Disposisjon. Fastlegene, en fin miks. U"ordringer og muligheter ovenfor mennesker med rusproblemer se6 fra fastlegen

Transkript

1 Disposisjon U"ordringer og muligheter ovenfor mennesker med rusproblemer se6 fra fastlegen Stefan Kjelling spes. i allmennmedisin - fastlege hos Sentrumslegene Bodø - kommuneoverlege i Bodø kommune for allmennmedisin og geriatri Fastlegens rolle. Problemene, se5 fra allmennpraksis. Holdningene :l rusavhengighet. På fastlegekontoret. I kommunen. Spesialisthelsetjenesten / LAR. Spesielt om BENZO! Muligheter. Fastlegene, en fin miks Fra de som fraskriver seg ansvaret for denne pasientgruppen, :l Rusleger som kjører egne løp med erstatningsmedisin. Jeg: En ruslegesympa:sør. Skadereduksjon! Alt er bedre enn gata, selv ved fare for videresalg, osv. 1

2 Hvordan jeg tror andre ser på meg Pasientene: Masete, men interessert. Grei fordi jeg ikke er for streng med medisinene. Kollegaer: Alt for tålmodig og snill med rusmisbrukerne (= manipulert og lurt!) Kommunehelsetjenesten og LAR: Uengasjert, udisiplinert, for liberal med medisiner, legger alt for sjelden inn med tvang. Psykiatrien: Alt for mange unødvendige innleggelser i aku5psykiatrien. Alt for liberal med medisiner. Rusavhengiges syn på fastlegen BMJ februar 1995 When asked which services they wanted from GPs, most drug users preferred detoxificaeon programmes, maintenance prescripeons, general medical care, and counselling.. drug users perceived GPs to be accessible but unsympathe:c, uninterested and lacking in knowledge. Stemmer veldig bra med egne erfaringer, men det er ganske mange som ikke ønsker medisiner. Arbeid med enkelte rusmisbrukere er verdens største tålmodighetsprøve. Problemadferd: Apell og løgn, urimelige krav mtp medisiner, forholder seg ikke :l regler. Manglende kontroll i konsultasjonen, og o_e helt forskjellig agenda og mål. Følelse av å snakke forbi hverandre. Dårlig compliance. Vekslende mo:vasjon. Både legen og pasienten ser på legen som en reseptmaskin. Masse (oke ubetalt) ekstraarbeid opp mot samarbeidspartnere. Praksisform Forretningsmodell = Kjøper en tjeneste. Må bes:lle :me, men møter sjelden. Legen er u:lgjengelig pr mobil. Løse problemet på 20 minu5er? All:d på legens hjemmebane. Rusede pasienter = bad for business. Belastning for helsesekretærer og andre Kr tap pr år på manglende betaling. Konsultasjonsform som vanskeliggjør kartlegging av rus og familiesituasjon? 2

3 Rusavhengighet har ne6opp bli6 en sykdom. Hva er rusavhengighet? Et livss:lsvalg? En livss:lssykdom? Et symptom på annen sykdom (selvmedisinering)? En sykdom i seg selv? For NAV er ikke rusmisbruk en varig lidelse. En spesialitet (siden 2004) uten spesialister. Fastlegens personlighet avgjør hva behandlingen blir. Pga manglende / uklare / ukjente faglige retningslinjer. Fortsa6 stor uenighet vedr stabiliserende behandling Gode råd fra kolleger: Ikke skriv ut A- eller B- preparater, så ski_er de lege. En gir ikke alkohol :l en alkoholiker.... En ekskluderende spesialisthelsetjeneste De svakeste faller mellom to stoler, kastes mellom nivåene. Hvis du ikke er så heldig å ha: Dobbeltdiagnose (psykisk lidelse + rusavhengighet) Moden adferd Er ressurssterk og mo:vert for rusfrihet. Høy toleranse for rask seponering av benzo og opiater. Fastlegen føler seg alene, ihver"all i aku6situasjonene. Injiserende misbruk er livsfarlig, men ingen spesialist tør å anbefale stabilisering med medisin i allmennpraksis. Aku5psykiatriske poster: Pasienten skriver seg ut i abs:nens e5er et døgn. Problemer i kommunen Han må legges inn! Men situasjonen er uendret når pas. utskrives. Mangel på boliger Og bostedsløse nektes behandling i rusins:tusjon. For de som ikke klarer å bo alene har Bodø kommune e6 Elbud. To, hvis vi regner med fengsel!! Fastleger som akevt velger bort denne gruppen pasienter B E N Z O!!! Benzo er et mareri6 for alle parter. Legen har dårlig samviighet for hver resept som skrives ut. Krangling om benzo blokkerer for andre problems:llinger, pasienten blir skadelidende. LAR. Retningslinjene er klare: Benzo skal ikke brukes. Hvorfor er det er problem? Det er jo bare å si at ingen skal ha benzo! Det er jo de5e som er den offisielle holdningen :l alle fastleger, LAR og spesialister. Unge psykiatere MYE mer kri:ske :l benzo! Men faktum er at det skrives ut og at leger ikke tør innrømme det ovenfor andre kollegaer. Jeg skiker mening ang. benzo hver dag. 3

4 Forskningen er klar ang. benzo Det finnes INGEN indikasjon for terapeuesk langedsbruk av benzo! Ønsket effekt i 4-6 uker (?) Velkjente farer ved langedsbruk: Toleranseutvikling Abs:nenssymptomer (angst i :llegg :l angsten) gjerne tross fast medisinering. Det er de6e vi egentlig medisinerer! Svekket psykomotorisk og kogni:v funksjon. Iflg LAR: Farlig i kombinasjon med metadon. Mindre stabilitet i rusmestringen, som igjen gir dårligere rehabilitering. Studie i 2011: Chen og kollegaer Metadonbrukere og benzo: 47% had a history of BZD use, and 39.8% used BZD without a prescrip:on. BZD users were more likely to have preexistent anxiety problems before opiate use Half of the BZD users (54%) started using BZD aker entering the methadone program, and 61% of previous BZD users reported increased or resumed use aker entering methadone program. Hvorfor skriver leger ut benzo? Når pasienten ikke er mo:vert for noe annet. For å slippe maset, og kunne fokusere på andre :ng! For å oppre5holde allianse med pasienten. Vi tror på pasienten når de sier de blir frisk av det (kommer seg ut, deltar i :ltak), at de er stabile på fast dosering, og at det i rela:vt lave doser ikke gir rusvirkning. Erstatningsmedisin, akkurat som for opiatene: Kontrollert nedtrapping fra lege, på et langsomt benzo, er bedre enn at pasienten selv skal trappe ned på illegal benzo. All behandling hos lege er bedre enn livet på gata Benzo den evige nedtrappingen. Benzo trappes raskt ned av rusinsetusjonene / fengsler (over 3-6 uker). Fordi benzo er :l hinder for psykiatrisk utredning og rusbehandling. Men hvordan er det å utrede / behandle en abs:nent pasient? I fengsel: For å hindre videresalg. De aller fleste rusmisbrukere er med på nedtrapping bare det skjer i deres tempo. Gjør det noe om nedtrappingen blir dobbelt så lang som legen ønsker? Vellykket nedtrapping = en nedtrapping pasienten har bestemt selv. Gi alle pasienter på benzo skri_lig info om farene ved bruk Bli enige om akseptabel startdose, men vær bestemt i forhandlingene. Prøv ut startdosen for å se om den var rik:g. Bli enig om nedtrappingsregime. F.eks 5-10% reduksjon pr 1-2 uke!! Forsikre deg om at pasienten ikke bare ja5er med. Ikke gå opp i dose, men brems nedtrappingen en periode, om nødvendig. 4

5 Det blir bedre... En spesialisthelsetjeneste som tar ansvar: Aku5enhet rus allerede etablert, men har sine begrensninger. Anse5es flere LAR- leger. Utdannes spesialister i feltet (?) Verktøy og retningslinjer h5p://psyknyheter.wordpress.com/category/rus- og- avhengighet/ En fremedsdrøm: Ruspoliklinikker som i somaekken, med aku6- kapasitet. Det blir bedre... Kommunen tar ansvar? Styrket oppfølgingstjeneste. Ny5 ruskollek:v i Bodø. Modellkommuneforsøket, Barn som pårørende. F.eks retningslinjer vedr. gravide rusmisbrukere Staten tar ansvar? Ønskedrøm: Frikort fra årets start. Hva kan fastlegen (=jeg) gjøre bedre? Te6 oppfølging virker! Individuell plan. Finne mo:vasjon, og felles mål. Ansvarsgrupper / tverrfaglighet. Bruk kollegaer akevt! Lær av hverandre. Omsorg og omtanke på den ene siden OG klare rammer på den andre. Vise omsorg, men gi pasienten ansvar. Regler som pasient, lege, kollegaer og hjelpepersonell er enige i: Nulltoleranse for ruset adferd på legekontoret. Nulltoleranse for løgn, trusler, resepworfalsking. Regler for medisiner. Regler er ubrukelige hvis det er greit å bryte dem. Regler for :lgjengelighet. Mobil? Kartlegge familie, barn og sosiale forhold bedre. Unngå passivitet, fra alle parter. Ikke skriv ut medisin hvis magefølelsen er dårlig. Er pasienten Elstrekkelig utredet? Har fastlegen en rolle i forebygging av rus? Norske fastleger vegrer seg for å ta opp alkoholbruk med pasienten forholdet mellom lege og pasient tabu vanskelig å integrere kartlegging og intervensjon i eksisterende ru:ner uwordringer ved å bruke :d på forebygging versus behandling manglende føringer fra helsemyndigheter konsultasjonsformen gjør det vanskelig? Tidlig intervensjon i allmennpraksis er vist å ha effekt! Barn som pårørende. Fastleger er oke Elkny6et skolehelsetjenesten og helsestasjon. 5

6 6