Fjerning av helsekøene- en uløselig knute? Fordeler og ulemper ved privat helseforsikring.

Transkript

1 Oslo, Fjerning av helsekøene- en uløselig knute? Fordeler og ulemper ved privat helseforsikring. Foredrag på konferansen Sykehuskøene- et sosialistisk arvegods, Finansnæringens Hovedorganisasjon og Storebrand Helse, Av Steinar Strøm, Økonomisk institutt, Universitetet i Oslo 1

2 1. Innledning Et høyt og økende sykefravær innebærer en mer eller mindre kortvarig sløsing med arbeidskraftressurser. En høy og økende uføretrygding gir et mer langvarig tap av arbeidskraftressurser. Innen økonomisk forskning vil en gjerne forklare og forstå hvorfor disse begivenhetene skjer, samt analysere tiltak som kan redusere omfang av syke - og uføretrygding. En mer effektivt fungerende helsesektor kan være et slikt tiltak. Offentlige utgifter til behandling av syke og pleietrengende og legemidler er sterkt voksende i mange land, også i Norge. Av flere grunner kan det være ønskelig å få kontroll over denne utgiftsveksten. Etterspørselen etter helsetjenester Tre typer av etterspørsel: Etterspørsel etter helsetjenester, gitt at en er blitt syk eller skadet Etterspørsel etter kosmetiske helsetjenester (fjerning av rynker, hårtransplantasjoner og lignende) Etterspørsel etter forebyggende helsetjenester (for eksempel bruk av kolesterolsenkende legemidler og legebesøk i den forbindelse) 2. Økende etterspørsel etter helsetjenester i vår del av verden Endret livsstil; mindre mosjon, dårligere matvaner (men færre som røyker?) Økte inntekter gir økt etterspørsel etter helsetjenester, kanskje spesielt etter kosmetiske og forebyggende helsetjenester Aldrende befolkning: Hver og en av oss lever lengre, kullene i eldre årsklasser er på veg opp, kullene i yngre årsklasser, spesielt i land som Italia, Frankrike, Spania, Portugal og Tyskland er på veg ned. 2

3 En aldrende befolkning vil ikke bare øke etterspørselen etter helsetjenester, men frekvensen av ulike typer sykdommer vil endre seg, trolig i retning av sykdommer som er mer arbeidskrevende å behandle. Lave egenbetalinger Tilbudet skaper sin egen etterspørsel: Forbedringer i den medisinske teknologi gjør at flere og flere sykdommer vil kunne behandles. Hjertelidelser som en før ikke kunne gjøre noe med, kan nå behandles. Eldre folk som tidligere ble klassifisert som oppgitt, kan nå underkastes avanserte operasjoner (som forlenger livet med noen år, eller kortere perioder) osv. Spørsmål: Bør det ikke være like bra å bruke landets begrensede ressurser til å gi de riktig gamle blant oss et verdig avsluttet liv med enerom på syke- og aldershjem, i stedet for å sende dem inn i evigheten som fullriggere fra postoperative avdelinger. Dette ville i alle fall være mindre ressurskrevende og vil gi rom for mer behandling i det offentlige helsevesen av andre lidelser og sykdommer. Og selvsagt: Et mindre rom for et privat helsevesen. Legemiddelindustrien er en pådriver i å definere nye tilbud som for eksempel det markeds - tilpassede produktet til et aldrende Europa, Japan og til dels USA : Viagra. Andre bestselger eksempler er kolesterol- og blodtrykksenkende legemidler Legemiddelprodusentens økonomiske motiv (farmasøytisk industriforetak er blant verdens mest lønnsomme foretak) er åpenbare. Men hvor godt dokumentert er de helsemessige effektene av disse legemidlene? Og hvor stor del av allmenlegenes tid går med til legemiddeldrevet forebyggende behandling? Hva kunne denne tiden alternativt vært brukt til? 3. Tiltak som kan redusere etterspørselen Påvirke livsstilen til folk flest ved for eksempel å påvirke matvaner gjennom å ta bort subsidiene på melk og melkeprodukter og tillate fri import av frukt og grønnsaker Øke egenbetalingene ved legebesøk og ved bruk av legemidler, samt kreve full kostnadsdekning ved kosmetiske operasjoner og ved behandling av topp- idrettsskader Virkningene av tiltakene på etterspørselen er lite kjente, derfor usikre og det er trolig ikke lett å redusere etterspørselen etter helsetjenester 3

4 4. Legemiddelpriser og helsebudsjett Legemidler på blå resept: Legemidler med samme virkestoff. Helsedepartementets forslag er at apotekene får refundert (fra staten) et gjennomsnitt av prisene på medisiner med samme virkestoff som en lege skriver ut til en pasient. Dersom legen ikke aktiv har motsatt seg et generisk bytte, kan apoteket tjene på å selge et billigere medikament. Apoteket vil tape hvis pasient/lege sier nei til et bytte og hvor det foreskrevne legemiddelet er dyrere enn gjennomsnittet. Konkurransetilsynets forslag er at legen kun skriver ut virkestoffet i legemidlet. Kunden kan da velge å kjøpe det billigste produktet eller et dyrere. Velges et dyrere må kunden betale differansen mellom det dyrere legemidlet og det billigste. Det norske apotekvesen er i dag kjennetegnet ved kjeder og vertikal integrasjon, hvor grossister eier apotek. For at departementets forslag virkelig skal lede til lavere legemiddelutgifter for pasient og stat bør regimet for prisreguleringer endres: 1) Staten bør forhandle direkte med produsenter av legemidler om grossistenes innkjøpspris på legemidler. Det er ingen grunn til at vi i Norge skal betale en høyere pris på virkestoff enn hva gjennomsnittet er på dette i Europa (virkestoff så vel i originalpreparater og kopipreparater) 2) Staten bør forhandle med apotek-grossist foretakene om den samlete avansen mellom grossistenes innkjøpspris og apotekenes utsalgspris I Sverige har det nylig blitt innført en lov som påbyr legen å skrive ut det billigste generiske legemiddelet (legemidler med samme virkestoff og form). Uansett om en velger Helsedepartementets, Konkurransetilsynets forslag eller det svenske alternativet, må en vente at de offentlige utgiftene til legemidler går ned. Ja, en bør også vente at prisene på legemidler, også på originalpreparater går ned, som følge av et større offentlig trykk på legemiddel produsenter og påfølgende økt konkurranse mellom produsenter av legemidler. Det er allerede rapportert om prisfall på legemidler i Sverige. Dersom disse ordningene blir gjennomført i tilstrekkelig mange europeiske land, må vi vente at prisen på legemidler går ned. Pasienters egenbetaling vil da bli lavere enn før. Offentlige helseutgifter kan enten gå ned eller mer kan brukes på andre offentlig betalte helsetjenester. Større offentlig trykk i alle EU-land på legemiddelprodusenter og omsetningsledd for legemidler bør være en prioritert sak i våre kontakter med EU 4

5 5. Tilbudet av helsetjenester: Hvordan kan det økes? Flere leger, sykepleiere, hjelpepleiere. Men dette er ikke lett å få til: Hvem som helst kan ikke bli lege, og vi vil heller ikke at hvem som helst skal kunne bli det. Legestudiet har vært lukket i all tid. Vi kunne trolig hatt flere leger med et større studentopptak, men det er en illusjon å tro at et større opptak av studenter (som vi ville hatt tiltro til som leger) ville ha redusert køene i helsesektoren noe vesentlig. Dessuten: Skal vi for eksempel øke antall sykepleiere, eventuelt få hver av dem til å arbeide mer, kan de ikke tvinges til dette. Vi må tilby lønns- og arbeidsbetingelser som gjør at flere er villige til å arbeide i disse yrkene og eventuelt til å arbeide mer. Dette krever økte offentlige bevilgninger. Men igjen det er en illusjon å tro at vi kan bevilge oss ut av køer i helsevesenet. Få til en bedre matching av pasienter og ledig kapasitet i sykehus- og klinikksektoren. Dette krever oppdatert løpende informasjon om kapasitetsutnyttingen i norske sykehus og poliklinikker, rett til fritt sykehusvalg, samt et apparat som kan fordele pasienter på den ledige kapasiteten. For at dette skal gi store gevinster i form av sterkt økte helsetjenester og klart reduserte sykehuskøer, må det være mye ledig kapasitet i dagens sykehus- og klinikkvesen. Spørsmål: Er det mye slack i det norske helsevesenet? Dessuten bør det være noe ledig kapasitet på visse sykehusavdelinger for å kunne behandle topper i pasienttilstrømmingen. Husk at sykdomstilfeller ikke er en kjent og gitt strøm av tilfeller. Tilfeldige hendelser kan spille en stor rolle. Betalingsordninger kan endres slik at sykehusene får økonomiske motiv til å behandle flere, eller til å behandle pasienter fortere, eller til å kutte ned på antall prøver hver pasient utsettes for. En kan kjøpe helsetjenester i andre land, noe som krever at en har informasjon om den ledige kapasiteten i andre land og et apparat som kan sende pasienter til sykehus og klinikker i andre land. Men kan vi regne med at vi i årene som kommer vil ha tilgang på ledig kapasitet i andre land? Hvorfor skulle norske menn og kvinner bli syk på andre tidspunkt enn folk i andre land? Kan vi regne med at norske rike pasienter kan få lov til å kjøpe seg frem i utenlandske helsekøer i mange år fremover? Spørsmål: Er det overskudd på leger og helsetjenester i andre land, og hvis ja, hvor lenge kan dette forventes å vare? 5

6 6. Køer som rasjoneringsmetode i helsesektoren: Et evigvarende fenomen? Vanskelig å få redusert etterspørselen etter helsetjenester: Krever tøffe tiltak i form av økte egenandeler ved legebesøk og ved bruk av legemidler Tiltakene som ville ha vært nødvendige, innebærer prioritering: Ikke bare må en si nei til noe, men også til noen. Dette er ikke politikernes sterkeste sider, så: Alt tyder på at den dominerende rasjonering av tilgang på helsetjenester vil fortsette å skje gjennom køer, supplert med innslag av markedsøkonomiske løsninger Køer som rasjoneringsmetode innebærer også prioriteringer mellom pasienter: Hvem skal komme først? Men hvem skal styre køen, dvs bestemme rekkefølgen som pasienten skal behandles etter, og hvem skal bestemme hva som bør, skal og kan behandles: Legene, politikerne eller pasientens betalingsvillighet og betalingsevne? Private helseforsikringer er eksempel på at pasienters/bedrifters betalingsevner skal spille en rolle i rasjoneringen av tilgangen på helsetjenester. Spørsmålet er: Vil private helseforsikringer føre til større tilgang på helsetjenester, reduserte køer eller er virkningen bare at en kjøper seg frem i en kø som ikke blir mindre? Køer i den offentlige helsesektoren er kommet for å bli. Spørsmål: Har offentlig ansatte leger og annet helsepersonell med bijobber i private klinikker et økonomisk motiv til å trenere behandlingen av pasienter i det offentlige helsevesenet, altså skape lengre køer? Og til å sluse avviste pasienter inn i sine egne private klinikker? Svaret er ja på begge spørsmålene. Men skjer dette? 7. Finansieringen av helsetjenester Egenbetaling fra pasientene, enten rett ut av inntekten eller fra oppsparte midler 6

7 Private forsikringsfond, hvor individer betaler en forsikringspremie til et selskap som dekker hele eller deler av utgiftene til helsetjenestene Forsikringsfond, hvor bedrifter eller offentlige institusjoner betaler forsikringspremier til et selskap som dekker hele eller deler av utgiftene til helsetjenestene Veldedige fond Staten finansierer utgiftene til helsetjenestene over statsbudsjettet I de fleste land, og spesielt i Norge, dekkes det meste av utgiftene til helsevesenet over statsbudsjettet Problemet med denne siste finansieringsmåten er at utgiftene til helsevesenet er sterkt voksende. Finansiering ved skatter påfører landets et effektivitetstap ved at skatter påvirker atferden til individer og bedrifter og fører til at mindre, totalt sett, blir produsert i landet (skattefinansieringskostnad) 8. Private helseforsikringer i Norge Hittil i 2002 solgt totalt helseforsikringer De to største er Nordiske Helseassuranse med solgte helseforsikringer, hvorav Eidskog kommune har kjøpt 6500 til kommunes innbyggere, og Storebrand Helse (konsesjon siden 1998, eid av Storebrand og et tysk helseforsikringsselskap) med 7000 solgte helseforsikringer. Forsikringene forutsetter at kundene er medlem av Folketrygden Hva forsikringene innebærer varierer fra selskap til selskap, men for Storebrand Helse gjelder følgende (?): 1) Kundene kan være bedrifter og individer 2) Forsikringene må tegnes før fylte 65 år 3) Ytelsene som gis, er alle nødvendige helsetjenester, men etter godkjenning fra Storebrand Helse 4) Premieberegningen er basert på individuell risiko 5) Forsikringspremien øker med alderen 7

8 6) Forsikringen dekker alle kostnader ved innleggelse på sykehus, samt reiseutgifter; den gir en bindende garanti for behandling innen 28 dager (fra hva?) og gir kunden en kompensasjon hvis garantien ikke holdes 7) Refunderer utgifter til spesialistbehandling som fysikalsk behandling, kiropraktikk, behandling av leger i alle spesialiteter med unntak av spesialiteter i allmen medisin og arbeidsmedisin 8) Dekker ikke øyeblikkelig hjelp, kosmetisk kirurgi, vektregulering, mm 8

9 9. Og i andre land Storbritannia er det land i Europa med lengst tradisjon innen private helseforsikring, Storbritannia er også det land i Europa som har eksperimentert mest med privatisering på mange samfunnsområder Private helseforsikringer dekker i dag rundt 10% av befolkningen Og knappe 4% av de totale utgiftene til helsetjenester De britiske erfaringene indikerer at private helseforsikringer er et supplement til, og ingen erstatning for et offentlig betalt helsevesen 10. Fordeler og ulemper ved private helseforsikringer Fordeler: Private helseforsikringer kan gi en bedre utnytting av norske helsetjenester ved at pasienter mathces med ledig kapasitet. Jo mer informerte pasienter og allmenleger er om behandlingskapasiteter gjennom internet, og gitt at vi har fritt sykehusvalg, desto mindre matching gevinster kan private helseforsikringer medføre Private helseforsikringer kan utvide landets totale tilbud av helsetjenester ved de avtaler forsikringsselskapene kan ha med utenlandske sykehus Private helseforsikringer kan øke den norske kapasiteten i helsesektoren ved at det stimulerer til etablering av private sykehus og poliklinikker. Dersom denne etableringen skjer på bekostning av det offentlige helsevesen ved at personell trekkes ut, skjer det ingen netto økning av den norske kapasiteten i helsesektoren Den økte konkurransen om helsepersonell kan føre til høyere lønninger og til at flere totalt sett velger å jobbe i helsesektoren (både offentlig og privat) Pasienter dekket av private helseforsikringer kan komme fortere til behandling, antall dager med sykefravær kan gå ned. Produksjonstapet som skyldes sykdom blir lavere. Skattebetalerne må dekke mindre utgifter til syketrygd (NB til disse gruppene!). Skattefinansieringskostnaden kan bli lavere. Om dette siste oppnås avhenger av hva som skjer med de personer som skyves bakover i køen! Privat betalte helsetjenester betyr mindre skattebelastninger og dermed lavere skattefinansieringskostnader for samfunnet 9

10 Ulemper: Den økte konkurransen om helsepersonell kan gjøre at det offentlige også må betale sitt personell høyere lønninger for å kunne holde på arbeidskraften Enten øker da offentlige utgifter og skattefinansieringskostnaden øker, Eller så blir det offentlige tilbudet av helsetjenester redusert Private helseforsikringer kan gripe inn i helsekøen og skyve de ikke forsikrede bakover i køen. Disse personene vil typisk være mindre ressurssterke personer med kanskje også høyere ex-ante risiko for sykdom. Dersom disse personene også er i yrkesaktiv alder, vil antall sykedager blant disse personene gå opp. Økt sykefravær i disse persongruppene kan lett bringe dem inn i en ond runddans som ender opp med uføretrygding og tidlig pensjonering før de ellers ville ha gjort dette. Trygdeutgiftene øker. Skattefinansieringskostnaden går dermed opp i samfunnet og ikke ned! En viktig problemstilling i dagens Norge er å få mobilisert flere til å arbeide. Den viktigste ressursen som kan mobiliseres, er arbeidere som er i ferd med å marginaliseres i arbeidslivet. Ressurssterke nøkkelpersoner, ofte med interessante jobber, målgruppen til helseforsikringsselskapene har sterke motiv til å komme tilbake til arbeidslivet selv om de må vente på behandling i helsesektoren. Private helseforsikringer kan derfor føre til at ressurssterke personer kommer lengre frem og har kortere veg fra sykdom tilbake til arbeidslivet. På den annen side kan de ressurssvake bli skjøvet så langt tilbake i køen at de mistes helt som arbeidskraft. Arbeidstilbudet totalt sett i økonomien går ned! Private helseforsikringer kan gripe inn i behandlingskøen og skyve de ikke forsikrede bakover i køen. Siden målgruppen til forsikringsselskapene er de mest oppegående og friske blant oss, kan denne inngripen i helsekøene skape større ulikheter totalt sett i samfunnet, og ikke bare i fordelingen av helsetjenester. De to siste punktene innebærer at det ikke trenger å være en konflikt mellom effektivitet og fordeling; tiltak som gjør fordelingen jevnere (gir ressurssvake like stor sjanse i helsekøen som ressurssterke) kan også gjøre samfunnskaken større (hindrer marginaliserte arbeidere fra å forsvinne helt fra arbeidsstyrken)! 11. Bør private helseforsikringer gis skattelette? Regjeringen har foreslått at de som er i jobb, kan få gratis privat helseforsikring uten å skatte av det Dette forslaget gjør at fordelene for samfunnet ved privat helseforsikring blir svekket. Skatteletten gjør at mer av helseutgiftene må betales av skattebetalerne. Skattefinansieringskostnaden i samfunnet øker. 10

11 Forslaget var trolig ikke gjennomtenkt nok. 12. Private helseforsikring i tiden fremover: En bransje i vekst? Svaret er: Ja. Interessen for dette blant ressurssterke personer og ikke minst bedrifter (for å gjøre seg lekker i konkurransen om arbeidskraft) er åpenbart stor. Men erfaringene fra andre land, blant annet Storbritannia, viser at private helseforsikringer nok bare vil bli et marginalt, men ikke uvesentlig supplement til offentlig betalte helsetjenester Vi bør vente at en relatert virksomhet også vil vokse: Helsemegling, dvs personer som matcher pasienter og helsetjenester og som har Europa eller enda større områder som virkefelt Fordi det er sterke økonomiske insentiver for helseforsikringsselskap å få kontroll over behandlingsutgifter (hindre at leger stikker av med profitten), bør vi vente mer vertikal integrasjon i form av at private forsikringsselskap kommer inn på eiersiden i produksjonen av helsetjenester. En utfordring til det offentlig helsevesenet, som et mottrekk mot det voksende privatmarkedet, er å sørge for en løpende oppdatert informasjon overfor allmenleger og pasienter om hvor det er ledig kapasitet i det norske og utenlandske helsevesen. Det burde være nok av ledige IT folk for tiden som kan settes til å lage gode og informative databaser. 11