Haakon Aars, spes. i psykiatri

Transkript

1 Seksuelle stimuli kommer hovedsakelig utenfra gjennom syn, hørsel, smak og kroppslig kontakt og setter i gang seksuelle følelser. Men tanken alene kan være tilstrekkelig. Menn kan få reisning uten å bruke hånden eller andre hjelpemidler og bare ved å lukke øynene og tenke intenst på noe seksuelt opphissende. Med andre ord: fantasier.

2 Masters og Johnson laboratoriebaserte studier ble publisert i Psykologiske og fysiologiske reaksjoner av kvinners og menns seksuelle atferd ble observert gjennom masturbasjon og samleie. På bakgrunn av disse studiene beskrev de den såkalte firetrinnsmodellen som vi gjerne kaller Menneskelig seksuell responssyklus :

3 Menneskelig seksuell responssyklus Opphisselsesfasen (Excitement) Platåfasen (Plateau) Orgasmefasen (Orgasm) Avslapningsfasen (Resolution)

4 The Clothed Maja, (Goya)

5 The Naked Maja, (Goya)

6 Vanligste kvinnelige seksuelle problemer Lystproblemer Orgasmeproblemer Smertetilstander ved samleie; dysparunier, vaginisme Prevensjon/graviditet Seksuell legning/orientering Alle mulige problemer relatert til kroppsoppfatning (inkl. bruk av anabole steroider og dysmorfobi).

7 Samlivsproblem Overgangsalder Medikamenter og bivirkninger av disse Sykdommer som gir problemer i forhold til seksualitet som psykisk sykdom Varig funksjonshemming.

8 Godt råd Vanlig problem hos kvinner er tørr skjede som vanskeliggjør samleie: Avhjelpes ved glidemiddel som kjøpes på apotek østrogenbehandling lokalt (?) NB: husk at har man ikke lyst fører dette til tørr skjede

9 Kvinnelige kjønnshormoner: P-piller kan gi bivirkninger i forhold til seksualfunksjon; så som nedsatt libido. Prøv å skift til annen p-pille eller annen prevensjon

10 Manglende seksuell lyst hos kvinnen Primær i.e.: Dype ubevisste konflikter fra barndom Seksualfiendtlig oppdragelse Manglende kunnskap Prestasjonsangst

11 Sekundær i.e.: feil partner etter fødsel konflikter og maktkamp i forholdet feil fil medikamenter antipsykotika, antidepressiva, p-piller fysisk sykdom nevrogene endokrine prolaktinom, menopause infeksjoner tumores

12 Behandling av nedsatt lyst Psykoterapi dersom lystmangel har sammenheng med overgrep, og/eller dype ubevisste konflikter Sensualitetstrening - hjelpe kvinnen og paret å få tilbake kontakt med lyst dersom lysten har vært der; i.e. som etter fødsel. Fordrer at paret er gode venner! Ekteskapsterapi dersom problemer skyldes maktkamp og konflikter i forholdet

13 Dyspareuni: Smertetilstand i forbindelse med seksuell aktivitet: Ekstern dyspareuni: dårlig lubrikasjon østrogenmangel som ved menopause uretritt/cystitt Vaginisme

14 Intern dyspareuni Følger etter fødsel Følger etter operasjon Psykososiale årsaker

15 Vaginisme: Kan defineres smerte i så vel introitus som dypere inn i skjeden ved penetrasjon. Er en spastisk kontraksjon av perinealmuskulatur og den ytre del av vagina. Kan utløses av så vel penetrasjon ved samleie som blott tanken på for eksempel en gyn-undersøkelse. Sammentrekningen skjer ufrivillig gjennom en innlært refleks; og det er således meningsløst å be kvinnen å slappe av.

16 Årsaker: overgrep smertefulle samleier forhøyet stress og sammentrekning av bekkenbunnsmuskulatur ingen egentlig forklaring Vaginal undersøkelse mulig: Nei

17 Behandling: lære kvinnen å kontrollere muskulatur og redsel for penetrasjon gjennom trening og gradvis dilatasjon; av kvinnen selv, deretter av terapeut/gynekolog, deretter evt. av partner

18 Orgastisk dysfunksjon: Primær Sekundær ofte par-relatert Husk: medikamenter som har bivirkning på orgasme evt. bakenforliggende sykdom seksuell orientering oppvekst og selvbilde

19 Behandle årsak: Spesielt ved psykososiale årsaker: er hun tent før samleie slik at lubrikasjon er tilstrekkelig er forspillet tilstrekkelig kan hun fortelle partneren om sine behov partnersamtale om kommunikasjon innen dette området eventuell sexterapi Husk: kan det være en historie av seksuelt overgrep? Før eller i forholdet?

20

21 Kvinner og testosteron

22 Behandling av mangel på seksuell lyst hos menopasusale kvinner der ingen annen årsak finnes; som feil partner, alvorlig sykdom, homonproblem etc

23 Kvinne. 54 år gammel. Skilt, og nå i nytt forhold siste 1 år Godt forhold, der hun opplever stor nærhet og forelskelse Ingen alvorlige sykdommer Har lyst til å ha lyst, men denne mangler

24 Kontakter meg nettopp av denne grunn Partner har mye lyst Hun er tørr i skjeden og opplever samleiene som smertefulle Redd for å miste partner Kontakter meg for dette problemet

25 Flere samtaler om forholdet Opplever nærhet og varme for partner, som hun beskriver, men lysten til sex er nærmest borte. Finner ingen annen årsak til hennes mangel på seksuell lyst

26 Forteller henne om testosteron som lysthormonet Snakker om bruk og eventuelle bivirkninger. Hun er spesielt opptatt av bivirkninger som hirsutisme; som hårvekst i ansiktet, samt dypere stemme

27 Setter henne på behandling med Testogel; 1/10 dose av dosering for menn Instruerer henne som praktisk teknikk å tømme dosepose i et målebeger å sette i kjøleskap Daglig dosering i 4 uker

28 Kommer tilbake etter 4 uker Svært fornøyd og sier at hun nå siste uke spesielt har merket en betraktelig sterkere libido Mer fuktighet i skjeden Både hun og partner er fornøyd og har hatt flere vellykkete samleier

29 Ikke merket noen bivirkninger

30 David, (Michaelangelo)

31 Priapus

32 Menn: Slik? Eller slik? COUB

33 Min kliniske erfaring : Min erfaring er at menn opplever det mer problematisk/vanskelig å snakke om seksuelle problemer enn kvinner menn er ofte mer fokusert på det tekniske (størrelse av penis, god ereksjon, for tidlig utløsning osv.) deres partner er ofte den eneste de snakker med om sin egen seksualitet

34 Menn snakker ikke med andre menn om sine seksuelle problemer Menn synes mer redde for intimitet/nærhet enn kvinner (redde for å bli opplevet som homofile?) Menn går ofte rett inn i nye relasjoner etter samlivsbrudd

35 Vanligste mannlige seksuelle problemer For tidlig sædavgang Ereksjonsproblemer Andre ejakulasjonsproblemer og orgasmeproblemer (Forsinket sædavgang, anejakulasjon, retrograd ejakulasjon) Mangel på seksuell lyst Penisstørrelse (inkl. dysmorfobi)

36 Trang forhud og omskjæring Hypogonadisme og LOH (late onset hypogonadism) Samlivsproblem Seksuell legning/orientering Alle mulige problemer relatert til kroppsoppfatning (inkl. bruk av anabole steroider og dysmorfobi se over). Problem å snakke om følelser

37 Medikamenter og bivirkninger av disse Sykdommer som gir problemer i forhold til seksualfunksjon som psykisk sykdom Varig funksjonshemming.

38 Mannlighet Penis har en stor betydning for vår mannlighet. Det er ikke til å underkjenne! Fokus for vår mandighet /følelser. Henger den mot jord i stedet for å peke mot himmel som vi ønsker, så er 101 ute! Alle brev på Internett (Lommelegen) om dette; lengde, form, størrelse etc.

39 Ikke spør hvorfor, men jeg tror jeg foretrekker at du begynner å dusje alene nå

40 Jeg er en gutt på 16 år, penisen min er i stiv tilstand ca 13/14 cm. Problemet som plager meg er at jeg har så utrolig liten penis. I guttegarderoben når vi dusjer har jeg prøvd å onanere på do litt før vi går i dusjen og jeg har prøvd og kledd på meg mer klær slik at jeg ikke fryser, men det hjelper lite. Når vi står i dusjen ser jeg tydelig at min penis er mindre en de andre sine. Dette er leit i og med at jeg får rykte på meg for å ha liten tiss hos guttene. Dette sier de til jentene og da får jeg dårligere kår for å skaffe meg ei jente. Dette er jævlig irriterende og pinlig. Jeg føler meg som et misfoster med disse hemningene. Får tynne gutter mindre peniser når de er slakke enn de kraftige guttene har når de er slakke? Hva slags triks kan jeg bruke for å få større penis i dusjen? Kan utviklingen av penis bli mer vellykket hvis jeg legger på meg (siden jeg er tynn?)

41 FIRE UKER TIL NÅ, UBOKU, SÅ KAN DU ENDELIG KALLE DEG MANN!

42 For tidlig sædavgang: Mest vanlige mannlige seksuelle problem Spesielt hos unge menn Dreier seg om mest om prestasjonsangst Setter seg fast som en traumatisk opplevelse

43 Behandling: start-stopp-teknikk SSRI-preparater; spesielt Seroxat og Cipramil/Cipralex on demand ca 2 timer før samleie/sex Eller daglig en tablett om dagen i noen uker

44

45 Ereksjonsproblem Ereksjonsproblem kan være forårsaket av: Fysiske plager; som smerter Psykiske plager (slitenhet, depresjon, angst) som har å gjøre med sykdommen Medikamentbruk og bivirkninger av disse

46

47

48 Ikke bare å gi en Viagra : man må også snakke om seksualitet.

49 Snakker menn i Norge om ED med legen? 1 Bare 37 % av menn med ED har snakket med legen sin om ED Bare 14 % i gruppen med moderat til alvorlig ED fikk behandling Ref.1 Vaaler S. Riskfactors and treatment of erectile dysfunction (ED) in Norway. 16th World Congress of Sexology, March Abstract 1060

50 Behandling av ereksjonsproblem Sprøyte: injeksjon av medikament i penis før samleie Mekanisk: vakumpumpe Tabletter: Cialis, Levitra og Viagra Ikke refusjon Koster ca kr pr tabl. Penisprotese

51 Medikament til å sprøyte inn i penis som virker mot ereksjonssvikt: Papaverin-innsprøytninger (Caverject) i penis kan prøves ut etter instruksjon av lege (Høres verre ut enn det er!!!)

52 Sprøyte inn I roten av penis Tverrsnitt av penis Midline Corpus cavernosum

53 Vakumpumper

54 Per os medikamenter: Viagra, Levitra og Cialis Viagra kom først Viagra, Levitra og Cialis har omtrent samme virkningsmekanisme, men: Cialis har et lengre window of opurtunity ; m.a.o. virker over lengre tid ; opp til 36 timer etter dosering. Levitra gir antagelig raskere og hardere ereksjon enn Cialis og Viagra. Levitra har vist bedre virkning i forhold til diabetes enn de andre to. Viagra og Levitra virker opp til 4-5 timer etter dosering. Cialis og Levitra kan tas med mat det kan ikke Viagra

55 Husk ved tablettbehandling man får ikke ereksjon - men man blir klar for ereksjon. M.a.o. avhengig av lyst!! Derfor viktig med differensial diagnose før behandling. Kan det være mangel på lyst som er det primære?

56 Hos noen få kan det være aktuelt å operere inn en penisprotese. Det er en silikonstav som gjør samleie mulig. Etter operasjonen kan en aldri få ereksjon mer og en må derfor være totalt impotent før det er aktuelt å operere inn en slik protese. Gjøres først og fremst på Rikshospitalet

57 Penisprotese Reservoir Cylinders Pump

58 Alder og depresjon COUB

59 LOH (late onset hypogonadism): eller: mannlig overgangsalder LOH (late onset hypogonadism) er nok mer vanlig enn man tidligere har vært klar over Lav testosteron forårsaker: Nedsatt seksuell lyst og problemer med ereksjon Muskulatur og muskelstyrke minsker ved lav testosteron body-fat øker (BMI) frakturer depresjon

60 56- årig mann: Aktuellt testosteron 3.2 nmol/l Sparsom muskulatur Osteoporose (-2 SD) Abdominell fedme Gynekomasti Klinidsk bilde katabol, symptomer fra ledd og muskel verk samt depresjon

61 Main Symptoms of Testosterone Deficiency Physicians Survey Lack of Libido/ Low Sexual Desire 71% Erectile Dysfunction 51% Fatigue 39% Loss of Power Depression 14% 17% 353 physicians interviewed in Germany, Spain, UK, Brazil, Korea and Saudi Arabia Loss of muscle mass 9% Loss of body hair 9% 0% 20% 40% 60% 80% 100% COUB

62 Testosteronmangel ulike terskelnivåer for ulike symptomer Zitzmann M et al JCEM 2006;91:

63 Silent killers components of the metabolic syndrome Visceral fat tissue + Dyslipidemia Arterial hypertension Insulin resistance/ type 2 diabetes Sattar N et al. Circulation 2003; 108:

64 BMI and BMI are not the same... waist circumference is more 189 cm, 93 kg = BMI cm, 94 kg = BMI 26 accurate Waist circumference Testosterone > < Waist circumference Testosterone

65 Waist circumference and testosterone levels in community-dwelling men: the Tromsø study 24 Reference range Total Testosterone in nmol/l p< < Waist circumference (cm) Svartberg et al. Eur J Epidemiol 2004; 19:

66 International Society of Andrology anbefaler tetosteron terapi (TRT) hos eldre menn med androgen-mangel Tilførsel av testosteron øker bone-density ; m.a.o. forhindrer utvikling av osteoporose, minsker utviklingen av visceral fett Testosteron gir en øket effekt av antidepressiva Også funnet sammenhenger mellom lav kognitiv funksjon og lav testosteron

67 Testosteron øker respons av PDE5-hemmere( Cialis og Levitra) Internasjonale studier og data tyder på at høyere testosteron-verdier ikke øker sjansen for cancer prostata; som tidligere antatt Ca.prostata hos menn med lav testosteron viser høyere malignitet enn hos menn med høye testosteronverdier

68 Testosteron skal alltid måles mellom 0700 og 1100 Subnormal < 8 nmol/l > 12 nmol/l ingen androgen mangel

69 Behandling Transdermalt (Testogel) 5-10 mg tillført/ døgn Injeksjoner Nebido (T-undecanoat) 1000mg hver 10 14:e uke (4mL i.m)

70 Oppsumering mannens overgangangsalder: Nedsatt libido ED Dårligere orgasme Minsket ejaculat Depresjon Nedsatt kognisjon Nedsatt muskelmasse Øket kroppsfett Nedsatt vitalitet Nedsatt bonedensity og frakturer anemi

71 Viktige spørsmål å stille: skyldes dysfunksjonen uvitenhet eller manglende stimulering? Har hun/han realistiske forventninger til samlivet? Vet begge/paret at et mindretall kvinner når orgasme ved samleie bare, og at de fleste trenger direkte klitorisstimulering? Samleiestillinger? G-punkt? Andre problemer paret sliter med; jobb, barn, familie, venner etc. Vibrator? Får hun orgasme ved onanering alene?

72 Snakk om seksualitet Mange syke kvier seg for å ta opp spørsmål vedrørende sin seksualitet både helsetjenesten og sin partner. De fleste pasienter ønsker informasjon og sexologisk rådgivning som et ledd i den samlede behandling av sin sykdom.

73 Seksualitet er så mye mer enn bare samleiet!! Erogene soner Hjelpemidler som bevarer den seksuelle evnen, og kan dekkes gjennom folketrygden. Søkes av

74

75 Hva menn er opptatt av:

76

77 Medisiner i forhold til psykose: Dopamin drivende kraft i utvikling av symptomer ved Schizofreni Økt dopamin økt schizofreni

78 For å hindre psykotiske symptomer: Blokkere D2 reseptorer Minske Dopamin Dette gir imidlertid øket Prolaktin, da den primære inhiberingsfaktor til Prolaktin er Dopamin

79 Prolaktin: Mangel påp seksuell lyst (både hos menn og kvinner) Orgasmeproblemer (både menn og kvinner) Menstruelle problemer hos kvinner Dyspareunia (smertefulle samleier) Nedsatt eller forstyrret spermieproduskjon hos menn Nedsatt evne til ereksjon hos menn Ejakulasjonsforstyrrelser forstyrret sædavgangs Melkeproduksjon i bryst

80 Konvensjonelle antipsykotika: Høyt prolaktinnivå Nyere antipsykotika (atypiske): Klart lavere prolaktinnivå

81 Atypiske: 1. Seroquel Prolaktin på placebonivå 2. Risperdal Prolaktin på linje med konvensjonelle 3. Leponex Prolaktin på placebonivå 4. Zyprexa - Prolaktin lavt 5. Zeldox - Prolaktin på placebonivå 6. Abilify - Prolaktin på placebonivå

82 Antidepressiva: SSRI øker Prolaktin og har således s negativ effekt påp seksuelle funksjoner Spesielt utløsningsforstyrrelser (ejakulasjonsforstyrrelser) hos menn Nedsatt libido hos begge kjønn

83 Undersøkelse: Incidence of Sexual Dysfunction Associated with Antidepressant Agents: A Prospective Multicenter Study of 1022 Outpatients. (Montejo et al 2001)

84 Seksuelle dysfunksjoner: orgasmeproblemer og mangel på lyst hos kvinner; orgasmeproblemer, forsinket sædavgang og mangel på lyst hos menn

85 Cipramil 72.7 % Cipralex 71.4% Seroxat 70.7 % Efexor 67.3 % Zoloft 62.9 % Fevarin 62.3 % Fontex 57.7 % Remeron 24.4 % Aurorix 6.9 %