Handlingsplan for Bergen kommune, Gullstøltunet sykehjem. Etter tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasientrettigheter Kapittel 4A.

Transkript

1 ETAT FOR ALDERS- OG SYKEHJEM Postboks 7700, 5020 Bergen Telefon: Besøksadresse: Teatergaten 41, 1. etg Helsetilsynet i Hordaland Pb 7310 NO-5020 Bergen Deres ref. Deres brev av: Vår ref. Emnekode Dato SARK august 2011 RUEI Svar til Helsetilsynet etter tilsyn ved Gullstøltunet sykehjem 14. og 16. februar Handlingsplan for Bergen kommune, Gullstøltunet sykehjem. Etter tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasientrettigheter Kapittel 4A. Innholdsfortegnelse 1 Bakgrunn Innledning Plan for lukking av avvik Avvik Avviksbeskrivelse Planlagte mål og tiltak for avvik 1: Avvik Avviksbeskrivelse Planlagte mål og tiltak for avvik 2: Avvik Avviksbeskrivelse Planlagte mål og tiltak for avvik 3: Avvik Avviksbeskrivelse Planlagte mål og tiltak for avvik 4: Etat for alders- og sykehjem - læringseffekter og iverksatte tiltak... 10

2 BAKGRUNN Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Bergen kommune, Gullstøltunet sykehjem 14. og 16.februar Det ble undersøkt om Bergen kommune, Gullstøltunet sykehjem, hadde styring og førte kontroll med at helsehjelp til pasienter som motsetter seg somatisk helsehjelp blir gitt i samsvar med krav i helselovgivingen. Det ble undersøkte særskilt om kommunen sikrer at: motstand mot helsehjelp blir identifisert og at samtykkekompetansen til pasientene blir vurdert tillitskapende tiltak blir forsøkt før tvungen helsehjelp blir gjennomført det blir gjort helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpa kan gjennomføres med tvang I avdelingene som ble omfattet av tilsynet, var det en innarbeidet praksis for å drøfte og utprøve alternative tiltak i de situasjoner der beboere viser eller gir uttrykk for motstand mot helsehjelp. Tilsynet fant mangler ved styringen som medfører at pasientrettigheter ikke blir oppfylte og at det er risiko for svikt i tjenestetilbudet. Det ble påpekt fire avvik i fra krav i gitt i helselovgivningen: 1. Bergen kommune, Gullstøltunet sykehjem, har ikke sørget for at ansatte har fått tilstrekkelig opplæring om samtykke og om reglene om helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og motsetter seg helsehjelp. Det er ikke tilstrekkelig avklart hvem som er utpekt til å ha ansvar for vurdering og avgjørelse om pasientene har samtykkekompetanse i forhold til helsehjelp. 2. Ved Gullstøltunet sykehjem er det ikke tilstrekkelig avklart kven som skal vurdere og treffe vedtak om tvungen somatisk helsehjelp. 3. Ved Gullstøltunet sykehjem blir pasienter holdt tilbake uten at det er truffet vedtak om tilbakeholdelse. 4. Pasientjournalene ved Gullstøltunet sykehjem inneholder ikke relevante og nødvendige opplysninger om tilstanden til pasientene og helsehjelpa. Dokumentasjon i elektronisk pasientjournal er uoversiktlig. INNLEDNING Etter at Bergen kommune den 14. januar 2001 mottok e-post fra helsetilsynet med varsel om tilsyn i Bergen kommune så ble følgende aktiviteter iverksatt. 20. Januar Oppstartsmøte ledet av kontaktperson for tilsynet; Rådgiver i etats for syke - og aldershjem, Rune Eidset og Rådgiver Ingrid Sampson. (BHI) 24. Januar Informasjonsmøte for ledere og lege i 2. etasje hvor fremdriftsplan og forberedelser til tilsynet ble drøftet og planlagt 25. Januar Avdelingsledermøte hvor øvrige ledere ved sykehjemmet ble informert. Foreløpig plan for forberedelser ble drøftet og supplert. 26. Januar Samarbeidsmøte med tilsynslegene hvor det kommende tilsynet blir drøftet. Rapporter fra tilsvarende tilsyn blir summarisk gjennomgått. Side 2 av 12

3 27. Januar Dokumentasjon som skal avleveres Helsetilsynet blir gjennomgått sammen med Rune Eidset (kontaktperson og faglig rådgiver) og Ingrid Sampson (Rådgiver) 28. Januar Innlevering av dokumentasjon til helsetilsynet Februar Tilbakemelding fra Helsetilsynet; program for dagene inkludert informasjon om hvem som intervjues Februar Avdelingsvis informasjon til ansatte fra leder. Morgenrapporter, rapportmøter og personalmøter. 2. Februar Møte med sykehjemmets sykepleiere (Sykepleiermøte) hvor det varslede tilsynet blir gjennomgått, samt aktuell dokumentasjon. 10. Februar Gjennomgang av dokumentasjon sammen med de som ville bli berørt eller intervjuet i tilknytning til gjennomføringen av tilsynet. 14. Februar Åpning av tilsyn 16. februar Sluttsamtale tilsyn 30. Mars Bergen kommune mottar endelig rapport fra Helsetilsynet PLAN FOR LUKKING AV AVVIK Avvik 1 Avviksbeskrivelse Bergen kommune, Gullstøltunet sykehjem, har ikke sørget for at tilsette har fått tilstrekkelig opplæring om samtykke og om reglene om helsehjelp til beboere som mangler samtykkekompetanse og motsetter seg helsehjelpa. Det er ikke tilstrekkelig avklart kven som er utpekt til å ha ansvar for vurdering og avgjerd om pasientene har samtykkekompetanse i høve til helsehjelp. Avvik frå: Lov om helsetjenesten i kommunene 1-3 a og 6-2 og lov om pasientrettigheter kap. 4 og 4 A, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 4. Planlagte mål og tiltak for avvik 1: Avvik Mål og Tiltak Oppstart Evaluering Alle tilsette kjenner ikke til og har Avvik 1 - Mål 1: ikke fått tilstrekkelig opplæring t.d. Alle ansatte har fått opplæring i de om hva som er forutsetningene for et gyldig samtykke. Det er ikke mest vanlige og relevante tema gjennomført institusjonsintern relatert til pasientrettighetslovens opplæring for alt personale Kapittel 4A, herunder forutsetninger for et gyldig samtykke. Undervisning i pasientrettighetslovens Kapittel 4A skal planlegges ved at faste ansatte i over 35 % stilling innkalles til undervisning. Undervisning i Side 3 av 12

4 I tilsendt internopplærings- plan for Gullstøltunet sykehjem 2011 går det fram at avdelingssjukepleier / fagutviklingssjukepleier skal gi opplæring til pleiepersonalet om regelverk i pasientrettslova kapittel 4 A fire gonger i året. Da tilsynet ble gjennomført var slik opplæring ikke planlagt. pasientrettighetslovens Kapittel 4A skal planlegges ved at det opprettes egen informasjons- og opplæringsansvarlig for ansatte med mindre enn 35 % stilling. Den skal velges som fadder som basert på turnus oftest går sammen med den ansatte. Sommer- og helgevikarer undervises under egen tilrettelagt undervisning før sommerferieavviklingen Det opprettes i tillegg en egen informasjon - og opplæringsfadder for alle timevikarer. Ledere, fagsykepleiere og andre ressurspersoner deltar på tilrettelagt undervisning i regi av etat for sykehjem og fylkesmannen i Hordaland til Leger søkes gitt opplæring gjennom å etterspørre og oppfordre til dette gjennom samtale med helsevernetaten. (Helsevernetaten er ansvarlig for leger og tilsynsleger) Avvik 1 - Mål 2: Jevnlig undervisning i pasientrettighetsloven er satt på opplæringsplanen, planen er tilgjengelig for alle ansatte og undervisningen gjennomføres. Internopplæring ved sykehjemmet oppdateres med oftere undervisning i pasientrettighetslovens Kapittel 4A. Det føres egen fremmøteprotokoll for alle undervisningssesjoner, gjeldene for alle undervisningstema. Dette gjelder også undervisning, diskusjoner og refleksjon gjennomført på den enkelte avdeling Det er ikke etablerte rutiner for å vurdere, og revurdere, om beboere Avvik 1 - Mål 3: Side 4 av 12

5 har forutsetninger for å samtykke til ulike tiltak som inngår i helsehjelpa eller om de åpenbart helt eller delvis ikke har samtykkekompetanse. Det er etablert tydelig rutiner som viser hvordan, når og hvor ofte vurderinger og revurderinger av pasientens samtykkekompetanse skal gjennomføres. Det er ikke avklart om andre enn lege kan vurdere om beboere kan eller har nødvendige forutsetninger for å samtykke til helsehjelp. Dagens prosedyre for "legetilsyn / journalføring for beboere ved Gullstøltunet sykehjem" revideres eller erstattes med ny rutine hvor retningslinjene for vurdering av pasientens samtykkekompetanse er implementert. Alle beboere gjennomgås systematisk 2 ganger årlig, eller der en ser behov, med tanke på samtykkekompetanse. Avvik 1 - Mål 4: Det finnes en revidert og forbedret rutine for vurdering av pasientenes samtykkekompetanse hvor det klart fremgår hvilke helsepersonell som kan avgjøre samtykkespørsmålet på de ulike områder. Det er den som er ansvarlig for helsehjelpen som kan fatte vedtak. Det skal i denne rutinen fremkomme i klartekst hvem som i de ulike situasjoner, skal betraktes som "ansvarlig for helsehjelpen" Avvik 2 Avviksbeskrivelse Ved Gullstøltunet sykehjem er det ikke tilstrekkelig avklart kven som skal vurdere og treffe vedtak om tvungen somatisk helsehjelp. Avvik frå: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 4, jf. lov om pasientrettigheter 4A -5. Planlagte mål og tiltak for avvik 2: Avvik Mål og Tiltak Oppstart Evaluering Tilsette har ulike oppfatninger av om det alltid er lege som skal vurdere samtykkekompetanse i saker der pasienten motsetter seg Avvik 2 - Mål 1A: Det finnes en revidert og forbedret rutine for vurdering av pasientenes samtykkekompetanse hvor det klart fremgår hvilke helsepersonell som Side 5 av 12

6 helsehjelpa og treffe vedtak om tvungen somatisk helsehjelp. kan fatte vedtak om bruk av tvang. Avvik 2 - Mål 1B: Rutinen benevnt i mål 1 er en del av innholdet i pasientrettighetslovens Kapittel 4A undervisningen som tilbys ved sykehjemmet. Det er den som er ansvarlig for helsehjelpen som kan fatte vedtak. Det skal i denne rutinen fremkomme i klartekst hvem som kan fatte vedtak om bruk av tvang. Informasjon om hvem som kan fatte vedtak om bruk av tvang i.h.t pasientrettighetslovens kapittel 4 innarbeides i undervisningsmaterialet som skal benyttes ved internundervisninger. Informasjonsbrosjyren om pasientrettighetsloven Kapittel 4 "til helsepersonell" benyttes som en del av informasjonsmaterialet Styrende dokument som blei oversende før tilsynet er ikke entydige Avvik 2 - Mål 2A: Sentral kommunal retningslinje er revidert eller vurdert revidert a)i følge fagfullmakt lagt til etater og enheter under byrådsavdeling helse og integrering skal nærmeste er det leder for den som skal gjennomføre hjelpa som skal treffe vedtak. b) I følgje kommunal retningsline for Bergen kommune, BK-dok , og skriftlig prosedyre av 26. januar 2011 for Gullstøltunet sykehjem, BK-dok ,02, Helsehjelp til pasienter uten samtykke som motsetter seg helsehjelpen, skal lege fatte vedtak om medisinsk behandling. Ved pleie og omsorg skal lederen for den avdelingen som skal gjennomføre hjelpa, treffe vedtak. c) I prosedyren for Gullstøltunet, BK-dok ,02, er ansvar/mynde lagt til følgende: lege, tannlege, avdelingssykepleier og sjukepleier. Avvik 2 - Mål 2B: Alle lokale retningslinjer er terminert eller revidert og harmonisert med kommunal overordnede retningslinje. Det innledes samarbeide med ansvarlige personer for overordnede rutiner for initiering av aktuelle revisjoner. Interne arbeider i leder og kvalitetsgrupper kontinueres med tanke på forbedring av lokale rutiner, eller terminering Side 6 av 12

7 d)i følgje dokument frå Bergen kommune, datert 24. januar 2011 Oppgaver og ansvar for overordnet faglig ansvarlig person i saker relatert til kapittel 4 A i lov om pasientrettigheter skal vurderinger som gjeld samtykkekompetanse og tiltak som er ønsket igangsatt, men som pasienten motsetter seg, behandles av tilsynslege sammen med ledelsen for avdelinga. Avvik 3 Avviksbeskrivelse Ved Gullstøltunet sykehjem blir beboere holdt tilbake uten at det er truffet vedtak om tilbakeholdelse. Avvik frå: Lov om helsetjenesten i kommunene 1-3 a, jf. lov om pasientrettigheter 4-1, 4A 3, 4A-4 og 4A-5 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 4. Planlagte mål og tiltak for avvik 3: Avvik Mål og Tiltak Oppstart Evaluering Dør ut frå kjernen og heiser frå avdeling 2A, 2 B og 2 C er låste. Verandadør var også låst den dagen tilsynet blei gjennomført. Avvik 3 - Mål 1: Det er etablert rutiner for hvilke dører som kan eller skal låses og tidspunkt for dette Avvik 3 - Mål 2: Alle nye pasienter vurderes og gamle revurderes med tanke på behovet for å fatte vedtak om tilbakeholdelse i sykehjem. Det er opplyst at enkelte av beboerne ønsker å komme ut og at de ikke vil finne tilbake eller greie seg aleine ute. Det er i mange tilfelle ikke mulig å følge pasientene ut når de ønsker det. Det er ikke etablerte rutiner/praksis for å gjøre individuelle og konkrete vurderinger av om vilkår for tilbakeholdelse er oppfylte. Det er ikke truffet vedtak om tilbakeholdelse for noen av pasientene. Ledelsen har kjent til praksisen med låsing av dører og heiser. Det foretas en grundig og gjennomgående diskusjon med den hensikt å avklare når dodører, romdører, stuedører, korridordører, verandadører og ytterdører kan låses. Låste dører inn til etasjene og i mellom fløyer i en og samme etasje skal vurderes holdes opplåst i hele eller deler av døgnet. Generell strategier for tillitskapende arbeide skal utarbeides og der arbeidet ikke fører frem skal man vurdere om det er rett å fatte vedtak om bruk av Side 7 av 12

8 tvang. (i.h.t. pasientrettighetslovens Kapittel 4A) Avvik 4 Avviksbeskrivelse Pasientjournalene ved Gullstøltunet sykehjem inneheld ikke relevante og nødvendige opplysninger om tilstanden til pasientene og helsehjelpa. Dokumentasjon i elektronisk pasientjournal er uoversiktlig. Avvik frå: Lov om helsepersonell 40, jf. forskrift om pasientjournal 8 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 4. Planlagte mål og tiltak for avvik 4: Avvik Mål og Tiltak Oppstart Evaluering Alle tilsette har ikke lese og skrivetilgang til elektronisk pasientjournalsystem. Avvik 4 - Mål 1: Alle ansatte gis tilgang til pasientjournalsystemet umiddelbart etter ansettelse. Det utarbeides rutine hvor standard fremgangsmåte for å sikre ansatte tilgang til pasientjournalsystemet Alle som skal føre pasientjournal har ikke fått nødvendig opplæring. sikres. Avvik 4 - Mål 2: Alt helsepersonell får opplæring i pasientjournalsystemet. Internundervisning og andre opplæringstiltak som når alt helsepersonell utvikles og iverksettes Relevante opplysninger frå vakter blir ikke alltid dokumenterte i elektronisk pasientjournalsystem. Motstand mot helsehjelp blir ofte ikke dokumentert. Hva tillitskapende tiltak som fungerer, blir heller ikke alltid dokumenterte. Avvik 4 - Mål 3: Alt helsepersonell er kjent med dokumentasjonsplikten og fører daglig rapport i pasientjournalsystemet. Avdelingsleder har ansvar for å følge ansatte systematisk opp, innkalle, og gi nødvendig opplæring og informasjon. Avvik 4 - Mål 4: Alt helsepersonell benytter tillitskapende tilnærming til pasientene og dokumenterer når og hvilket tillitskapende tiltak som virker Side 8 av 12

9 Bakgrunnen for og at det blir brukt beskyttelsestiltak, t.d. belte, sengehest, er ikke alltid dokumentert. Det går ikke fram av pasientjournal om samtykkekompetanse er vurdert og om pasienten har samtykket til bruk av slikt tiltak. Opplysninger om vurderinger av forutsetninger for å samtykke til helsehjelp gikk ikke fram i de pasientjournaler som ble gjennomgått ved tilsynet, begrunnelsen for og avgjørelsen om helt eller delvis manglende samtykkekompetanse var ikke dokumentert i noen av disse pasientjournalene. Opplysninger om hvorfor medisin blir knust og/eller gitt i maten fremgår ikke, for eksempel om dette blir gjort på grunn av at pasienten har svelgvansker. Opplysninger om diagnoser er ikke alltid oppdaterte og det er ulik praksis for kven som fører inn diagnoser. Opplæring i tillitsskapende tilnærming som arbeidsmetode ved hjelp av internundervisning X 2 i året, og ellers veiledning. Vi bruker refleksjonskort i forbindelse med rapportene for å nå alle ansatte. Avvik 4 - Mål 5: Alle beskyttelsestiltak er dokumentert i pasientjournalen. Legene går systematisk gjennom journalene til pasienter der det er gjennomført beskyttelsestiltak, gjør rede for bakgrunnen for tiltaket, vurderer samtykkekompetansen og dokumenterer om pasienten har samtykket til bruk av slikt tiltak. Avvik 4 - Mål 6: Alle opplysninger, vurderinger og forutsetninger, begrunnelser og konklusjoner gjort i forbindelse med pasientens samtykkekompetanse er dokumentert i pasientjournalen. Legene går systematisk gjennom pasientjournalene og dokumenterer forutsetninger for å samtykke til helsehjelp og grunngiving for og avgjørelse om helt eller delvis manglende samtykkekompetanse. Avvik 4 - Mål 7: Alle opplysinger og vurderinger om knusing av medikamenter og eller innblanding av mat er dokumentert i pasientjournalen. Legene går systematisk gjennom pasientjournalene og dokumenterer hvorfor medisin blir knust og /eller gitt i maten. Avvik 4 - Mål 8: Alle diagnoser er dokumentert i pasientjournalen. Side 9 av

10 Pasientjournalen er organisert med ei rekke mapper. Det er ikke ens praksis for hva som skal føres i hver mappe. Pasientopplysninger som skal være dokumenterte i pasientjournal er førte i rapportbok. Relevante opplysninger blir ikke alltid overførte frå rapportbok til pasientjournal. Dokumentasjon i elektronisk pasientjournal er uoversiktlig. Legene passer på at opplysninger om diagnoser alltid er oppdaterte. Avvik 4 - Mål 9: Standardiserte oppsett for hva som skal skrives i pasientjournalen, når og hvor, er utarbeidet og gjort kjent for alt helsepersonell. Gjennomgang av eksisterende rutiner med tanke på presisering og klargjøring. Arkfanen sammenfatning i Profil brukes til å dokumentere viktige pasientopplysninger. Avvik 4 - Mål 10: Det finnes ikke pasientopplysninger i "rapportbok" Alt som skrives om en pasient er journal. All annen dokumentasjon skal merkes som "ansatt til ansatt" og skal kun inneholde informasjon relatert til arbeidsflyt og logistikk. Avvik 4 - Mål 11: Det er skriftlig formidlet til overordnede med ansvar for pasientdokumentasjonssystemet at det finnes bedre og mer oversiktelige dokumentasjonssystemer. Formidles gjennom denne handlingsplan alene. Utfordringen er kjent for alle som arbeider på systemnivå ETAT FOR ALDERS- OG SYKEHJEM - LÆRINGSEFFEKTER OG IVERKSATTE TILTAK Det er overveiende grunn til å anta at de funn som Helsetilsynet har gjort på Gullstøltunet sykehjem også ville blitt funnet på andre sykehjem i Bergen. Etat for alders og sykehjem har derfor tatt initiativ til å sette et sterkt og bredt fokus på dette området. Side 10 av 12

11 I samarbeid med Helsetilsynet, - og der Helsetilsynet vil bidra i undervisningssammenheng, gjennomføres det 3 halve undervisningsdager i tidsrommet 31. august til 14. september. Til sammen vil 300 ansatte delta i opplæringen. Plassene er fordelt etter størrelse på institusjonene (plasstall) og er likt fordelt mellom kommunale og private institusjoner. Planen er da at ledere, fagsykepleiere og andre ressurspersoner får opplæring som de så skal sørge for blir videreført i den enkelte institusjon gjennom internopplæring. På denne måten vil langt på vei alle ansatte få opplæring på området. En slik internopplæring blir etterspurt i driftsoppfølginger som Etat for alders og sykehjem gjennomfører minimum en gang årlig i kommunale og private institusjoner. Bergen kommune har i 2009 og 2010 gjennomført et omfattende etikkprosjekt i Byrådsavdeling for helse og inkludering. I styringskortet for kommunale institusjoner skal den enkelte institusjon legge til rette for at etisk refleksjon er satt inn i en fast struktur. Vi vil som hovedtema i de etiske refleksjonsgruppene bruke Pasientrettighetsloven 4A. Vi har utarbeidet en samling med case på feltet samtykkekompetanse, tilbakeholdelse og tvang. Disse er ment som en starthjelp i dette arbeidet. Videre blir det viktig å bruke de konkrete problemstillingene som finnes eller oppstår på den enkelte avdeling. For å sikre en god læring og oppfølging på feltet settes også temaet på dagsorden på etatens ledermøter. Med vennlig hilsen Rune Eidset Kontaktperson / Spesialrådgiver Svein Gunnar Melsnes Institusjonsleder Side 11 av 12

12 Side 12 av 12