Kilde (les: reklame) Hvorfor samtykke? En kasuistikk. Samtykke begrunnet i autonomi

Transkript

1 Kilde (les: reklame) Hvor kompetent er pasientene til å samtykke? Kriterier og metoder for vurdering av samtykkekompetanse internasjonalt Hofmann, Bjørn. Det moralske grunnlaget for å vurdere samtykkekompetanse. Etikk i praksis 2007;1(1): Bjørn Hofmann Seksjon for helseteknologi, HiG Seksjon for medisinsk etikk, UiO En kasuistikk En 64 år gammel mann med asiatisk opprinnelse og som snakker dårlig norsk kommer til sykehus med brystsmerter. Undersøkelser viser et ST-elevert myokardinfarkt, og teamet ved sykehuset bestemmer seg for å legge ham inn. Mannen er ikke villig til å bli på sykehuset, da han skal fly til India dagen etter i forbindelse med sønnens bryllup. Han er tydelig bekymret og opphisset. Kilde: BMJ 2008;336:323 Hvorfor samtykke? Samtykket bygger på at individet har full bestemmelsesrett i forhold til sin frihet, sin helse og sitt liv, uavhengig av dets samfunnsmessige tilknytning og sosial sammenheng (Ot.prp.12, ). Pasientrettighetsloven har eksplisitt krav om samtykke ( 4). Samtykke begrunnet i autonomi I m sorry doctor, but again I have to disagree! Samtykkets funksjon Legitimere ellers uakseptable handlinger Kontroll: Sikre at mennesker kontrollerer viktige sider ved sitt liv Beskyttelse: Sikkerhetsmekanisme Velgjørenhet: Å ta egne beslutninger fremmer ens velferd. Fremme tillit Synliggjøre pasienten og forsøkspersonen 1

2 Mange typer: Aktivt samtykke, uttrykkelig samtykke (Express consent) Passivt samtykke, stilltiende samtykke (Passive/Tacit/Silent consent), den som tier samtykker Implisitt samtykke, i sakens natur/konteksten (Implicit consent) Implisert samtykke, utledet fra handlinger (Inferred consent) Antatt/presumert samtykke, (der man antar hva folk flest ville gjøre) eks. Organtransplantasjon Dømt samtykke (Deemed consent) Hypotetisk samtykke, (der man antar hva en bestemt person ville gjøre) Fremtidig/fremskutt samtykke, (Future/deferred consent, Retrospective approval) Eks: Donald (Dax) Cowart Bredt samtykke, generelt samtykke (broad consent) Forhandlet samtykke, basert på kommunikasjon med helsepersonell og ikke individuelle beslutninger (Negotiated consent) Representantsamtykke, samtykke på vegne av andre (surrogate, proxy) Problem: Kan ikke spørre alle Umulig å spørre Mangler kunnskap Informert samtykke er svaret! Hva var spørsmålet? Er informert samtykke en juridisk teknologi anvendt på et ikke-instrumentelt problem? En underskrift? En beslutning? En tillatelse? En prosedyre? En prosess? Hva er samtykke? Hvor kompetente er pasientene til å samtykke? Svar: Ikke særlig! På sykehus mangler mer enn 30% av pasientene innlagt ved akutte enheter samtykkekompetanse (Raymont V, Bingley W, Buchanan A, David AS, Hayward P, Wessely S, et al. Prevalence of mental incapacity in medical inpatients and associated risk factors: cross sectional study. Lancet 2004;364:1421-7) 44% av innlagte psykiatriske pasientene mangler samtykkekompetanse. (Okai D, Owen G, McGuireH, Singh S, Churchill R, Hotopf M.Mental capacity in psychiatric patients: systematic review. Br J Psychiatry 2007;191:291-7.) Hva gjør at pasienter mangler samtykkekompetanse? De er Bevisstløse Sterke smerter Er i sjokk / eksistensiell krise Reduserte kognitive evner, på grunn av: Alvorlig mental sykdom Delirium Forgiftning Vansker med: Å forstå viktig informasjon (for en beslutning) Å veie eller bruke informasjon Å fatte en beslutning Å relatere en beslutning til seg selv (affektivt) Hva med mennesker som virker forvirrede, har vanskelig for å orientere seg rusmiddelbrukere personer med hukommelsessvikt pasienter med smerter har vansker med å bestemme seg, som skifter mening, er inkonsistente? Making up your mind tar valg mot egne interesser? beslutter noe annet enn helsepersonell? 2

3 Kriterier for vurdering av samtykkekompetanse Misforståelser om samtykkekompetanse: pasienter som ikke følger legens råd har redusert samtykkekompetanse, pasienter som er tvangsinnlagt eller er demente mangler samtykkekompetanse, når samtykkekompetanse mangler så mangler den for alle beslutninger, mangel på samtykkekompetanse er permanent Ganzini et al. Ten myths about decision-making capacity. JAMDA i Norge Hvem kan samtykke? Myndige personer og personer over 16 år har rett til å samtykke til helsehjelp, prl 4-3 Hvem skal avgjøre samtykkekompetanse? Helsepersonell: Den som yter helsehjelp avgjør om pasienten mangler kompetanse til å samtykke (prl 4-3) Hvordan skal det gjøres? Avgjørelse som gjelder manglende samtykkekompetanse skal være begrunnet og skriftlig, og om mulig straks legges frem for pasienten og dennes nærmeste pårørende. Mangler pasienten nærmeste pårørende, skal avgjørelsen legges frem for helsepersonell som angitt i 4-8. (prl 4-3) Hva inngår i vurderingen? Få føringer, men Loven sier at grunnen til redusert samtykkekompetanse kan være fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming slik at pasienten åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter (prl 4-3) Tester for samtykkekompetansevurdering Tester for måling av samtykkekompetanse (Appelbaum, et al 2001; Tunzi, 2001; Etchells, et al. 1996; Moye, 1999; Glass, 1997; Northoff, 2006; Wong et al 1999; Howe et al, 003), Disse er kritisert (Ganzini et al, 2003; Schneider et al 2006; White, 1994; Berghmans et al 2000). Ingen standard, ikke å brukt i Norge Hva gjør vi da? Evne til å kommunisere preferanser Evne til å forstå (understanding) (kognitivt) Evne til å relatere handlingsvalg/beslutninger til seg selv (affektivt element) Evne til å fatte beslutninger (decision) Evne til å gi begrunnelse?? Samtykkekompetanse Unngå å slutte fra ER til BØR Samtykket innhentes for å respektere personers selvbestemmelse (NOU 1992:8; Inst.O.nr.91, ). Kriterier for hvordan samtykkekompetansen bør vurderes bør hentes fra dens moralske begrunnelse og ikke fra naturen. Samtykkekompetanse I den norske helselovgivingen begrunnes samtykket ut fra en allmenn rett til selv å foreta viktige beslutninger om eget liv og helse. Det henvises ofte til respekt for menneskets autonomi, integritet og verdighet (NOU 1992:8; Inst.O.nr.91, ), eller til allmenne menneskerettigheter. Det gis ingen eksplisitt begrunnelsene for dette. 3

4 Beslutningens suksess? Noen ganger tar vi (det vi må erkjenne er) mindre gode beslutninger, men lykkes likevel. Andre ganger tar vi gode beslutninger uten å lykkes. Gode beslutninger fører med andre ord ikke nødvendigvis til økt velferd. Generell eller spesiell samtykkekompetanse? Deduktivt: Samtykkekompetanse generelt borger for samtykke spesielt. Strengt krav Gjør mange samtykkeinkompetente Kontekstuelt: Samtykkekompetanse spesielt Gjør flere til autonomiutøvere Eks: Demente kan bestemme kosthold Fare: Man kan komme til å vurdere samtykkekompetanse ut fra om personen har forstått situasjonen og ikke om vedkommende er samtykkekompetent i forhold til den. Endres samtykkekompetanse gradvis eller i steg? Avhengig av Risiko? Fjerne omfangsrik kreftsvulst versus betent tånegl. Nytte? Livreddende versus kosmetisk Situasjonens kompleksitet? Manglende forståelse eller kompetanse? Hvor skal grensen settes? Krav til samtykkekompetanse versus krav til samtykkekompetansevurdering: Må være sikrere på vår vurdering ved stor risiko, nytte, kompleksitet, men vurderingen vil være den samme. PÅLITELIGHET Dvs: Samtykkekompetansen er binær og ikke graduell. Akseptere versus nekte behandling Større krav hvis personen nekter? dersom personen har andre oppfatninger enn vi? Symmetri! Hpl 7 kan begrunnes ut fra ressurshensyn: Har ikke mulighet (tid) til å vurdere samtykkekompetansen. Forståelsesevne versus forståelse: Må personen forstå hva vedkommende evt. samtykker til eller må vedkommende ha påvist evnen til å forstå for å være samtykkekompetent? Forståelse Fordi man vurderer SK i en konkret situasjon Fare: Man vurderer en person som ikke samtykkekompetant fordi vedkommende ikke har forstått (for eksempel pga manglende info) Forståelsesevne Fordi forståelse er et eget kriterium. Fordi man kan komme til å vurdere samtykkekompetanse på bakgrunn av forståelse. EKS: bredt samtykke NEM Kognitiv eller emosjonell kompetanse? Hva med en person som rasjonelt sett forstår sin egen situasjon og hvilke alternativer som foreligger, men der følelsene tar overhånd? Hva med en person som virker apatisk? Krav: evne til å relatere handlingsalternativer til seg selv. 4

5 Evnen til å avveie alternativer Er en pasient som har valget mellom stråleterapi og kjemoterapi, men som ikke klarer å vurdere alternativene i forhold til egne verdier, samtykkekompetent? Nei, selv ikke om vedkommende har den mest inngående kunnskap om handlingsalternativene. Konsistens? Evne til å gi uttrykk for en beslutning: Får ikke uttrykt et klart valg Uttrykker valg ulikt overfor familie og helsepersonell Må man kunne begrunne beslutninger? Viktig poeng skriterier begrunnes moralsk (i selvbestemmelse). SKVK må valideres ved hjelp av moral. Oppsummering Samtykkekompetanse er uavhengig av beslutningens godhet (suksess). Samtykkekompetanse bør vurderes spesielt. ens pålitelighet må være større ved stor risiko/nytte/kompleksitet. Symmetri ved vurdering av samtykkekompetanse. Vurdering av forståelsesevne (ikke forståelse) Emosjonell kompetanse Må kunne avveie alternativer og Gi uttrykk for beslutning Internasjonalt? UK: Mental Capacity Act 2005 (2007) Fem prinsipper: 1. Man skal alltid anta beslutningskompetanse. Pasientens diagnose, oppførsel eller fremtoning skal ikke gjøre at du antar at vedkommende ikke er (beslutnings)kompetent. 2. En persons evne til å fatte beslutninger må optimaliseres før man kan konkludere med at vedkommende mangler beslutningskompetanse. 3. Pasienter har rett til å fatte ukloke beslutninger. Det er ikke beslutningen, men prosessen som avgjør om beslutningskompetanse er fraværende. 4. Beslutninger (eller handlinger) for mennesker som ikke er (beslutnings)kompetente må være i deres beste interesse. 5. Slike beslutninger må også være de som er minst restriktive for deres grunnleggende rettigheter og friheter. Mental Capacity Act, UK Hvordan skal helsepersonell te seg? Svar: Code of practice Retningslinjer for dem som skal tolke loven. Hva gjør man med personer som ikke har noen til å representere seg? Svar: Mental capacity advocate service Utnevner noen til å støtte og representere personer uten nærmeste og som mangler kompetanse. Kommer med anbefalinger Må ikke følges, men begrunnelser må gis for hvorfor. 5

6 Mental Capacity Act, UK Kan man utnevne noen til å ivareta ens interesser? Svar: Lasting power of attorney Man kan utnevne en person til ikke bare å ivareta ens økonomiske interesser (enduring power of attorney), men også velferdsmessige interesser (helse og sosiale anliggender). Gjelder ikke beslutninger om avslutning av livsopprettholdende behandling. Klinikere må følge beslutningene (til donee en) med mindre: De strider med personens beste interesser De utnytter personens manglende kapasitet. Kan man ta forhåndsbeslutninger? Advance decisions Kan spesifisere behandling dersom man skulle miste kapasitet. Kan ikke forlange spesifikke behandlinger. Beslutninger om behandlingsavslutning må være skriftelige og med gyldige vitner. Tilbake til kasuistikken En 64 år gammel mann med asiatisk opprinnelse og som snakker dårlig norsk kommer til sykehus med brystsmerter. Undersøkelser viser et ST-elevert myokardinfarkt, og teamet ved sykehuset bestemmer seg for å legge ham inn. Mannen er ikke villig til å bli på sykehuset, da han skal fly til India dagen etter i forbindelse med sønnens bryllup. Han er tydelig bekymret og opphisset. Kilde: BMJ 2008;336:323 Hva gjør vi? Kan ikke anta at mannen ikke er beslutningskompetent (prinsipp 1). Må vurdere hans beslutningskompetanse, men gjennom å optimalisere hans kompetanse (prinsipp 2) ved å informere ham grundig (f.eks ved bruk av tolk). Dersom man ikke kan påvise manglende beslutningskompetanse, må man respektere hans beslutning, selv om den er uklok (prinsipp 3) Hvis man ikke er sikker på hans beslutningskompetanse kan man få en ekspert (psyk) til å vurdere kompetansen. Tilstanden kan resultere i alvorlig oppskakethet, men det vil normalt ikke redusere beslutningskompetansen. Dersom han mangler beslutningskompetanse, må vi finne hva som er til hans beste (prinsipp 4). Kanskje ville han ha nektet behandling selv om han var beslutningskompetent. Mange behandlingsmuligheter foreligger (fra kirurgi til angioplasti), og det alternativet som i minst grad reduserer hans frihet skal anvendes (prinsipp 5). Gi informasjon med hensyn på samtykke Informert beslutning Modell Anta beslutningskompetanse Mistanke om manglende Beslutningskompetanse? Nei Foreta beslutning i pasientens beste interesse Hva ville pas ha ønsket? Hør med familie og venner. Hør med Mental capacity advocates Vær obs på at pas kan ønske ukloke beslutninger Ja Sikre at pasientens mulighet til å ta beslutning er optimalisert Kompetent Vurdér beslutningskompetanse Ikke kompetent Hvis beslutningskompetansen fluktuerer, og du kan vente, vent, ellers Konklusjon Det er grunner til å tro at mange pasienter mangler beslutningskompetanse. Helsepersonell skal vurdere norske pasienters beslutningskompetanse. Det er grunner til å tro at de ikke er særlig godt skikket til det. Kriterier for vurdering av samtykkekompetanse har et moralsk grunnlag. Vurdering av samtykkekompetanse er ikke enkelt, men gode hjelpemidler finnes. 6