Morfin og kreft. Informasjon til helsepersonell, pasienter og pårørende. kreftforeningen.no >

Transkript

1 Morfin og kreft Informasjon til helsepersonell, pasienter og pårørende. kreftforeningen.no >

2 < Innledning Innhold 3 Innledning 6 Kreftsmerter 8 Om smerter og smertebehandling 17 Generelt om morfin i smertebehandlingen 22 Praktisk gjennomføring av smertebehandlingen 31 Morfin og bivirkninger 34 Morfin og offentligheten 40 Den siste tiden 43 Eksempler på skjema 48 Ordforklaringer 53 Kreftforeningens fem innsatsområder 54 Tilbud over hele landet 56 Kreftforeningen har kontorer i følgende byer 57 Kreftlinjen noen å snakke med 58 Foreninger som vi samarbeider med Innledning Kreftforeningen ønsker med denne brosjyren å informere, endre holdninger og å bidra til bedre forståelse av et vanskelig emne, både hos helsepersonell, pasienter og pårørende. Grunnen er at morfin kan være et negativt ladet ord, som vi lett forbinder med misbruk, narkomani og narkodødsfall. På den annen side anbefaler Verdens helseorganisasjon morfin i smertestillende behandling. Morfin som er grunnpillaren i denne behandlingen er effektivt, billig og fleksibelt. En undersøkelse av kreftpasienter innlagt på norske sykehus viser at en av to har plagsomme smerter. Morfin og kreft. Informasjon til helsepersonell, pasienter og pårørende er utgitt av Kreftforeningen FAGLIGE KONSULENT Overlege prof. dr. med. Stig Ottesen Seksjon lindrende behandling (SLB), Avd. for kreftbehandling Kreft-, kirurgi- og transplantasjonsklinikken, Oslo universitetssykehus, Ullevål ILLUSTRASJONER Lasse Nilsen AS/ Kreftforeningen Grafisk Design Fuel Reklamebyrå as Foto NTB scanpix Produksjon Nordby Grafisk AS Opplag 5. opplag: eks. mars 2012 Mer alvorlig er det at flere av de som hadde uutholdelige smerter ikke fikk morfin eller annet sterkt smertestillende (opioider). Dette er beklagelig, ikke bare fordi et opioid svært ofte er nødvendig for å lindre kreftsmerter, men også fordi disse legemidlene er ufarlige dersom de brukes riktig. Dette bekrefter at opiofobi, dvs. angst for å bruke morfinpreparater, dessverre er ganske utbredt både blant helsepersonell og folk flest. Morfin har flere søsken, som er andre sterke opioider som kan skille seg fra morfin i virkning og i bivirkninger. Valg av opioid må tilpasses den enkelte pasient. Prinsipielt gjelder det som sies i denne håndboken om morfin alle de sterke opioidene. Men i ett avsnitt omtales også disse spesielt. 2 3

3 Pasienter og pårørende har ofte mange spørsmål når morfinbehandling blir foreslått. Vi håper å kunne gi nøkterne og riktige svar. For å lette fremstillingen er det noen steder brukt faguttrykk. Ord forklaringer er gitt bak i brosjyren. Der finnes også ulike registrerings- og behandlingsskjema. De kan kopieres og brukes etter behov. Dette er 5. utgave av Morfin og kreft. Kreftforeningen vil herved takke for det gode samarbeidet vi har hatt med overlege prof. dr. med. Stig Ottesen. Han har vært faglig ansvarlig ved alle utgivelsene. Oslo, mars 2012 Med vennlig hilsen Kreftforeningen 4 5

4 < Kreftsmerter Kreftsmerter Situasjonen i dag Kreft blir vanligere. Årlig oppdages over nye tilfeller i Norge (Kreftregisteret, 2009). I en 15 årsperiode fram mot 2020 vil antallet nye krefttilfeller øke med ca. 25%. Smerter rammer 70-90% av kreftpasienter med langtkommet sykdom. Du skal i hvert fall slippe å ha vondt, loves det, men det er ingen selvfølge at dette løftet blir holdt. Selv om det i dag er teoretisk mulig å gi god lindring til 80-90%, betyr ikke det at så mange faktisk oppnår god lindring. Ulindret kreftsmerte har alvorlige følger for pasientens livskvalitet og uoverskuelige følger for samfunnet for øvrig. Dette er unødvendig. Flere offentlige utredninger har understreket behovet for økte ressurser, spredning av kompetanse og bedre organisering av tilbudet om lindrende behandling. Ikke minst er bedre samhandling mellom sykehusene og kommunehelsetjenesten et satsingsområde i rapporten Nasjonal strategi for arbeid innenfor kreftomsorgen, 2004 en forutsetting for at de syke skal føle seg trygge når de er hjemme. Palliativ eller lindrende behandling er blitt satsningsområde i helsevesenet. Det har skjedd mye positivt de siste ti årene både hva gjelder faglig utvikling hos helsepersonell og det offentliges presisering av pasienters rettigheter. I tillegg til behandling av smerter er andre symptomer som plager den syke kommet i fokus. Morfin er et nøkkelbegrep i behandling av kreftsmerter. Gradvis bedres vår kunnskap om morfinbruk samtidig som nært beslektede medisiner markedsføres og sikrer den syke bedre lindring uten plagsomme bivirkninger. En økt forståelse for kreftpasientens totale smerteproblem (se punkt 2) har gjort palliativ behandling til en bred tverrfaglig utfordring. Selv om fortsatt mye er ugjort og kompetanse mangler er det noen ganger skepsis hos pasienten som gjør at behandlingen kommer sent i gang. Jeg er ikke vant til å ta tabletter er vanlige ord. Smerteforskning har vist at det er direkte galt å være for tilbakeholden med smertestillende medisiner. Må pasienten tåle sterke smerter gjennom lang tid, er det store sjanser for at det totale medisinforbruket vil bli større og smertelindringen dårligere enn om man kom tidlig i gang med god smertelindring. Morfin bør gis forebyggende og smertegjennombrudd bør unngås. Smerte føder smerte! SMERTEFRIHET ER EN MENNESKERETT FOR ALVORLIG SYKE. FNs Generalforsamling 6 7

5 < Smerter og smertebehandling Om smerter og smertebehandling 1. Hva er smerte? Verdens Smerteorganisasjon (IASP), sier at Smerte er en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse som assosieres med vevsødeleggelse eller som beskrives som vevsødeleggelse. Sagt på en annen måte: Smerte er en ubehagelig fysisk og følelsesmessig opplevelse som forteller deg at kroppen din trues av eller utsettes for skade. Det er viktig å merke seg at fysiologisk sett består smerteopplevelsen av to deler: En fysisk (sensorisk) del som blant annet er ansvarlig for registrering av hvor i kroppen smerten oppstår, hvor intens den er og hvilken smertetype som oppleves. Smerteterskelen, som angir grensen for den svakeste påvirkning som kan registreres som smerte, er nært knytet til den fysiske delen og er nesten lik hos alle individer. Smerteopplevelsen og -toleransen påvirkes av forskjellige faktorer. En følelsesmessig (emosjonell) del som registrerer ubehaget og gir trang til flukt fra det som forårsaker smerten. Denne delen er ansvarlig for smertetoleransen, dvs. den sterkeste smerte et individ kan tåle. Smertetoleransen er personavhengig og påvirkes av flere forhold. Slik kan smertens varighet (akutt eller kronisk), pasientens erfaring med lindrende tiltak, situasjonen smerten oppleves i og dens mening (for eksempel fødselseller kreftsmerte), sosiale faktorer og vevsskadens omfang, spille en viktig rolle for den endelige smerteopplevelsen og graden av smerte individet kan tåle å leve med. Smerte reaksjonen på en bestemt smertefull påvirkning er derfor vanskelig å forutsi. Hos noen mennesker forårsaker tilsynelatende bagatellmessig påvirkning sterke smerter, mens andre benekter smerte selv ved større skade. Kroppens selvforsvar mot smerter (egenapparat og endorfiner, se punkt 14), spiller en viktig rolle for den endelige smerteopplevelsen. 2. Hva er spesielt med kreftsmerter? Kreftsmerten er en komplisert opplevelse. Den har minst fem ulike dimensjoner. Den fysiske delen av smerteopplevelsen (se punkt 1) er lettest å forstå som direkte følge av vevsskaden som sykdommen forårsaker. Men idet pasienten forstår at han lider av en alvorlig, kanskje dødelig sykdom, utløses en emosjonell komponent som får smertefulle følger for både psykiske, sosiale, eksistensielle og åndelige elementer i lidelsen. Alle disse har betydning for kreftpasientens totale smerte. Den fysiske smerten, hvis den er sterk, overdøver de andre smertekomponentene. Lindring av denne blir avgjørende viktig. Straks den er lindret, og ikke lenger fyller hele oppmerksomheten, blir det rom for andre inntrykk fra de andre dimensjonene. Den psykiske smerten begynner gjerne med reaksjonen på meldingen om uhelbredelig, alvorlig sykdom. Depresjon og angst er vanlige ingredienser i det påfølgende vonde, men nødvendige sorgarbeidet som noen ganger tar den syke gjennom fornekting, raseri og kjøpslåing til en slags akseptering til slutt. Sterk skyldfølelse og indignasjon over å ha blitt avhengig av hjelp fra andre er ikke uvanlig. Selv om psykiater og psykolog kan være viktige for å løse pasientens følelsesmessige problem, er det i denne dimensjonen vanligvis ikke snakk om psykiatri, slik dette begrepet oftest blir forstått. Hos noen kan det være riktig å bruke medisiner mot angst, og hos noen mot depresjon. Men det er klart at den psykiske smerten oftest er en normal reaksjon på den livskrise den syke og hans familie har kommet i, og behandling med store doser beroligende medikamenter er vanligvis galt. Den sosiale smerten er også vesentlig. Lidelse kan være en ensom ting. Ofte savnes språk som kan bidra til at pasienten og familien kan uttrykke og dele hverandres smerte. Forholdet til venner og kjente kan forandre seg. Etter hvert kan det bli vanskelig å følge opp på jobben, og økonomien kan svikte. Det meste av livet handler nå om sykdommen. Alt dette gjør vondt! Den eksistensielle smerten gjenspeiler den smertefulle virkelighet hos den syke der hans friske livs livsforståelse leter etter ny mening. I søken etter et nytt ståsted må forholdet til eget 8 9

6 selvbilde og omgivelsene defineres på nytt. Gjennom opplevelse av kaos skjer etter hvert en eksistensiell nyorientering. Eksistensielle spørsmål hos mennesker som er i en slik situasjon er resultatet av rare og vonde tanker som presser på. Hva er meningen med livet nå? Hva er vitsen med å kjempe? Er det ikke like bra å få det overstått? Finnes det håp? Hva er kjærlighet? Har jeg levet, elsket og lidd forgjeves? Den åndelige smerten kan oppleves under den eksistensielle nyorienteringen. Spørsmålene kan få et religiøst tilsnitt. Hva er livet? Finnes et liv etter døden? Finnes en Gud... likevel?.. eller et eller annet? En engelsk studie viser at 75% av de spurte, uavhengig av livssyn, gjør seg slike fundamentale refleksjoner mot slutten av livet. Møtes den syke med lytting, ærlighet og forståelse kan det etter hvert tegne seg et nytt livsgrunnlag der pasienten kan få livsgnisten tilbake som forutsetting for et godt liv. 3. Hvilken rolle spiller morfin i behandlingen av disse smertene? Morfin kan bare lindre den fysiske smerten. Når den er dempet, blir de andre smertedimensjonene mer fremtredende. Nå trengs hjelp fra fagfolk fra forskjellige yrkesgrupper (tverrfaglighet), en forutsetning for å lindre den totale smerten. Det er ikke alltid like enkelt å skille disse smertene fra hverandre. Det finnes historier om pasienter som har tatt svært høye morfindoser uten å oppnå lindring, men som ble mye bedre da man forsto at det pasienten trengte var hjelp til å løse et psykososialt og eksistensielt problem og ikke bare et fysisk. Å kartlegge pasientens smerteproblem er derfor en stor og viktig utfordring for tverrfaglige team. 4. Hvilken rolle spiller legen i det tverrfaglige arbeidet? I tidlige faser av sykdommen fokuserer det meste av den medisinske diagnostikken og behandlingen på kreftsvulsten. Denne tiden står mennesket rundt svulsten i fare for å bli glemt og den sykes selvbilde reduseres lett til å være svulsten. På et senere stadium, når sykdommen kanskje er funnet uhelbredelig, er det viktig at legen fortsetter å interessere seg for pasientens liv og helse, men nå gjelder det å behandle hele mennesket. Nå trengs legen som et menneske som kan være, og har tid til å være både lege og medmenneske. Ingen andre kan erstatte legen på dette området. Lindrende behandling er en stor medisinsk utfordring ved uhelbredelig kreft, rik på muligheter for legen som skal gi lindring til den syke. I dag er mye av dette arbeidet overlatt til sykepleiere og annet helsepersonell. Disse trengs også (se punkt 64), men det er mange oppgaver som ikke bør eller lar seg delegere bort fra legen. 5. Finnes det forskjellige typer fysiske smerter? Vi skiller vanligvis mellom to hovedtyper fysiske smerter: Nociseptive, eller normale, fysiologiske smerter som er kroppens umiddelbare og naturlige reaksjon på vevsskade. Nociseptive smerter kan igjen deles inn i smerter fra indre organer (viscerale) og smerter fra muskler, skjelett og bindevev (somatiske). De kan kreve forskjellige medikamentelle tiltak, men har til felles at det vanligvis er mulig å oppnå lindring med vanlige smertestillende medisiner. Eks empler på nociseptive smerter er benbrudd, sårsmerter etter operasjoner og de fleste kreftsmerter. Neuropatiske smerter eller nervesmerter oppstår pga. skade eller sykdom i nervesystemet. De er ofte en følgetilstand etter en tidligere vevsskade. Eksempler er nerveskader etter kirurgiske operasjoner, arrsmerter etter helvetsild, kreftsvulster som ødelegger større eller mindre nerver, fantomsmerter etter amputasjoner osv. Nerve smerter er vanskeligere å lindre med vanlige smertestillende medisiner, men de forekommer heldigvis ikke så ofte som nociseptive smerter. 6. Hvor stor er sjansen for at mine smerter skal bli lindret? Sjansene er store for god lindring, selv om det ikke alltid betyr full smertefrihet. Det forutsetter godt samarbeid med legen og annet helsepersonell. Vi vet at familie og nære venner også er viktige å ha med. Ingen mennesker eller sykdomsforløp er like. Alle trenger individuell oppfølging for å få riktig dose medisin. Noen smerter kan være vanskelige å lindre, og kan kreve mer morfin og annen medisin i tillegg. 7. Kan jeg regne med å bli smertefri? Som regel er det mulig å forbedre den sykes livskvalitet vesentlig slik at man kan fungere i hverdagslivet. Likevel er det viktig at man ikke skrur forventningene for høyt. Ofte er det ikke mulig å oppnå full smertefrihet, snarere må vi være fornøyd med å klare å ta brodden av smerten som ellers ville vanskeliggjøre et godt liv

7 8. Hvor fort blir jeg smertelindret? Vanligvis kan man oppnå god smertelindring i løpet av få dager. I startfasen er det særlig viktig med godt samarbeid med legen slik at han kan vurdere virkning og eventuelle bivirkninger av medisinen. Underveis i sykdommen kan dessuten smertesituasjonen forandre seg, noe som kan gjøre det nødvendig med forandringer på medisinlisten. 9. Kan man ha mer enn en smerte samtidig? Kreftpasienter kan ha både en og to eller flere fysiske smerter på en gang. Det er ikke uvanlig at disse ulike smertene kan kreve forskjellige behandlingstiltak. Selv om morfin er grunnpillaren i lindring av kreftsmerter, er ikke morfin førstevalg ved all slags smerte. F.eks. har morfin begrenset virkning på skjelettsmerter, virker utilfredsstillende på muskel- og hudsmerter og virker ofte dårlig på nervesmerter (se punkt 25). Med en smerteanalyse kan legen bestemme hvilke type smertestillende medisin som er best egnet til å gi lindring. 10. Hva er de viktigste prinsippene i smertebehandling? Det er viktig å komme tidlig i gang med behandlingen. Vi har i dag gode holdepunkter for at det er direkte galt å la pasienten tåle sterke smerter lenge. Da kan smerten blir kronisk og vanskeligere å behandle. Smerte føder smerte! Det blir vanskeligere å ta igjen det forsømte senere. Behandling av kreftsmerte skal være en kronisk forebyggende behandling, dvs. smertestillende skal gis før smerten rekker å bli sterk. Dersom pasienten opplever gjennombruddssmerte (se punkt 37) skal det gis ekstra smertestillende i tillegg til den faste dosen. Gjentar smertegjennombruddene seg ofte, skal opptrapping av den faste dosen vurderes. Fordi smerte er en subjektiv opplevelse, er det bare pasienten selv som kan fortelle om hvor vondt han har. Det er viktig at han blir trodd, at han ikke må forholde seg til for mange behandlere, men at han får hjelp av de som kjenner hans smerteproblem. 11. Er morfin den eneste smertestillende medisin ved kreftsmerter? Morfin har flere søsken som er i familien sterke opioder. Selv om disse har morfinlignende virkning, kan de skille seg fra morfin, f. eks. hva gjelder bivirkninger. Fentanyl, oksykodon, hydromorfon, ketobemidon og metadon er slike stoffer. Generelt gjelder det som sies her om morfin også for disse. Kodein, tramadol og buprenorfin er andre stoffer som på forskjellig måte er beslektet med de sterke opioidene. Ikke-opiodene er en annen gruppe medisiner. Mest kjent er paracetamol og betennelsesdempende midler (NSAID) som også har smertestillende egenskaper. I tillegg brukes hjelpemedisiner som kan forsterke virkningen av opioidene og ikke-opioidene. 12. Hva er Smertetrappen? På smertetrappen er ikke-opioidene og opioidene plassert på trappetrinn slik som det er vanlig å trappe opp behandlingen hvis smertene forverrer seg. Trinn 1 Ikke-opioider Paracetamol, som er vårt mest brukte reseptfrie middel mot vanlige smerter, er også viktig i behandlingen av kreftsmerter. Dersom smertene oppstår pga. sykdom i skjelettet eller betennelse i vevet, kan ikke-steroide antiflogistika (NSAID) være et bedre valg. Trinn 1 følger med på alle de høyere trinnene for å sikre et dobbeltangrep mot smerten. Trinn 2 - Trinn 1 + svakt opioid Kodein og tramadol er de viktigste stoffene i gruppen svake opioider (se punkt 47). Trinn 3 - Trinn 1 + sterkt opioid (oralt eller via plaster). Morfin eller annet sterkt opioid tatt gjennom munnen (oralt) eller via plaster (smerteplaster), erstatter det svake opioidet på trinn 2. Trinn 4 - Trinn 1 + sterkt opioid (subkutant eller intravenøst). Det sterke opioidet kan gis fra smertepumpe via en nål som er lagt under huden eller inn i en blodåre (se punkt 41)

8 Trinn 5 - Trinn 1 + sterkt opioid (epiduralt eller spinalt). På dette trinnet kombineres morfin nesten alltid med lokalbedøvelse som tilsammen gir helt spesielle smertestillende egenskaper, også mot smerter som er lite påvirkelige av morfin alene. 13. Hva med smertestillende strålebehandling? Lindrende strålebehandling er et svært godt alternativ ved smerter som skyldes kreftspredning til skjelettet, svulster som trykker på nerver eller vokser inn i nærliggende vev eller organer. Ulike typer cellegift er også med på å forebygge og lindre kreftsmerter. Strålebehand ling og kjemoterapi gis først og fremst av landets regionale kreftavdelinger. Kapasiteten til å gi lindrende strålebehandling har blitt mye bedre de siste årene. 14. Er sykehus og medisiner det eneste som kan brukes for å lindre smerter? Alle som lider av invalidiserende smerter bør vite at også vår egen kropp er i besittelse av et smertestillende system ( egenapparatet ) som kan aktiveres på forskjellige måter. Organismen kan nemlig stimuleres til å produsere smerte- stillende stoffer med morfinlignende virkning, stoffer som er særdeles spesifikke, og som gir smertelindring og velvære uten bivirkninger. Disse kalles endorfiner. Endorfin - produksjonen øker ved akutte smerter, men avtar igjen dersom smerten blir kronisk eller for dårlig lindret. Minst endorfin produseres det hos deprimerte, sengeliggende pasienter. Mest produseres hos syke som er i aktivitet, som er optimistiske og som føler glede og trygghet. Endorfiner frigjøres også under akupunktur og transkutan nerve-stimulering (TENS), en type elektrisk stimulering av nervesystemet gjennom huden. 15. Hvilken rolle spiller alternativ behandling for smertelindring? Vårt offentlige helsevesen utøver skolemedisin. Det betyr at det er et mål at mest mulig av den behandling som gis skal være kunnskapsbasert. Dette innebærer et krav om at det skal finnes en tallfestet sannsynlighet for at de medikamenter og metoder som brukes i en beha-ndling, skal være virksomme mot den aktuelle sykdommen eller plagen. I alternativ behandling er ikke effekten av behandlingene som gis, vitenskapelig dokumentert. Så snart en behandling er dokumentert virksom, kan det søkes om den kan inkluderes i det skolemedisinske behandlingsrepertoaret. Bruk av en alternativ behandling be grun nes noen ganger med at den har virket på en eller et fåtall personer. Men Det biologiske mangfoldet tillater ikke en generalisering fra en til alle (Norsk kreftplan, NOU 1997:20). Likevel brukes alternativ behandling ofte av norske kreftpasienter når skolemedisinen ikke lenger kan tilby helbredende behandling eller tilfredsstillende lindrende behandling til pasienter med uhelbredelig kreftsykdom. Pasient og familie søker alternativene for å bevare håpet. Man har ingen bevis for at disse behandlingene virker. tene dine. Ikke overlat alt til andre. Vær engasjert. Sett deg best mulig inn i behandlingen og hva som skjer med deg. Prøv å lære navnet på medisinene og før behandlingsdagbok. Her kan du også ta med plager enn smerter og andre problemer andre fra dag til dag, virkning og bivirkning av medisinene og hvordan de doseres. En slik dagbok vil være til stor hjelp og nytte når du skal møte legen og annet helsepersonell. Fordi smerteopplevelsen er så komplisert, er den også vanskelig å måle. En metode som gir et brukbart mål på hvor intens smerten er, og som du kan bruke selv, er den såkalte visuelle analoge skalaen (VAS). Denne skalaen er en rett linje, med eller uten nummerering. Du spør deg selv: Hvor sterke smerter har jeg akkurat nå? Sett et kryss på linjen. Jo mindre vondt du har, jo lenger til venstre setter du krysset. Du kan sammenligne din smertescore fra dag til dag. Se også NOU 1998: 21, Alternativ medisin. 16. Hvor opptatt bør jeg være av min egen smertesituasjon? Du blir ikke erklært hypokonder selv om du bryr helsepersonell med smer- Liknende registrering kan du gjøre for andre plager, for eksempel kvalme, munntørrhet, slapphet osv., (se også ESAS, side 43 og 44)

9 < Generelt om morfin Generelt om morfin i smertebehandlingen 17. Hva er morfin og hvordan virker det? Morfin er ett av flere smertestillende stoffer (opiater) som utvinnes av saften fra opiumvalmuens kapsel. Opioider er en rekke andre stoffer som har smertestillende egenskaper som ligner på morfin. De kan være halveller helsyntetiske stoffer. Endorfinene, kroppens eget morfin, er også opioider. Gjennom flere hundre år har morfin vært det sterkeste smertestillende stoff som er tilgjengelig. Ved siden av smerte, demper det også hoste, åndenød og diaré. Smerte blir lindret ved at morfin eller opioider binder seg til spesielle steder i nervesystemet (reseptorer). Dette fører til at smertesignalet på vei til hjernen blir stoppet. 18. Er ikke morfin et narkotikum? Morfin er et narkotisk stoff, men det betyr ikke at den som tar det blir narkoman. Det har avgjørende betydning for virkningen i hvilken hensikt brukeren tar morfin: I ulovelig ikke-medisinsk bruk tas morfin oftest som injeksjon med sprøyte for å oppnå rus (eufori), ikke smertelindring. For å oppnå den samme rusen kreves snart høyere dose. Den narkomanes adferd er preget av den stadige jakten etter mer stoff. Han eller hun har utviklet psykisk avhengighet av morfin. Mange mister dessverre kontrollen over forskjellen på rusdose og overdose, særlig dersom morfin blandes med andre stoffer (blandingsrus). Dette kan få fatale følger for brukeren. Tar brukeren morfin i smertelindrende hensikt, er det smertelindring som er målet, ikke rus. Morfin gis vanligvis som depottabletter (se punkt 35), ikke som injeksjon med sprøyte. De som merker tendens til rusvirkning, synes oftest det er ubehagelig. Så lenge behandlingen ledes av kvalifisert lege, er det liten sjanse for farlig overdosering. Utvikling av psykisk avhengighet, narkomani, uteblir. Sjansen for at en pasient som tar morfin mot kreftsmerter skal utvikle misbruk og bli narkoman, er derfor svært liten. Dette er vitenskaplig bevist i store internasjonale undersøkelser. 19. Så det er overhodet ingen fare for utvikling av avhengighet? Pasienter som har fått morfin fast i mer enn 1-2 uker, bør ikke bråstoppe behandlingen. I så fall er det store sjanser for at de får ubehagelige abstinenssymptomer som svettetokter, hurtig puls, skjelvinger, angst og 16 17

10 diaré. Disse skyldes at pasienten har utviklet fysisk av heng ighet som er noe helt annet enn psykisk avhengighet eller narkomani. Dersom årsaken til smertene forsvinner, kan morfinbehandlingen avvikles problemfritt ved at morfindosen trappes ned i løpet av en ukes tid. 20. Morfin? Betyr det at jeg er ved veis ende? Som sagt tidligere er det viktig å komme i gang med god smertelindring tidlig for å unngå unødige problemer med utvikling av kroniske smerter. For mange pasienter er morfin fundamentet i denne behandlingen, og vil følge dem gjennom lang tid. Morfinbrukeren kan være alt fra kreftpasienten som fortsatt er i fullt arbeid, til den døende som takket være morfin kan få en verdig og fredfylt slutt på livet med god smertelindring. 21. Vil ikke morfin redusere leveutsiktene? Tvert imot. Smerte kan føre til komplikasjoner og forkorte livet, blant annet pga. negativ virkning på kroppens immunforsvar. Mye tyder på at riktig bruk av morfin kan forlenge kreftpasientens liv fordi han blir smertelindret, og dermed i stand til å hvile, sove og være mer i aktivitet. 22. Dersom jeg begynner med morfin allerede nå, vil jeg ikke da forspille sjansen for god smertelindring senere? Nei. Startes god smertelindring i rett tid, er det stor sjanse for varig god lindring. Etter hvert som sykdommen utvikler seg, trengs kanskje mer morfin. Men doseøkning kan nesten alltid skje uten at bivirkningene blir mer plagsomme. 23. Hva er maksimaldosen for morfin? Morfin er lite giftig dersom det brukes riktig. Bivirkninger kan være begrensende for å gi nok morfin, særlig i starten av behandlingen, men disse avtar som regel etter hvert. Noen få pasienter trenger, og tåler, flere tusen milligram morfin daglig for å oppnå god smertelindring. Heldigvis: Det finnes ingen maksimaldose for morfin, så lenge doseøkning leder til bedret smertelindring og pasienten ikke utvikler varig plagsomme bivirkninger. Å vente for lenge med å sette i gang smertelindring er galt. Prisen er redusert livskvalitet på grunn av smerter som dessuten etter hvert blir vanskeligere å behandle. 24. Må jeg alltid bruke morfin, når jeg en gang har begynt med det? Smerteintensiteten og behovet for smertestillende medikamenter kan variere i forløpet av sykdommen. Det er ikke uvanlig at pasienter som får lindrende strålebehandling kan trappe ned eller slutte helt med morfin. I såfall er det viktig å bruke noen dager på denne nedtrappingen. Hvis ikke, risikerer man plagsomme abstinenssymptomer som resultat av at kroppen har utviklet fysisk avhengighet av morfin. 25. Er morfin like bra mot alle smertetyper? Morfin er best mot dype, verkende smerter. Sitter smerten i skjelettet, bør morfin kombineres med et ikke-opioid (se smertetrappen punkt 12) mens man samtidig utreder muligheten for lindrende strålebehandling. Ved muskel- og hudsmerter er virkningen dårligere, og ved nervesmerter (neuropatier) uteblir noen ganger smertelindrende effekt helt. Men også ved slike smerter bør morfin forsøkes. 26. Kan morfin bare gis som sprøyte? Kan man spise og drikke, skal morfinbehandlingen gis gjennom munnen (oralt), enten som tabletter eller mikstur. Injeksjoner eller sprøytebehandling av kroniske smerter er ubekvemt samtidig som det blir mindre effektivt etter hvert. Morfininjeksjoner skal reserveres for akutte nødsituasjoner i smertebehandling

11 27. Betyr det at oral behandling er den eneste riktige måten å gi morfin på? Dersom den syke av en eller annen grunn ikke lenger er i stand til å ta morfin gjennom munnen, er smerteplaster eller fortløpende tilførsel (infusjon) av morfin via underhuden, intravenøst, eller epiduralt kjærkomne alternativer (se punktene 39-45). 28. Blir morfin mindre effektivt etter hvert? Dersom kreft vokser og sprer seg til andre organer, kan dette resultere i økt smerteintensitet. For å holde smerten i sjakk, trengs det høyere dose morfin. Pasienter med stabil sykdom, dvs. uten særlig vekst og spredning av kreften, har vist at man kan klare seg uten doseøkning over lang tid, dvs. morfin forblir like effektivt. 29. Hvorfor trenger noen mennesker mer morfin enn andre? Dette har mange årsaker. Sykdomsaktiviteten og resulterende smerte, hvilken type smerte man behandler (se punkt 25), smertetoleransen (se punkt 1), alder (se punkt 36), sosial og kulturell bakgrunn, og pasientens evne til å mobilisere endorfiner (se punkt 14) har alle betydning for nødvendig morfindose. Kjønn og vekt synes ha mindre betydning. Nyere forskning har avdekket at forskjell i gener fra menneske til menneske kan ha store konsekvenser både for hvor godt morfin virker hos den enkelte og variasjoner i menneskers evne til å produsere endorfiner! Det er også forskjeller på hvordan ulike mennesker tar opp morfin fra tarmen. Man skal derfor ikke bli overrasket over at noen mennesker trenger relativt mye morfin for å få god smertelindring mens andre klarer seg med mindre. Som nevnt er det også viktig at man har kommet i gang tidsnok, slik at ikke smerten har fått utvikle seg til en kronisk smerte som er vanskelig å lindre med normale morfindoser. 30. Hvordan passer morfin sammen med mat og andre medisiner? Morfin kan tas enten til eller utenom måltider. Virkningen av andre medisiner reduseres ikke hvis de brukes sammen med morfin. Samtidig inntak av beroligende midler kan gi økt døsighet og kanskje innvirkning på åndedrettet, særlig de første dagene i behandlingen. Det samme gjelder alkohol. 31. Må jeg avstå fra alkohol under morfinbehandlingen? Hvis inntak av alkohol ikke gir noe ubehag, er det ikke grunn til å fraråde et moderat alkoholforbruk. Alkohol kan i likhet med beroligende midler forsterke morfinets bivirkninger på bevisstheten og f. eks. lede til økt døsighet og forvirring. Noen kreftpasienter vil erfare endret smaksopplevelse av mat og drikke, slik også av alkohol, men ikke pga. morfin

12 < Praktisk gjennomføring Praktisk gjennomføring av smertebehandlingen 32. Hvor ofte må jeg ta morfin? I starten er det viktig å finne dosen som er nødvendig for å lindre din smerte. Vi setter opp et tidsskjema som viser at du skal ta ny dose morfin hver 4. time, pluss ekstradose dersom du opplever gjennombruddssmerte (se punkt 37). Når vi har funnet din rette dose, kan du gå over til å ta depotmorfin hver 12. time (se punkt 35). 33. Hvorfor hver fjerde time? Behandling av kreftsmerte skal være en kronisk forebyggende smertebehandling. Når en morfindose er tatt, og den har gitt smertelindring, må neste morfindose tas før smerten vender tilbake, dvs. før morfinnivået i kroppen rekker å bli så lavt at det ikke lenger er høyt nok til å lindre den aktuelle smerten. Bruker man hurtigvirkende morfintabletter, må ny dose gis minst hver 4. time for at dette ikke skal skje. Jo lenger neste dose utsettes utover fire timer, jo større er sjansen for smertegjennombrudd. Bruker man depotmorfin skal ny dose tas hver 12. time. Bryter smerten gjennom i disse tidsintervallene tas en ekstradose hurtigvirkende morfin. DU KAN ALTSÅ VELGE MELLOM TO MÅTER Å TA MORFIN PÅ: 1. Hurtigvirkende morfin hver 4. time, evt. dobbel dose ved sengetid som erstatter nattdosen, eller 2. Depotmorfin hver 12. time. I begge tilfeller blir antall milligram morfin som inntas hvert døgn det samme. I begge skjema skal gjennombruddssmerter takles med ekstradose hurtigvirkende morfin. 34. Dobbel kveldsdose, er ikke det litt farlig? Når man etter 2-3 dager er godt i gang med morfinbehandlingen, skal det mer til enn en dobling av den faste dosen for å gi overdosering. Dobbel kveldsdose øker sjansen for at man får sove smertefritt til neste morgen. Tar man ikke dobbelt kveldsdose risikerer man å bli vekket av gjennombruddssmerte når kroppens morfinnivå har blitt for lavt i løpet av natten. Har man for vane å stå opp en gang hver natt, for eksempel for å late vannet, kan fire timers intervalldosen innpasses på denne turen. Eller man kan stille vekkerklokken. Men det mest bekvemme når man kjenner nødvendig døgndose morfin er å gå over fra hurtigvirkende morfin til behandling med depotmorfin. Det tar bort problemet med nattdosen. 35. Hvilke forskjellige typer morfin finnes? Man kan velge mellom morfin tabletter og morfin mikstur. Tablettene finnes både som hurtigvirkende morfin og som depotmorfin ( langsomtvirkende ). Behandling med depotmorfin er den mest bekvemme måten. Oppl eves gjennombruddssmerte under behandling med depotmorfin, skal denne takles med en ekstradose hurtigvirkende morfin. 36. Hvordan vet du hvor mye morfin jeg trenger? Selv om behovet varierer fra pasient til pasient, er det nødvendig med en viss standardisering av morfindosen. Vanligvis startes med 10 mg hurtigvirkende morfin hver fjerde time (se punkt 33) evt. mer ved veldig sterke smerter. Eldre over 70 år skal ha halv startdose. Avhengig av virkning, økes dosen deretter med 25 til 50 til 100 prosent daglig inntil tilfredsstillende effekt. I denne fasen da optimal morfindose bygges opp, er det viktig at pasienten har en ekstradose morfin umiddelbart tilgjengelig (f.eks. på nattbordet) dersom den faste firetimersdosen viser seg å være for lav. For eksempel kan han ha opplevd at smertene vedvarer eller han kan ha fått gjen

13 nombruddssmerter. Hvis pasienten benytter seg av ekstradosen, skal en ny stilles til disposisjon med en gang. Når pasienten har oppnådd god nok smertelindring ved hjelp av hurtigvirkende morfin, regner man ut hvor mange milligram morfin som var nødvendig for dette siste døgn (ekstradoser medregnes). Denne døgnmilligramdosen deles på 2. Svaret angir hvilken enkeltdose depotmorfin pasienten skal ta hver 12. time for fortsatt å oppleve god smertelindring. Eksempel: Totalt har pasienten tatt 200 mg hurtigvirkende morfin siste døgn. Ønsker man å gå over til depotmorfin, divideres døgndosen 200 mg på to som gir enkeltdosen depotmorfin, 100 mg, som altså skal tas to ganger per døgn. Merk: Det er ingen forskjell på den smertelindrende virkningen av ett milligram hurtigvirkende morfin og ett milligram depotmorfin. Sistnevnte tablett-type frigjør morfinet langsommere fra tabletten. 37. Hva er gjennombrudds-smerte? Gjennombruddssmerte kan opptre hvis virkningen av forrige morfindose opphører før den neste har begynt å virke. Bevegelsesutløste smerter, for eksempel fra kreft-spredning til skjelettet eller plutselige smerter som skyldes skader på nerver, kan også være gjennombruddssmerter. Slike smertetopper skal umiddelbart takles med en ekstradose hurtigvirkende morfin. Som hovedregel skal denne dosen være sjettedelen av den totale morfin-døgndosen. Det betyr at står pasienten på 60 mg depotmorfin eller hurtigvirkende morfin per døgn, skal en ekstradose være morfin 60 mg : 6 = morfin 10 mg. Står pasienten på 600 mg, skal en ekstradose være morfin 600 mg : 6 = morfin 100mg. Størrelsen på ekstradosen kan evt. justeres ned dersom gjennombruddssmerten kommer sent i doseringsintervallet. Det er vanlig at det brukes for lave ekstradoser, særlig hos pasienter som bruker høy fast døgndose morfin. Opptrer gjennombruddssmerter ofte, er sannsynligvis den faste døgndosen morfin for lav. Opp trapping skjer da som beskrevet ovenfor (se punkt 36). 38. Hva er viktig å passe på når behandlingen er i gang? Det viktigste er at du ikke godtar å ha sterke smerter. Det er viktig å ha en god behandlingsplan som blant annet beskriver nødtiltak ved gjennombruddssmerter. Dersom det ikke lykkes å dempe smerten med enkle tiltak slik som en ekstradose morfin, er det bra å ha nummeret til en kontakttelefon til de som kan hjelpe. Det kan være lurt å sette opp en liste med aktuelle telefonnumre til din fastlege, hjemmesykepleien, din lege og avdeling på lokalsykehuset og til andre det kan bli bruk for i en nødsituasjon. Dersom sykehuset har åpen-retur-ordning, kan det være praktisk å ha inngått en avtale om å bruke den som nødløsning. Det er viktig på forhånd å ha tenkt gjennom hva du skal gjøre i tilfelle du kommer i vanskeligheter. I dag satses det på å lage en individuell plan for pasienter med kroniske sykdommer der det også skal være valgt en koordinator som kan hjelpe deg. Tiltagende plagsomme smerter betyr sannsynligvis at du trenger høyere dose smertestillende medisin. Har du derimot vært godt smertelindret i noen uker, særlig hvis du plages av morfinbivirkninger som døsighet og kvalme, kan det gjøres et forsiktig nedtrappingsforsøk av morfindosen, f.eks. 25 prosent reduksjon av døgndosen et par ganger i uken. 39. De mange tablettene jeg må ta, er et av mine største problemer. Inntak av mange medisiner gjennom munnen er et stort problem for mange pasienter. Noen er ikke vant med å ta medisiner i det hele tatt. For svake pasienter med problemer i mage-tarmkanalen (medisinbivirkninger som forstoppelse, munntørrhet, kvalme, oppkast osv.), kan hver ny tablett bety en stor tilleggsbelastning. Da er det kjærkomment at morfin og flere andre medikamenter kan gis som fortløpende infusjon fra smertepumpe, f.eks. under huden (subkutant). 40. Når er det tid for å gå over fra oral til subkutan 24 25

14 morfinbehandling? Problemer med å ta mange medikamenter gjennom munnen er som nevnt en god grunn til å skifte til subkutan behandling. Noen få pasienter får uvanlig store plager med kvalme og oppkast av oralt morfin, bivirkninger som kan være vanskelig å lindre godt nok med kvalmestillende medisin. Av og til tåler disse subkutant morfin bedre. Dersom det er stopp i mage-tarmkanalen slik at mat og medisiner ikke kan fordøyes eller passere, kan subkutan tilførsel av medikamenter være den eneste løsningen. Slik kan det også være hos svake pasienter med langt fremskredet sykdom. 41. Hva er en smertepumpe? En smertepumpe er en liten bærbar datamaskin med en medisinbeholder. Fra denne går det en plastslange som ender i en tynn nål. Gjennom denne får den syke fortløpende tilførsel av morfin, for eksempel under huden (subkutant) eller intravenøst. Andre medisiner kan blandes med morfin i beholderen, slik som kvalmestillende og beroligende. Pasienten selv kan gis en viss innflytelse på behandlingen. Dersom han føler smerte, kan han trykke på en knapp ( Bolus ) som gjør at han får en ekstradose medisin. Behandlingsprogrammet, både den jevne tilførselen og ekstradosene, er programmert i pumpen av legen. Hjemmebehandling med smertepumpe etter utskrivning fra sykehuset, er blitt vanlig mange steder i landet. 42. Har behandling med smertepumpe noen ulemper? Selv om smertepumpe er et lettvint og praktisk verktøy, innebærer det at pasienten må godta å bruke teknisk utstyr som krever en viss oppfølging av kvalifisert personell. Selv om pumpene ikke veier mye, mener noen pasienter at det er en bør de gjerne skulle slippe. Noen synes også at smertepumpen minner dem om at de har en alvorlig sykdom. Den subkutane nålen må skiftes en til tre ganger i uken. 43. Er virkninger og bivirkninger av subkutan og oral behandling de samme? Hovedregelen er at subkutant og oralt morfin har samme virkning og bivirkninger. Likevel kan pasienter med langt fremskredet sykdom, ha problemer med å oppnå god nok smertelindring med oral behandling (se punkt 40). Både pasienter som ikke blir godt nok smertelindret og de som får plagsomme bivirkninger av morfin tatt gjennom munnen kan oppleve avgjørende bedring i livskvaliteten med subkutan behandling. Vanligvis blir subkutan smertelindring mer og mer aktuelt jo lenger pasienten kommer ut i sykdomsforløpet. 44. Hva med epidural morfinbehandling? Femte trinn på smertetrappen foreslår morfin epiduralt som alternativ til oralt eller subkutant morfin (se punkt 12). I tillegg til utilfredstillende smertelindring kan også plagsomme bivirkninger av de andre metodene være en grunn til å prøve epiduralt morfin. Den største fordelen med epiduralbehandling er imidlertid muligheten å tilføre morfinet sammen med lokalbedøvelse. Ved smerter som er vanskelige å påvirke med morfin alene, f. eks. visse nervesmerter, gir denne metoden en god mulighet for bedre smertelindring. Virkningen av epidural behandling begrenser seg til det smertefulle stedet og nære omgivelser. Et nært beslektet alternativ til epidural er spinal smertelindring. Prinsipielt er denne metoden ikke veldig forskjellig fra epidural. 45. Hva er ulempene med epidural behandling? Epidural behandling gis gjennom et tynt kateter som legges inn i det såkalte epiduralrommet på utsiden av ryggmargen. Innleggelsen av kateteret krever at det blir gjort en mindre operasjon som må utføres av kvalifisert lege. Ved uhell kan kateteret falle ut. Epidural behandling fra smertepumpe betyr at pasienten må godta å bruke teknisk utstyr. Pga. samtidig bedøvelse av muskelnerver, kan metoden innebære litt redusert bevegelsesevne hos noen pasienter. 46. Er det mulig å gi morfin rektalt? Ja, men generelt gjelder det at medisiner som gis gjennom endetarmen, for eksempel som stikkpiller, gir mer usik

15 ker effekt. Rektalt morfin kan være et kortvarig alternativ for pasienter som ikke kan ta oral medisin og som ikke ønsker behandling med smertepumpe. 47. Finnes det andre sterke smertestillende medisiner enn morfin? Som nevnt tidligere har morfin flere søsken med lignende virkningsmekanisme: oksykodon, hydromorfon, ketobemidon, metadon og fentanyl. Dette er de sterke opioidene. I hovedsak gjelder det som sies om morfin i dette heftet også for disse legemidlene. Andre beslektede stoffer som kan være en god løsning for noen er kodein, tramadol og buprenorfin. De sterke opioidene Legemiddel HurtigvirkendE tabletter/kapsler Oksykodon, hydromorphon og ketobemidon kan på mange måter sammenlignes med morfin, men morfin er mer utprøvd i behandling av kreftsmerter og betegnes fortsatt som gullstandarden. Selv om virkninger og bivirkninger ikke skiller seg mye fra morfin, kan likevel de andre sterke opioidene være kjærkomne alternativ for pasienter som ikke tåler morfin. Ketobemidon er omtrent like potent som morfin, mens oksykodon og hydromorfon er henholdsvis dobbelt og 7,5 ganger så potent. Men det betyr ikke nødvendigvis at de gir bedre smertelindring. Det viktigste er hvilket sterkt opioid den syke tåler best, dvs. det som girminst bivirkninger. Metadon I starten av behandlingen er metadon omtrent like potent som morfin, men grunnet lang halve- ringstid i plasma øker potensen betydelig når det gis i langtidsbehandling. Fordi halveringstiden varierer mye fra pasient til pasient er det vanskelig å bruke. Middelet kan brukes ved nyresvikt. Depottabletter Depotplaster Infusjon Morfin ja* ja nei ja Oksykodon ja* ja nei ja Hydromorfon ja ja nei nei Ketobemidon ja nei nei ja Metadon ja nei nei nei Fentanyl ja** nei ja ja * Finnes også som hurtigvirkende mikstur ** sugetabletter, nesespray Fentanyl Fentalyn gis som et smertestillende plaster. Det festes på huden og byttes hver 72. time. Smerteplaster er en god og lettvint løsning for pasienter som ikke ønsker smertepumpe som alternativ til å ta tabletter gjennom munnen. Bivirkningene synes å være noe mildere enn hos de andre opioidene. Ved gjennombruddssmerter kan man bruke et av de hurtigvirkende alternativene. Petidin Petidin har plagsomme bivirkninger når det må gis i høye doser. Det er derfor lite egnet i vedlikeholdsbehandling av kreftsmerter. Buprenorfin Dette stoffet skiller seg fra de sterke opioidene ved at det har en noe annen virkning i nervesystemet enn de sterke opioidene. Stoffet finnes både som injeksjon, tabletter som legges under tungen der stoffet suges opp og som smerteplaster som det er nok å skifte en gang i uken. Fordelen med buprenorfin kan være noe mildere bivirkninger, for eksempel mindre forstoppelse. Ved langvarig bruk gjelder de samme forholdsreglene som for de sterke opioidene. Kodein Kodein markedsføres som tabletter og stikkpiller som også inneholder paracetamol. Hos 9 av 10 individer brytes kodein ned til morfin i kroppen som gir smertelindring. Derfor kan man egentlig erstatte kodeinbehandling med morfin. Tas morfinet som depottabletter er dette dessuten mer praktisk enn å måtte ta kodein flere ganger daglig. Men noen pasienter kvier seg for å ta morfin. Tramadol I tillegg til å frigjøre morfin har tramadol også andre smertestillende egenskaper. Midlet finnes både som hurtigvirkende kapsler og depottabletter som skal tas 1-2 ganger per døgn. Det kan være et godt alternativ hvis smertene ikke er sterke. Både for kodein og tramadol gjelder bivirkninger og forholdsregler som for de sterke opioidene selv om de er plassert på trinn 2 på smertetrappen. 48. Hvorfor trenger vi så mange forskjellige opioider. Er det ikke nok med morfin? Selv om disse stoffene har nært beslektet virkningsmekanisme, kan det noen ganger være betydelig forskjell på virkning og bivirkninger fra pasient til pasient. Opioidskifte kan for eksempel være aktuelt hos pasienter som ikke oppnår god nok smertelindring av ett opioid eller som får plagsomme bivirkninger. Bivirkninger kan forhindre opptrapping til nødvendig dose. Noen kan for eksempel oppleve sterk kvalme av ett opioid, men tåle et annet utmerket. Det er derfor viktig å ha et bredt utvalg å velge fra

16 < Morfin og bivirkninger Morfin og bivirkninger 49. Hvilke bivirkninger har morfinbehandling? Morfin kan ha bivirkninger. De vanligste er: Kvalme og oppkast Forstoppelse Døsighet og svimmelhet Forvirring, drømmeaktivitet Hallusinasjoner Munntørrhet Svetting Muskelrykninger Åndedrettspåvirkning For noen få pasienter er bivirkningene så problematiske at det er vanskelig å gjennomføre smertebehandling med morfin. For de fleste er bivirkningene overkommelige og de fleste er også forbigående. De gjenværende kan som regel behandles. Og man må ikke glemme muligheten for opioidskifte dersom bivirkninger er mest uttalt av én type morfin (se punkt 48). 50. Jeg blir kvalm og kaster opp av morfin. Betyr det at jeg er allergisk? Morfinallergi er svært sjelden. Derimot er morfinvirkning på brekningssenteret i hjernen en vanlig årsak til at pasienten kan bli kvalm, særlig i starten av morfinbehandlingen. Dette forveksles gjerne med allergi. Forstoppelse og forsinket tømming av magesekken under morfinbehandling kan forverre problemet med kvalme og oppkast. Morfinkvalme kan vanligvis lindres med kvalmestillende medikamenter. Ulindret kvalme og oppkast over lang tid har alvorlige følger for livskvaliteten. Derfor er det like viktig å gi dette problemet oppmerksomhet som behandling av smerter. 51. Hvorfor må jeg bruke avføringsmiddel sammen med morfin? Forstoppelse er den mest hårdnakkede av alle morfinbivirkningene. Med få unntak, skal alle som begynner med morfin samtidig starte med laksantia (medisin mot forstoppelse). I tillegg til morfin, bidrar også redusert aktivitetsnivå, fiberfattig kosthold og lavere inntak av mat og drikke til forstoppelse 30 31

17 hos kreftpasienten. Hos pasienter der lakserende behandling har vært forsømt, kan det være mye vanskeligere å løse problemet med forstoppelse enn å finne en god løsning på smertebehandlingen. Behandling av forstoppelse bør være en kombinasjon av riktig kosthold, rikelig drikke, mest mulig fysisk aktivitet og lakserende medisin som både stimulerer tarmen og mykner innholdet. Hvis dette ikke er effektivt, kan noen trenge en nyere medisin som direkte motvirker morfinets stoppende virkning på tarmen. Det er lurt å føre en behandlingsdagbok der også avføringsvanene registreres (se side 47). Avføring hver tredje dag kan regnes som et minstekrav. Hvis avføring uteblir, bør økt dose laksantia vurderes. Stikkpillebehandling og/eller klysterbehandling kan også bli aktuelt. Dersom lakserende behandling får den oppmerksomhet den fortjener fra begynnelsen, blir forstoppelse neppe noe stort problem. 52. Morfin gjør meg så trett og døsig. Er jeg overdosert? Døsighet er normalt en bivirkning som avtar noen dager etter be handlingsstart. Hos eldre og svake med langtkommet sykdom, kan døsighet, tendens til forvirring og andre påvirkninger på bevisstheten være mer problematiske. For noen kan døsighet være et tegn på at man har fått fred fra smerten. Økt drømmeaktivitet og problemer med å vite om det opplevde har vært drøm eller virkelighet, kan også være et morfinfenomen. 53. Har munntørrhet sammenheng med morfinbehandlingen? Munntørrhet er en vanlig plage hos morfinbrukere. I likhet med en del andre medisiner som gis for å lindre kreftpasienters plager, reduserer morfin spyttproduksjonen. Ved siden av å være ubehagelig i øyeblikket, kan munntørrhet ha ugunstige virkninger på lang sikt, for eksempel forårsake karies og bakterie- og soppinfeksjoner i munnen. Kostråd, god munnhygiene, riktig tannkrem og myk tannbørste, fluortabletter, kunstig spytt og spyttstimulerende sugetabletter er nyttige lindrende tiltak. Apot eket selger flere midler som kan redusere problemet med munntørrhet. I Munnpleiesettet er slike midler samlet i en behandlingspakke. 54. Kan morfin gi økt svetting? Morfin kan bidra til sjenerende svetting, særlig om natten. Bedre temperert soverom, svalt nattøy og god kroppshygiene vil hjelpe, selv om effekten er begrenset. Skyldes svettingen sykdommen som kan gi svingninger i kroppstemperaturen, kan problemet evt. påvirkes med febernedsettende medisin. 55. Kan morfin gi åndedrettslammelse? Hvis morfin ikke er kraftig overdosert, er det ingen risiko for at pasienten skal slutte å puste. Allerede etter 2-3 dagers behandling har hjernens åndedrettssenter blitt mer motstandsdyktig mot denne virkningen av morfin, en virkning som kan være til stede i starten av behandlingen. Kombinasjon med beroligende medikamenter, for eksempel Valium, kan forsterke virkningen på åndedrettet. Dersom det hos pasienter som bruker morfin startes med en behandling som raskt reduserer styrken på smerten (for eksempel epidural behandling med lokalbedøvelse eller strålebehandling ved skjelettmetastaser), kan morfinet som fortsatt er i kroppen begynne å virke som en overdose med en viss fare for undertrykkelse av åndedrettet. Hos disse pasientene må reduksjon av morfindosen være planlagt eller allerede iverksatt når virkningen av den nye smertelindrende behandlingen innsetter. Ved langt fremskredet sykdom er morfin et godt lindrende middel for pasienter som plages med åndenød

18 < Morfin og offentligheten Morfin og offentligheten 56. Er ikke morfin dyrt? Stor etterspørsel etter stoff i narkotikamiljøene gjør at prisen på narkotika presses i været. Til medisinsk bruk er morfin derimot relativt rimelig. Folketrygdloven har gitt regler for, og forenklet oppgjør for, legemidler til pasienter med kreft som ikke kan helbredes. Legen må fylle ut blåresept der det er krysset av for 2 og anført diagnosekode 90 (Palliativ behandling i livets sluttfase). Da blir pasienten ikke belastet utgiftene til legemidler som er nødvendige for lindrende behandling. 57. Hvem skal forskrive morfin? Det er viktig at man forholder seg til én lege. Vanligvis vil dette være fastlegen. Legen og pasienten skal kjenne hverandre godt. Ved innleggelse i sykehus bør denne legen være pasientens medisinske kontaktperson i primærhelsetjenesten. Ved utskrivning fra sykehus kan sykehuslege forskrive morfin og andre legemidler til fastlegen igjen overtar. Morfin skal forskrives på nummerert narkotikaresept. 58. Blir jeg et attraktivt ransobjekt dersom jeg behandles med morfin? Heldigvis forekommer tyveri av pasienters morfin og andre legemidler sjelden. Likevel bør du for sikkerhets skyld ikke gå rundt med større mengder morfin enn nødvendig. Skulle du likevel bli utsatt for ran, bør du ikke sette deg selv i fare ved å nekte å utlevere morfinet. 59. Hvordan bør jeg oppbevare morfin? Morfin skal være tydelig og forsvarlig merket fra apoteket. Det bør ikke nødvendigvis låses inn, men behandles med samme forsiktighet og respekt som andre legemidler. Dette betyr blant annet at det skal holdes utenfor barns rekkevidde. Skulle et familiemedlem eller en nabo få bruk for noe smertestillende, er det viktig at man forstår at morfin ikke er et vanlig håndkjøpspreparat mot smerter. Morfin er forskrevet kun til ditt personlige bruk. 60. Hva med dokumenters gyldighet dersom de er signert av en person som behandles med morfin?* Arveloven setter formkrav til den som gjør eller tilbakekaller testament. Disse bestemmelser står i arveloven av 3. mars 1972 Kap. VIII og IX. Det viktigste er at testamentet må gjøres skriftlig, og at det må være to vitner. Testamentvitnene bør, sier loven, opplyse at testator gjør testamentet av fri vilje og at han er ved sans og samling. Disse bestemmelser gjelder enten en person har tatt morfin eller ikke. Spørsmålet er hele tiden om testator er ved sans og samling. Den som har tatt morfin for å lindre smerter, blir ikke testamentudyktig; han kan bli bedre i stand til å gjøre testament. Dersom han blir døsig eller forvirret, bør undertegningen utsettes til han er ved sans og samling. Dette gjelder ikke bare testamenter, men også undertegning av andre viktige dokumenter. Disse blir også ugyldige om den syke ikke var ved sans og samling da dokumentene ble undertegnet. Har legen ved et forsvarlig skjønn kommet til at pasienten er ved sans og samling, skulle det ikke være grunnlag for noen å betvile dokumentets gyldighet. Det vil naturligvis være en fordel at dette skjønn fra legens side foreligger i skriftlig form. (*I samarbeid med høyesterettsadvokat Jens Chr. Hauge). 61. Kan jeg kjøre bil når jeg bruker morfin?** Pasienter som bruker morfin, skal advares av sin lege mot å kjøre bil eller passe farlige maskiner. Morfin er klassifisert som en spesielt trafikkfarlig medisin. Likevel diskvalifiserer ikke morfin automatisk for bilkjøring. Merkingen av denne medisinen med rød varseltrekant, slik tilfelle vil være for alle morfinholdige medisiner, innebærer en advarsel til brukerne om ikke å føre motorvogn eller betjene farlige maskiner inntil man er kjent med sin egen reaksjon på medisinen. Ved lengre tids bruk av preparatet kan pasienten, i samråd med sin lege og når hun/han føler seg kvalifisert til det, gjenoppta bilkjøring eller andre risikofylte aktiviteter. Det er imidlertid mest tilrådelig at pasienten aldri kjører de nærmeste 2-4 timer etter inntak av morfin. Den faktiske kjøreferdigheten til en kreftpasient som bruker morfin, avhenger av flere faktorer: Hvor lenge vedkommende har brukt morfin. Hvor stor morfindose og hvilken morfintype vedkommende tar. Hvor lenge vedkommende har vært stabil på denne dosen. Om vedkommende tar annen trafikkfarlig medisin eller bruker alkohol. Hvor langt fremskredet sykdommen er. Om smerter og andre plager er godt lindret. Alle reagerer ikke likt på medisiner. Det er derfor viktig at du finner ut hvordan de medisiner du bruker virker på deg. Ta dessuten imot råd fra dem du omgås til daglig, og glem ikke å rådføre deg med din faste lege