Demensbehandling i et fremtidsperspektiv. Knut Engedal prof.em.

Transkript

1 Demensbehandling i et fremtidsperspektiv Knut Engedal prof.em.

2 Demens Svekket hukommelse Svikt av minst en annen intellektuell funksjon Sviktende ADL funksjon Sviktende kontroll av atferd, følelser eller motivasjon Symptomene er kroniske og blir mer uttalte etterhvert

3 Symptomer ved demens Kognitive symptomer (tidlig) Oppmerksomhetssvikt Hukommelsessvikt Språkvansker Rom og retningsproblemer (navigasjon) Forståelsessvikt Luktidentifikasjonssvikt Generell intellektuell svikt inkl. samtykke svikt Psykiatriske symptomer (midt i forløpet) Endret atferd Depressivt/angst syndrom Psykotisk syndrom Motoriske symptomer (Balanse og gangfunksjon) Økende ADL svikt og hjelpeløshet

4 Sykdommer som fører til demens Degenerative hjernesykdommer Alzheimers sykdom (utgjør 60-70%) Frontotemporal demens Demens med lewylegemer Parkinson sykdom og andre nevrologiske sykdommer Sykdommer i hjernens blodårer Arteriosklerose og hjerneslag (infarkter) Strategiske hjernesykdommer og skader Infeksjoner, alkoholforgiftning, svulster, blødninger, mm.

5 Diagnose Sykehjem

6 Den eldre befolkning i Norge mot 2060 Mer enn 1 million over 70 år i 2050

7 Prognose for befolkningsutvikling av de eldste I Norge år år 90 år SSB

8 Aldring og demens Forekomst år < 0,5 % år 0,9 % år 2,1 % år 6,1 % år 17,6 % år 31,7 % 90+ år 40,7 % Ott 1995

9 Demens i Norge og verden de neste 35 år NORGE Totalt * ** (minst!) Nye syke per år VERDEN Totalt >40 Mill >130 Mill * Per i dag bor i sykehjem. 8/10 i sykehjem har demens. * 40% av hjemmesykepleiemottakere har demens ** I 2050 vil bo i sykehjem (om behov ikke endres)

10 Mer enn pmd vil være over 80 år i år 2050

11 Tilvekst i Europa 100%, i Asia og S-Amerika 350%

12 Kostnader av demensomsorg 2013 Årlige kostnader i til helse- og omsorgstjenester kr per person En plass i sykehjem koster litt over kr kr 28 milliarder for personer Totale kostnader per person (kommunen betaler 76%) kr 2,9 millioner Sykehjem 60 % Hjemmesykepleie 20 % Sykehus 11 % Annet 9 % REDIC 2015

13 Diagnose Sykehjem 2,8 år 2,1 år

14 Behandling Forebygge demens med livsstilstiltak i hele befolkningen Et finsk eksperiment sier det er mulig til en viss grad Vil videre studier bekrefte dette? Legemidler I dag kun legemidler med symptomatisk effekt (Donepezil, Aricept, Exelon, Reminyl - og Ebixa) Vil vaksiner bli tilgjengelig? Psykososiale tiltak basert på personsentrert tilnærming for å bedre livskvalitet og hverdagen for personer med demens og deres pårørende

15 Forebygging Hva vet vi og hva kan vi håpe på? Om risikofaktorer Om forskjeller i eldre kohorter Om livsstilsintervensjon

16 Risiko for Demens og Alzheimers sykdom Sikre risikofaktorer Arv (3,5) Aldring (25) Down syndrom Sannsynlige risikofaktorer (1,5-2) Depresjon Høyt blodtrykk Diabetes Høyt homocystein Overvekt Røyking Lite bruk av hjernen Fysisk inaktivitet Mindre sikkert Usunn ernæring

17 Aldring og demens Forekomst år < 0,5 % år 0,9 % år 2,1 % år 6,1 % år 17,6 % år 31,7 % 90+ år 40,7 % Ott 1995

18 Hardy J. et al. 2014

19 Risikofaktor Påvirkbare risikofaktorer for demens i hele verden Forekomst i befolkningen Relativ risiko Andel i befolkningen som har risiko Antall personer som har risiko Lav utdanning 40,0 % 1,59 19,1 % 6,5 Millioner Røykere 27,4 % 1,59 13,9 % 4,7 Millioner Fysisk inaktive 17,7 % 1,82 12,7 % 4,3 Millioner Depresjon 13,2 % 1,90 10,6 % 3,6 Millioner Høyt blodtrykk 8,9 % 1,61 5,1 % 1,7 Millioner Diabetes 6,4 % 1,39 2,4 % 0,8 Millioner Fedme 3,4 % 1,60 2,0 % 0,7 Millioner Kombinasjoner 50,7 % 17,1 Millioner

20 Risiko for demens etter depresjon antall Risiko (hazard ratio) 1 episode ref. 2 episoder ( ) 3 episoder ( ) 4 episoder ( ) 5 eller flere episoder ( ) Kessing and Andersen, J Neurol, Neurosurg Psychiatry 2004 Det fins mer enn 20 undersøkelser som i et samlet analyse bekrefter at depresjon er en risikofaktor for demens mange år senere (20 år eller mer) Ownsby et al 2004

21

22

23 Fedme og AD Høyt kolesterol + høyt blodtrykk + fedme (BMI>30) Øker risiko for demens med det seksdoble Kivipelto M et al. Arch neurol 2005;62:

24 Fysisk aktivitet

25 Muskelstyrke og kraft A, Viidik, 2004

26

27 Fysisk trening og intelektuelle evner n= 3.863; 65år+; fulgt opp i 10 år Antall feil på en demenstest Flere typer ulik trening/uke Antall trening > 20 min/uke Gå >20 min 2 g i uken Hagearbeid > 20 min 2 gi uken mindre feil mindre feil mindre feil mindre feil Jedrziewski et al, Alzheimer and Dementia 2010 Det fins mer enn 14 store undersøkelser som viser det samme Hamer et al. Psychological medicine 2009; 39:3-11

28 Trening og avhengighet Hjelp i eget hjem Sykehjeminnleggelse beta p value beta p-value Antall ulike typer trening Antall/uke > 20 minutes Gå >20 min Hagearbeid > 20 min (linear regresjon) Jedrziewski et al, Alzheimer and Dementia 2010

29 Trening og dødelighet Død Antall ulike typer trening Antall/uke > 20 minutes Gå >20 min Hagearbeid > 20 min (linear regresjon) Jedrziewski et al, Alzheimer and Dementia 2010

30 Ernæring og hukommelse Nurk et al. Am J Clin Nutr 2007; 86: Personer i Bergen over 70 år (n= 2.300) som spiste mer enn 10 g. fisk per dag hadde bedre hukommelse og bedre intellektuelle funksjonsevner enn ikke- fiskespisere. Sammenhengen var doseavhengig opp til 75 g. per dag. Effekten var høyest blant dem som spiste fet og fersk fisk. Moderat forbruk av rødvin, og daglig forbruk av friske grønnsaker med sterke farger og mørk sjokolade viste samme effekten.

31 Livsstil og demens Kognitive reserve hypotese Aktivt mentalt, sosialt og fysisk liv øker hjernens reserver Vaskulær hypotese Aktivt mentalt, sosialt og fysisk liv beskytter mot hjerte/hjerneinfarkt Stress hypotese Aktivt mentalt, sosialt og fysisk liv forebygger stress - stress økt kortisol utskillelse - hippocampusskade Eller kan økt aktivitet forsinke/forhindre beta-amyloid avleiring i hjernen?

32 To ulike alderskohorter - Redusert forekomst av «demens» i USA Er det håp om at forekomsten vil dale? Langa K et al, Alzheimer and Dementia 2008; Undersøkelsestidspunkt Kognitiv svikt 1993 (n= 7 406), 70 år+ 12,2 % 2002 (n= 7 104), 70 år+ 8,7 % Mulig forklaring I 2002 flere personer med høy utdanning og formue og flere som fikk god behandling for høyt blodtrykk og diabetes

33 Fysisk aktivitet hos eldre med hukommelsesproblemer (n=170) Treningsprogram (gå på tur) i 24 uker Intervensjon Kontroll ADAS-COG (24 uker) + 0,26 poeng - 1,04 poeng

34 INTERVENSJON - FINGER Intervensjonsgruppe år, Demensrisikoskåre 6+ Kontrollgruppe år, Demensrisikoskåre 6+ Intervensjon: Diet, rik på fisk og grønnsaker Fysisk trening Kognitiv trening Optimalisering av vaskulær sykdom/risiko for sykdom

35 INTERVENSJON FYSISK TRENING I SYKEHJEM - PMD

36 Prøvde det samme i Oslo, men fikk det ikke til

37 Konklusjon - Forebygging Demens kan ikke forebygges helt, men mange store studier indikerer at demens kan utsettes ved å skaffe seg en utdanning, være fysisk aktiv, unngå depresjoner, stumpe røyken, passe på vekten, blodtrykket og sukkeret. Muligens er også matvaner viktige. Men, aldring og genetikk kan man ikke beskytte seg mot!

38 funksjon Hva kan forventes av effekt av behandling ved Alzheimers demens? stoppe sykdommen forsinke forverring Behandling igangsettes utsette forverring ingen effekt Tid

39

40 LS mean change from baseline (±SE) Alzheimers sykdom Mini-Mental Status (MMSE) Total p=0.053 Donepezil Placebo P<0.001 p=0.019 p=0.001 P<0.001 Clinical improvement Endpoint donepezil n= 135 Study 127 week (135) placebo n= (137) Baseline Clinical decline

41 Omarbeidet etter data gitt i: Rogers SL, Farlow MR, Doody RS, Mohs RC, Friedhoff LT, et al., A 24-week, double-blind, placebo-controlled trial of donepezil in patients with Alzheimer s disease, Neurology 50, January 1998, Donepezil Placebo 8% 50% 42% Donepezil 5 mg pr. dag 15% 65% 20% onepezil 10 mg pr. dag 25% 56% 19% Betydelig forbedring ( 7 poeng ADAS-cog) Forbedring eller ingen forverring ( 0 poeng ADAS-cog) Forverring

42 Number of responders 70 Global change: CGI-C, ITT population * ** 38 Memantine (10 mg/day) Placebo Week 4 Week 12 *p=0.006; **p= stratified Wilcoxon test (n=166) Winblad & Poritis 1999

43 Memantin Atferd og funksjon: Prosentandel som bedret sin funksjon, TPP analysis (n=151), p<0.05 Reise seg Bevege seg Vaske seg selv Ta en dusj eller bad Kle på seg Gå på toalettet selv Delta I gruppe 13 Hobby og interesser 14 Winblad & Poritis 1999 Memantine Placebo Frequency of improvement (%)

44

45 Utvikling av nye legemidler Det tar år å bringe frem et nytt legemiddel. Kun et fåtall når frem For hvert nytt legemiddel som kommer på markedet har mellom ulike virkestoffer vært undersøkt. *

46 Ny behandling av degenerativ demens? 1 1. Beta-myloid Vaksine Blokkering av gamma sekretase 2. Forebygge flokefenomen 3. Stamcellebehandling? 4. Er det sant at homocystein er farlig?.

47 Vaksine mot Alzheimers demens?

48 Aggregert betaamyloid

49 Antiinflammatoriske cytokiner Proinflammatoriske cytokiner Azizi G. Immunopharmacology and Immunotoxicology. 2012

50

51 The antibody aducanumab reduces Aβ plaques in Alzheimer s disease NATURE 2016

52 β α- sseekretasesekretase reaksjonsvei β-sekretase reaksjonsvei Amyloidprecursor Protein (APP) α γ β γ A β Utskilt løselig produkter Utskilt uløselig APP

53 Floking av fibriller som opprettholder nervecellens struktur og fører næring til cellen

54 Effekt på flokefenomen GSK-3 Glycogen Syntase Kinase-3 er høyst sannsynlig ansvarlig for fosforylering av tau protein GSK-3 er antagelig involvert i intracellulær signalering, og en forstyrrelse av denne prosessen kan ha forbindelse til sammenhengen mellom aldring, diabetes og Alzheimers sykdom Ved å blokkere GSK-3 kan man influere på progresjon av Alzheimers sykdom

55 Konklusjon : Høy homocystein, lav utdanning, lite fysisk aktivitet er særs viktige risikofaktorer for AD, mens røyking, muligens øker risikoen og at inntak av koffein og 3 omega fettsyrer muligens senker risikoen.

56

57 TrioBe pluss (B6=20 mg, Folsyre=0,8 mg, B12=0,5 mg) Pasienter: 266 med MCI, 133 TrioBe+,133 placebo Behandlingstid: 2 år Resultater : 1) TrioB+ gruppen hadde signifikant mindre hjernesvinn etter 2 år 2) Kun effekt hos pasienter med homocysteinverdi over 11 ved baseline TrioB+ signifikant bedre enn placebo ved MMSE, hukommelse og eksekutiv funksjon testing 1. Smith et al, 2010; PLOS One 5: e Celeste et al Int J Geriatric Psychiatry 2011; online juli

58 Tap av grått hjernevev. Douaud et al, Proct Natl Acad Sci USA 2013; 110(23):

59 Behandling Forebygge demens med livsstilstiltak i hele befolkningen Et finsk eksperiment sier det er mulig til en viss grad Vil videre studier bekrefte dette? Legemidler I dag kun legemidler med symptomatisk effekt (Donepezil, Aricept, Exelon, Reminyl - og Ebixa) Vil vaksiner bli tilgjengelig? Psykososiale tiltak med basis i «Personsentret tilnærming» for å bedre livskvalitet og hverdagen for personer med demens og pårørende.

60 VIPS V vår Verdi er ikke avhengig av alder eller kognitive ressurser I Individuelt tilrettelagt omsorg P tar hensyn til Perspektivet til personen med demens S et Sosialt miljø der personen med demens er en del av fellesskapet 6 indikatorer knyttet til hver bokstav/element

61 Personsentret omsorg Metoder Dementia Care Mapping VIPS ramme verk Marte Meo Veiledning om å forstå atferd ut fra pasientenes perspektiv

62 Eksempler på psykososiale tiltak AKTIVITET Musikk Fysisk aktivitet Mental aktivitet STØTTET OG AVLASTING TIL PÅRØRENDE ETC, ETC.

63 Utfordringer på både individ og samfunnsnivå Den som har demens Hvordan kan man leve med demens? Pårørende Hvordan klarer man å gi god hjelp til den som er syk uten å slite seg ut? Samfunnet Hvordan kan vi klare å finansiere personsentrert demensomsorg? Hvordan kan vi rekruttere nok personell?

64 Hva er viktig i tiden i eget hjem og hva kan forlenge denne tiden 1. Diagnose i rett tid 2. Kunnskap om diagnosen 3. Anti-demens legemiddelbehandling 4. Oppfølging i tiden etter diagnosen (hukommelsesteam) 5. Aktiviteter, 6. Å få beholde sitt menneskeverd (personhood) og medbestemmelse 7. Tilbud om hjelp når den tid kommer 8. En god fastlege Hva trenger pårørende 1. Kunnskap, råd og veiledning 2. En fast kunnskapsrik person som kan gå «sammen» med dem 3. Avlastning

65 Hva er viktig i tiden på sykehjem Personsentret behandling Aktiviteter Samarbeid med pårørende Så lite bruk av psykofarmaka som mulig Og selvfølgelig hjelp etter behov i ADL aktiviteter

66 Foreslåtte tiltak i Demensplan Statlig demensplan og Øke kompetanse hos helsepersonell med ABC-demens Øke kompetanse hos pårørende med pårørendeskoler Øke antall dagaktivitetstilbud som kan gi pasientene økt livskvalitet og deltagelse og være avlastende for pårørende. Vil bli pålagt i 2020 Kommunale hukommelsesteam som oppfølgingsteam Fast oppfølging etter diagnosen «Small is beatiuful» i institusjon «Personsentret omsorg» vil være et bærende element i nye norske retningslinjer for demens

67

68 England: «Pakkeforløp»

69 Kommunal demensplan fram mot 2050 UTFORDRING Det blir dobbelt så mange med demens Flere enn halvparten vil være over 80 år Svært mange vil leve i alenehusholdning HVORFOR EN PLAN For å møte hver person med respekt (personhood) For å kunne gi hjelp som er verdig vårt velferdssamfunn For å gi avlastning og hjelp til pårørende For å kunne sette inn tiltak som kan gi bedre livskvalitet For å kunne gi bedre og billigere hjelp

70 Hvor stor er utfordringen i Drammen neste 30 år En kommunal demensplan Et velfungerende hukommelsesteam med koordinator og lege i teamet Økt kompetanse blant alt helsepersonell Kontinuerlig dialog med pårørende og politikere

71 Nicolas Sarkosy Fight Dementia, billion euros Nicola Sarkozy