Trondheim kommunerevisjon. Rapport 9/2016-F Medisinhåndtering

Transkript

1 Trondheim kommunerevisjon Rapport 9/2016-F Medisinhåndtering

2 Forord Trondheim kommunerevisjon har i denne forvaltningsrevisjonen undersøkt medisinhåndtering ved ti helse- og velferdssenter og to helsehus. Arbeidet med prosjektet har pågått i perioden mars til juni Rådmannen har hatt rapporten til verifisering i perioden og høring i perioden Arbeidet er utført av Berit Juul (prosjektleder), Tale Baadsvik, Kathrine Moen Bratteng og Magnar Andersen. Trondheim 2. september 2016 Per Olav Nilsen revisjonsdirektør Berit Juul forvaltningsrevisor

3 Sammendrag Denne undersøkelsen ble bestilt av bystyret som en oppfølging av en forvaltningsrevisjon av medisinhåndtering som ble gjennomført høsten Vi har hatt to problemstillinger: 1) I hvilken grad skjer medisinhåndteringen i tråd med gjeldende regelverk og kommunens rutiner? 2) I hvilken grad er det etablert en tilfredsstillende internkontroll? For å besvare problemstillingene har vi gjennomført en kontroll ved ti helse- og velferdssentra og to helsehus. Foruten intervju med enhetsleder og fagleder, har vi gjennomført en observasjon av rutiner rundt medisinutdelingen og kontroll av medisinrom og regnskap for A- og B-preparater ved samtlige enheter. Vi har også gjennomgått og analysert alle meldte avvik på legemiddelhåndtering fra januar 2015 og fram til mai I tillegg har vi hatt intervju med legemiddelkomiteen, kommunefarmasøyten, rådgiver i rådmannens fagstab, rådgiver i Esikt og kommunaldirektør for helse og velferd. I hvilken grad skjer medisinhåndteringen i tråd med gjeldende regelverk og kommunens rutiner? Istandgjøring og utdeling av medisiner skjer i hovedsak i tråd med gjeldende regelverk og kommunens rutiner. Innføring av multidose har effektivisert istandgjøring og ført til færre feil. Vi observerte noen få avvik i dobbeltkontroll av istandgjorte dosetter. I flere tilfeller manglet det signatur for at medisin var gitt. Oppbevaring av A- og B-preparater skjer i samsvar med forskriften og kommunens rutiner. Regnskapsføringen av A- og B-preparater er imidlertid mangelfull ved flere enheter. Undersøkelsen har avdekket en rekke avvik i regnskapsføringen, og gjennomgangen viste at det i mange tilfeller manglet tabletter. Mange av avvikene har enhetene oppdaget selv, men i flere av tilfellene var ikke enhetsleder blitt informert. En del av avvikene kan enhetene ikke gjøre rede for. De fleste enheter hadde mangelfull dobbeltkontroll av A- og særlig B-preparater, og enhetene hadde også ulik praksis for kontrolltellinger av A- og B- preparater. Enheter som gjennomfører dobbeltkontroll og har systematiske kontrolltellinger hadde svært få avvik. Fire av enhetene i utvalget har i perioden hatt svinn hvor det har vært mistanke om tyveri. To av disse tilfellene er ikke politianmeldt. Medisin som skal kasseres oppbevares ulikt ved enhetene. Ved mange tilfeller blandes A- og B- preparater som skal returneres med annen medisin. Noen av enhetene oppbevarer returmedisin i åpne beholdere som gjør det mulig å ta medisin ut av beholderen, mens enkelte enheter har anskaffet beholdere uten slik mulighet. De fleste enheter har ikke etablert en tilfredsstillende ordning for å motta og oppbevare kvitteringer fra apoteket på innlevert medisin. I hvilken grad er det etablert en tilfredsstillende internkontroll? Rådmannen har iverksatt flere tiltak for å sikre god kvalitet på medisinhåndteringen, blant annet en egen legemiddelkomité og kommunefarmasøyt. Undersøkelsen viser at det i liten grad blir gjennomført systematiske internkontroller av medisinhåndtering. Enhetene bruker avvikssystemet, men mange avvik som gjelder medisin blir ikke meldt i systemet. I flere tilfeller er det ikke registrert noen oppfølging av avvikene.

4 4 Innledning Bakgrunn Innhold 1 Innledning Bakgrunn Problemstillinger Metode Revisjonskriterier Medisinhåndtering Istandgjøring Utdeling Eventuell-medisin A- og B-preparater Kassering av medisin Internkontroll Revisjonskriterier Rådmannens oppfølging Legemiddelkomiteen og kommunefarmasøyten Avvikssystemet Vurderinger Konklusjon Rådmannens høringssvar Litteraturliste... 37

5 Innledning Bakgrunn 5 1 Innledning 1.1 Bakgrunn Høsten 2014 gjennomførte Trondheim kommunerevisjon en forvaltningsrevisjon av medisinhåndteringen ved ti helse- og velferdssenter og to helsehus. Undersøkelsen viste den gangen at rådmannen hadde iverksatt flere tiltak som hadde til hensikt å forbedre medisinhåndteringen. Kommunaldirektøren hadde tydeliggjort enhetsleders ansvar og rettet fokus på internkontroll generelt gjennom inngåelse av en tilleggsavtale til lederavtalen. To nye prosedyrer for medisinhåndtering var blitt iverksatt, og medisinhåndtering hadde fått stor oppmerksomhet ved de undersøkte enhetene. Vi observerte få avvik, og det så ut til at tiltakene hadde hatt effekt. 1 Da bystyret behandlet denne rapporten, ble det vedtatt at kommunerevisjonen skulle foreta nye stikkprøvekontroller og legge fram sak for kontrollkomiteen og bystyret vinteren Problemstillinger I denne forvaltningsrevisjonen har vi følgende problemstillinger: 1) I hvilken grad skjer medisinhåndteringen i tråd med gjeldende regelverk og kommunens rutiner? 2) I hvilken grad er det etablert en tilfredsstillende internkontroll? 1.3 Metode For å besvare problemstillingene har vi gjennomført en kontroll ved ti helse- og velferdssentra (Dragvoll, Zion, Ilevollen, Valentinlyst, Brundalen, Laugsand og Buran, Ilsvika, Kattem, E. C. Dahls og Moholt) og to helsehus (Øya og Østbyen). Noen av disse var med i undersøkelsen i Enhetene ble valgt ut fra flere kriterier, blant annet virksomhetstype (helse- og velferdssenter/helsehus), antall avvik registrert i avvikssystemet (få/mange), grad av spesialoppgaver og organisatoriske forhold (antall pasienter, antall avdelinger, lederskifte, utskilt fra annen enhet) med mer. Vi har gjennomført intervju med enhetsleder og fagleder ved samtlige enheter. Ved alle enhetene observerte vi utdeling av medisin og kontrollerte medisinpermen som oppbevares i medisintralla. Vi snakket også med de ansatte om hvilke rutiner de hadde. På medisinrommet ble A- og B- preparatregnskapet 3 kontrollert samt at vi foretok en telling av beholdningen av A-preparater som ble sammenholdt med regnskapet. Vi kontrollerte regnskapene for A- og B-preparater for perioden 1. januar 2015 til utgangen av april Til støtte i observasjonen benyttet vi en sjekkliste som vi hadde utarbeidet til kontrollen i 2014, som var oppdatert etter nye retningslinjer. I etterkant av kontrollen har vi hatt dialog med samtlige enheter per e-post knyttet til avvik i A- og B-regnskapene. Vi har gått gjennom og analysert alle meldte avvik på legemiddelhåndtering fra januar 2015 og fram til mai Videre har vi valgt ut 30 avviksmeldinger fra de tolv enhetene for å studere hvordan de følger opp meldte avvik. De ble valgt ut fra alvorlighetsgrad. Det er også gjennomført intervju med legemiddelkomiteen, kommunefarmasøyten, rådgiver i rådmannens fagstab, rådgiver i Esikt og kommunaldirektør for helse og velferd. Opplysninger fra intervjuene er verifiserte. 1 Rapport 17/2014-F Medisinhåndtering. 2 Bystyresak 174/14, vedtatt A-preparater er narkotiske medisiner, mens B-preparater er vanedannende medisiner. Eksempler på A- preparater er morfin og andre opiater som virker smertestillende. Eksempler på B-preparater er Valium, Paralgin forte, Pinex forte, Sobril, Stesolid med flere.

6 6 Innledning Revisjonskriterier 1.4 Revisjonskriterier Revisjonskriteriene i prosjektet er hentet fra følgende kilder: Kommuneloven 23 Legemiddelhåndteringsforskriften Veileder til legemiddelhåndteringsforskriften Interne rutiner for hele kommunen Kriteriene vil bli beskrevet under hvert enkelt kapittel.

7 2 Medisinhåndtering 2.1 Istandgjøring Medisinhåndtering Istandgjøring Revisjonskriterier Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte. 4 Kommunens rutiner for mottak av multidose og istandgjøring av medisintralla stiller følgende krav: 5 Det skal kontrolleres at alle rullene er mottatt Oppdatert medisinkort skal oppbevares i egen perm for legemiddelhåndtering for den aktuelle avdeling/gruppe Bildekort av medisiner skal oppbevares sammen med medisinkort Det skal kontrolleres at innholdet samsvarer med informasjon i pasientens medisinkort i Gerica (det første døgnet) Multidoseruller skal legges i pasientens skuff i multidosetralla Det skal kvitteres for oppfylling av multidoser på kvitteringsskjema for istandgjøring og utdeling av faste legemidler. Kommunens rutine for istandgjøring og kontroll av ukesdosetter stiller følgende krav 6 : Istandgjøring bør prioriteres på faste dager Istandgjøring er en viktig oppgave som krever ro og orden Alle dosetter skal være merket med pasientens navn Oppdatert medisinliste i Gerica er dokumentasjon på hvilke legemidler pasientene til enhver tid bruker Det skal kun være ett sett ukesdosetter i omløp med ferdig istandgjorte og kontrollerte legemidler Det kan rulleres mellom to sett dosetter for å kunne starte istandgjøring av neste ukes legemidler samtidig som aktuell ukesdosett er i bruk Dosettene bør istandgjøres og kontrolleres etter legevisitt hvor eventuelle endringer i medisineringen gjennomføres. Sluttkontroll/dobbeltkontroll av dosetten skal alltid gjennomføres etter legevisitt Istandgjøring og kontroll av dosetter dokumenteres på enhetens kvitteringsliste for istandgjøring og utdeling av legemidler Ved Kommunal akutt døgnavdeling (KAD) på Øya helsehus gjelder en egen rutine hvor det står at sykepleier legger opp medisiner til og med morgenmedisin påfølgende dag og kvitterer for dette. Dobbeltkontroll skal utføres ved utdeling av medisinene og dokumenteres på signeringsark i medisinperm. 7 Ved endringer i dosett som må gjennomføres etter den er ferdig istandgjort og kontrollert, skal denne endringen istandgjøres og dobbeltkontrolleres på lik linje med ordinær istandgjøring. Dette må anmerkes/dokumenteres spesifikt på enhetens kvitteringsliste Fakta Alle helse- og velferdssentrene i vårt utvalg har nå gått over til multidose. 8 Dette innebærer at legemidlene blir maskinelt pakket fra apoteket. Hver legemiddeldose er pakket i en pose og merket 4 Legemiddelhåndteringsforskriftens 7. Forskrift av 3. april 2008 nr 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp. Helsedirektoratet. 5 Mottak av multidose og istandgjøring avmedisintralla, intern rutine 6 Istandgjøring og kontroll av ukesdosetter ved helse- og velferdssenter og helsehus, intern rutine inn 7 Pasientforløp ved KAD, intern rutine i Kvaliteket.

8 8 Medisinhåndtering Istandgjøring med pasientens navn, legemiddelets navn og mengde og tidspunkt for når tablettene skal tas. De to helsehusene har ikke multidose, men bruker vanlig dosett fordi det er hyppige endringer i medisinene til pasientene og fordi pasientene ofte er på kortere opphold. Enhetene har positive erfaringer med overgangen til multidose. Multidose oppfattes å gi økt pasientsikkerhet, sikrere dosering og er tidsbesparende for de som tidligere la opp i dosetter. Flere peker også på at multidose har en økonomisk og miljømessig gevinst ved at det er mindre behov for medisin på lager som kan gå ut på dato. De fleste enhetene har opplevd at det har vært feil i posene fra apoteket, men feilene har vært få. En enhet mener de har færre avvik etter de begynte å bruke multidose. En annen enhet har erfart at multidose utløste flere avvik i starten, men at dette har gått seg til etter noen måneders bruk. Denne enheten opplyser at det i starten var litt utfordrende å etablere gode rutiner for håndtere dersom medisin ble seponert 9 samt å legge opp i dosett, dersom pasientene skulle ha det i tillegg til multidose. Samtlige enheter har etablert rutiner som sikrer at bestilling av multidose skjer etter den ukentlige legevisitten. 10 Enhetene har individuelle frister for når bestillingene må fakses over til apoteket. Flere enheter opplyser av det kan være tekniske problemer med å få sendt faksen til apoteket. Legemidlene blir levert etter to virkedager. Samtlige enheter opplyser at de kontrollerer at riktig antall ruller med multidoseposer er mottatt og at de kontrollerer at innholdet er i samsvar med pasientens medisinkort, slik rutinen krever. 11 Multidosene blir så lagt i pasientenes skuffer i multidosetralla og de ansatte kvitterer for oppfylling av multidose på kvitteringsskjema. Alle enheter oppbevarer også oppdatert medisinkort og bilde av medisinene i medisinpermen. Ved Øya og Østbyen helsehus legges all medisin i ukesdosetter. De andre enhetene har også dosetter for medisin som ikke inngår i multidose. 12 Samtlige enheter vi har undersøkt har derfor medisindosetter. Alle har etablert rutiner for at medisinen blir lagt opp av kvalifisert person (sykepleier eller vernepleier). Dosettene er godt merket med pasientenes navn og blir istandgjort på faste ukedager, som oftest i etterkant av legevisitten, og ellers etter behov. Ved Kommunal akutt døgnavdeling (KAD) på Øya legges medisinen i døgndosetter hver dag etter legevisitten, fordi pasientenes legemiddelbehov kan endres raskt og fordi de kun er noen få dager på enheten. Enhetene gjennomfører dobbeltkontroll av istandgjøring og eventuelle endringer av dosettene. Ved Dragvoll, Moholt og E. C. Dahls observerte vi imidlertid noen få avvik knyttet til manglende signatur for gjennomføring av dobbeltkontroll. Ved KAD på Øya blir den faglige dobbeltkontrollen utført i utdelingssituasjonen. Sykepleier som utfører den faglige dobbeltkontrollen skal samtidig gjennomføre tellekontroll i utdelingssituasjonen. Enheten og kommunefarmasøyten opplyser at all utdeling foretas av sykepleiere. Det er med bakgrunn i sikkerheten til pasienter med kort liggetid og hyppige medisinendringer, at denne praksis gjennomføres. Videre har enheten en praksis som sikrer at ikke samme person istandgjør og deler ut legemidlene. Da kontrolleres legemidlene av en annen sykepleier som signerer for dette før legemidlene deles ut. Dette skjer sjelden, men de skal ikke kontrollere seg selv. 8 De siste enhetene gikk over til multidose i februar Med seponert menes at pasienten ikke lenger skal ha dette legemiddelet. 10 Øya helsehus har oftere legevisitt. 11 Det kontrolleres for det første døgnet. Dersom en pasient har et legemiddel som skal gis en gang i uken, kontrolleres rullen til denne tabletten dukker opp. Enkelte enheter opplyser at de også kontrollerer det siste døgnet på multidoserullen, for å være helt sikre på at riktig medisin er mottatt. 12 For eksempel antibiotikakurer, Marevan med mer

9 Medisinhåndtering Utdeling Vurderinger Vi har ikke funnet vesentlige avvik ved enhetenes istandgjøring av medisin. Innføring av multidose har effektivisert istandgjøringen og ført til færre feil. Vi observerte noen få avvik i dobbeltkontrollen av istandgjorte dosetter. 2.2 Utdeling Revisjonskriterier Kommunens rutiner for utdeling av legemidler fra medisintralle stiller følgende krav: 13 Legemidlene skal være istandgjort i en medisintralle hvor det er en skuff for den enkelte pasient Skuffen skal være merket med pasientens navn Det forsikres at legemidlene til riktig pasient Det skal deles ut medisin til en pasient av gangen Det skal dokumenters før man går videre til neste pasient Det skal kontrollers om det er en eller flere multidoseposer som skal gis til samme doseringstidspunkt Det skal kontrolleres at antall tabletter/kapsler i posen stemmes med det antall som er angitt på posen (tellekontroll) Det skal kontrolleres om eventuell annen medisin som ikke er pakket i multidose skal gis (dosett, inhalasjoner, øyedråper, mikstur, krem osv.). Kommunens rutiner for utdeling av legemidler fra dosett stiller følgende krav: 14 Den som deler ut skal ha tilstrekkelig kompetanse på dette Pasientens legemidler skal være istandgjort og kontrollert i en ukesdosett. Disse skal oppbevares innelåst i egen tralle/skap eller liknende hvor kun de som skal dele ut legemidler har tilgang Det skal forsikres om at legemidlene gis til riktig pasient, dosettene skal være merket med pasientens navn. Det skal kun utdeles til en pasient av gangen, og dette skal dokumenteres før man går videre til neste pasient De som deler ut skal kontrollere at antall tabletter til gitt tidspunkt stemmer med antall tabletter ordinert på medisinkortet i Gerica Kontrollere om annen medisin som ikke er istandgjort i dosett skal gis (smeltetabletter, brusetabletter, inhalasjoner, øyedråper, miksturer, smerteplaster, kremer og liknende). Slike legemidler anses som ferdig istandgjort når det er tilgjengelig ved utdeling, det er tilstrekkelig at den som gir legemidlet signerer for dette, en ytterligere kontroll er ikke nødvendig Forsikre at pasienten tar legemidlene på rett måte, et legemiddel er ikke gitt før det er tatt Signere på enhetens kvitteringslister for istandgjøring og utdeling av legemidler Dersom pasienten motsetter seg å ta medisinene, skal dette dokumenteres i pasientens journal og tablettene skal kasseres i henhold til rutine for "Retur av legemidler". Lege skal informeres om slike forhold på visitten Manuelle kvitteringslister skal benyttes fordi Gerica ikke har funksjonalitet til å dokumentere gitte faste legemidler knyttet opp mot medisinbildet i Gerica. Disse er en del av pasientens journal Fakta De fleste enhetene oppbevarer multidoser i spesiallagede medisintraller som har en egen skuff til hver pasient. Skuffene er merket med pasientens navn, og inneholder multidoserull og eventuelt en dosett. Moholt og Zion har ikke multidosetraller, men oppbevarer medisinen i egne bokser/kurver som er godt merket med pasientens navn og som oppbevares innelåst i traller eller skap. 13 Utdeling av legemidler fra medisintralle, intern rutine. 14 Utdeling av legemidler fra dosett ved helse- og velferdssenter og helsehus. intern rutine.

10 10 Medisinhåndtering Utdeling Kommunefarmasøyten opplyser at dette er greit hvis beholderne er godt merket med pasientens navn. Under observasjonen så vi at de som delte ut medisin kontrollerte at antall tabletter stemte med det som var angitt på posen. Mange av de som delte ut medisin mente at det var til god støtte i kontrollen at det var bilder av alle tablettene. Det har vært en utfordring for de ansatte å huske å gi medisin dersom pasienten skal ha mer eller annen medisin enn den som er i multidoseposen. Dette blir også omtalt i kapittel 3. Multidoserullen blir derfor oppbevart bakerst i skuffen, og eventuelt dosetten foran, slik at det blir lettere å se at det skal gis annen medisin. Dersom tomme multidoseposer skal kastes i vanlig restavfall, skal posene klippes i to og skille pasientens navn fra navn på legemidler for å hindre spredning av sensitive opplysninger. 15 De aller fleste enhetene vi kontrollerte kaster tomme poser i egen avfallsbeholder som er festet i medisintralla. Ved et par tilfeller observerte vi at poser ble kastet i restavfall uten at posene ble klippet i to. Vi observerte at det var rolig og god stemning rundt utdeling av medisin. Enkelte enheter hadde en ordning med at en person delte ut medisin til alle pasientene på avdelingen, mens andre hadde flere som delte ut medisin. Medisin ble i de fleste tilfeller gitt sammen med måltidet. Noen pasienter fikk medisin på rommet sitt, mens andre fikk den ved fellesfrokost. Medisinen ble alltid gitt til en person i gangen, slik rutinen krever. Ansatte så at medisinen ble tatt, men det varierte hvordan de gjorde dette. Noen ganger var de ansatte sammen med pasientene til medisinen ble tatt. Andre ganger ble glasset med medisinen gitt pasientene og pasientene tok medisinene selv uten at de ansatte stod ved dem, men de ansatte fulgte med på avstand at medisinene ble tatt. De aller fleste enhetene signerte på kvitteringslisten etter at medisinen var gitt. 16 Ved noen avdelinger på Øya signerte de ansatte på kvitteringsarket før medisinen var gitt. Dersom pasienten ikke vil ha medisin, dokumenteres dette i merknadsfeltet på kvitteringslista og i fagsystemet Gerica. Samme praksis ble observert ved Østbyen. Enkelte enheter hadde etablert gode løsninger for å sikre medisinutdelingen. Valentinlyst hadde en egen oversikt over hvem som har adgang til å dele ut medisin på toppen av alle medisintraller. Zion og Valentinlyst hadde bilde av hver pasient i medisinpermen sammen med beskrivelser av hvordan de ønsket å ta medisinen. På Moholt hadde de en oversikt over signaturen til de som hadde lov til å gi medisin i medisinpermen. Alle enheter i utvalget vårt oppgir i intervju at det har forekommet feil i utdelingen av medisin, men ingen av hendelsene skal ha ført til alvorlige konsekvenser for pasientene. For eksempel har mange enheter hatt avvik knyttet til bytte av smerteplaster. Ved Øya hadde en pasient fått dobbel dose blodfortynnende medisin, lege ble kontaktet og videre oppfølging ble avtalt. Andre eksempler på feilmedisinering er at medisinen til pasienter har blitt forvekslet eller at medisin er avglemt. I alvorlige tilfeller blir alltid sykepleier og/eller lege kontaktet. Ingen av disse tilfellene har fått alvorlige konsekvenser for pasientene. To av enhetene opplyser at feilmedisinering har fått konsekvenser for ansatte. I det ene tilfellet hadde en medarbeider snudd dosetten mens flere av lukene var åpne, slik at medisin for flere tidspunkt falt ut. Medisinen ble deretter gitt med den følge at pasienten fikk for mye medisin. Det gikk fint med pasienten, men ifølge enhetsleder kunne hendelsen fått større konsekvenser. Medarbeideren fulgte ikke rutinene med å kontakte avdelingssykepleier før medisin ble delt ut. Forholdene ble tatt opp med vedkommende, og det ble gitt en personellmessig reaksjon. Ved en 15 Posene inneholder opplysninger om navn, fødselsdato og hvilke legemidler pasienten skal ha. 16 En enhet signerte med å bruke den kommunale brukeridenten og ikke initialer.

11 Medisinhåndtering Eventuell-medisin 11 annen enhet ga en medarbeider ved ett tilfelle for mye morfin til en pasient. Vedkommende oppdaget feilen selv og hadde samtaler med fagleder og enhetsleder, og lege ble kontaktet. Hendelsen ble tatt opp med vedkommende, som ble fratatt mulighet til å gi medisin. En av enhetene opplyser at de i fjor hadde utfordringer med at medisin ikke ble gitt til rett tid til pasientene, og det manglet begrunnelser for hvorfor medisin ikke var gitt. Det var også flere tilfeller hvor det manglet kvittering for at medisin var gitt. Enhetsleder opplyser at de har jobbet mye med å etablere bedre rutiner. Under vår observasjon ved enheten så vi flere tilfeller av at det ikke var kvittert for at medisin var gitt, og enhetsleder sier at man da ikke kan være sikker på om medisinen er gitt eller om dette er glemt. Alle som delte ut medisin når vi var på observasjon hadde kompetanse til dette. De aller fleste som delte ut medisiner var sykepleiere, men noen var helsefagarbeidere og omsorgsarbeidere. De ansatte som delte ut medisin hadde godkjenning til å dele ut medisin. Samtlige enheter vi har undersøkt har system for å sikre at den som deler ut medisin har den nødvendige kompetansen til det. Noen av enhetene har valgt å arrangere egne resertifiseringskurs, mens andre benytter seg av kursene som Legemiddelkomiteen arrangerer. En enhetsleder sier hun sender ansatte på kursene hos farmasøyten, og peker på viktigheten av å få andre impulser og se og høre hva som fungerer på andre enheter. Enkelte enheter opplyser at de har valgt ikke å la assistenter dele ut medisin (Øya, Valentinlyst, Kattem 17, Østbyen, Laugsand og Buran, E.C. Dahls), mens andre enheter lar et utvalg assistenter som har gått gjennom medisinkurs dele ut til enkelte pasienter. Samtidig presiserer enhetslederne at det ikke er noen automatikk i at alle som har medisinkurs skal få dele ut medisin. Mange enheter har tidvis faglærte som ikke har anledning til å dele ut medisin, enten fordi de ikke har gjennomført nødvendige resertifiseringskurs, eller hvis de har gjort flere feil i utdeling av medisin Vurderinger Enhetene har etablert gode rutiner for utdeling av medisin, og vi observerte få avvik. Vår kontroll viste imidlertid at det ved flere tilfeller manglet signatur for at medisin var gitt. Manglende signering kan føre til usikkerhet om medisin er gitt, og dermed økt risiko for feilmedisinering. 2.3 Eventuell-medisin Revisjonskriterier Kommunens rutine for eventuell-medisin stiller følgende krav: 18 Sykepleier/vernepleier bør om mulig alltid konfereres før eventuell-medisin gis Hjelpepleier/omsorgsarbeider/helsefagarbeider med godkjenning til å delta i legemiddelhåndtering, kan dele ut Utdeling av evenuell-medisin bør dokumenters i Gerica Enhetene bør ha lokale prosedyre som omhandler Hvor oppbevares eventuell-medisin? Hvem følger opp lageret? Hvordan istandgjøres eventuell-medisin, inkludert evt kontrollrutiner dersom det legges opp i dosetter? Hvem deler ut eventuell-medisin? Hvordan dokumenteres det? 17 På Kattem får vi opplyst at det kan gis unntak for assistenter som er under opplæring til fagbrev. Lærlinger må ha gjennomgått kurs og fått godkjenning, og medisinene gis sammen med annen fagperson. 18 Håndtering av eventuell-medisin ved helse- og velferdssenter og helsehus, intern rutine

12 12 Medisinhåndtering A- og B-preparater Fakta Eventuell-medisin er et samlebegrep om medisin som kan gis til en pasient ved behov, men som ikke er en del av medikamentene som pasienten skal ha til daglig. Dette kan for eksempel være Paracet eller Sobril. Tre av enhetene (Kattem, Dragvoll og E. C. Dahls) i utvalget vårt har ikke utarbeidet egne rutiner for eventuell-medisin. De andre har utarbeidet interne retningslinjer. En gjennomgang av disse viser at de med unntak av noen små detaljer inneholder det den generelle prosedyren krever. Vi kontrollerte hvordan eventuell-medisin ble håndtert ute på enhetene. Vi observerte at rutinene ble fulgt. Eventuell-medisin står omtalt på den enkelte pasients medisinkort i Gerica. Det varierer hvor eventuell-medisin blir oppbevart: noen oppbevarer et begrenset utvalg av B- og C-preparater 19 i medisintralla, mens andre enheter har bare C-preparater der og henter B-preparater fra medisinrommet. B-preparatene som ble oppbevart i medisintrallene, ble oppbevart i henhold til rutinene. Valentinlyst hadde etablert gode skriftlige rutiner for kontroll av innhold i medisintralla opp mot regnskapet hver mandag. Flere av enhetene hadde egne regnskapspermer for B-preparater som oppbevares i medisintralla. De aller fleste opplyser at de konfererer med sykepleier/vernepleier før eventuell-medisin blir delt ut. Det varierte noe avhengig av hvilket preparat og hvor godt vedkommende kjente pasienten. Alle vi snakket med under observasjonene opplyser at de dokumenterte at de hadde gitt eventuellmedisin i Gerica. Flere enheter fylte også ut et skjema som beskrev virkningen eventuell-medisin hadde på pasienten i de ulike tilfellene Vurderinger Det er positivt at enhetene følger den overordnede rutinen for håndtering og dokumentasjon av eventuell-medisin. Tre enheter har ikke egne lokale rutiner for eventuell-medisin slik den overordnede rutinen anbefaler, og rådmannen bør sørge for at dette blir utarbeidet. 2.4 A- og B-preparater Revisjonskriterier I legemiddelhåndteringsforskriften er det tatt inn bestemmelser som berører sykehjemmenes håndtering av både A- og B-preparater. A-preparater 20 er narkotiske medisiner, mens B-preparater 21 er vanedannende medisiner. Forskriften stiller derfor strengere krav til oppbevaring og kontroll av A- preparater enn B-preparater. Kommunen har utarbeidet egne skriftlige rutiner for håndtering av A- og B-preparater som ligger i Kvaliteket. Rutinen bygger på forskriftens krav. Kommunen har valgt å ha samme opplegg for kontroll av B-preparater som for A-preparater. Oppbevaring av A- og B-preparater Legemidler skal oppbevares forsvarlig og utilgjengelig for uvedkommende 22 Lager av A-preparater skal oppbevares i originalemballasje adskilt fra andre legemidler slik at de er enkle å identifisere. Det anbefales lager i låsbart skap på medisinrom og/ eller i medisinskap C-preparater er annen reseptpliktig medisin. 20 Eksempler på A-preparater er morfin og andre opiater som virker smertestillende. 21 Eksempler på B-preparater er Valium, Paralgin forte, Pinex forte, Sobril, Stesolid, Imovane, Zopiclone, Xanor, Rivotril med flere. 22 Forskrift om legemiddelhåndtering Forskrift om legemiddelhåndtering 6, Håndtering og kontroll av A-preparater, intern rutine i Trondheim kommune.

13 Medisinhåndtering A- og B-preparater 13 Krav til regnskapsføring av A-preparater framkommer av legemiddelhåndteringsforskriftens 8, mens anbefalinger for god regnskapspraksis framkommer av veilederen til forskriften. Regnskapsføring av A-preparater Enheten skal til enhver tid ha oversikt over beholdning og bruk av A-preparater. A-preparater skal derfor regnskapsføres og kontrolleres fortløpende mot faktisk mengde på lager 24 God regnskapspraksis er når det brukes separate regnskapsskjema for hvert preparat/styrke/legemiddelform 25 Alt som kommer til lager føres inn og hver mengde som gis til pasienten føres ut. Pasientens navn, dato og mengde som tas ut skal noteres. Restmengden skal registreres. Medisin som kasseres skal være dokumentert i regnskapet For legemidler med ingen bevegelse i regnskapet, skal det månedlig kontrolltelles at regnskapsført beholdning stemmer med faktisk beholdning. For medikamenter med bevegelse skal det være løpende kontroll ved hvert uttak. To kvalifiserte personer skal gjennomføre dobbeltkontroll ved hvert uttak og innføring i regnskapet Virksomheten bør ha oppgjørsskjema, og gjøre avtaler med apotek om å få tilsendt månedlige oversikter over leverte A-preparater som kontrolleres mot regnskap og oppgjørsskjema 26 Hver måned skal enheten/avdelingen motta en samlet oversikt over alle A-preparater som er levert fra legemiddelleverandør. Denne oversikten skal kontrolleres mot registrerte mottak i A- preparatregnskapet. De mottatte oversiktene skal dateres og signeres av de som har gjennomført kontrollen 27 Dokumentasjonen av A-preparatene skal til enhver tid skal være oppdatert/ajourført og kunne fremlegges til myndighetene. 28 Regnskapsføring av B-preparater Enhetene skal ha oversikt over innkjøp av B-preparater, og dette skal sammenholdes med faktisk bruk. 29 Enhetene skal ha et oversiktlig og begrenset lager av B-preparater. Legemidlene oppbevares i originalemballasje. For å lette kontrolltellinger og gjøre det mer oversiktlig bør B-preparater ligge samlet på medisinrom 30 Enheten skal ta vare på oversikten over mottatte B-preparater fra legemiddelleverandør. Innkjøpene skal kontrolleres mot registrerte mottak i B-preparatregnskapet for å sikre at alle pakninger som er mottatt er ført inn i regnskapet 31 Mottak og bruk av B-preparater skal regnskapsføres og kontrolleres fortløpende mot faktisk mengde på lager. 32 Det skal benyttes separate skjema for hvert preparat/styrke/legemiddelform. Regnskapet bør oppbevares i egen perm lett tilgjengelig på medisinrommet Ansatte 33 skal kvittere for uttak av B-preparater Legemiddelhåndteringsforskriftens Legemiddelhåndteringsforskriften med kommentarer. 26 Legemiddelhåndteringsforskriften med kommentarer. 27 Håndtering og kontroll av A-preparater i helse- og velferdssenter og helsehus, intern rutine i Kvaliteket. 28 Forskrift om legemiddelhåndtering 8 med kommentarer. 29 Forskrift om legemiddelhåndtering Alle punktene viser til den overordnede rutinen Kontroll av håndtering og forbruk av B-preparater i helseog velferdssenter og helsehus (med felles innkjøp av legemidler). Dobbeltkontroll er også omtalt i rutinen Dobbeltkontroll innen legemiddelhåndtering. 31 Forskrift om legemiddelhåndtering Forskrift om legemiddelhåndtering All føring av mottak/uttak/retur i A- og B-preparatregnskap skal gjøres av sykepleier/vernepleier, helsefagarbeider eller andre faglærte med godkjenning eller ufaglærte med godkjenning, jf. rutinen Dobbeltkontroll innen legemiddelhåndtering. 34 Kontroll av håndtering og forbruk av B-preparater i helse- og velferdsenter og helsehus.

14 14 Medisinhåndtering A- og B-preparater Kontrolltelling av faktisk beholdning skal utføres 35 Det skal gjøres dobbeltkontroll av annen kvalifisert person. Dobbeltkontroll skal alltid dokumenteres ved at begge de involverte signerer etter gjeldende rutiner. Dersom det ikke lar seg gjøre å gjennomføre en dobbeltkontroll er det viktig å gjennomføre en egenkontroll av egen istandgjøring. 36 Avvikshåndtering A- og B-preparater Ved uoverensstemmelse mellom regnskapsført og faktisk mengde skal det meldes som et systemavvik til enhetsleder. 37 Avvik i regnskapet kan skyldes systemsvikt (mangelfull regnskapsføring eller feil i regnskapet) eller svinn.ved uoverensstemmelse mellom regnskapsmessig og faktisk beholdning i A- og B- preparater eller mistanke om at innkjøpt A- eller B-preparat er kommet på avveie, må enhetsleder og fagleder umiddelbart følge opp dette og ta kontakt med kommunefarmasøyt 38 Dersom uoverensstemmelsen skyldes svinn skal enhetsleder varsle kommunaldirektør, kontakte Personaltjenesten og vurdere politianmeldelse i samråd med kommunaldirektør. 39 Dokumentasjonskrav A- og B-preparater Regnskap for A- og B-preparater med tilhørende innkjøpsoversikt fra legemiddelleverandør arkiveres i egen perm, og regnskapene skal oppbevares i 5 år. 40 Kvittering fra apotek som gjelder destruksjon av legemidler skal også oppbevares i regnskapet som et bilag Oppbevaring Alle enhetene har medisinrom med adgangskontroll. Ansatte må bruke nøkkelkort eller kode for å komme inn på rommet, og vi får opplyst at kun enhetsleder 42, fagledere, sykepleiere og vernepleiere har adgang. Vi observerte ingen avvik i forhold til enhetenes oppbevaring av A- og B-preparater. Ved samtlige enheter blir A-preparatene innelåst i eget medisinskap og oppbevart i originalemballasje. Enhetene hadde god orden i medisinskapet. A-preparatene var ved observasjonen godt avmerket og lett identifiserbare. De fleste enhetene har et oversiktlig og begrenset lager av B-preparater, der disse har egen skuff eller hylleplass på medisinrommet. To enheter 43 oppbevarer imidlertid B-preparatene sammen med andre medikamenter, der de er sortert etter ATC-nummer 44 i de vanlige hyllene på medisinrommet. Alle enhetene oppbevarer preparatene i originalemballasje på medisinrommene. Ved Øya helsehus oppbevares A- og B-preparatene i originalemballasje i lukkede skuffer i medisinkabinettene Regnskap Alle enhetene fører narkotikaregnskap for de ulike A-preparatene. De har egne skjemaer for de enkelte preparatene hvor styrke og legemiddelform framkommer. Det skrives inn informasjon om 35 Kontroll av håndtering og forbruk av B-preparater i helse- og velferdsenter og helsehus, intern rutine. 36 Kontroll av håndtering og forbruk av B-preparater i helse- og velferdsenter og helsehus, intern rutine. 37 Kontroll av håndtering og forbruk av B-preparater i helse- og velferdssenter og helsehus, intern rutine. 38 Håndtering av avvik i A- eller B-preparatregnskap, intern rutine. 39 Håndtering av avvik i A- eller B-preparatregnskap, intern rutine. 40 Forskrift om legemiddelhåndtering 9 stiller krav om oppbevaring av dokumentasjon av bruk av A- preparater i fem år. Kommunen har for øvrig krav til dokumentasjon og arkivering i rutinen Kontroll av håndtering og forbruk av B-preparater i helse- og velferdssenter og helsehus (med felles innkjøp av legemidler). 41 Retur av legemidler, intern rutine. 42 Enhetsleder har tilgang til medisinrommet, men ikke til kabinettene. 43 E. C. Dahls og Laugsand helse- og velferdssenter. 44 Anatomisk terapeutisk kjemisk (ATC) klassifikasjon brukes for å inndele legemidler i ulike grupper etter hvilke organsystemer de påvirker og deres terapeutiske og kjemiske egenskaper.

15 Medisinhåndtering A- og B-preparater 15 dato, pasientens navn, hvor mye som er tatt ut, hvor mye som er igjen og den ansattes signatur. Alle enheter benytter skjema der det også fremgår hvilken lege som har forordnet preparatet. Uttak blir registrert i skjemaene fortløpende. Ved samtlige enheter fikk vi opplyst at det var sykepleiere og vernepleiere som hentet og registrerte inn/uttak av A-preparater fra medisinrommet. På skjemaene registrerer enhetene som regel når de mottar medisiner. Kontrollen viste at mottak av medisiner ikke alltid var ført inn i regnskapene. Enhetene mottar månedlige lister fra apoteket over hva som er kjøpt inn av A-preparater og annen medisin i perioden. Enhetene opplyser at disse listene blir brukt som kontroll av hva som er kjøpt inn siste måned. Ni av tolv enheter oppbevarer listene i perm sammen med narkotikaregnskapet. 45 I enkelte lister framkom det også at disse var brukt til kontroll ved at A-preparatene var haket av og kontrollert. På regnskapsskjemaene noteres det som regel hvilken lege som har rekvirert medisinen, hvem denne er gitt til og restmengde etter uttak. Noen avvik ble imidlertid observert. I gjennomgangen av regnskapene observerte vi i flere tilfeller at regnefeil i skjemaene først ble avdekket ved periodiske kontrolltellinger i ettertid. For disse var restmengden beregnet ut fra tidligere føringer i regnskapet, og ikke ut fra kontrolltelling av restmedisin i medisinskapet. Regnskapene viste at enhetene ved kassering av medisin stort sett førte disse inn og ut av regnskapet. Vi fant imidlertid flere tilfeller der enheter hadde glemt å føre inn informasjon om kassering av ulike preparater. Faglederne opplyser at det kan være vanskelig å foreta kontroll av gjenværende mengde for A- preparater som gis som flytende mikstur. I ett tilfelle observerte vi at regnskapet ikke inneholdt opplysninger om restmengde flytende medisin, men kun opplysninger om mengden som var tatt ut. 46 Enhetene fører også regnskap over bruk av B-preparater, og dette oppbevares i ringpermer på medisinrom. Skjemaene som brukes er i hovedsak lik de som brukes for A-preparater, og inneholder opplysninger om preparat, styrke og legemiddelform. Det er også like rutiner for regnskapsføringen av B-preparater som for A-preparater. Som for A-preparater er det sykepleierne eller vernepleier som mottar og fører inn B-preparater i regnskapet ukentlig, og som henter ut medisin og regnskapsfører dette. Alle innkjøp og uttak blir normalt registrert forløpende. Faglederne opplyser at de månedlige innkjøpslistene brukes som kontroll av at innkjøpt medisin er ført inn i regnskapet. Zion oppgir at de tar stikkprøver av disse listene. Under observasjonen så vi at enkelte enheter hadde haket ut mottatt medisin på listene ved kontroll av regnskapet. For B-preparater observerte vi manglende orden i regnskapet, 47 særlig ved to av enhetene 48. Vi observerte tre eksempler på at det ikke fremgår av regnskapet hvor stor beholdning man har av B- preparater som gis som miksturer. 49 Enhetene noterer ned hvor mye som tas ut, men ikke hvor mye som er igjen. Fremgangsmåten gjør det vanskelig å kontrollere beholdningen fortløpende mot faktisk mengde på lager, slik rutinen krever. Faglederne opplyser at det kan være vanskelig å se nøyaktig 45 Brundalen helse- og velferdssenter opplyste at de oppbevarer listene i e-postsystemet, Ilevollen helse- og velferdssenter opplyste at denne ble oppbevart hos merkantil for fakturakontroll, mens Laugsand helse- og velferdssenter opplyste at de kastet disse listene. 46 Brundalen helse- og velferdssenter og regnskapsføring av Oxynorm 1 mg/ml. Uttaket er stort sett dobbeltsignert, men det framgår ikke verdi for restbeholdningen. 47 Ved flere enheter observerte vi at det ikke alltid fylles inn informasjon om startbeholdning og restbeholdning for preparatene ved overgang til nytt regnskapsark. Regnskapsskjemaene ligger ofte ikke i kronologisk rekkefølge. For noen preparater ligger det nyeste skjemaet først, mens det er motsatt for andre preparater. Årstall mangler ofte i datokolonnene og på arket. Ved mange av enhetene har regnskapsark løsnet, og ligger løst i permen. Noen benytter gullapper til å gi beskjeder eller notere opp avvik de har funnet. 48 Dette gjelder Laugsand og Buran, avdeling Buran og en av etasjene på Dragvoll. 49 Dette gjelder forbruk av Heminevrin mikstur.

16 16 Medisinhåndtering A- og B-preparater hvor mye mikstur som er igjen i flasken etter uttak. Rådmannen opplyser at det praktisk vanskelig og lite hensiktsmessig å kontrollere teoretisk beholdning av mikstur opp mot eksakt faktisk beholdning, men man kan se om flaska inneholder cirka det som er antatt (nesten full, halvfull, nesten tom). Ifølge rådmannen er dette en tilstrekkelig kontroll og vil presiseres i prosedyrene. Øya helsehus har medisinkabinett 50 på medisinrommene, en løsning de er alene om i kommunen. For at ansatte skal kunne ta ut eller føre inn medikamenter må de logge seg på datasystemet knyttet til kabinettet. All bruk av kabinettet loggføres i datasystemet, også hvem som har tatt ut hva. Det er ikke plass til all medisin i kabinettet, derfor har de en skuff der de oppbevarer et lager av nødvendig medisin. Det føres regnskap for dette Kontroll Vi observerte vesentlige avvik på kravet om dobbelsignering ved åtte av tolv enheter. 52 Ved uttak av medisin var det for disse enhetene som regel signert for uttaket, mens dobbelsigneringen manglet ofte. På de fire andre enhetene var det som hovedregel signert både av den som tok ut medisiner og dobbeltsignert av en annen kvalifisert person. Vi observerte imidlertid enkelte uttak som manglet dobbelsigneringer også på disse enhetene. Gjennomgangen av regnskapene viser at dobbeltkontrollen var dårligst for B-preparater. Ved uttak manglet ofte dobbelsigneringen. Faglederne forklarer dette med at det ofte er for få sykepleiere på vakt til å få gjennomført dobbeltkontrollen. Noen av enhetene med færrest avvik på dobbeltkontroll 53 opplyser at de benytter seg av muligheten til at andre fagpersoner kan dobbeltsignere. Kommunens nye rutiner åpner for at man kan foreta egenkontroll. Dette innebærer at samme person teller beholdningen av medisin i skapet to ganger, kontrollerer føringen på regnskapsarket to ganger og signerer to ganger. På undersøkelsestidspunktet var det få som var oppmerksom på denne muligheten for dobbeltkontroll. Enhetene skal også dobbelsignere når medisin kasseres/destrueres. Her var det bedre dobbelsignering enn for uttak av medisin, men vi observerte også at det manglet enkelte dobbelsigneringer ved kassering av medisin. Blant annet observerte vi at rester av morfin fra ampulle var kassert uten dobbeltsignering. Nesten ingen av enhetene var klar over at rutinene er endret fra kvartalsvise kontroller til månedlige kontroller for preparater uten bevegelse i regnskapet. 54 Følgelig var det få enheter som gjennomførte denne type kontrolltellinger. 50 Medisinkabinett er en løsning der ulike skuffeseksjoner er knyttet til kabinettets dataløsning. Det er egne skuffer for oppbevaring av hver enkelt dose A-preparat, og egne skuffer for brett/esker med B-preparater. 51 Ifølge enhetslederen har det forekommet feil med kabinettet, blant annet at enkelte skuffer eller lokk ikke vil la seg åpne. Dette kan igjen føre til feil i regnskapet. Øya helsehus benytter en notatbok der de noterer ned feil eller avvik knyttet til systemet. Enhetsleder opplyser at de har en legemiddelgruppe som består av superbrukere på kabinettene og disse utgjør en ressursgruppe for enheten. Enheten har hatt møte med leverandøren som fokuserer på hvilke løsninger som er smarte, om de har vokst ut av dagens løsning/størrelse på kabinettene. Å bruke medisinkabinett er tidkrevende, men greit og sikkert. Selve kabinettene er små. De holder for tiden på å avslutte en ROS-analyse om kabinettene i samarbeid med kommunefarmasøyten. 52 Følgende sykehjem hadde mangelfull dobbeltkontroll for A- og B-preparater: E. C. Dahls, Dragvoll, Laugsand og Buran avdeling Buran, Kattem og Østbyen helsehus avdeling Olavsgården. Brundalen mangler dobbelsignering i halvparten av tilfellene. I tillegg var det mangler ved dobbelsigneringen for B-preparater ved Ilsvika og Ilevollen. 53 Laugsand og Buran, avdeling Laugsand og Moholt. 54 Demme endringen ble innført ved revisjon av prosedyre for kontroll av A-preparater

17 Medisinhåndtering A- og B-preparater 17 De fleste enhetene gjennomfører periodiske kontrolltellinger av A- og B-preparater. Det vanligste er kvartalsvis telling, men ved Moholt og Østbyen, avdeling Leistad, var det innført ukentlige tellinger. Spesielt hadde Moholt god oppfølging av regnskapene med fullstendig dobbelsignering, avklaring av avvik når disse oppstod og ukentlige kontrolltellinger med dobbelsigneringer. De fleste enhetene praktiserer dobbelsignering ved kontrolltellingene med unntak av Laugsand og Buran avdeling Buran og en avdeling på Dragvoll. Det ble det gjennomført kontrolltellinger mer sjeldent og tellingene var uten dobbelsignering Dokumentasjon Alle enhetene oppbevarte A- og B-preparatregnskapet i egne permer lett tilgjengelig på medisinrommet. Ved en enhet var arkivet fra tidligere år noe mangelfullt. 55 Arkivpermen inneholdt informasjon om 2015, sammen med noe dokumentasjon for Ved en annen enhet manglet det enkelte regnskapsark i arkivet da kontrollen ble gjennomført, men kopi av disse ble ettersendt til revisjonen. 56 En enhet hadde en stor bunke regnskapsark i en skuffe på medisinrommet der A- og B- preparatregnskapet var blandet i et løsbladsystem. 57 Enhetene har oppbevart narkotikaregnskapene i minst tre år. Legemiddelhåndteringsforskriften er nå endret, og kravet er at enhetene skal oppbevare A- og B-preparatregnskapene i fem år. Enhetene opplyser at de nå vil oppbevare regnskapene i fem år. Enhetene skal også oppbevare innkjøpsoversiktene og oversiktene over medisin som er sendt i retur til apoteket for destruksjon. Alle enheter oppga at de hadde fått tilsendt månedsrapporter med oversikt over A-preparater levert fra apoteket. To av enhetene oppga at de enten hadde kastet disse listene eller at de ikke hadde tatt utskrift av disse. Samtlige enheter opplyser at de bruker listene til kontroll av innkjøpte preparater. Hos noen enheter var A-preparater haket av i listene og kontrollert, mens andre enheter kun oppbevarte disse listene sammen med de øvrige regnskapsskjemaene. Det var imidlertid flere enheter som opplyste at denne månedsoversikten ikke ble brukt til kontroll når de fikk disse, men at kontroll ble utført kvartalsvis Avvik i regnskapet for A-preparater Vi gjennomførte tellekontroll av enhetenes beholdning av A-preparater, sammenholdt med regnskapet. Ved denne kontrollen fant vi avvik på to enheter, Dragvoll og Brundalen. Videre hadde vi en gjennomgang av regnskapspermen for A-preparater for perioden mai Ni av tolv enheter har hatt avvik i regnskapet for A-preparater i den undersøkte perioden. Rett før vår kontroll i april 2016 avdekket Valentinlyst at 99,5 tabletter morfin manglet. Det var et regnskapsskjema for morfintabletter i A-permen, men ingen tabletter i skapet. Det var heller ikke gjennomført tellinger av regnskapet for dette preparatet det siste året, fordi enheten hadde telt beholdningen i skapet uten å kontrollere regnskapsskjemaet. Enhetsleder opplyste at dette morfinpreparatet ikke hadde vært i bruk siden januar i fjor. Ledelsen opplyste videre at de har forsøkt å finne en forklaring på avviket, men at man ikke har lyktes med dette. Enhetsleder trodde at medisinen kunne ha blitt returnert til apoteket, men lyktes ikke å framskaffe dokumentasjon da revisjonen var på observasjon. Enhetsleder varslet kommunaldirektøren og kommunefarmasøyt, og det ble konkludert med systemsvikt. Enheten iverksatte også tiltak med månedlig kontroll av preparater som ikke er i bruk, slik rutinen nå krever. Kommunens apotekleverandør har nå framskaffet dokumentasjon på at disse tablettene var returnert til apoteket. 55 Brundalen. 56 Laugsand og Buran, avdeling Buran. 57 E. C. Dahls.

18 18 Medisinhåndtering A- og B-preparater Ved en av etasjene på Dragvoll var det avvik i regnskapet for A-preparater for syv ulike preparater. De to største avvikene var knyttet til et hetteglass med 10 ml morfin 58, samt preparatet Oxynorm 5 mg der 14 tabletter manglet. Enheten antar at dette kan ha blitt gitt som eventuellmedisin til en pasient, men det foreligger ikke dokumentasjon på dette. De øvrige avvikene var på mellom 1-5 tabletter. Det er store mangler i dobbeltkontrollen ved uttak av A-preparater ved enheten. Ved Laugsand og Buran avdeling Buran var det avvik i regnskapet for A-preparater for seks ulike preparater. Størst avvik var det for Oxynorm 10 mg der det i 2016 manglet 27 tabletter og for Oxynorm 5 mg der det manglet 22 tabletter. Enheten opplyser at de førstnevnte trolig er sendt til destruksjon. De 22 tablettene med Oxynorm 5 mg meldes ikke i manko. Apoteket har nå framskaffet kvittering for innsending av Oxynorm. Det mangler også i alt åtte Norspan-plaster i perioden juli 2015 til januar Enheten opplyser at dette skyldes feilregistrering i regnskapet ved mottak av legemidler. Ved denne avdelingen observerte vi flere uttak uten signatur i enkelte perioder. Det var også mangler knyttet til dobbeltsignatur og kontrolltellinger, og deler av narkotikaregnskapet var uryddig ført. 59 Østbyen helsehus, avdeling Olavsgården hadde avvik på 10 ulike regnskapsskjemaer. Størst avvik var det for preparatet Oxycontin 10 mg der det manglet 14 tabletter. Enheten hadde kvartalsvise kontrolltellinger av medisinskapet, men uttak av medisin var sjelden dobbelsignert. Ved kontrolltelling benyttet enheten et eget ark for hvert preparat der avvikene ble notert ned, men det framgikk ikke om man hadde avdekket årsakene til avvikene. Avvikene de fant i kvartalskontrollen var ikke meldt i avvikssystemet. Enheten forklarer også at de i perioder fikk en god del avvik i medisinhåndteringen på grunn av innleie av nattsykepleiere fra bemanningsbyråer. Ved tellekontroll på Brundalen var det tre større avvik: 56 tabletter Reltebon dep 15 mg, 100 tabletter Oxycontin 5 mg/reltebon og 115 tabletter Dolcontin 100 mg manglet ved kontrolltidspunktet. 60 Enheten forklarer disse avvikene med mangelfull føring av regnskapet ved mottak, uttak og kassering/destruksjon av medisiner. Enheten fant ikke forklaring på tre mindre avvik der det mangler 1-2 tabletter i forhold til hva som var oppgitt i regnskapet. De øvrige enhetene som hadde avvik i narkotikaregnskapet var Øya, E. C. Dahls, Ilevollen og Ilsvika. Det dreier seg her om mindre avvik i narkotikaregnskapet som forklares med mangelfulle føringer inn og ut av regnskapet. Noen få mindre avvik er imidlertid ikke forklart, men det ble oppgitt at disse kunne være manglende registreringer ved uttak av medisin. De enhetene som ikke hadde avvik i narkotikaregnskapet var helse- og velferdssentrene Kattem, Laugsand og Buran avdeling Laugsand, Moholt og Zion Avvik i regnskapet for B-preparater Alle enhetene som ble kontrollert har ett eller flere avvik i regnskapet for B-preparater. Det var generelt betydelig flere avvik i regnskapet for B-preparater enn for A-preparater. Ansatte hadde i flere tilfeller markert feil og mangler i regnskapet, men det var ikke meldt avvik for hendelsene i 58 I et regnskapsskjema for morfin 20 mg/ml observerte vi at regnskapet først var ført i hetteglass, men at man på et tidspunkt var gått over til å føre regnskapet i ml. På grunn av omleggingen kunne det se ut som det var betydelige mangler i beholdningen. Vår kontroll viser at det var manglende føring for 10 ml i regnskapet, noe som tilsvarer ett hetteglass. 59 Ofte framgikk ikke årstallet på skjemaene, feltene for startbeholdning og restbeholdning fylles ofte ikke ut. Enheten bruker ikke kolonnen merket mottak og skriver uttak i kolonnen for beholdning. Det framkom også lite informasjon om preparater som var kassert/destruert i regnskapsskjemaene. De fleste avvikene på de enkelte skjemaene var i størrelsesorden 1-5 tabletter. 60 Videre ble det mottatt 100 Oxynorm som ble feilført som Oxycontin. Dolcontin ble kassert, men ikke kvittert ut som kassert i regnskapet. Reltebon 15 mg som ble bestilt i pakker på 2x28 tabletter var ikke ført inn i regnskapet.