Problemstilling: Myndighet til å oppheve begrensning i pasienters elektroniske innsyn i journal

Transkript

1 NOTAT Emne: Vedr.: Fra: Problemstilling: Myndighet til å oppheve begrensning i pasienters elektroniske innsyn i journal Prosjektet «INNSYN»: Elektronisk tilgang til pasientjournal» Ellen K. Christiansen, jurist Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin, NST, Eva Skipenes, NST, og Tove Sørensen, prosjektleder Elektronisk tilgang til pasientjournal Dato: 24. november Dette notatet drøfter og gir status for hvor langt i beslutningsprosessen vi har kommet når det gjelder problemstillingen om hvem som har myndighet til å oppheve begrensninger i pasienters elektroniske innsyn i journal. Problemstillingen er relevant fordi pasienter i Helse Nord får elektronisk tilgang til sin pasientjournal. Spørsmålet er hvem i helseforetakene som gis myndighet til å åpne dokumenter som er unntatt innsyn for pasienten. Saken har vært drøftet i Helse Nords klinisk IKT fagråd 24. november 2014 (sak ). Her gjengis saksutredning og konklusjon. Saksutredning: Problemstillinger knyttet til begrensning av pasientens elektroniske innsyn i opplysninger i egen journal og oppheving av slik begrensning Bakgrunn Prosjektet INNSYN: Elektronisk tilgang til pasientjournal er etablert for å utvikle en løsning for pasienters elektroniske innsyn i pasientjournal iht. gjeldende lovgivning. Prosjektets målsetning er å gi mest mulig informasjon til flest mulig pasienter. I vil Helse Nord RHF utvikle og pilotere elektronisk innsyn i egen journal via tjenesten Min Pasientjournal på portalen Helsenorge.no. Piloten omfatter kun innsyn i journal på UNN. Dersom dette er vellykket, vil tjenesten bli skalert til alle helseforetak i regionen og utvidet til også å omfatte elektronisk timeavtale og sikker dialog mellom pasient og helsepersonell. Prosjektet eies av Helse Nord med Helsedirektoratet, DIPS ASA, NST og Helse Nord IKT som deltakere. Alle innbyggere har rett til innsyn i sin journal. Regjeringen har i Meld. St. 9 ( ), Én innbygger én journal, slått fast at journalen skal være tilgjengelig elektronisk. En viktig gevinst når pasientene enkelt har tilgang til sine pasientopplysninger, er at pasienter i større grad kan bli en aktiv partner for å ivareta egen helse. Slik blir pasienten også med på å kvalitetssikre helsetjenesten. Prosjektet har utviklet en teknisk løsning der helsepersonell har mulighet til å sperre hele eller deler av journalen for elektronisk innsyn for pasienten, og også fjerne denne begrensningen i ettertid. Regelverket er klart når det gjelder den rett pasienter har til innsyn i egen journal, jf.

2 pasientrettighetsloven (pasrl) 5-1. Prosjektet har jobbet for å legge til rette for hvordan unntakene fra innsynsretten praktisk skal håndteres når retten til journalinnsyn og ev. unntak fra denne skal tilrettelegges elektronisk. «Pilot UNN» vil gi pasienten elektronisk tilgang til alle dokument som er godkjent etter Innsyn i dokumenter som er signert/godkjent forut for denne datoen (historiske dokumenter), vil det i utgangspunktet ikke gis slik tilgang til. Dette er av praktiske årsaker, da det ikke er ønskelig å gjennomgå alle historiske dokumenter for å sjekke om noen er eller skal være unntatt fra pasientinnsyn, og derfor ikke skal gjøres tilgjengelig for pasienten, elektronisk eller på annen måte. Dersom dokumenter unntas fra elektronisk innsyn for pasienten etter , skal dette være resultat av en konkret vurdering iht. pasient- og brukerrettighetsloven 5-1, andre ledd. Prosjektet ber IS-forum beslutte hvilke roller i organisasjonen (det enkelte HF) som bør ha myndighet til å vurdere å fjerne begrensningen i pasientinnsyn for journaldokument eller hele journaler som av ulike årsaker er blitt unntatt fra pasientens elektroniske innsyn. Vurderingen gjøres når pasienter henvender seg direkte til helseforetaket for å få innsyn i journal. For journalopplysninger som er unntatt fra elektronisk innsyn og godkjent/signert i perioden (da pasientrettighetsloven trådte i kraft) til , må det vurderes om det finnes journalopplysninger som skal være unntatt fra pasientinnsyn med hjemmel i pasrl 5-1 andre ledd. Slik vurdering gjøres når pasienter henvender seg direkte til helseforetaket for å få innsyn i denne del av journalen. For opplysninger som er unntatt fra pasientens innsyn og godkjent/signert etter , er eventuelt unntak vurdert konkret ved signering/godkjenning. I de tilfeller pasienten nektes innsyn, skal dette være begrunnet i ett av alternativene i pasrl 5-1 andre ledd. Når pasienter henvender seg til helseforetaket og ber om innsyn i journaler/journaldokument som ikke er tilgjengelig for elektronisk innsyn, vil gjenstand for vurdering etter dette være hvorvidt opplysninger, unntatt fra innsyn iht. pasrl 5-1 andre ledd, skal tilgjengeliggjøres for pasienten. Dersom pasienten ber om innsyn i journalopplysninger fra før 1. januar 2001 da pasientrettighetsloven trådte i kraft, skal dette vurderes iht. bestemmelsene i tidligere legelov 46. Slik vurdering gjøres når pasienter henvender seg direkte til helseforetaket for å få innsyn i journal. Regelverk Retten til innsyn i journal kom med en høyesterettsdom i 1977 (Rt s. 1035). Dette ble nedfelt i den tidligere legeloven 46. Retten til journalinnsyn er nå uttømmende behandlet i pasientrettighetsloven kapittel 5, og pasientens rett til kontroll med sine journalopplysninger er utvidet til også å omfatte begjæring om retting og sletting av journalopplysninger, samt rett til å motsette seg utlevering av hele eller deler av journal. Det er som nevnt noen begrensninger i pasientens innsynsrett. Pasienten kan nektes innsyn dersom «det er klart utilrådelig av hensyn til personer som står vedkommende nær» eller det er «påtrengende nødvendig for å hindre fare for pasientens liv eller alvorlig helseskade», jf. pasrl 5-1, annet ledd. Disse vilkårene er uttømmende. Det innebærer at hvis ikke et av disse vilkårene er oppfylt, kan pasientens 2

3 innsynsrett ikke begrenses. Slike begrensninger skal bare foretas i unntakstilfeller og begrensningen skal ikke omfatte andre opplysninger enn de som oppfyller lovens krav. Regelverket i praksis noen eksempler 1. Hvordan og på hvilket grunnlag skal en vurdere om tilgang til bestemte opplysninger i journal vil kunne være en fare for liv eller alvorlig helseskade for pasienten? Ett eksempel på en slik vurdering fremgår av note til pasient- og brukerrettighetsloven 5-12 der det heter: «Retten til journalinnsyn oppfattes som så vesentlig at bare nødrettsbetraktninger faller inn under «fare for liv eller alvorlig helseskade». Som eksempel nevnes i Ot.prp. nr. 12 ( ) s. 93 tilfeller der det er diagnostisert en svært alvorlig somatisk sykdom samtidig som pasienten er inne i en psykisk ustabil periode. Dersom pasienten får vite om den alvorlige diagnosen gjennom innsynsretten i en slik ustabil periode, vil dette kunne medføre fare for pasientens liv eller fare for alvorlig helseskade hos pasienten. Slike forhold vil svært sjelden oppstå i praksis.» 2. Hvordan og på hvilket grunnlag kan tilgangen til journalopplysninger begrenses fordi «innsyn er klart utilrådelig av hensyn til personer som står vedkommende nær»? Dersom pasienter skal nektes innsyn av hensyn til en nærstående person, stilles også strenge krav. Det må anses å være en reell fare for at konsekvensene vil ha et visst omfang. I Ot.prp. nr. 12 ( ) s. 93 nevnes opplysninger som bare kan stamme fra pårørende, og som kan gi grunn til frykt for represalier fra pasienten overfor de som har gitt opplysningene. «Det samme må gjelde ved fare for vedvarende trakassering eller terrorisering av de(n) nærstående.» (se note 1). For mindreårige pasienter kan det tenkes tilfeller der legen ønsker å sjekke forhold utenfor sykehuset, f.eks. mistanke om mishandling eller incest før forelder / foresatt gis innsyn. Statens helsetilsyn og daværende Sosial- og helsedepartementet har drøftet dette i 2001 og uttalte i den forbindelse at det kan være aktuelt å vurdere begrensning av foreldres innsynsrett i barns journaler når pasienten og pårørende har motstridende interesser. Også i slike tilfeller må situasjonen vurderes opp mot unntaksbestemmelsene i pasrl 5-1, annet ledd. I noen situasjoner ønsker behandler å snakke med pasienten før hun/han får se sin journal på nettet, f.eks. ved alvorlig diagnose / behandling. Det har i noen sammenhenger vært diskutert om behandler kan velge å utsette godkjenning (signering) av journaldokumentet til hun/han har fått snakket med pasienten, for slik å utsette tidspunktet for pasientens elektronisk tilgang. I henhold til journalforskriften 7 skal journal føres fortløpende (uten ugrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt), dateres og signeres. Rutinene rundt journalføring kan variere noe fra sted til sted, og kan være slik at det kan ta noe tid fra journalnotatet er nedtegnet til det er klart for signering (godkjenning). Uansett må det forutsettes at behandler følger vanlige rutiner for journalføring og sørger for å få snakket med pasienten før signering foretas, når dette anses som nødvendig og forsvarlig. 1 Gyldendals rettsdata, Aslak Syse, sist revidert

4 Hvordan dette er løst for prosjektet I pilot UNN, fase 2 (januar-februar 2015), vil testpasienter få elektronisk tilgang til sin journal fra Pasientene vil av tekniske årsaker ikke kunne se alle dokumenttyper elektronisk. Dette gjelder bl.a. lab-svar, rtg-svar, skannet journal, skjema mm. Det vil jobbes fortløpende for å få på plass formatstøtte i DIPS for elektronisk visning av flere dokumenttyper, men disse vil ikke bli tilgjengeliggjort i pilotfasen. Piloten omfatter inntil 500 selvrekrutterte 2 pasienter over 16 år fra hele UNN. Journaldokumenter godkjent forut for , vil kunne vises på forespørsel. Før overgang til ordinær tjeneste og skalering til alle HF-ene i Helse Nord, skal spørsmålet om visning av historiske journaldokumenter via tjenesten vurderes på nytt. Det enkelte HF kan beslutte tidspunkt for eventuell sperring av historiske journaldokumenter uavhengig av hvilke tidspunkt de andre HF-ene i regionen velger for dette. Tjenesten Min pasientjournal endrer ikke pasientens rett til innsyn i sin journal eller mengden informasjon hun/han vil få innsyn i, men pasienten vil få enklere og raskere innsyn enn tidligere. Dette er den store endringen med denne tjenesten. Behandleres tilgang til pasientens journal vil ikke bli endret som følge av denne tjenesten. Begrensning av innsyn for pasienter må ikke forveksles med sperring for helsepersonell. Tidligere (før DIPS versjon 7.3.5) har det ikke vært mulig å merke hele journalen eller et journaldokument som unntatt fra pasientinnsyn på en strukturert måte. Ved UNN kommer de fleste henvendelsene om innsyn i journal til journalarkivet, som foretar vurderingen av om journaldokumentene skal utleveres til pasienten. Unntak er journaler for rus og psykisk helse, og noen få, særlige tilfeller der journalarkivet ønsker at journalansvarlig gjør vurderingen. Noen avdelinger innenfor rus og psykisk helse i Helse Nord tilbyr pasienten time i forbindelse med utlevering av journal. Med elektronisk innsyn i journal via helseportalen, vil vurdering av innsynsretten måtte skje ved godkjenning av journaldokument og ikke på forespørselstidspunktet, som er dagens praksis. For piloten på UNN er følgende besluttet: 1. Alle journaldokumenter som er godkjent (signert) før skal være sperret for pasientens elektroniske innsyn, med mindre de er eksplisitt åpnet for slikt innsyn. 2. Alle som har lese- og skrivetilgang til et journaldokument skal kunne begrense pasientens elektroniske innsyn i dokumentet. 3. Journaldokument som av ulike årsaker er unntatt elektronisk pasientinnsyn skal ikke vises i oversikten over journaldokument som pasienten får se via tjenesten på helsenorge.no. Dette 3. gjelder både dokumenter som er godkjent før og dermed sperret for slikt innsyn, og dokumenter som er godkjent etter og eksplisitt unntatt fra elektronisk innsyn for pasienten. 4. Pasientene kan henvende seg til UNN og be om at journaldokumenter som ikke er elektronisk tilgjengelige for pasientinnsyn, enten blir gjort elektronisk tilgjengelig eller tilgjengeliggjøres på annen måte. Det må gjøres en vurdering av om disse opplysningene skal unntas med hjemmel i pasrl 5-1, annet ledd. Hvis det ikke er hjemmel for det, skal dokumentene om mulig gjøres elektronisk tilgjengelig, og ellers formidles på annen måte. Det er ikke gjort endelig beslutning 2 Piloten planlegger å rekruttere pasienter via et sikkert nettsted på UiO sine sider, beregnet for slik rekruttering. Alle pasienter over 16 år med journal på UNN vil kunne be om å bli pilotpasient ved å undertegne samtykkeerklæring og oppgi nødvendig info på denne nettsiden. 4

5 mht. hvem som skal ha myndighet til å foreta denne vurderingen og oppheve sperringen for pasientens elektronisk tilgang eller sørge for at opplysningene blir gjort tilgjengelige for pasienten på annet vis. Piloten avventer beslutning om dette i Klinisk IKT Fagråd. 5. Lab-svar og en del andre dokumenter som av tekniske årsaker ikke lar seg vise foreløpig på helsenorge.no, vil heller ikke vises i oversikten over journaldokument som pasienten får se via tjenesten på helsenorge.no. Det vil bli opplyst på nettsiden at det kan være dokumenter i journalen som ikke kan vises av tekniske årsaker, ikke kan vises fordi de er godkjent/signert før eller er begrenset for pasientinnsyn iht. pasrl 5-1. Det må på denne bakgrunn være mulighet for enkelt å kunne oppheve begrensing av pasientinnsyn på dokumenter. Teknisk løsning for dette er på plass i DIPS ver , der alle med lese- og skrivetilgang i DIPS kan begrense pasientinnsyn og åpne journaldokument for pasienters elektroniske innsyn i de dokumenter de har tilgang til. Det må besluttes hvem som skal ha myndighet til å unnta dokumenter fra pasientinnsyn og oppheve slik begrensning. Prosjektet har diskutert om det bør legges tekniske begrensninger i DIPS mht. hvem som skal kunne oppheve pasientenes innsynsbegrensning i journal, eller om dette kun skal reguleres med rutinebeskrivelser. Prosjektet anbefaler at adgangen til å oppheve slik innsynsbegrensning ikke bør være mulig i DIPS for andre enn de som skal ha adgang til dette. For piloten anser prosjektet det som akseptabelt at dette reguleres med rutinebeskrivelser, i påvente av at eventuelle endringer implementeres i DIPS. Diskusjon Med denne tjenesten vil pasienter få tilgang til journaldokumenter straks de er godkjent, f.eks. mens pasienten er innlagt i helseforetaket. I denne situasjonen gjelder det samme regelverket om begrensning i pasientens elektroniske innsyn som ellers (pasrl 5-1). Hvis en pasients journal blir sperret for pasientens elektroniske innsyn mens pasienten er innlagt i foretaket, av hensyn til den pågående behandlingen og med hjemmel i pasrl 5-1, må det gjøres en konkret vurdering av om denne begrensningen skal oppheves når pasienten skrives ut, eventuelt etter en gitt tidsperiode (det er mulig å angi varighet av sperringen når man foretar sperring). En beslutning om å begrense pasientens elektroniske innsyn i journalen, tar ikke høyde for at situasjonen kan endre seg over tid. Det må derfor diskuteres hvordan pasienten skal informeres om at hun/han har dokumenter som er unntatt fra pasientinnsyn. Det må etableres nødvendige rutiner for åpning av dokumenter i ettertid, når det ikke lenger er hjemmel for å nekte pasienten elektronisk innsyn. Prosjektet «Elektronisk tilgang til pasientjournal» har drøftet problemstillingen om hvem som skal kunne åpne journaler/journaldokumenter som er unntatt fra elektronisk pasientinnsyn med flere avdelinger på UNN, inkludert hovedtillitsvalgte fra Yngre legers forening og Overlegeforeningen. Det er ulike synspunkter blant legene mht. hvem som skal kunne åpne slike journaler/journaldokumenter for pasientens elektroniske innsyn. Problemstillingen har vært løftet til regionens informasjonssikkerhetsforum (IS-forum), som har drøftet dette i forbindelse med oppdatering av Instruks pasientjournal (PR04663 i DocMap). IS-forum har anbefalt at journaler/journaldokumenter som er begrenset for pasienters elektroniske innsyn, skal kunne åpnes av forfatter, behandler og 5

6 journalansvarlig, etter faglig vurdering av lovhjemmel for å begrense innsyn, men er åpen for at Klinisk IKT Fagråd kan vurdere dette annerledes. Det har kommet ulike reaksjoner på forslaget om at forfatter, behandler og journalansvarlig skal kunne åpne journaldokument som er sperret for pasientens innsyn før og/eller som er unntatt fra pasientens elektroniske innsyn etter denne dato med hjemmel i pasrl 5-1, annet ledd. Det har bl.a. blitt uttrykt bekymring mht. om forfatter skal kunne åpne journaldokument, da man mener at det bør være lege eller annen behandler som gjør denne vurderingen, og ikke f.eks. miljøterapeuter eller tilsvarende, som også oppretter journaldokument, og dermed kan vurdere pasientinnsyn i egenskap som forfatter. Prosjektet ønsker at Klinisk IKT Fagråd vurderer bekymringene mht. at forfatter skal kunne oppheve sperring av journaldokument for pasientens elektroniske innsyn. IS-forum har foreslått at bl.a. journalansvarlig skal kunne oppheve sperring av elektronisk innsyn for pasienten. Dette er for å sikre at andre enn behandler og ev. forfatter skal kunne oppheve sperringer, da disse ikke nødvendigvis er tilgjengelige når spørsmålet om å oppheve sperring er aktuelt. Det må dessuten tas stilling til om alle eller eventuelt kun noen av de som er definert som behandlere i DIPS (dvs. leger, psykologer og andre som mottar henvisning), skal ha myndighet til å oppheve sperring for elektronisk pasientinnsyn for journaldokument de ikke er forfatter av, eventuelt i hvilke tilfeller de skal kunne gjøre dette. Av helsepersonelloven 39 og 41 framkommer det at i helseinstitusjoner har journalansvarlige et særlig ansvar for å sørge for at pasienten gis innsyn i journalen. Journalansvarlig må derfor være blant de som skal ha tilgang til å oppheve begrensning i pasientens innsyn. Klinisk IKT Fagråd har i dokumentet HOS - Brukertilganger (2013), besluttet at rollen som journalansvarlig skal ligge over seksjons- og avdelingsnivå, dvs. på klinikknivå. Hvis rollen journalansvarlig person er lagt til klinikkledernivå, blir det lang avstand fra pasienten til den som skal vurdere om det fortsatt er hjemmel for å holde journalen/journaldokumentet sperret for pasientens innsyn. Når pasientene får mulighet for elektronisk innsyn i journalen må det dessuten kunne forventes et økende antall forespørsler om å få åpnet journaldokument for elektronisk innsyn, og i første omgang spesielt dokumenter som er sperret av historiske årsaker. Prosjektet har bedt IS-forum sørge for at det snarest mulig blir tatt stilling til hvilke roller som skal ha adgang til å sperre journaler og journaldokument for pasienters elektroniske innsyn med hjemmel i pasrl 5-1, annet ledd, og hvilke roller som skal ha tilgang til å oppheve slik sperring. Prosjektet vil forholde seg til det som blir besluttet som gjeldende rutine for regionen på dette området, og sørge for at klinikken blir informert om resultatet av beslutningen. Konklusjon/oppsummering fra møte i Helse Nords klinisk IKT fagråd 24. november 2014, sak : IS-forum har de siste månedene hatt en større gjennomgang av PR04663, og forbedret både strukturen i dokumentet og innholdet. Når det gjelder rutinemessige endringer som er nødvendige i forbindelse med at pasientene gis elektronisk tilgang til sin journal, finner ISforum det riktig å be Klinisk IKT Fagråd om å ta en beslutning om dette, basert på vedlagt utredning til saksframlegget fra prosjektet INNSYN: Elektronisk tilgang til pasientjournal. I 6

7 vedlegget ber prosjektet IS-forum beslutte hvilke roller i organisasjonen (det enkelte HF) som bør ha adgang til å åpne journaldokument eller hele journaler som er blitt begrenset mht. pasientens elektroniske innsyn. IS-forum anbefaler at Klinisk IKT Fagråds medlemmer gjennomfører en høring i eget foretak for å få nødvendig bredde i beslutningsgrunnlaget, og at beslutning tas innen utgangen av Klinisk IKT fagråd gir sin tilslutning til løsning valgt for piloten for pasienters elektroniske innsyn i journalen, som beskrevet i vedlegg til saksframlegget (Pkt.1-5, unntatt pkt. 4.) o Med tanke på løsning for prosjektet, bes Einar Bugge ta beslutning, i samråd med Per Bruvold, for piloten på UNN angående pkt 4 nevnt ovenfor. Dette gjelder opplysninger som er unntatt med hjemmel i psrl 5-1, annet ledd, og hvem som skal ha myndighet til å vurdere om det fortsatt er hjemmel for å sperre for pasientens innsyn, og ev. oppheve innsynsbegrensningen. Med tanke på permanent løsning, sender Klinisk IKT fagråd saken videre til fagsjefmøte for en avklaring vedrørende implementering av rollen Journalansvarlig, jf. rapport fra Riksrevisjonens tilsyn på UNN høsten Fagsjefmøtet bes også beslutte hvilke roller i HF-ene som skal ha myndighet til å oppheve begrensning i pasienters (elektroniske) innsyn i journal, jf. pasrl 5-1. Per Bruvold bør også delta i fagsjefmøtet under behandling av denne saken. IS-forum ønsker avklaring rundt forvaltningsansvar for PR04663 Instruks pasientjournal. IS-forum bes sende oppdatert versjon av instruksen til fagsjefsmøtet når instruksen er oppdatert med beslutning om rollen journalansvarlig og plassering av myndighet for oppheving av pasienters innsynsbegrensning. 7