Psykologi og smerte. Psykolog Monica Hesjedal

Transkript

1 Psykologi og smerte Psykolog Monica Hesjedal

2 Tverrfaglig vurdering Grundig vurdering hos lege, fysioterapeut og psykolog. Så tilbakemelding der det vektlegges å forklare sammenhenger for pasienten og gi trygghet på at vedkommende er grundig utredet. ( Evt. henvise til andre spesialister hvis nødvendig). Pasienten gir uttrykk for at det var viktig å få samlet trådene, bli trodd og tatt på alvor. «Terapi» i den tverrfaglige vurderingen. Smerte er en subjektiv opplevelse. Tar utgangspunkt i den biopsykososiale modellen

3 Biopsykososial modell. Sosiologiske og psykologiske forhold påvirker de nociceptive signalene og fortolkningen styrer hvordan man oppfatter smerte. Biologisk: nerve, vev Sosiologiske: miljø, media, familie, lege Psykologiske: kognitive, humør, kontekst og forventning ( tenkning, emosjoner, biologi interaksjoner). - lærte responser ( familie med smerter læring) Interaksjoner med miljø Holdninger / verdier.

4 FAMILIE SMERTEATFERD KULTUR Smerte, angst og mestring FØLELSE SMERTE ARBEID NOCI- SEPSJON Seksjon smertebehandling og palliasjon NABOLAG

5 Analgetika Traume Smerte Emosjonelt Depresjon? Angst/frykt/ redsel? Sosialt/ venner? Selvbilde Jobb? Reaktivering gamle minner? Bekymring økonomi? Familie/nære relasjoner? Døgnrytme Søvnforstyrrelser Muskulære endringer Forhold til helsevesen Tap fritidsaktiviteter Dekondisjonering

6 Verstefallstenking Catastrophizing during painful stimulation contributes to more intense pain and increased emotional distress (Sullivan et al, Clin J Pain, 2001,17;52-64)

7 Frykt, smerte og funksjon Fear is a more important predictor of. pain-related disability than pain itself. (Cook, Brawer, Vowles, Pain 2006, 121; ) -Smerte kan påvirkes av forventninger og sinnstilstand, ved blant annet påvirke synapsene i nervefibre fra høyere nivåer i sentralnervesystemet. - Negativ forventning til en type behandling kan føre til en forsterket smerteopplevelse ( eks. bivirkninger av tabletter) uten virkestoff nocebo, motsatt av placebo)

8 «Fear avoidance» Johan Vlaeyen, J. de Jong, S. Linton m.fl. Vlaeyen, J. W. and S. J. Linton (2000). "Fear-avoidance and its consequences 8 in chronic musculoskeletal pain: a state of the art." Pain 85(3):

9 Frykt / angst forts. Angst Angst - en psykologisk og fysiologisk tilstand, kjennetegnet av kroppslige, følelsesmessige, kognitive og atferdsmessige komponenter. Frykt/Redsel Frykt - respons igangsatt ved en opplevd trussel. ( slange)overlevelsesmekanisme. Frykt/Angst unngåelse depresjon katastrofetenkning mer frykt. Ond sirkel.

10 Angst- katastrofetenkning( utbredet blant kroniske smertepasienter) Usikkerhet relatert til egen helse, behandling, prosedyrer Opplevd fravær av kontroll, lært hjelpeløshet( Seligman) Tidligere erfaringer negative forventninger. Negativt fokus på kropp ( fengsel) Sliten, tåler mindre Nedstemthet

11 fokus smerte mer smerte fokus omgivelser mindre smerte Colloca et al., Current Opinion in Anaesthesiology. 20(5): , 2007.

12 Terapi av kroniske smertepasienter. -Kognitiv terapi : ACT ( JoAnn Dahl, Lance Mc Cracken, Steven Hayes) -Avspenning, fysiske øvelser, mindfulness, verdibaserte valg) - Mestringsgrupper - Treningsgrupper ( fysisk aktivitet ute, øvelser inne). - Eksponering. - Individualterapi - Hensikt : fremme psykologisk fleksibilitet ( leve i øyeblikket i tråd med valgte verdier)

13 Kronisk smertepasient case

14 Kronisk smertepasient. Kvinne født i 89 Flere diagnoser: - fibromyalgi -migrene -hypotyreose -søvnforstyrrelse -overvektig - Smertene startet ved ca 16 års alder. - Smerte i venstre skulder i 2001, etter hvert blitt mer generaliserte.

15 I slutten av et lengre utdannelsesforløp Kommer seg ikke i gang med praksis, har prøvd, gikk ikke bra, sluttet og må søke ny praksisplass. Bor hjemme hos foreldre, passiv. Lite fysisk aktiv ( konkurransesvømmer som barn / ungdom) Gått mye opp i vekt ( passivitet og medisin) Mindre sosial Dårlig selvbilde. Angst / katastrofetenkning ( på 10 på scala fra 0-10) I starten mye fokus på smertene Har angst for å feile på mange plan i livet. Fortvilet Deprimert.

16 Tiltak / behandling. Bruk tid i samtalen. Spør gjerne konkret/direkte, åpen og nysgjerrig, hvordan er dette for deg? Genuin interesse fører ofte til tillit, god relasjon Opplevelse av forståelse / empati, bekreftelse og passende utfordring, kan bidra til å myke opp angst og supplere pasienten med støttende indre perspektiver ( relasjons- og emosjonsfokusert terapi) Undersøk sannhetsgehalten i negative, katastrofepregede og selvkritiske tanker: Nyanser, utfordr negative tanker og erstatt med mer konstruktive tanker Følelser og atferd er bestemt av hvordan verden struktureres gjennom tenkning.( kognitiv terapi)

17 Går i gang med behandling etter tverrfaglig. Terapi 9 timer, 5 timer hos psykolog, 4 hos fysioterapeut. Tar raskt fatt i kostholdsomlegging, søvnhygiene, trening / turgåing ( får behandling fra fysioterapeut ved Smerteklinikken i denne sammenheng) Mer fokus på hobbyer, være sosial. Går ned 5 kilo første måned ( kosthold, trening). Begynner å repetere fag, har hatt aversjon mot fagbøker over lengre tid.

18 Utfordre katastrofetenkning. Lært atferd: oppmerksomhet, angst og evt. depresjon smerteatferd langsiktige problemer Det som opprettholder smerte, er noe annet enn det i den akutte fasen. Jobbe mye med tankemønster, selvobservasjon ( øke bevissthetsnivå, hvordan en tenker/ lever), jobb med selvbilde. Bruke ACT ( Acceptance and commitment therapy, mål bedre livskvalitet mindre smerte) Kognitiv terapi (Analyser og utfordre negative tanker og finn alternative løsninger).

19 ACT ( Acceptance and commitment theraphy)-tredje bølge atferdsterapi. Med aksept menes det å velge å se, romme og utholde både den indre og den ytre virkelighet uten å flykte, unnvike, forvrenge eller dømme den og handle konstruktivt ut fra denne virkelighet på en måte som fører en i retning av ens mål og verdier ( Kråver 2007) Accept, choose, take action: Aksepter, ikke kjemp mot smertene, frigjør energi til å sette seg oppnåelige mål i livet. Jo mer pasienten forsøker å kontrollere tanker og følelser jo mer plass får disse tankene / følelsene.

20 I følge ACT skal man Akseptere smerter man ikke kan gjøre noe med Aksepten kan gjøre slik at man kan bruke energien Til å ta valg Som gjør pasienten mer levende og full av energi. Smerte er normalt, skal ikke bekjempes, heller aksepteres.

21 Verdier Lage et verdikompass Verktøy for å se hva som er viktig for pasienten og hvilke valg som må til for å leve det livet pasienten ønsker. Villighet og forpliktelse.( Pasienten skal trene på ferdigheter ved å ikke unngå ubehagelige situasjoner) Handle etter egne mål og verdier og ikke la seg styre av ubehagelige tanker / følelser

22 Å være mor/far Personlig vekst Fritidsaktivitet Livsanskuelse Helse Arbeid/skole Sosialt/ venner Nære relasjoner Familie Samfunnsengasjement

23 Forts. Redusere angst ved å sette passe mål /delmål Sosiale mål / livet generelt/ verdikompass. Øke aktivitetsnivået. Eksponere og mestre bedre / ikke ta vekk smerten. Ordne opp selv, kan påvirke din situasjon varig endring. ( Rotter «Locus of control») Empati og trygghet er viktige stikkord, tro på at ting kan endres, aksept, psykologisk fleksibilitet.

24 Mindfulness Hjelpemiddel i arbeidet med ACT. Lære pasienten til å være mer tilstede i livet Hjelpe pasienten til å akseptere tanker og leve i nuet. Skape avstand til pessimisme og selvkritikk. Minsker derved smerte og gir økt livskvalitet. En kan øve på oppmerksomt nærvær i det daglige ved å være oppmerksom på vinden som blåser i trærne, på egen pust, hva smaker maten Mindfulness meditasjon minker stress.

25 ACTs effekt på kroniske smerter. Redusert bruk av medisiner Fokuserer ikke på at symptomene skal forsvinne helt, men at pasienten evner å leve et aktivt liv til tross for at symptomene er tilstede. Bedret livskvalitet ved å delta i ACT Oppsøker mindre lege i etterkant av å ha deltatt i ACT ( Linn Heidi Lunde)

26 Telefonkontroll i april Pasienten fant seg raskt ny praksisplass, begynte i januar. Hadde mye angst for å ikke klare jobben både som en konsekvens av smerter og kravene generelt ( jobbmessig og sosialt). Finner seg relativt raskt til rette. Kjekke kollegaer, bra arbeidsoppgaver. Bra fagmiljø, spør når hun lurer på noe, noe hun ikke torde før. Har lite fokus på å snakke om smertene, de er der, men mer i bakgrunnen. Handler mer rasjonelt enn ved forrige praksisutplassering. Kan bli engstelig for å ikke klare oppgavene, men fortsetter å jobbe, står på. Opplever at det går bra.( God følelse at hun ordner opp selv)

27 Ny mestring Snur tankene, spør seg selv: Fungerer dette? Nei, sett i gang og jobb og ta unna. Gikk overraskende bra! Tenker, det gikk jo bra i dag også, etter hver dag Fritiden, er med på sosiale sammenkomster innimellom, mer enn før. Holder seg i fysisk aktivitet ved å gå tur og jogge. Kunne vært mer fysisk aktiv etter jobb.

28 Telefonkontroll juni Siste kontroll via telefon juni -15 Har gått ned 22 kilo, nesten fornøyd. Mestrer smertene bra, utfordrer smertene, lar de ikke stoppe henne. Det går bra i praksisutplasseringen Hun har fått kjæreste ( «oppegående», en hun ikke må «ta seg av», forhold preget av gjensidighet) Katastrofetenkning var på 10 ved begynnelse av terapien, ved slutten var den på 5-6. Endret locus og control ( fra ytre til indre)kan påvirke situasjonen, ordner opp selv.

29 All endring forutsetter aksept av det som faktisk er. Man skal sette seg i det iakttagende selvs perspektiv. Registrer tanker, følelser og kroppsfornemmelser som kommer og går, som skyer som driver forbi på himmelen.( Se de på avstand, en tanke er ikke nødvendigvis sann ) Ved å la være å bli noe vi ikke er, og heller akseptere oss selv, som vi er, kan vi paradoksalt nok, styrke våre muligheter for endring og videre utvikling.