NA Dok. 58 Veiledning til ISO 9001:2008 for Akuttmottak

Transkript

1 Side 1 av 48 NA Dk. 58 Veiledning til ISO 9001:2008 fr Akuttmttak Dkument kategri: Veiledning Fagmråde: Akkreditert sertifisering av akuttmttak ved smatiske sykehus Frmål Dette dkumentet gir presiseringer, spesialkrav g veiledning fr akuttmttak ved tlkning g implementering av akkreditert sertifisering etter NS-EN ISO 9001:2008 Systemer fr kvalitetsstyring - Krav g tilleggskrav i henhld til denne veileder.

2 Side 2 av 48 Innhld OMFANG... 4 GENERELT... 4 ANVENDELSE... 4 NORMATIVE REFERANSER... 6 TERMER OG DEFINISJONER... 6 SYSTEM FOR KVALITETSSTYRING... 6 GENERELLE KRAV... 6 KRAV TIL DOKUMENTASJON... 7 Generelt... 7 Kvalitetshåndbk... 7 Dkumentstyring... 7 Kntrll med registreringer... 7 LEDELSENS ANSVAR... 8 LEDELSENS FORPLIKTELSE... 8 KUNDEFOKUS... 8 KVALITETSPOLITIKK... 8 PLANLEGGING... 8 Kvalitetsmål... 8 Planlegging av system fr kvalitetsstyring... 8 ANSVAR, MYNDIGHET OG KOMMUNIKASJON... 8 Ansvar g myndighet... 8 Ledelsens representant... 9 Intern kmmunikasjn... 9 LEDELSENS GJENNOMGÅELSE... 9 Generelt... 9 Grunnlag fr gjennmgåelsen... 9 Resultat fra gjennmgåelsen... 9 RESSURSSTYRING... 9 ANSKAFFELSE AV RESSURSER... 9 MENNESKELIGE RESSURSER... 9 Generelt... 9 Kmpetanse, pplæring g bevissthet INFRASTRUKTUR ARBEIDSMILJØ REALISERING AV PRODUKT PLANLEGGING FOR REALISERING AV PRODUKTER KUNDERELATERTE PROSESSER Bestemmelse av krav relatert til prduktet Gjennmgåelse av krav relatert til prduktet Kmmunikasjn med kunder... 16

3 Side 3 av 48 UTVIKLING OG KONSTRUKSJON Planlegging av Utvikling g knstruksjn Grunnlag fr Utvikling g knstruksjn Resultater fra Utvikling g knstruksjn Utviklings- g knstruksjnsgjennmgåelse Verifikasjn av utvikling g knstruksjn Validering av utvikling g knstruksjn Kntrll med utviklings- g knstruksjnsendringer INNKJØP Innkjøpsprsess Innkjøpsinfrmasjn Verifikasjn av innkjøpt prdukt TILVIRKNING OG TJENESTEYTELSE Kntrll med tilvirkning g tjenesteytelse Validering av prsesser fr tilvirkning g tjenesteytelse Identifikasjn g sprbarhet Kundens eiendeler Bevaring av prdukt KONTROLL MED OVERVÅKINGS- OG MÅLEUTSTYR MÅLING, ANALYSE OG FORBEDRING GENERELT OVERVÅKING OG MÅLING Kunders tilfredshet Intern revisjn Overvåking g måling av prsesser Overvåking g måling av prdukt KONTROLL MED PRODUKT OG AVVIK ANALYSE AV DATA FORBEDRING Kntinuerlig frbedring Krrigerende tiltak Frebyggende tiltak VEDLEGG 1. EKSEMPLER PÅ FLYTSKJEMAER AKUTTKJEDEN VEDLEGG 2: SJEKKLISTE ISO 9001:2008 OG TILLEGGS-/SPESIALKRAV FOR AKUTTMOTTAK REFERANSER... 47

4 Side 4 av 48 Innledning Nrsk Akkreditering etablerte i 2008 en sektrkmité P 14 Akuttmttak, i den hensikt å etablere et enhetlig system fr akkreditert sertifisering av smatiske akuttmttak i spesialisthelsetjenesten. Kmiteen har utarbeidet Veiledning til ISO 9001:2008 fr Akuttmttak, NA dk 58. NA Dk. 58 gir presiseringer g veiledning til sertifiseringskravene slik de er beskrevet i NS-EN ISO 9001:2008 Systemer fr kvalitetsstyring - Krav. Veiledning er utarbeidet på grunnlag av en kartlegging g risikvurdering av akuttmttakenes frventede kjerneprsesser. Dkumentet er ment sm en veileder fr å bidra til en enhetlig frståelse av sertifiseringskravene relatert til smatiske akuttmttak. Den akuttmedisinske behandlingskjeden Den akuttmedisinske behandlingskjeden mfatter de tiltak g tjenester sm er etablert fr å yte nødvendig medisinsk hjelp ved akutt, behandlingstrengende sykdm. Den akuttmedisinske behandlingskjeden i Nrge består av følgende elementer: 1. Prehspitale tjenester: Fastlege, kmmunal legevakt, bil- g båtambulansetjenesten, luftambulansetjenesten, nødmeldetjenesten (LV-sentralene g AMK-sentralene), g 2. Akutt beredskap i sykehus: Akuttmttak g de enkelte sykehusavdelinger innen indremedisin, kirurgi, fødetilbud g andre medisinske spesialiteter. Smatiske akuttmttak skal ta i mt pasienter med behv fr øyeblikkelig hjelp i spesialisthelsetjenesten. Kjerneppgaven er å utføre de første undersøkelser fr deretter g verføre pasienten til enhet sm kan utføre spesialisert behandling. Omfang Generelt Ref. NS-EN ISO 9001:2008 (1.1) Presisering: Dette tekniske dkumentet presiserer g angir spesialkrav til ISO 9001:2008 sm skal sikre kvalitetsstyring g frsvarlig drift av akuttmttak i smatiske sykehus. Anvendelse Ref. NS-EN ISO 9001:2008 (1.2) Presiseringer: Akuttmttak i smatiske sykehus skal ta i mt, vurdere, priritere g diagnstisere mennesker med behv fr øyeblikkelig hjelp innen 24 timer. Dette stiller særlige krav til ledelse, rganisering, samhandling, fagsystemer g kmpetanse. Dette dkumentet frutsettes å benyttes sammen med NS-EN ISO 9001:2008 samt NS-EN ISO 9000:2005 Systemer fr kvalitetsstyring Grunntrekk g terminlgi.

5 Side 5 av 48 Systemet fr kvalitetsstyring må integreres i det styringssystem rganisasjnen allerede har. Nrsk helsetjeneste er underlagt nrsk lvgivning (lver g frskrifter).

6 Side 6 av 48 Nrmative referanser Ref. NS-EN ISO 9001:2008 (2) Presiseringer: Følgende refererte dkumenter er nødvendige fr anvendelsen av dette dkumentet. Fr daterte referanser gjelder bare utgavene sm er nevnt. Fr udaterte referanser gjelder den siste utgaven av det refererte dkumentet (innbefattet endringsblad) NS-EN ISO 9000:2005 Systemer fr kvalitetsstyring Grunntrekk g terminlgi NS-EN ISO 9001:2008 Systemer fr kvalitetsstyring Krav Det finnes flere standarder sm mhandler ledelsessystemer i helsetjenesten. Disse dekker bl.a. mrådene medisinsk utstyr g medisinske labratrier: NS-EN ISO 13485:2003 Medisinsk utstyr Systemer fr kvalitetsstyring Krav fr å ppfylle regelverk. NS-EN ISO 15189:2003 Medisinske labratrier Særskilte krav til kvalitet g kmpetanse. Termer g definisjner Ref. NS-EN ISO 9001:2008 Systemer fr kvalitetsstyring Krav (3) Fr dette dkumentet gjelder termer g definisjner i NS-EN Presiseringer: Gjennm hele teksten benyttes termen tjeneste sm likeverdig prdukt. Helsetjenesten utfører en rekke ulike prsesser. Resultatene av disse prsessene kan generelt sett betegnes helsetjenester. I denne veilederen skal termen helsetjeneste bety levert helsetjeneste. Primærkunden i helsetjenesten er pasienten. Det innebærer at kundetilfredsstillelse er graden av innfrielse av behv g frventninger til helsetjenesten ut fra pasientens eller andre interessenters vurdering. Akuttmedisinske tjenester består av integrerte prsesser sm spenner ver funksjner g kliniske spesialiteter, samt ulike helsetjenesteleverandører. Helsetjenester leveres gjennm kjerneprsesser sm følger pasienten fra henvisning/kntakt til etter utskriving g ppfølging. Kjerneprsessenes ytelse er avhengige av en rekke støtteprsesser. En klinisk prsess er et sett med gjensidig avhengige eller samvirkende helsetjenesteaktiviteter sm utføres fr pasienter med et helseprblem. Risikhåndtering er viktig g ppnås best gjennm en integrert prsesstilnærming. System fr kvalitetsstyring Generelle krav Ref NS-EN ISO 9001:2008 (4.1) Presisering:

7 Side 7 av 48 Identifisering g fastsettelse av kjerneppgaver, kjerneprsesser g del- /støtteprsesser danner grunnlag fr analyse g identifisering av kritiske mråder sm krever særskilte prsedyrer g styring. a) Akuttmttaket skal definere start g slutt fr prsesser sm er nødvendige fr å løse kjerneppgavene. Av hensyn til versikt ver de ulike rller g klargjøring av egen rlle i pasientfrløpet skal akuttkjeden kartlegges 1 fra første henvendelse til helsetjenesten frem til pasienten er verført til annen enhet eller på annen måte avsluttet kntakt/ppfølgingsansvar i akuttmttaket. Relevante kjerne- g støtteprsesser skal beskrives, herunder prsesser g tjenester sm er brtsatt g/eller styres av andre. (Ref. Merknad 2) b) Organisasjnen skal gjennmføre en dkumentert risikvurdering av kjerneprsesser g tilhørende støtteprsesser. Krav til dkumentasjn Generelt Ref NS-EN ISO 9001:2008 (4.2.1) Kvalitetshåndbk Ref NS-EN ISO 9001:2008 (4.2.2) Presisering: En rekke dkumentasjnskrav til helsetjenesten er lvpålagt. Dette mfatter f.eks. infeksjnskntrll, jurnalføring, HMS g andre prsesser sm innebærer høy risik. Behvet fr å integrere prsesser på tvers av enheter i rganisasjnen bør fremkmme i prsessdkumentasjnen. Dkumentstyring Ref NS-EN ISO 9001:2008 (4.2.3) Presisering til pkt. f) Ansatte skal ha tilgang til g benytte relevant infrmasjn sm samsvarer med deres behv g ppgaver. Ansatte skal i samarbeid med ledelsen vedlikehlde g utvikle dkumenter sm styrer virksmheten. Kntrll med registreringer Ref NS-EN ISO 9001:2008 (4.2.4) Presisering: Registrering: Dkumenter sm angir resultater sm er ppnådd, eller skaffer bevis på aktiviteter sm er gjennmført. Registrering kan angis sm resultatdkumentasjn sm bekrefter at aktiviteter g ppgaver er utført. All jurnalføring er registreringer. Virksmheten skal ha dkumentasjnssystemer sm samhandler g sikrer sprbarhet g kntinuitet i akuttkjeden g pasientfrløpet. 1 Se Vedlegg, Eksempler på flytskjemaer ver akuttkjeden

8 Side 8 av 48 Ledelsens ansvar Ledelsens frpliktelse Ref NS-EN ISO 9001:2008 (5.1) Presisering: Akuttmttaket skal definere sin øverste ledelse. Kundefkus Ref NS-EN ISO 9001:2008 (5.2) Presisering: Akuttmttaket skal definere sine kunder. Kvalitetsplitikk Ref NS-EN ISO 9001:2008 (5.3) Presisering: Til pkt a) Kvalitetsplitikken skal avledes fra fretakets/sykehusets frmål g plitikk g tilpasses kjerneaktivitetene fr akuttmttaket. Kvalitetsplitikken skal gjenspeile engasjement i kvalitet g kntinuerlig frbedring, samt inkludere fkus på risikhåndtering. Planlegging Kvalitetsmål Ref NS-EN ISO 9001:2008 (5.4.1) Presisering: Kvalitetsmål utledes fra, g skal gså mfatte prsesser i kjerneaktiviteten. Planlegging av system fr kvalitetsstyring Ref NS-EN ISO 9001:2008 Ansvar, myndighet g kmmunikasjn Ansvar g myndighet Ref NS-EN ISO 9001:2008 (5.5.1) Presisering: 1. Ansvar g myndighetsfrhld skal defineres fr den enkelte prsess. 2. Det skal utarbeides rganisasjnskart med tilhørende fastsettelse av ansvar sm sikrer at alle sm yter helsetjenester i akuttmttaket har en klar felles frståelse av interne rutiner, den enkeltes arbeidsppgaver, ansvar, plikt g myndighet. Kvalifikasjner, ansvar g vilkår fr delegering av myndighet skal fastsettes.

9 Side 9 av Fr å sikre ansvars- g myndighetsfrhld i prsesser der andre enheter er invlvert skal det etableres skriftlige avtaler/prsedyrer med kritiske samarbeidspartnere (ref 7.1 g 7.5). Ledelsens representant Ref NS-EN ISO 9001:2008 (5.5.2) Intern kmmunikasjn Ref NS-EN ISO 9001:2008 (5.5.3) Presisering: 1. Virksmheten skal fastsette g etablere frutsigbar(e) samarbeidsarena(er) hvis ppgave er å sikre kntinuerlig styring, krdinering, evaluering g frbedring av aktivitetene g ressursene knyttet til akuttmttaket. 2. Akuttmttaket skal etablere rutiner sm sikrer et gdt samarbeid, effektiv kmmunikasjn g samhandling mellm ulike prfesjner, avdelinger g klinikker/ divisjner. 3. Alle invlverte skal være kjent med hvrdan kmmunikasjns- g samhandlingslinjer fungerer, g hvem sm har hvilket ansvar g hvilken myndighet. 4. Akuttmttaket skal ha systemer fr å sikre at nødvendig infrmasjn videreføres internt, samt mellm interne g eksterne aktører g enheter i pasientfrløpet. 5. Ansvarsverføringer g vaktskifter skal fregå på en styrt måte sm sikrer helhet g kntinuitet i infrmasjn, ppgaver g pririteringer. Valg av metde g struktur skal risikvurderes. Ledelsens gjennmgåelse Generelt Ref NS-EN ISO 9001:2008 (5.6.1) Grunnlag fr gjennmgåelsen Ref NS-EN ISO 9001:2008 (5.6.2) Resultat fra gjennmgåelsen Ref NS-EN ISO 9001:2008 (5.6.3) Ressursstyring Anskaffelse av ressurser Ref NS-EN ISO 9001:2008 (6.1) Presisering: a) Virksmheten skal etablere en felles definisjn g kriterier fr hva sm er nrmal ressurstilgang. Herunder kriterier fr å vurdere kapasitetsgrenser. Menneskelige ressurser Generelt Ref NS-EN ISO 9001:2008 (6.2.1)

10 Side 10 av 48 Presiseringer: 1. Øverste leder skal til en hver tid ha en dkumentert versikt ver tilgjengelig kmpetanse i akuttmttaket. 2. Akuttmttakets ledelse skal sikre at den til en hver tid har nødvendig kmpetanse tilpasset nåværende g fremtidige behv. Herunder sikre at persnell sm mttar, vurderer g pririterer pasienter har tilstrekkelig kmpetanse, erfaring g ferdigheter. 3. Akuttmttakets ledelse skal definere klare kriterier fr når ekstra persnell g/eller høyere kmpetanse skal tilkalles. Herunder skal ledelsen sikre kriterier g tilgjengelighet til bistand med høyere kmpetanse. Kmpetanse, pplæring g bevissthet Ref NS-EN ISO 9001:2008 (6.2.2) Presiseringer: a) Akuttmttakets ledelse skal definere kmpetansebehv fr ulike faggrupper g funksjner. Persnalet skal ha gjennmgått fastsatt g nødvendig pplæring. Akuttmttakets ledelse skal sikre at alt persnell, inkludert vikarer g nyansatte, sm utfører et arbeid i akuttmttaket er kjent med hvrdan akuttmttaket er rganisert, interne rutiner, arbeidsppgaver, rller, ansvar g myndighet. b) Det skal være etablert pplæringsplaner fr alle ansatte i akuttmttaket. Herunder leger sm utfører medisinsk diagnstikk g behandling. Opplæringen skal sikre regelmessig trening g pplæring fr kritiske funksjner g teamppgaver i akuttmttaket. c) Akuttmttakets ledelse skal evaluere m systemer fr pplæring g trening er tilstrekkelig fr å sikre kvalitet på tjenestene. Evalueringen skal dkumenteres i ledelsens gjennmgåelse. d) Ref. NS-EN ISO 9001:2008 (6.2.2 pkt d) e) Virksmheten skal etablere systemer sm dkumenterer kmpetansekrav g verifisering av den enkelte medarbeiders kmpetanse g kjennskap til kritiske ppgaver g rutiner. Infrastruktur Ref NS-EN ISO 9001:2008 (6.3) Presisering til punkt c): Akuttmttaket skal identifisere grensesnitt g samarbeidspartnere i pasientfrløpet. Det skal etableres avtaler sm sikrer ansvar, myndighet g ppgavefrdeling i hele pasientfrløpet. Det skal etableres skriftlige avtaler sm sikrer styring, krdinering g ppfølging av persnell sm er ansatt ved andre enheter/avdelinger g sm har

11 Side 11 av 48 arbeidsppgaver i akuttmttaket. Herunder skal det etableres skriftlige avtaler fr samhandling med avdelinger g enheter sm leverer kritiske tjenester, eller sm er viktige samarbeidspartnere. Arbeidsmiljø Ref NS-EN ISO 9001:2008 (6.4) Presisering: Akuttmttakets ledelse skal sikre at det er etablert et system fr å identifisere faktrer sm kan påvirke kvaliteten på utøvd tjeneste. Nødvendige tiltak fr sikre arbeidsmiljø skal iverksettes uten pphld. Realisering av prdukt Planlegging fr realisering av prdukter Ref NS-EN ISO 9001:2008 (7.1) Presisering: Akuttmttaket skal ved planlegging av virksmheten sikre at prsessene tilpasses kjerneaktivitetene sm består i å: ta i mt, undersøke g eventuelt å iverksette primærbehandling av alle øyeblikkelig- hjelp 2 pasienter med behv fr innleggelse g spesialisert behandling frmidle pasientene videre til en av sykehusets avdelinger, heretter kalt mderavdeling, eller til annet nivå i helsetjenesten. Ved planlegging skal følgende fastlegges: a) Krav gitt i denne veilederen skal tilfredstilles g relevante kvalitetsmål skal etableres fr å følge pp kvaliteten på tjenesten. b) Bemanningen g turnusplanlegging skal være tilpasset ppgavene g kjente variasjner gjennm døgnet, uker g år, samt i frhld til helger, ferier g høytider. Dette inkluderer både persnellressurser g kmpetanse i frhld til å mestre de ppgaver sm skal løses. Det skal etableres dkumenterte kriterier sm sikrer at enhetens kjerneppgaver ivaretas ved verskridelse av nrmal ressurstilgang. Det skal være avklart hvem sm kan tilkalle, følge pp g krdinere persnell sm rganisatrisk ikke hører til i akuttmttaket. Hensiktsmessige registreringer skal ppbevares (Ref. 6.3). c) Avtaler mellm akuttmttaket g kritiske samarbeidspartnere (Ref 6.3) skal sm minimum sikre at: krav til leveranse er tilstrekklig definert, dkumentert g frstått, herunder krav til kmpetanse, partene har gjensidig evne g ressurser til å ppfylle kravene, 2 Øyeblikkelig- hjelp innleggelse i sykehus definert sm: Henvisning til eller mttak av pasient i helseinstitusjn sm har behv fr umiddelbar eller snarlig undersøkelse, behandling eller pleie. Gjelder pasienter med antatt hjelpebehv innen 24 timer fra første kntakt med helsetjenesten.

12 Side 12 av 48 valgte prsedyrer er egnet til å ppfylle avtalekravene g de kliniske behvene, endringer i mderavdelingens evne til å mtta pasienter, frmidles umiddelbart til krdinerende ledd i akuttmttaket (eks. stengning av avdeling pga smitte, ferie etc.). d) Akuttmttaket skal etablere systemer sm sikrer identifisering av risikfaktrer sm knapphet på ressurser g tidsfaktr. Herunder skal systemene sikre en systematisk revurdering av pasienter ved frlenget venteg pphldstid. Aktivitetstall skal identifisere kritiske trinn i pasientfrløp g behandlingsflyt. e) Registreringer skal ppbevares (Ref 4.2.4). Kritiske mråder sm må sikres ved planlegging fr realisering av prdukt: 1. Den enkelte enhet skal kartlegge sine kjerne- g delprsesser g analysere disse mht å avdekke kritiske mråder. Eksempler på kritiske mråder sm krever særskilte prsedyrer kan blant annet være: a. Ledelse, rganisering g styring: i. Krdinering: Rller, ansvar g myndighet ii. Kmmunikasjn g samhandling eksternt g internt iii. Kmpetansekrav iv. Organisatrisk læring g frbedring v. Rm- g plassfrhld vi. Infrmasjnssikkerhet b. Pasientbehandling i. Mttak, priritering g vervåking ii. Undersøkelse g diagnstikk iii. Observasjn g medisinsk ppfølging i ventetid før verføring til annen enhet iv. Rller, ansvar, bservasjn g medisinsk ppfølging ved midlertidig pphld / undersøkelse i enheter utenfr akuttmttak, fr eksempel radilgi. v. Kriterier g rutiner fr avslutning av pphld / verføring til annen enhet. 2. Undersøkelsesfrhld a. Virksmheten skal sikre at frhldene i akuttmttaket er lagt til rette fr at persnellet kan freta en frsvarlig medisinsk undersøkelse g bservasjn. Herunder at pasienter med mistenkt smitteførende sykdm kan få frsvarlig vurdering, priritering, diagnstikk g behandling uten unødig pphld eller frsinkelse. b. Ved nrmal aktivitet i mttaket, skal det være tilgang på enerm der den medisinske undersøkelsen krever det. c. Det skal være tilrettelagt fr skjerming g samtaler på tmannshånd ved innhenting av pasientpplysninger g frmidling av alvrlige g sensitive pplysninger til pasienter. 3. Dkumentasjn g kmmunikasjn a. Virksmheten skal sikre at diagnstiske verveielser g tiltak sm er fretatt i frkant av innkmst, følger pasienten videre inn i akuttmttaket

13 Side 13 av 48 g sykehuset. Det må sikres at denne infrmasjnen følger pasienten, g blir kjent fr helsepersnellet sm til enhver tid skal behandle pasienten. b. Virksmheten skal ha etablerte rutiner g praksis fr å sikre at relevant g nødvendig pasientinfrmasjn blir frmidlet/er tilgjengelig fr undersøkende lege ved muntlig kmmunikasjn g/ eller ved skriftlige eller elektrniske arbeidsdkument/ jurnal. c. Det skal være dkumentert registrering av sentrale hendelser i akuttfrløpet, herunder hvr lenge pasienter pphlder seg der i påvente av videre håndtering. d. Dkumentasjnsrutiner skal være skriftlige g skal sikre sprbarhet fr kritiske trinn i frløpet. 4. Samhandling med andre spesialiteter a. Virksmheten skal sikre at legene tilknyttet akuttmttaket har tilgang til relevante spesialiteter både i akutte situasjner, i utredningsfase g ved diskusjner mkring uavklarte pasienter. b. Det skal være etablerte rutiner g praksis fr når g i hvilke tilfeller øvrige spesialiteter kan tilkalles g hvem sm kan tilkalles. c. I tilknytning til tilsyn fra annen spesialitet, skal det være etablert rutiner fr kmmunikasjn, skriftlig g/eller muntlig. d. Dersm det er nødvendig med løpende bistand, skal ansvar g ppgaver være avklart. Det må være enighet g felles frståelse m disse rutinene blant legene sm skal samhandle i mttaket. e. Det skal sikres at endringer i samarbeidsrutiner sm har direkte innvirkning på pasientbehandling frmidles mellm de ulike enheter/klinikker/avdelinger. Det bør tilstrebes at dette gjøres skriftlig g i frkant av endring. 5. Labratrie- g radilgiske undersøkelser krever samhandling med andre avdelinger Det anbefales at det etableres avtaler sm minimum sikrer: a. Rekvirering, prøvetaking g utførelse av analyser g undersøkelser både i nrmal- g hastesituasjner b. Frmidling av resultater både i nrmal- g hastesituasjner der det sm minimum fremgår: i. Hvem sm skal mtta svar i nrmalsituasjner g i hastesituasjner. ii. Hvrdan man skal sikre at svar når frem til den sm har det medisinske ansvaret fr pasienten, g sm skal vurdere svarene. iii. Hvrdan man skal sikre varsling av rekvirerende lege, vakthavende lege eller pasientens avdeling ved svar på undersøkelser sm tilsier behv fr rask intervensjn (str hastegrad). iv. Dersm det ikke er ansvarlig lege sm mttar varsel direkte, må virksmheten sikre at svar fra labratrie- g røntgenundersøkelser frmidles til behandlende lege innen den tid kravet til faglig frsvarlighet setter. 6. Minimumskriterier fr å sikre frsvarlig vurdering, priritering, vervåking utredning g diagnstikk: a. Relevant g nødvendig infrmasjn m pasienten er tilgjengelig b. Det er benyttet persnell med riktig kmpetanse

14 Side 14 av 48 c. Det er gjrt relevante kliniske bservasjner g undersøkelser d. Det er gjennmført relevante supplerende undersøkelser, fr eksempel labratrie- g røntgenundersøkelser 7. Mttak, priritering g vervåking a. Alle pasienter sm ankmmer akuttmttaket skal, uavhengig av hvrdan de kmmer, registreres med persnalia g ankmsttidspunkt. b. Virksmheten skal definere metde g rutiner fr systematisk vurdering g priritering av pasient ved mttak. Herunder defineres rller, ansvar g myndighet g krav til kmpetanse g ppfølging. Resultat fra vurdering skal sm minimum angi hastegrad, vurdert kmpetansebehv g plan fr videre ppfølging g vervåking. c. Det skal etableres systemer g tiltak sm sikrer at man til enhver tid har versikt ver hva sm skjer med pasienten under pphldet i akuttmttaket, hvr pasienten befinner seg g hvem sm har hvilket ansvar, gså medisinsk ansvar. 8. Ansvar g ppgaver i ventetid på lege/ medisinskfaglig undersøkelse a. Det skal være klarlagt g kjent i rganisasjnen hvem sm har ansvar fr vervåking av pasienter sm venter på undersøkelse. Dette gjelder både venting sm ppstår ved nrmal belastning i mttaket g ved samtidighetsknflikter eller andre kriser/ verbelastninger. b. Det skal være klarlagt hvem sm innehar det medisinsk faglige ansvaret fr pasienter i ulike verleveringsfaser. c. Det skal være mfrente rutiner fr hvrdan pasienten skal vervåkes i ventetiden. d. Det skal være definert maksimale ventetider fr ulike alvrlighets- g hastekategrier. Herunder skal det bestemmes tiltak ved verskridelse av frventet ventetid g/eller pphpning av pasienter i akuttmttak. 9. Undersøkelse g diagnstikk a. Virksmheten skal sikre at akuttmttaket er bemannet med tilstrekkelig medisinskfaglig persnell til en hver tid, fr å sikre frsvarlig medisinsk utredning g diagnstikk. Herunder skal det sikres at det medisinsk faglige persnellet har tilstrekkelig kmpetanse g erfaring. b. Fr å sikre frsvarlig planlegging g styring av medisinskfaglig bemanning, skal virksmheten ha versikt ver belastningen i mttaket til ulike tider. Det gjelder både gjennm døgnet, uka g året g frdelt på medisinsk spesialitet. Frdelingen mellm akutte henvendelser, planlagte innleggelser g plikliniske pasienter bør gså registreres der dette håndteres av det samme persnellet. c. Det skal etableres rutiner sm sikrer at avdelinger sm fasiliteter akuttmttaket med leger er bemannet i frhld til ppgavene g behvet i mttaket. d. Det skal freligge kriterier g rutiner fr varsling g tilkalling av lege g annet relevant persnell. Herunder kriterier g rutiner fr bruk av teamfunksjner i behandling av alvrlige syke pasienter (eks. hjertestans g traume). Av rutinene skal det sm minimum fremgå: i. Hvem sm til enhver tid har ansvaret fr å tilkalle lege eller annet persnell ii. Kriterier g hastegrad sm sikrer riktig priritering g kmpetanse

15 Side 15 av 48 iii. Hvilken lege / -kmpetanse sm skal tilkalles i de ulike situasjner g til ulike sykdmmer/ skader iv. Hvrdan lege/ -kmpetanse skal tilkalles v. Hvem sm har ansvar fr g følger pp at legen/ tilkalt persnell faktisk kmmer e. Ved nrmal belastning skal virksmheten ha planlagt en tilstrekkelig bemanning i frhld til frventet aktivitet. f. Fr situasjner med unrmalt str belastning skal det freligge knkrete retningslinjer fr iverksetting av ekstrardinære tiltak. Slike retningslinjer skal sm minimum beskrive: i. Kriterier fr ekstrardinære tiltak ii. Ansvar g myndighet fr iverksetting av tiltak iii. Hvilke tiltak sm skal iversksettes. g. Virksmheten må sikre at det i frbindelse med undersøkelse g avslutning av medisinsk undersøkelse, gis klare frrdninger g beskjeder m hvilke tiltak sm skal iverksettes, g hvilken bservasjn/ vervåking av pasienten sm kreves. Beslutninger g iverksatte tiltak skal nedtegnes skriftlig. Instrukser m tiltak g tilsyn må være tydelige. Fr eksempel må rdinasjner tidfestes. 10. Observasjn g medisinsk ppfølging av pasienter i ventetid før verføring til pst a. Det skal innarbeides rutiner sm definerer g regulerer kriterier fr når en pasient kan verføres fra akuttmttak til annen enhet. b. Virksmheten skal gjennm rganiseringen av ansvar g ppgaveløsning både hs mderavdelingene g akuttmttaket sikre frsvarlig medisinsk ppfølging, tilsyn, pleie g msrg fr pasienter sm er verflytningsklare fra akuttmttak. c. Virksmheten skal ha rutiner fr frdeling av pasienter til mderavdeling g verflytting når pasienten er ferdig undersøkt i mttaket. Rutinene må være frankret både i mttaket g alle aktuelle mderavdelinger. d. Det skal defineres rutiner, ansvar g myndighet fr å sikre beslutninger g frsvarlig pasientbehandling ved samtidighetsknflikter g verbelegg e. Basert på tilgjengelige styringsdata, skal virksmheten vurdere tiltak g dispnering av ressurser fr å kunne håndtere ppfølging av pasientene før verføring. f. Virksmheten skal ha rutiner sm sikrer at mttaket har versikt ver hvilke pasienter sm er ferdig undersøkt g klar fr verføring til mderavdeling. g. Fr at virksmheten skal kunne sikre frsvarlig pasientbehandling, skal virksmheten fr de pasientene sm må vente i mttaket, ha rutiner sm sikrer vervåking g versikt ver hvr lenge pasientene må vente. h. Nødvendig infrmasjn g dkumentasjn sm skal følge pasienten fr det videre frløp må klargjøres. Kunderelaterte prsesser Bestemmelse av krav relatert til prduktet Ref NS-EN ISO 9001:2008 (7.2.1)

16 Side 16 av 48 Presisering: Akuttmttaket skal etablere prsesser sm sikrer pasientmedvirkning i henhld til lver g frskrifter. Gjennmgåelse av krav relatert til prduktet Ref NS-EN ISO 9001:2008 (7.2.2) Presisering: Akuttmttaket skal ved planlegging sikre etterlevelse av myndighets- g eierkrav sm fr eksempel Oppdrags- g bestillerdkument fra Helse g Omsrgsdepartementet, det reginale helsefretak g øverste ledelses krav. Kmmunikasjn med kunder Ref NS-EN ISO 9001:2008 (7.2.3) Presisering: Akuttmttaket skal utarbeide prsesser fr infrmasjn sm sikrer kmmunikasjn m akuttmttakets rlle g tjenester i pasientfrløpet. Herunder skal man sikre at nødvendig infrmasjn gis til- g blir frstått av pasienter g dennes pårørende. Ved behv skal infrmasjn være skriftlig tilgjengelig Presisering til pkt c) Akuttmttaket skal etablere et system sm sikrer at tilbakemeldinger fra pasienter g dennes pårørende blir registrert g bearbeidet. Utvikling g knstruksjn Planlegging av Utvikling g knstruksjn Ref NS-EN ISO 9001:2008 (7.3.1) Grunnlag fr Utvikling g knstruksjn Ref NS-EN ISO 9001:2008 (7.3.2) Resultater fra Utvikling g knstruksjn Ref NS-EN ISO 9001:2008 (7.3.3) Utviklings- g knstruksjnsgjennmgåelse Ref NS-EN ISO 9001:2008 (7.3.4) Verifikasjn av utvikling g knstruksjn Ref NS-EN ISO 9001:2008 (7.3.5) Validering av utvikling g knstruksjn Ref NS-EN ISO 9001:2008 (7.3.6) Kntrll med utviklings- g knstruksjnsendringer Ref NS-EN ISO 9001:2008 (7.3.7)

17 Side 17 av 48 Innkjøp Innkjøpsprsess Ref NS-EN ISO 9001:2008 (7.4.1) Innkjøpsinfrmasjn Ref NS-EN ISO 9001:2008 (7.4.2) Verifikasjn av innkjøpt prdukt Ref NS-EN ISO 9001:2008 (7.4.3) Presisering: Ved bruk av innleid persnell, herunder fra eksterne leverandører, skal akuttmttaket sikre nødvendig referanser g gdkjenning. Tilvirkning g tjenesteytelse Kntrll med tilvirkning g tjenesteytelse Ref NS-EN ISO 9001:2008 (7.5.1) Presiseringer: Akuttmttakets kjerneaktiviteter skal gjennmføres under kntrllerte frhld (Ref 7.1). Kntrllerte frhld mfatter: a) Kjerneaktiviteten g mål fr virksmheten skal være beskrevet, b) Nødvendige prsedyrer g prsessbeskrivelser fr å sikre gd pasientbehandling, skal være etablert. Dette inkluderer systemer sm sikrer versikt, risikfrhld g ansvarsfastsettelse/frdeling, herunder skriftlige avtaler/prsedyrer fr samhandling med avdelinger/enheter sm leverer kritiske tjenester (Ref. 6.3) Sm minimum skal virksmheten til en hver tid ha versikt ver hvem sm har ansvar fr- g vervåker den enkelte pasient g hvem sm har det medisinskfaglige ansvaret fr de ulike pasientene. Det er spesielt kritisk å sikre pasienter sm er uavklarte med hensyn på diagnse g i henhld til fagspesialitet. c) Kritisk medisinsk utstyr g kliniske infrmasjnsteknlgiske verktøy/utstyr skal være under kntrll. d) Nødvendig medisinsk behandlings-, vervåkings- g måleutstyr skal være tilgjengelig g brukerkmpetanse skal være dkumentert. e) Ref pkt d) f) Akuttmttaket skal sikre prsesser ved verføring av ansvar fr- g verflytting av pasienter. Validering av prsesser fr tilvirkning g tjenesteytelse Ref NS-EN ISO 9001:2008 (7.5.2) Presisering:

18 Side 18 av 48 Virksmheten skal sikre at kritiske prsesser g støttetjenester fungerer i henhld til krav g ytelse. Kritiske prsesser g verktøy/utstyr skal valideres. Identifikasjn g sprbarhet Ref NS-EN ISO 9001:2008 (7.5.3) Kundens eiendeler Ref NS-EN ISO 9001:2008 (7.5.4) Presisering: Akuttmttaket skal sikre at pasientens integritet g eiendeler ivaretas i henhld til lv g frskrift. Bevaring av prdukt Ref NS-EN ISO 9001:2008 (7.5.5) Kntrll med vervåkings- g måleutstyr Ref NS-EN ISO 9001:2008 Måling, analyse g frbedring Generelt Ref NS-EN ISO 9001:2008 (8.1) Overvåking g måling Kunders tilfredshet Ref NS-EN ISO 9001:2008 (8.2.1) Presisering: Akuttmttakets ledelse skal beskrive hvrdan de innhenter g håndterer tilbakemeldinger g erfaringer fra pasienter, pårørende g øvrige samarbeidspartnere. Herunder muntlige tilbakemeldinger m erfaringer relatert til pphld i akuttmttaket. Valg av metde skal sikre hensiktsmessig g rask bearbeiding av infrmasjn. Intern revisjn Ref NS-EN ISO 9001:2008 (8.2.2) Overvåking g måling av prsesser Ref NS-EN ISO 9001:2008 (8.2.3) Presisering: Det skal være etablert prsess-, resultat- g aktivitetsmål fr kritiske deler av virksmheten. Mål skal være kjent fr alle relevante medarbeidere g gjenspeiles i pririteringskriteriene sm styrer pasientstrømmen g pasientbehandlingen. Overvåking g måling av prdukt Ref NS-EN ISO 9001:2008 (8.2.4)

19 Side 19 av 48 Presisering: Det skal være etablert relevante indikatrer sm bekrefter m kvalitet på tjenesten er sm planlagt. Mål skal være kjent fr alle relevante medarbeidere g gjenspeiles i pririteringskriteriene sm styrer pasientstrømmen g pasientbehandlingen. Eksempler på relevante indikatrer: Tid fra ankmst til legetilsyn Tid fra ankmst til vurdering g priritering Opphldstid Kntrll med prdukt g avvik Ref NS-EN ISO 9001:2008 (8.3) Presisering: 1. Akuttmttaket skal ha et fungerende avviksbehandlingssystem sm fanger pp, retter pp g frebygger risik fr svikt knyttet til frsvarlig pasientbehandling. Det er ikke bare de alvrlige pasientskadene sm skal meldes eller tas pp, men gså svikt i daglige rutiner, samt klager fra samarbeidspartnere, pasienter g pårørende. 2. Avvikssystemet må innrettes på en måte sm sikrer inkludering av alt invlvert persnell, altså alle invlverte avdelinger/ klinikker/ divisjner slik at det kan iverksettes krrigerende g frebyggende tiltak sm har ønsket effekt. 3. Avviksbehandling skal pririteres g jbbes med kntinuerlig fr å sikre frsvarlig tjenesteyting. 4. Alle sm yter helsetjenester i akuttmttaket skal være kjent med akuttmttakets avviksrutiner, g melde fra m avvik sm skjer under tjenesteyting i akuttmttaket. 5. Lederne skal følge pp at avvikene krrigeres, at krrigerende tiltak har ønsket effekt, at prsedyrer endres m nødvendig g at avvik sm ikke lukkes innen akseptabel tid løftes pp i rganisasjnen. 6. Avvikssystemene må sikre rganisatrisk læring g frbedring i alle ledd g på tvers av enheter, avdelinger g divisjner. 7. Lederne må bruke de ansattes g pasientenes erfaringer strategisk i sitt utviklingsg frbedringsarbeid. Analyse av data Ref NS-EN ISO 9001:2008 (8.4) Frbedring Ref NS-EN ISO 9001:2008 (8.5) Kntinuerlig frbedring Ref NS-EN ISO 9001:2008 (8.5.1) Krrigerende tiltak Ref NS-EN ISO 9001:2008 (8.5.2)

20 Side 20 av 48 Frebyggende tiltak Ref NS-EN ISO 9001:2008 (8.5.3)

21 Side 21 av 48 Vedlegg 1. Eksempler på flytskjemaer akuttkjeden Figur 1: Eksempel på Akuttkjeden fra sykdm/skade inntreffer frem til pasient er verført fra akuttmttak til annen behandlingsenhet Figur 2: Eksempel på Kjerneprsess i akuttmttak; mttak, vurdering g priritering, utredning g beslutning av videre frløp, evt. med ppstart av behandling

22 Side 22 av 48 Figur 3: Eksempel på delprsess utredning g diagnstikk

23 Side 23 av 48 Vedlegg 2: Sjekkliste ISO 9001:2008 g tilleggs-/spesialkrav fr akuttmttak (Sjekklisten er ikke uttømmende) Krav ISO 9001:2008 Spesialkrav akuttmttak På plass 4 Kvalitetsstyringssystem 4.1 Generelle krav Har virksmheten etablert, dkumentert, implementert, vedlikehldt g kntinuerlig frbedret et kvalitetsstyringssystem i samsvar med kravene i denne internasjnale standard? Har nødvendige prsesser fr kvalitetsstyringssystemet g deres anvendelse gjennm hele virksmheten blitt identifisert? Er rekkefølgen g grensesnittene mellm disse prsessene bestemt? Er det avgjrt nødvendige kriterier g metder fr å sikre effektiv drift g styring med disse prsesser? Er nødvendig infrmasjn fr å kunne støtte driften g vervåke disse prsesser tilgjengelig? Er disse prsesser målt, kntrllert g analysert? Er nødvendige tiltak fr å ppnå planlagte resultater g kntinuerlige frbedringer implementert? Styrer virksmheten disse prsessene i samsvar med kravene i denne internasjnale standard? Er det etablert en kvalitetsplan fr å følge pp brtsatte prsesser? 4.2 Generelle krav til dkumentasjn Har dkumenterte prsedyrer blitt inkludert i henhld til kravene i denne internasjnale standard? Har dkumenterte prsedyrer blitt implementert g vedlikehldt? Er de dkumenter sm er nødvendig fr å sikre effektiv drift g styring med disse prsesser inkludert? Har virksmheten tatt hensyn til følgende frhld ved implementeringen av sitt kvalitetsstyringssystem: Størrelse g type virksmhet Kmpleksitet g Generelle krav Har virksmheten etablert, dkumentert g implementert et kvalitetsstyringssystem i samsvar med nasjnale krav? Har nødvendige kjerne- g støtteprsesser identifisert g beskrevet? Er brtsatte prsesser g tjenester beskrevet? Har rekkefølgen g grensesnittene mellm disse prsessene blitt bestem g beskrevet? Har det vært gjennmført en risikvurdering av disse prsessene? Er gjennmført risikvurdering registrert? Veri fiser t Ntater

24 Side 24 av grensesnitt mellm prsesser Persnalets kmpetanse Kvalitetshåndbken Er en kvalitetshåndbk sm inkluderer følgende blitt etablert g vedlikehldt? Omfanget av kvalitetsstyringssys temet Detaljer g begrunnelse fr et hvert unntak Dkumenterte prsedyrer eller referanser til disse Beskrivelse av rekkefølgen g grensesnittene mellm prsessene i kvalitetsstyringssys temet Er kvalitetshåndbken styrt? NOTE: Kvalitetshåndbken kan være en del av virksmhetens ttale kvalitetsstyringssystem. Dkumentstyring Finnes de dkumenter sm kreves fr kvalitetsstyringssystemet? Er dkumentene styrt? Er det etablert en dkumentert prsedyre fr styring av dkumenter i kvalitetsstyringssystemet? Omhandler prsedyren følgende: Gdkjenning av dkumenter Gjennmgang, ppdatering når nødvendig g ny gdkjennelse av dkumentet Identifisering av endringer g gjeldende status fr dkumentet Hvrdan det sikres at dkumenter frblir lesbare, lett identifiserbare g gjenpprettelige? Hvrdan det sikres at dkumenter med ekstern pprinnelse blir identifisert g hvrdan disse blir styrt? Hindre utilsiktet bruk av ugyldige dkumenter g sikre passende identifisering av disse dersm de ppbevares av nen grunn Kvalitetshåndbken Er dkumentasjnskrav relatert til særskilte krav- g risikmråder inkludert? (Infeksjnskntrll, legemiddelhåndtering, medisinsk teknisk utstyr etc.) Dkumentstyring Har ansatte tilgang til relevant infrmasjn?

25 Side 25 av Styring med kvalitetsregistreringer Er registreringer (recrds) sm er nødvendige fr kvalitetsstyringssystemet styrt? Blir slike registreringer vedlikehldt på en slik måte at de gir bevis fr tilfredsstillelse av krav g effektiv bruk av kvalitetsstyringssystemet? Er registreringene lesbare, lett identifiserbare g gjenfinnelige? Er det etablert en dkumentert prsedyre fr identifikasjn, ppbevaring, gjenfinnelse, beskyttelse, ppbevaringstid g dispnering av slike kvalitetsregistreringer? 5 Ledelsens ansvar 5.1 Ledelsens frpliktelser Har tppledelsen vist ppfyllelse av sin frpliktelse til å utvikle g frbedre kvalitetsstyringssystemet ved å: Kmmunisere viktigheten av å tilfredsstille så vel kundekrav sm myndighetskrav til virksmheten? Etablere kvalitetsplitikk g kvalitetsmål? Sikre implementering av kvalitetsstyringssystemet? Gjennmføring av ledelsens gjennmgåelse? Sikre tilgjengelighet til nødvendige ressurser? 5.2 Kundefkus Har tppledelsen sørget fr at: Kundekrav er bestemt, knvertert til prduktkrav g ppfylt ved ppnåelse av kundetilfredshet? Myndighetskrav er tatt hensyn til ved bestemmelse av kundebehv g frventninger? 5.3 Kvalitetsplitikk Har tppledelsen sørget fr at kvalitetsplitikken: Er hensiktsmessig i frhld til virksmhetens frmål? Omfatter en frpliktelse til å møte krav g til kntinuerlige frbedringer? Gir et rammeverk fr å etablere g til å følge pp kvalitetsmål? Er kmmunisert g frstått på relevante nivåer i virksmheten? Blir gjennmgått fr kntinuerlig vurdering av hensiktsmessighet? Er et styrt dkument? Styring med kvalitetsregistreringer Har virksmheten dkumentasjnssystemer sm samhandler g sikrer sprbarhet g kntinuitet? Ledelsens frpliktelser Er den øverste ledelse definert? Kundefkus Er kunde definert? Kvalitetsplitikk 5.4 Kvalitetsmål Kvalitetsmål

26 Side 26 av 48 Har tppledelsen etablert kvalitetsmål fr relevante nivåer g funksjner i virksmheten? Er kvalitetsmålene målbare, knsistente med kvalitetsplitikken, g inkluderer frpliktelse til kntinuerlige frbedringer? Omfatter kvalitetsmålene krav sm er nødvendige fr å møte kravene til prduktet/tjenestene? 5.4. Kvalitetsplanlegging 2 Har tppledelsen sørget fr at nødvendige ressurser fr å nå kvalitetsmålene er identifisert g planlagt? Er resultatet av planleggingen dkumentert? Omfatter planleggingen: Kvalitetsstyringssystemets prsesser under hensyntagen til tillatte utelatelser? Nødvendige ressurser? Kntinuerlige frbedringer av kvalitetsstyringssystemet? Sikrer planleggingen at endringer blir gjennmført på en styrt måte? Sikrer planleggingen at kvalitetsstyringssystemets integritet blir vedlikehldt gjennm disse endringene? 5.5 Ansvar, fullmakter g kmmunikasjn Ansvar g fullmakter Er funksjner g deres samarbeid innen virksmheten, inkludert ansvar g fullmakter, definert? Er dette kmmunisert fr å gjøre effektiv kvalitetsstyring lettere? Ledelsens representant Har tppledelsen utpekt en eller flere fra ledelsen sm, uavhengig av andre ppgaver, har ansvar g fullmakter sm mfatter: Sørge fr at prsessene i kvalitetsstyringssystemet blir etablert, implementert g vedlikehldt? Rapprtere til tppledelsen m virkningen av kvalitetsstyrings-systemet, herunder behvet fr frbedringer? Fremme bevissthet m kundekrav gjennm hele virksmheten? Ansvar g fullmakter Er ansvar g myndighet definert fr den enkelte prsess? Er det utarbeidet rganisasjnskart med tilhørende fastsettelse av ansvar? Er det etablert skriftlige avtaler med kritiske samarbeidspartnere? Ledelsens representant NOTE: Ansvaret til ledelsens representant kan gså mfatte kntakt med eksterne på mråder

27 Side 27 av sm angår kvalitetsstyringssystemet. Intern kmmunikasjn Er det tilstrekkelig kmmunikasjn mellm de ulike nivåer g funksjner når det gjelder kvalitetsstyringssystemets effektivitet? 5.6 Ledelsens gjennmgåelse 5.6. Generelt 1 Har tppledelsen gjennmgått kvalitetsstyringssystemet med faste intervaller, fr å sikre systemets kntinuerlige hensiktsmessighet, tilstrekkelighet g effektivitet? Er det knkludert vedrørende behvet fr frandringer av, g muligheten fr frbedringer av virksmhetens kvalitetsstyrings-system, herunder gså kvalitetsplitikk g kvalitetsmål? Grunnlaget fr gjennmgåelsen Har grunnlaget fr ledelsens gjennmgåelse mfattet hvrdan kvalitetsstyringssystemet fungerer g mulighetene fr frbedringer relatert til følgende: Resultater fra revisjner Tilbakemelding fra kunder Prsessenes ytelse g prduktenes/tjenestenes verensstemmelse Status fr frebyggende g krrigerende tiltak Oppfølging fra tidligere ledelsens gjennmgåelse Frandringer sm kan Intern kmmunikasjn Er det etablert en samarbeidsarena fr akuttmttaket g samarbeidende enheter/avdelinger? Er det etablert rutiner sm sikrer et gdt samarbeid, effektiv kmmunikasjn g samhandling mellm ulike prfesjner g rganisatriske enheter? Er de invlverte kjent med hvrdan kmmunikasjns g samhandlingslinjer fungerer? Ved nrmal drift Ved beredskapssituasjner Ved stre pasienttilstrømninger Etc. Er ansvar, myndighet g fullmakter tydelig kmmunisert? Er det etablert kmmunikasjnsg dkumentasjnssystemer sm sikrer kntinuitet i akuttkjeden g pasientfrløpet? Er det etablert rutiner/prsedyrer sm sikrer at all nødvendig infrmasjn internt g mellm interne g eksterne aktører g enheter? Er vaktskifter styrt på en slik måte at de sikrer kntinuitet ved verføring av all nødvendig infrmasjn g ppgaver fr å sikre frsvarlig g msrgsfull pasientbehandling? Generelt Grunnlaget fr gjennmgåelsen

28 Side 28 av påvirke kvalitetsstyringssystemet Frslag til frbedringer Resultater av gjennmgåelsen Har resultatene fra ledelsens gjennmgåelse inkludert tiltak relatert til følgende: Frbedringer av kvalitetsstyringssystemet g dets prsesser Frbedringer av prduktet/tjenesten relatert til kundekrav Nødvendige ressurser Resultater av gjennmgåelsen NOTE: Resultatene fra ledelsens gjennmgåelse skal registreres 6 Ressursstyring 6.1 Tildeling av ressurser Har virksmheten bestemt g tildelt tilstrekkelig ressurser fr å: Implementere g vedlikehlde prsessene i kvalitetsstyrings-systemet? Øke kundetilfredshet ved å møte kundekrav? 6.2 Persnalressurser 6.2. Generelt 1 Er persnalet sm utfører arbeid sm påvirker prduktkvalitet kmpetent når det gjelder tilstrekkelig utdannelse, pplæring, ferdigheter g erfaring Kmpetanse, bevissthet g pplæring Har virksmheten: Bestemt kmpetansebehvet fr persnale sm utfører arbeid sm påvirker kvalitet? Gitt pplæring eller gjennmført andre tiltak fr å tilfredsstille disse behv? Evaluert effektiviteten av gjennmførte tiltak? Sørget fr at persnalet er bevisst relevansen g betydningen av deres arbeidsppgaver g hvrdan de bidrar til å ppnå kvalitetsmålene? Vedlikehldt tilstrekkelige registreringer av utdannelse, erfaring, pplæring, ferdigheter g kvalifikasjner? 6.3 Infrastruktur Har virksmheten bestemt, tildelt g vedlikehldt de innretninger sm er nødvendig fr å ppnå tilfredsstillelse av prduktkrav, herunder: Arbeidsstedet g tilhørende hjelpesystemer? Utstyr, maskiner g prgramvare? Støttetjenester sm transprt Tildeling av ressurser Er det etablert en felles definisjn på hva sm er nrmal ressurstilgang i virksmheten? Er det etablert kriterier fr å vurdere kapasitetsgrenser? Generelt Er det en dkumentert versikt ver tilgjengelig kmpetanse? Er det et system sm sikrer at det til en hver tid er tilgjengelighet til nødvendig kmpetanse? Er det definert kriterier fr når man skal eller kan tilkalle ekstra persnell eller persnell med høyere kmpetanse? Kmpetanse, bevissthet g pplæring Har akuttmttaket: Bestemt kmpetansebehv fr ulike faggrupper g funksjner? Rutiner sm sikrer at alt persnell, inklusive nyansatte g vikarer, har gjennmgått fastsatt pplæring? Er det etablert pplæringsplaner fr alle ansatte, inklusive leger sm utfører medisinsk diagnstikk g behandling? Er det etablert systemer sm sikrer dkumentasjn av kmpetansekrav g verifikasjn? Infrastruktur Er det lagt til rette fr skjerming av pasienter g ivaretakelse av persnvern ved undersøkelse g behandling? Er arbeidssted g tilhørende hjelpesystemer tilrettelagt fr å frebygge smittespredning mellm pasienter g persnale g fra pasient til pasient? Er det tilrettelagt fr

29 Side 29 av 48 g kmmunikasjn 6.4 Arbeidsmiljø Har virksmheten bestemt g rganisert nødvendig arbeidsmiljø fr å ppfylle prduktkravene tilgjengelighet til kritisk viktig infrmasjn ved strømbrudd eller teknisk IKT-driftsstans? Er det etablert samarbeidsavtaler med kritiske samarbeidspartnere? Arbeidsmiljø 7 Prduksjn Prduksjn Øyeblikkelig-hjelp innleggelse i sykehus er definert sm: Henvisning til eller mttak av pasient i helseinstitusjn sm har behv fr umiddelbar eller snarlig undersøkelse, behandling eller pleie. Gjelder pasienter med antatt hjelpebehv innen 24 timer fra første kntakt med helsetjenesten. (NOU 1998:9)

30 Side 30 av Planlegging av prduksjnsprsessen Er det samsvar mellm den planlagte prduksjnsprsessen g andre krav i virksmhetens kvalitetsstyringssystem? Blir prduksjnsplanene dkumentert i en frm sm er tilstrekkelig i frhld til virksmhetens arbeidsmetder? Har virksmheten gjennm planleggingen av prduksjns-prsessen, i den grad det er hensiktsmessig, fastlagt følgende: Kvalitetsmål g krav til prduktivitet? Behvet fr å etablere prsesser g dkumentasjn? Behvet fr å tildele ressurser spesielt fr prduktet? Verifikajn, validering, vervåking, kntrll- g testaktiviteter, g kriterier fr aksept av prduktet? Registreringer sm er nødvendige fr å dkumentere samsvar fr prsessene g prdukter? NOTE: Prduksjn er den rekkefølge av prsesser g underprsesser sm er nødvendig fr å fullende prduktet Dkumentasjn sm beskriver hvrdan prsessene i kvalitetsstyringssystemet anvendes fr et spesifikt prdukt, prsjekt eller kntrakt, kan bli referert til sm en kvalitetsplan Planlegging av prduksjnsprsessen Er kjerneprsessene (pasientbehandling) g tilhørende støtteprsesser kartlagt g analysert fr identifisering av kritiske mråder? Er det etablert rutiner sm sikrer ledelse, rganisering g styring: Krdinering: rller, ansvar g myndighet Kmmunikasjn g samhandling internt g eksternt Kmpetansekrav Organisatrisk læring g frbedring Rm- g plassfrhld Infrmasjnssikkerhet Er bemanning g turnusplanlegging tilpasset ppgavene g kjente variasjner (24-365)? Er det etablert samarbeidsavtaler sm sikrer tilgjengelighet til kmpetanse g ressurser fr kritiske delprsesser? Er det beskrevet g kmmunisert kriterier fr definisjn g håndtering av situasjner med verskridelse av kapasitetsgrenser/nrmal ressurstilgang? Er det etablert systemer sm sikrer identifisering av risikfaktrer sm knapphet på ressurser g tidsfaktr? Sikrer systemene en systematisk vurdering, revurdering g priritering av pasienter? Er det etablert system fr å registrere/følge pp aktivitetstall sm identifiserer g vervåker kritiske trinn? Oppbevares registreringer av aktivitetstall? Mttak, priritering g vervåking Registreres alle pasienter sm ankmmer akuttmttaket med persnalia g ankmsttidspunkt? Har virksmheten bestemt krav til metde g kvalitet fr en systematisk vurdering g priritering av pasienter sm ankmmer akuttmttaket? Herunder krav til Respnstid fra mttak til vurderingsstart? Kmpetansekrav fr de sm kan utføre systematisk vurdering g priritering Kriterier fr vurdert hastegrad g videre ppfølgingstiltak. Er det etablert systemer g tiltak sm sikrer at man til en hver tid har versikt ver hva sm skjer med pasienten under pphldet i akuttmttaket, hvr pasienten

31 Side 31 av 48 befinner seg g hvem sm har ansvar fr å følge pp pasienten? Er det etablert systemer sm sikrer at pasienter sm ikke får planlagt ppfølging i henhld til 1.gangsvurdering følges pp med bservasjn g ny vurdering i henhld til fastsatte kriterier? Er det etablert rutiner sm sikrer at det medisinskfaglige ansvaret til enhver tid er definert g kjent? Er det etablert rutiner sm sikrer frsvarlig vurdering g håndtering ved faglig uenighet fr uavklarte pasienter? Dkumentasjn g kmmunikasjn Har virksmheten sikret at diagnstiske verveielser g tiltak sm er fretatt i frkant av innkmst, følger pasienten videre inn i akuttmttaket g sykehuset? Herunder at: infrmasjnen følger pasienten, g blir kjent fr helsepersnellet sm til enhver tid skal behandle pasienten. Virksmheten skal ha etablerte rutiner g praksis fr å sikre at relevant g nødvendig pasientinfrmasjn blir frmidlet/er tilgjengelig fr undersøkende lege ved muntlig kmmunikasjn g/ eller ved skriftlige eller elektrniske arbeidsdkument/ jurnal. Det skal være dkumentert registrering av sentrale hendelser i akuttfrløpet, herunder hvr lenge pasienter pphlder seg der i påvente av videre håndtering. Dkumentasjnsrutiner skal være skriftlige g skal sikre sprbarhet fr kritiske trinn i frløpet. Ansvar g ppgaver i ventetid på lege/ medisinskfaglig undersøkelse Er det klarlagt g kjent i rganisasjnen hvem sm har ansvar fr vervåking av pasienter sm venter på undersøkelse. herunder venting sm ppstår ved nrmal belastning i mttaket g ved samtidighetsknflikter eller andre kriser/ verbelastninger? Er det klarlagt hvem sm innehar det medisinsk faglige ansvaret fr pasienter i ulike verleveringsfaser? Er det etablert mfrente rutiner fr hvrdan pasienten skal vervåkes i ventetiden? Er det definert maksimale ventetider fr ulike alvrlighetsg hastekategrier? Er det bestemt tiltak ved verskridelse av frventet ventetid g/eller pphpning av

32 Side 32 av 48 pasienter i akuttmttaket? Undersøkelse g diagnstikk Har virksmheten sikret at akuttmttaket er bemannet med tilstrekkelig medisinskfaglig persnell til en hver tid, fr å sikre frsvarlig medisinsk utredning g diagnstikk? Har virksmheten sikret at det medisinsk faglige persnellet har tilstrekkelig kmpetanse g erfaring? Har virksmheten sikret frsvarlig planlegging g styring av medisinskfaglig bemanning, ved å bruke infrmasjn m belastningen i mttaket til ulike tider. Det gjelder både gjennm døgnet, uka g året g frdelt på medisinsk spesialitet. Frdelingen mellm akutte henvendelser, planlagte innleggelser g plikliniske pasienter bør inngå i vurderingsgrunnlaget der dette håndteres av det samme persnellet Er det etablert rutiner sm sikrer at avdelinger sm fasiliteter akuttmttaket med leger er bemannet i frhld til ppgavene g behvet i mttaket? Er det etablert klare rutiner fr tilkalling av lege der det sm minimum fremgår: Hvem sm til enhver tid har ansvaret fr å tilkalle lege Kriterier g hastegrad sm sikrer riktig priritering g kmpetanse Hvilken lege / - kmpetanse sm skal tilkalles i de ulike situasjner g til ulike sykdmmer/ skader Hvrdan lege/ - kmpetanse skal tilkalles Hvem sm har ansvar fr g følger pp at legen faktisk kmmer Freligger det kriterier g rutiner fr varsling g tilkalling. Herunder kriterier g rutiner fr bruk av teamfunksjner i behandling av alvrlige syke pasienter (eks. hjertestans g traume) Har virksmheten planlagt en tilstrekkelig bemanning i frhld til frventet aktivitet ved nrmal belastning? Freligger det knkrete retningslinjer fr iverksetting av ekstrardinære tiltak fr situasjner med unrmalt str belastning sm minimum beskriver: Kriterier fr ekstrardinære tiltak