Meningokokksykdom Vaksinedagene FHI

Transkript

1 Meningokokksykdom Vaksinedagene FHI Hotell Bristol 17. september 2010 Lege Gunnar Hasle Reiseklinikken

2 Kasus Året 1981, en av mine første legevakter 15 år gammel jente, ble ganske plutselig syk under ballspill Funn, to timer senere, ca kl 18: Feber ca 40. Intet utslett. Ikke nakkestiv. Otoskopi, fauces, collum, cor, pulmones, abdomen: u.a. Ingen behandling iverksatt, ring igjen om tilstanden forverrer seg

3 Kasus, forts. Moren ringte på kontoret litt over kl 08 neste morgen: Blodutredelser Funn: medtatt, rikelig med petechier Hun var dårlig ved ankomst, Arendal sykehus Døde to dager senere Diagnose: meningokokksepsis

4 Gjorde jeg noe galt? Ved første visitt: pasienten virket pysete, det var ellers ikke noe galt å finne. Jeg hadde den gang ikke opparbeidet noe blikk for hva som er faresignaler Jeg var ikke utstyrt med i.v. penicillin til å gi før transport, kunne kanskje ha vunnet minutter Ingen klandret meg

5 Klassifisering Serogruppe 1 13 serogrupper basert på kapsulært polysakkarid (A,B,C,(D),E,H,I,K,L,X,Y,Z,W) 5 serogrupper: A, B, C, W-135 og Y forårsaker de fleste av sykdomstilfellene Serotype og subserotype 1 Basert på yttermembranproteiner, inkluder klasse 2 og 3 porin proteiner (porb) og klasse 1 porin protein (pora) 2 Immunotype 1 Basert på lipooligosakkarider Den epidemiske klon i Norge fra 1975 var B:15:P1.7,16 (serogruppe B, serotype 15, subserotype 7 og 16 (to ulike epitoper). Den dominante C-klon i Norge har hatt antigenene C:2a:P1.5,2. 1 Stephens DS. FEMS Microbiol Rev. 2007;31: Sacchi CT, et al. Clin Diagn Lab Immunol. 1998;5:

6 Kliniske bilder Friske bærere: 10-70%, hvorav bare noen er virulente kloner < 1% av bærene får symptomer Ukjent antall tilfeller av forbigående bakteriemi, uspesifikke febersymptomer Akutt alvorlig meningokokksykdom: dødelighet ubehandlet. 10% dødelighet med moderne sykehusfasiliteter. Inkubasjonstid 2-10 dager

7 Akutt alvorlig meningokokksykdom Kilde FHI s webside Meningitt. 50% har petechier. >= 100 celler/mm3 CSF. Dødelighet 2%, (men kanskje 1/3 får større eller mindre senfølger, i følge en undersøkelse) Septikemi. Blodtrykksfall, kompromittert sirkulasjon, multiorgansvikt og forbrukskoagulopati. Ekkymoser er vanlig, og mange petekkier. <100 celler per mm3 CSF. Dødeligheten er 25-60%. Kombinasjon. Dødelighet 20-30%.

8 Behandling Rask oppstart av intravenøst penicillin, helst etter blodkultur og spinalpunksjon.. Ved sepsis: start før transport Intensivovervåkning/-behandling Rask oppstart med penicillin er helt avgjørende

9 Epidemiologi Ofte assosierte tilfeller. Samme familie, samme by, militærleire, russekull, Hajj. (Men ingen av de ansatte ved Infeksjonsavdelingen, Ullevål sykehus, eller deres familiemedlemmer) Antibiotikaprofylakse til husstandsmedlemmer Økt oppmerksomhet ellers i samfunnet Smitter ved nær dråpesmitte, via friske bærere Flest assosierte tilfeller kort etter utbrudd

10 Incidence of Meningococcal Disease: Europe, 2006 (Dette er en kopi av et lysbilde fra vaksineprodusenten Novartis) Incidence 1 /100,000 Persons to to to 0.99 < Confirmed and probable meningococcal disease EU-IBIS Network. Invasive Neisseria meningitidis in Europe

11 På verdensbasis: 500,000 tilfeller per år, kanskje 50,000 dødsfall. Men de er ulikt fordelt: I rike land snakker vi om per per år I det såkalte meningokokkbeltet i Afrika snakker vi om incidenser på per per år. Kilde: UN Country Team in Ethiopia

12 Sesongvariasjon av meningokokksykdom Rosenstein et al., The Changing Epidemiology of Meningococcal Disease in the United States, The Journal of Infectious Diseases.180(6):

13 Geografisk variasjon i utbredelsen av meningokokk-serogrupper (Dette er en kopi av et lysbilde fra vaksineprodusenten Novartis) Neisseria meningitidis C 15% B 77% Y 39% 39% B 28% C 27% 27% USA W % A A 78% 78% Europe African Meningitis Belt Saudi Arabia A 12% W % C 11% =Andre B B 82% 82% New Zealand Rosenstein NE. N Engl J Med. 2001;344: Pollard AJ. Pediatr Infect Dis J. 2004;23(12 suppl):s274 S279

14 Aldersfordeling av meningokokksykdom i USA, N. meningitidis B, C og Y Rosenstein et al., The Changing Epidemiology of Meningococcal Disease in the United States, The Journal of Infectious Diseases.180(6):

15 Aldersfordeling ved et utbrudd i Nairobi Pinner, R.W. et al., Epidemic Meningococcal Disease in Nairobi, Kenya, The Journal of Infectious Diseases. 166(2):

16 Hvor mye er et menneskeliv verdt?

17 Hvor mye er et statistisk menneskeliv verdt? Meslinger dreper, eller gir alvorlige senfølger hos 1:1000 i rike land. MMR-vaksinen koster Kr 80. Vi betaler altså Kr for å redde et barn. DTP- og polio-vaksine er enda mer kostnadseffektive.

18 Hvor mye er et statistisk menneskeliv verdt? Meslinger dreper, eller gir alvorlige senfølger hos 1:1000 i rike land. MMR-vaksinen koster Kr 80. Vi betaler altså Kr for å redde et barn. DTP og polio-vaksine er enda mer kostnadseffektive. Hepatitt B rammer voksne som reiser på ferie per år. Dødelighet ca 0,5%. På 60 år vil kanskje 5 personer dø. Men ikke alle har så mange reiseår igjen. Tre doser koster Kr 670, og den skal fornyes hvert tiende år. Om alle som skal reise skal få vaksinen: 670x4millioner=2.7milliarder. Altså ca. 1 milliard kroner for å redde et liv!

19 Hvor mye er et statistisk menneskeliv verdt? Meslinger dreper, eller gir alvorlige senfølger hos 1:1000 i rike land. MMR-vaksinen koster Kr 80. Vi betaler altså Kr for å redde et barn. DTP og polio-vaksine er enda mer kostnadseffektive. Hepatitt B rammer voksne som reiser på ferie per år. Dødelighet ca 0,5%. På 60 år vil kanskje 5 personer dø. Men ikke alle har så mange reiseår igjen. Tre doser koster Kr 670, og den skal fornyes hvert tiende år. Om alle som skal reise skal få vaksinen: 670x4millioner=2.7milliarder. Altså ca. 1 milliard kroner for å redde et liv! Meningokokksykdom rammer 0.5-4/ /år i den vestlige verden. Den nye ACWY konjugatvaksinen koster kr 500. Man vet ikke om det er nødvendig med noen boosterdose. Om den varer i ti år og halverer risikoen vil det koste millioner kr. per forebygget tilfelle, mill per liv. Veiutbyggere regner visstnok 20 millioner som en passende menneskeverdi!

20 Hvor mye er et statistisk menneskeliv verdt? Meslinger dreper, eller gir alvorlige senfølger hos 1:1000 i rike land. MMR-vaksinen koster Kr 80. Vi betaler altså Kr for å redde et barn. DTP og polio-vaksine er enda mer kostnadseffektive. Hepatitt B rammer voksne som reiser på ferie per år. Dødelighet ca 0,5%. På 60 år vil kanskje 5 personer dø. Men ikke alle har så mange reiseår igjen. Tre doser koster Kr 670.-, og den skal fornyes hvert tiende år. Om alle som skal reise skal få vaksinen: 670x4millioner=2.7milliarder. Altså ca. 1 milliard kroner for å redde et liv! Meningokokksykdom rammer 0.5-4/ /år i den vestlige verden. Den nye ACWY konjugatvaksinen koster kr 500. Man vet ikke om det er nødvendig med noen boosterdose. Om den varer i ti år og halverer risikoen vil det koste millioner kr. per forebygget tilfelle, mill per liv. Veiutbyggere regner visstnok 20 millioner som en passende menneskeverdi! Men: Vi har ingen vaksine mot N. meningitis serogruppe B, som for tiden er den vanligste i Norge.

21 Geografisk variasjon i utbredelsen av meningokokk-serogrupper (Dette er en kopi av et lysbilde fra vaksineprodusenten Novartis) Neisseria meningitidis C 15% B 77% Y 39% 39% B 28% C 27% 27% USA W % A A 78% 78% Europe African Meningitis Belt Saudi Arabia A 12% W % C 11% =Andre B B 82% 82% New Zealand Rosenstein NE. N Engl J Med. 2001;344: Pollard AJ. Pediatr Infect Dis J. 2004;23(12 suppl):s274 S279

22 Situasjonen kan forandre seg fort Epidemier i Norge (Gruppe A?) 1876, 1912 og Fra 1974 til begynnelsen av 2000-tallet, hovedsakelig gruppe B: Meningokokksykdom i Norge i 2009: Hittil i 2010: 27 tilfeller Graf og tabeller: FHI

23 Jeg har et følelesmessig forhold til systemisk menigokokksykdom Angst på vegne av egne barn Angst på vegne av legevaktspasienter Rammer helt uforskyldt I motsetning til hepatitt B, som man nesten må be om å få hvis man skal risikere å bli smittet, og som lyn fra klar himmel, ofte tidligere helt friske barn Vaksine er den beste forebyggelse Man vet ikke på forhånd om vaksinen er kostnadseffektiv Mine barn er i hvert fall verdt 25 millioner kroner

24 Hvem skal ha meningokokkvaksine? Nesten kostnadseffektiv å innføre i barnevaksinasjonsprogrammet i Norge allerede nå. Det bør derfor være lav terskel for å gi den til reisende. De nye ACWY konjugatvaksinene bør avløse polysakkaridvaksinen Mencevax ACWY og konjugatvaksinen NeissVac C

25 Eksisterende indikasjoner for meningokokk C konjugatvaksine Studieopphold eller annet langtidsopphold i land som anbefaler vaksine mot meningokokk C (Storbritannia, Irland, Nederland, Belgia, Spania, Island, Hellas, Canada, Australia og Ny-Zealand) Personer som har fått fjernet milten, eller har en ikkefungerende milt, og som er i en sykdomsutsatt alder (under ca. 25 år) Smitteutsatte personer rundt et tilfelle av meningokokk C sykdom (familie, barnehage, skoleklasse, militærleir o.l.) Personer som yrkesmessig kan være eksponert for store mengder levende meningokokker (laboratoriepersonell) Personer som skal reise til områder der det er, eller nettopp har vært, en epidemi av gruppe C-sykdom.

26 Eksisterende indikasjoner for meningokokk ACWY polysakkaridvaksine Opphold over en måned i Afrika syd for Sahara Alle opphold i Meningokokkbeltet og andre steder med høy forekomst av de aktuelle serogrupper Yrkesmessig risiko for å eksponeres for store mengder levende meningokokker (laboratoriepersonell) Nærkontakter rundt et tilfelle av meningokokk W- 135, Y eller A-sykdom (familie, barnehage, skoleklasse, militærleir o.l.)

27 Meningokokk B Min mening: Allmenn vaksinering mot meningokokk B burde for lengst vært innført i Norge Det er forholdsvis stille nå, men vi må ha topp beredskap for raskt å kunne sette inn vaksinering ved et begynnende utbrudd