muskel skjelett Ultralydmuren er mulig å bryte Side Møter, kurs og seminarer se side 3 Sentrale blodverdier og blodprøver, del 3 Se side 10-14

Transkript

1 muskel skjelett Nummer 3/ årgang Utgiver: Manuellterapeutenes Servicekontor Møter, kurs og seminarer se side 3 Javel, herr statsråd... Autorisasjonssaken ruller videre Side 6-9 Historiske forhandlinger ga primærkontakttakster Side 25 Ultralydmuren er mulig å bryte Side Kollega- og fagseminar mars i Tromsø Side 16 Sentrale blodverdier og blodprøver, del 3 Se side Manuellterapi mest kostnadseffektivt Se side 17

2 [Stripe her] ASPIT AS Steinsrudvegen 1, 3840 SELJORD Tlf.: Epost:

3 KURS, MØTER OG KONFERANSER September , Oslo. Manuellmedisinsk smertebehandling (MMS) for fysioterapeuter, kurs 2, cervicale tilstander og overekstremiteter. Kurskontakt: For mer info og påmelding, se Oktober Oslo. Kurs i trygdefaglige emner. Obligatorisk kurs for nye manuellterapeuter. Arr.: Universitetet i Oslo, se manuellterapi.no > kurs og seminarer Mahmutlar, Tyrkia. Manuellterapeutisk og osteopatisk tilnærming til aktuelle kliniske problemstillinger. Kursledere: Øyvind Segtnan, Jostein Ellingsen, Nils Elling Nupen. For mer info, , Oslo. Diagnostikk og behandling av muskulære triggerpunkter, trinn I, dry needeling/ims. Arr.: Ullernklinikken. Info, se oktober-1. november, Oslo. Kurs i muskel- og skjelettultralyd, trinn I. Arr.: Servicekontoret i samarbeid med Ultralyd Trøndelag. Kurskontakt: kjersti.gundersen@manuellterapi.net. For info og påmelding, se November 7.-9, Tromsø. Idrettsmedisinsk høstkongress. Mer info, se www. facebook.com/imkongress november, Trondheim. NOCoMM - Norwegian Conference on Manual Medicine. Arr.: Norges Naprapatforbund. Mer info, se > nocomm , Oslo. Kurs i diagnostikk og behandling av muskulære triggerpunkter, trinn II. Kursleder: manuellterapeut Petter Bogsti, pb@ullernklinikken.no. Se Mars 12. Tromsø. Kollegaveiledningsseminar for manuellterapeuter. Tema: Primærkontaktoppgaver for terapeuter med og uten driftsavtaler Tromsø. Tverrfaglig fagseminar for manuellterapeuter, fysioterapeuter, leger, kiropraktorer og annet helsepersonell. Tema: Skulderplager og differensialdiagnoser. Arr: Manuellterapeutenes Servicekontor. Ny runde med ultralydkurs starter i månedsskiftet oktober-november i Oslo. Kollega- og fagseminarene 2015 arrangeres på det nye The Edge-hotellet i Tromsø mars. Agenda Oversikten over arrangementer er ikke fullstendig. Tips oss om aktuelle kurs, kongresser og seminarer, slik at oversikten blir mest mulig komplett. Kontakt redaksjonen, tidsskrift@manuellterapi.net. Tlf.: muskel&skjelett nr. 3. sept

4

5 muskel skjelett Innhold Aldri kjedelig Norsk manuellterapi har vært i begivenhetenes sentrum de siste 15 årene. Yrkesgruppen har vært i forsøksprosjekt, gjennomført en omfattende prosess for å endre yrkesrolle og kjempet igjennom utvidete fullmakter i helsetjenesten. Egen manuellterapiforening er etablert og arbeid med å få egen autorisasjon er startet. Siste halvår har også vært innholdsrikt: Først et vellykket fag-seminar i Holmenkollen med 260 deltakere og god stemning. Oppslutningen viser at manuellterapimiljøet er aktivt og følger med både når det gjelder dokumentasjon og praktisk yrkesutøvelse. Så var det takstforhandlingene hvor manuellterapeutene for første gang var representert via sin egen organisasjon. Resultat: Takster for viktige primærkontaktoppgaver som henvisning og rekvirering og tilknytning til Helsenett ble etablert. I mai kom meldingen om at staten overtar godkjenningen av manuellterapeuter fra NFF. Fredag før fellesferien kom meldingen om at helseminister Høie har stanset arbeidet med å innføre arbeidet med autorisasjon av manuellterapeuter. Ikke akkurat som manuellterapeutene ønsket, men saken stopper neppe her... Manuellterapimiljøet er kanskje ikke så stort, men du verden hvor mye som skjer! Kalender med oversikt over kurs og møter Innhold Leder NMF fortsetter arbeidet for autorisasjon Kommentar: Javel, herr statsråd... Sentrale blodverdier og blodprøver (del 3) Vil forby paracetamol i butikk Flere erstatningskrav Fagseminar 2015 i Tromsø Manuellterapi mest kostnadseffektivt ved behandling av skulder Tildelinger fra Fondet Folkehelserapporten 2014 Ultralydmyren er mulig å bryte Ultralyd Trøndelag i spissen for symbiose manuellterapi/ultralyd Historiske takstforhandlinger for manuellterapeuter Tidsskriftet MuskelkSkjelett Ansvarlig redaktør Espen Mathisen Nabbetorpveien Gml Fredrikstad tidsskrift@manuellterapi.no tlf.: Utgiver Manuellterapeutenes Servicekontor Boks 797, 8510 Narvik Redaksjonskomite Gro Camilla Riis gro.camilla.riis@manuellterapi.net tlf.: Bjørn Runar Dahl brd@manuellterapi.net tlf.: Harald Markussen harald.markussen@manuellterapi.net tlf.: Annonser annonse@manuellterapi.net Abonnement Tidsskriftet sendes ut fire ganger i året til medlemmer av Manuellterapeutenes Servicekontor. Andre kan tegne årsabonnement for 175 kroner. Trykk LO Media ISSN Opplag Ca eksemplarer Neste nummer Ca Manusfrist: Internett Les flere saker om muskel og skjelett på

6 AKTUELT Røyking dobler Bekhterevsrisiko NMF fortsetter arbeidet for Helse- og omsorgsdepartementets brev endrer ikke vår holdning i autorisasjonssaken. HUNT-data viser at røykere har dobbel så høy risiko for å utvikle Bekhterevs sykdom, skriver Dagens Medisin. Forskerne brukte data fra Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT). Data fra HUNT2 ( ) og HUNT3 ( ) ble sammenlignet. Totalt var det 107 personer som hadde fått Bekhterevs i løpet av årene mellom de to undersøkelsene. Disse ble sammenlignet med resten av utvalget på ca personer. Fordi vi har en såpass stor undersøkelse kan vi oppdage sammenhenger som ellers ikke er så lette å finne, sier professor i immunologi Vibeke Videm, hovedforfatter av studien. Hovedfunnet var at aktiv røyking hadde sammenheng med utvikling av Bekhterevs. Vi så at dersom man røyket ved HUNT2, hadde man nær dobbel så høy risiko for å utvikle Bekhterevs i tiden frem til HUNT3. Hvis man hadde røyket tidligere i livet, men sluttet, påvirket ikke dette risikoen for å få sykdommen, sier Videm. Hvor mye man røyket, eller hadde røyket, gjorde heller ingen forskjell. Kilde Videm V. et al.: Current Smoking is Associated with Incident Ankylosing Spondylitis The HUNT Population-based Norwegian Health Study. J Rheumatol published online before print August 15, 2014, doi: /jrheum Det er ingenting i departementets brev som rokker ved vårt standpunkt om at autorisasjon vil være den riktige offentlige godkjenningsformen for manuellterapeuter. Vi vil derfor arbeide videre med saken, sier leder av Norsk Manuellterapeutforening Peter Chr. Lehne. Han sier at autorisasjon vil: (1) styrke pasientsikkerheten (2) gi muskel- og skjelettpasienter økt valgfrihet og (3) bidra til å redusere samfunnets kostnader ved sykefravær og uførepensjoneringer. Lehne peker på at det også er verdt å merke seg at en spesialistgodkjenningsordning for manuellterapeuter fortsatt er i det blå. Departementet understreker at det ikke er foretatt noen vurdering av om manuellterapeuter bør omfattes av spesialistgodkjenningsordningen. Det vil først bli et mulig tema etter at regjeringen er ferdig med stortingsmeldingen om primærhelsetjenesten i Pasientsikkerhet tillegges begrenset vekt Etter at Stortinget vedtok at manuellterapeuter skal ha en yrkesrolle lignende legenes på muskel- og skjelettområdet, har yrkesgruppen blitt primærkontakter og portvoktere i helsetjenesten. En sikker identifikasjon av yrkesgruppen vår er nødvendig for at publikum og samarbeidende helsepersonell skal kunne vite hvilke fullmakter manuellterapeuter har. Misforståelser rundt manuellterapeutenes fullmakter kan føre til at pasientsikkerheten settes i fare. I brevet fremkommer det for øvrig at departementet ser at tittelbeskyttelse vil kunne gjøre det tydeligere for pasienter og brukere hva slags kompetanse utøveren har, men at dette bare kan «tillegges begrenset vekt». NMF-leder Peter Chr. Lehne Ingen presedens Departementet skriver videre at de ønsker en restriktiv praksis når det gjelder å gi nye autorisasjoner til helsepersonellgrupper med videreutdanning som bygger på en autorisasjonsgivende grunnutdanning, og fortsetter: «Dersom man skulle autorisere manuellterapeuter på bakgrunn av den videreutdanning de har gjennomgått, ville likebehandlingshensyn gjøre det vanskelig å senere avslå ønske om autorisasjon fra andre personellgrupper med videreutdanning av tilsvarende omfang som manuellterapeutene. Begrunnelsen i den forrige regjeringens forslag om autorisasjon av manuellterapeuter var ikke utdanningens omfang, men at den ledet fram til en endret yrkesrolle. Alle andre grupper med primærkontakt- og portnerfunksjon har allerede autorisasjon. Det er bare manuellterapeuter som ikke har en yrkestittel som reflekterer rollen. En autorisasjon på det grunnlaget som redegjort for i det opprinnelige forslaget, vil ikke danne presedens, sier Lehne. 6 muskel&skjelett nr. 3. sept 2014

7 Autorisasjonssaken AKTUELT autorisasjon av manuellterapeuter Norsk manuellterapirolle er unik i verden Departementet trekker i sin vurdering også fram at manuellterapi internasjonalt defineres som en videreutdanning i fysioterapi, og at personellgruppen ikke er autorisert som egen profesjon i noe sammenlignbart land. Lehne påpeker at det er en åpenbar grunn til dette, som departementet nå ser bort fra. Som det fremkom i høringsrunden er det heller ikke i noen andre land slik at manuellterapeuter der har en yrkesrolle som ligner legenes på muskel- og skjelettområdet. Norge er således unik i internasjonal sammenheng. o Fakta Helse- og omsorgsdepartementet, HOD, fremmet i fjor høst sak om autorisasjon av manuellterapeuter. 3. juli 2014 ga den nye ledelsen i HOD beskjed om at de likevel ikke vil følge opp forslaget. Departementet opplyser samtidig at det ikke er tatt ny stilling til spørsmålet om offentlig spesialistgodkjenning. Det vil tidligst kunne skje høsten Tidligere har HOD uttalt at en utvidelse av den offentlige spesialistordningen ikke er aktuell. NFFs lobbykampanje førte til 39 negative høringssvar NFF feirer departementets beslutning om ikke å følge opp forslaget om autorisasjon av manuellterapeuter som en «stor seier». Ifølge WCPT, fysioterapeutenes verdensorganisasjon, skjedde dette «etter en lang lobby-kampanje fra NFF, støttet av WCPT». Lobby-kampanjen er beskrevet av WCPT i organisasjonens nyhetsbrev. Den er også omtalt i et brev til statssekretær i HOD, Lisbeth Normann, sendt 22. april i år: Marlene Haneborg of the Norwegian Physiotherapist Association says the plan (forslaget om å innføre autorisasjon for manuellterapeuter, red. anm.) has been extremely controversial. We have consulted legal experts and had several meetings with politicians. The result of our lobbying has been that 39 consultative bodies, including doctors, nurses, patient organisations, hospitals, municipalities, universities and colleges have all been negative about the government proposal. Som Muskel&Skjeletts gjennomgang av høringsrunden i nr. 1/2014 viste, inneholdt de fleste av de negative høringssvarene samme argumenter og formuleringer som NFFs uttalelse. Opplysningene Informert om negativkampanje. Statssekretær Lisbeth Normann er tidligere nestleder i Unio, NFFs hovedorganisasjon. fra WCPT bekrefter inntrykket at de som utarbeidet høringssvarene opptrådte som NFFs tillitsvalgte, ikke som representanter for høringsinstansene. De fleste uavhengige høringsinstansene støttet forslaget om autorisasjon av manuellterapeuter. o muskel&skjelett nr. 3. sept

8 KOMMENTAR Autorisasjonssaken Forvirringen rundt manuellterapeutenes rolle og fullmakter i helsetjenesten blir ikke mindre av at statsråd Bent Høie uttaler at yrkesgruppen ikke er helsepersonell. Javel, herr statsråd... Dagensmedisin. no 8. juli K O M M E N T A R Av Espen Mathisen, redaktør Manuellterapeuter er ikke helsepersonell, sier helseminister Bent Høie til dagensmedisin.no. Uttalelsen illustrerer den fortsatte forvirringen rundt manuellterapeuters fullmakter og rolle i helsetjenesten. Bare for ordens skyld: Manuellterapeuter er selvsagt helsepersonell. De undersøker og behandler på trygdens regning uten legehenvisning, sykmelder, henviser til sykehus og fysioterapeut og rekvirerer radiologiske tjenester. De utløser med dette sykepenge- og trygderettigheter for pasientene. Manuellterapeuter er underlagt Lov om helsepersonell og er ved siden av leger og kiropraktorer, én av tre portvoktergrupper i helsetjenesten. Høies departement har likevel kommet fram til at de ikke vil gå videre med autorisasjonssaken. Situasjonen er dermed: Stortinget bestemte i forbindelse med pasientrettighetsreformen av 2005 at betegnelsen manuellterapeut skal brukes om den gruppen helsepersonell som fikk utvidet ansvar, nye oppgaver og fullmakter (Ot. prp. 28, , side 5). Samtidig er manuellterapeuter ikke helsepersonell, ifølge statsråden! 8 muskel&skjelett nr. 3. sept 2014

9 Autorisasjonssaken KOMMENTAR Det verste med forvirringen som statsrådens uttalelser illustrerer så grundig er at pasientsikkerheten og myndighetenes muligheter til å gjøre fornuftig bruk av manuellterapeuter i kommunehelsetjenesten, svekkes. Helse- og omsorgsdepartementet mener betegnelsen «fysioterapeut» er tilstrekkelig. Alle som allerede har en offentlig autorisasjon som helsepersonell må følge helsepersonelloven og er underlagt helsemyndighetenes tilsyn og kontroll. Dermed vil hensynet til pasientsikkerhet være like godt ivaretatt uten å dobbeltautorisere manuellterapeutene, uttaler departementet. Det høres tilforlatelig ut, men stemmer dette? En manuellterapeut som handler faglig uforsvarlig eller som har en atferd som ikke er forenlig med å være helsepersonell, kan miste autorisasjonen som fysioterapeut. Men som Statens autorisasjonskontor påpeker i sitt høringssvar, vedkommende kan uten videre fortsette virksomheten som manuellterapeut. Manuellterapeut er nemlig ikke noen beskyttet tittel. Dette svekker pasientsikkerheten. Dernest, dersom det ikke spiller noen rolle hvilken autorisasjonstittel helsepersonell har, kan man like gjerne droppe autorisasjonstitler i det hele. Man kan da i stedet skille mellom autorisert helsepersonell og de som ikke er det. Når dette likevel ikke gjøres, er det selvfølglig fordi ulike autorisasjonstitler innebærer noe mer enn adgangen til å trekke tilbake autorisasjonen eller gi advarsler (gi sanksjoner). Har man yrkestittelen «lege», «sykepleier» eller «ambulansearbeider» osv., vet man at vedkommende har bestemte kvalifikasjoner, ansvarsområder og fullmakter i yrkesutøvelsen. Det gir pasientene informasjon, en varedeklarasjon, på hva de kan forvente av behandling og rettigheter i helsetjenesten og trygdesystemet. Det gir dem muligheten til å velge, slik Forbrukerrådet helt korrekt påpeker i sin høringsuttalelse. Samarbeidende helsepersonell gis mulighet til å vite hvilket helsepersonell som har fullmakter til å henvise og rekvirere tjenester, og hvem som ikke har det. Myndighetene får muligheter til å planlegge og organisere en helsetjeneste på en fornuftig måte. Informasjonsverdien som ligger i yrkestitlene har derfor stor betydning både for pasientsikkerheten, pasientrettighetene og kvaliteten på helsetjenesten. Noen ord om Norsk Fysioterapeutforbund er også på sin plass. NFF har siden 2005 motsatt seg autorisasjon av manuellterapeuter. Fysioterapiforbundet ser nemlig at manuellterapeutene kan være nøkkelen for å få alle forbundets mastergrupper inn i den offentlige spesialistordningen. At spesialisttittel som fysioterapeut ikke passer manuellterapeuters yrkesrolle, velger NFF ikke å ta hensyn til. Spesialisttittel for alle er viktigere enn en offentlig godkjenning for den ene gruppen. Denne ofringen er en viktig årsak til at hovedtyngden av manuellterapeutene ikke lenger er organisert i fysioterapeutforbundet. Hvordan er utsiktene til å få alle NFFs spesialistgrupper inn i den offentlige spesialistordningen? De er ikke så veldig gode... For det første har departementet tidligere sagt nei til å utvide den offentlige spesialistordningen fordi det vil bli både kostbart og komplisert. Slippes fysioterapeutene inn, må også sykepleiere og andre bachelorutdannede med masterpåbygning slippes inn. For det andre har den nye regjeringen allerede gått i gang med å redusere antall Autorisasjonstitler innebærer noe mer enn adgangen til å trekke tilbake autorisasjonen eller gi advarsler. spesialistgrupper. I vinter fremmet den nye regjeringen en sak om fjerne optikerne som har treårig bachelorutdanning, fra den offentlige spesialistordningen. Bakgrunnen er blant annet at optikernes spesialistutdanning er på et helt annet og lavere nivå enn legenes og tannlegenes. NFF organiserte en storstilt lobbykampanje for å få høringsinstanser til å skrive negative uttalelser i autorisasjonssaken (se sak på side 7). Det var nok likevel ikke denne copy-paste-kampanjen som var avgjørende for at den politiske ledelsen i Helse- og omsorgsdepartementet nå ikke følger opp saken. Det var heller de mange profesjonsinteressene i og utenfor embetsverket, de som hele tiden har vært motstandere av at manuellterapeuter skal ha en rolle som ligner fastlegenes på muskel- og skjelettområdet, som stoppet autorisasjonssaken denne gangen. Uten autorisasjon forblir manuellterapeutene «usynlig» både for pasienter, helsetjenesten selv og myndigheter både på lokalt og sentralt plan. Og det passer motstanderne av pasientrettighetsreformen av 2005 ganske bra. Men forvirringen om manuellterapeutenes rolle og fullmakter i helsetjenesten forsvinner ikke selv om departementet forsøker å gjemme autorisasjonssaken inn i en skuff. Så lenge pasientbehandlingen rammes av denne forvirringen, vil den ligge der som en uløst sak. Siste ord i autorisasjonssaken er nok dermed ikke sagt! muskel&skjelett nr. 3. sept

10 FAG Blodverdier og blodprøver Tredje del i serien om relevante blodverdier, blodprøver og laboratorietester omhandler prøver og verdier relevante i forbindelse med medikamenter våre pasienter benytter, samt sentrale fett-, sukker-, protein- og enzymverdier. Av praktiske grunner fokuseres det på de medikamentene som er lettest å overdosere, skal man tro legevaktstatistiske analyser. Sentrale blodverdier og blodprøver - del 3 Av manuellterapeut MSc, Audun Smeby Lorentsen Medikamentelle verdier Med økende alder øker komorbiditet og sjansen for at relevant differensialdiagnostikk er til stede hos våre pasienter. Tilsvarende finnes en rekke kroniske tilstander både nevrologisk, indremedisinsk og pulm/cor-relatert som krever at man har kontroll på som pasientens primærkontakt. Hjerte-kar som hoveddiagnose eller bidiagnose Hjertesvikt/atrieflimmer eller -flutter eller paroksysmal supraventrikulær takykardi Digoksin/Digitoksin Pasienter med lett svikt-tendens, atrieflimmer eller atrieflutter behøver oftest medikamenter som kan øke hjertets kontraksjonskraft. Gjennom negativ kronotrop effekt kombinert med positiv inotrop effekt oppnås dette, og vanligste medisiner er således digoksin (med synonymnavn Lanoxin). I praksis fungerer Digoksin som et antiarytmikum, altså reduserer det arytmiene slik at kontraksjonskraften til hjertet øker målt over tid. Overdosering forekommer relativt ofte, siden det terapeutiske vinduet er relativt smalt. Det terapeutiske vinduet er på 0,6-1,3 nanomol/liter tilsvarende 0,5-1 ng/ml. Toksisk konsentrasjon for voksne inntreffer allerede ved 2 ng/ ml eller over 2,6 nanomol/liter. Vanlige overdoseringstegn er at pasienten rapporterer om at han eller hun ser «gule flekker eller ringer» rundt lys, objekter eller bokstaver, eventuelt at verden generelt ser gul eller grønn ut. I tillegg er kvalme, oppkast, markant vekttap, skjelvinger og delir eller forvirring vanlige symptomer. Ved en EKG-undersøkelse eller auskultasjon som vi også kan gjøre, hører man gjerne bradykardi og tydelige arytmier. Pasienter med slike symptomer henvises på Ø-hjelp til legevakt. Tilsvarende er digitoksiner brukt som antiarytmikum som også øker hjertets kontraksjonskraft både direkte og indirekte (ref.: negativ kronotrop effekt). Digitoksiner har et noe bredere terapeutisk vindu som er lettere å holde stabilt og overdosering sees noe sjeldnere. Symptomene er i stor grad de samme som ved overdosering av digoksiner. Terapeutisk vindu: 8-15 nmol/liter. Nitroglyceriner Nitroglyceriner brukes primært som en smertedemper hos personer med hjerte-/karsykdom, da effekten er en dilatasjon av blodårer, spesielt i årer som tilfører hjertemuskelen blod. Vanlige medikamenter er Imdur, Monoket, Nitromex og Sorbangil. Enkelte pasienter benytter langtidsvirkende tabletter eller plaster, mens majoriteten tar preparatene forebyggende før fysisk aktivitet eller ved bryst- eller nakkesmerter referert fra hjertemuskelen. Vanligste bivirkning er tildels kraftig hodepine. Overdosering gir akutt svimmelhet, men fordi halveringstiden er kort vil ikke denne svimmelheten være langvarig, og det å unngå å ta mer nitroglycerin gir symptomlette på kort tid. ACE-hemmere ACE-hemmere gir en åredilatasjon tilsvarende nitroglycerin-preparater, men oftest i mer langtidsvirkende form. Typiske ACE-hemmere er Ramipril, Renitec, Enalapril og Triatec. I sum forbedrer ACEhemmere hjertets pumpefunksjon via direkte og indirekte påvirkning. Selv i terapeutisk vindu er det en del bivirkninger forbundet med bruk av ACE-hemmere, herunder svimmelhet og overdre- 10 muskel&skjelett nr. 3. sept 2014

11 Blodverdier og blodprøver FAG Mange pasienter bruker medikamenter som kan gi ulike symptomer i muskel- og skjelettsystemet. Foto: Yaymicro. vet trøtthet. En klassisk tørrhoste er svært vanlig. Dersom pasientene i tillegg har redusert nyrefunksjon, kan refererte smerter til korsrygg økes betydelig og er noe vi må være observante på. Et godt tips er å høre med fastlegen om pasientens kreatin- og kreatininverdier, samt utføre banketest over nyrelosjene. De pasientene som av en eller flere grunner ikke får ACE-hemmere, kan få angiotensin II-hemmere. Disse virker på samme måte som ACE-hemmere, men har færre rapporterte bivirkninger og noe mindre forekomst av lette bivirkninger. Typiske angiotensin II-hemmere er Atacand, Cozaar, Losartan, Micardis og Teveten. Relevant for oss som manuellterapeuter er at svimmelhet, hodepine av «hjelm-format» og generelle muskelsmerter opptrer oftere ved lengre tids bruk. Betablokkere Betablokkere er hyppig brukt etter hjerteinfarkt, hjertekramper, alvorlige rytmeforstyrrelser, hjertesvikt og enkelte ganger ved høyt blodtrykk som ikke lar seg regulere på annet vis. Betablokkere senker både puls og blodtrykk (pasienten «plomberes») og man kommer ikke opp i spesielt høy puls, og heller ikke blodtrykket kommer spesielt høyt. Vær oppmerksomme på at en del menn slurver med bruken av betablokkere, da betablokkere ofte gir impotens-tendenser fordi blodtrykket og pulsen senkes. Kalde fingre og tær er hyppig rapportert, tilsvarende også konsentrasjonsproblemer. Astmaog KOLS-pasienter må være varsomme med å benytte betablokkere. Overdosering sees oftest på redusert søvnkvalitet, svært lav puls, lavt blodtrykk, arytmier, tydelig økt trettbarhet, «melkesyre» i underekstremitetene av kun få trappetrinn og tilsvarende. Typiske medikamenter er Emconcor, Selozok, Sotalol, Tenormin og Bisoprolol. Blodfortynnende midler Blodfortynnende midler er svært vanlige i bruk og har til hensikt å forebygge blodpropper. Albyl-e, dispril og tilsvarende inneholder acetylsalisylsyre som virker noe annerledes enn Marevan, og er ansett som et lettere blodfortynnende middel. Av de «tyngre» stoffene er Marevan, Plavix og Xarelto for å nevne noen. Bivirkninger er økt blødningstendens. Hos pasienter med samtidig spiserørsproblemer som øsofagushernieringer, tidligere magesår (ulcus pepticum) og redusert funksjon av sphinc- muskel&skjelett nr. 3. sept

12 FAG Blodverdier og blodprøver ter-musklene mellom magesekk og spiserør spesielt utsatte for ryggsmerter referert fra mage/ spiserør. Dersom vi mobiliserer, nåler eller benytter oss av metoder med litt «fart» i, og pasienten rapporterer om svært mye blåmerker, bør vi sjekke INR-verdier via fastlege og konferere i forhold til dette. Husk at dersom pasienten øker sin fysiske aktivitet eller vi får pasienten til å endre kostholdet sitt, kan dette påvirke INR-verdiene betydelig. Derfor bør samtlige pasienter som går på Marevan/Warfarin oppfordres til jevnligere kontroller ved oppstart av et behandlingsopplegg hos oss. Kolesterolsenkende medikamenter/statiner Få medikamenter har høstet flere lovord og blitt gjenstand for mer kritikk enn statinene. Hovedfunksjonen er å senke det dårlige kolesterolet, LDL (low-density-lipoproteins) og relativt sett øke HDL (high-density lipoproteins). Typiske medikamenter her er Lipitor, Simvastatin, Zocor, Lescol og Lovastatin. Statinbehandling er nødvendig for å forebygge hjerteinfarkt hos pasienter med høyt LDL og lavt HDL som ikke lar seg regulere via kosthold eller trening. Dersom pasientene har tydelige innsnevringer i coronararteriene, kan statinbehandling forebygge ytterligere plager. Spesielt Lipitor og Simvastatin har hyppig rapporterte bivirkninger som sterke eller diffuse generelle muskel- og leddsmerter, stivhet i ledd, søvnproblemer, hodepine og avføringsproblemer. Disse pasientene kontrolleres ofte hos lege, og det er sjelden med alvorlig overdosering. Diuretika Diuretika er, som navnet tilsier, vanndrivende og reduserer kroppens totalt væskeinnhold noe som indirekte gjør det lettere for hjertet å arbeide dersom pasienten har hjertesvikt. Overdosering forekommer hyppig, og tørste i mindre eller større grad er første tegn på overdosering. Dette er altså tørste som ikke lar seg slukke selv med en halvliter vann på kort tid. Urinsyregikt er en vanlig komplikasjon ved diuretika-behandling. Leddsmerter av ikkesymmetrisk eller symmetrisk karakter er svært vanlig og hyppig rapportert. Vanlige medikamenter er Furix, Diural og Burinex. Medikamenter ved angst, epilepsi og psykiske lidelser En rekke pasienter med langvarige smerter, kroniske muskel- og skjelettlidelser og nevrologiske sykdommer opplever hyppigere enn befolkningen ellers episoder der det er behov for medisinering for psykiske plager samtidig. En rekke medikamenter i denne kategorien har smale terapeutiske vinduer. Man bør derfor følge opp disse ved å be dem ta med seg utskrift av prøver fra laboratoriet eller be om at pasienten bestiller seg en time hos fastlege for å følge opp verdiene. Prevalens og insidens på psykiske lidelser er høy og dette betyr at vi opplever å møte pasienter med slike plager og tilsvarende medikamentelle behandlinger. Psykofarmaka og en liten repetisjon på inndeling av medikamentene Psykofarmaka har tradisjonelt blitt delt inn i grupper etter hovedvirkningsmekanismer og hva de benyttes mot av diagnoser. Felles for samtlige medikamenter er at vanlige bivirkninger inkluderer nevrologiske, humørmessige, bevegelsesmessige, nerve-muskel-skjelettmessige og viscero-somatiske utfall i større eller mindre grad. Sagt med andre ord har de fleste psykofarmaka bivirkninger som kan maskeres som symptomer vi kjenner fra nerve-muskel-skjelettapparatet. Det er sentralt å være klar over disse, uten at det er så relevant for oss manuellterapeuter å kunne de terapeutiske vinduene. Tyngre psykofarmaka administreres av spesialisthelsetjenesten, og disse går jeg ikke videre inn på. Dersom noen ønsker en ytterligere innføring i emnet, kan Malt og Retterstøl sine lærebøker innen psykiatri anbefales. I det videre konsentrerer vi oss om de «vanligste» medikamentene og virkninger/ bivirkninger uten å gå for detaljert til verks. Anxiolytika, sedativa og hypnotika Disse er alle medikamenter som sannsynligvis binder seg til benzodiazepinreseptorer, enten direkte eller indirekte. Felles for medikamentene er at de demper angst, tvangsmessig atferd, traumer og benyttes som innsovnings- eller sovetabletter. Kroppen utvikler raskt toleranse for slike medikamenter, og derfor er man i førstelinjetjenesten meget restriktive med å skrive ut slike medikamenter. Det er vist i flere studier at personer som lett utvikler avhengighet vil være disponerte for misbruk av enkelte av disse medikamentene. Vanlige eksempler på medikamenter er Diazopam og Lorazepam, Oxazepam, Zopiklone og ulike Barbiturater. Foruten at kroppen raskt tilvennes bruken av disse, er vanlige bivirkninger på høy dose trege bevegelser, ataksier, sløv eller usammenhengende tale og rigide eller slappe bevegelser. Som primærkontakter må vi særlig være oppmerksomme i anamnesen i forhold til screening av medikamenter og søvnmønster. Medikamenter med antidepressive egenskaper Vi skiller her mellom de eldre TCA-medikamentene og de nyere selektive serotonin- eller noradrenalinopptakshemmere, reversible hemmere av monoaminoksidase A og medikamenter med en blandet virkningsmekanisme. Felles bivirkninger for medikamenter med antidepressive egenskaper er at de psykiatriske bivirkningene ofte er alvorlige; selvskading, selvmordsrelatert atferd, sterke tvangsmessig handlinger, alvorlige humørsvingninger 12 muskel&skjelett nr. 3. sept 2014

13 Blodverdier og blodprøver FAG Målinger av sukker og fett kan være relevant for å avdekke komorbiditet. og tilsvarende. Av somatiske plager er hyppige bivirkninger problemer med å oppnå orgasme for kvinner og sædavgang for menn, impotens eller frigiditet, søvnproblemer ved overdosering, trøtthet, slitenhet som fatigue og ikke minst ustø gange og støtlignende følelser i hele kroppen. Sistnevnte bør være et hint om en grundig medikamentanamnese eller ytterligere screening for gule og røde flagg. Nevroleptika Ved tyngre psykiske lidelser som alvorlig bipolar lidelse, schizofreni, psykose og alvorlige personlighetsforstyrrelser benyttes nevroleptika. De nyere medikamentene har mindre alvorlige bivirkninger enn de eldre typene, men felles for de fleste er parkinsonistiske trekk, ataktiske bevegelser, ustø gange, munntørrhet og vektoppgang. I forhold til prevalens og insidens er det muligens mest relevant å være oppmerksom på pasienter med bipolare lidelser og personlighetsforstyrrelser. Disse pasientene er jevnt over godt medisinert og er til jevnlige kontroller, men det er sentralt for oss å være klar over bivirkningene av medisiner og ikke forveksle disse med somatisk refererte smerter. Målinger av sukker og fett Alle tilfeller der vi mistenker at metabolsk syndrom, begynnende eller uoppdaget diabetes, stoffskiftesykdom eller automimmun sykdom kan være årsak til pasientens plager, bør sendes til fastlege for en kontroll. En del sentrale prøver nevnes i det følgende for å kunne teste differensialdiagnostiske ferdigheter. Glukose Glukose er målet på andelen sukker i blodet. Høye verdier sees selvsagt ved diabetes mellitus, glukoseintoleranse, levercirrhose, Cushings syndrom, akromegali og enkelte andre sjeldne lidelser. Lave verdier ser man ved faste, anorexia nervosa, insulomer og overdosering av insulin hos diabetikere som er insulintrengende. Prøven tas av serum blod. Verdier fastende: 4,0-6,0 mmol/liter Verdier tilfeldig måling (ikke fastende): 4,0-11,1 mmol/liter muskel&skjelett nr. 3. sept

14 FAG Blodverdier og blodprøver GlykoHb (Glykolysert hemoglobin) GlykoHb er det legene refererer til som «langtidsblodsukker». Andelen GlykoHb er et anerkjent mål på blodsukkernivåene de siste 6-8 uker før prøvetaking. Prøven analyseres av EDTA fullblod (ikke serum). Verdien er relevant for diabetikere, men ved mistanke om metabolsk syndrom, hemolytisk anemi eller uoppdaget diabetes er prøven relevant. Referanseverdi alle aldersgrupper: B-HbA1c < 6,1 % av EDTA Fullblodsprøve Kolesterol Kolesterol deles inn i totalt kolesterol, LDL (low density lipoproteins - «dårlig» kolesterol) og HDL (high density lipoproteins - «bra» kolesterol). Fordelingen av LDL og HDL er viktigere enn den totale kolesterolandelen, i alle fall om man skal vurdere risikofaktoren som medvirkende til aterosklerose. Høye verdier sees typisk ved familiær hyperkolesterolemi (arvelig), diabetes og hypothyreose. Lave verdier sees typisk ved alvorlig leverskade, hyperthyreose samt rett etter hjerteinfarkt. Referanseverdier kolesterol < 30 år: 2,9-6,1 mmol/l år: 3,3-6,9 mmol/l > 50 år: 3,9-7,8 mmol/l S-HDL menn: 0,8-2,1 mmol/l S-HDL kvinner: 1,0-2,7 mmol/l S-LDL < 30 år: 1,2-4,3 mmol/l S-LDL år: 1,4-4,7 mmol/l S-LDL > 50 år: 2,0-5,3 mmol/l Ideelle verdier er alt under 5 mmol/l på totalkolesterol, mens alt under 6 mmol/l er ansett som bra. Det er alt totalkolesterol over 7 mmol/l som bør behandles, fortrinnsvis ved trening, vektreduksjon og endring av kosthold om mulig, deretter forsøkes statiner ved uteblitt effekt av andre tiltak. Enzymer Det finnes en lang rekke enzymer som har relevans for våre pasienter. Her har vi plukket ut noen av de vanligste som er med på de fleste blodprøvespeil og «EU-kontroller» av pasienter som er innom fastlegen for en årlig sjekk. ASAT Aspartat Aminotransferase finnes i svært mange av kroppens organer og celler, og er på samme måte som kreatinin lite spesifikt. Typiske feilkilder ved målingene er menn med mye muskelmasse og kvinner som går på p-piller, der begge deler gir forhøyet ASAT uten at det foreligger patologi. Vi må uansett be om resultater på en slik prøve dersom vi mistenker leveraffeksjon. ALAT Alanin Aminotransferase avspeiler skade av leverceller. Prøven sier dog ingenting om leverens funksjon, men kan være forhøyet ved alkohol- eller stoffmisbruk. Tilsvarende vil en markant forhøyning av verdiene være tegn på en pågående, langvarig affeksjon av leverceller, som eksempelvis neoplasi eller hepatitt i en eller annen variant. Feilkilder er igjen at menn med mye muskelmasse kan ha forhøyede verdier, samt at NSAIDs, antibiotika og statiner som Lipitor kan gi forhøyede verdier. CR-P CR-P (C-Reaktivt Protein) er uttrykk for en pågående inflammatorisk prosess i kroppen; prøven er sensitiv, men ikke spesifikk. Testen brukes for å påvise infeksjon i kroppen. Vanlig verdi er < 5 mg/l. Alt over dette kan bety infeksjon, men lave verdier indikerer enten en ubetydelig infeksjon eller virusmediert sykdom. Høyere verdier tyder på en betydelig inflammasjon eller bakteriell infeksjon. CK Kreatinin Kinase brukes som markør ved hjerteinfarkt eller mistanke om sådant (CK-MB), samt differensialdiagnostisk ved muskelsykdommer, muskelskade og degenerative muskel- og bindevevslidelser. Høye verdier sees ved hypothyreose, muskelsykdommer, reumatiske- og degenerative ledd- og muskellidelser, inflammatoriske sykdommer, autoimmune sykdommer og inflammasjoner. Kreatinin Kreatinin benyttes enten som mål på nyrefunksjon i seg selv, eller omregnet til GFR (Glomeruli Filtrasjons Rate). En feilkilde er at hos eldre eller personer med muskelatrofi kan lave verdier maskere nyreproblemer; man kan overvurdere nyrefunksjonen. Høye verdier sees ofte hos menn og kvinner med mye muskelmasse eller som går på lavkarbo- kosthold med mye inntak av proteiner fra kjøtt. Kilder Fahmy og Kndusen, «Blodprøver», Fagbokforlaget, ISBN: Rodak, Keohane og Rodak, «Hematology» - Elsevier Health Sciences, 2011, ISBN: Siste artikkel i serien kommer i neste nummer av Muskel&Skjelett: Differensialdiagnostiske vurderinger og relevante prøver for å avdekke lidelser/ sykdommer som ikke er nerve-muskel-skjelettrelaterte. 14 muskel&skjelett nr. 3. sept 2014

15 Nyheter AKTUELT Vil forby paracetamol i svenske butikker Legemiddelverket i Sverige foreslår at reseptfri paracetamol ikke lengre skal selges andre steder enn i apotek. Bakgrunnen er at det har vært en økning i antall paracetamolforgiftninger i Sverige de siste årene. Legemiddelverket ser dette i sammenheng med den økte tilgjengeligheten. Salg av paracetamol utenfor apotek har vært tillatt siden november I 2006 ble det rapportert om tilfeller av paracetamolforgiftning. I 2013 var tallet nesten Paracetamol brukes svært ofte for å dempe muskel- og skjelettsmerter. Legemiddelet paracetamol har vært kjent siden tidlig på 1900-tallet. På 1950-tallet begynte det å bli brukt som et smertestillende middel. I dag er det først og fremst brukt til å lette smerter og feber. Virkningsmekanisme av paracetamol er ikke helt klarlagt. Brukt riktig er paracetamol trygt å bruke for en kort periode. Paracetamol forårsaker ikke mageproblemer slik som flere andre smertestillende legemidler gjør. Dette betyr at stoffet er spesielt egnet for pasienter som har problemer med magesår, eller som på annen måte ikke tolererer acetylsalicylsyre eller andre smertestillende midler. Ut av butikkene? Det svenske legemiddelverket vil at paracetamol bare skal selges fra apotek. Overdose av paracetamol kan imidlertid føre til alvorlig livstruende skader på leveren. Store doser av stoffet er spesielt skadelig i kombinasjon med vedvarende høyt forbruk av alkohol eller ved nedsatt leverfunksjon. Flere erstatningskrav i privat helsetjeneste Rapport fra NPE viser økning i antall pasienter som søker erstatning etter pasientskader i den private helsetjenesten. Antall mottatte saker har økt med nesten 70 prosent på fem år, men saksmengden i 2012 og 2013 er nesten identisk. Økningen fra 2009 kan sannsynligvis forklares med økt kjennskap til ordningen. Nesten halvparten av de mottatte sakene gjelder tannbehandling, mens kirurger står for en andel på 19 prosent. Omtrent halvparten av kirurgisakene er plastikkirurgi, rundt 30 prosent er ortopedi og gastroenterologisk kirurgi utgjør sju prosent. Øvrige legespesialister og øyespesialister utgjør henholdsvis åtte og sju prosent av sakene. Manuellterapeuter er inkludert i helsepersonellgruppa «fysioterapeut». Det har vært 28 klager, som omhandler flere former for behandling av nakke og rygg, men også skuldre, hofte og knær. Det er gitt medhold i fem saker. I tre av sakene var det ikke grunnlag for behandlingen som ble gitt, mens to saker ifølge NPE dreier seg om forsinket diagnostisering av ryggprolaps og avrevet sene. De ortopediske inngrepene dekker et stort spekter av saker fra ryggkirurgi til operasjon av skjeve tær. Det er flest saker innenfor knekirurgi. Omtrent halvparten av medholdssakene omhandler infeksjon som følge av behandlingen. Ellers er feil behandlingsteknikk og manglende grunnlag for inngrepet vanlige begrunnelser for medhold. Konsekvensene for pasientene er oftest smerter og nerveskader. Kilde: Norsk Pasientskadeerstatnings (NPE), muskel&skjelett nr. 3. sept

16 AKTUELT Fagseminar 2015 om skulder Tromsø vertskap for neste års tverrfaglige seminar Seminarby. Tromsø er vertskap for kollega- og fagseminarene Skulderplager og differensialdiagnoser er tema når Servicekontoret inviterer til sitt årlige tverrfaglige seminar på The Edge Hotell i Tromsø mars Gro Camilla Riis i arrangementskomiteen opplyser at seminaret handler om skulderplager og differensialdiagnoser i forbindelse med dette. Fredag vies til undersøkelse og diagnostisering, mens oppmerksomheten lørdag dreies mot behandling, både manuellterapeutisk og i form av spesialisthelsetjeneste som kirurgi. Riis forteller at manuellterapeut Øystein Skare har sagt ja til å snakke om screeningtester ved langvarige plager, og han skal også ha work-shop. Videre blir det besøk fra England ved ortopedisk kirurg dr. Lennard Funk. Han har professorat ved Salford University og University of Bolton. I tillegg er han medarbeider ved Faculty of Sports & Exercise Medicine UK. Lørdag holder ortoped Kirsten Lundgren fra Lovisenberg sykehus i Oslo foredrag om utredning og skulderkirurgiske vurderinger ved akutte skader, mens Jørn Bjørnaas foreleser om diagnostiske ultralydveiledete injeksjoner. Seminarkomiteen består foruten Riis, av Agnes C. Mordt, Jan Henning Løken og Kjersti Strand. o Kolleagseminar NB! Dagen før det tverrfaglige skulderseminaret arrangeres kollegaseminar for nye og gamle manuellterapeuter. 16 muskel&skjelett nr. 3. sept 2014

17 Skulderbehandling FAG Manuellterapi mest kostnadseffektivt ved behandling av skulder Mest kostnadseffektivt. Manuellterapi gir like bra behandlingseffekt som kortikosteroidbehandling. Manuellterapi er like effektivt som kortisoninjeksjon ved behandling av impignement-syndrom i skulderen. Kortikosteroidbehandling er imidlertid dyrere enn manuellterapi. 104 pasienter i alderen 18 til 65 år med skuldersmerter deltok i den amerikanske studien. Deltakerne ble delt inn i to grupper. Den ene fikk manuellterapi to ganger i uka i tre uker. Den andre fikk tre injeksjoner med kortikosteroider i løpet av et år. De fikk også informasjon om øvelser de skulle gjøre hjemme. Resultatene etter ett år viste at begge gruppene oppnådde signifikant forbedring etter en måned. Pasientenes opplevelse av smerte og redusert funksjon ble redusert til det halve i begge gruppene. De viste også at manuellterapigruppen forbrukte mindre av helsetjenestens ressurser. I en redaksjonell kommentar skriver Brooke Coombes og Bill Vicenzino at disse resultatene utfordrer tidligere studier som har konkludert med at kortikosteroidinjeksjoner er den mest effektive behandlingsmetoden. o Rhon D. et al.: One-Year Outcome of Subacromial Corticosteroid Injection Compared With Manual Physical Therapy for the Management of the Unilateral Shoulder Impingement Syndrome: A Pragmatic Randomized Trial. Ann Intern Med. 2014;161(3): doi: / M muskel&skjelett nr. 3. sept

18 FAG Helsetjeneste Tildelinger fra Fondet Fond til etter- og videreutdanning har i første halvår 2014 tildelt stipend for ca. 5,8 millioner kroner fordelt på seks forskjellige kategorier. Stipendene er gitt til fysioterapeuter som ønsker å øke sin kompetanse og utvikle fysioterapifaget. Det er tildelt flest utdannings- og reisestipend. 178 reisestipend på til sammen kr og 51 utdanningsstipend på til sammen 1,2 millioner kroner. 1. mars 2014 var det søknadsfrist til stipend til forskningsprosjekt, kvalitetssikringsprosjekt, formidlingsprosjekt og stipend til arbeid med prosjektbeskrivelse. Fondet fikk 27 søknader. 15 søknader fik tildelt stipend på til sammen 3,7 millioner kroner. Mer informasjon om Fondets tildelinger i 2014 finnes på Her får du også tilgang til alle Fondets åpne utlysninger og informasjon om kategorier og tidsfrister. Reisestipend kan søke fortløpende senest tre måneder etter at tiltaket er avsluttet. Manuellterapeuter kan søke Fond til etterog videreutdanning om midler på lik linje med fysioterapeuter. o Muskel- og skjelettsykdommer et folkehelseproblem Folkehelserapporten 2014 viser at muskel- og skjelettsykdommer er et av de største folkehelseproblemene her til lands. Ifølge Folkehelserapporten 2014 er muskel- og skjelettsykdommer samlet sett den diagnosgruppen som plager flest og koster mest. I Norge er diagnosegruppen muskel- og skjelettsykdommer de vanligste årsakene til sykefravær og uførhet. Rygg og nakke Folkehelseinstituttet rapporterer at rygg- og nakkesmerter fører til store subjektive helseplager og redusert livskvalitet. Blant nye uføretrygdede med muskel- og skjelettlidelser utgjør rygglidelser den største undergruppen. Risikofaktorer Sett under ett har mange typer muskel- og skjelettsykdommer og -plager sammenheng med økende alder, stillesittende livsstil og til dels også overvekt. Risikofaktorer for smerter i rygg og nakke er sammensatte og delvis ukjente. Både arbeidsmiljø, psykososiale forhold og sosioøkonomisk status ser ut til å ha betydning, samt at en del smertetilstander oppstår som følge av skader i muskel og skjelett. Arbeidstilsynet har publisert en egen veiledning for å forebygge arbeidsrelaterte muskel- og skjelettlidelser. Lite aktivitet Stillesittende arbeid, bilkjøring og mindre krevende husarbeid bidrar til at den fysiske aktiviteten har gått ned. Elektronikk, PCer, sosiale medier og internett tar større plass i hverdagen og byr på nye utfordringer også når det gjelder søvn og stillesitting. Bare om lag 30 prosent av den voksne befolkningen oppfyller anbefalingene om fysisk aktivitet, og 30-åringene er minst aktive. Voksne bruker i gjennomsnitt ni timer per dag på stillesitting. o Kilde Folkehelserapporten 2014, kapittel om Muskel- og skjelett. 18 muskel&skjelett nr. 3. sept 2014

19 Muskel- og skjelettultralyd FAG Ultralydmuren er mulig å bryte! Av manuellterapeut MSc, Audun Smeby Lorentsen Ultralyddiagnostikk er utvilsomt kommet for å bli, og ikke minst i førstelinjetjenesten er man godt hjulpet av ultralyddiagnostikk. Først og fremst for å differensiere mellom tilstander som krever ulik intervensjon, men også for å oppdage alvorlig patologi. Ultralyd seiler opp ved siden av MR som gullstandard på en del undersøkelser, deriblant skulder, rotatorcuff, senepatologi og neovaskulariseringer samt bløtdelspatologi. Det er nå over 100 personer som har tatt ett eller flere ultralydkurs som Manuellterapeutenes Servicekontor har arranger. Der burde nå være godt skolerte innen ultralyddiagnostikk. Kanskje denne artikkelen kan bidra til at flere ønsker å sette seg inn i emnet og mulighetene som ligger i dette. Bakgrunn Ultralyd som diagnostisk virkemiddel har lenge vært kjent, deriblant som gullstandard for fosterdiagnostikk og DVT for en del indre organer. De siste årene har prober som egner seg for muskel-/ skjelettsystemet blitt videreutviklet, programvaren har blitt tilpasset og maskinenes brukervennlighet er tilpasset nerve-, muskel- og skjelettsystemet. I Norge tilbys det flere mulige utdanninger innen ultralyddiagnostikk. Både PFF og Manuellterapeutenes Servicekontor tilbyr utdanningsrekker og kursrekker tilpasset manuellterapeutenes behov. Samhandlingsreformen som bakgrunn for det store bildet Samhandlingsreformen har satt krav til økt bredde- og dybdekompetanse i førstelinjetjenesten i alle landets kommuner. For å nå målene må helsetjenestene legges om sakte, men sikkert og manuellterapeutenes rolle som primærkontakter blir bare viktigere. Flere diagnostiske og terapeutiske prosedyrer skal utføres i førstelinjetjenesten, og det blir stadig mer press på fastlegenes kapasitet, og ventelistene til fysikalsk behandling blir ikke kortere av dette. Flere toneangivende fagpersoner mener at ultralyd slik sett kan være med på å befeste manuellterapeutenes rolle som førstevalget innen muskel- og skjelettbehandling og diagnostisering. Det er liten tvil om at dersom man ser verden under ett, er sonografiske undersøkelser med ultralyd i ferd med å integreres i flere utdanninger. Kanskje må man ha motet til å gå steget videre og inkludere dette i utdanningen som manuellterapeut? Eller allerede i grunnutdanningen som fysioterapeut, iallfall som en innføring i emnet! Diagnostiske og terapeutiske prosedyrer En del tilstander i muskel-/skjelettapparatet gir mer eller mindre identiske symptomer. I Ultralyd krever øvelse, men har aldri vært klinisk praksis ser man enklere enn nå. Foto: yaymicro derfor hvorfor en del kliniske tester er sensitive, men lite spesifikke. Enkelte ganger når ingen kliniske tester eller testbatterier kan styre valget alene er det billeddiagnostikk som kan avgjøre valg av diagnose og behandlingsmetodikk. Ser man på diagnostiske blokkader, har manuellterapeutene en ideell mulighet til å ta sine testprosedyrer til et nytt nivå. Man kan teste, sette en blokkade i det området man mener er primær smertegenerator, reteste og evaluere. Ved smertefrihet under en slik testprosedyre kan man sikrere enn noen gang konkludere før man iverksetter relevante tiltak. Videre kan man sette ultralydstyrte injeksjoner. Fra en treffprosent under blindinjeksjon som ifølge forskningen varierer fra % treff, har man i mindre studier vist en treffprosent med ultralyd på %. I praksis betyr dette at tiden for blinde injeksjoner snart er over. muskel&skjelett nr. 3. sept

20 FAG Muskel- og skjelettultralyd Servicekontorets ultralydkurs kan således være en ypperlig mulighet til å bli kjent med dette verktøyet og de mulighetene dette innebærer - sjekk kurstilbudet på Interaksjonen mellom ultralyd og diagnostikk Norge er på mange måter er foregangsland innen flere helseområder. Dette gjelder ikke ultralyddiagnostikk dersom man ser på andre lands oppbygning av radiologitjenester og særforbund som styrer med ultralyddiagnostikk. Særlig interessant er det å se at man i Danmark og USA har inkludert sonografiske undersøkelser med ultralyd i radiografers og radiologers utdanning i vesentlig større grad enn i Norge. Kanskje kan dette også være noe av grunnen til at man ikke er så oppmerksomme på muligheten dette gir? En del av kritikken mot ultralyddiagnostikk i førstelinjetjenesten er at man får en rekke falske positive og nesten like mange falske negative svar. Skal man bli god innen ultralyddiagnostikk må man henge med og bruke det aktivt - men sånn er det vel med de fleste aspekter i et fag: «Use it or loose it». Men igjen er det litt annerledes i Norge. Vi har som autorisert helsepersonell ansvar selv for å bedrive yrkesutøvelsen innenfor egne kompetansegrenser, og dette skiller seg fra en del andre land der man eksplisitt har delt inn i hva man skal befatte seg med og ikke. Man må heller ikke glemme at det er flere større organisasjoner som fremhever betydningen av MR som billeddiagnostisk gullstandard for «alt» og da har muligens ultralyd som diagnostisk hjelpemiddel blitt tonet noe ned. Økonomisk vil det være besparende for både stat og den enkelte pasient dersom flere undersøkelser kunne tas i førstelinjetjenesten med ultralyd i steden for med MR. Flere studier har sett at for senepatologi, skulderens rotatorcuff og for bløtdelspatologi er ultralyd minst like presist som MR da i trenede hender. Så hvor kommer vi inn som manuellterapeuter? Jo, det er svært få som besitter samme kunnskap om anatomi og biomekanikk som oss. Kombinert med ultralyd, som gir oss det lille ekstra, vil vi kunne øke presisjonsnivået vårt enda mer til det beste for pasienten, samfunnet og oss selv. Ultralyd vs. MR innen diagnostikk Den nye programvaren, tilpassede prober og raske, nøyaktige apparater gjør at ultralyd (heretter UL) hevder seg like godt eller bedre enn MR. Ultralyd gir høyere oppløsning og tynnere skivesnitt enn en MR. Ergo vil UL være mer verdt klinisk i forhold til en del lidelser som i utbredelse ikke har så store utfall. På bløtdelsforkalkninger er ultralyd en ideell undersøkelsesmetode. For achilles- og patellarsene samt plantarsenen gir ultralyd høyere oppløsning og fordel med samtidig doppler-funksjon, for å undersøke neovaskularisering. I tillegg er man ikke låst til diagonale, aksiale, coronale eller sagittale snitt som på en MR. når MR først er gjennomført, er snittene definert. Selv om man også i UL stort sett benytter lengdesnitt og tverrsnitt, står man friere til å legge fokus, anteromediale gjennomganger og definere egne snitt. Klinisk praksis viser at UL er svært effektivt på reumatiske leddlidelser da man enkelt og billig kan finne grad av inflammasjon og irritasjon via væskeøkning og hypersirkulering. På de vanligste skulderlidelsene, herunder bursitter og senepatologi, er ultralyd minst like godt som MR men kanskje bedre for oss manuellterapeuter fordi vi kan vurdere billeddiagnostikk under bevegelse eller provokasjonstesting, en ideell mulighet for å reprodusere pasientens plager mens man ser det hele i sonografisk fremstilling! Ultralyd benyttes nå av de fleste manuellterapeuter som foretar aspireringer og injeksjoner. Fordelen med UL i forhold til blind injeksjon er at man kan gå spesifikt, bruke minst mulig medikamenter fordi man er sikker på å treffe problemet - samt at man eliminerer en del potensielle bivirkninger av en injeksjon ved å være spesifikke. Det bør også nevnes at ved DVT (Dyp Vene- Trombose) er UL nå gullstandard. Man ser klinisk at det å undersøke nerver ved eksempelvis Mortons neurom, karpaltunnelsyndrom og nerve-entrapments med ultralyd er i en klasse for seg. o FAGTIPS Noen tips om videre lesning for de som ønsker å fordype seg i emnet: About AIUM, The Association for Medical Ultrasound: Ultrasound First Overview: Musculoskeletal ultrasound-ultrasound first: Ultrasound first in sports medicine, med Levon Nazarian Ultrasound First Forum panel discussion Nettsiden til Sonoworld, et godt nettsted for ultrlydinteresserte 20 muskel&skjelett nr. 3. sept 2014