Roar Dyrkorn, spes. i allmennmedisin og klinisk farmakologi

Transkript

1 Roar Dyrkorn, spes. i allmennmedisin og klinisk farmakologi AVDELING FOR KLINISK FARMAKOLOGI St. Olavs Hospital HF Visjon «Avdelingen skal bidra til å bedre bruk av legemidler redusere bruk av og øke kunnskap om rusmidler»

2

3 Startet i 2006 Utadrettet informasjonsvirksomhet Klinisk farmakologisk undervisning til allmennpraktikere og medarbeidere i samarbeid med RELIS-Midt-Norge Tillegg til informasjon fra industrien I tråd med avdelingens visjon

4 Modulbasert Moduler tilpasset målgruppene En modul til et kort lunsjmøte flere moduler kan settes sammen Også tilpasset klinisk emnekurs for allmennleger Moduler kun til leger: Moduler til annet helsepersonell Grunnleggende farmakokinetikk Eldre og legemidler Rusmiddeltesting på riktig måte Hurtigtester for påvisning av rusmidler i urin Retningslinjer for rusmiddelanalyser RELIS Kilder til legemiddelinformasjon Grunnleggende farmakokinetikk Levermetabolisme CYP-systemet Kirale legemidler Eldre og legemidler Legemidler ved svangerskap Legemidler ved amming Legemidler ved nedsatt nyrefunksjon Legemidler ved nedsatt leverfunksjon Legemiddelanalyser har det noen hensikt? Nasjonal antibiotikaveileder luftveisinfeksjoner i allmennpraksis Forgiftninger praktiske råd Førerkort og medikamenter/rusmidler NOAK nye antikoagulasjonsmidler Rusmiddeltesting på riktig måte Elektroniske kilder til legemiddelinformasjon

5 Dagens situasjon En rekke publikasjoner viser at feil bruk av legemidler og legemiddelbivirkninger kan tilbakeføres til så mye som 5-10% av alle sykehusinnleggelser på indremedisinske avdelinger i Norge og Sverige forekomsten av legemiddelrelaterte innleggelser trolig enda høyere hos eldre 2015 brukte Norge over 20 milliarder kroner på legemidler Årlig forbruk av reseptbelagte legemidler blant personer 70 år: Ca. 90 % får utlevert legemidler Ca. 60 % får utlevert mer enn 5 ulike legemidler Ca. 20% får utlevert > 10 ulike legemidler Nasjonalt folkehelseinstitutt. Reseptregisteret (2010)

6 Kliniske retningslinjer på Helsebiblioteket Vanedannende Reumatologisk Obestias Muskel- og skjelettsmerter Kliniske retningslinjer: ca. 100 sider Kliniske retningslinjer: ca. 6 stk sider Kliniske retningslinjer: 30 sider Psykiatri Osteoporose KOLS Lungelidelser Hjerte- og kar Diabetes Hypertensjon Ekspertgrupper og «task forces» Ekspertgrupper og «task forces» Ekspertgrupper og «task forces» Ekspertgrupper og «task forces» Ekspertgrupper og «task forces» Ekspertgrupper og «task forces» Pasientorganisasjoner Pasientorganisasjoner Pasientorganisasjoner Pasientorganisasjoner Pasientorganisasjoner Pasientorganisasjoner Industrisponsorer Industrisponsorer Industrisponsorer Industrisponsorer Industrisponsorer Industrisponsorer Kliniske retningslinjer: 16 stk sider Kliniske retningslinjer: ca. 20 stk sider Kliniske retningslinjer: 12 stk sider Kliniske retningslinjer: 6 stk sider Kliniske retningslinjer: 124 sider Kliniske retningslinjer: «utallige» Med tillatelse fra Linn Getz SÆRDELES UTFORDRENDE FOR FASTLEGENE Å VÆRE OPPDATERT PÅ ALT DETTE!

7 Articles in Medline The volume of evidence is overwhelming NOT ALL EVIDENCE IS OF EQUAL QUALTY In 1992, internists needed to read an estimated 17 articles every day of the year in order to keep up with the literature The volume of published articles since then has increased exponentially Made more difficult because not all evidence is of equal quality (i.e. difficult to identify those studies that are particularly important) Creates a virtually impossible problem for practicing physicians SOURCES: Davidoff et al BMJ 1995; 310: 1085;

8 Fakta om industriens legemiddelinformasjon Solhaug HR, Indermo H, Slørdal L et al. Skriftlig legemiddelreklame til å stole på? Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: [PubMed] Fortolkning. Bare halvparten av påstandene som ble fremhevet i reklamen var korrekte og inneholdt klinisk relevant informasjon. Få påstander var direkte gale, men en betydelig andel gav et overdrevet positivt bilde av det aktuelle preparatet. Skriftlig legemiddelreklame fremstår derfor som en uegnet kilde for faglig oppdatering.

9 Gladsø KH, Garberg HR, Spigset O et al. Skriftlig legemiddelreklame fremdeles ikke til å stole på? Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134: FORTOLKNING Drøyt halvparten av påstandene i reklamene ble funnet å være korrekte og klinisk relevante. Resultatet samsvarer med en metodologisk identisk studie basert på reklamemateriell innsamlet i Den refererte litteraturen var av varierende kvalitet og ofte finansiert av legemiddelprodusentene. Funnene tilsier at målgruppen bør være skeptisk til denne typen markedsføring.

10

11 Hvordan vil vi endre på i dagens situasjon? Etablere et system for å vedlikeholde og øke legemiddelkompetansen til forskrivende leger og annet helsepersonell å arbeide for at nasjonale faglige retningslinjer og anbefalinger blir implementert i den enkelte leges daglige arbeid

12 Det var Jerry Avorn ved Harvard-universitetet ( som først lanserte begrepet og metoden da han sammen med kollega Soumerai publiserte en kontrollert randomisert studie om metoden i New England Journal of Medicine (NEJM) i Hans grunnleggende ide var; fritt oversatt: Tenk om vi kunne ta i bruk legemiddelindustriens kommunikasjonsferdigheter og markedsføringsferdigheter til å bedre legers forskrivningspraksis ved å presentere dem for de nyeste og beste behandlingsregimer både produsentuavhengig, kunnskaps- og non-profitt-basert.

13 AUSTRALIA Independent Not-for-Profit Evidence Based Our programs are funded by the Australian Government, Department of Health and our members

14 Academic Detailing = kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter (KUPP) Man tar for seg et terapiområde og danner en fokusgruppe bestående av en eller flere anerkjente spesialister innen det aktuelle terapiområdet samt kliniske farmakologer, farmasøyter og representanter for fastlegene/klinikerne. Man diskuterer seg deretter fram til et destillat av det som foreligger av kunnskapsbasert viten på området. Det produseres informasjonsmateriell basert på konsensus i fokusgruppen, som oftest en ca 4 A4 siders brosjyre (ikke ulikt det legemiddelindustrien lager). De som skal besøke legene med destillerte budskapet drilles i hvordan det skal presenteres. Kvalitetssikrer at alle får samme budskap presentert. Man inngår avtaler med legene om en utdanningsvisitt av ca. 20 minutters varighet i legens kontortid. Eventuelt møte alle legene i en praksis/avdeling samtidig. Man gjennomgår konsensus for behandlingsstrategi på det aktuelle terapiområdet med legen. Legen kan stille spørsmål som kan besvares der og da eller man kommer tilbake med dokumentasjon og svar.

15 Det best dokumenterte og det mest effektive tiltak for å endre forskrivningsadferd blant fastleger

16 Frøken Gonorre

17

18

19

20

21

22 Økonomi cost/benefit? Debra Rowett, DATIS/NPS, personlig meddelelse: NPS claims $500,000,000 savings in 15 years of operation but that is across all activities We have not published our cost savings in over a decade, but NPS commissioned Deloitte to undertake a cost saving analysis: It foreshadows that when reductions in hospitals, adverse events, lost productivity from disabaility and other costs including medications the savings are more like $9.00 for every dollar spent.

23

24 I forbindelse med lansering av den nye legemiddelmeldingen fikk vi midler til å gjennomføre en pilot. Den ble gjennomført på riktigere bruk av NSAIDs våren 2015

25 Fastlegenes evaluering Vi besøkte 213 fastleger Svarprosent på evalueringsskjema 79% (169 fastleger) 92 % mente det var passende med minutter møte i kontortiden 98 % mente de fikk svar på det de lurte på angående NSAIDs 99 % mente emnet NSAIDs var relevant for deres praksis 92 % svarte at oppdateringsvisitten om NSAIDs i stor eller til en viss grad ville gjøre at de endret praksis på området 90 % vurderte KUPP-metoden som godt egnet til praksisnær produsentuavhengig legemiddelinformasjon 100 % sa at de gjerne ville ta imot tilbud om nye kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter etter KUPP-metoden

26 Endring i forskrivning KUPP - NSAIDs Resultater fra reseptregisteret Diklofenak (inkl. kombinasjoner) april - juni 2014 * april - juni 2015 * Endring i prosent Tromsø 7,2 5,8-19,0 % Bodø 10,1 9,5-5,8 % Trondheim 8,8 5,7-35,1 % Bergen 9,8 9,1-6,6 % Hele landet 9,5 8,9-6,9 % * Gjennomsnittlig prevalens (per 1000) per måned i perioden

27 Endring i forskrivning KUPP - NSAIDs Resultater fra reseptregisteret Naproksen (inkl. kombinasjoner) april - juni 2014 * april - juni 2015 * Endring i prosent Tromsø 3,8 5,2 36,6 % Bodø 4,8 5,2 7,8 % Trondheim 4,7 8,1 74,2 % Bergen 3,6 4,0 10,6 % Hele landet 4,1 4,8 17,0 % * Gjennomsnittlig prevalens (per 1000) per måned i perioden

28 KUPP 2 november, desember og januar 2015/16

29 Foreløpig rapport fra KUPP- kampanjen Riktigere bruk av antibiotika vinter 2015/2016 Målgruppe på ca. 450 leger. Vi besøkte 455 fastleger. Svarprosent på evalueringsskjema 73,9% (336 fastleger) 96 % mente det var satt av passe tid til oppdateringsvisitten (20 minutter) 94 % mente de fikk svar på det de lurte på om emnet 100 % mente temaet var relevant 67 % svarte at oppdateringsvisitten til en viss grad eller i stor grad vil føre til endring i deres forskrivning av antibiotika 99 % mente at riktig valg av antibiotika kan være med på å redusere antibiotikaresistens 97 % vurderte kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter som en godt egnet metode for faglig oppdatering 98,5 % sa at de ville si ja til tilbud om kunnskapsbasert oppdateringsvisitt innen et annet terapiområde.

30 Tilbakemeldingene fra fastlegene som deltok i prosjektet var nærmest unisont positive, både via elektronisk spørreskjema og det som ble formidlet direkte i besøkene. Resultatene er helt i tråd med evalueringen av den første KUPP-kampanjen. Dette tyder på at fastlegene i stor grad ønsker å bli faglig oppdatert på denne måten. Den største forskjellen var at det var betydelig færre som svarte at de ville endre praksis på antibiotika enn på NSAIDs. For NSAIDs svarte 39 % at de ville endre praksis i stor grad. I denne kampanjen var tilsvarende svar 12,6 %. Denne forskjellen gjenspeiler seg i en mindre tydelig endring i faktisk forskrivning.

31 Her skulle jeg gjerne vist noen av de faktiske resultatene, men kan dessverre ikke gjøre det før vi har levert vår rapport til Helsedirektoratet, men

32 Egenevalueringer fra de kliniske fasilitatorene Vi følte oss veldig velkommen! Det ble satt stor pris på at vi kom med produsentuavhengig legemiddelinformasjon inntrykk av at dette er savnet hos fastlegene Viktig å ha KUPP kurset i temaet på forhånd gjorde oss tryggere i møte med den enkelte fastlege Mindre forsinkelser i forhold til avtalt tid enn forventet Ingen ga uttrykk for at det hadde vært bortkastet tid å sette av en konsultasjonstime for å bli oppdatert. Mange fastleger mente at vi burde KUPP e sykehuslegene også Alle fasilitatorene gleder seg til neste runde

33 Innspill til videre satsning på KUPP fra prosjektgruppen Trude Giverhaug, Harald Chr. Langaas og Roar Dyrkorn Å etablere KUPP som en landsdekkende, nasjonal tjeneste vil ut fra dette utløse et behov for omtrent årsverk for kliniske fasilitatorer. Disse årsverkene bør fordeles på nyansatte og nåværende ansatte i RELIS og ved regionale kliniske farmakologiske avdelinger. Det vil i tillegg være behov for støttetjenester både lokalt på hvert senter, og ved et sentralt sekretariat. Så langt har de kliniske fasilitatorene selv tatt seg av booking av avtaler, men dette bør på sikt kunne gjøres av støttepersonell. Vi estimerer et administrasjonsbehov knyttet til booking og koordinering på et halvt årsverk per senter gitt at det skal gjennomføres tre kampanjer årlig.

34 Med utgangspunkt i estimert ressursbruk ovenfor har vi beregnet følgende behov for å kunne bredde KUPP nasjonalt med tre kampanjer årlig: - Helseregion Nord: 537 fastleger behov for 2 årsverk til kliniske fasilitatorer - Helseregion Midt: 661 fastleger behov for 2 årsverk til kliniske fasilitatorer - Helseregion Vest: 951 fastleger behov for 3 årsverk til kliniske fasilitatorer - Helseregion Sør-Øst: 2434 fastleger behov for 7 årsverk til kliniske fasilitatorer

35 Referanser: 1. Avorn J, Soumerai SB. Improving drug-therapy decisions through educational outreach. A randomized controlled trial of academically based "detailing". N Engl J Med Jun 16;308(24): PubMed PMID: Epub 1983/06/16. eng. 2. Soumerai SB, Avorn J. Principles of educational outreach ('academic detailing') to improve clinical decision making. JAMA Jan 26;263(4): PubMed PMID: Epub 1990/01/26. eng. 3. Diwan VK, Wahlstrom R, Tomson G, Beermann B, Sterky G, Eriksson B. Effects of "group detailing" on the prescribing of lipid-lowering drugs: a randomized controlled trial in Swedish primary care. J Clin Epidemiol May;48(5): PubMed PMID: Epub 1995/05/01. eng. 4. May FW, Rowett DS, Gilbert AL, McNeece JI, Hurley E. Outcomes of an educational-outreach service for community medical practitioners: non-steroidal anti-inflammatory drugs. Med J Aust May 17;170(10): PubMed PMID: Epub 1999/06/22. eng. 5. Ilett KF, Johnson S, Greenhill G, Mullen L, Brockis J, Golledge CL, et al. Modification of general practitioner prescribing of antibiotics by use of a therapeutics adviser (academic detailer). Br J Clin Pharmacol Feb;49(2): PubMed PMID: Pubmed Central PMCID: PMC Epub 2000/02/15. eng. 6. Solomon DH, Van Houten L, Glynn RJ, Baden L, Curtis K, Schrager H, et al. Academic detailing to improve use of broadspectrum antibiotics at an academic medical center. Arch Intern Med Aug 13-27;161(15): PubMed PMID: Epub 2001/08/30. eng. 7. Janssens I, De Meyere M, Habraken H, Soenen K, van Driel M, Christiaens T, et al. Barriers to academic detailers: a qualitative study in general practice. The European journal of general practice Jun;11(2): PubMed PMID: Epub 2006/01/06. eng. 8. Simon SR, Majumdar SR, Prosser LA, Salem-Schatz S, Warner C, Kleinman K, et al. Group versus individual academic detailing to improve the use of antihypertensive medications in primary care: a cluster-randomized controlled trial. Am J Med May;118(5): PubMed PMID: Epub 2005/05/04. eng. 9. Lafata JE, Gunter MJ, Hsu J, Kaatz S, Krajenta R, Platt R, et al. Academic detailing to improve laboratory testing among outpatient medication users. Med Care Oct;45(10): PubMed PMID: Epub 2007/09/25. eng. 10. Simon SR, Rodriguez HP, Majumdar SR, Kleinman K, Warner C, Salem-Schatz S, et al. Economic analysis of a randomized trial of academic detailing interventions to improve use of antihypertensive medications. J Clin Hypertens (Greenwich) Jan;9(1): PubMed PMID: Epub 2007/01/12. eng. 11. Frich JC, Hoye S, Lindbaek M, Straand J. General practitioners and tutors' experiences with peer group academic detailing: a qualitative study. BMC Fam Pract. 2010;11:12. PubMed PMID: Pubmed Central PMCID: PMC Epub 2010/02/16. eng. 12. Gjelstad S, Hoye S, Straand J, Brekke M, Dalen I, Lindbaek M. Improving antibiotic prescribing in acute respiratory tract infections: cluster randomised trial from Norwegian general practice (prescription peer academic detailing (Rx-PAD) study). BMJ. 2013;347:f4403. PubMed PMID: Pubmed Central PMCID: PMC Epub 2013/07/31. eng.