Kunnskapshåndtering og folkehelse

Transkript

1 Kunnskapshåndtering og folkehelse Foredrag Nasjonalt folkehelseinstitutt 7 september 2007 Inger Norderhaug Forskningsleder Seksjon for spesialisthelsetjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten

2 Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Etablert Selvstendig og faglig uavhengig institusjon ca. 100 ansatte Ingen myndighetsoppgave ingen beslutningsmakt Underlagt Sosial- og helsedirektoratet Kan ikke instrueres i faglige spørsmål Uavhengig av myndigheter, profesjoner og industri

3 Kunnskapssenteret er en felles nasjonal ressurs for helsetjenesten Behov for å styrke kunnskapsgrunnlaget for faglige beslutninger i helsetjenesten og forvaltningen for i større grad å kunne nå helsepolitiske målsetninger og møte fremtidige faglige utfordringer

4 Kriterier for å prioritere prosjekter i Kunnskapssenteret Faglig uenighet Usikker effekt Stor variasjon i norsk praksis Viktig tema; mange pasienter, alvorlig tilstand Allmenn interesse Konsekvenser for ressursbruk

5 Hva er kunnskapshåndtering?

6

7 Vitenskapelig flom Medline 4800 tidsskrifter nye publikasjoner/ år 12 millioner referanser Embase 3500 tidsskrifter nye publikasjoner/ år Overlapping mellom Embase og Medline er ca. 40% andre databaser pågående studier eller upubliserte data

8

9 11mai 03 Sjokolade forlenger livet! Hva var det vi sa? Endelig er det slått fast at sjokolade er sunt for helsen Med forskernes velsignelse kan vi gomle i oss sjokkis for å unngå både beinskjørhet og hjerteproblemer

10 Røykere får infarkt 17 år tidligere Forurenset mat kan være årsak til testikkelkreft Dobbelt så stor hudkreftrisiko i sør Fukt verre enn røyk Vitamin A kan gi skjøre ben Drikk deg frisk på alkohol

11 GOBSAT GOBSAT good old boys sat around a table.

12

13

14 Denne siden opp EFFEKTIVT MOT KRYBBEDØD Denne siden opp har redusert krybbedøden I løpet av 15 år er antallet krybbedødsfall redusert med 80 prosent. Den positive utviklingen er et resultat av budskapet om at babyer bør sove på ryggen framfor på magen eller siden. Norge opplevde en krybbedødepidemi på 80-tallet. I 1989 var det 142 barn under ett år som døde på denne måten. Antallet har de senere år gått ned og ligger nå stabilt på mellom 20 og 30 dødsfall per år. Aftenposten Nummer

15 Systematisk kunnskapshåndtering

16

17 the inadequate size of earlier trials which delayed the convincing demonstration of the benefits of fibrinolytic therapy for more than two decades can now be seen to have been the cause of some hundreds of thousands of unnecessary deaths Collins, Lancet 2001

18 Inneklima og risiko for astma / allergi

19 Passiv røyking og risiko for astma/allergi Review: Passive smoke hos førskolebarn Comparison: Outcome: 02 Pre-school kids 02 Passive smoking - adjusted Study Passive smoking No passive smoking Odds ratio (random) Weight Odds ratio (random) or sub-category N N log[odds ratio] (SE) 95% CI % 95% CI 01 Cohorts 2++ p (0.1223) [1.26, 2.03] p (0.1096) [0.82, 1.26] p (0.0331) [1.26, 1.43] p (0.8454) [1.30, 35.61] p (0.2037) [1.81, 4.03] p (0.3315) [1.20, 4.40] p (0.7149) [0.74, 12.22] p05869-cz (0.1790) [1.17, 2.36] p05869-uk (0.0621) [0.98, 1.25] p (0.2035) [0.59, 1.31] p (0.1208) [0.76, 1.22] p (0.1582) [1.21, 2.25] p (0.0864) [1.57, 2.20] Subtotal (95% CI) [1.23, 1.67] Test for heterogeneity: Chi² = 66.39, df = 12 (P < ), I² = 81.9% Test for overall effect: Z = 4.55 (P < ) 02 Cohorts 2+ p (0.1543) [0.86, 1.57] p (0.4302) [0.47, 2.56] p (0.4253) [1.38, 7.31] p (0.5552) [1.06, 9.34] p (0.2159) [0.99, 2.32] p (0.1971) [1.39, 3.00] p (0.4801) [1.18, 7.77] p (0.5709) [1.60, 15.00] p (1.1166) [1.32, ] p (0.3537) [1.20, 4.80] p (0.2088) [1.46, 3.31] p (1.2737) [2.46, ] p (0.2756) [1.10, 3.24] p (0.2289) [0.64, 1.57] Subtotal (95% CI) [1.49, 2.56] Test for heterogeneity: Chi² = 32.61, df = 13 (P = 0.002), I² = 60.1% Test for overall effect: Z = 4.89 (P < ) 03 Case-controls 2++ p (0.1292) [1.09, 1.81] p (0.1191) [1.34, 2.13] p (0.8662) [0.85, 25.34] p (0.6503) [1.14, 14.52] Subtotal (95% CI) [1.26, 2.16] Test for heterogeneity: Chi² = 4.76, df = 3 (P = 0.19), I² = 37.0% Test for overall effect: Z = 3.65 (P = ) 04 Case-controls 2+ p (0.7803) [1.02, 21.69] p (0.2931) [1.10, 3.48] p (0.2663) [1.13, 3.22] p (0.2879) [1.08, 3.34] p (0.5298) [0.27, 2.14] Subtotal (95% CI) [1.34, 2.52] Test for heterogeneity: Chi² = 4.34, df = 4 (P = 0.36), I² = 7.7% Test for overall effect: Z = 3.76 (P = ) Total (95% CI) [1.44, 1.81] Test for heterogeneity: Chi² = , df = 35 (P < ), I² = 71.6% Test for overall effect: Z = 8.06 (P < ) Favours passive smok Favours no smoking

20 Tilfeldig kunnskapformidling journalisme Kollegabasert kunnskapsutveksling kan skape skjevheter Systematisk kunnskapshåndtering tid og ressurskrevende

21 Hva kjennetegner systematiske kunnskapsprosesser? transparens systematiske metoder for å redusere risiko for feil når man skal finne, velge ut, vurdere og sammenfatte forskning

22 Fire sentrale spørsmål hva er problemet? hvor finnes litteraturen? hva er god og dårlig forskning? hvordan kan forskningen sammenstilles?

23 1 februar 2006 Nå skal hele folket i bevegelse Vi er blitt fetere, dorskere og sykere. Helseminister Sylvia Brustad er redd dagens barn blir første generasjon som lever kortere enn foreldrene.

24 Fakta: VI BEVEGER OSS MINDRE 1-16-åringene sitter stille 40 timer i uken utenfor skoletid. 4 av 10 barn kjøres til skolen. Vi bruker bil til halvparten av alle reiser under én kilometer. Det er en markant nedgang i fysisk aktivitet i arbeidslivet. Fakta: VI VEIER MER Hver femte 8-12-åring i Oslo er overvektig åringene er tre kilo tyngre i dag enn for 25 år siden. 40-årige menn er blitt ni kilo tyngre siden 1960-årene.

25 Nordmenn er så lite fysisk aktive at det går på helsen løs En undersøkelse viser at bare 11 prosent av oss kjenner til myndighetenes planer om å få oss opp av godstolen. I går stilte helseminister Sylvia Brustad seg i spissen for åtte departementer som samarbeider om å styrke Handlingsplanen for fysisk aktivitet frem mot Foran 300 representanter fra norske kommuner og fylker sparket Brustad i gang en ny kampanje med slagordet " "! Vi skal opp og ut på 1 og 2 og bevege oss raskt i 30 minutter. Mer skal det ikke til for at voksne mennesker kan høste store helsegevinster

26 Mange mulige spørsmål? Er nordmenn inaktive? Er vi mer inaktive i dag enn for 30 år siden? Kan vi gjøre noe med det? Påvirker aktivitet helsen? og eventuelt på hvilke måte? Har vi gode tiltak for å fremme fysisk aktivitet? Hva er effekten av tiltak for å fremme fysisk aktivitet? Hvem har tiltakene effekt på?

27

28 Vurdér søkeresultatet og endre evt. søkestrategien Lag en god søkestrategi og utfør søket i valgt(e) kilde(r) Tenk over: - Trenger du å utvide eller begrense søket ditt? Formuler et fokusert spørsmål Finn ut hvilke(n) kilde(r)som best besvarer spørsmålet Tenk over: - Hvilken type forskning besvarer best spørsmålet? - Hvor finner jeg s lik forskning? Tenk over: - Hvilke stikkord i spørsmålet mitt er viktige søkeord? - Prøv å finne synonymer! - Hvordan kombinerer jeg søkeordene? Tenk over: -Hvemhandler detom? - Hvilket tilt ak / hva skjer? -Hvilkeresultater

29 Å formulere et spørsmål Populasjon Tiltak Sammenligning Utfall (eksposisjon) Beskrive hvilke personer som er relevante Hvilke tiltak skal vurderes Hva er relevant sammenligning (kontrollgruppe) Hvilke utfall/resultater viktige

30 Spørsmål Studiedesign Systematisk oversikt? Forekomst Tverrsnittsstudie Diagnose Tversnittsstudie (med en gullstandard) Prognose Kohortstudie Database/kilde 1. Oversikter & studier: Medline og/eller andre generelle databaser 2. Nasjonale registre og statistikk, f.eks DARE og HTA (i Cochrane Library) 2. Medline og/eller andre databaser 1. Medline og/eller andre databaser For spørsmål om bivirkninger ved en gitt behandling: Årsaker (etiologi) 1. Kohortstudie 2. Kasus-kontrollstudie 1. Clinical Evidence 2. DARE og HTA (i Cochrane Library) 3. Medline og/eller andre databaser For andre årsakspørsmål: 1. Medline og/eller andre databaser Effekt av behandling/forebygging/rehabilitering 1. Randomisert kontrollert studie 2. Ikke-randomisert studie 3. Kohortstudie 4. Kasus-kontrollstudie 1. Clinical Evidence 2. Cochrane Database of Systematic Reviews, DARE og HTA (i Cochrane Library) 3. Cochrane Controlled Trials Register (i Cochrane Library) 4. Medline og/eller andre databaser Erfaringer Kvalitativ studie 1. Cinahl 2. Medline og/eller andre databaser

31 Søketeknikker Boolske operatorer Kombinerer søkeord: AND, OR, NOT Trunkering Søker på stammen av et ord for å få med de ulike variantene av ordet Eks. vaccin* vaccine, vaccines, vaccination osv.

32 Søkestrategier AND infant and weight: begge søkeord må være i teksten OR infant or weight: et av søkeordene må være i teksten NOT infant not weight: infant men ikke weight må være tilstede i teksten

33 Populasjon: Pasienter med CHD Grensesnitt for alle 3 kombinasjoner Utfall: hjerteinfarkt, slag, mm Intervensjon: Vitamin D

34 Populasjon: Pasienter med CHD Grensesnitt for alle 4 kombinasjoner Utfall: hjerteinfarkt, slag, mm Studiedesign: RCT cohort case-control cross-sectional preclinical Intervensjon: Vitamin D

35 Oppgave Tenk deg en database som består av 15 dokumenter. Dokumentene omhandler temaet fargeterapi. Du er interessert i å finne dokumenter som handler om: HUSK: A) rød B) rød OG blå C) rød ELLER blå D) rød IKKE blå OG ELLER IKKE Ordene opptrer i samme dokument eller hver for seg Ordene opptrer i samme dokument Det ene ordet opptrer alene, ikke sammen med det andre

36 Dokument 1 Dokument 2 Dokument 3 Dokument 4 Dokument 5 rød blå grønn sort lilla gul blå lilla grønn sort lilla gul grønn rosa sort grønn lilla rød gul rosa gul blå rød sort grønn Dokument 6 Dokument 7 Dokument 8 Dokument 9 Dokument 10 rosa grønn gul rød lilla blå rosa grønn gul sort lilla rosa grønn gul grønn gul rød blå sort sort rosa lilla grønn Dokument 11 Dokument 12 Dokument 13 Dokument 14 Dokument 15 sort gul grønn rød lilla rosa gul sort blå grønn lilla blå sort gul rosa gul rød rosa grønn rosa lilla blå sort rød gul

37 Hva er en database? Tittel Forfatter Kilde Sammendrag Incidence of Asthma and Its Determinants among Adults in Spain. Basagana X, Sunyer J, Zock JP, Kogevinas M, Urrutia I, Maldonado JA, Almar E, Payo F, Anto JM. Am J Respir Crit Care Med 2001 Oct 1;164(7): The objective was to measure the incidence of asthma and its determinants in Spain, where the prevalence of asthma is low t Novel Antiinflammatory Effects of the Inhaled Corticosteroid Fluticasone Propionate During Lung Myofibroblastic Differentiation. Cazes E, Giron-Michel J, Baouz S, Doucet C, Cagnoni F, Oddera S, Korner M, Dasic G, Testi R, Azzarone B, Canonica GW. J Immunol 2001 Nov 1;167(9): Asthma is characterized by an irreversible subepithelial fibrosis with the appearance of myofibroblasts Expression and Function of Proteinase-activated Receptor 2 in Human Bronchial Smooth Muscle. Schmidlin F, Amadesi S, Vidil R, Trevisani M, Martinet N, Caughey G Am J Respir Crit Care Med 2001 Oct 1;164(7): Trypsin and mast cell tryptase cleave proteinase-activated receptor 2 (PAR2) to induce alterations in contraction

38 Medline produseres av National Library of Medicine publikasjoner fra og med 1966 over 10 millioner referanser fra 4000 tidsskrifter tematisk indekseringssystem (MeSH) spesifikke indekseringstermer (publication type) for eksempel for studiedesign 88% av referansene er engelskspråklig

39 Embase produseres av Elsevier Nederland (europeisk tilsvar til Medline) publikasjoner fra og med millioner referanser fra 4000 tidsskrifter tematisk indekseringsystem (EMtree) omkring 60 prosent av databasen kommer fra andre deler av verden enn USA 90 % av referansene er engelskspråkelig overlapping mellom Embase og Medline er ca. 40% ikke fritt tilgjengelig og kostbar å søke

40 Andre medisinske databaser Premedline, Embase Alert Cancerlit Healthstar (American Hospital Association) Cinahl (Cumulative Index of Nursing and Allied Health (sykepleie) Psychinfo, Psychlit, Clinpsyc Swemed TRIP (Turning research into practice)

41 Referansen til dokumentet Author(s): Knai C, Pomerleau J, Lock K, McKee M. Title: Getting children to eat more fruit and vegetables: a systematic review Source: Preventive Medicine, 42(2):85-95 Publication year: 2006 Abstract: There is growing recognition of the need to increase consumption of currently suboptimal levels of fruit and vegetables by children, given their known beneficial effects for health. There is, however, a need for a synthesis of the evidence on interventions Subject heading(s): Adolescent; Child; Child-Nutrition; Child,- Preschool; Food-Habits; Fruit; Health-Promotion/mt [methods]; Intervention-Studies; Vegetables; World-Health

42 Søking med emneord (MeSH) og tekstord Author(s): Knai C, Pomerleau J, Lock K, McKee M. Title: Getting children to eat more fruit and vegetables: a systematic review Source: Preventive Medicine, 42(2):85-95 Publication year: 2006 Abstract: There is growing recognition of the need to increase consumption of currently suboptimal levels of fruit and vegetables by children, given their known beneficial effects for health. There is, however, a need for a synthesis of the evidence on interventions Subject heading(s): Adolescent; Child; Child-Nutrition; Child,- Preschool; Food-Habits; Fruit; Health-Promotion/mt [methods]; Intervention-Studies; Vegetables; World-Health

43 Noen nyttige tips Opplæringsprogram for søk i PubMed: Lagring og oppdatering av søk: My NCBI

44 Problemer ved litteratursøk Problemstillingen kan være godt synlig med mye litteratur Problemstillingen kan beskrives på mange måter Problemstillingen kan være dårlig indeksert og vanskelig å finne

45 Databaser for kunnskapsoppsummeringer

46

47

48

49

50 Systematiske metoder Klar problemformulering Klare kriterier for - identifisering av litteratur - sortering (vraking) - vurdering - syntese

51 Hva viser hver enkelt studie og hva viser de sammenlagt? og Hvordan skal vi kommunisere dette på en enkel og forståelig måte?

52 Systematisere kunnskapen 1. Vurdering av relevans 2. Vurdering av kvalitet Søk Ikke relevante studier ekskluderes Dårlige studier ekskluderes Systematisk oversikt

53 Fra en enkeltstudie til samleanalyse OR (95 % CI) for mortalitet Studie 1 Studie 2 Studie 3 Studie 4 Studie 5 Samlet effekt 0,5 1 2

54 Fra en enkeltstudie til samleanalyse OR (95 % CI) for mortalitet Studie 1 Studie 2 Studie 3 Studie 4 Studie 5 Samlet effekt God studie God studie Dårlig studie Dårlig studie Dårlig studie 0,5 1 2

55 Eks. screening for brystkreft Studie 1 Studie 2 Studie 3 Studie 4 Studie 5 Samlet effekt OR (95 % CI) for mortalitet Inkludert Inkludert Ekskludert Ekskludert Ekskludert hva er god og dårlig? 0,5 Screening nytter 1 2 Screening nytter ikke

56 Feilkilder Falske positive resultater: Behandling av arytmier med lidokain God effekt på hjerterytme Økt dødelighet Falske negative resultater Fibrinolyse ved hjerteinfarkt Inneffektivt og farlig fram til midten av 80-tallet Nå: 20 dødsfall unngås per 1000 som behandles

57 Feilkilder og kvalitet... Tilfeldige feilkilder (presisjon) forskjeller mellom forsøkspersoner i biologisk respons Systematiske feilkilder (validitet) skjevhet mellom gruppene (seleksjon, informasjon, oppfølgning og analyse) Konfoundere: medvirkende årsaksfaktortilstanden

58 Feilkilder... Tilfeldige feilkilder (presisjon) forskjeller mellom forsøkspersoner i biologisk respons mål på tilfeldige feil: konfidensintervall Systematiske feilkilder (validitet) skjevhet mellom gruppene (seleksjon, informasjon, oppfølgning og analyse) mål på systematiske feil: ingen Konfoundere: medvirkende årsaksfaktor - mål på konfoundere: ingen

59 Lav Høy Tilfeldige feil Lav Høy Systematiske feil

60 Systematisk feil Seleksjonsskjevhet systematisk forskjell mellom gruppene som sammenlignes eller mellom de som er med i studien og de som ikke er med Utførelsesskjevhet Systematisk forskjell i behandling mellom gruppene (tilleggsintervensjoner) Informasjonsskjevhet systematisk forskjell i innsamling av informasjon mellom gruppene som sammenlignes Måleskjevhet systematisk forskjell i måling/evaluering av utfall/resultatmål Frafallsskjevhet systematisk forskjell i oppfølging/frafall

61 Håndtering av systematiske feil Seleksjonsbias: Utførelsesbias: Frafallsbias: Informasjonsbias: Måleskjevhet: Recall bias: Osv. randomisering blinding frafall og ITT blinding blinding prospektiv registrering

62 being an editor, he`llprobably reject it

63

64 Publikasjonsbias Manglende publisering av studier fordi studien ikke rapporteres av forskerne/firma fordi studien blir refusert av tidsskriftet positive funn > negative funn signifikante funn > ikke signifikante funn engelskspråklige artikler > andre språk

65 ETS and asthma/wheeze Meta-analysis on pre-school children: Review: Comparison: Outcome: Passive smoke 02 Pre-school kids 01 Maternal smoking - adjusted Study Passive smokingno passive smoking Odds ratio (random) Weight Odds ratio (random) or sub-category N N log[odds ratio] (SE) 95% CI % 95% CI Year 01 Cohorts 2++ Bisgaard (0.2037) [1.81, 4.03] 1987 Neuspiel (0.1208) [0.76, 1.22] 1989 Lewis (0.0331) [1.26, 1.43] 1995 Martinez (0.3315) [1.20, 4.40] 1995 Strachan (0.1096) [0.82, 1.26] 1996 Henderson 5869-cz N.A. N.A (0.2257) [0.64, 1.54] 2001 Henderson 5869-uk N.A. N.A (0.0915) [1.09, 1.56] 2001 Litonjua (1.1307) [0.44, 37.32] 2001 Bråbäck (0.0864) [1.57, 2.20] 2003 Wickman (0.1582) [1.21, 2.25] 2003 Subtotal (95% CI) [1.19, 1.68] Test for heterogeneity: Chi² = 47.06, df = 9 (P < ), I² = 80.9% Test for overall effect: Z = 3.98 (P < ) 02 Cohorts 2+ Rantakallio (0.2289) [0.64, 1.57] 1983 Pedreira (0.2491) [0.92, 2.44] 1985 Toyoshima (1.1166) [1.32, ] 1987 Merrett (0.2001) [1.52, 3.33] 1988 Halken (0.3110) 2.40 [1.30, 4.42] 1991 Arshad (0.2088) [1.46, 3.31] 1993 Tager (0.4802) [1.18, 7.78] 1993 Elder (0.2756) [1.10, 3.24] 1996 Dezateux (0.5709) [1.60, 15.00] 1999 Gold (0.4253) [1.38, 7.31] 1999 Ponsonby (0.1413) [0.85, 1.48] 2000 Murray (1.2737) [2.46, ] 2002 Subtotal (95% CI) [1.50, 2.77] Test for heterogeneity: Chi² = 34.30, df = 11 (P = ), I² = 67.9% Test for overall effect: Z = 4.58 (P < ) Total (95% CI) [1.38, 1.86] Test for heterogeneity: Chi² = 87.99, df = 21 (P < ), I² = 76.1% Test for overall effect: Z = 6.24 (P < ) Favours passive smok Favours no smoking

66 ETS and asthma/wheeze Funnel plot of meta-analysis Review: Passive smoke Comparison: 02 Pre-school kids Outcome: 01 Maternal smoking - adjusted Odds ratio (fixed)

67 Tilfeldige feil En p-verdi kan bli så liten vi bare vil, hvis antallet bare er stort nok. Dvs vi kan oppdage forskjeller som ikke har klinisk relevans Omvendt med for få pasienter inkludert i et forsøk er det nesten umulig å oppdage selv meget gode effekter av behandling.

68 To use p-values simply to declare something as significant and therefore real, or nonsignificant and therefore without effect, is to abdicate from any constructive thoughts about one`s results. D. Altman, 1991

69 Studiehierarki Randomiserte kontrollerte studier Kontrollerte studier Kohort studier Kasus-kontroll studier Tverrsnittstudier Pasientserier Kasustikker Grad av bias

70 Studiedesign Eksperimentelle studier: Fordeling bestemt av forsøksleder / protokoll Randomiserte kliniske studier Psudorandomiserte kliniske studier Ikke-randomiserte kontrollerte studier Observasjonsstudier: Fordeling bestemt av gruppetilhørighet Kohortstudier Kasuskontrollstudier Tverrsnittstudier Pasientserier

71 Er systematisk kunnskapshåndering relevant for folkehelsa?

72 Er potetgull og stekte poteter farlig? Mennesker er ikke dyr! Dyreforsøk held ikkje som bevis. Utviklingsbiologisk har ikkje mennesket alltid vore i same miljø som mus og rotter. Dyr får kreft på grunn av faktorar som ikkje nødvendigvis slår ut som kreft i mennesket Som dyr-så mennske! Det er gjort fleire dyreforsøk med svært like resultat. Acrylamid gir kreft hos rotter og mus. Det er mange fellestrekk mellom dyr og mennesket når det gjeld måten ein kreftsvulst utviklar seg på Øker ikke kreftfaren Storkonsumenter av potetgull og pommes frites har ikke større risiko for å få kreft enn andre, viser en fersk studie.

73

74 First international forum towards an evidence-based toxicology Italia oktober

75

76 Prioriteringer på ny - NOU 1997:18 (Lønningutvalget II) helsetjenester skal fordeles rettferdig - like tilfeller skal behandles likt hensynet til alvorlighet og hensynet til nytten av behandling er to grunnleggende prinsipper så langt mulig bør ressursene brukes på den mest effektive måte

77 Kunnskapsbasert praksis Metodevurdering (HTA) Retningslinjer Klinisk Forskning Vurdere dokumentasjon Belyse konsekvenser helse-effekter skadevirkninger kost-nytte hvordan organisere pasienthensyn juridiske hensyn ressurser økonomi opplæring /utdanning Klinisk praksis

78 EBM i allmennpraksis: forskningsbasert kunnskap er nødvendig, men ikke tilstrekkelig Kunnskapshåndtering i praksis er mer enn forskningsbasert kunnskap Forskningsbasert kunnskap Profesjonskunnskap (teori, intuisjon, erfaring og ferdigheter) Verdier Ressurser Lovverk Klinisk beslutning Pasientkunnskap (erfaringer, verdier og preferanser)

79

80 Kurs i Kunnskapshåndtering Workshop Hankø juni 2008 Modul i kunnskapshåndtering ved Masterstudiet i Folkehelsevitenskap ved Universitetet i Tromsø

81

82 Visjon: God kunnskap former helsetjenesten