Helsedirektoratet, avdeling medisinsk nødmeldetjeneste Pb St Olavs plass, 0130 Oslo. Tlf.: Faks:

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Helsedirektoratet, avdeling medisinsk nødmeldetjeneste Pb. 7000 St Olavs plass, 0130 Oslo. Tlf.: 810 20 050 Faks: 24 16 30 01 www.helsedirektoratet."

Transkript

1

2 Publikasjonens tittel: Mot lysere tider Rapport fra den tredje nasjonale utviklingskonferansen for den akuttmedisinske kjede. Trondheim, 5. og 6. mars 2014 Utgitt: November 2014 Bestillingsnummer: IS-0422 Utgitt av: Postadresse: Besøksadresse: Helsedirektoratet, avdeling medisinsk nødmeldetjeneste Pb St Olavs plass, 0130 Oslo Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: Faks:

3

4

5

6 1. DAG 1 - HOVEDTEMA: HVORDAN SIKRE KVALITET I TJENESTETILBUDENE 1.1 Petter Andreas Steen 40 år som kliniker og forsker innen prehospitale tjenester Petter Andreas Steen er en nestor innenfor norsk akuttmedisin. Steen ble bedt om å komme med noen betraktninger rundt sitt lange virke innenfor de prehospitale tjenester ved innledningen av konferansen. Steen startet med et historisk tilbakeblikk for å illustrere den rivende utviklingen som har funnet sted innenfor dette området. Kompetanse og utdanning I en NOU fra 1976 dukket det for første gang opp krav til ambulansepersonell med ordlyden: «krav til denne sjåførgruppe med hensyn til avansert kjøreferdighet». I tillegg ble det foreslått 120 timers undervisning i medisin og hospitering. Siden har veien gått via fagbrev og ambulanseskolen i Oslo til man nå drøfter utdanning til paramedic på høyskolenivå med bachelorgrad som sluttresultat. Kommunikasjon og dirigering av ambulansene Det ikke er så lenge siden at det var den lokale telefonsentralen som også hadde ansvaret for den medisinske nødmeldetjenesten. Under følger noen viktige milepæler i utviklingen: Oslo var tidlig ute med sykebesøksformidling via eget kjørebord 1964: Nødhjelpsutvalget: Alle politikamre nødhjelpsmottak på nummer : Varslingsutvalget for helsetjenesten: Medisinsk nødhjelpssentral 1984: Paul F. Forstrønen, overlege i akuttmedisin, presenterte Hordaland-modellen med AMK sentral Forstrønen var en markant personlighet som har preget dette området helt inn i våre dager. Helseradionettet erstattet et utdatert mobiltelefonnett 1990: Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste med AMK og LV sentraler 1993: 113 innføres som medisinsk nødnummer 1994: Norsk Indeks for medisinsk nødhjelp De prehospitale tjenester har de siste årene fått en sterkt økende oppdragsmengde og det stilles strengere faglige og organisatoriske krav enn tidligere. Noen av de aktuelle diskusjonene i fagmiljøene går nå på forholdet mellom AMK og LVsentralene og hvordan Dag 1 - Hovedtema: Hvordan sikre kvalitet i tjenestetilbudene 5

7 spesialisthelsetjenestens AMK kan fungere godt med de mange flere kommunale eller interkommunale legevaktsentralene. Med nytt nødnett åpner det seg flere muligheter hvor leger i tilstedevakt kan være med i medlytt og få råd og debrief der hvor det er et behov. Diskusjonen går også høyt om det skal være et felles nødnummer og om det er hensiktsmessig å samlokalisere AMK med politi og brann/redning. I våre dager kan det gjøres mye fornuftig akuttmedisin på et hendelsessted, men det er også viktig å få pasienter raskt inn til videre behandling. «Utflyttingen» av sykehuset ser en spesielt ved de hyperakutte tilstandene og 12- avlednings- EKG gjøres i ambulanser og er en forutsetning for å få til fasttrack-kjeden ved akutte hjerteinfarkter. Det samme kan komme når det gjelder hjerneslag med CT i ambulanser og/eller ambulansehelikoptre. Når det gjelder organisering av tjenesten, har det stort sett vært sykehus eller brannvesen som er alternativene. Reduksjonen av antall AMK-sentraler de siste årene fra 44 til 19 er en god illustrasjon på at sentraliseringen har kommet langt. Den tekniske utviklingen som også involverer GPS gjør at det kan bli mulig å få til en mer dynamisk styring av ambulanseressursene. Ut fra et medisinskfaglig ståsted har det vært en utvikling fra tidlig tall hvor det var «scoop and run» som gjaldt. I en norsk terminologi vil dette innebære «å få pasienten på båre og kjøre det remmer og tøy kan holde til nærmeste sykehus». Etterhvert ble dette avløst av at det kunne synes bedre å flytte sykehuset «ut til pasienten» og i Belfast var en allerede i 1965 opptatt av å få kardiolog med hjertestarter ut til en pasient med hjertestans. Dette konseptet ble adoptert i Oslo allerede i Denne måte å tenke på innen akuttmedisin ble ytterligere aksentuert da Norsk luftambulanse ble opprettet i Viktige milepæler i «utflyttingen»: Belfast 1965: Kardiolog og hjertestarter Oslo 1967: Anestesi hjerte-hjerneluftveier-skader. Lege ut lege som veileder Drøbak/Lørenskog 1977: Norsk Luftambulanse opprettes Steen har vært opptatt av forskning i hele sin yrkesmessige karriere og han stilte også spørsmålet om hva som har skjedd forskningsmessig i det prehospitale feltet. Det diplomatiske svaret var at det er altfor lite men likevel ganske mye. Han påpekte det underlige ved at det i mange miljøer er så stor motstand mot å implementere vitenskapelig baserte retningslinjer. Studier tyder på at % av pasientene ikke blir behandlet i henhold til dagens kunnskap og 20 % av behandlinger enten er unødvendige eller potensielt skadelige. Steen har også hatt et stort internasjonalt engasjement og trakk derfor også fram de store forskjeller mellom den vestlige verden og U-landene, ikke bare når det gjelder 6 Mot lysere tider 2014 veien videre

8 ressurser og antall helsepersonell, men også de store forskjellene på mortalitet og dødsårsaker. Årlig er det globalt 1,2 mill. dødsfall forårsaket av bilulykker, 80 % av disse skjer i utviklingsland. Det samme bilde gjelder for de som overlever, men som blir hardt skadd og med vedvarende funksjonshemninger i etterkant. Steen avsluttet med å peke på mulighetene som nå foreligger i forhold til moderne teknologi, som kan brukes til trening og implementering bl.a. e-læring og IKT-basert trening. Og det er bare et tidsspørsmål før smart-telefoner med app-er kan gi stedsangivelse på GPS, vise EKG med hjerterytme og puls og åpne for videostreaming og også gi feedback direkte på kompresjoner ved hjerte-lungeredning. 1.2 Framtidig behandling av hjerneslagpasienter Kunnskapsgrunnlaget for behandling av akutt hjerneslag: Hvordan optimalisere behandlingstilbudet? Bent Indredavik, avdelingsoverlege og professor ved avd. for hjerneslag, St. Olavs hospital/ntnu. Indredavik innledet sitt foredrag med å si at forskning på slagbehandling har vært lite prioritert sammenlignet med f. eks kreft og hjertesykdom, og det gjør at vi har begrenset forskningsbasert kunnskap, men mye synsing og tro. Han fortsatte med å gå gjennom de nasjonale retningslinjer for hjerneslag som ble lansert i 2010 og som er vårt beste kunnskapsgrunnlag for slagbehandlingen i Norge. Som Lossius understreket han sterkt tidsaspektet og at tidlig behandling er nøkkelen til suksess. Men forutsetningen for rask behandling er at et akutt hjerneslag gjenkjennes raskt og varsles til riktig instans. I Helse Midt-Norge ble det gjennomført en informasjonskampanje i med utgangspunkt i FAST-symptomene. Det har vist seg at FAST-symptomer fanger opp 4 av 5 akutte slagpasienter og de som har størst nytte av hyperakutt behandling. Informasjonskampanjen hadde effekt ved at både pasient-ventetid før varsling og utredningstid gikk ned samt at andelen som kom til sykehus innen 4 timer økte. Rask behandling ved TIA (gi ASA) kan redusere risikoen for senere slag med 80 % og pasienter med gjennomgått TIA bør vurderes ift videre utredning ut fra en risikoskåranalyse. Trombolytisk behandling av slag er effektivt, men det er viktig å være edruelig i forhold til det forskningen per i dag viser. IST-3, den største slagstudien til dags dato fra 2012, viste at ved milde slag (NIHSS score 0-5) så ble 72,7 % selvhjulpne med trombolyse, mens 75,3 % ble selvhjulpne uten trombolyse. En stor del av forskjellene på sykehusene når det gjelder trombolytisk behandling, skyldes for en stor del om trombolyse gis til pasienter med milde slag. Og Indredavik understreket at her er det Dag 1 - Hovedtema: Hvordan sikre kvalitet i tjenestetilbudene 7

9 grunn til å følge nøye med, noe Norsk hjerneslagregister gjør og det vil komme tall vedr disse forhold i løpet av Et annet viktig spørsmål ved hyperakutt slag er om det kan gjøres noe med blodproppen i de store arteriene for å få til reperfusjon. Da kreves i tillegg til en vanlig CT caput uten kontrast også en CT-angiografi. I New England Journal of Medicine (NEJM) fra 7. mars 2013 er konklusjonen i forhold til trombektomibehandling at det vanskelig kan påvises noen nytteeffekt av en slik behandling per Og vi kommer derfor ikke videre uten å gjennomføre strenge randomiserte studier, og Indredavik måtte innrømme at det er liten stemning for å delta i slike studier ved mange av våre universitetsklinikker; fordi man tror man vet! Avslutningsvis påpekte Indredavik at han var tilhenger av en desentralisert modell når det gjelder slagbehandling, men med mulighet for sentralisering hvis det trengs. Men det er viktig med samarbeid innen både klinisk virksomhet, kvalitets/kompetanseheving og forskning. Vi har to viktige verktøy for å utvikle bedre slagbehandling; det ene er de nasjonale retningslinjene for slagbehandling som sier hva som bør gjøres og Norsk Hjerneslagregister som sier oss hva som faktisk gjøres innen norsk slagbehandling Hvorfor egen hjerneslagambulanse og hva er den faglige begrunnelse for prosjektet? Hans Morten Lossius, prof. dr. med og leder av FoU-avdelingen i Stiftelsen Norsk luftambulanse Lossius innledet med å fortelle om Stiftelsen Norsk luftambulanse og at den driver et omfattende akuttmedisinsk forsknings- og utviklingsarbeid samt utdanning av akuttmedisinsk personell. De senere år har SNLA hatt fokus på hjerneslag og at denne diagnosen skal ha like høy akuttmedisinsk prioritet som hjerteinfarkt og at både helsepersonell og befolkningen skal ha tilstrekkelig kunnskap og innsikt til å erkjenne at ved behandling av hjerneslag er tid avgjørende for utfallet og innrette sine prioriteringer og handlinger deretter. Lossius understreket viktigheten av det som skjer i det prehospitale rom når det gjelder behandlingen av hjerneslag. Jo raskere en hjerneslagpasient kommer til behandling, jo større er sjansen for et vellykket resultat med lite eller ingen sequele for pasienten. Offisielle tall fra 2. tertial 2012 viser at gjennomsnittlig får kun 10 % av hjerneslagpasienter trombolytisk behandling og at variasjonen mellom RHF ene er stor med 5,4 % i Helse Nord og 18,0 % i Helse Vest. Og Lossius mente at det er all grunn til å tro at der trombolysefrekvensen er lav, er tid fra symptom til trombolyse lang! Og derfor blir det viktig å erobre det prehospitale rom på en slik måte at der hvor 8 Mot lysere tider 2014 veien videre

10 det er mulig, bør en kunne bringe sykehuset til pasienten og ikke omvendt. Dette er noe av tenkningen rundt lanseringen av prosjekt Hjerneslagambulanse i Norge hvor en har tatt utgangspunkt i lignende prosjekter bl. a i Saarland (The Lancet Neurology 2012; 1: ) der tid fra symptomdebut til trombolytisk behandling gikk fra 153 min ved tradisjonell behandling til 72 minutter ved bruk av hjerneslagambulanse med ambulant CT. Og ved så rask behandling blir effekten bedre og NNT (number to treat) går fra 15 til 3. En hjerneslagambulanse er en ordinær ambulanse med CT og lab og med telemedisinske kommunikasjonsmuligheter direkte til et slagsenter. Bemanningen av ambulansen er noe forsterket med 2 paramedics/spesialsykepleiere og en anestesiolog. Et av hovedmålene er å undersøke om anestesiologer med spesiell opplæring i slagprosedyrer kan være i stand til å gjøre en klinisk diagnose av slag inkludert en NIHSS-skår og utføre og tolke en cerebral CT som grunnlag for å gi trombolytisk behandling innen det anbefalte tidsvinduet på 4,5 timer. Den norske pilotstudien har fått navnet NASPP (The Norwegian Acute Stroke Prehospital Project) hvor en håper å inkludere opp mot 200 pasienter. Studien gjennomføres som et samarbeidsprosjekt mellom SNLA og UiO/OUS-RH. NASPP vil inngå som en del av en større internasjonal multisenterstudie (PRISMA) med deltagere fra Tyskland, Texas, Belgia og New York og det er planlagt en 36 måneders studieperiode. Effektmålene ved de planlagte studiene er: Tidligere og bedre diagnostikk Tidligere og bedre triage Tidligere og mer effektiv behandling Hjerteinfarktpasienter (STEMI) hvorfor er prehospital trombolytisk behandling fortsatt god behandling? Raskere prehospital trombolyse til enda flere Rune Wiseth, professor dr.med. NTNU og klinikksjef ved Klinikk for hjertemedisin, St.Olavs Hospital I Norge er det etablert gode rutiner for behandling av ST-elevasjonsinfarkter (STEMI). STEMI er i praksis alltid forårsaket av en trombotisk okkludert kransåre. Prehospital EKG-diagnostikk og prehospital trombolyse er viktige deler av behandlingskjeden. Ved STEMI er det avgjørende at den okkluderte åren åpnes raskt for å redusere infarktstørrelsen. Tiden er kostbar og hvert minutt teller. Hvis PCI kan tilbys raskt, er dette beste behandling. Hvis PCI ikke kan utføres innen minutter er det indikasjon for trombolytisk behandling. Med Dag 1 - Hovedtema: Hvordan sikre kvalitet i tjenestetilbudene 9

11 Norges geografi betyr dette at mange pasienter er aktuelle for trombolyse, og dette er svært god behandling når en kommer tidlig til. Det er derfor viktig med gode prehospitale rutiner. Hvis STEMIbehandling i Norge skal bli enda bedre enn den er i dag, er det viktigste tiltaket at enda flere får trombolyse enda tidligere. Etter trombolytisk behandling bør pasienten så raskt som mulig transporteres til invasivt senter slik at akutt PCI kan foretas i de tilfelle trombolysebehandlingen ikke har hatt effekt. Etter vellykket trombolyse er det ofte en rest-forsnevring i åren som må etterbehandles med blokking. Dette gjøres som regel innen ett døgn etter trombolysebehandlingen. Intrakraniell blødning er den mest fryktede bivirkningen ved trombolyse og forekommer hos rundt 1%. Eldre pasienter er mer utsatt for denne alvorlige komplikasjonen Hvordan behandles STEMI i Vestfold og Telemark? Jon Erik Steen-Hansen, klinikkoverlege ved Sykehuset Vestfold og Telemark Innlegget er dedikert til minne om Anders Rostrup Nakstad som egentlig skulle holdt dette innlegget. Alle ambulanser i Vestfold og Telemark (V&T) har ensartet utstyr. EKG sendes til tolkning til kardiologer på fastlagte behandlingsinstitusjoner. Ca. 10 henvendelser daglig om brystsmerter til AMK Vestfold-Telemark. I ambulansene tas det ca. tyve 12-kanals EKG per dag. Ved omlegging til primær PCI for STEMI og tidlig angio/pci ved NSTEMI ble dødelighet ved hjerteinfarkt redusert med 40 %. Avgjørelse om trombolyse før PCI tas av PCIbehandlende kardiolog. Trombolyselegemidler er tatt ut av ambulansene i Vestfold men ikke i Telemark, grunnet forskjellige avstander til nærmeste invasive senter. Det synes ikke på overlevelsestall. Ved negativt EKG blir pasienten henvist til primærhelsetjenesten for videre oppfølging. Median tid fra symptom til innringing til 113 er lang = 90 min. Altfor lenge og like lang som fra mottak av 113-melding til PCI. 10 Mot lysere tider 2014 veien videre

12 1.4 Behandling av eldre med akutt funksjonssvikt Hva kjennetegner eldre med akutt funksjonssvikt/forvirringstilstander? Anette Hylen Ranhoff, overlege ved Medisinsk avdeling, Diakonhjemmet sykehus og Klinisk Medisin 2, Universitetet i Bergen. Akutt funksjonssvikt er en vanlig presentasjonsform av akutt, og ofte alvorlig, sykdom hos eldre personer, som bør føre til grundig klinisk undersøkelse for å finne årsaken(e). Som regel er bred og til dels avansert diagnostikk ledet av erfarne leger med spesialistkompetanse nødvendig. Akutt funksjonssvikt er også en viktig prognostisk faktor - som predikerer økende funksjonstap og død. Det gir best resultat hvis slike pasienter behandles i en akuttgeriatrisk enhet med systematisk forebygging av komplikasjoner, tverrfaglig utredning og tidlig rehabilitering. Hva er akutt funksjonssvikt To pasienthistorier: En 85 år gammel mann som var selvhjulpen og mentalt velfungerende ble i løpet av et par uker forandret. Han hadde kjent prostatakreft og atrieflimmer, og til vanlig noe nedsatt gangfunksjon og brukte stokk. Han brukte warfarin, metoprolol og fikk hormoninjeksjoner mot prostatakreften. Så ble han økende ustø til bens, og falt flere ganger. De siste dagene før innleggelse ble han også desorientert og forvirret. Pasientens fastlege la han inn på grunn av akutt funksjonssvikt. I sykehusets akuttmottak fikk han hjertestans. Han hadde alvorlig nyresvikt med hyperkalemi, forårsaket av urinretensjon som følge av prostatakreften. Det ble gjort vellykket hjerte-lunge redning og han fikk blærekateter og intensivbehandling. Etter et døgn hadde kalium normalisert seg og nyrefunksjonen var i bedring. Han kunne tas av respirator. Etter ti dager kunne han utskrives til eget hjem, og var fortsatt selvhjulpen. En kvinne på 82 år bodde alene hjemme med hjemmesykepleie daglig til hjelp med medisiner og bading. Hun hadde hypertensjon, koronar hjertesykdom, kronisk obstruktiv lungesykdom og osteoporose med kompresjonsbrudd i ryggsøylen. Hun var glemsk, men hadde ikke demensdiagnose. I løpet av noen dager ble hun desorientert og slapp. Hjemmesykepleien kontaktet legevakt og hun ble innlagt. I akuttmottaket var hun desorientert, hadde temperatur 37.5, puls 78 regelmessig, normalt blodtrykk og det var ikke spesielle auskultasjonsfunn over hjertet og lungene. EKG var uendret fra tidligere. Rutineblodprøver ble tatt og viste CRP 470, røntgen thoraks viste lobær pneumoni på høyre side. Hun hadde trolig manglende feber på grunn av bruk av paracetamol 1g x 3 mot ryggsmerter. Kompresjonsbruddene i ryggen gjorde at hun var kyfotisk og Dag 1 - Hovedtema: Hvordan sikre kvalitet i tjenestetilbudene 11

13 sammensunket, hun pustet overflatisk og auskultasjonen var vanskelig. Til tross for en alvorlig pneumoni var hun ikke takykard fordi hun brukte betablokker på grunn av sin koronarsykdom. Svikt i dagliglivets funksjoner er en vanlig sykdomspresentasjon hos eldre og særlig skrøpelige pasienter. Symptomene er ofte diffuse og generelle. Smerter kan være lite fremtredende, feber kan mangle ved infeksjoner. Aldersforandringer, andre sykdommer og medisiner kan kamuflere symptomer. Akutt funksjonssvikt defineres som svikt i evnen til å utføre dagliglivets funksjoner som utvikler seg over kort tid - inntil 2 uker. Dette blir som regel presentert som at den eldre personen blir mer hjelpetrengende. Svikt i gangfunksjon er det mest vanlige, og er ofte ledsaget av økt falltendens. Det typiske er at en funksjon som er lett svekket fra før rammes mest. Dette kan for eksempel være at en som er glemsk fra før får akutt forvirring (delirium), en som er ustø faller, en som spiser og drikker lite får dehydrering og ernæringssvikt, og at inkontinens oppstår hos en som er litt lekk fra før. Ofte blir akutt funksjonssvikt presentert som at det er en eldre person som ikke greier seg hjemme lenger og dermed må innlegges for å få pleie og omsorg. Dette kan lett føre til at symptombildet ikke tas alvorlig nok, og at det ikke bevisst letes etter årsaker til den akutte funksjonssvikten. Akutt funksjonssvikt er ikke bare brukt som en innleggelsesdiagnose, men er et svært vanlig klinisk problem hos eldre som innlegges akutt på sykehus, uavhengig av innleggelsesdiagnose. En undersøkelse som ble utført i akuttmottaket på Ullevål sykehus i 1998 viste at nær halvparten av alle pasienter som var 75 år og eldre og ble henvist for akutt innleggelse i medisinske avdelinger hadde hatt et funksjonstap de siste to ukene før innleggelsen 1. Erfaringer fra akuttmottaket på Diakonhjemmet sykehus i 2006 viste at funksjonssvikt var den vanligste innleggelsesårsak hos eldre mellom 80 og 90 år 2. Akutt funksjonssvikt er en viktig presentasjonsform når eldre blir akutt syke De to pasienthistoriene beskriver akutt funksjonssvikt som presentasjonsform ved alvorlige og potensielt livstruende tilstander hos eldre. Akutt funksjonssvikt er alltid en indikator på akutt sykdom, skade eller legemiddelbivirkning. Basert på egen og andres kliniske erfaringer og upubliserte registreringer av årsak til akutt funksjonssvikt ved flere sykehus, vet vi at de fleste vanlige akutte indremedisinske sykdommer kan presentere seg som akutt funksjonssvikt. Den vanligste årsak er trolig infeksjoner, og da særlig pneumonier og urinveisinfeksjoner. Men sepsis hos eldre 12 Mot lysere tider 2014 veien videre

14 har svært ofte akutt funksjonssvikt som det dominerende symptombilde. Som regel finnes andre symptomer og tegn også, men disse må letes etter. De vanligste årsaker til akutt funksjonssvikt: - Infeksjoner (urinveier, luftveier, sepsis) - Cerebrovaskulære årsaker (atypiske hjerneslag, særlig i bakre skallegrop som ikke gir hemiparese, men balanseproblemer) - Kardiovaskulære årsaker (hjerteinfarkt uten brystsmerter, arytmier, hjertesvikt) - Lungeemboli ( uforklarlig hypoksi eller pusteproblemer) - Nyresvikt - Anemier og metabolske forstyrrelser (dehydrering, blodsukker, elektrolytter, syre-base) - Skader (innkilt lårhalsbrudd, subduralt hematom) - Alkoholrelaterte problemer (alkoholeffekt og alkoholabstinens) Akutt funksjonssvikt som prognostisk faktor Akutt funksjonssvikt manifesterer seg der det oppstår en svikt av organfunksjon eller sammensatte fysiologiske systemer. Reduserte organreserver og homeostase vil derfor disponere for akutt funksjonssvikt. Et eksempel på dette er at eldre med aldersrelatert muskelsvinn (sarkopeni) vil være disponert for sviktende gangfunksjon og fall når de blir syke (3). Eldre med reduserte kognitive reserver, og særlig ved demens, er spesielt disponert for delirium (akutt forvirring) ved akutt sykdom og skade (4). Akutt funksjonssvikt vil av denne grunn være et tegn reduserte organreserver som har prognostisk betydning, og er vist å gi redusert 6-måneders overlevelse etter sykehusinnleggelse (5). Måling av reduserte organreserver hos eldre er ikke alltid enkelt, men påvisning av skrøpelighet (frailty) er blitt stadig viktigere innen klinisk forskning. Skrøpelighet kan måles ved hjelp av sammensatte skrøpelighetsmål som typisk inneholder måling av vekttap, evne til å reise seg fra en stol uten å bruke armene og redusert følelse av energi (6), eller ved å summere negative faktorer i en såkalt Frailty Index (7). En enklere måte er å bruke en skrøpelighetsindikator, for eksempel ganghastighet, som angir risiko for videre funksjonstap og død (8). Håndtering av akutt funksjonssvikt hos eldre som innlegges i sykehus Eldre med akutt funksjonssvikt skal som hovedregel innlegges i sykehus. Kommunale akutte døgnenheter har som regel ikke det diagnostiske apparat og den kompetanse som er nødvendig for å gi optimal diagnostikk og behandling til disse pasientene. Vanlig triagering kan brukes til å bedømme alvorlighetsgrad og dermed prioritering av pasientene i akuttmottaket, men dette bør gjentas ofte da tilstanden kan endre seg Dag 1 - Hovedtema: Hvordan sikre kvalitet i tjenestetilbudene 13

15 raskt i negativ retning (2). Bred medisinsk diagnostikk, systematisk forebygging av komplikasjoner, tidlig mobilisering og planlagt utskrivning er det viktigste for best funksjon og overlevelse. Dette gjøres best i en akuttgeriatrisk enhet (9). Vi har gode erfaringer med en definert behandlingslinje for eldre med akutt funksjonssvikt på Diakonhjemmet sykehus Referanser 1) Ranhoff AH. Akutt syke gamle i indremedisinske avdelinger. I: Krüger RME: Evige Utfordringer. Forlaget Aldring og helse 2006, s ) Rashidi F, Mowinckel P, Ranhoff AH. Severity of disease in patients admitted for acute care to a general hospital: Age and gender differences. Aging Clin Exp Res Nov 25. [Epub ahead of print] 3) Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing 2010; 39: ) Neerland BE, Watne LO, Wyller TB. (2013). Delirium hos eldre pasienter. Tidsskr. Nor Legeforen 2013;133: ) Rozzini R, Sabatini T, Cassinadri A, Boffelli S, Ferri M, Barbisoni P, Frisoni GB, Trabucchi M. Relationship between functional loss before hospital admission and mortality in elderly persons with medical illness. J Gerontol A Biol Sci Med Sci Sep;60(9): ) Ensrud, K.E., et al., Frailty and Risk of Falls, Fracture, and Mortality in Older Women: The Study of Osteoporotic Fractures. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences, (7): p ) Song X, Mitnitski A, Rockwood K. Prevalence and 10-year outcomes of frailty in older adults in relation to deficit accumulation. J Am Geriatr Soc. 2010: 58(4): ) Dumurgier J, Elbaz A, Ducimetière P, Tavernier B, Alpèrovitch A, Tzourio C. Slow walking speed and cardiovascular death in well functioning older adults: prospective cohort study. BMJ. 2009;339:b ) Fox MT, Persaud M, Maimets I, O'Brien K, Brooks D, Tregunno D, Schraa E. Effectiveness of acute geriatric unit care using acute care for elders components: a systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc Dec;60(12): Mot lysere tider 2014 veien videre

16 1.4.2 Hvordan ivaretas de særlige utfordringene knyttet til behandlingen av eldre i helsefagutdanningene? Hvordan ivaretas behandling av eldre i ambulansefag? Dag Uno Furuknap, faglærer i ambulansefag og fagutvikler i Ambulanse Midt-Norge. Lukas videregående skole ligger på Vikhammer. Det er en liten privat skole. Tidligere hadde vi stort sett voksne elever fra hele landet. Nå har vi hovedsakelig elever fra Trøndelag i alderen år. En av fordelene ved skolen er nærhet til elevene. Vi har hatt ambulansefag siden 2001 og har faglærere med variert bakgrunn. Vi har fokus på fag og kvalitet både i teori og øvelser. Hvem er den eldre pasienten? En halvsovende mann som hører på andakten i dagligstua på sykehjemmet eller 100 åringen som hoppet ut gjennom vinduet? Hva skal elevene kunne? Kompetansemål fra læreplanen Vg2. Beskrive særlige hensyn som må ivaretas ved akutt sykdom og skade hos eldre, gjøre rede for prehospital håndtering av eldre med akutte sykdomstilstander og akutte skader. Kompetansemål fra læreplanen Vg3. Identifisere tegn og symptomer på sykdommer og skader, ta hensyn til utviklingen i kroppen hos eldre pasienter og iverksette nødvendige tiltak. Kontaktlærer må prioritere. Den didaktiske relasjonsmodellen griper inn i lærerens hverdag. Undervisningen må ta hensyn til opplæringens mål, forutsetningene hos læreren og elevene, rammefaktorer, valg av innhold og metoder i undervisningen og formell og uformell vurdering av elevene. Undervisningen vil derfor variere fra år til år, basert på og tilpasset de forskjellige faktorene. Lagdelt undervisning. Ambulansefag undervises på forskjellige nivå. Noen tema må overlæres og noe må tilpasses nivå. Noen tema er kontinuerlige, det vil si at de alltid er med og skal overlæres, som for eksempel sikkerhet, undersøkelsesmetodikk, kommunikasjon, hygiene og ergonomi. Hos eldre hører det med å lære hva som er normale aldersforandringer med hensyn til anatomi, fysiologi, kommunikasjon og ADL. Elevene må også lære om kroniske sykdomstilstander da noen av disse er meget vanlige. Dette kan være hjertesvikt, KOLS, nyresvikt, RA, diabetes, Mb Parkinson etc. Undervisningen må også ta for seg akutte hendelser slik som fall, bevissthetsforstyrrelser, infeksjoner, mental svikt etc. Dersom elevgruppen har rimelig kontroll på det forannevnte så kan man ta Dag 1 - Hovedtema: Hvordan sikre kvalitet i tjenestetilbudene 15

17 for seg sammensatte tilfeller. For eksempel et eldre menneske med en kronisk lidelse hvor det hender noe akutt. Karakteristika ved våre VG2-elever. Utfordringer: De er unge og mangler erfaring. De har Vg1 Helse & oppvekst som basis. Det er varierende motivasjon og evner for læring av faget. Muligheter: De er lette å påvirke og er formbare. Det er lett å motivere størstedelen av elevene for læring pga praktisk anvendelse av kunnskapen og at det er stor konkurranse om læreplasser. Spesielle forhold ved undervisning i funksjonssvikt hos eldre. Vi påpeker viktigheten av å innhente informasjon om pasientens normaltilstand (mental funksjon/ernæring/sosialt). Dette fanges ikke alltid opp av undersøkelsesalgoritmer. Vi erfarer at det er viktig at faglærer har erfaring fra ambulansearbeid nettopp for å gi de gode eksemplene her. Lukas har valgt et større fokus på eldre/demens/psykisk sykdom og rus, både fordi vi har fagpersoner med kompetanse på området, men også fordi vi har erkjent at det er nødvendig. Vg3 opplæring i bedrift (2 år som lærling). Ambulanse Midt-Norge har eget opplæringskontor for sine nærmere 90 lærlinger. Læreplanmålene som handler om den eldre pasienten er tilnærmet de samme som for VG2. Læring som lærling. Lærlingen er nærmere virkeligheten. Opplæringen baserer seg på reelle caser. Tidligere har det manglet påfyll av teori i læretida. Nå er det tettere oppfølging på Nakos med innleveringer av oppgaver. Lærlingen er prisgitt oppdragsmengde og kompetanse på veileder og øvrige på stasjonen. Det er for øvrig meget verdifull læring i å være i førstelinje klinisk praksis Videreutdanning i akuttsykepleie ved Høgskolen i Sør-Trøndelag Ulrika Eriksson, fagansvarlig for videreutdanning i akuttsykepleie og nasjonal Paramedicutdanning ved Høgskolen i Sør- Trøndelag. Videreutdanning i akuttsykepleie er en 90 studiepoengs utdanning (heltid) i tråd med Nasjonal funksjonsbeskrivelse for akuttsykepleiere og Nasjonal kvalifikasjonsrammeverk for livslang læring. Bakgrunnen for Videreutdanning i akuttsykepleie er samfunnets og helsevesenets behov for spesialisert sykepleietjeneste til akutt/kritisk syke og skadde pasienter som har behov for øyeblikkelig hjelp i kommune- og spesialisthelsetjenesten. Akuttsykepleiens fagområde ligger i skjæringspunktet mellom 16 Mot lysere tider 2014 veien videre

18 omsorg og teknologi, dette preger akuttsykepleierens hverdag og utfordringer. For å bidra til at akuttsykepleiere etter utdanningen skal møte denne type utfordringer på en profesjonell måte, vil høgskolen i tilknytning til teoretiske og praktiske studier, legge til rette for refleksjon over faglige og etiske spørsmål i studietiden knyttet til blant annet de eldre i samfunnet. Hvordan ivaretas de særlige utfordringer knyttet til behandling av eldre i helsefagutdanningene? Spørsmålets viktigste insitament er viktigheten av at tematikken synliggjøres gjennom operasjonalisering av studieplanens læringsutbytte. Dette gjøres gjennom en variasjon av ulike type læringsformer: introduksjonsforelesninger, ferdighetsøvelser, PBL-oppgaver (problembasert læring) samt simuleringsøvelser. Introduksjonsforelesningene har til hensikt å belyse blant annet følgende temaområder: - Fysiologi/patofysiologi - Demens/forvirringstilstand/ - funksjonssvikt - Bruk av ABCDE-algoritmen til den eldre pasient - Medikamenter/polyfarmasi - Seksuelle overgrep i et livsløpsperspektiv - Traumatologi med fokus på den eldre Studentene gjennomfører PBLoppgaver(problembasert læring) knyttet til ulike type kasuistikker hentet fra reelle kliniske situasjoner med fokus på den eldre. Læringsformen er av en slik art at den har mange likhetstrekk med akuttsykepleierens kliniske hverdag samt forskningsprosessen som oftest benyttes ved akademiske skriftlige oppgaver. Ferdighetsøvelser knyttet til den eldre populasjonen har til hensikt å fokusere på bruken av systematiske verktøy som eksempelvis ABCDE-algoritmen. Målsetningen med slike ferdighetsøvelser er å bidra til at studenten får et økt kunnskaps og ferdighetsnivå i vurdering av akutt syke og skadde pasienter samt iverksette tiltak som er tilpasset den eldre. Videre benyttes simuleringsøvelser med et hovedfokus rettet mot arbeid i team, der utøveren utfordres på CRM- prinsippet (kommunikasjon, samhandling og ledelse) i mottak av eldre pasienter. Utover viktigheten av ulike type læringsformer der den eldre står i sentrum, er bruken av pensum som er forsknings- og kunnskapsbasert samt tidsaktuell en viktig ingrediens i utdanningen. Eksempel på kilder som blir benyttet er som følger: Wisten, Aase med flere (2013): Akut geriatri. Lund: Studentlitteratur Wyller, Torgeir Bruun (2011): Geriatri, En medisinsk lærebok. Oslo: Gyldendal Akademisk Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (2012): Overgrep mot eldre i Norge erfaringer og Dag 1 - Hovedtema: Hvordan sikre kvalitet i tjenestetilbudene 17

19 løsningsstategier (rapport 3/2012). ISBN Statens beredning för medicinsk utvärdering (2013): Omhändertagande av äldre som inkommer akutt till sjukhus, med fokus på sköra äldre. En systematisk litteraturöversikt. Studenter som har gjennomført Videreutdanning i akuttsykepleie er kompetente yrkesutøvere som skal fremstå som attraktive på arbeidsmarkedet for både kommune- og spesialisthelsetjenesten. Akuttsykepleieren skal med sitt kunnskaps og ferdighetsnivå utgjøre en faglig forskjell til, og for den eldre skjøre pasient i forbindelse med akutt sykdom og skade Mot lysere tider 2014 veien videre

20 1.5 Håndtering av pasienter med alvorlige sinnslidelser/ rusmiddelproblematikk Hva kjennetegner akutte tilstander hos pasienter med alvorlig psykisk sykdom? Hvordan kan man på en god måte tilnærme seg disse pasientene og forebygge voldelighet? Anne Kristine Bergem, Psykiater, fagrådgiver og administrerende direktør Incita AS Det er mange ulike psykiske helseplager som kan gjøre det utfordrende å gi god hjelp i en akuttsituasjon. Utfordringene kan ligge både i at man som hjelper ikke forstår sykdomsbildet eller symptomene, at man blir utrygg i sin hjelperrolle eller at pasienten synes avvisende og uimottakelig for hjelp gjennom sin atferd. Økt kunnskap om psykiske helseplager vil kunne øke sannsynligheten for et godt resultat i disse situasjonene, det samme kan gode kommunikasjonsevner. Eksempler på psykiske helseplager som kan by på spesielle utfordringer for akuttmedisinsk personell er psykose, både som grunnleggende lidelse og i forløpet av en rus- eller abstinensfase, selvmordsfare, alvorlig selvskading, panikkangst, deliriumtilstander og demens. Demens Mennesker med demenstilstander vil etter hvert bli dårlig fungerende for alle kognitive funksjoner, og de er svært sårbare for alle typer endringer, også fysisk sykdom. Enkelte demenstilstander gir også endringer i personlighetsstruktur, og kan gi både aggressivitet og nedsatt impulskontroll. Forvirring, nedsatt hukommelse og sinne vil kunne møte hjelpepersonell. Mennesker med demens står for en betydelig del av all vold som forekommer mot helsepersonell. Likevel er det ikke så mye snakk om det. Sannsynligvis er det fordi vold fra eldre mennesker ikke har den samme evnen til å skape frykt. Ro, trygghet og tydelige beskjeder er lurt i møte med demente mennesker. Delir Delir er en tilstand som kan oppstår både i forbindelse med bruk av rusmidler og alkohol, men også knyttet til ulike somatiske tilstander. Tilstanden sees hyppigst hos alkoholikere som har sluttet å drikke. Irritabilitet, rastløshet, angst og hallusinasjoner (sanseinntrykk for syn som ikke er i overensstemmelse med virkeligheten) er vanlig. Behandlingen er å få vedkommende til sove, samt forebygge kramper. Også her er det viktig å opptre rolig, vennlig, men bestemt. Panikkangst Mennesker vil i et panikkangstanfall framstå som urolige, fortvilte, rastløse og redde, men kan også framvise betydelig grad av irritabilitet. Det er sjelden risiko for vold eller utagering under angstanfall. Dag 1 - Hovedtema: Hvordan sikre kvalitet i tjenestetilbudene 19

21 Det er viktig å snakke rolig og tydelig som en bidrag til å roe situasjonen. La vedkommende puste i en papirpose til anfallet går over. Hyperventileringen knyttet til et angstanfall gjør at for mye CO2 pustes ut, noen som forverrer angsten. Selvmordsfare og alvorlig selvskading: I en akuttsituasjon er det ikke lett å skille mellom disse to situasjonene. Men man vil kunne oppleve å få klare svar fra den personen det gjelder dersom man tør å stille spørsmålet. Ofte vet mennesker selv svært godt om de har tanker/planer om å ta sitt eget liv, eller om de er i en fortvilt situasjon hvor det å skade seg på ulike vis fortoner seg som den beste måten å håndtere psykisk smerte på. I slike situasjoner er det avgjørende å være rolig, unngå fordømmende eller moraliserende holdninger, men yte det som måtte være nødvendig av somatisk førstehjelp for eventuelle fysiske skader. Ved å være aksepterende og spørrende øker man muligheten for en god dialog hvor man sammen med den det gjelder kan finne gode løsninger i situasjonen og for videre oppfølging. Psykose Alle mennesker kan bli psykotiske. En psykose utvikler seg når det opplevde stresset overstiger mestringsevnen. Noen mennesker som amerikanske jagerflygere tåler enormt mye stress uten å bli psykotiske, mens mennesker med ulike psykiske helseplager, dårlige boforhold, dårlige ernæringsforhold og lite nettverk har høyere risiko. En psykose er enkelt forklart en tilstand hvor man mister grepet om virkeligheten, og ikke klarer å skille mellom indre opplevelser og ytre faktorer. Man kan ha en rekke ulike symptomer i forløpet av en psykose, men forstyrrede sanseopplevelser er en av de vanligste. Mennesker i en psykosetilstand kan både høre, se, smake, lukte og føle ting som ikke er reelle. Dette er naturligvis skremmende for den som opplever det. Økt mistenksomhet, redsel for forfølgelse og å bli drept er ikke uvanlig. Mennesker i en psykosetilstand vil kunne være i fight or flight - modus i møtet med hjelpere, og vil kunne ty til vold som et forsvar mot det som oppleves som en trussel mot eget liv. Det å være rolig, gi blikk-kontakt, snakke tydelig og i korte setninger vil gjøre mulighetene for feiltolkning mindre. Det å vise begge hendene, slik at den ande personen slipper å være redd for at våpen eller lignende skjules bak på ryggen er et godt tips. For å løse vanskelige situasjoner er det viktig at man har øvd på situasjonene på forhånd. Det er også avgjørende at helsepersonell og politi så sant det er mulig snakker sammen før man går inn i situasjoner som beskrevet over Mot lysere tider 2014 veien videre

22 1.5.2 Tverrfaglig samarbeid mellom ambulansetjenesten, allmennhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten Ingrid Hjulstad Johansen, lege og forsker ved Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin i Bergen Henvisningsveien for de fleste pasientene med akutt, alvorlig psykisk sykdom går via legevakt til akuttpsykiatriske avdelinger. Hos noen pasienter gjør somatiske komplikasjoner at de blir innlagt på somatisk akuttavdeling. Når den somatiske problemstillingen er avklart, blir pasientene eventuelt videreført til psykiatrisk avdeling. Pasienter tar også direkte kontakt med AMK via 113. Da blir i hovedsak kontakten videreformidlet til legevakt, med mindre pasientens somatiske tilstand vurderes som livstruende og pasienten legges direkte inn på somatisk sykehus. I tillegg legges pasienter inn i psykiatrisk akuttavdeling via fastlegen og via andre spesialiserte tjenester innen psykisk helsevern. De siste årene har det blitt bygd opp spesialiserte, alternative akutt-tilbud som akutt-ambulante team. Disse har i liten grad endret pasientstrømmen. Ambulansepersonell er samarbeidspartner alle steder i behandlingsapparatet. De tar i økende grad førstevurderinger. Dette skjer blant annet fordi primærlegene noen steder har abdisert fra akuttmedisinen og i liten grad gjennomfører sykebesøk og bidrar ved utrykninger. På landsbasis har antall sykebesøk de siste 15 årene sunket fra ca årlig til ca i året. I forhold til akutt psykiatri og rus er politiet en viktig samarbeidspartner. Dette samarbeidet er regulert i et eget rundskriv (IS-5/2012). Politiet er involvert i 1/6 av rusog psykiatrioppdrag på legevakt. Ved de fleste av disse oppdragene er politiet involvert før pasienten kommer til legevakten, og bringer pasienten til legevakten. I følge rapporter fra politiet er det i hovedsak personer i pasientens omgivelser som kontakter politiet. I ett av ti psykiatrioppdrag blir politiet kontaktet av helsepersonell. Forskjellige faggrupper har forskjellige styrker og svakheter. Perspektivet vårt preges av hvilken populasjon vi vanligvis håndterer. Fastlegene har fagkunnskap og kunnskap om normalvariasjon. Spisskompetansen er å skille syk og frisk, og å plukke ut de pasientene som skal videre til spesialisthelsetjenesten. Legevaktlegene skulle ideelt sett ha hatt de samme styrkene og svakhetene som fastlegene. Dessverre dekkes ca. 50% av legevaktene av andre leger enn fastleger. Det betyr at variasjonen i kunnskap og erfaring er langt større enn man skulle ønske. Ambulansepersonell er gode på algoritmebasert akuttbehandling. Med erfaring blir de også veldig gode til å håndtere alle mulige slags folk. Spesialisthelsetjenesten har spisskompetansen innenfor faget. Deres Dag 1 - Hovedtema: Hvordan sikre kvalitet i tjenestetilbudene 21

23 utfordring er å huske at de ser en begrenset del av befolkningen og at det alltid vil være gråsonepasienter pasienter som primærlegene er usikre på om kan håndteres i primærhelsetjenesten, samtidig som de er relativt friske i forhold til de sykeste pasientene spesialisthelsetjenesten ser. Politiets spisskompetanse er å skille «vanlige» kriminelle fra «annerledes» og potensielt syke kriminelle. For å håndtere akutt psykiatri på en god måte, bør hver enkelt fagarbeider ha fagkunnskap, kjennskap til pasienten og lokale forhold og erfaring fra liknende situasjoner. Når vi samarbeider, må vi i tillegg ha respekt for hverandres styrker, toleranse for hverandres synsvinkler og svakheter, og helst også en allianse. Alliansen bygges best under rolige forhold, og ikke under hasteoppdrag. For å kunne samarbeide godt må vi bevisstgjøres på forskjellene. Vi må ha bygd tjenestene slik at vi kan tolerere dem og trekke fordel av dem. I en studie spurte vi legevaktleger om hva utfordringene med psykiatri og rus på legevakt er. Det var 2 hovedtema: Usikkerhet rundt de faglige avgjørelsene, og utrygghet, spesielt overfor pasienter som var ruset eller psykotiske. Det som imidlertid var spennende i denne studien var at vi så variasjon. Der samarbeidet med de andre tjenestene fungerte, var det få utfordringer, og man fant løsninger på det meste. Ett eksempel på et godt samarbeidsprosjekt mellom allmennhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, er et prosjekt der et distriktpsykiatrisk senter stilte med en psykolog i bakvakt som primærlegen kunne kontakte for veiledning og hjelp. Psykologen ga råd per telefon, kunne rykke ut for å vurdere pasienten akutt, kunne sørge for akuttinnleggelse på det distriktpsykiatriske senteret, oppfølging i hjemmet med et akutt ambulant team, eller oppfølging i poliklinikken. Prosjektet var svært godt likt av alle involverte. Pasientene fikk skreddersydd behandling, og primærlegene syntes kontakten med vaktpsykologen ga faglig trygghet og læring. Utfordringen var at med en befolkning på ca var det ca. 1-1,5 henvendelser per uke, noe som tilsvarer en henvendelsesrate på ca. 2 henvendelser per 1000 innbyggere per år. Hvis disse tallene ekstrapoleres til befolkningsstørrelsen i våre to største byer Oslo og Bergen, skulle vaktpsykologen der bli brukt i gjennomsnitt 3,5 (Oslo) og 1,5 (Bergen) ganger per dag. Begge byene har en psykiatrisk legevakt. I Oslo er dette en lavterskeltjeneste der man ikke trenger henvisning og som har 6-8 henvendelser daglig, mens man i Bergen håndterer ca. 2 henvendelser daglig. Forbruket var dermed ikke uventet. Prosjektet illustrerer også at beredskap koster. På den ene siden fikk det distriktpsykiatriske senteret mer enn en dobling av tilgjengeligheten for 3-4% av totalbudsjettet. På den andre siden ble hver henvendelse kostbar, mellom 9000 og per henvendelse. Den store 22 Mot lysere tider 2014 veien videre

24 variasjonen i kostnader per enkelthenvendelse kom blant annet av at kostnadene til prosjektet økte dramatisk i perioder med mange vakante vakter. Når akutte tjenester skal planlegges, må man derfor huske at spissede, døgnkontinuerlige tjenester er kostbare og har økende kostnad ved et lavt befolkningsgrunnlag. Generalister vil mestre det meste, men trenger av og til faglig støtte. For å kunne skape gode samarbeid må man sikre robusthet, fleksibilitet og toleranse i tjenestene. Sammen kan og klarer vi mye mer enn det vi klarer alene Hvordan løses psykiatrioppdrag i større norske byer? Stein Ove Raanes, sykepleier, ambulansearbeider og paramedic, Ambulanse Midt-Norge I 2011 ble en ressursgruppe i psykiatri opprettet som en del av ambulansetjenesten i Trondheim. Ressursgruppen tok kurs i psykiatri og hospiterte ved St. Olav hospital HF, avdeling Østmarka Psykiatriske sykehus. Kurset bestod i grunnleggende kunnskap om diagnoser i psykiatrien og om hvordan møte en psykisk syk person. Ressursgruppen har vakt 24/7. Aktivitet i 2012: - Ca. 500 psykiatrioppdrag i ambulansetjenesten (50 % - mellom k.l 07-15, 40 % mellom k.l 15-21) - Ca. 400 psykiatrioppdrag i politiet (i 50 % av oppdragene var ikke ambulanse involvert) - Ca. 700 psykiatrioppdrag totalt per år i Trondheim Tallene er usikre på grunn av mangelfull dokumentasjon. Effekter av ressursgruppen: Større trygghet, mindre bruk av tvang og politi, dialog som verktøy, mindre stigmatisering. Fremtiden Bedre registrering av psykiatrioppdrag gjennom Bliksund Web (ny elektronisk registrering fra 1. januar 2014), bedre oppfølging av ressursgruppe, økt tverrfaglig samarbeid (DPS, Ambulant akutt team), samhandling, større fokus på psykiatri i grunnutdanning og videreutdanning ambulanse, ikke grunnlag for egen psykiatriambulanse i Trondheim pr dags dato. - Dag 1 - Hovedtema: Hvordan sikre kvalitet i tjenestetilbudene 23

25 Psykiatrisk ambulanse-pa, Jarle Johannessen, seksjonsleder for psykiatrisk ambulanse i Bergen, og Jarle Vikebø, ambulanseinspektør, ambulansetjenesten i Helse Bergen. Psykiatrisk ambulanse-pa er en tjeneste opprettet for å rette fokus på det prehospitale behovet for god helsehjelp til mennesker med psykiske lidelser. Herunder at de har krav på like god kompetanse som pasienter med somatiske skader og sykdommer måtte få. Tjenenesten er delt mellom Akuttmedisinsk avdeling og Psykiatrisk klinikk i Helse Bergen. Man sammenføyer god akuttmedisinsk kompetanse fra to store fagfelt som ikke har vært særlig vant til å jobbe sammen. Behovet for kompetanse utenfor sykehus, i «felten» er absolutt stort, da det ikke er særlig vektlagt i utdanning for ambulansepersonell. Det gjelder både sykdomslære/forståelse og lovverk. Psykiatrisk ambulanse tar akuttpsykiatrisk erfaring og kompetanse fra postmiljø og overfører dette til prehospitale oppgaver. Det er absolutt en styrke å sette sammen personell fra somatikk og psykiatrisk virksomhet, man utfyller hverandre og kan tilby pasientene en helhetlig tjeneste, som dekker alle behov som måtte oppstå. Psykiatripersonellet får også overført kunnskap om psykiske lidelser og lovforståelse til kolleger fra ambulansetjenesten, noe som fører til økt kunnskap og forståelse for feltet psykiske lidelser og hvordan møte mennesker som sliter psykisk på en god og ivaretakende måte. Opprettelse av denne type tjeneste har ført til bedre behandling av mennesker med psykiske lidelser, mindre bruk av politi, nedgang av bruk av tvang og fysisk maktbruk. Dette er også intensjonen fra myndighetene ifølge «Tiltaksplan for redusert og kvalitetssikret bruk av tvang». rydde katalog/tiltaksplan for redu 10902a%20lit en.pdf Dette mener vi at tilbudet Psykiatrisk ambulanse bidrar sterkt med! «Når mennesker blir alvorlig fysisk syk eller skadet, kommer ambulansearbeidere, sykepleiere, leger, luftambulanse etc. Den beste akuttmedisinske ekspertise på somatikk! Når mennesker blir alvorlig psykisk syk, kommer politi! Har ikke psykisk syke krav på like god ekspertise på akuttmedisin innen psykiske lidelser/sykdom som somatisk syke? Hvorfor denne store forskjellen?» 24 Mot lysere tider 2014 veien videre

26 2. DAG 2 - HOVEDTEMA: STYRING OG KVALITETSFORBEDRING I PREHOSPITALE TJENESTER 2.1 Ny NOU om akutt helsehjelp utenfor sykehus Ann-Kristin Olsen, leder av Akuttutvalget og fylkesmann i Vest-Agder Akuttutvalgets oppgaver og sammensetning Regjeringen oppnevnte 4. oktober 2013 et utvalg til å utrede et helhetlig system som skal ivareta befolkningens behov for trygghet ved akutt sykdom og skade. Utfordringsbildet hvorfor utvalg nå strategier og tiltak på tvers av organisasjoner Skole og arbeidsliv har viktige roller som bør beskrives nærmere Det er behov for å sette befolkningen bedre i stand til å hjelpe seg selv og andre som ledd i en helhetlig tilnærming Det er ulike utfordringer knyttet til den kommunale legevakten, og det er behov for å vurdere en bedre utnyttelse av de samlede kommunale helse- og omsorgstjenestene i den prehospitale akuttberedskapen. I dette inngår også rollen til kommunale ø-hjelp døgntilbud. Det er ulikheter i kompetanse og tilgjengelighet til akuttmedisinske tjenester, for eksempel er det uttrykt bekymring for ulik kompetanse i legevakttjenesten og ulik tilgjengelighet til luftambulansetjenester Endringer i akuttfunksjoner ved lokalsykehusene skaper utrygghet Det er behov for å avklare frivillig sektor og andre etaters rolle i akuttberedskapen og etablere felles Utvalget skal se på Hva kan gjøres for å sette befolkningen bedre i stand til å hjelpe seg selv og hjelpe andre ved akutt sykdom og skade? Hva kan gjøres på skoler og arbeidsplasser og i idrettslag? Andre etaters rolle (eks kommunalt brannvesen) Frivillig sektors (Røde Kors, Norsk Folkehjelp, Norsk Luftambulanse, Redningsselskapet) rolle mht Dag 2 - Hovedtema: Styring og kvalitetsforbedring i prehospitale tjenester 25

27 folkeopplysning, kurs og kompetanseheving, førstehjelp Den akuttmedisinske kjede: a) Legevakt b) Fastlegene c) Hjemmebaserte tjenester (hjemmesykepleie) d) Kommunale øhj døgntilbud e) Ambulansetjenesten f) Luftambulansetjenesten g) AMK og Legevakt sentraler Utrede de økonomiske og administrative konsekvensene av forslagene. Minst ett forslag skal baseres på uendret ressursbruk innen området. Et viktig oppdrag for utvalget er å foreslå nasjonale krav for legevakt, herunder krav til simulering/trening for faglig oppdatering. Utvalget skal avklare roller, se på behov for folkeopplysnings- og kompetansehevingstiltak, utrede samarbeidsformer, etablere felles strategier og tiltak på tvers av organisasjoner, og gjennomgå dagens regelverk. Utvalget skal sørge for bred involvering av alle relevante aktører i sitt arbeid. Utvalget gis to år for utarbeidelse av NOU. Utvalgets medlemmer: 1. Fylkesmann Ann-Kristin Olsen (leder), Kristiansand 2. Fastlege Sverre Rørtveit, Austevoll 3. Rådmann Eli Johanne Lundemo, Skjåk 4. Forsker Erik Zakariassen, Bergen 5. Kontorsjef Astrid Waaler Kaas, Oslo 6. Fagsjef Pål Madsen, Oslo 7. Avdelingsleder Linda Motrøen Paulsen, Harstad 8. Brannsjef Torgeir Engelhardt Andersen, Drammen 9. Assistentlege Barbro Lill Hætta, Harstad 10. Ambulansearbeider Hans Martin Aase, Nesodden 11. Utdanningsdirektør Karen Junker, Arendal 12. Fagleder Rune Hallingstad, Lørenskog 13. Prosjektleder Karoline Stadheim Halvorsen, Oppegård 14. Administrerende direktør Håkon Gammelsæter, Trondheim 15. Overlege Christian Lund, Oslo 16. Avdelingsleder Ohene Aboagye, Kristiansand Utredningen skal omhandle akutt sykdom og skade som rammer den enkelte, ikke større hendelser. Utredningen skal omfatte både somatikk, psykisk helse og rus. Arbeidet skal ikke omfatte sykehusenes akuttmedisinske tilbud fordi det foregår egne prosesser på dette området, Forslag til revidert akuttmedisinforskrift er planlagt sendt på høring i løpet av høsten og vil legge føringer for utvalgets arbeid. 26 Mot lysere tider 2014 veien videre

28 2.2 Fra synsing til kunnskapsbasert planlegging av akuttilbud Odd Søreide, professor, tidligere fagdirektør ved Helse Vest og prosjektleder for Nordfjoreidprosjektet Nordfjord sjukehus (folketal ) Del av Helse Førde HF (folketal ) «Tradisjonelt» 3-delt sjukehus: Indremedisin døgn/dag/poliklinikk Ortopedi døgn/dag/poliklinikk Fødeavdeling 24/7 Nokre polikliniske tilbod (auge, hud, barn) Røntgen (moderne utstyr) Laboratorium (inkl blodbank) Psykiatri (DPS) og planlagt rustilbod Store avstander i opptaksområdet, 2 timer kjøretur til Førde, men kortere vei til Volda sjukehus. Omstillingsbehovet Helse Førde vedtok å endre Nordfjord sjukehus til et distriktsmedisinsk senter. Det skapte stor uro lokalt både fagleg og politisk og var en lang prosess som resulterte i dette utviklingsprosjektet Framtidas lokalsjukehus. Viktige premissar for prosjektet Det skal fortsatt være et sjukehus på Eid iht Helse- og omsorgsplanen. Nasjonalt pilotprosjekt «Framtidas lokalsjukehus» Samhandlingsreforma endra oppgåveog ansvarsdeling Tenleg for befolkninga pasientgruppene som har størst behov for tenester lokalt Kunnskap om bruken av tenestene grunnlag for planlegging («Vi vil vite») Bruk av spesialisthelseteneste på befolkningsnivå ØH vs planlagt aktivitet, alle omsorgsnivå Pasientstraumar «Raud respons» - traume/multitraume Start prosjekt «Når helikopteret ikkje kjem» «Storforbrukarar» analyse av dei som brukar spesialisthelsetenesta mest Aktivitet skadepoliklinikken Pasientstraumar til Volda Pasienttilfanget til sjukehuset 130 pr 1000 innbyggar akutte tilvisingar og 350 pr 1000 innbyggar planlagde tilvisingar, dvs prosent polikliniske konsultasjonar. Til saman genererte pasienttilfanget polikliniske besøk per 1000 innbyggar per år. Pasientstraumar i Vågsøy kommune (langt vest i opptaksområdet) 2010 viste at 62% ø- hjelps innleggingar gjekk til Nordfjord sjukehus og 36 % av elektive liggedøgn gjekk til Førde sentralsjukehus. Aktivitet i spesialisthelsetenesta frå Nordfjord viser at medisinsk ø-hjelp står for den største delen av forbruket av sjukehusopphald (85 prosent av dei akuttinnlagde). Ein liten del av forbruket er akuttkirurgisk døgnbehandling der eit Dag 2 - Hovedtema: Styring og kvalitetsforbedring i prehospitale tjenester 27

29 kirurgisk inngrep er utført (11 prosent av dei akuttinnlagde). Storforbrukarane av spesialisthelsetenester er i hovudsak eldre pasientar som har fleire sjukdommar, kroniske lidingar og behov for tenester frå fleire medisinske spesialitetar. Denne «storbrukargruppa» kan vekse i tida som kjem. Samtidig reiser pasientar i aldersgruppa over 70 år i mindre grad ut av Nordfjordregionen for behandling. Vi veit også at omfanget av psykiske lidingar er aukande. 85% av pasientane kjem til skadepoliklinikken mellom klokka 06:00 og 18:00. I tillegg til å behandle skade, skal skadepoliklinikken nytte dei akutt-kirurgiske behandlingane (prosedyrane) som er omtalt i Nasjonal helse- og omsorgsplan. Sjukehuset skal vidare kunne stabilisere alvorleg sjuke og skadde pasientar før vidaretransportering. 2.3 Framtidig organisering av storbylegevakt Utfordringer knyttet til etableringen av storbylegevakt i Oslo Jan Magne Linnsund, tidligere avdelingsdirektør Oslo legevakt. Nå sekretariatsleder Akuttutvalget og seniorrådgiver i Helsedirektoratet Legevakten i Oslo har en lang historie. Allerede i 1859 ble byens sykehus bygget på samme området som legevakten fortsatt ligger, en strategisk plassering ved Akerselvas bredd midt i Oslos industriområde. Det er fortsatt drift i en del av bygningene fra 1859, noe som selvfølgelig medfører visse utfordringer. Selv om det er kommet til nybygg og restaureringer underveis, så har hovedstaden behov for at det i løpet av forholdsvis kort tid blir etablert en tidsfunksjonell legevakt i nye lokaler. Legevakten i Oslo er og har alltid vært et samarbeidsprosjekt og består i dag av mange ulike enheter. Fra 2012 er allmennlegevakten organisert innen Oslo kommunes Helseetat og ledes av egen avdelingsdirektør. Aktiviteten i Storgt 40 er delt mellom den polikliniske virksomheten som årlig har konsultasjoner, observasjonspost, overgrepsmottak, legevaktsentral og en egen seksjon for sykebesøk. Trenden i landet er at antall sykebesøk går ned, men i Oslo har antallet sykebesøk vært forholdsvis stabilt og har de siste årene utgjort nærmere ¼ av alle landets sykebesøk. Observasjonsposten har vært storbyens sykestue i over 30 år med 18 senger og 7500 innleggelser i Det er bare ca. 20 % av observasjonspostens pasienter som blir lagt inn på sykehus. Overgrepsmottaket er Norges første og største og det ble registrert 435 tilfeller i Det har vært en jevn oppgang de senere år og det er etablert et samarbeid med kommuner i Akershus. 28 Mot lysere tider 2014 veien videre

30 Psykiatrisk legevakt driftes fra psykiatrisk avdeling ved OUS, 3000 konsultasjoner i 2013 med åpningstid på kveld i ukedager og fra 12:00 23:00 i helger og helligdager. Den gir et viktig tilbud i behandlingen av de tyngste psykiatripasientene og er med på å dempe antall akuttinnleggelser til psykiatriske avdelinger. Skadelegevakten driftes også fra OUS og denne todelingen i organisering var en konsekvens av foretaksreformen i Skadelegevakten har rundt pasienter årlig og det er også etablert en ortopedisk poliklinisk avdeling i tillegg til operasjonsstuer og tilknyttet sengepost. Utviklingstrekkene de siste årene har vist at tilstrømningen til allmennlegevakten har økt mer enn befolkningsveksten i Oslo i samme periode. Det mest dramatiske er imidlertid økningen i antall tolkeoppdrag på > 300 %, som sier noe om utfordringer for helsetjenesten i det multikulturelle Oslo. Det må også bemerkes en kraftig økning både når det gjelder overgrep, forgiftninger og antall ambulansetransporter inn til legevakten. Hvis befolkningsveksten i Oslo fremover mot 203 øker slik de fremskrivninger som er foretatt viser, vil presset på legevakt og akuttinnleggelser i sykehus i Osloregionen øke tilsvarende. Det er ikke lett å se at dette per i dag er tatt høyde for. Allmennlegevakten har mange samarbeidspartnere og har ansvaret for mange av innleggelser til Oslosykehusene. I 2013 ble det lagt inn 9126 pasienter til Ullevål, 3931 til A-hus, 2770 til Lovisenberg, 2146 til Diakonhjemmet. Hovedtyngden er medisinske pasienter inkl TSB, men i løpet av et år er de fleste sykehusavdelinger med ansvar for akutte innleggelser representert. Storbylegevaktprosjektet i Oslo har vært under planlegging helt fra Et av de viktigste spørsmålene som bør besvares er hva pasientene ønsker seg av en storbylegevakt. Det første er adekvat og god diagnostikk og behandling og at det skal være lett å finne fram og få en rask avklaring av problemstillingen en kommer med. Pasientene ønsker seg også kort ventetid, tilgang til avansert akutthjelp og unngå dobbeltkonsultasjoner og et stort antall hjelpere. Allmennlegevakten har også jobbet med verdier og visjoner for en ny storbylegevakt: Ditt sikkerhetsnett alltid og både allmenn, skade, psykiatri, rus, krise og overgrep skal være inne i dette sikkerhetsnettet. Det er videre viktig å trekke frem gode pasientforløp, helt fra triagering og hastegradsvurdering ved ankomst og at det meste av diagnostikken skal skje i ett punkt når det er mulig og hensiktsmessig. Vi ønsker også å være en fleksibel og lærende organisasjon hvor en kan utnytte kommunens bredde og sykehusets spisskompetanse. Oppgaver skal utføres der det er mest hensiktsmessig og en storbylegevakt er en glitrende arena for undervisning og forskning. Dag 2 - Hovedtema: Styring og kvalitetsforbedring i prehospitale tjenester 29

31 En kommunal legevakt kan påta seg oppgaver den er egnet for og vil inkludere allmennmedisin, hastegradsvurdering og triagering og akuttmedisin på egnede pasientgrupper. Men dette krever nok volum, nok kompetanse og spesialiststøtte. Dette krever systematisk samarbeid med tilgang til støttefunksjoner, kanskje med spesialist-tilsyn på legevakt og observasjonspost. En kan også tenke seg et samarbeid om kompetanse/utvikling og at en for en slik institusjon må tenke totaløkonomi først og fremst og ikke bare tviholde på de lokale budsjetter. Det vil alltid være diskusjon rundt lokalisering og hvor en storbylegevakt skal ligge. Den gamle legevakten var strategisk plassert i forhold til den industrien som lå ved Akerselva. Men det er andre tider nå og med de endrede kommunikasjonsmønstre som finnes er reiseavstand for en pasient inn til en storbylegevakt ingen stor problemstilling. Men den bør ligge nært nok til sykehuset for å redde liv og med mulighet for å flytte utstyr og kompetanse til pasienten når det er mulig. Samtidig bør storbylegevakten være fjernt nok til å skjerme pasienten for overbehandling og skjerme sykehuset fra storbyens kaos, slik 22/7 var et godt eksempel på. Fokus skal være på førstelinjens oppgaver. Konklusjonen i storbylegevaktprosjektet ble at vi ønsket oss gangavstand til akuttmottak/diagnostisk enhet i akuttsykehuset og med mulighet for innendørstransport. Men hvorfor ble det ikke noe av storbylegevaktprosjektet i Oslo i denne omgang? Det er sikkert mulig å gi flere svar på dette spørsmålet, men det har vært to hovedutfordringer; størrelse og omfang og det avtalemessige opp mot sykehuset. OUS vedtok på et styremøte i oktober 2012 å satse på et annet konsept med samling på Gaustad med etablering av Campus Oslo og med den konsekvens at aktiviteten på Ullevål etter hvert skulle fases ut og nedlegges. Det ble samtidig klart at flyttingen av akuttfunksjonene ville komme sent i en slik prosess og at en ny storbylegevakt på Gaustad tidligst ville kunne være på plass en gang etter Når dette ble klart, måtte Oslo kommune tenke alternativer til en ny storbylegevakt beliggende tett inntil Ullevål sykehus. Det er foreløpig bevilget 130 mill. kr til oppussing teknisk sett kr i Storgt 40 og hele bygningsmassen vil dermed kunne heves til lovlig standard, men en slik investering vil ikke medføre noen økt funksjonalitet for allmennlegevaktens del. Mye av investeringen vil gå til å forbedre strømforhold, ventilasjon og ombygging av operasjonsavdelingen. Operasjonsaktiviteten er pt flyttet til Aker og det er snakk om en tilbakeføring i løpet av Det store spørsmålet er om det i løpet av de kommende år kan bli aktuelt å flytte til annen lokalisasjon. Allmennlegevakten i Storgt. er på mange måter allerede sprengt og hvis søkningen til legevakt stiger i samme 30 Mot lysere tider 2014 veien videre

32 takt som befolkningen i Oslo øker, vil det bli tilleggsutfordringer som kan kreve andre løsninger for å gi Oslo en god allmennlegevakttjeneste. Det er et potensiale for å utvide aktiviteten på Aker og fra påsketider 2014 er det planlagt utvidelse av legevakttilbudet på Aker med åpningstid fra 22:30 01:30. Det vil også være et delmål å styre ambulanse til Aker vesentlig fra nærområdene. Men legevaktbygget i Storgt. 40 med bygninger helt tilbake fra 1859 og siste nybygg fra 1958 vil i overskuelig fremtid fortsatt være hovedbasen, men etter hvert sterke supplert av legevakten på Aker. Fra den kommunale allmennlegevakten i Oslo er det viktig å fremheve at selv om Storbylegevaktprosjektet foreløpig er lagt på is, så bør et nytt OUS bygges slik at akuttkjeden henger sammen. Sammen burde det være mulig å få det til Planlegging av ny storbylegevakt i Trondheim. Helsevakt Klara Borgen, tidligere prosjektleder, nå rådgiver i Trondheim kommune Den nye storbylegevakten i Trondheim skal være en interkommunal legevakt med utvidede funksjoner og navnet endres til Helsevakt. Den nye Helsevakta som etableres i januar 2015 skal være et døgnåpent helsetilbud som ivaretar uplanlagte behov for helsetjenester i Trondheimsområdet. Ansatte med høy kompetanse skal sikre behandling og oppfølging av god kvalitet. Helsevaktas oppgave er å vurdere henvendelser om øyeblikkelig hjelp døgnet rundt og foreta den oppfølging som anses nødvendig. Trondheim kommune alene har ca innbyggere og studenter. Befollkningsgrunnlaget med nabokommunene for legevakten er ca Befolkningsveksten i Trondheim de siste årene har vært på 3000 personer pr år. Den nye legevakten flytter i 2018 fra St Olavs Hospital til nytt helsevakthus ved utkanten av St. Olav Hospital,men med lukket bruovergang til sykehuset. Helsevakta skal ha følgende funksjoner: Legevakt med kommunalt fastlegekontor hvor deler av legestillingen knyttes til den daglige driften av legevakten. Vaktsentral som tar i mot alle henvendelser om uplanlagte behov for helsetjenester, samt trygghetsalarmer og varsler fra velferdsteknologi Ambulerende team med sykepleiere og lege som rykker ut ved behov Inter kommunal akutt døgnenhet (KAD) planlegges etablert i samme hus, men med drift fra Helsehuset vegg i vegg. Der er allerede etablert 10 KAD plasser, som skal utvides til 25 i Tjenester med velferdsteknologi er planlagt i forlengelsen av trygghetsalarmsystemet det Dag 2 - Hovedtema: Styring og kvalitetsforbedring i prehospitale tjenester 31

33 gjennomføres flere prosjekter i samarbeid med Sintef. GPS tjenesteforløp prøves ut høsten 2014, IPAD monitorering av KOLS pasienter prøves ut i samarbeid med St. Olavs Hospital. etablering av Helsevakta hvor alle tjenestene skal samles i et nytt hus medio Det har i et år vært jobbet med anskaffelse av et nytt elektronisk triage og beslutningsstøtte verktøy for vaktsentralen som starter opp i september Ved at innbyggerne skal ringe først, vil personen først bli registrert og triagert over telefon, og da enten få råd over telefon, henvist til fastlege eller får tildelt timeavtale ved legevakta. Pasienter med timeavtale skal ved bruk av sms få informasjon om endringer som påvirker deres timeavtale. Nye lokaler i Helsevakta vil gjøre det mulig å ta i bruk egnede triageringssystem, nye pasientforløp og etablere observasjonssenger på legevakta, noe som vil kvalitetssikre og effektivisere pasientbehandlingen. For å støtte opp under dette vil man bygge nye lokaler som tar hensyn til de ansattes arbeidsprosesser. Det har til nå vært en utfordrende endringsprosess med sterkt fokus på involvering av ansatte for utforming av nye arbeidsplasser og nye tjenester. En utfordring har vært at prosessene går over flere år, og det kreves stor innsats for å holde motivasjonen og utålmodigheten i sjakk. Prosjektet videreføres nå i driftsorganisasjonen og ny Helsevaktleder er ansatt fra og blir ansvarlig for 32 Mot lysere tider 2014 veien videre

34 2.4 Minoritetshelse i prehospitale tjenester Politiske signaler om likeverdig tilgang til helsetjenester for minoriteter Bente Moe, avdelingsdirektør i Helsedirektoratet Et likeverdig tjenestetilbud tar hensyn til at folk er forskjellig, tilrettelegger og tilpasser systemene sine etter menneskene de er til for å tjene, sikrer at pasienter tar del i aktuelle helse- og behandlingstilbud og sikrer at alle kan nyttiggjøre seg og involveres i tilbud som gis. Det skal sikre at pasienter/brukere og pårørende med innvandrerbakgrunn har lik tilgang til og bruk av helsetjenester som befolkningen for øvrig og sikrer at de er kjent med og forstår strukturer og organisering av helsetjenestene. Kravet om et likeverdig tjenestetilbud går som er rød tråd gjennom helselovgivningen. Den forrige regjeringen lanserte en nasjonal strategi for innvandrerhelse «Likeverdige helse- og omsorgstjenester god helse for alle» i august Strategiens hovedmål er at helsepersonell på alle nivåer skal: ha kunnskap om innvandrergruppers sykdomsforekomst og kulturelle utfordringer tilrettelegge for god kommunikasjon med pasienter med ulik språklig bakgrunn Tjenestene skal ha oppdatert kunnskap om innvandrergruppers helse og bruk av helsetjenester og benytte kunnskapen i utviklingen av tjenestene Bakgrunn for strategien er: endring i befolkningens sammensetning som følge av innvandring behov for økt kompetanse om innvandrergruppers spesielle helseutfordringer behov for økt kompetanse om kulturelle og språklige utfordringer i møte mellom pasienter og helse- og omsorgstjenestene Det pekes på følgende utfordringskategorier: Helsepersonells kunnskap om innvandrergruppers helseutfordringer Innvandreres kunnskap om norsk helsevesen Kommunikasjonsutfordringer Kulturelle utfordringer En kartlegging om norske kommuners bruk av tolk viser at 52% harmanglende rutiner eller manglende kjennskap til rutiner om bruk av tolk ved legevakt, og mellom 66 og 78 prosent av kommunene har ingen eller liten oversikt over tolkebruk i helsetjenester til innsatte i fengsel, medisinsk nødmeldetjeneste og heldøgns medisinsk akuttberedskap. Dag 2 - Hovedtema: Styring og kvalitetsforbedring i prehospitale tjenester 33

35 Helse og omsorgspersonell har Plikt til å vurdere behovet for og bestille tolk med nødvendige kvalifikasjoner. Ansvar for å informere pasienter og brukere om helsepersonell sin plikt til å tilby tolk og pasientens lov til å benytte seg av det tilbudet, for å kunne utøve forsvarlig helsehjelp. Ansvar for å forklare pasient eller bruker som ikke selv ønsker å bruke tolk, men hvor det vurderes som nødvendig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp, hvorfor tolk er nødvendig. Ansvar for å informere pasient/bruker om klagemulighet når tolkingen ikke har vært tilfredsstillende. Plikten til å organisere og finansiere bruk av tolk i helse- og omsorgstjenester ligger til «sørge-for-ansvaret», altså kommuner og helseforetak Minoriteter og legevakt Svein Erik Ruud, lege og forsker ved allmennavdelingen Oslo legevakt Bakgrunn: Det norske samfunnet og den norske befolkningen er gjennom globalisering og innvandring fra ulike deler av verden, blitt stadig mer sammensatt og mangfoldig. Selv om mye også er likt blant ulike etniske og kulturelle grupper, har mange innvandrere en annen helsesituasjon, forekomst av sykdommer og forståelse av hva sykdom er. Forskning viser at minoritetsbefolkningen har økt forekomst av livsstilsykdommer, psykiske lidelser og infeksjonssykdommer. Helsetjenesten skal yte likeverdige helsetjenester til alle befolkningsgrupper uavhengig av deres kulturbakgrunn, tro og tilhørighet. Samtidig kan både språkproblemer og kulturelle ulikheter vanskeliggjøre kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient og gjøre det utfordrende å yte god helsetjeneste. Disse faktorene er spesielt gjeldende ved storbylegevakten i Oslo der mange av pasientene har fremmedkulturell bakgrunn i form av status som asylsøker, flyktning, papirløs og arbeidsinnvandrer fra EU/EØS - land. Ved inngangen til 2013 var andelen av innvandrere og norskfødte med innvandrerforeldre 14 % i Norge. I Oslo er 30 % av befolkningen innvandrere eller selv født i Norge med innvandrerforeldre. En register basert studie fra 2008 utført av Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin viser at innvandrere på landsbasis bruker legevakten mindre enn nordmenn, men det eksisterer stor variasjon blant ulike innvandrergrupper. Arbeidsinnvandrere fra Polen og Tyskland bruker legevakten betraktelig mindre, mens asylsøkere fra Somalia og Irak bruker legevakten mer. Studien viste også at legekonsultasjonen varte signifikant lengre i gruppen med innvandrere. Internasjonale studier fra Danmark, Sverige, England og 34 Mot lysere tider 2014 veien videre

36 Spania hvor man har sett på innvandreres bruk av akutt helsehjelp i forhold til den etniske folkegruppen fra de respektive land, konkluderer derimot med økt representasjon av pasienter med innvandrerbakgrunn i akuttmottak og skadestuer, men med variasjoner i de ulike sub-gruppene av fremmedkulturelle. Disse funnene stemmer overens med forholdene vi ser ved storbylegevakten i Oslo hvor andelen av innvandrere og norskfødte med innvandrerforeldre på allmennavdelingen er 42 %, skadeavdelingen 29 % versus 27 % i Oslo befolkningen generelt. Internasjonale studier viser at % av pasienthenvendelsene i akuttmottak på sykehus kan kategoriseres som ikke øyeblikkelig-hjelp henvendelser som kunne blitt håndtert bedre av fastlege/ primærhelsetjeneste. Innvandrere bruker oftere akuttmottakene for helseproblemer som ikke er øyeblikkelig-hjelp. Årsaken til dette kan være: manglende forståelse av hvordan helsevesenet fungerer, språkbarrierer og manglende tilknytting til fastlege. disse gruppene bruker legevaktene for helsetilstander og sykdomsforløp hvor det ikke foreligger øyeblikkelig-hjelp. Minoriteter kan ha en annen sykdomsforståelse og alvorlighetsvurdering av helsetilstand. Dette kan medføre at disse gruppene bruker legevaktene for helsetilstander og sykdomsforløp hvor det ikke foreligger øyeblikkelig-hjelp. På den annen side kan denne gruppen møte direkte på legevakt istedenfor å ringe 113 ved svært alvorlig og akuttrengende hjelp grunnet manglende kjennskap til hvordan helsevesenet fungerer. Legene opplever varierende grad av språkvansker i nesten halvparten av konsultasjonene med innvandrerpasientene. På legevakt er det vanskelig å organisere profesjonell tolketjeneste i den akutte situasjonen. For å løse denne utfordringen brukes ofte familiemedlemmer og pårørende som tolk og legene snakker selv et annet fremmedspråk. Utfordringer: En økt arbeidsinnvandring kan gi økt belastning på legevaktene. Færre innvandrerne oppgir å ha relasjon til fastlegen (variasjoner i ulike grupper) mot tilnærmet alle i den norske befolkningen. Lavest er tilknyttingen til fastlegen hos arbeidsinnvandrere fra Sverige og Polen. Dette kan medføre at Papirløse migranter er personer som har fått endelig avslag på søknad om asyl, men som av ulike årsaker forsetter å oppholde seg i Norge. Realiteten er at du som papirløs flyktning kun får rett til helsehjelp når krisen er helt akutt. Det er også tvilsomt om du får hjelp i krisen, da du som papirløs ikke har noen fastlege eller annen etablert relasjon til det offentlige helsevesen som bidrar til å Dag 2 - Hovedtema: Styring og kvalitetsforbedring i prehospitale tjenester 35

37 fange deg opp. Legevakten kan da fungere som et sikkerhetsnett for de papirløse, men oppfølging av kroniske helsetilstander og henvisninger til videre utredning i spesialisthelsetjenesten kan bli en utfordring å få til i praksis. Økt trafikk over landegrensene øker risikoen for innførsel av multiresistente bakterier som MRSA, ESBL, VRE og MDR- TBC til det norske helsevesenet. Legevakten vil ofte være den første helseinstitusjonen disse pasientene møter og utfordringen med å få kartlagt smitterisiko når språkproblemer er store og situasjonen haster kan fort medføre at man mister kontroll på bakteriespredningen Hvordan sikre likeverdige akuttmedisinske tjenester til innvandrere erfaringer og tiltak ved AMK Oslo og Akershus En rapport fra 2012 peker på at vi må inkludere tolketjeneste i helsetjenesten for å innfri forsvarlighetskravet. Ahus og OUS betjener 45 forskjellige nasjonaliteter, mens 10 språk dekker 4/5 av brukerne. Tolketjenesten brukes for lite i prehospital tjeneste og til å sikre riktig geografisk hentested og sørge for en profesjonell tjeneste. Mye informasjon går tapt ved at tolker brukes for lite og de snakker også til dels dårlig norsk. Behov for tolk forsinker hvis det haster, det tar tid å få tolk på plass. Mangel på tolk gir problemer med å finne sted, og gi rett respons. Forventningene til helsetjenesten er også annerledes i andre kulturer. Ambulanse er mye brukt i innvandrerbefolkningen. 1/6-14 startes det et pilotprosjekt med tolkesentral for OUS, Ahus og Sunnås. Tilbudet skal også inkludere kulturveiledning/opplæring av AMKoperatører. Kommunikasjon er mer enn bare språk, og avgjørende for å sikre at likeverdige tjenester ytes. Rune Gehrken, avdelingsleder, AMK Oslo og Akershus Mennesker med bakgrunn fra andre kulturer har mye familie og besøkende, papirløse er også en del av bildet. Utgangspunktet er å gi et likeverdig tilbud. Ahus og OUS har det største pasientgrunnlaget i gruppa tolketjenesteoppdrag i 2013 er illustrerende. 36 Mot lysere tider 2014 veien videre

38 2.5 Hvilke data finnes fra prehospitale tjenester og hvordan kan disse benyttes i styring av virksomhetene? Håkon Haaheim, seniorrådgiver i NPR i Helsedirektoratet NPR vil i 2014 utvide med data med personidentitet fra AMK. Det vil gi data for fullstendige pasientforløp og inkludere resultater. NPR-dataene kan også kobles til andre aktuelle registre, f.eks. dødsårsaksregisteret. Geoinformasjon (GPS) vil inkluderes i dette systemet. Rapporteringsmetode er avgjørende med det store volum av data som innrapporteres. Sikkerhet er viktig, men gjør det vanskelig å vurdere bruk av data for utvikling, forskning og informasjon. Publiseringshensyn er viktig, og får større prioritet. En betaversjon av en framtidig publiseringsløsning er tilgjengelig på https://amk.beekeeper.no/dashboard De nye verktøyene er fleksible og kan legge inn nye parametre, f.eks. data som er interessante for planlegging av helsetjenester (hvilke type hendelser, tidspunkt, responstid osv). Geografisk posisjon kan gi data som viser hvor det kan lønne seg å posisjonere tjenester/tilbud (for eksempel ambulansestasjoner) og kan bli et godt verktøy i virksomhetsplanlegging. Rapportering kan legge grunnlag for prediksjon. Helsedirektoratet satser strategisk på å styrke kvaliteten på de dataene som innrapporteres. 2.6 Bruk av norsk indeks for medisinsk nødhjelp Fagutvikler Hilde Fredriksen Rikheim og medisinsk rådgiver Roger Mikaelsen, AMK Vestre Viken. Det var flere grunner til at vi i AMK Vestre Viken ønsket å gjøre en studie på bruk av Norsk indeks for medisinsk nødhjelp (MI). Vi ønsket å kunne involvere legevakten mer i henvendelser som ble klassifisert til gul respons. Hvis AMK i større grad skulle sette over telefoner til legevakten, måtte vi sikre at MI ble fulgt riktig når man satte gul respons. Det er klare nasjonale forventninger til bruk av MI. Kunnskapssenteret og Statens helsetilsyn bruker MI som norm i tilsynssaker og det forventes at MI blir fulgt ved alle henvendelser til 113. Media offentliggjør stadig oftere lydlogger/lydfiler fra hendelser med stor interesse. Vi måtte sikre at våre lydlogger er så gode at de tåler et kritisk søkelys i media og våre operatører må også rustes for å kunne høre sin egen stemme bli offentliggjort i nyhetssendinger, nettaviser, radiokanaler osv. Vi hadde behov for å vite følgende: Kan vi sette henvendelser med gul respons over til legevakt? Oppfyller vi nasjonale krav? Tåler lydloggene media? Hvor gode er vi? Er vi annerledes enn de andre sentralene? Dag 2 - Hovedtema: Styring og kvalitetsforbedring i prehospitale tjenester 37

39 Om studien Da vi startet planleggingen av studien, stilte vi oss følgende hypoteser: 1. Ved noen nødanrop blir ikke alltid alle akutte kriterier ekskludert før kode haster blir satt av AMK operatør. 2. Råd blir ikke gitt i like stor grad som forventet. Målet med studien 1. Avdekke om startkort brukes optimalt? 2. Avdekke omfang av nødanrop hvor akuttkriterier ikke er ekskludert før operatør velger gul respons. 3. Avdekke omfang av henvendelser der nødvendige råd ikke blir gitt. 4. Avdekke omfanget av nødanrop hvor akuttkriterier ikke er tatt hensyn til. Metode Alle operatører skulle vurderes. Det ble inkludert 8 logger fra hver medisinsk operatør og 2 logger fra hver koordinator. Til sammen ble dette ca 120 lydlogger. Alle nødsamtalene var fra perioden januar og februar Lydloggen fra hver operatør skulle være fra den første relevante 113-samtalen ved månedstart. Det skulle kun være 1 samtale pr. vakt pr operatør. Kode haster skulle være satt initialt og innringer skulle være pasient, publikum, nabo og lignende, men ikke helsepersonell. Da vi hadde tatt ut alle lydloggene, hørte vi igjennom loggene og førte et registreringsskjema. Vi registrerte om alle elementene i startkortet ble etterspurt riktig, om alle relevante røde kriterier var avklart, om det tidsmessig ble satt gul respons før man hadde avklart alle relevante røde kriterier, om det var fremkommet røde kriterier i samtalen som ikke ble tatt hensyn til og graden av relevante råd som ble gitt av operatøren. Etter å ha vurdert alle lydloggene, arrangerte vi et kurs over 2 dager. Alle operatørene måtte delta og dette ble planlagt i turnusen til hver enkelt operatør. Det deltok ca 5-6 operatører på hvert kurs. Kurset hadde som hovedmål å fokusere på riktig bruk av MI. I løpet av kurset presenterte vi resultatene fra studiet. Etterpå lot vi operatørene sitte i grupper og høre på hverandres lydlogger. Alle operatørene skulle vurdere kvaliteten på hverandres lydlogger ved å bruke MI. Etter dette hadde vi case-trening, der operatørene måtte sitte i sentralen og svare arrangerte nødsamtaler. Disse nødsamtalene ble så spilt av i gruppen og alle operatørene skulle vurdere om MI var riktig brukt. Ca 1 år etter første runde med uttak av lydlogger, tok vi på ny ut ca 120 lydlogger med de samme kriteriene som året før. VI sammenlignet nå resultatene fra 2013 og Mot lysere tider 2014 veien videre

40 Resultater I 2013 fant vi ganske nedslående resultater. Operatørene var selv sjokkert over hvor lite fokus de hadde på egen bruk av MI. Vi så imidlertid kraftig forbedring etter gjennomføring av kurs og case-trening. Oppsummering I etterkant av prosjektet ser vi tydelige forbedringer i korrekt bruk av MI. Operatørene er mer strukturerte i utspørringen og styrer samtalene i større grad. Det at man har større fokus på oppslagskortene i MI, fører igjen til at samtalene har kortere varighet. Vi ser også at ved å følge oppslagskortene mer slavisk, oppnår operatørene også en større grad av trygghet på at de ikke har uteglemt å spørre om viktige momenter. Av samme årsak opplever ressurskoordinatorer også at det er mindre stressende å svare nødtelefoner. Operatørene er nå mer bevisste på når de gjør feil. Det er i etterkant enkelt å spille av lydloggen i sentralen og sjekke opp mot MI om viktige momenter er hoppet over eller ikke tatt hensyn til. Hvis operatøren vurderer at viktige kriterier er uteglemt, kan man ringe tilbake til innringer og/eller oppgradere hastegrad på ambulanseoppdraget. personlig tolkning for å vurdere hva det egentlig ble spurt om. Nå har dette arbeidet blitt mye enklere. I lydfilene gjenfinner man nå kriteriene fra MI i nesten korrekt ordlyd og i riktig rekkefølge. Veien videre Vi ser ikke på dette som et avsluttet prosjekt, men heller som en start på et kontinuerlig forbedringsarbeid og kvalitetssikring. VI ønsker å heve kvaliteten ytterligere og planlegger allerede i 2015 å ta ut nye lydlogger for evaluering. Nye ansatte vil også få presentert materialet vi har opparbeidet og gjennomgå samme type case-trening og evaluering. Vi i AMK Vestre Viken mener vi har fått svar på mange av spørsmålene vi stilte før prosjektet. Vi kan med større trygghet involvere legevaktene mer, vi er nærmere å oppfylle de nasjonale kravene, lydloggene våre er mer rustet for å bli publisert i media og vi har fått et slags mål på hvor gode vi er. Det vi vet lite om er kvaliteten sammenlignet med andre AMK-sentraler. Hvis andre AMK-sentraler ønsker å gjennomføre lignende prosjekter, er vi gjerne behjelpelig med planlegging av et slikt prosjekt og deler gjerne våre erfaringer. Som medisinsk rådgiver og fagutviklingssykepleier er det nå enklere å evaluere kvaliteten på lydloggene. Tidligere var det utfordrende å høre igjennom lydlogger med lite struktur. Det var vanskelig å finne igjen kriterier fra MI i samtalene og ordlyden var ofte av en slik at art at man måtte legge til en høy grad av Dag 2 - Hovedtema: Styring og kvalitetsforbedring i prehospitale tjenester 39

41 2.7 Avvikshendelser hvordan brukes disse i styring og kvalitetsutvikling? tilsynssaker som får stort fokus og som setter søkelyset på systematisk utspørring og god kommunikasjon med innringer Oppfølging av avvikshendelser hvorfor lykkes man med å pålegge AMK-operatørene ved AMK Vestre Viken å melde om avvikshendelser? Lise-Mette Lindland, avdelingssjef ved AMK Vestre Viken Hva skjedde når vi endret fokus? Hvordan jobbe for å fremme god meldekultur? AMK Vestre Viken har alltid hatt stort fokus på om tjenesten vi leverer er forsvarlig og innenfor det som forventes. En effektiv måte å sjekke om kvaliteten på det vi leverer er tilfredsstillende er å bruke lydlogg som verktøy. Da jeg begynte som leder i 2007 var bruk av lydlogg i læringssammenheng kontrollert av en prosedyre hvor blant annet leder måtte informere operatør før loggen ble lyttet til, den skulle avspilles i et lukket rom etc. Operatørene var ikke vant til å lytte på hverandres lydlogger, og man forbant dette med stort ubehag. I årene som har gått har flere og flere krevd innsyn i hva vi holder på med. Mediene ønsker lydlogger utlevert, AMK-operatørene nasjonalt har blitt eksponert i media og følt seg uthengt. Det dukker også opp Med dette bakteppe definerte vi i 2012 følgende mål for avdelingen: Hvordan må vi jobbe for at våre lydlogger tåler avspilling på 21-nyhetene? Målet vårt var å sikre riktig bruk av norsk indeks for medisinsk nødhjelp for på den måten å møte tilsynsmyndighetenes norm for vurdering av forsvarlig virksomhet. Hva har vi så gjort? Holdningsarbeid har vært et gjennomgående tema i de to siste årene. Vi har stilt hverandre følgende spørsmål: Hvem er til for hvem? Hvordan kan lydloggen hjelpe meg å bli en bedre operatør? Vi etablerte et prosjekt hvor fokuset var indeksbruk (NMI) og bevissthet rundt egen kommunikasjon. Vi har i større grad enn tidligere hatt regelmessig gjennomgang av lydlogger med operatørene enten flere sammen eller en til en. Vi har brukt lydlogger som læring i alle personalmøter både de gode og de mindre gode med fokus på å lære av hverandre. Vi har snakket mye om det å lære av hverandre, og at det medfører at vi tørr å snakke om de feilene vi gjør. I tillegg har vi hatt god dialog med pasient og brukerombudet i Buskerud. De har vært 40 Mot lysere tider 2014 veien videre

42 hos oss på et møte hvor tema var hvordan AMK jobber og hvordan vi bruker NMI. AMK-ledelsen har strukturert saksbehandling av alle typer avvik med mål om at de skal svares ut innen fristen. Vi har tro på at det skaper troverdighet og gir oppmuntring til å melde eventuelle avvik igjen. Det er kun på den måten vi vil kunne forbedre oss. går galt i anestesifallet får det alvorlig utfall (død) for pasienten. Omfanget er ukjent, mye forskning 1/3500 1/ Stor forskjell på pasientgrupper, vanskelig å si absolutte tall. Det er viktig å ha en måte å kvantisere på. Holder ikke å telle døde eller hypoksisk hjerneskade. Prøver å fange opp nestenulykkene. Disse tiltakene har ført til en tryggere ledelse fordi vi nå har god kontroll på kvaliteten som leveres. Vi har fått tryggere operatører fordi de behersker å bruke vårt utspørringsverktøy og vet at de ved å følge NMI leverer den kvalitet på utspørring som er forventet. Problemregistrering anestesi Problemregistrering postoperativt Jungeltrommen Meldesystemene Internt avvikssystem Varsel til helsetilsynet Vi ser at operatørene fremstår som gode rollemodeller for hverandre og de motiverer hverandre for å bli bedre. Konsekvensen av å jobbe systematisk med meldekultur er blant annet at operatørene i større grad melder om egne avvik selv om det avdekker at de ikke har gjort en god nok jobb Pasientsikkerhetsarbeid i en anestesiavdeling Sigurd Fasting, Førsteamanuensis II, Dr.Med og avdelingssjef ved anestesiavdelingen ved St. Olavs hospital. Anestesiavdelingen ved St. Olavs Hospital har gjennom en årrekke hatt et system for avviksrapportering og håndtering. Når noe Har gjennomgått endring til mer læring enn straff (helsetilsynet). Problemer er ikke nødvendigvis feil eller avvik. Kirurgens feil må takles av anestesilegene. Kan også være anestesiutløst. Kultur for åpenhet om problemer og avvik og feil Et ledelsesansvar Problemer og feil er en del av virksomheten Ingen personfokusering, går på situasjon og problem. Skjer med alle. Lett å se i ettertid Kong Salomon og Jørgen hattemaker viktig at alle leger i avdelingen omfattes Avsette tid og ressurser for kjernepersonell Dag 2 - Hovedtema: Styring og kvalitetsforbedring i prehospitale tjenester 41

43 Man må føle what s in it for me og man må få mer data ut enn man putter inn. Felles problemmøter i avdelingen. Svar må komme rast og føles relevant i forhold til virksomheten. Individuell feedback i problemmøtene. Må ikke havne i en gapestokk, og man må huske at det er et tilleggsarbeid. Hendelsene brukes i fellesmøter med lege og sykepleier og alltid lærerike hendelsene. Gjort forskning fra registrene. Diskusjonene er ikke bare om folk som har gjort ulure ting Til sammen = Pasientsikkerhetskultur Problemregistrering Simulatortrening på viktigste elementer Oppdaterte retningslinjer Bruker sjekklister for lite Utdanning ligger alltid i bunnen Noen ganger virker ikke barrierer mot ulykker. Utfordringer også etter hendelsene. Hva gjør vi? Man må først vurdere om personell kan fortsette i jobb, gjøres ikke av personellet selv men av andre. Når man har snakket med familie, må ikke gi inntrykk av at man har noe å skjule. Mangel på respekt må ikke skje. Må ikke føle at man ikke får vite hele sannheten. Legge alle kort på bordet i første runde. Bedre å være på tilbudssiden. gi gjerne ut før pårørende spør. Informer om veien videre, prognose, og om plan for å lære. Plikt også overfor involvert helsepersonell. Utløser fortvilelse og skyldfølelse om man får en alvorlig pasienthendelse. Må minnes på at fagligheten ikke er borte.. Selvfølgeligheter føles viktig. Alvorlige hendelser henger ofte på en gjerning fra en enkeltperson. Ledelse må bekrefte personellets faglige kompetanse. Etterpåklokskap sitter oftest hardest i hos den som er direkte involvert. Ofte komplett kaos når man står i en situasjon. Mye lettere med etterpåklokskap. Debrief med alle som har vært involverte, stoppe korridorsnakket. Avviksregistrering er viktig men ikke tilstrekkelig for å registrere hendelser Proaktiv holdning til pasientsikkerhet er viktig. Åpenhet og læring er en viktig kultur. Formell ivaretagelse av meldesystemene er viktig og må følges. Beredskap for hendelser som kommer. Siktemål mot hva man gjør etter hendelsen. Pasient/pårørende/ansatte på kort og lengre sikt. - Folk ønsker en beklagelse, unnskyldning her har det skjedd noe som ikke skulle ha skjedd. Må tørre å ta ansvar og se pårørende i øynene. Full medisinsk journal, 42 Mot lysere tider 2014 veien videre

44 2.7.3 Erfaringer med tverretatlig avvikssystem for pasienter som utskrives fra sykehus Tor Erling Evjen, Enhetsleder, enhet for service og internkontroll, Trondheim kommune Helse- og velferd består i Trondheim kommune av drøyt 70 enheter med ansvar for over innbyggere. Disse enhetene er tett knyttet opp mot fagstaben i kommunen. Kommunen har drevet systematisk registrering og rapportering av brukeravvik siden Dette har siden 2010 vært gjort i felles system for all virksomhet i Trondheim kommune. Systemet for avviksregistrering er i konstant utvikling og vil neppe noen gang bli ansett for ferdig. I mai 2013 ble det gjennomført en endring slik at alle avvik knyttet til St. Olavs Hospital nå registreres ett sted. Antall registrerte avvik er mer enn halvert fra 2010 til 2013, ned fra Kommunesiden kart over helse og velferd i Trondheim kommune innbyggere, fordelt på drøyt 70 enheter i helse og velferd. Enheten er tett knyttet opp mot fagstab. Har hatt systematisk registrering og rapportering siden Parallelt utviklet avvikssystem for hele kommunen, alle virksomheter. Systemet er i kontinuerlig utvikling. Tok utgangspunkt i pasientjournal og registrerte avvik der, egen journal, brukeravvik. Kuttet ut i Vanskelig for ansatte å vite når ting skulle registreres i journal/tqm. Frem og tilbake i forhold til registrering ved St. Olav, Ny rutine fra mai Antall avvik har steget frem til 2010, så har det sunket. Avviket går automatisk til enhetsleder. Utførere kan være på en hvilket som helst hjemmetjeneste eller sykehjem. Avvik tas ut hver uke og registreres og lukkes. Manglende varsling, manglende epikriser og manglende medisinopplysninger Avvik kan tas ut enhetsvis, eller pr tjeneste eller sykehjem. Inndelt i lav/middels og høy. Rådmann tar ut overordnede rapporter per virksomhet og ser på trender. Legemiddelhåndtering har god rapportering. Gir grunnlag for oppfølging fra sentralt hold. Må også følges opp lokalt og man må se at antall avvik går nedover, mål er kontinuerlig forbedring av prosessene. Samarbeidsutvalg for inn- og utskrivning St. Olav/kommune -> bedring. Fortsatt stort problem at st. Olav ikke sender til sentral registrering i kommunen men direkte til den enkelte enhet i kommunen. Må koordineres bedre. Svarene kommer raskere med registrering gjennom EFIKT. Erfaringer: Upresise registrering, vanskelig å forstå hva avviket besto i. Dag 2 - Hovedtema: Styring og kvalitetsforbedring i prehospitale tjenester 43

45 Vanskelig å skape felles forståelse for begrepene. Utfordrende å sikre svar innen rimelig tid. Lang ventetid på svar kan gi frustrasjon hos melder som igjen øker terskelen for å melde på nytt. Ledere har ansvar ta gjennomgang med nøkkelpersonell og sjekk at avvik går nedover. Har også ansvar for klagesaksbehandling. Oftere spørsmål om dokumentasjon på hendelsen og at den faktisk er registrert som avvik. Gjentagende alvorlige avvik kan tas opp i overordnede møter mellom enhetene. Hendelser brukes som case i disse møtene. Mange år er brukt på å få ansatte til å registrere systematisk. Ikke for å henge ut personer men for å bli bedre sammen. 2.8 Ny forskrift om akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus Spesialrådgiver Kristin Lossius, Helse- og omsorgsdepartementet redegjorde for status i arbeidet med ny akuttmedisinforskrift. Oppdatert informasjon om på departementets nettside: hoeringer. 2.9 Status for felles nødnummer/nødmeldesentraler Prosjektleder Erik Liaklev, Justisdepartementet Pilotprosjektet i Drammen er endret, både i arbeidsform og retning. Prosjektet heter nå «Nasjonalt nødmeldingsprosjekt». Prosjektet gjennomfører en konseptvalgutredning der alle de tre nødetatene er inkludert i arbeidet og omforent om videre prosess. Hovedformålet med utredningen er å forbedre dagens nødmeldingstjeneste. Dette gjøres ved å produsere et beslutningsgrunnlag som viser det konseptet som gir størst effekt for brukerne, ivaretar de krav som stilles til tjenesten og gir samfunnet størst verdi. Helsetjenesten er godt representert inn i produksjonen av utredningen. Både fagressurser, Helsedirektoratet, RHFene og forskningsmiljøer er nå aktivt med for å sikre kvaliteten på beslutningsgrunnlaget som skal produseres. Utredningen har gjennomført en behovsanalyse for å kartlegge behovene for å videreføre det som fungerer bra og dokumentere eventuelle behov for endringer. De tre nødetatene er nå omforent om et behovsbilde. Publikum er også spurt gjennom en publikumsundersøkelse. Et felles målbilde og sett med krav som må stilles til tjenesten er også utarbeidet. 44 Mot lysere tider 2014 veien videre

46 I løpet av våren 2014 vil det bli gjennomført en omfattende datainnhenting som skal være grunnlag for samfunnsøkonomisk analyse av de ulike konseptene. Til høsten vil alle analyser bli konkludert og det anbefalte konseptet beskrevet. Utredningen skal leveres regjeringen innen Det har gjennom en årrekke blitt etterlyst en samlet prosess der de tre nødetatene samler sine «kloke hoder» og gir råd om hvordan «Den norske modellen for nødmeldingstjenesten» bør se ut. Målsetningen er at denne utredningen nå kan bidra til at vi går fra «ord til handling» og kan videreutvikle tjenesten til å bli en mer robust med større brukerretting, mer effektivitet og enda bedre kvalitet enn i dag. - Dag 2 - Hovedtema: Styring og kvalitetsforbedring i prehospitale tjenester 45

47

Hva kjennetegner akutt syke eldre og hva er viktig å ta hensyn til?

Hva kjennetegner akutt syke eldre og hva er viktig å ta hensyn til? "Akuttmottak og legevakt for eldre", 19. januar 2016 Hva kjennetegner akutt syke eldre og hva er viktig å ta hensyn til? Anette Hylen Ranhoff Professor i geriatri Seksjonsoverlege Diakonhjemmet sykehus,

Detaljer

gamle som trenger akuttinnleggelse på sykehus?

gamle som trenger akuttinnleggelse på sykehus? Hva er effektive tjenester for skrøpelige gamle som trenger akuttinnleggelse på sykehus? Torgeir Bruun Wyller Professor/avd.overlege Geriatrisk avdeling "Akutt funksjonssvikt" Hoftebrudd Hjerneslag -70

Detaljer

Oslo kommune ditt sikkerhetsnett - alltid. Fremtidens Storbylegevakt i Oslo. Et samarbeidsprosjekt mellom Helse Sør-Øst og Oslo kommune

Oslo kommune ditt sikkerhetsnett - alltid. Fremtidens Storbylegevakt i Oslo. Et samarbeidsprosjekt mellom Helse Sør-Øst og Oslo kommune Oslo kommune Legevakten - ditt sikkerhetsnett - alltid Fremtidens Storbylegevakt i Oslo Et samarbeidsprosjekt mellom Helse Sør-Øst og Oslo kommune Jon Ørstavik Prosjektkoordinator/overlege Mars 2011 Status

Detaljer

Hva kjennetegner de pasientene som gir utfordringer i samhandlingen mellom sykehus og kommune

Hva kjennetegner de pasientene som gir utfordringer i samhandlingen mellom sykehus og kommune Hva kjennetegner de pasientene som gir utfordringer i samhandlingen mellom sykehus og kommune Anette Hylen Ranhoff ahranhoff@yahoo.no Overlege i geriatri dr med Førsteamanuensis Universitetet i Bergen

Detaljer

Nasjonal prehospital akuttmedisin i støpeskjeen?

Nasjonal prehospital akuttmedisin i støpeskjeen? Nasjonal prehospital akuttmedisin i støpeskjeen? Innlegg på kommunelegemøtet 5. februar 2015 Utvalgsleder Ann-Kristin Olsen Det er mye på gang. Akuttutvalget Ny akuttforskrift Kvalitetsindikatorer AMK-sentralene

Detaljer

Døgntilbud for øyeblikkelig hjelp i kommunene Hvordan komme i gang erfaringer med vellykket etablering, implementering og drift

Døgntilbud for øyeblikkelig hjelp i kommunene Hvordan komme i gang erfaringer med vellykket etablering, implementering og drift Døgntilbud for øyeblikkelig hjelp i kommunene Hvordan komme i gang erfaringer med vellykket etablering, implementering og drift Johannes Kolnes, lege og spesialrådgiver Avdeling for helsetjenesteutvikling,

Detaljer

Kompetansekrav til legevaktlegene!

Kompetansekrav til legevaktlegene! besøksadresse Kalfarveien 31, Bergen postadresse Postboks 7810, N-5020 Bergen telefon +47 55 58 65 00 telefaks +47 55 58 61 30 web legevaktmedisin.no epost legevaktmedisin@uni.no organisasjonsnummer 985

Detaljer

Ambulanseforum 01.10.14. Akutt geriatri. Anette Hylen Ranhoff Professor i geriatri Overlege Diakonhjemmet sykehus, Oslo

Ambulanseforum 01.10.14. Akutt geriatri. Anette Hylen Ranhoff Professor i geriatri Overlege Diakonhjemmet sykehus, Oslo Ambulanseforum 01.10.14 Akutt geriatri Anette Hylen Ranhoff Professor i geriatri Overlege Diakonhjemmet sykehus, Oslo Disposisjon Akutt geriatri Aldersforandringer; skrøpelighet og sårbarhet Aldersrelaterte

Detaljer

Øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunen for psykisk helse og rus fra 2017

Øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunen for psykisk helse og rus fra 2017 Øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunen for psykisk helse og rus fra 2017 v/ann Nordal og Kaja C. Sillerud Avd. psykisk helse og rus, Helsedirektoratet Erfaringskonferanse Scandic Oslo Airport Hotel,

Detaljer

Sykepleie er bærebjelken i eldreomsorg!

Sykepleie er bærebjelken i eldreomsorg! Sykepleie er bærebjelken i eldreomsorg! Utviklingen i helsevesenet medfører større og nye krav til sykepleierens rolle og kompetanse 1 av 42 God virksom sykepleie utgjør en forskjell for pasienten! Vi

Detaljer

ARENDAL KOMMUNE Legevakt

ARENDAL KOMMUNE Legevakt ARENDAL KOMMUNE Legevakt Samarbeidsutvalgets medlemmer Dato: 04.11.2013 Vår ref: 2010/4704-28 Deres ref: Arkivkode: 033 Saksbeh.: Arnhild Glendrange Lund Tlf.: 37075806 PROTOKOLL FRA MØTET I SAMARBEIDSUTVALGET

Detaljer

Modell 3 (Avansert tilbud lokalisert i kommune): Senger med mer kompetanse og utstyr tilgjengelig (større kommuner/interkom.

Modell 3 (Avansert tilbud lokalisert i kommune): Senger med mer kompetanse og utstyr tilgjengelig (større kommuner/interkom. Vedlegg 1 til Tjenesteavtale nr 4 Modeller for tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold: Modell 1 (minimumsmodell): Senger med nødvendig kompetanse og utstyr tilgjengelig Modell 2 (tilpasset modell): Mellom

Detaljer

Et eldrevennlig sykehus!

Et eldrevennlig sykehus! 1 Et eldrevennlig sykehus! Fakta om geriatriske pasienter 35-40% av pasienter som innlegges akutt er 80+ år av disse har minst 1 av 4 demens, mange er multimorbide og skrøpelige. Pasienter med kroniske

Detaljer

Hvis det haster.. Refleksjoner om utviklingen av den akuttmedisinske kjede

Hvis det haster.. Refleksjoner om utviklingen av den akuttmedisinske kjede Hvis det haster.. Refleksjoner om utviklingen av den akuttmedisinske kjede Utfordringsbildet Befolkningsutviklingen/demografi Flere eldre, sentralisering Forventingsgapet Personellutfordringer Færre må

Detaljer

Skrøpelige syke eldre

Skrøpelige syke eldre Skrøpelige syke eldre Akuttmedisin eller terminal omsorg? Etiske og faglige aspekter Anette Fosse Fastlege og sykehjemslege i Rana kommune Praksiskoordinator i Helgelandssykehuset Annen relevant erfaring:

Detaljer

De sykeste eldre hvem skal behandles hvor i fremtiden? NSH 18.09.22

De sykeste eldre hvem skal behandles hvor i fremtiden? NSH 18.09.22 De sykeste eldre hvem skal behandles hvor i fremtiden? NSH 18.09.22 Morten Mowe Avdelingsleder, dr. med Medisinsk klinikk, Oslo Universitetssykehus Førsteammanuensis, Universitetet i Oslo 1 Aldring 2 De

Detaljer

Helse- og omsorgsdepartementet. Trygge sykehus og bedre helsetjenester, uansett hvor du bor

Helse- og omsorgsdepartementet. Trygge sykehus og bedre helsetjenester, uansett hvor du bor Helgelandssykehuset 2025 med et skråblikk på Nasjonal Helse og Sykehusplan Per Martin Knutsen Administrerende direktør Helse- og omsorgsdepartementet Nasjonal helse- og sykehusplan Trygge sykehus og bedre

Detaljer

Styresak 113-2014 Nasjonale kvalitetsindikatorer 2-2014 - Resultater for Nordlandssykehuset

Styresak 113-2014 Nasjonale kvalitetsindikatorer 2-2014 - Resultater for Nordlandssykehuset Direktøren Styresak 113-2014 Nasjonale kvalitetsindikatorer 2-2014 - Resultater for Nordlandssykehuset Saksbehandler: Barthold Vonen, Jan Terje Henriksen, Tonje E Hansen Saksnr.: 2014/1610 Dato: 04.12.2014

Detaljer

Etterbehandlingsavdelingen på Søbstad helsehus

Etterbehandlingsavdelingen på Søbstad helsehus Etterbehandlingsavdelingen på Søbstad helsehus Bergen 28.januar 2009 Tover Røsstad, overlege Trondheim kommune Søbstad helsehus Undervisningssykehjemmet i Midt-Norge Hvorfor etterbehandlingsavdeling i

Detaljer

Oppgavefordeling og samarbeid - i vårt område. Samhandlingskonferanse Sundvolden 1. desember 2015 Samhandlingsdirektør Tor Åm

Oppgavefordeling og samarbeid - i vårt område. Samhandlingskonferanse Sundvolden 1. desember 2015 Samhandlingsdirektør Tor Åm Oppgavefordeling og samarbeid - i vårt område Samhandlingskonferanse Sundvolden 1. desember 2015 Samhandlingsdirektør Tor Åm Disposisjon 1. Utfordringer i samhandlingssonen 2. Hva gjør vi med dette Mediedekning

Detaljer

Styresak 110/13 Møtedato: 12. desember 2013 3

Styresak 110/13 Møtedato: 12. desember 2013 3 Direktøren Styresak 110- Nasjonale kvalitetsindikatorer 2- - Resultater for Nordlandssykehuset Saksbehandlere: Jan Terje Henriksen, Anne Kristine Fagerheim og Barthold Vonen Saksnr.: /1107 Dato: 02.12.

Detaljer

Framtidig organisering av det akuttmedisinske tilbudet. Hvordan sikre forsvarlig samhandling og gode pasientforløp?

Framtidig organisering av det akuttmedisinske tilbudet. Hvordan sikre forsvarlig samhandling og gode pasientforløp? Framtidig organisering av det akuttmedisinske tilbudet. Hvordan sikre forsvarlig samhandling og gode pasientforløp? Vi har en stor utfordring med tanke på fremtidig demografi og sykdomspanorama Demografi

Detaljer

Styresak. Studier viser også at samlet forekomst av død, reinfarkt og slag i akuttfasen blir halvert ved primær PCI.

Styresak. Studier viser også at samlet forekomst av død, reinfarkt og slag i akuttfasen blir halvert ved primær PCI. Styresak Går til: Styremedlemmer Selskap: Helse Vest RHF Styremøte: 5. november 2003 Styresak nr: 102/03 B Dato skrevet: 29.10.2003 Saksbehandler: Gjertrud Jacobsen Vedrørende: PCI-behandling i Helse Vest

Detaljer

Trygghet ved akutt sykdom - Hvilken akuttberedskap krever det?

Trygghet ved akutt sykdom - Hvilken akuttberedskap krever det? Trygghet ved akutt sykdom - Hvilken akuttberedskap krever det? Akuttberedskap utenfor sykehus De prehospitale tjenestene Oversikt over akuttinnleggelser i HMN 2008 Modeller for akuttberedskap i sykehus

Detaljer

Samhandling og strategier i Helse Nord Høringskonferanse Helseplan for Helgeland Mosjøen 9. februar 2009

Samhandling og strategier i Helse Nord Høringskonferanse Helseplan for Helgeland Mosjøen 9. februar 2009 Samhandling og strategier i Helse Nord Høringskonferanse Helseplan for Helgeland Mosjøen 9. februar 2009 Disposisjon Helsetjenesten er politisk styrt Tilbudet til helgelendingen Lokalsykehusstrategi Videre

Detaljer

Programområde for ambulansefag - Læreplan i felles programfag Vg2

Programområde for ambulansefag - Læreplan i felles programfag Vg2 Programområde for ambulansefag - Læreplan i felles programfag Fastsatt som forskrift av Utdanningsdirektoratet 5. januar 2006 etter delegasjon i brev av 26. september 2005 fra Utdannings- og forskningsdepartementet

Detaljer

Mottaksklinikk og grenseoppgang til kommunale øyeblikkelig hjelpsenger. Johannes Kolnes Prosjektleder

Mottaksklinikk og grenseoppgang til kommunale øyeblikkelig hjelpsenger. Johannes Kolnes Prosjektleder Mottaksklinikk og grenseoppgang til kommunale øyeblikkelig hjelpsenger Johannes Kolnes Prosjektleder Prosjekt Mottaksklinikken Bakgrunn Dagens sykehusfunksjon fra et fugleperspektiv Elektiv strøm 1/3

Detaljer

Nasjonal helse- og sykehusplan. Helse- og omsorgsdepartementet

Nasjonal helse- og sykehusplan. Helse- og omsorgsdepartementet Helse- og omsorgsdepartementet Nasjonal helse- og sykehusplan Trygge sykehus og bedre helsetjenester, uansett hvor du bor Alle skal få hjelp når de trenger det Alle skal få lik kvalitet, uansett hvor de

Detaljer

På sporet av fremtidige løsninger? KS Østfold Strategikonferanse Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim

På sporet av fremtidige løsninger? KS Østfold Strategikonferanse Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim På sporet av fremtidige løsninger? KS Østfold Strategikonferanse 3.3.2016 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim Befolkningsutvikling og sykdomsbilde Helsehuset med akuttleger KAD i Indre Østfold Virtuell

Detaljer

Den skrøpelige gamle pasient

Den skrøpelige gamle pasient Den skrøpelige gamle pasient En kasuistikk og litt omtale av geriatrisk medisin og de utfordringer som finnes i faget. Sigurd Sparr, geriatrisk seksjon UNN 1 En kasuistikk Mann født 1929. Enkemann for

Detaljer

Nasjonal konferanse i Harstad/Bjarkøy 14.-15. juni 2012 Legevakt, akuttmedisin og samhandling i distriktene

Nasjonal konferanse i Harstad/Bjarkøy 14.-15. juni 2012 Legevakt, akuttmedisin og samhandling i distriktene Nasjonal konferanse i Harstad/Bjarkøy 14.-15. juni 2012 Legevakt, akuttmedisin og samhandling i distriktene Overordnet kvalitetssikring av det akuttmedisinske tilbud i kommunene: Hvilke planer foreligger?

Detaljer

Geriatri Prioriteringsveileder: Veiledertabell, november 2008

Geriatri Prioriteringsveileder: Veiledertabell, november 2008 Geriatri Prioriteringsveileder: Veiledertabell, november 2008 1 2 3 4 5 6 Lovmessig grunnlag og ansvar for rettighetstildeling i spesialisthelsetjenesten Fagspesifikk innledning geriatri Funksjonssvikt

Detaljer

Samhandlingsreformen i Follo

Samhandlingsreformen i Follo Samhandlingsreformen i Follo Øyeblikkelig hjelp døgntilbud utredningsfasen Fylkesmannens helsekonferanse 2012 Prosjektleder Ingvild Belck-Olsen Ansvarsforhold Prosjekteier: Follorådet Styringsgruppe Rådmannskollegiet

Detaljer

Mandat for idefasen struktur og lokalisering

Mandat for idefasen struktur og lokalisering Mandat for AG6 Prehospitale tjenester Mandat for idefasen struktur og lokalisering Bakgrunn Sykehusbygg er bedt om å bistå Helgelandssykehuset HF i gjennomføringen av Idefase for Helgelandssykehuset. Første

Detaljer

Forskning og nytt frå legevakt

Forskning og nytt frå legevakt Den nasjonale LEGEVAKTKONFERANSEN, Sandnes 5. 7. september 2013 Forskning og nytt frå legevakt Program organisert av Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (Nklm) Steinar Hunskår forskingsleiar,

Detaljer

Nasjonal helse- og sykehusplan. Helse- og omsorgsdepartementet

Nasjonal helse- og sykehusplan. Helse- og omsorgsdepartementet Helse- og omsorgsdepartementet Nasjonal helse- og sykehusplan Trygge sykehus og bedre helsetjenester, uansett hvor du bor Alle skal få hjelp når de trenger det Alle skal få lik kvalitet, uansett hvor de

Detaljer

Logo XX kommune. Delavtale d2) mellom XX kommune og Sykehuset i Vestfold Helseforetak (SiV HF) Om planer for den akuttmedisinske kjede

Logo XX kommune. Delavtale d2) mellom XX kommune og Sykehuset i Vestfold Helseforetak (SiV HF) Om planer for den akuttmedisinske kjede Logo XX kommune Delavtale d2) mellom XX kommune og Sykehuset i Vestfold Helseforetak (SiV HF) Om planer for den akuttmedisinske kjede Revidert juli 2015 Versjon Dato Kapittel Endring Behandlet 2 Juli 2015

Detaljer

KORTVERSJON AV KRITERIENE: Er pasienten aktuell for innleggelse ved øyeblikkelig hjelp plasser ved Drammen helsehus?

KORTVERSJON AV KRITERIENE: Er pasienten aktuell for innleggelse ved øyeblikkelig hjelp plasser ved Drammen helsehus? Madli Indseth, 12/2014 Kriterier for innleggelse i Drammen kommunes døgnplasser for øyeblikkelig hjelp ved Drammen helsehus. Revidert 12/2014 KORTVERSJON AV KRITERIENE: Er pasienten aktuell for innleggelse

Detaljer

Forslag til Avtale om etablering av døgnplass for øyeblikkelig hjelp i Herøy kommune Mellom Herøy kommune og Helgelandssykehuset HF

Forslag til Avtale om etablering av døgnplass for øyeblikkelig hjelp i Herøy kommune Mellom Herøy kommune og Helgelandssykehuset HF Forslag til Avtale om etablering av døgnplass for øyeblikkelig hjelp i Herøy kommune Mellom Herøy kommune og Helgelandssykehuset HF Bygger på tjenesteavtale 4 1 Innhold 1 Avtaleparter... 3 2 Bakgrunn og

Detaljer

Psykiatrisk Ambulanse Stavanger

Psykiatrisk Ambulanse Stavanger Psykiatrisk Ambulanse Stavanger Frode Bremseth, spl Videreutdanning i psykisk helsearbeid Psykiatrisk ambulanse Ordningen med psykiatrisk ambulanse ble igangsatt 1. februar 2010. Ambulansen er operativ

Detaljer

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Lund kommune. Delavtale 11 Akuttmedisinsk kjede og omforente beredskapsplaner

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Lund kommune. Delavtale 11 Akuttmedisinsk kjede og omforente beredskapsplaner Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Lund kommune Delavtale 11 Akuttmedisinsk kjede og omforente beredskapsplaner Godkjent av kommunestyret 27.9.2012 1 1.0 Parter Partene i denne delavtalen er Sørlandet

Detaljer

Psykisk lidelse fra plage til katastrofe. PMU 2014

Psykisk lidelse fra plage til katastrofe. PMU 2014 Psykisk lidelse fra plage til katastrofe. PMU 2014 Pasientene som ikke trenger asylet- hva kan DPS tilby? Ragnhild Aarrestad DPS Øvre Telemark psykiatrisk poliklinikk, Seljord Føringer for offentlig helsetjeneste

Detaljer

Når gamle blir syke. 17. oktober, 2003. Morten Mowe Seksjonsoverlege, dr.med Aker universitetssykehus

Når gamle blir syke. 17. oktober, 2003. Morten Mowe Seksjonsoverlege, dr.med Aker universitetssykehus Når gamle blir syke. 17. oktober, 2003 Morten Mowe Seksjonsoverlege, dr.med Aker universitetssykehus Tidens gang De ensomme gamle Tiedeman, Nasjonalgalleriet Aging is a barbaric phenomenon that shouldn't

Detaljer

Den akutt syke hjernen og en ambulanse med CT

Den akutt syke hjernen og en ambulanse med CT Den akutt syke hjernen og en ambulanse med CT Christian Georg Lund Overlege dr. med OUS, RH og SNLA Hvorfor CT i en ambulanse? Disposisjon Hjernen Hjerneslag Hjerneslagdiagnostikk Reperfusjonsbehandling

Detaljer

Behov for endring og nye løsninger. Samhandling spesialisthelsetjeneste - primærhelsetjeneste

Behov for endring og nye løsninger. Samhandling spesialisthelsetjeneste - primærhelsetjeneste Behov for endring og nye løsninger Samhandling spesialisthelsetjeneste - primærhelsetjeneste Rolf Johannes Windspoll Samhandlingssjef, St. Olavs Hospital Jeg vil si noe om.. Samhandlingsreformen Utfordringsbildet

Detaljer

Telefon som kontakt med legevakta i framtida. Oslo 02.09.2011 Elisabeth Holm Hansen Sykepleier, MPH, PhD-kandidat

Telefon som kontakt med legevakta i framtida. Oslo 02.09.2011 Elisabeth Holm Hansen Sykepleier, MPH, PhD-kandidat Telefon som kontakt med legevakta i framtida Oslo 02.09.2011 Elisabeth Holm Hansen Sykepleier, MPH, PhD-kandidat På tide med fokus på legevaktsentral! Viktig og sårbar del av legevakttjenesten Avgjørelser

Detaljer

Samhandlingsreformen og arbeid med Gode pasientforløp, utfordringer videre. Anders Grimsmo, Professor, Institutt for samfunnsmedisin, NTNU

Samhandlingsreformen og arbeid med Gode pasientforløp, utfordringer videre. Anders Grimsmo, Professor, Institutt for samfunnsmedisin, NTNU Samhandlingsreformen og arbeid med Gode pasientforløp, utfordringer videre Anders Grimsmo, Professor, Institutt for samfunnsmedisin, NTNU Implementering av HPH Viktige faktorer for utfallet i vårt materiale:

Detaljer

Skal skal ikke? Bredspektret antibiotikabehandling til eldre i sykehus. 29.09.2011 Even Reinertsen Medisinsk avdeling SI-Gjøvik

Skal skal ikke? Bredspektret antibiotikabehandling til eldre i sykehus. 29.09.2011 Even Reinertsen Medisinsk avdeling SI-Gjøvik Skal skal ikke? Bredspektret antibiotikabehandling til eldre i sykehus 29.09.2011 Even Reinertsen Medisinsk avdeling SI-Gjøvik 1 Bakgrunn Generell indremedisin / infeksjonsmedisin (Gjøvik, Lillehammer,

Detaljer

Godt liv i eldre år hva kan eldre selv og helsevesenet gjøre

Godt liv i eldre år hva kan eldre selv og helsevesenet gjøre Godt liv i eldre år hva kan eldre selv og helsevesenet gjøre Anette Hylen Ranhoff Kavlis forskningssenter for aldring og demens, Universitetet i Bergen og Diakonhjemmet sykehus, Oslo Disposisjon Godt liv

Detaljer

Psykiatrisk Ambulanse

Psykiatrisk Ambulanse Psykiatrisk Ambulanse Etablert 9.mai 2005 Tid-Omsorg-Helse Utarbeidet av Jarle Vikebø Ambulanseinspektør Folketall ca.400 000 (22 kommuner) 2 Målsetting Sørge for at psykisk syke får et tilbud om transport

Detaljer

Akutte lokalsykehus og lignende Lokalsykehusutvalgets anbefalinger - og mine egne refleksjoner

Akutte lokalsykehus og lignende Lokalsykehusutvalgets anbefalinger - og mine egne refleksjoner Akutte lokalsykehus og lignende Lokalsykehusutvalgets anbefalinger - og mine egne refleksjoner Anette Fosse Fastlege og sykehjemslege i Rana Kommune Praksiskoordinator i Helgelandssykehuset Styremedlem

Detaljer

Samhandlingsreformen; Mål, virkemidler og muligheter.. Hva skjer? Flekkefjord 28. september 2012 Prosjektdirektør Tor Åm

Samhandlingsreformen; Mål, virkemidler og muligheter.. Hva skjer? Flekkefjord 28. september 2012 Prosjektdirektør Tor Åm Samhandlingsreformen; Mål, virkemidler og muligheter.. Hva skjer? Flekkefjord 28. september 2012 Prosjektdirektør Tor Åm Sikre kvalitet og bærekraft Utfordringsbildet; Vi må gjøre endringer! 2 Samhandlingsreformen;

Detaljer

Særavtale til Tjenesteavtale 4.

Særavtale til Tjenesteavtale 4. Særavtale til Tjenesteavtale 4. Mellom Haugesund kommune og Helse Fonna HF Avtale om kommunen sitt tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp Innhold 1 Parter... 3 2 Bakgrunn... 3 3 Formål... 3 4 Lokalisering

Detaljer

Nasjonal helse- og omsorgsplan

Nasjonal helse- og omsorgsplan Nasjonal helse- og omsorgsplan Kommunene skal få en utvidet rolle i den samlede helse- og omsorgstjenesten Hvilke pasienter gjelder det? Hvilke tjenester må etableres? Hvilken kompetanse vil det bli bruk

Detaljer

Lokal plan for redusert og riktig bruk av tvang i Nordlandssykehuset (NLSH) 2014-2015

Lokal plan for redusert og riktig bruk av tvang i Nordlandssykehuset (NLSH) 2014-2015 Psykisk helse- og rusklinikken Lokal plan for redusert og riktig bruk av tvang i Nordlandssykehuset (NLSH) 2014-2015 Høringsinnstanser: Brukerutvalget Nlsh Avdelingslederne i PHR Vernetjenesten I "Regional

Detaljer

Utviklingsprosjekt: Pasientforløp for nysyke psykosepasienter over 18 år i St Olavs Hospital HF. Nasjonalt topplederprogram. Solveig Klæbo Reitan

Utviklingsprosjekt: Pasientforløp for nysyke psykosepasienter over 18 år i St Olavs Hospital HF. Nasjonalt topplederprogram. Solveig Klæbo Reitan Utviklingsprosjekt: Pasientforløp for nysyke psykosepasienter over 18 år i St Olavs Hospital HF Nasjonalt topplederprogram Solveig Klæbo Reitan Trondheim, mars 2013 Bakgrunn og organisatorisk forankring

Detaljer

Læreplan i ambulansefaget Vg3 / opplæring i bedrift

Læreplan i ambulansefaget Vg3 / opplæring i bedrift Læreplan i ambulansefaget Vg3 / opplæring i bedrift Fastsatt som forskrift av Utdanningsdirektoratet 14. desember 2007 etter delegasjon i brev av 26. september 2005 fra Utdannings- og forskningsdepartementet

Detaljer

Sentrale føringer og satsinger. Seniorrådgiver Karin Irene Gravbrøt

Sentrale føringer og satsinger. Seniorrådgiver Karin Irene Gravbrøt Sentrale føringer og satsinger Seniorrådgiver Karin Irene Gravbrøt ACT- og samhandlingskonferansen 28. November 2013 Sentrale føringer og satsninger 27.11.2013 2 Helsedirektoratet God helse gode liv Faglig

Detaljer

Forsterket sengepost ved sykehjem samarbeid om pasienter som er i aktiv behandling

Forsterket sengepost ved sykehjem samarbeid om pasienter som er i aktiv behandling TRONDHEIM KOMMUNE Forsterket sengepost ved sykehjem samarbeid om pasienter som er i aktiv behandling Intermediærenheten ved Søbstad sykehjem Rolf Windspoll Samhandlingssjef St.Olavs Hospital HF Helge Garåsen

Detaljer

Delavtale. mellom. Sørlandets sykehushf og Søgne kommune

Delavtale. mellom. Sørlandets sykehushf og Søgne kommune 4 Sørlandet sykehus HF Delavtale mellom Sørlandets sykehushf og Søgne kommune Delavtale 4 beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikk hjelp etter 3-5 tredje ledd Forhandlet 30.05.2012 Side

Detaljer

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Evje og Hornnes kommune. fremforhandlet 31.05.12

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Evje og Hornnes kommune. fremforhandlet 31.05.12 Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Evje og Hornnes kommune fremforhandlet 31.05.12 Delavtale 11 Akuttmedisinsk kjede og omforente beredskapsplaner Side 1 1.0 Parter Partene i denne delavtalen er

Detaljer

Bedre samhandling omkring kronikere en satsning i Skien og Porsgrunn

Bedre samhandling omkring kronikere en satsning i Skien og Porsgrunn Bedre samhandling omkring kronikere en satsning i Skien og Porsgrunn Fylkesmannens høstkonferanse 01.10.13 Samhandling i Telemark helse- og omsorgstjenesten Bjørnar Nyen Kommuneoverlege Samhandlingsreformen

Detaljer

IKT i den akuttmedisinske kjede

IKT i den akuttmedisinske kjede IKT i den akuttmedisinske kjede IKT i den akutt medisinske kjede Henvendelse fra Helsedirektoratet, desember 2007. Kartleggingsprosjekt Helsedirektoratets målsetning for prosjektet: danne grunnlag for

Detaljer

Veien frem til helhetlig pasientforløp

Veien frem til helhetlig pasientforløp Veien frem til helhetlig pasientforløp Anders Grimsmo Professor, Medisinsk faglig rådgiver, NHN Verdikjeden i helsetjenesten: Pasientforløpet Sykehus Sykehjem Fastlegebesøk Hjemmetjeneste Utfordringer

Detaljer

Høringssvar - Rapport om fremtidig organisering av nødmeldetjenesten

Høringssvar - Rapport om fremtidig organisering av nødmeldetjenesten Justis- og politidepartementet Postboks 8005 Dep 0030 OSLO DERES REF: / YOUR REF: VÅR REF: / OUR REF: DATO: / DATE: 200904409-RBA-K/HAS/FMA 2009/724 I BJA 28. oktober 2009 Høringssvar - Rapport om fremtidig

Detaljer

Handlingsplan KPH - møte Lindesnesregionen- Torsdag 7. mars 2013

Handlingsplan KPH - møte Lindesnesregionen- Torsdag 7. mars 2013 Handlingsplan KPH - møte Lindesnesregionen- Torsdag 7. mars 2013 Organisasjonskart Klinikksjef Stab ABUP DPS Lister DPS Aust- Agder Psykiatris k Avdeling (PSA) DPS Solvang ARA PST DPS Strømme Barns beste

Detaljer

Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015

Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015 Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015 Godkjent: Styrevedtak Dato: 01.09.2011 Innhold 1. Våre kvalitetsutfordringer 2. Skape bedre kvalitet 3. Mål, strategi og virkemidler

Detaljer

Utvikling av samhandling i pasientforløpsperspektiv. Tove Røsstad Stipendiat, NTNU Overlege Trondheim kommune

Utvikling av samhandling i pasientforløpsperspektiv. Tove Røsstad Stipendiat, NTNU Overlege Trondheim kommune 1 Utvikling av samhandling i pasientforløpsperspektiv Tove Røsstad Stipendiat, NTNU Overlege Trondheim kommune 2 Kommunene Nye oppgaver og ansvar; hastetilbud, forskning, folkehelse Nye organisatoriske

Detaljer

Psykiatrisk Ambulanse Stavanger

Psykiatrisk Ambulanse Stavanger Psykiatrisk Ambulanse Stavanger Frode Bremseth, spl Videretutdanning i psykisk helsearbeid Psykiatrisk ambulanse Ordningen med psykiatrisk ambulanse ble igangsatt 1. februar 2010. Ambulansen er operativ

Detaljer

AMK Østfold. Fredrik 113 Westmark 14.03.2015

AMK Østfold. Fredrik 113 Westmark 14.03.2015 AMK Østfold 3 Medisinsk Nødmeldetjeneste Fredrik 3 Westmark - ambulansearbeider fra 999 ved Sykehuset Østfold - AMK Østfold fra 2007 som AMK-koordinator - fra 20 vært systemansvarlig/opplæringsansvarlig/seksjonsleder

Detaljer

Akuttbehandling / øyeblikkelig hjelp i TSB. Presentasjon til overgangskurset 4. Juni 2015 Rune T. Strøm

Akuttbehandling / øyeblikkelig hjelp i TSB. Presentasjon til overgangskurset 4. Juni 2015 Rune T. Strøm Akuttbehandling / øyeblikkelig hjelp i TSB Presentasjon til overgangskurset 4. Juni 2015 Rune T. Strøm Forståelse av akuttbegrepet Fra opptrappingsplan: Alle rusmiddelavhengige skal møtes med et utgangspunkt

Detaljer

Oppsummeringsskjema for realkompetansevurdering

Oppsummeringsskjema for realkompetansevurdering Navn: Fødselsnummer: Fag: Ambulansefag (Viktig! Husk å skrive om hele faget er godkjent eller ikke godkjent!) Vg1 Helse- og sosialfag Helsefremmende arbeid Kode: HSF1001 Mål for opplæringen er at eleven

Detaljer

AKUTT FUNKSJONSSVIKT

AKUTT FUNKSJONSSVIKT AKUTT FUNKSJONSSVIKT Fra idé til prosedyre Brynjar Fure, geriater og nevrolog Forskningsleder, Seksjon for spesialisthelsetjenesten, Kunnskapssenteret Overlege dr med, Geriatrisk avdeling, Oslo universitetssykehus

Detaljer

1. Seksjon Palliasjon - organisering. November 2010 Undervisningssjukeheimen Liss Mette Johnsrud

1. Seksjon Palliasjon - organisering. November 2010 Undervisningssjukeheimen Liss Mette Johnsrud 1. Seksjon Palliasjon - organisering November 2010 Undervisningssjukeheimen Liss Mette Johnsrud Palliasjon Palliasjon er aktiv lindrende behandling, pleie og omsorg for pasienter med inkurabel sykdom og

Detaljer

Forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste m.v. (akuttmedisinforskriften)

Forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste m.v. (akuttmedisinforskriften) Forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste m.v. (akuttmedisinforskriften) Fastsatt ved kgl.res. 20. mars 2015 med hjemmel i lov 2.

Detaljer

Hjerneslag fire sykehus og en prehospital klinikk

Hjerneslag fire sykehus og en prehospital klinikk Hjerneslag fire sykehus og en prehospital klinikk Et forbedringsarbeid på bakgrunn av et tilsyn og nasjonale kvalitetsmålinger Mai Bente Myrvold Adli Avdelingssjef jf Avdeling for nevrologi, revmatologi

Detaljer

Ambulerende team - sykehjem og åpen omsorg. Fagsykepleier Birgitte Torp Korttidsposten SØF

Ambulerende team - sykehjem og åpen omsorg. Fagsykepleier Birgitte Torp Korttidsposten SØF Ambulerende team - sykehjem og åpen omsorg Fagsykepleier Birgitte Torp Korttidsposten SØF Bakgrunnen Prosjekt mellom sykehuset og Fredrikstad kommune i 2005/2006. Utarbeidet metodebok og observasjonsskjema.

Detaljer

Hjerte-lunge-redning startet av tilstedeværende 1. Definisjon Andel pasienter med plutselig, uventet hjertestans utenfor sykehus

Hjerte-lunge-redning startet av tilstedeværende 1. Definisjon Andel pasienter med plutselig, uventet hjertestans utenfor sykehus Nasjonalt kvalitetsindikatorsystem: Kvalitetsindikatorbeskrivelse [ID-nr] Hjerte-lunge-redning startet av tilstedeværende 1. Definisjon Andel pasienter med plutselig, uventet hjertestans utenfor sykehus

Detaljer

Strategi 2010 er den fortsatt holdbar? Styreseminar 300909

Strategi 2010 er den fortsatt holdbar? Styreseminar 300909 Strategi 2010 er den fortsatt holdbar? Styreseminar 300909 Bakgrunn for plan 2010 Bestillerdokumentet fra HOD 2005 Styrets vedtak 120405 Prosjektets hensikt (HOD 2005 ) 1. Utvikle strategier for utvikling

Detaljer

Samhandlingskjeder og pasientforløp. Utfordringer i forhold til kronisk syke og eldre. Foto: Helén Eliassen

Samhandlingskjeder og pasientforløp. Utfordringer i forhold til kronisk syke og eldre. Foto: Helén Eliassen Orkdal 24.03.10 Tove Røsstad Samhandlingskjeder og pasientforløp. Utfordringer i forhold til kronisk syke og eldre. Foto: Helén Eliassen Hva menes med samhandling? Samhandling er uttrykk for helse- og

Detaljer

Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (Nklm) Erik Zakariassen, spl, forsker, p.hd.

Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (Nklm) Erik Zakariassen, spl, forsker, p.hd. Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (Nklm) Erik Zakariassen, spl, forsker, p.hd. Nklm Nklm Etablert av Helsedepartementet, oppstart i 2005 Bevilgning via Statsbudsjettet Ansvar for legevakt

Detaljer

Anvendelse av helsepersonelloven for hjelpekorpset og ambulansetjeneste

Anvendelse av helsepersonelloven for hjelpekorpset og ambulansetjeneste Norges Røde Kors Avd. Beredskap og utland P.B 1 Grønland 0133 OSLO Deres ref.: Saksbehandler: TMB Vår ref.: 10/5825 Dato: 15.12.2010 Anvendelse av helsepersonelloven for hjelpekorpset og ambulansetjeneste

Detaljer

Senter for psykisk helse, Sør-Troms

Senter for psykisk helse, Sør-Troms Senter for psykisk helse, Sør-Troms Ansatte ved Ambulant team, Sør Troms Ervik med Grytøy og Senja i bakgrunnen Et tverrfaglig team Sykepleiere Vernepleiere Klinisk sosionom Barnevernspedagog Psykolog

Detaljer

Samarbeidsavtale om omforente beredskapsplaner og planer for den akuttmedisinske kjeden

Samarbeidsavtale om omforente beredskapsplaner og planer for den akuttmedisinske kjeden Delavtale nr. 11 Samarbeidsavtale om omforente beredskapsplaner og planer for den akuttmedisinske kjeden Samarbeidsavtale mellom Helse Stavanger HF og kommunene i helseforetaksområdet Side 1 av 7 Innhold

Detaljer

Utviklingsplan 2030 SSHF Svar nevrologisk avdeling

Utviklingsplan 2030 SSHF Svar nevrologisk avdeling Utviklingsplan 2030 SSHF Svar nevrologisk avdeling Avdelingens svar inndeles i to avsnitt: Sammenfattende vurdering av avdelingsledelsen inkl. kort skisse over drøftingsprosessen i avdelingen og av de

Detaljer

Norsk Sykepleierforbund Nordland (NSF) takker for muligheten til å komme med innspill til rapporten.

Norsk Sykepleierforbund Nordland (NSF) takker for muligheten til å komme med innspill til rapporten. NSF NORDLAND Sjøgata 27 8038 BODØ Tlf.: 75 58 51 00 Faks: 75 58 51 01 E-post: nordland@sykepleierforbundet.no Bankgiro: 8240 01 09091 Fakturaadresse: Postboks 1535, 7435 Trondheim Vår saksbehandler: Vår

Detaljer

Samhandlingsreformen. Elisabeth Benum Lege i spesialisering Helgelandssykehuset Sandnessjøen

Samhandlingsreformen. Elisabeth Benum Lege i spesialisering Helgelandssykehuset Sandnessjøen Samhandlingsreformen Elisabeth Benum Lege i spesialisering Helgelandssykehuset Sandnessjøen Hvorfor samhandlingsreform? Med samhandlingsreformen vil regjeringen sikre en bærekraftig, helhetlig og sammenhengende

Detaljer

Dø av eller dø med? Om eldre, hjertesvikt og livskvalitet

Dø av eller dø med? Om eldre, hjertesvikt og livskvalitet Dø av eller dø med? Om eldre, hjertesvikt og livskvalitet Steinar Madsen Medisinsk fagdirektør og avtalespesialist i indremedisin og hjertesykdommer Den gamle (hjerte)pasienten Man skiller ikke mellom

Detaljer

Øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunene det nasjonale perspektivet. Thorstein Ouren, Helsedirektoratet

Øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunene det nasjonale perspektivet. Thorstein Ouren, Helsedirektoratet Øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunene det nasjonale perspektivet Thorstein Ouren, Helsedirektoratet Samhandlingskonferanse Svolvær, 11. juni 2015 Helsedirektoratets oppgaver Utvikle veiledningsmateriell

Detaljer

Pårørendes roller og rettigheter

Pårørendes roller og rettigheter Pårørendes roller og rettigheter Pårørendesamarbeid 2016 Verktøykasse for godt og systematisk pårørendearbeid Jobbaktiv, Oslo 21. april 2016 Av Professor dr. juris Alice Kjellevold Pårørende er viktige

Detaljer

Utviklingsprosjekt: Kompetanseplan i ambulansetjenesten som ivaretar utviklingstrekkene i den akuttmedisinske kjede i vårt sykehusområde.

Utviklingsprosjekt: Kompetanseplan i ambulansetjenesten som ivaretar utviklingstrekkene i den akuttmedisinske kjede i vårt sykehusområde. Utviklingsprosjekt: Kompetanseplan i ambulansetjenesten som ivaretar utviklingstrekkene i den akuttmedisinske kjede i vårt sykehusområde. Nasjonalt topplederprogram Torbjørn Lia Tønsberg, April 2014 1

Detaljer

Tjenesteavtale 11 Omforente beredskapsplaner og den akuttmedisinske kjeden

Tjenesteavtale 11 Omforente beredskapsplaner og den akuttmedisinske kjeden Tjenesteavtale 11 Omforente beredskapsplaner og den akuttmedisinske kjeden Vedtatt av styret for Helgelandssykehuset HF 25. januar 2012. Vedtatt av kommunestyret i Rana 31. januar 2012. Innholdsfortegnelse

Detaljer

Samhandlingsreformen; Virkemidler og muligheter 2

Samhandlingsreformen; Virkemidler og muligheter 2 Samhandlingsreformen; Virkemidler og muligheter 2 Fylkesmannen i Vest-Agder 04. november 2011 Fremtidens utfordringer i helse og omsorg vegen videre Prosjektdirektør Tor Åm Lokalmedisinsk senter en paraplyorganisasjon

Detaljer

Nødnett og samhandling i praksis. Steinar Olsen avdelingsdirektør

Nødnett og samhandling i praksis. Steinar Olsen avdelingsdirektør Nødnett og samhandling i praksis Steinar Olsen avdelingsdirektør HDO Kundeforum 2015 Nødnett Radionettverk basert på ETSI-standarden Tetra (TErrestrial Trunked RAdio) Drift- og vedlikeholdssystem Infrastruktur

Detaljer

Saksbehandler: Toril Løberg Arkiv: G70 &13 Arkivsaksnr.: 13/9362-3 Dato: 14.08.2013

Saksbehandler: Toril Løberg Arkiv: G70 &13 Arkivsaksnr.: 13/9362-3 Dato: 14.08.2013 SAKSFRAMLEGG Saksbehandler: Toril Løberg Arkiv: G70 &13 Arkivsaksnr.: 13/9362-3 Dato: 14.08.2013 HØRING - ORGANISERING OG PRAKSIS I AMBULANTE AKUTTEAM SOM DEL AV AKUTTJENESTER VED DISTRIKTPSYKIATRISKE

Detaljer

Hvordan tilrettelegge helsetjenester for den akutt syke eldre pasient?

Hvordan tilrettelegge helsetjenester for den akutt syke eldre pasient? Helse Sør-Øst Hvordan tilrettelegge helsetjenester for den akutt syke eldre pasient? Dato.. Ingerid Risland dir. Tjenesteutvikling og samhandling Helse Sør-Øst Når jeg blir pasient ønsker jeg at. jeg blir

Detaljer