Ledelsens gjennomgåelse av kvalitets- og HMS - systemet ved St. Olavs Hospital 2012

Transkript

1 Ledelsens gjennomgåelse av kvalitets- og HMS - systemet ved St. Olavs Hospital 2012

2 Innhold Arbeidsmiljø Beredskap Brannsikkerhet El - sikkerhet Fysisk sikkerhet Informasjonssikkerhet Matsikkerhet og ernæring Pasientsikkerhet Smittevern Strålevern Ytre miljø 12/ Arkiv: 023 Side 2 av 23

3 Innledning: Ihht til prosedyre 4528 skal sykehusledelsen ved St. Olavs Hospital HF årlig gjennomgå organisasjonens system for kvalitetsstyring for å sørge for at det fortsatt er hensiktsmessig, tilstrekkelig og virker effektivt. Ved gjennomgangen skal man avklare muligheter for forbedringer og behov for endringer av systemet for kvalitetsstyring, inkludert kvalitetspolitikken og kvalitetsmålene. Ledelsens gjennomgang utføres med hjemmel i Lov om statlig tilsyn med helse- og sosialtjenesten Lov om arbeidsmiljø, arbeidstid, stillingsvern mv. (Arbeidsmiljøloven) Lov om helseregistre Lov om personopplysninger Lov om vern mot brann, eksplosjon og ulykker med farlig stoff og om brannvesenets redningsoppgaver (Brann- og eksplosjonsvernloven) Lov om matproduksjon og mattrygghet mv. ( Matloven) Lov om strålevern og bruk av stråling (Strålevernloven) Lov om vern mot smittsomme sykdommer (Smittevernloven) Lov om vern mot forurensninger og om avfall (Forurensningsloven) Lov om helsemessig og sosial beredskap (Helse- og sosialberedskapsloven) Eiendom Kvalitet Infosikk Smittevern HMS Beredskap Strålevern Kjøkken TekniskSikkerhet Forsyning Ledelsens gjennomgåelse avvikles i Hovedledelsens møte Klinikk -divisjonsvise gjennomganger Klinikk- og divisjonssjefer har ansvar for at det også gjennomføres en årlig ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMSarbeidet i de respektive klinikker og divisjoner. Gjennomgangen skal dokumenteres i form av referat. Referat fra de klinikk- og divisjonsvise gjennomgåelsene følger vedlagt. 12/ Arkiv: 023 Side 3 av 23

4 Referatene viser at det arbeides godt og systematisk med kvalitet og HMS i klinikkene. Generelt Det er utarbeidet en systembeskrivelse Beskrivelse av kvalitetssystemet ved St. Olavs Hospital HF Systembeskrivelsen ble vedtatt av Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget i november Som oppfølging av denne systembeskrivelsen er det også vedtatt et dokument som stiller krav til det systematiske kvalitetsarbeidet ved klinikker og divisjoner ved foretaket. Dokumentet inneholder ikke nye krav til klinikk eller divisjonene. Kravene fremgår i dag av lov, forskrift og ulike prosedyrer for St. Olavs Hospital. Disse samles nå i ett dokument. Formålet med dokumentet er å sikre at klinikkene/divisjonene er kjent med omfanget av kvalitetssystemet ved St. Olavs Hospital og hvilke krav som stilles til den enkelte klinikk/divisjon, samt bidra til større grad av harmonisering av det systematiske kvalitetsarbeidet ved klinikker og divisjoner ved St. Olavs Hospital. Status og hovedutfordringer innen kvalitets- og HMS - arbeidet ved St. Olavs Hospital HF pr februar 2012: Arbeidsmiljø Systemavvik 2012 Antall meldte avvik har hatt en nedgang i 2012, sammenlignet med I henhold til organisasjonens størrelse og omfang av de komplekse oppgavene vi utfører, tror vi fortsatt det er et potensial for melde flere avvik. Avvik omfatter: Skader på ansatte / nesten uhell og blodsmitte Systemavvik HMS (fysisk og psykososialt arbeidsmiljø) Eksterne revisjoner Arbeidstilsynet Arbeidstilsynet lukket pålegg (brev av ) knyttet til ubalanse mellom oppgaver og ressurser, ved Klinikk for kreftsykdommer, etter helseforetakets tilbakemelding i brev av Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) DSB gjennomførte tilsyn i perioden Det ble avdekket 7 avvik og 2 anmerkninger. Avvik 1, 2, 3 og 4 ble også gitt etter revisjon i 2011 (tilsvarer avvik 1, 2, 3 og 6 i rapport av ). Helseforetaket ga tilbakemelding til DSB i brev av Interne revisjoner Helseforetaket har gjennomført 18 interne HMS-revisjoner i henhold til revisjonsprogrammet for Intern revisjon ved Klinikk for ortopedi, revmatologi og hudsykdommer, Hudavdelingen er utsatt til februar Det har vært to områder for intern HMS-revisjon: 1. Systematisk HMS - arbeid og dokumentasjon: årlig kartlegging, arbeidsmiljø-undersøkelsen, mål- og tiltaksplaner, tertialrapportering og systematiske møter. Resultater fra interne revisjoner viser en positiv utvikling innen systematisk HMS - arbeid og dokumentasjon. Noe gjenstår når det gjelder legenes medvirkning i HMS-arbeidet. 12/ Arkiv: 023 Side 4 av 23

5 2. Målsetting for IA arbeidet. Avdelingens tiltak for å redusere sykefraværet. Rutiner for systematisk oppfølging av tiltak for å redusere sykefraværet. Tilrettelegge rutiner for oppfølging av sykmeldte. Resultater fra interne revisjoner innen IA-arbeid viser god oppfølging av sykmeldte arbeidstakere. Revisjonen viser at informasjon/opplæring til ansatte vedrørende mål og tiltaksplaner for IA-arbeidet samt prosedyrer innen dette området kan forbedres. Avvik som ikke er lukket : Kreftavdelingen, sengepost Avviket er relatert til manglende IA-mål og tiltak ved klinikken. 2011: Kreftklinikken, Avd. Palliasjon, Seksjon lindrende behandling, sengeområdet. Avvik er knyttet til manglende mål for IA-arbeidet ved klinikken. 2012: Kirurgisk klinikk, Avd. for bryst og endokrinkirurgi, seksjon sengetun og legetjeneste Avvik er knyttet til mangel av dokumentert HMS- årlig kartlegging av legetjenesten og systematiske møter mellom seksjonsleder medisin og verneombud. Klinikken har som frist for gjennomføring av HMS-årlig kartleggingen og iverksetting av systematiske møter mellom seksjonsleder medisin og verneombud. Konklusjon og satsningsområder for interne revisjoner 2013 Resultat fra interne revisjoner har bidratt til forbedringer og korrigerende tiltak innen HMS - området ved de fleste klinikker. Legenes medvirkning i HMS-arbeidet må styrkes. Helseforetaket vil følge opp avvik som ikke er lukket og bruke godt systematisk HMS-arbeid som erfaringsoverføring og læring i klinikkene/divisjonene. Arbeidsmiljøutvalget (AMU) 2012 AMU har gjennomført 10 møter. 35 saker er behandlet (protokoller). Av disse er ett møte gjennomført som AMU seminar og ett møte er ekstraordinære AMU. AMU har vært styringsgruppe for: God vakt Ett AMU-seminar er gjennomført , med tema: Hvordan forstå og håndtere stress bevisstgjøring og refleksjon v/bedriftsfysioterapeut Silvia Schule fra Arbeidsmiljøavdelingen. Forholdet til arbeidsmiljøloven Det ble gjennomført møte med Arbeidstilsynet om brudd på arbeidstidsbestemmelsene. Arbeidstilsynet ville i ta rede på de faktiske forhold omkring lovbruddene og undersøke om St. Olavs Hospital tar tak i problematikken på en tilfredsstillende måte for å sørge for at lovbruddene opphører. Pålegget som ble gitt, var å sende Arbeidstilsynet månedlige rapporter over brudd på arbeidstidsbestemmelsene til og med april måned / Arkiv: 023 Side 5 av 23

6 I tillegg til systemutvikling, jobbes det aktivt i klinikkene med forbedringer knyttet til planlegging, registrering og kontroll og oppfølging. Rapporterte brudd på arbeidstidsbestemmelsene er redusert fra 6476 i juni til 3371 i desember Det klinikkvise arbeidet videreføres i 2013 i henhold til egne prosedyrer. Ressursstyringssystemer gir oss fremdeles ikke en fullstendig lovsjekk. En ny versjon er under utvikling og vil bli tatt i bruk for rapportering for mai HMS-samordningsavtaler I henhold til Lov om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern har arbeidsgivers plikter overfor andre enn egne arbeidstakere. 2-2(2) Hovedbedriften skal ha ansvaret for samordningen av de enkelte virksomheters HMS-arbeid. Mal for HMS- samordnings avtalen ble vedtatt i Sameiestyret allerede i Etter dette er det gjennomført piloter, som har utarbeidet eksempler på vedlegg som kan benyttes. Videre ble det i Hovedledelsen vedtatt en plan for når de ulike Klinikker /Divisjoner og Institutter skal få på plass avtalene. Pr 1.februar 2013 er det fortsatt bare Labratoriemedisinsk klinikk og Instituttene IKM/LBK som har signert avtalen. I tillegg er man godt i gang med arbeidet på Kvinneklinikken, Klinikk for ØNH, kjeve og øye sykdomme, Klinikk for Bildediagnostikk, Medisinsk klinikk og Kirurgisk klinikk. Divisjon PH og Klinikk for Hjertemedisin har avtalt møter for oppstart. Alle klinikker er purret for å få fortgang i arbeidet, men vi ser at det er vanskelig å få klinikkene til å prioritere dette arbeidet. Målet er at alle avtalene er på plass til Prosjekter 2012 Unge uføre Prosjektet er igangsatt og det er utarbeidet følgende mandat for arbeidet. Mandatet prosjektet unge uføre opp til 45 år Prosjektets hovedmål er å finne spesifikke og virkningsfulle tiltak som kan forebygge og redusere grad av uførhet og antall unge uføre. Delmål 1 Avdekke årsaker til uførhet Ta utgangspunkt i navneliste fra KLP i samarbeid med klinikksjef og personalrådgiver for eventuelle kartleggingssamtaler. Delmål 2 Med utgangspunkt i resultat fra delmål 1 utvikle spesifikke tiltak Delmål 3 Foreslå hvordan tiltakene skal implementeres Det er satt ned en arbeidsgruppe, og Arbeidsutvalget for Inkluderende arbeidsliv er styringsgruppe. I tillegg har prosjektet knyttet til seg 2 forskere fra NTNU som er knyttet opp mot Hysnes helsefort. Forebygging og tilrettelegging Det ble vedtatt i Hovedledelsen igangsetting av et prosjekt som har til hensikt å videreutvikle et mer målrettet forebyggende og tilrettleggende arbeid. Via NAV fikk St Olavs Hospital på plass en prosjektleder. Prosjektlederen har kartlagt hva som har fungert og hva som ikke f har fungert i det forebyggende og tilretteleggingsarbeidet som i dag gjøres ved St Olavs Hospital HF. På bakgrunn av denne kartleggingen, er det utarbeidet en prosjektplan med konkrete forslag til hvordan en kan jobbe mer målrettet med forebyggende og tilrettleggende arbeid. Prosjektplanen ble ferdigstilt i utgangen av 2012, og noen av de konkrete forslagene til tiltakene igangsettes. 12/ Arkiv: 023 Side 6 av 23

7 Opplæring innen HMS 2012 Det er gjennomført opplæring innen: 62 har gjennomført HMS - grunnkurs (verneombud, ledere) 57 ledere og verneombud opplæring i prosedyre/prosesskart årlig kartlegging HMS 14 har fått opplæring som administratorer i stoffkartoteket ECOonline 63 ledere/andre har deltatt på Tilrettelegging på arbeidsplassen - samarbeid med NAV 48 har deltatt på opplæring i Forflyttingsteknikk 469 har gjennomført opplæring i smittevern 21 ledere/andre har deltatt på Sees i morgen - samarbeid med NAV Årets medarbeider 2012 Prisen årets medarbeider 2012 ble tildelt Geir Husdal. Geir Husdal er psykiatrisk hjelpepleier på Østmarka. Om Husdal sies det at han er en bauta av en kollega som fremmer kollegial trygghet, som ser løsninger og er med på å dra i gang sosiale tilstelninger på jobb. Satsningsområder HMS 2013 Forebyggende og helsefremmende arbeid Arbeidsmiljøkartlegginger og videreutvikling av verktøyet Ferdigstille arbeidet med HMS-samordnings avtalene Oppfølging av avvik som ikke er lukket Gjennomføre planlagte interne revisjoner Jobbe med å utvikle en enda bedre meldekultur Erfaringsoverføring av godt systematisk HMS arbeid Øke legenes medvirkning i HMS-arbeidet Beredskap Status eksterne tilsyn Det er ikke gjennomført eksterne tilsyn ved St. Olavs Hospital HF med beredskap som hovedtema i Status gjennomførte interne revisjoner Det er gjennomført internrevisjon ved Driftsservice med generell beredskap som hovedtema. Avviksbehandling/beredskapshendelser Erfaring fra reelle hendelser bidrar til å evaluere planverk og prosedyrer. Følgende hendelser har i 2012 medført respons i henhold til St. Olav beredskapsplanverk på sykehusnivå: Eksterne hendelser: Leirskred, Byneset i Trondheim, 1. januar 2012 Brann boligblokk, Kattem i Trondheim, 16. juni 2012 Flykrasj, Fosen, 10. august 2012 Evakuering fra boligplattform, Njord A, 7. november 2012 Varsel om mulig evakuering fra plattform, 3. desember 2012 Interne hendelser: Strømbortfall, BUP Lian, 4. oktober 2012 Trussel mot ansatte, St. Olav Øya, 2. desember 2012 Brann sengepost, AHL-senteret, 22. desember / Arkiv: 023 Side 7 av 23

8 IKT hendelser: Beredskap har ikke registrert IKT-hendelser som har ført til skade på pasient, men det er rapportert om forsinkelse av diagnostikk og behandling av pasienter samt plunder og heft for hele sykehusvirksomheten. Kompleksiteten i IKT systemet medfører at en fortsatt må ha betydelig fokus på dette området. Prosjekter/øvelser/annet arbeid Øvelser Gjennomføring av øvelser er viktig for å sikre at St. Olav er beredt til å håndtere hendelser som er av større omfang en normal hendelser. Storøvelse i 2012 ble kansellert på grunn av forhold hos samarbeidspartner. St. Olav har deltatt på regionale øvelser hvor funksjonen som region sykehus har blitt øvd. I 2012 har det vært følgende hovedfokusområder for beredskapsarbeidet: Hovedrevisjon av beredskapsplan ved St. Olavs Hospital Oppstart av rutine med årlig revisjon av planverk Telefonkatalog egnet for produksjon på papir for St. Olavs Hospital er revidert. Helseteam for utenlands operasjoner Konklusjon 2012 Det er følgende er beredskapsleders oppsummering av beredskapsarbeidet for 2012: De beredskapssituasjoner som oppsto i 2012 er blitt håndtert på en god/tilfredsstillende måte. Det er gjennomført et tilfredsstillende antall øvelser med relevant fokus på overordnet nivå i IKT-beredskap oppleves som mindre utfordrende i 2012 enn i foregående år. Det er en betydelig ressursmessig utfordring løse både operativ håndtering av beredskapshendelsene samtidig som planarbeid og internt og eksternt nettverksarbeid skal skjøttes på en tilfredsstillende måte. Planarbeidet har blitt prioritert i Hovedutfordringer for 2013 Det følgende er hovedutfordringene og satsningsområdene innen beredskap for 2013: Gjennomføring av storøvelse med massetilstrømning av pasienter slik at plan for storulykke kan bli evaluert. Det IKT-baserte krisestøtteverktøyet skal implementeres på HF (ledelses-) nivå. Samvirke og samhandling. o St. Olav har nært samarbeid med Trondheim kommune, NTNU/DMF og HiST for håndtering av felles hendelser, utveksling av beredskapsplaner og ROS analyser. o St. Olav deltar i LRS øvingsutvalg sammen med politi, brann, Sivilforsvaret, og frivillige organisasjoner. o St. Olav deltar på årlig møter i Grenseredningsrådet o Som del av samhandlingsreformen utveksler St. Olav beredskapsplaner med kommunene i Sør-Trøndelag årlig. Sluttføring av kravspesifisering og deretter innkjøp av utstyr og medikamenter til Utenlandsteam. I tillegg skal et tilsvarende team etableres i Helse Møre og Romsdal. St. Olavs Hospital har ansvar for å sørge for at dette skjer. Evaluering og oppdatering av beredskapsplanverket ved St. Olavs Hospital vil kreve betydelig ressurser i Verifikasjon og oppdatering av ROS-analyser er integrert del av dette arbeidet. IKT-beredskap er fremdeles en stor utfordring. Forberedelser til innføring av Nødnett vil kreve ressurser. 12/ Arkiv: 023 Side 8 av 23

9 Samhandlingsreformen. De praktiske konsekvensene er ikke avklart og det er for tidlig å konkludere med hvor omfattende endring av rutiner dette betyr. Brannsikkerhet Byggene i byggefase 2.1 har enda ikke fått ferdigattest. Ifølge Helsebygg Midt-Norge vil dette foreligge ila. våren Etableringen av nye operasjonsstuer ved Røros sykehus har heller ikke fått utstedt ferdigattest. Det er Røros kommune som har ansvaret for ferdigstillelse, og det skal også skje ila. våren Det ble gjennomført en kontroll av brannskiller på nevrosenteret i Bakgrunnen for dette er at bygget var et av de første som var ferdigstilt, og det var behov for å kartlegge hvilken innvirkning bruken av bygget har på en evt. forringelse av brannsikkerheten. Resultatet var en positiv overraskelse. Bruken av bygget, og endringer som er gjort har hatt liten innvirkning på brannsikkerheten. Det var noen mangler, som ble utbedret. Men disse var å spore tilbake til byggeriet. Det har vært rapportert to branntilløp ved Akutten / Hjerte-lunge bygget i Det siste var natt til 22. desember. Brannen var forårsaket av en dement pasient som hadde røyket på badet. Sprinkler ble utløst. Sykepleierne fikk tidlig lokalisert brannen, og iverksatt evakuering av pasienter, og slokket brannen vha. CO 2 apparat. 22. oktober bryter det ut brann i en søppelvogn, hvor det er kastet en elektrisk «svipenn» fra operasjon blir kastet i vanlig avfall, og antenner avfallet som står i korridor mellom hovedintensivene. Snarrådige ansatte på kveldstid slukket brannen før den får utviklet seg. Det blir ikke behov for evakuering av pasienter. Begge disse hendelsene viser hvor bred kompetanse og handlingskraftige de ansatte er som klarer å avverge en potensiell katastrofe ved sykehuset. Totalt ble det brannvernundervisning gjennomført for noe i underkant av 3000 ansatte i Stedlig brannvesen er tilsynsmyndighet knyttet til brannsikkerhet. Det ble gjennomført 25 tilsyn ved St. Olav. Hovedsakelig er avvikene av en mindre alvorlig grad. St. Olav har ikke fått noen alvorlige avvik. Fokus 2013 Oppfølgningen av arbeidet med ferdigattest for BF 2.1. følges fortsatt opp så tett som mulig for å sikre et riktig sluttprodukt. Kunnskapssenteret nærmer seg slutten, og fokuset er flyttet på utførelse. Det er viktig at prosjekterende har formidlet prosjektet til de utførende på en slik måte at når bygget er ferdig, så er sikkerhetsnivået slik som planlagt. Det må gjøres noen bygningsmessige endringer på eksisterende del på avdelingen Røros sykehus for å få ferdigattest. Dette vil det også bli holdt fokus på. Selv om hendelser og øvelser viser at personalet ved St. Olavs Hospital er godt forberedt på brann, og håndterer i stor grad situasjoner før de blir kritiske og man får behov for bygningsmessige installasjoner, er det likevel viktig å fokus på det også. Den eldre delen av bygningsmassen ble oppført på en tid da krav til dokumentasjon av brannvern var noe annerledes. Arbeidet ble påbegynt i 2012 og videreføres til vi er på et akseptabelt nivå på hele bygningsmassen. For å få tilstrekkelig dokumenterte løsninger, vil det enkelte områder bli behov for bygningsmessige tiltak. I år skal brannøvelser ut på anbud. I den forbindelse blir det fokus på optimalisering av brannøvelser. Målet er å få flest mulige ansatte gjennom brannøvelser med minst mulig ulempe for avdelingene. Noen av de viktigste arealene vi har ved en brann er korridorene og trapperommene. De har en avgjørende rolle for å begrense spredning av brann og branngasser, samt for å få gjennomført en rask og trygg evakuering av mennesker. Historien viser at brannkatastrofer skjer fordi rømningsveier er blokkert på en eller annen måte. Heldigvis har St. Olav vært skånet for det, og slik skal det fortsette. For å få til det er det nødvendig at også klinikkene tar inn over seg at korridorer og trapperom er transportareal, ikke lagringsplass. El- sikkerhet St. Olavs Hospital skal ha en pålitelig strømforsyning og sikre at verken elektriske anlegg eller produkter medfører noen fare for liv, helse og materielle verdier. Beredskapssystemene, som reservekraftaggregater og avbruddsfri strømforsyning UPS testes og vedlikeholdes regelmessig. 12/ Arkiv: 023 Side 9 av 23

10 Det er installert nytt reservekraftaggregat på Røros. Tiltak for å sikre varmvannforsyning på Nidaros DPS er gjennomført Tiltak for å sikre varmeforsyning på Nidaros DPS er ikke gjennomført. Det er rapportert to uhell med personskade i 2012: Strømgjennomgang i forbindelse med skifte av lyskilde da overarm kom i kontakt med skinne som ikke var isolert. Tiltak: Skinnen ble isolert for å hindre gjentakelse. Ikke sykemeldt. Strømgjennomgang på ansatt hos Bravida. Vedkommende ble liggende på sykehuset til observasjon. Dette medførte at AT har satt fokus på sykehusets HMS ansvar når utenforstående arbeider på våre El. anlegg. Konklusjon Det ble avdekket svakheter i systemet som følge av tilsynet fra DSB og egne erfaringe, og det er igangsatt en rekke tiltak for å sikre tilfredsstillende pålitelighet og unngå skader og uhell. Fysisk sikkerhet HENDELSESSTYRTE OPPDRAG Utrykning til brannalarmer: Utrykning til heisalarmer: Utrykning til innbruddsalarmer: Vakt/utrykning til urolig pasient: Søk/utrykning til uønsket person: Søk/utrykning etter savnet pasient: Mottak av helikopter: Melding om tyveri/innbrudd: Overfallsalarmer *: Pasientalarmer *: * Reelle FASTE OPPDRAG Medisintransport: 2 runder pr. virkedag Fueltest: 1 test pr. døgn Vaktrunder (interne, eksterne): 4 runder pr. døgn Flaggheisinger: 16 Verditransport (kantiner, inn/ut): 2 runder pr. virkedag Journaltransport (inn/ut): 1 runde pr. døgn Informasjonssikkerhet Status eksterne tilsyn November 2012: Kontroll fra Datatilsynet, tema for kontrollen: Informasjonsplikt i medhold av helseforskningsloven. Formålet med kontrollen var å vurdere virksomhetens behandling av helse- og personopplysninger i forbindelse med biologisk forskningsreservasjon etter de krav som helseforskningsloven og personopplysningsloven med forskrifter oppstiller. 12/ Arkiv: 023 Side 10 av 23

11 Helseforskningsloven 28 fastslår en rett for alle pasienter å få informasjon om at humant biologisk materiale i visse tilfeller kan benyttes til forskning. Pasientene er også gitt en rett til å reservere seg mot at humant biologisk materiale innhentet i helsetjenesten brukes til forskning. De pasienter som velger å bruke reservasjonsadgangen blir registrert i et register for biologisk forskningsreservasjon. Forskningsansvarlige er pliktige til å sørge for at det ikke brukes biologisk materiale fra personer som har reservert seg mot dette, og må vaske sine utvalg mot dette registret. Datatilsynet ønsket å undersøke i hvilken grad reservasjonsadgangen blir brukt og i hvilken grad det er lagt til rette for at pasienter kan benytte seg av denne rettigheten. Vi mottok i januar 2013 foreløpig kontrollrapport, og der framkommer det at Datatilsynet IKKE mener vi oppfyller kravene i tilstrekkelig grad, og vi har derfor fått tre pålegg. To pålegg går på å endre våre rutiner når det gjelder varsling, og det siste pålegget går på at vi må informere tidligere pasienter om deres rettigheter vedrørende dette. For å få lukket disse avvikene, er det nærliggende å tro at vi i framtida må informere alle pasienter i brevs form om denne muligheten for forskningsreservasjon, samtidig som at vi må endre våre prosedyrer vedrørende dette. Status interne revisjoner Personvernombudet og forskningssjefen gjennomførte to interne revisjoner i Dette var hos Divisjon psykisk helsevern og Nevroklinikken. Målet med revisjonene var å undersøke hvorvidt våre forskningsprosedyrer fungerte og etterlevdes, samt å undersøke hvilket syn og holdning miljøene hadde til disse. Vi tok spesielt for oss hvordan de forskjellige prosjektene lagret sine forskningsdata, og i hvilken grad den enkelte prosjektleder var bevisst sitt ansvar for internkontroll i sitt eget prosjekt. Dette er jo en indikasjon på hvordan de styrende prosedyrene forstås og etterleves. Resultatet av de to internrevisjonene, tyder på at det er på sin plass med en revisjon og tydeliggjøring av prosedyreverket på nivå 1, som omhandler forskning. Det at det finnes et prosedyreverk på St. Olav, og et annet på NTNU, skaper også unødig forvirring, og det bør gagne alle parter om vi kunne fått laget et felles prosedyreverk, som dekker begge virksomheter. Dette er nevnt i kapitlet om Avviksbehandling 6 avvik meldt i EQS Det er 4 mindre enn i fjor. Det er all grunn til å tro at dette er et symptom på underrapportering, og at avvik som meldes i kvalitetssystemet, ikke er representativt for realiteten på St. Olav. Pasient mottok brev tilhørende en annen pasient Svakhet i applikasjonen IDS5, ved at man får tilgang til alle pasienter som ligger i fagsystemet, ikke bare sine egne. Papirer som skulle makuleres ble ikke håndtert riktig, men ble kastet i restavfallet. Utskrift sendt til feil skriver Eksternt firma som har avtale med St. Olav sender pasienters navn på e-post. Epikrise skannet inn på feil pasientjournal Utskrifter og papir er kilde til mange avvik når det gjelder informasjonssikkerhet. Det er derfor god grunner til å arbeide fram mot mer papirløs arbeidshverdag, samt få bedre sikring av papirer. For selv om det ikke er rapportert i EQS, er det godt kjent at bruk og oppbevaring av papirer med sensitive opplysninger er en stor utfordring på St. Olav. Når vi vet hvor vanskelig det er å få låste/adgangskontrollerte arealer og låsbare kontorer, blir dette til sammen en vanskelig situasjon for de ansatte, som da "tvinges" til å bryte taushetsplikten ved at de må utføre sitt daglige arbeide. At NTNU også deler arealer med oss på St. Olav, gjør situasjonen enda mer vanskelig. 12/ Arkiv: 023 Side 11 av 23

12 Annet å bemerke i 2012 Kvalitetsregistre: I 2012 har vi hatt full drift med nye prosedyrer vedrørende meldinger av kvalitetssikrings- og forskningsprosjekter. At det har blitt meldt inn 26 kvalitetssikringsprosjekter til personvernombudet, er et tegn på at systemet fungerer. I tillegg er 9 prosjekter definert som forskningsprosjekter meldt inn. Årsaken til at ikke flere av de rene forskningsprosjektene har kommet inn, handler nok om at meldingene er kun knyttet til bestilling av dataområde for forskning, og ikke forskningsprosjektet i seg selv. Dette betyr at dersom et forskningsprosjekt ikke skal bestille et datalagringsområde i forbindelse med prosjektet, vil ikke dette meldes til personvernombudet. Mer om dette i avsnittet under. Nytt e-læringskurs i informasjonssikkerhet: Vi har i 2012 fått laget et e-læringskurs i infosikkerhet. Det gamle kurset som finnes er modent for utskifting og vi ser fram til et moderne kurs, som også inneholder en testmodul. Kurset er regionalt finansiert og det skal tas i bruk i hele regionen. Det som gjenstår nå, er å få publisert kurset, og få knyttet test-modulen til de riktige systemene, slik at man muliggjør en sertifisering av de ansatte. Det vil komme krav om tilstrekkelig opplæring av de ansatte i den nye helseinformasjonssikkerhetsforskriften, og dette vil være et viktig ledd i oppfyllelsen av dette kravet. Vi ønsker å forankre at dette kurset blir en obligatorisk del av det å være ansatt på St. Olav, og ønsker å få godkjent dette i hovedledelsen, f.eks med en resertifisering hvert andre eller tredje år. Satsningsområder for 2013 Fornye prosedyrene Prosedyrene som ligger i EQS, og som omhandler informasjonssikkerhet, har ikke blitt fornyet i Dette er imidlertid et arbeide som vil påbegynnes nå, og det som bør få prioritet, er forskningsprosedyrene. Det ser ut som disse prosedyrene er de som er mest relevante og viktige for de ansatte, og da er det viktig å få endret disse slik at de framstår som enda bedre, mer lettforståelige og bedre samkjørt med NTNU. Kompetanseheving E-læringsmodulen må inngå som et obligatorisk kurs for de som er ansatte på St. Olav. Infosikkerhetsuke Det arbeides med å få tak i materiell som er laget for å kunne få på plass en infosikkerhetsuke på St. Olav. OUS har laget både en "verdifilm" og "humor-filmer" (med Robert Stoltenberg) der man belyser de viktigste utfordringene rundt personvern og informasjonssikkerhet. Disse skulle inngått som viktige elementer i en fokusuke, der man kunne tatt opp temaet informasjonssikkerhet. Kvaliteten på det som er laget på OUS er veldig høyt, og det vil være til veldig stor nytte for oss om vi kunne ta i bruk dette materialet. RHF er i førersetet for å få tillatelse til å benytte oss av disse videoene og annet innhold, men det er usikkert på når man kan ta det i bruk, da det er snakk om noe rettighetsproblematikk. Papir og brev Vi vil nok oppleve at bruk av papir og brev fremdeles vil stå for størstedelen av avvikene i Vi ser derfor på alle fremskritt innen elektronisk samhandling med glede, da dette gir oss bedre sikkerhet, effektivitet og trygghet, både for ansatte og for den enkelte pasient. Ny forskrift Det er laget en ny forskrift, som kalles helseinformasjonssikkerhetsforskriften, som tentativt blir gjeldende fra Denne forskriften stiller en del konkrete krav til tilgangskontrollen til behandlingsrettede helseregistre, samt logging og sporbarhet i bruken av dem. Pr. dags dato oppfyller ingen av våre behandlingsrettede helseregistre kravene som stilles i den nye forskriften. Det må derfor komme en del 12/ Arkiv: 023 Side 12 av 23

13 endringer på de tekniske løsningene som inneholder helseopplysninger i tiden som kommer, for at vi kan oppfylle de nye kravene. Tungvint bruk av PC PULS-prosjektet, som skal gi St. Olav nye PC-klienter, er forsinket i forhold til opprinnelig plan. Men på høsten i 2013 skal de første PC-ene på St. Olav skiftes ut, og denne utskiftingen vil pågå ut i Utfordringene vi har i dag med treg påloggingstid vil forhåpentligvis forsvinne, og behovet for spesialløsninger i enkelte miljøer vil reduseres betraktelig. Registerløsning for kvalitetssikrings- og forskningsprosjekter St. Olav (og HMN) har i lang tid manglet et godt verktøy for å kunne registrere data i kvalitetssikrings- og forskningsprosjekter. Datatilsynet og våre egne risikovurderinger har avdekket at vår praksis med å tildele enkle "data-mapper" til de forskjellige prosjektene, ikke er godt nok. Men dedikerte løsninger for slike prosjekter har blitt nedprioritert. Vi har imidlertid prøvd å få fokus på dette problemet igjen, ved å starte en dialog med HMN og Hemit, for å se om vi ikke kan ta i bruk en teknisk løsning kalt E-reg, som er utviklet på OUS. Dette skal være en kostnadseffektiv og enkel løsning, som ivaretar de fleste prosjekters behov for registrering og bruk av data. Ressurssituasjonen til personvernombudet/ infosikkerhetsrådgiver Vi vil med dette informere om at kapasiteten til å håndtere saker og prosjekter omhandlende personvern og informasjonssikkerhet, er helt utnyttet i det daglige virke. Dette gir seg utslag i mulighetene for å ta på seg større oppgaver / prosjekter som bør/ måtte gjennomføres. Skal vi kunne gjennomføre oppgaver/ prosjekter av stort omfang, vil man måtte tilføre nye ressurser til dette. Man bør derfor ta høyde for at man vil måtte leie inn kapasitet dersom man skal drive prosjekter innen ansvarsområdet til personvernombudet/ infosikkerhetsrådgiver. Matsikkerhet og ernæring Det er etablert et ernæringsutvalg ved St. Olavs Hospital. Utvalget er tverrfaglig sammensett og dekker både somatikk og psykiatri. Utvalget arbeider for å implementere foretakets vedtatte ernæringsstrategi som bl a inneholder følgende punkter: Pasientens ernæringstilbud Forebygging og behandling av underernæring Ernæringsbehandling og samarbeid Ansvarsplassering I 2012 er det gjennomført en kartlegging av ernæringsarbeid og praksis i foretaket. Som følge av denne kartleggingen vil det i 2013 iverksettes vurdering av pasienter for ernæringsmessig risiko ved innleggelse. Mat & Cafe sitt overordnede mål er at måltidene skal være dagens høydepunkt for pasientene. Dette skal blant annet oppnås ved at 30% av råvarene skal være økologiske og en satsing på lokal og kortreist mat. Pasientsikkerhet I mai 2012 gjennomførte St. Olavs Hospital pasientsikkerhetskulturundersøkelse. Svarprosenten på St. Olavs Hospital endte på 66,5. De ansatte svarer at de ville føle seg trygge hvis de var pasienter ved sykehuset. I tilegg oppgir deltakerne at det er lett å spørre dersom det er noe man ikke forstår og man får den støtten man trenger fra andre sykehusansatte for å ta seg av pasientene. 12/ Arkiv: 023 Side 13 av 23

14 Imidlertid oppgir ca 30% at de er usikre eller ikke kjenner hvilke kanaler de skal bruke for å stille spørsmål om pasientsikkerhet. 30 % oppgir også at det er vanskelig å si fra dersom de oppdager et problem i pasientbehandlingen. Dette må anses å være en vesentlig risiko i pasientbehandlingen. Resultatene viser at 70 % er uenige eller usikre på hvorvidt sykehusledelsen gjør noe som kan gå utover pasientsikkerheten. Dette er et sterkt signal til sykehusets ledelse om at man må være mer synlige og tydelige i kommunikasjon og prioritering av strategiske og driftsmessige spørsmål om pasientsikkerhet. Administrerende direktør har derfor startet med pasientsikkerhetsvisitter på utvalgte enheter. Alle klinikker/ divisjoner har gjennomgått egne resultater og utarbeidet handlingsplaner for oppfølging av pasientsikkerhetskulturundersøkelsen. Det skal rapporteres på gjennomføring av tiltak i løpet av Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen vil gjentas i Eksterne tilsyn Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Tilsyn med spesialisthelsetjenestens håndtering og vurdering av henvisninger og utredning av pasienter med tykk- og endetarmskreft. Tilsynet er del av et landsomfattende tilsyn. Fylkesmannen konstaterte her ett avvik: Foretaket har ikke system som sikrer at pasientforløpet alltid blir ivaretatt ihht myndighetskrav. Avviket bygger blant annet på at det ved viderehenvisning fra Medisinsk klinikk til Kirurgisk klinikk opprettes en ny henvisningsperiode og foretas ny rettighetsvurdering. Dette er i strid med prioriteringsforskriften. En henvisning skal kun rettighetsvurderes en gang i samme henvisningsperiode i spesialisthelsetjenesten. Dette er en praksis som gjelder hele foretaket og bidrar til redusert kvalitet på ventelisterapporteringen fra St.Olav. Fagdirektør har tatt opp med det regionale helseforetaket problematikken vedrørende håndteringen av henvisningsperioder på tvers av helseforetakene. Dette skal følges opp med tanke på å lage overordnede prosedyrer for informasjonsflyt og dokumentasjon i det pasientadministrative IKT-systemet (PAS). St. Olav leder arbeidet med å etablere felles henvisningsrutiner mellom sykehus i regionen. I den sammenheng er det bl a gjennomført seminar med prioriteringsansvarlige leger. Det arbeides videre med utvikling av systemet og samt revidering av prosedyreverket. Tilsyn med tjenester til revmatologiske pasienter Fylkesmannen konkluderte med ett avvik: St Olavs Hospital HF, Revmatologisk avdeling sikrer ikke nødvendig helsehjelp til polikliniske pasienter med behov for oppfølging og kontroll. Avviket baseres på at ventelisteregistrering viser at ca 1300 pasienter har oversittet kritisk dato for medisinskfaglig begrunnet kontrolltime. Ventelisten er ikke differensiert ifht alvorlighetsgrad hos pasienten. Medisinsk faglige vurderinger/prioriteringer som grunnlag for kontrolltimer (legelapp/besøksregistreringslapp) er ikke søkbart i PAS. 12/ Arkiv: 023 Side 14 av 23

15 Det er utarbeidet plan for å lukke avviket. Planen inneholder bl a tiltak for å intensivere arbeidet med rydding av ventelister for at disse skal vise det reelle bildet i forhold til medisinske behov Det skal arbeides videre med igangsatt prosjekt- Poliklinisk oppfølging ved revmatologisk poliklinikk- som har som mål å involvere og overføre oppfølging til fastleger i større grad en i Revmatologisk poliklinikkvidereføres høsten 2012 Samt utvikle et system for mer pasientstyrt oppfølging for utvalgte grupper med god prognose utvikling starter høsten 2012 som underprosjektet under pkt 3. Tilsyn med radiologiske tjenester ved St. Olavs Hospital Fylkesmannen konkluderte med ett avvik: St. Olavs Hospital HF sikrer ikke at interne henvisninger fra de kliniske avdelingene til radiologiske undersøkelser og henviserens håndtering av svar på utført undersøkelse blir gjort på forsvarlig måte. Det er utarbeidet plan for å lukke avviket. Arbeidet med implementering av gjeldende prosedyrer for henvisning til bildediagnostikk intensiveres mot henvisende klinikker. Det arbeides også med elektronisk signering/ kvittering av prøvesvar i pasientens journal. Statens helsetilsyn Tilsyn med blodbankvirksomheten ved St. Olav. Statens helsetilsyn konkluderte med ett avvik: St. Olavs Hospital sikrer ikke nødvendig samhandling mellom de kliniske avdelingene og Blodbanken. Avviket baseres bl a på 1. Blodbanken mangler elektronisk tilbakemelding for 13 % av de utleverte blodenhetene. Ihht til blodforskriften skal vi ha en samlet oversikt på hele tranfusjonsforløpet. Dvs at samtlige transfusjoner skal rapporteres i Interinfo. Det er nå tatt ut oversikt på andel direkte rapportering av transfusjoner i det elektroniske systemet fordelt på klinikk og pr rekvirent/ avdeling. Oversikten viser store variasjoner mellom klinikker og mellom rekvirent/ avdeling. Tall er sendt ut til alle klinikker. Gjennomgang og iverksetting av tiltak for å sikre 100 % rapportering er under iverksetting klinikkvis. Statens helsetilsyn har lukket avviket. Tilsyn med beinbankvirksomheten ved St. Olavs Hospital Det ble avdekket to avvik under tilsynet. St. Olavs Hospital kan ikke dokumentere at kriteriene for utvelgelse og vurdering av beinvevsdonorer er oppfylt. St. Olavs Hospital foretar ikke en dokumentert kontroll av at senevev som blir innført fra Belgia oppfyller forskriftens krav. Tiltak for å lukke avviket er under implementering ved Klinikk for ortopedi, revmatologi og hudsykdommer. Interne revisjoner St. Olavs Hospital Det er gjennomført intern revisjon ved Klinikk for øre-nese-hals, kjeve og øye for pasientforløpet tinnitus. 12/ Arkiv: 023 Side 15 av 23

16 Når det gjelder planlagt revisjon den akutt syke pasient samarbeid mellom akuttmottaket og behandlingsansvarlige enheter vil revisjonen gjennomføres første halvår Meldekultur St. Olavs Hospital har de siste årene hatt fokus på å forbedre meldekulturen i foretaket., Meldinger om uønskede hendelser og avvik er en viktig kilde til styring og forbedring av virksomheten. Meldinger om pasientskade/ nesten-uhell Totalt er det i 2012 meldt 1632 uønskede hendelser som involverer pasienter. Det er registrert pasientkontakter ved St. Olavs Hospital i Dette innebærer at det er meldt om uønsket hendelse ved 0, 4% av alle pasientkontakter i Meldingene fordeler seg på Uventede dødsfall Hendelser som har medført betydelig skade Hendelser som kunne ha ført til betydelig skade Mindre alvorlige hendelser Registrerte hendelser som ikke er behandlet Årsaker til uønskede hendelser 29,4% av de meldte hendelsene omhandler fall, mens 14,5% av hendelsene er knyttet til medikamenthåndtering. Meldinger til Kunnskapssenteret Ihht til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 ble det fram til sendt 80 meldinger om uønskede hendelser som medfører betydelig skade eller dødsfall for pasienter, til Fylkesmannen i Sør-Trøndelag ble spesialisthelsetjenesteloven 3-3 endret slik at Kunnskapssenteret skal motta disse meldingene i stedet for Fylkesmannen. Kunnskapssenteret skal gi innspill til foretakets forbedringsarbeid i enkeltsaker, samt utarbeide rapporter som viser trender på nasjonalt plan. I motsetning til tidligere hvor St. Olavs Hospital hadde 2 måneder på intern behandling av hendelsen før oversendelse til Fylkesmannen, skal meldingene nå sendes straks, innen 24 timer til Kunnskapssenteret. Etter har St. Olavs Hospital sendt 544 meldinger til Kunnskapssenteret. Det har vært utfordrende for organisasjonen å forholde seg til det nye meldesystemet knyttet til Kunnskapssenteret. Så langt har kvaliteten på tilbakemeldingene fra Kunnskapssenteret heller ikke vært av en slik karakter at de har bidratt til lærings- og forbedringsarbeidet knyttet til avviksmeldingene i klinikkene. Umiddelbar varsling til Statens helsetilsyn Det følger av spesialisthelsetjenesteloven 3-3a alvorlige hendelser skal varsles umiddelbart til Statens helsetilsyn. Alvorlige hendelser omfatter i denne sammenheng dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er særlig uventet i forhold til påregnelig risiko Totalt St. Olavs Hospital HF annet 1 1 ingen tilsynsmessig oppfølging tilsynsmessig oppfølging hos fylkesmannen / Arkiv: 023 Side 16 av 23

17 utrykning Under behandling 2 2 Totalt Meldinger om systemavvik I 2012 er det registrert 4136 meldinger om systemavvik. Systemavvik er definert som avvik fra lov, forskrift, prosedyre eller avtale. Dette omfatter blant annet meldinger om HMS-avvik, informasjonssikkerhet, og avvik fra avtaler. Klagesaker Det er i løpet av 2012 mottatt 252 klager fra pasienter, pårørende eller via pasientombud. De fleste klagesakene er relatert til spørsmål om medisinsk behandling eller diagnostisering. Dessverre knytter en god del av sakene seg til manglende kommunikasjon og informasjon til pasienter. NPE-saker Det er sendt 285 nye krav om erstatning som følge av behandling ved St. Olavs Hospital i Den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Oppfølging av pasientsikkerhetskampanjen et ett av de sentrale satsingsområder i Forbedringsprogrammet for St. Olavs Hospital. St. Olavs Hospital gjennomfører strukturerte journalundersøkelser jf metoden GTT og resultatene er meldt inn til kampanjen jf styringsgruppens krav. St. Olavs Hospital har etablert klinikkovergripende innsatsgrupper for de ni satsingsområdene i kampanjen. Innsatsgruppene deltar i de nasjonale læringsnettverkene og utarbeider planer for implementering av tiltakspakker i foretaket. Resultatene vil rapporteres tertialvis til Hovedledelsen og Styret for St. Olavs Hospital Satsingsområder implementering av tiltakspakkene i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen - utarbeide system for årsaksanalyser ved meldinger om alvorlige uønskede hendelser - videreføre arbeidet med pasienterfaringsundersøkelser - sikre kunnskapsbaserte fagprosedyrer - iverksette tiltak for synlig ledelse av pasientsikkerhetsarbeidet - sikre at enhetene får kjennskap og eierskap til egne resultater i pasientsikkerhetsarbeidet Smittevern Seksjon for smitteverns har hatt et travelt år der særlig undervisning har vært mye etterspurt og beslaglagt mye av vår tid. Mye av denne etterspørselen er generert av prosjektet Reduksjon av sykehusinfeksjoner ved St. Olavs Hospital , INNFRI som er kommet godt i gang over hele huset. I løpet av 2012 har fire e-læringsmoduler for sentrale felt innen smittevern blitt tilgjengelig og vil dekke ansattes grunnopplæring i smittevern. Insidensregistrering av postoperative sårinfeksjoner genererer mye arbeid særlig i oppfølging av pasienter og kvalitetssikring av dataene. Oppstart av registrering av kolecystektomi og tykktarmkirurgi startet 1. september. Dette har ført til en økt overvåkning i NOIS på 20,6 % i / Arkiv: 023 Side 17 av 23

18 St. Olavs Hospital var en av fem sykehus som deltok i prosjektet NOIS intensiv med overvåking av kateterassosierte blodbaneinfeksjoner i perioden oktober 2011 til april Det er stort fokus på infeksjoner i intensivavdelinger, og det er ønsket med økt overvåkning av infeksjoner hos denne pasientgruppen. Organisatorisk har etableringen av Regionalt kompetansesenter for smittevern vært en viktig hendelse. Sentret startet sitt arbeid 1. februar med en smittevernlege og en smittevernrådgiver. Kompetansesenteret har i løpet av året jobbet med å kartlegge status for smittevern i regionen og sette på samarbeidsformer regionalt og nasjonalt. Status eksterne tilsyn 2012 Det har ikke vært eksterne tilsyn i smittevern i Status interne revisjoner 2012 To interne revisjoner i smittevern var planlagt, men kun en ble gjennomført i Den andre forskjøvet til januar Revisjon ble gjennomført på Barne- og ungdomsklinikken - Medisin juni Ved revisjonen ble det kun påpekt ett avvik. Avviket handlet om dokumentert systematisk og målrettet opplæring i smittevern var mangelfull. Dette er et avvik vi avdekker ved flere klinikker ved internrevisjon i smittevern. Prosjektet INNFRI har satt fokus på dette, og vi håper at i løpet av prosjektperioden vil dette være på plass. Som et resultat av internrevisjon i smittevern har både Kreftklinikken og Barne- og ungdomsklinikken gjennomført smittevernuker i samarbeid med Seksjon for smittevern, for å lukke avvik og imøtekomme forbedringspunkter. Gjennomføring av smittevernuker knyttet til funn ved internrevisjon har her ført til ønsket ringvirkninger i klinikkene. Funn i en avdeling vil ofte være de samme som i andre avdelinger i samme klinikk. Avviksbehandling I 2012 ble det registrert 11 avvik som har sykehusinfeksjoner som bakgrunn. Dette må antaes å være en underrapportering siden prevalensen av sykehusinfeksjoner var funnet å være 7,4 % og 6,9 % ved de to registreringene 23. mai og 28. november Det er foreslått av seksjonen at pasienter som har gjennomgått kirurgiske inngrep og som reinnlegges på grunn av infeksjon, skal meldes som avvik. Prosjekter Prosjektet Reduksjon av sykehusinfeksjoner ved St. Olavs Hospital , INNFRI er lansert som et lokalt supplement til pasientsikkerhetskampanjen. Prosjektet har satt fem resultatmål: 1. Håndhygiene, 2. Opplæring, 3. Overvåking, 4. Rapportering, 5. Klinikkenes eget smittevernarbeid. Alle klinikker skal jobbe med prosjektet og rapportere til linjeledelsen. I pasientsikkerhetskampanjen deltar seksjonen i tre av innsatsområdene og leder et av innsatsområdene. Engasjement i pasientsikkerhetskampanjen er viktig for smittevernarbeidet ved sykehuset. Konklusjon status Seksjonene ser et økende engasjement i smittevern både ved sengeposter, på klinikknivå og hos sykehusledelsen. Dette styrker smittevernet ved St. Olavs Hospital. Satsningsområder 2013 I 2013 vil fullføring og sluttføring av INNFRI prosjektet være seksjonens hovedsatsning. Pasientsikkerhetskampanjen vil i tillegg være en stor arbeidsoppgave. Det regionale kompetansesentret i 12/ Arkiv: 023 Side 18 av 23

19 smittevern vil påbegynne et regionalt/nasjonalt prosjekt om forebygging av postoperative sårinfeksjoner, samt videreutvikle e-læring i smittevern sammen med Helse sør-øst. Strålevernutvalget Status eksterne tilsyn 2012 Tilsyn fra Statens Strålevern Ingen foretakstilsyn i 2012, selv om det ble planlagt både i mai og september, men Statens stålevern avlyste ved begge tilfellene. Det ble imidlertid gjennomført et tilsyn i regi av Tilsynsmyndighetenes felles tilsynsaksjon 2012 i november. Dette tilsynet var i realiteten en elektronisk survey der kartlegging av virksomhetens handlingsplaner og om hvordan risikovurderinger brukes aktivt i virksomheten innen nukleærmedisin (organisering av strålevern, implementering av strålevern i internkontrollen og annet HMS-arbeid) ble gjennomgått. Statens strålevern ville ha orientering om virksomhetens risikoforhold innen nukleærmedisin og hvordan det arbeides for å redusere risiko innen dette fagområdet Status interne revisjoner 2012 Ingen interne revisjoner i Avviksbehandling 3 strålevernsrelaterte avvik ble meldt til strålevernskoordinator i Alle ble meldt fra Klinikk for bildediagnostikk. Ett avvik gjaldt omtak av bilde pga feil projeksjon i forhold til normal US av ett barn. Ett avvik går på at unødig stålebelastning ble påført pasient pga feil protokollvalg. Siste avvik går på feil navn på henvisning som gjør at en pasient fikk en CT-undersøkelse vedkommende ikke skulle ha hatt. Dette er ikke heldig da CT er det røntgendiagnostiske apparatet som gir mest stråledose til pasient. Feil henvisning innenfor røntgendiagnostikk er et avvik som er veldig viktig å jobbe med for å unngå at dette forekommer. Det er en mangel på avvikssystemet at strålevernsrelaterte avvik ikke meldes automatisk til sentral strålevernskoordinator. Prosjekter Beredskap Det er utarbeidet et vedlegg til St. Olavs beredskapsplan i forbindelser med uhell/uønskede hendelser med radioaktive stoffer. Prosedyrer strålevernsundervisning Det er utarbeidet to EQS-prosedyrer for henholdsvis teoretisk og apparatspesifikk strålevernsundervisning i henhold til eksisterende strålevernslovgivning. Det er satt i gang arbeid for at alt berørt personell skal ha tilrettelagt undervisning innen stråling. Persondosimetri Som følge av høy persondosimetriavlesning for enkelte ansatte ved hjertemedisinsk klinikk i 2011, ble strålebelastningen av personale sett på utover i Resultatene viser at det er en generell forberedning på avlesningen i 2012 sammenlignet med 2011 og undervisning og opplæring i strålevern ser ut til å ha hatt god effekt. Videre oppfølging av personale utover årlig strålevernsundervisning anses derfor ikke som nødvendig pr i dag. Representative doser Det ble i september 2012 startet innsamling av representative doser for vanlige røntgen- og CTundersøkelser ved Klinikk for bildediagnostikk på alle sykehusene i helseforetaket. Arbeidet vil pågå utover 12/ Arkiv: 023 Side 19 av 23

20 våren Resultatene vil gi en oversikt om hvor mye strålebelastning en pasient får ved normale røntgen-/ct-undersøkelser og om hvordan resultatene ligger i forhold til de nasjonalt anbefalte referansenivåene. PET-prosjekt Nytt og uforutsett prosjekt startet vår 2012 etter gave fra privat aktør. Dette har medført en betydelig arbeidsbelastning for noen av strålevernsutvalgets deltagere. Flere av strålevernsutvalgets deltagere har sittet i en eller flere av de 5 arbeidsgruppene som er nedsatt av PET-prosjekteringsgruppen. I PET er strålevern en særlig viktig del, da energien på det radioaktive stoffet som injiseres i pasient er svært høy og har en lang rekkevidde. Dette har gjort at to av de tre mulige plasseringene av PET-maskinene vi startet opp med, ble forkastet da skjerming av lokalene medførte opp til 50 cm tykke betongvegger. Løsningen i det såkalte MR-senteret jobbes fortsatt med og oppstart bygg er satt til Prosjektet er svært utfordrende da teknologien er avansert, forholdsvis ny (særlig PET-MR) og det kreves særdeles god planlegging for å få gjennomført det hele på en fornuftig og brukbar måte med tanke på logistikk innen pasientflyt og håndtering av radioaktiv tracer. Siden det ikke eksisterer personlig blybeskyttelse for de ansatte, er det essensielt å benytte seg av en god avstand fra pasient og dette krever store og gjennomtenkte lokaler. Det har vært utfordrende å tegne inn arealer i eksisterende lokaler, så det er til enhver tid måtte blitt gjort kompromisser. Et annet aspekt er at det har vært knapt med tid noe som har ført til at andre arbeidsoppgaver har måttet bli satt til side. Med tanke på et strålevernsmessig synspunkt er løsningen blitt god med det utgangspunktet vi har hatt, men hadde mer areal vært til disposisjon ville løsningen blitt bedre. Høye huddoser på Hjertemedisinsk klinikk Innsamling av huddoser pågår fortløpende. Vi ønsker å kartlegge omfanget av huddoser over terskelverdi (2 Gy) som følge av gjennomlysning under operasjon. Det vil på grunnlag av dette lages en oppfølgingsprosedyre for de pasientene hvor dette er tilfelle. Rapportering Statens strålevern Følgende rapporteringer/innfor ble sendt til Statens strålevern Nukleærmedisinsk diagnostikk og terapi statistikk over antall undersøkelser/behandlinger, aldersfordeling, kjønn og gjennomsnittsdoser for 2011 (årlig, mars). Radioaktive utslipp rapport over radioaktive utslipp fra St. Olavs Hospital i 2011 i henhold til utslippstillatelse (årlig, april). Informasjon om St. Olavs Hospitals utslippskriterier for pasienter etter I-131 behandling og informasjon om bruk av pasientskriv om nukleærmedisinske prosedyrer og forhåndsregler ble sendt til Statens strålevern (mai). Rapportering av St. Olavs Hospital bruk av avvikssystem og info om dette med tanke på strålevernsrelaterte avvik ble innsendt i forbindelse med det årlige Novembermøtet for strålevernskoordinatorer (september). Plan for avhending og utskiftning av kildebasert blodbestrålingsanlegg. Dette pga av det nå ikke er tillatt å kjøpe kildebasert blodbestrålingsanlegg i Norge. Ved ny anskaffelse av utstyr må man skaffe seg røntgenbasert utstyr til dette formålet (desember). Søkt om utvidet tillatelse til radioaktiv forurensning og håndtering av radioaktivt avfall i henhold til Forskrift om forurensningslovens anvendelse på radioaktiv forurensning og radioaktive utslipp i forbindelse med planlegging av PET ved St. Olavs Hospital (desember). Konklusjon status Det er under året gjennomført oppfølging av persondosimetri og strålevernsundervisning på generell basis. Spesielt nevnes operasjonssykepleierne på Ortopedi, fagdag Elfys-hjerte og kirurger (det siste i regi av FOR). Det ble i 2011 dannet en intern arbeidsgruppe for oppfølging av mindre saker som er blitt liggende på agendaen over tid. Dette har vist seg å være svært effektivt og vil videreføres i 2013, under ledelse av 12/ Arkiv: 023 Side 20 av 23