet. Svikt i evnen til regulering av affekt (i tråd med forventninger) er kjernen i alle personlighetsforstyrrerlser Sviktende affektregulering er resultat av to forhold som virker sammen Affektiv sårbarhet sensitivitet, reaktivitet Svikt i evne til å modulere affekter selvbilde, indre objekter, selvmedlidenhet

53 Sviktende regulering av følelser. - Emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse Affektiv dysregulering: problemer med sinnemestring, krisefølelse, tomhetsfølelse Relasjonell dysregulering: kaotiske (nære) relasjoner, frykt for å bli forlatt Dysregulert selvbilde: problemer med selvfølelse, følelse av tomhet, identitetsforstyrrelse. Atferdsmessig dysregulering/atferdsavvik: Problemer med selvskade, uansvarlighet, risikoatferd, impulsiv atferd Kognitiv dysregulering: Svart/hvitt-tenkning, selektiv persepsjon, ufullstendig kognitiv bearbeiding av informasjon

54 En provokasjon rettet mot tilhengere av kognitiv terapi Mennesket har altså to kilder til kunnskap.følelse og tenkning men følelsene er primære fordi de er knyttet i større grad til prosesser som i liten grad er viljesstyrte fordi de er hurtige og motiverer handling fordi de er tilknyttet evolusjonsmessig eldre deler av sentralnervesystemet (reptilhjernen) fordi de er nært knyttet til primære atferdssystemer fight, flight or freeze. Refleksjon: det er ensidighet eller styrke i disse primære respons/atferdssystemene som synes å være kjernen i forstyrrelsen, ved personlighetsforstyrrelse freeze ambivalens,passivitet,dissosiasjon,apati fight eksternaliserende atferd flight unnvikelse, tilbaketrekning

55 en provokasjon.forts. Et eksistensialistisk innspill: Den menneskelige tilstanden preges av en del avgjørende øyeblikk/hendelser/erfaringer som kan skape eksistensielle øyeblikk, dvs. erfaringer som avgjørende påvirker evne til å oppleve mening, trygghet, unngå eksistensiell tvil, tillit (basic trust).osv. Det som kjennetegner slike øyeblikk er at de overvelder mennesket og overskrider menneskets evne til å håndtere situasjonen Selvtilstanden mennesket opplever i slike situasjoner preges av emosjonell overveldelse slik overveldelse gir opphav til en form for affektfobi, dvs. at ubehagelige følelser i moderat styrke kan utløse et sammenbrudd i individets tåleevne som resultat av en forventning om gjennopplevelse av det eksistensielle drama. Den affektfobiske reaksjonen vil i vesentlig grad svekke individets tilgang på kognitive ressurser emotional mind.

56 Utviklingstrekk; kognitiv terapi Erfaringer med «kompliserte» pasienter førte til behov for revisjon av den grunnleggende modellen for kognitiv atferdsterapi på 90-tallet Generell og varig tilpasningsforstyrrelse på grunn av affektiv dysregulering vanskelig tilgjengelig for endring ved tradisjonell terapi Større vektlegging av følelser og relasjon Skjemafokusert terapi Dialektisk atferdsterapi

57 Rational Mind Wise Mind Emotional Mind

58 Dialektisk atferdsterapi. Den best dokumenterte metoden for behandling av resistente pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse. Utviklet av Marsha L. Linehan og medarbeidere Grunnleggende anntakelser: pasienten gjør alltid så godt han/hun kan pasienten har et ønske om bedring dvs. er motivert for bedring, men ulike faktorer utløser konkurrerende motivasjoner. dvs. den grunnleggende motivasjonen for endring/bedring blir forstyrret. Pasienten er ikke ansvarlig for sine problemer, men må ta ansvar for sin bedring.. men besitter ikke den nødvendige kompetanse til å ta ansvar for denne bedringen alene Det medansvar terapeutene må ta i arbeidet med pasienten er krevende, og terapeutene trenger støtte for å håndtere ansvar og overføringer. Den selvmordsnære (gjelder også ved parasuicidale tilstander og ved selvskadende atferd) befinner seg i en situasjon som er uutholdelig. Destruktiv og selvskadende atferd vil kun forlates om det foreligger innøvde alternativer. dvs. pasienten må lære seg ny atferd i alle relevante situasjoner.

59 Emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse Klar tendens til å handle impulsivt og uten å tenke på konsekvensene Stemningsleiet er uforutsigbart og svingende (intens episodisk nedstemthet, irritabilitet eller angst som varer noen timer og sjelden mer enn et par dager). Følelsesutbrudd og manglende evne til å kontrollere de voldsomme reaksjonene er vanlig Sviktende evne til å utferdige og følge planer for handling Hyppige relasjonelle konflikter, gjerne tilknyttet reaksjoner på impulsive handlinger vold eller «atferdseksplosjoner» Tendens til selvskadende atferd og risiko for suicidalitet Følelsesmessig tomhet Identitetsforstyrrelse; varig og markant ustabilitet i selvbilde og identitet Stor anstrengelse for å unngå virkelige eller innbilte seperasjoner Mønster av ustabile og intense mellommenneskelige relasjoner som kjennetegnes av ekstrem idealisering og devaluering Forbigående stressrelaterte paranoide tanker eller alvorlige dissosiasjonssymptomer.

60 Linehan om emosjonlell ustabilitet. Følelsesmessig sårbarhet: Høy følsomhet (sensitivitet) for emosjonelle stimuli Høy intensitet i den følelsesmessige reaksjonen Langsom tilbakevendelse til nøytral tilstand Grunnleggende ferdigheter ved DAT: mindfulness ferdigheter, redusere forvirring utvikle selvinnsikt/selvfølelse, utvikle oppmerksom tilstedeværelse Øve frustrasjonstoleranse for å redusere impulsivitet Øve følelsesregulering. Øve interpersonlige ferdigheter

61 Dialektisk atferdsterapi Dialektisk prinsipp: teseantitesesyntese fra splitting til integrering levedøleve med. For å oppnå integrering (og derigjennom regulering/motvirke dysregulering) av følelser må tåleevnen oppøves: mindfulness øvelser tilstedeværelse og aksept

62 Organisering ved DBT Individualterapi Gruppeterapi (ferdighetstrening) Terapeutkonsultasjonsteam Telefonkonsultasjoner Hvorfor?

63 Alternativer. MENTALISERINGSBASERT TERAPI SKJEMAFOKUSERT TERAPI

64 Men vi må alltid huske på. All menneskelig utvikling skjer innenfor modellen nedenfor..