Tannpleierens virkeområdet og legemiddelbruk en liten gordisk knute?

Transkript

1 Tannpleierens virkeområdet og legemiddelbruk en liten gordisk knute? Lasse A. Skoglund, DrSci, DiplSci, Dipl Sedation & Pain Control, Cand. odont. FDS RCS (Eng) Ellen C. Vigen M Odont, Dipl Sedation & Pain Control Seksjon for odontologisk farmakologi og farmakoterapi, Institutt for klinisk odontologi, Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo, Postboks 1119 Blindern, N-0317 Oslo (e-post: lasses@odont.uio.no og ellencv@odont. uio.no). For å forstå dagens situasjon og de praktiske utfordringer som finnes i tannpleieryrket med hensyn til bruk av legemidler på pasienter er det nødvendig å ha en viss kjennskap til forhistorien om tannpleieryrket. Den rolle man har i den odontologiske helsesektoren påvirker synet på hva man selv mener er nødvendig i sin pasientbehandling. Dette kan ofte skape en del frustrasjon i forhold til regelverket med hensyn til egen eller manglende forskrivningsrett av legemidler. Historisk tilbakeblikk Tannpleierens rolle i det tannhelsefaglige team har som mange andre yrkesgrupper endret seg betydelig over tid. Den opprinnelige tanken var at en tannpleier skulle utføre for en tannlege noen enklere definerte arbeidsoppgaver i en tannlegepraksis slik at tannlegen kunne konsentrere seg om mer arbeidskrevende oppgaver. Laurie A. Milling (2015), i sitt tilbakeblikk over tannpleierutdanningens historie i USA, skriver at «dental nurses» utførte visse profylaksetiltak på pasienter allerede på 1880 tallet. Irene Newman er angivelig den første personen som ble gitt opplæring som kan defineres innenfor yrkestittelen «tannpleier». Newman, som var assistenten til tannlege Alfred C. Fones, ble lært opp til å utføre rensing av tannstein og polering av tenner. Tannlege Fones mislikte imidlertid begrepet «dental nurse» så sterkt at han gav henne tittelen «dental hygienist». I 1910 ble det gitt formell opplæring av «dental nurses» ved Ohio College of Dental Surgery, men dette vakte så stor motstand av lokale tannleger at de som fullførte opplæringen aldri fikk tillatelse til å utføre den yrkes- 6

2 praksis de var opplært til (Milling 2015). Det kan tenkes i denne sammenheng at Fones tittelendring også var begrunnet i et ønske om å beskrive et sterkere skille mellom den behandlingen som utføres av en tannlege og en tannpleier enn den som utføres av en lege og en sykepleier. En tannlege på den tiden skulle i utgangspunktet utføre holistisk behandling av tenner i samme ånd som en lege i utgangspunktet skulle behandle hele mennesket for sykdom. Innenfor de rent medisinske fag erkjente man ganske tidlig at omfanget av behandlingsbehovet var så omfattende at visse typer av enkle behandlinger med fordel kunne delegeres til utdannede sykepleiere for å avlaste legene. I motsetning til medisin er odontologi tradisjonelt forbundet med enn yrkesutøvelse betydelig mer avgrenset enn en lege. Norge var faktisk en pioner når det gjaldt å etablere et utdanningsprogram for tannpleiere da det første kurset ble igangsatt i 1924 med mer eller mindre aktiv oppfølging inntil 1967, da Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo, etablerte en fast og kontinuerlig tannpleierutdanning (Abelsen 2007). Når et fagområde er så avgrenset innenfor medisinen som odontologi gir dette rom for betydelige interessekonflikter mellom de odontologiske fagprofesjonene. Disse ble ikke mindre da det på 1960 tallet ble foreslått å utdanne «dental nurses» med rett til å utføre tannrestaureringer. Dette forslaget falt raskt på stengrunn etter stor motstand tannlegestanden (Heløe 2007). Et fag under utvikling som etablerer seg og overtar deler av en allerede definert pasientpopulasjon innenfor et allerede etablert fagfelt, vil alltid møte motstand fra de som fra før dominerer fagfeltet (Abelsen 2007). Når den odontologiske pasientpopulasjon endres med gradvis mindre etterspørsel etter tradisjonelle odontologiske tjenester gir dette også interessante utfordringer med hensyn til hvordan odontologiske fagdisipliner vil forandre seg over tid. Det er lett å forstå at noen av partene i en slik situasjon vil forsvare egne interesser, mens andre er sterkt interessert i å utvide sine. Utviklingen av tannpleieryrket fra en 1-årig utdannelse til bachelornivå med offentlig autorisasjon, har vært en lang og møysommelig prosess som synes å være langt fra avsluttet (Hansen et al. 2014). Det kan sies med stor grad av sikkerhet at tannpleierforeningen er blant de mest aktive i å fremme sin rolle innenfor den odontologiske helsesektor samt utvikle det faglige innholdet i yrket med meget godt resultat. Dagens yrkesutøvelse som tannpleier er meget variert I våre dager er muligheten for yrkesutøvelse innenfor tannpleieryrket betydelig endret. Det finnes ikke lenger en strengt avgrenset profesjonsrolle for tannpleiere. Tannpleiere fungerer på svært mange nivåer både i den private og offentlige delen av odontologisk helsesektor. Helsepersonelloven tillater selvstendig yrkesutøvelse for en tannpleier, men det er et viktig unntak. Når en tannpleier samarbeider med tannlege er det tannlegen som skal ta beslutninger i odontologiske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient. Hva tannpleieryrkesutøvelsen i prinsippet omfatter er det Norsk tannpleierforening som har definert (Abelsen 2007). Dagens lovverk og legemiddelbruk i tannpleierpraksis Regelverket definerer en tannpleier som «helsepersonell» og en tannlege som en med rett til å utøve tannlegevirksomhet uten at det offentlige regelverket definerer innholdet i, eller for den saks skyld avgrenser, disse begrepene. I tillegg har man paragraf 5 i Helsepersonelloven som tillater bruk av medhjelpere. Den sier at; «Helsepersonell kan i sin virksomhet overlate bestemte oppgaver til annet personell hvis det er forsvarlig ut fra oppgavens art, personellets kvalifikasjoner og den oppfølgning som gis. Medhjelpere er underlagt helsepersonells kontroll og tilsyn». I 2003 ble «Forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek» endret slik at tannpleiere med tannpleierautorisasjon eller tannpleierlisens gis en begrenset rett til å rekvirere spesielle legemidler til bruk på kontoret i den grad det er nødvendig for å utøve tannpleiervirksomheten. Det er viktig å vite at lisens som tannpleier ikke er det samme som en autorisasjon. Lisensen gir ikke automatisk rett til rekvirering av de legemidlene som er definert i forskriften dersom tannpleieren av en eller annen grunn ikke ansees skikket. Lisensen som gis bestemmer art og omfang av en slik begrensing (Skoglund 2005). For tannpleiere er rett til rekvirering av legemidler gitt i paragraf 2-8 i «Forskrift om apotek». Følgende legemidler kan rekvireres; a) midler mot karies, b) overflateanestetika til odontologisk bruk, c) antiseptika til lokal behandling i munn. I tillegg gis tannpleier med norsk autorisasjon eller lisens og godkjent utdanning i bruk av injiserbare lokalanestetika rett til å rekvirere følgende legemidler i den grad det er nødvendig for utøvelse av tannpleiervirksomheten: a) midler til lokal infiltrasjonsanestesi til odontologisk bruk, b) adrenalinoppløsning i autoinjektor til bruk mot anafylaktisk sjokk. Tannpleiere kan kun rekvirere legemidler til bruk i praksis. Med midler mot karies menes legemidler innenfor ATC-gruppe A01A A i Felleskatalogen som Duraphat dentalvæske og Duraphat tannpasta (Colgate Palmolive A/S). Overflateanestetika til odontologisk bruk finnes under ATC-gruppe N01B B. Disse kommer i form av spray eller gel som henholdsvis Xylocain 100 mg/ml spray eller Xylocain gel (AstraZeneca). Tannpleiere i dag har heller ikke rett til å søke om registreringsfritak som tannlegene (dvs. egen import via apotek av ikke-registrerte legemidler i Norge) for legemidler som oppfyller kravene i paragraf 2-8, men som ikke finnes i salg i Norge fordi ingen grossist fører det i sitt produktsortiment. Dette gjelder f. eks. for benzokain-baserte overflateanestesimidler tilsatt smaksstoffer >> 7

3 som er mye brukt i barnetannpleien. Ved bløtvevsmanipulasjoner hos barn er smakstilsatt benzokain et godt alternativ til lidokain-baserte overflate-lokalanestetika, men dette kan ikke tannpleiere få tak i hvis en ikke samarbeider med tannlege som har mulighet for inntak via registreringsfritak. Med antiseptika til lokal behandling i munn menes antiseptika innenfor ATC-gruppe A01A B01 (hvor man normal finner forskjellige fluorpreparater i utlandet, men hvor det ikke finnes noe reseptbelagt legemiddel pr. i dag i Norge) og A01A B02 som er hydrogenperoksid. Corsodyl dental gel 1 % og Corsodyl munnskyllevæske 2 mg/ml (GlaxoSmithKline) som står under A01A B03 er også tilgjengelige for tannpleiere selv om de ikke eksplisitt er oppført i «Forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek» i paragraf 2-8 da de tilhører reseptgruppe F, noe som betyr at legemiddelet kan selges uten resept. Hvorfor klorhexidin står oppført i Felleskatalogen skyldes at dette ble registrert som et legemiddel første gangen det kom på markedet i Norge. Det anmerkes i «Kommentarer til forskrift om apotek» (2004) at rekvireringsretten ikke gjelder antiinfektiva innen samme ATC-gruppe. Når det gjelder injiserbare lokalanestetika til lokal infiltrasjonsanestesi så er alle lokalanestesimidler med indikasjon i Felleskatalogens preparatmonografi til odontologisk bruk tilgjengelige fra apotek for forskrivning til tannpleierpraksis. Dette gjelder følgende lokalanestesimidler; Xylocain Dental adrenalin (Dentsply), Citanest Dental Octapressin (Dentsply), Carbocain Dental (Dentsply), Scandonest Plain (Septodont), Septocaine (Septodont) og Septocaine Forte (Septodont). I tillegg vil Oraqix periodontalgel (Dentsply) være tilgjengelig. I tillegg er det viktig å merke seg at kun tannpleiere som har «godkjent utdanning i bruk av injiserbare lokalanestetika» kan rekvirere midler til lokal infiltrasjonsanestesi til odontologisk bruk. Det finnes 8 antagelig tannpleiere som ikke har gjennomgått godkjent utdannelse i bruk av injiserbare lokalanestetika og som likevel benytter dette. Noen benytter dette i praksis med en tilknyttet tannlege eller tannlegepraksis og sier at dette gjøres under tannlegens delegerte ansvar under henvising til Helsepersonellovens paragraf 5 som gir anledning for en tannlege å overlate bestemte oppgaver, her injeksjon av lokalanestesi, til en tannpleier. Til slutt angir «Forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek» at tannpleiere kan rekvirere adrenalinoppløsning i autoinjektor til bruk mot anafylaktisk sjokk. Det vil i praksis si EpiPen 300 mikrogram til voksne og EpiPen Jr. 150 mikrogram til barn. Det er viktig å forstå ordlyden som er angitt i kapittel 2 paragraf 2-8 slik at en ikke tror at alle legemidler som kan tenkes å bli brukt i en tannpleierpraksis eller som følge av tannpleierbehandling kan rekvireres av tannpleier. Rekvireringsretten begrenses spesifikt til de legemiddelgrupper som er angitt og ikke til noen andre legemiddelgrupper. En anbefaling til pasienten om at vedkommende selv kan kjøpe slike legemidler på apotek kan gis dersom en besitter faglig kompetanse for å diagnostisere korrekt anvendelsesområde for legemiddelet innenfor de rammer en tannpleierutdannelse gir. Et eksempel på dette er at pasient gis informasjon om å anvende et reseptfritt analgetikum, avhengig av pasientens sunnhetstilstand, etter for eksempel en depurasjon som kan være smertefull. En tannpleier kan derimot ikke forskrive det samme analgetikum på resept til pasient selv om dette selges reseptfritt fra apotek. Det er også meget viktig at en ikke misforstår en tannpleiers forskrivningsrett dit hen at et hvert reseptfritt legemiddel kan forskrives på resept. Det er ikke vanskelig å forstå at en ønsker å gi enkelte pasienter mulighet til å ha tilstrekkelig med legemidler i enkelte situasjoner. En må her ikke glemme at det er selve legemiddelets pakningsstørrelse (total legemiddelmengde i forhold til antatt behov og en samlet bivirkningsvurdering) som gjør at legemiddelet selges reseptfritt. Problemer med dagens lovverk I dag har vi et regelverk som i utgangspunktet kan virke uoversiktlig, ulogisk og uhensiktsmessig med hensyn til hva en tannpleier (for den saks skyld også en tannlege!) kan bruke av legemidler i sin praksis. Det finnes uklare retningslinjer for hva utdannet odontologisk helsepersonell kan rekvirere og benytte av legemidler til behandling av pasienter i sin praksis. I det følgende skal en vise noen konkrete eksempler på hvordan regelverket oppfattes som ulogisk og direkte motstridende i en odontologisk praksis. Eksempel 1. Tannpleieres interessefokus og selve yrkesprofesjonens hovedmål har alltid vært det sykdomsforebyggende arbeid siden etableringen av den første utdanningen i Norge i 1924 (Hansen et al. 2014). Innen den odontologiske helsesektoren betyr dette helseinformasjon til pasienter, men ikke minst diagnostikk og profylaktiske tannhelsefremmende klinikk. Dette betyr identifisering av patologi i tennenes hardvev (og tannkjøtt) med etterfølgende terapeutiske tiltak for å hindre utviklingen av tannsykdom. Hvis karieslesjoner oppdages hos pasienter med stor kariesrisiko vil en starte med behandlingstiltak i håp om å stoppe kariesangrepene eller reversere disse ved hjelp av hygienetiltak og midler som fremmer remineralisering av tennenes hardvev. I startfasen er det naturlig at tannpleieren starter sin behandling med fluorholdige midler som for eksempel Duraphat dentalvæske med høyt fluorinnhold som påføres karieslesjonene ved pasientbesøk på klinikken. Hvis behandlingen viser effekt og pasienten samarbeider, vil det være fornuftig både av pedagogiske og økonomiske årsaker at pasienten sluttfører behandlingen selv hjemme. Til dette formålet finnes Duraphat tannkrem som er reseptpliktig. Duraphat tannkrem kan ikke forskrives til >>

4 pasient på resept av tannpleier. Dette virker, for å si det forsiktig, svært ulogisk. Pakningsvedlegget inneholder advarsler om aldersbegrensning for bruk samt at tannpastaen har et høyt fluorinnhold. Videre sies det at før bruk bør det foretas en vurdering av pasientens samlede fluorinntak for å vite «bakgrunnsstøyen» gitt av annen fluortilførsel slik at en unngår fluoridrelaterte bivirkninger. Disse forutsetningene for å vite hvordan fluor skal benyttes i korrekte mengder er jo akkurat dette som er et av flere hovedtema i kariesprofylakse, som det undervises i for tannpleiere ved lærestedene i Norge. Det er ikke lett å forstå på et faglig grunnlag de bakenforliggende vurderinger som er gjort for å nekte tannpleiere å forskrive dette høykonsentrerte legemiddelet til utvalgte risikopasienter. Eksempel 2. Tidligere nevnt i denne artikkelen er problematikken omkring smertefull behandling. De vanligst benyttede legemidlene for smertedemping av lave og moderate smerter forbundet med tenner og tannbehandling tilhører gruppen NSAID (ikke-steroide anti-inflammatoriske legemidler). Smertebehandling av pasienter i en almen tannlegepraksis eller tannpleierpraksis er forholdsvis kortvarig (normalt sett under en uke). En gjør her oppmerksom på at paracetamol tradisjonelt ikke er plassert i kategorien NSAID, men har de samme egenskapene som de tradisjonelle NSAIDene, dog i varierende grad. NSAID finnes i Felleskatalogen under ATC-gruppene N02B E01 paracetamol og M01A, det vil si, antiinflammatoriske og antirevmatiske midler, ekskludert steroider. Flere av disse legemidlene finnes i lavdoserte reseptfrie pakninger, men for å oppnå tilstrekkelig effekt ved smerter etter forskjellige typer tannbehandling må en bruke høyere doser. Det vil ikke være urimelig å tillate tannpleiere forskrivning av reseptpliktige NSAID med begrenset bivirkningsrisiko til pasienter hvor dette er indisert. Eksempel 3. «Forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek» sier at kun tannpleiere som har «godkjent utdanning i bruk av injiserbare lokalanestetika» kan rekvirere midler til lokal infiltrasjonsanestesi til odontologisk bruk i den grad det er nødvendig for utøvelse av tannpleiervirksomheten. Problemet her er at det ligger en indirekte begrensing i rekvisisjonsretten med hensyn til å ta ut legemiddelet fra apotek, men det ligger ingen direkte føringer i regelverket hvordan selve lokalanestesimiddelet skal brukes i klinisk praksis. Samtlige lokalanestesimidler kan utmerket brukes til både lokal infiltrasjon og regionale blokader (f. eks. nerveblokader i underkjeven) selv om effektene varierer noe. Helsepersonellovens paragraf 5 gir anledning for en tannlege å delegere bestemte oppgaver til annet personell hvis det er forsvarlig ut fra oppgavens art, personellets kvalifikasjoner og den oppfølgning som gis. Det er ingen stor hemmelighet at en del tannleger benytter tannhelsesekretærer til å injisere lokalanestesi på pasienter som et forberedende ledd i en tannlegebehandling for å øke pasientflyten i en praksis. Det presenteres også regelmessig forskjellige kurstilbud om odontologisk lokalanestesi hvor tannhelsesekretærer inviteres underforstått for å gi disse tilsvarende kompetanse som en tannpleier. Problemet omkring en tannhelsesekretærs formelle kompetansenivå og delegasjon fra tannlege med hensyn til lokalanestesi i en odontologisk praksis har vært diskutert (Skoglund & Lygre 2014). Det synes umiddelbart ulogisk at en tannpleier er forbundet med en sterk indirekte restriksjon i «Forskrift om apotek» for anvendelse av odontologisk lokalanestesi, mens annet hjelpepersonell med en kompetanse som ikke kan sammenlignes med kompetansen til en tannpleier settes til å utføre mer avansert lokalanestesi enn infiltrasjonsanestesi. Eksempel 4. Tannpleiere har ikke rett til å innføre legemidler fra utlandet brukt til behandlingsformål som ligger innenfor virkeområdet til en tannpleierpraksis via apotek på registreringsfritak. Denne retten har tannleger. Norge er et svært lite marked for legemidler med rene odontologiske indikasjoner med unntak av lokalanestesi, hvor det er et visst salgsvolum. Dette gjør Norge svært lite interessant for kommersielle legemiddelaktører. For tannpleiere i klinisk praksis finnes det legemidler blant annet innenfor overflateanestesi (som tidligere nevnt benzokainholdige overflateanestesimidler) og kariesprofylakse (høydose fluoridgel til lokal påføring) som burde vært tilgjengelig som legemiddelalternativer via registreringsfritak. Eksempel 5. Tannpleiere er en del av det helsepersonellet som bruker midler med legemiddeleffekt på pasienter. Innenfor en tannpleiers profylaksevirksomhet er plakkhemming som en del av kariesprofylakse og profylaksebehandling ved tannkjøttsykdom omkring naturlige tenner og implantater svært viktig. Dette gjør at profesjonell informasjon om bruk, oppstart av og oppfølging med hensyn til effekt av disse produktene gjøres av tannpleiere i praksis, selv om en stor del kjøpes reseptfritt av pasientene selv. Munnpleiemidler, inkludert plakkhemmende og antimikrobielle munnskyllemidler, er ikke underlagt «Forskrift om apotek», men «Forskrift om kosmetikk og kroppspleieprodukter» som en følge av EUs harmoniseringsregler. Imidlertid er den offentlige oppmerksomheten rundt bivirkninger og mulige toksiske effekter av innholdsstoffene i kosmetikkprodukter blitt så stort at EU innførte meldeplikt for slike bivirkninger. Denne meldeplikten ble innført i Norge i 2008 (Forskrift om meldeplikt for helsepersonell ved mistanke om bivirkninger av kosmetikk og kroppspleieprodukter). Meldeplikten omfatter helsepersonell som i denne forskriften er definert som leger, tannleger, farmasøyter og helsesøstre. Det 10

5 må sies at det er mer enn bemerkelsesverdig at tannpleiere hvis kliniske hovedvirksomhet er forebyggelse av tann- og tannkjøttsykdom, og som i kapasitet av behandlere ser pasienter med hyppig bruk av munnpleiemidler, er utelatt (sic!) fra meldeplikt om bivirkninger. En må anta at dette skyldes en inkurie under arbeidet med forskriften. Hva kan gjøres? Synet på tannpleierens rolle i helseteamet er betydelig endret siden utdannelsen ble opprettet i I våre dager benyttes tannpleiere i en variert rolle, både klinisk og administrativt. I privat praksis driver tannpleieren privat virksomhet, integrert virksomhet i privat tannlegepraksis med spesialroller fra diagnostikk til vedlikeholdsbehandling og i offentlig sektor hvor økonomiske forhold synes å påvirke en sakte utvidelse av tannpleierens behandlingsvirksomhet. Uansett hvilken type klinisk tannpleiervirksomhet som bedrives har legemidler en viktig rolle i den kliniske hverdag etter at «Forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek», åpnet for rekvireringstilgang i Hovedpoenget med tillatelse til legemiddelrekvirering for en yrkesgruppe er at det bør være en viss grad av logikk i forbindelse med de kliniske behandlingsprosedyrer som faktisk skjer i en klinisk praksis og mulighet for rekvirering, forskrivning og bruk av legemidler som er til hjelp for pasientene innenfor rammene til praksisen. Det odontologiske fakultet, Universitet i Oslo, har vært en pioner i tannpleierutdannelsen i Norge. En antar at utdannelsesinnholdet ved denne institusjonen er forholdsvis lik eller bedre enn den som gis ved andre tilsvarende læresteder i Norge. Utdannelsen ved Universitet i Oslo inkluderer en omfattende undervisning fra flere fagavdelinger omkring fluors virkninger, bivirkninger og vurdering av fluorinntak hos pasienter. I tillegg gis det omfattende innføring i generell farmakologi og farmakoterapi langt utover de midlene en tannpleier normalt benytter i praksis. Det gis også en generell orientering om de viktigste legemiddelbehandlinger med interaksjonsmuligheter hos pasienter som burde gjøre tannpleiere i stand til å gi sine pasienter et godt grunnlag for en grunnleggende og enkel legemiddelbehandling av utvalgte pasienter i en tannpleierpraksis. Sentrale myndigheter ønsker en annen fordeling av tannleger og tannpleiere enn den vi har i dag av økonomiske årsaker. Mye av diskusjonen omkring en tannpleiers arbeidsinnhold er kanskje fortsatt preget av hvor langt denne endringen skal gå. Uansett arbeidsinnhold bør det være en viss sammenheng mellom dette, uansett hva det måtte være til enhver tid, og de midlene den profesjonelle yrkesutøveren har til rådighet for å utføre dette. Kompetansen til en tannpleier, i hvert fall sett ut fra utdanningstilbudet ved Universitet i Oslo, burde derfor ikke være til hinder for en mindre korreksjon og forenkling av regelverkene med hensyn til rekvirering og bruk av legemidler på pasienter i tannpleierpraksis. Dette vil medføre bedre behandlingstilbud og et styrket oppfølgingsansvar overfor pasienter i klinisk tannpleierpraksis. Referanser Abelsen B. Arbeidsdeling mellom tannleger og tannpleiere i Norge. Norut. Rapport nr. 12/2007. Northern Research Institute, Tromsø, Forskrift om kosmetikk og kroppspleieprodukter. FOR Helse- og omsorgsdepartementet. dokument/sf/forskrift/ /*#* [nedlastet ] Forskrift om legemidler (legemiddelforskriften). FOR Helse- og omsorgsdepartementet. dokument/sf/forskrift/ ?q= bivirkningsrapportering+legemidler#kapit TEL_10 [nedlastet ] Forskrift om meldeplikt for helsepersonell ved mistanke om bivirkninger av kosmetikk og kroppspleieprodukter. FOR no/dokument/sf/forskrift/ ?q=bivirkninger+kosmetikk [nedlastet ] Forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek. FOR Helse- og omsorgsdepartementet. forskrift/ ?q=forskrift+o m+rekvirering+og+utlevering [nedlastet ] Hansen B, Dahl KE, Münster Halvari AE. Tannpleierfunksjon,oral helse og tannpleiefag mot Norsk Tannpleierforening/Delta, Heløe LA. Fra tanntrekker til helsearbeider. Et tilbakeblikk på fremveksten av tannlegeprofesjonen i Norge. Michael 2007;7: Kommentarer til forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek. Vedlegg til forskrift av 27. april 1998 nr. 455 (Endret ). legemiddelverket.no/import_og_salg/salgav-legemidler-i-apotek/kommentarer_til_ forskriften/documents/kommentarer%20 til%20forskrift%20om%20rekvirering%20 og%20utlevering%20av%20legemidler%20 fra%20apotek.pdf [nedlastet ] Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven). LOV Helse- og omsorgsdepartementet, dokument/nl/lov/ [nedlastet ] Milling LA. A grand history. Sunstar Americas leads charge into future with a look back. print/volume-30/issue-7/features/a-grandhistory.html [nedlastet ] Skoglund LA. Tannpleiere og forskrivningsretten. Tannstikka 2005; 1:10 Skoglund LA, Lygre H. Tannhelsesekretærer og odontologisk lokalanestesi. Den norske tannlegeforenings tidende 2014;124: