Svikt i samhandling, kommunikasjon og kompetanse i alvorlige hendelser kunne det skjedd hos oss?

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Svikt i samhandling, kommunikasjon og kompetanse i alvorlige hendelser kunne det skjedd hos oss?"

Transkript

1 Eksempler og erfaringer fra Undersøkelsesenhetens arbeid med varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten ( 3-3a i spesialisthelsetjenesteloven) Svikt i samhandling, kommunikasjon og kompetanse i alvorlige hendelser kunne det skjedd hos oss? RAPPORT FRA HELSETILSYNET 3/2014 MARS 2014

2 Rapport fra Helsetilsynet 3/2014 Svikt i samhandling, kommunikasjon og kompetanse i alvorlige hendelser kunne det skjedd hos oss? Eksempler og erfaringer fra Under søkelsesenhetens arbeid med varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten ( 3-3a i spesialisthelsetjenesteloven) Mars 2014 ISSN: (elektronisk utgave) ISBN: (elektronisk) ISBN: (trykt) Denne rapporten finnes på Helsetilsynets nettsted Design: Gazette Trykt og elektronisk versjon: 07 Media Statens helsetilsyn Postboks 8128 Dep, NO-0032 OSLO, Norway Telefon: E-post:

3 Innhold Direktørens forord...5 Kort om rapporten...7 DEL 1: EKSEMPLER OG ERFARINGER FRA STATENS HELSETILSYNS OPPFØLGING AV VARSEL OM ALVORLIGE HENDELSER I SPESIALISTHELSETJENESTEN...9 ARTIKKEL 1 Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn oppdrag og arbeidsform...10 ARTIKKEL 2 Når de mest sårbare blir akutt og alvorlig syke og kommer på sykehus...14 Pårørendes informasjon kan være avgjørende...14 Spesialistkompetanse, kommunikasjon og dialog med pårørende kan være avgjørende for sikre forsvarlig helsehjelp...15 ARTIKKEL 3 Undersøkelser av uventede hendelser i helsetjenesten hvorfor og hvordan?...18 ARTIKKEL 4 Når små barn er alvorlig syke mer spesialist - kompetanse og bedre informasjonsdeling kan redusere risikoen for alvorlige hendelser...21 ARTIKKEL 5 Å være føre var om risikovurderinger og pasientsikkerhet på fødeavdelingen...24 ARTIKKEL 6 Å legge stein på stein om Fylkesmannen i Hordalands tilsyn ved Kvinneklinikken i Helse Bergen HF...26 ARTIKKEL 7 Når det haster med antibiotika...29 ARTIKKEL 8 Kontinuitet i tilsynsmessig oppfølging av varsler om selvmord hos Fylkesmannen i Vest-Agder...31 ARTIKKEL 9 Samhandling i helsetjenesten når pasienten er i fengsel FRA UNDERSØKELSESENHETENS ARBEID MED VARSLER OM ALVORLIGE HENDELSER I SPESIALISTHELSETJENESTEN / RAPPORT FRA HELSETILSYNET / 3/2014 / 3

4 ARTIKKEL 10 Varsling til Statens helsetilsyn og melding til Kunnskapssenteret en utfordring for helseforetakene...36 DEL 2: STATISTIKK OG AKTIVITETSTALL...41 ARTIKKEL 11 Varsler fra akuttmedisin en gjennomgang av alle varsler i perioden juni 2010 september ARTIKKEL 12 Varsler fra fødselsomsorgen i ARTIKKEL 13 Varsel mottatt.. aktivitetstall fra varselordningen...47 Čoahkkáigeassu English summary Figurregister Artikkel 11 Figur 1 Antall varsler fordelt på årsakssammenhenger...43 Figur 2 Antall varsler fordelt på hendelsestype...44 Artikkel 12 Figur 1 Antall varsler innen fødselsomsorgen...45 Figur 2 Antall varsler relatert til fødsler i helseregionene...46 Artikkel 13 Figur 1 Antall varsler per tertial, fra 3. tertial 2010 til 3. tertial Figur 2 Antall varsler fordelt på HF...48 Figur 3 Andel varsler fordelt på psykisk helsevern og somatiske helsetjenester...49 Figur 4 Antall varsler fra somatiske helsetjenester i forhold til størrelsen på helseforetakenes aktivitetsnivå...50 Figur 5 Antall varsler fra psykisk helsevern i forhold til størrelsen på helseforetakenes aktivitetsnivå...51 Figur 6 Andel varsler fordelt på skadegrad...51 Figur 7 Andel varsler fordelt på type hendelse...51 Figur 8 Andel varsler fordelt på type oppfølging...52 Tabellregister Artikkel 11 Tabell 1 Fordeling av antall varsler mellom akuttfagene...42 Tabell 2 Fordeling av varsler fra akuttfagene pr. helseregion...43 Tabell 3 Antall varsler fordelt på diagnoseområde...43 Artikkel 13 Tabell 1 Antall varsler fordelt på tertial...53 Tabell 2 Antall varsler fordelt på RHF, HF og institusjon...53 Tabell 3 Antall varsler fordelt på somatikk og psykisk helsevern/rus...57 Tabell 4 Antall varsler fordelt på skadegrad...57 Tabell 5 Antall varsler fordelt på type hendelse...57 Tabell 6 Antall varsler fordelt på utfall av varselvurdering FRA UNDERSØKELSESENHETENS ARBEID MED VARSLER OM ALVORLIGE HENDELSER I SPESIALISTHELSETJENESTEN / RAPPORT FRA HELSETILSYNET / 2/2014 / 4

5 Direktørens forord Tjenester i et velferdssamfunn må være fundamentert på en bred oppslutning fra befolkningen. En forutsetning for tillit er at pasienter og andre opplever tjenestene som gode og trygge. Godt faglig tilsyn vil kunne bidra til å gi tillit til tjenestene. Spesialisthelsetjenesten skal varsle Statens helsetilsyn ved alvorlige og uventede hendelser (Varselordningen, 3-3a i spesialisthelsetjenesteloven). Varselordningen ble drevet frem av pårørende i et samspill med politikere våren Utgangspunktet var på r ørendes negative erfaringer fra møter med tjenestene i etterkant av at de uventet hadde mistet en av sine nærmeste under behandling i sykehus. Pårørende reagerte også på hvordan de ble møtt av tilsynsmyndigheten når de henvendte seg for å fremme klage på helsehjelpen. Et tilsyn som skal være tett på alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten, krever utvikling av tilsynsmetodikk, kapasitet og kompetanse. Varselordningen fordrer at tilsynsmyndigheten jobber raskt og tett på de involverte og berørte for å få oversikt over hendelsene og sikre innsamling av relevant informasjon. Statens helsetilsyn skal undersøke og analysere årsakssammenhenger, samt gjøre forsvarlighetsvurderinger. Dette skal stimulere til læring i tjenestene og dermed bidra til å redusere risiko for at det samme skjer igjen. Vi har behov for å styrke vår kompetanse innen sikkerhets- og organisasjonsfag. En slik kompetanseutvikling må skje i nært samarbeid med fylkesmannsembetene. Vektlegging av sikkerhetstenkning og risikostyring vil også gi signaler til tjenesten om hva tilsynsmyndigheten vil etterspørre i helseforetakene for å sikre trygge tjenester. Uventede og alvorlige hendelser handler om mennesker, om helseforetak og helsepersonell som ønsker å gjøre en så god jobb som mulig, men som ikke alltid lykkes. Men mest av alt handler det om pasienter som har behov for medisinsk behandling og om deres nærmeste pårørende. Statens helsetilsyn erfarer at pårørende ofte har relevant og god informasjon om det som har skjedd informasjon som supplerer og nyanserer den fremstillingen som helsepersonell og ledere bidrar med. Informasjon fra pårørende og personell gir samlet sett et mest mulig komplett bilde av det som har skjedd. Statens helsetilsyn har samlet erfaringer fra tilsyn som peker ut noen områder som er avgjørende for pasientsikkerheten. Ledelsen i helseforetakene bør bruke våre erfaringer aktivt for å sikre trygge tjenester. Betydningen av god ledelse er en gjenganger. Ledere som er dedikerte, nysgjerrige, målorienterte og kunnskapsbevisste vil legge forholdene til rette for åpenhet og læring i organisasjonen. Kommunikasjon mellom personell og mellom samarbeidende enheter er helt grunnleggende for å yte forsvarlige tjenester. Tilsyn viser at dette er et kritisk område når noe svikter i pasientbehandlingen. Kompetanse er en viktig innsatsfaktor. Riktig FRA UNDERSØKELSESENHETENS ARBEID MED VARSLER OM ALVORLIGE HENDELSER I SPESIALISTHELSETJENESTEN / RAPPORT FRA HELSETILSYNET / 3/2014 / 5

6 kompetanse til rett tid er en del av grunnmuren i forsvarlig tjenesteyting. Tilsynserfaringer viser at tilstrekkelig kompetanse initialt i vurderings-/ behandlingsforløp har stor betydning for et godt resultat. Statens helsetilsyn forventer at tjenestene er proaktive når uønskede hendelser har skjedd og ikke venter på tilsynets undersøkelse og avgjørelse. Vi ønsker at denne rapporten vil synliggjøre godt faglig tilsyn fundamentert på regelverkets krav lover og forskrifter er som kjent samfunnets krav til tjenestene på vegne av brukerne og stimulere til refleksjon og læring ute i virksomhetene. God lesing! Jan Fredrik Andresen FRA UNDERSØKELSESENHETENS ARBEID MED VARSLER OM ALVORLIGE HENDELSER I SPESIALISTHELSETJENESTEN / RAPPORT FRA HELSETILSYNET / 2/2014 / 6

7 Kort om rapporten Dette er den første rapporten fra Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn etter at ordningen med varsel til Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten ble lovfestet i 3-3a i spesialisthelsetjenesteloven. I Helse- og omsorgsdepartementets oppdragsbrev til Statens helsetilsyn om opprettelse av Undersøkelsesenheten ligger forventninger om at læringsaspektet ved siste års saker får oppmerksomhet i en årlig rapport. Rapporten har to formål: å bidra til analyse og refleksjon i helseforetakene med utgangspunkt i varslene (læringsperspektiv) å rapportere om varsler og varselhåndteringen i form av statistikk/ aktivitetstall Fagmiljøene i helseforetakene er en viktig målgruppe for rapporten. Statens helsetilsyn ønsker at eksemplene skal bidra til refleksjon og debatt i foretakene om pasientsikkerhet, risiko for svikt og muligheter for forbedring i pasientbehandlingen. Den foreliggende rapporten er en samling artikler som presenterer eksempler og erfaringer fra arbeidet med oppfølging av varsler vi har mottatt i perioden fra 1. juni 2010 til og med 31. desember I del 1 av rapporten beskriver vi eksempler på hendelser som er varslet til Statens helsetilsyn, hvordan de er håndtert og vurderingene tilsynsmyndigheten har gjort. Del 2 består av artikler som p resenterer statistikk og oversikter fra to utvalgte fagområder (akuttmedisin og fødselsomsorgen), samt statistikk som gir oversikt over det totale antallet varsler fordelt på fagområder og helseforetak, og over hvordan Statens helsetilsyn har arbeidet med varslene FRA UNDERSØKELSESENHETENS ARBEID MED VARSLER OM ALVORLIGE HENDELSER I SPESIALISTHELSETJENESTEN / RAPPORT FRA HELSETILSYNET / 3/2014 / 7

8 FRA UNDERSØKELSESENHETENS ARBEID MED VARSLER OM ALVORLIGE HENDELSER I SPESIALISTHELSETJENESTEN / RAPPORT FRA HELSETILSYNET / 2/2014 / 8

9 DEL 1: EKSEMPLER OG ERFARINGER FRA STATENS HELSETILSYNS OPPFØLGING AV VARSEL OM ALVORLIGE HENDELSER I SPESIALISTHELSETJENESTEN FRA UNDERSØKELSESENHETENS ARBEID MED VARSLER OM ALVORLIGE HENDELSER I SPESIALISTHELSETJENESTEN / RAPPORT FRA HELSETILSYNET / 3/2014 / 9

10 ARTIKKEL 1 Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn oppdrag og arbeidsform Varsel til Statens helsetilsyn om alvorlig hendelse i spesialist helsetjenesten etablering av varselordningen Tilsynsmyndighetens arbeid skal bidra til pasientsikkerhet og forbedring i helsetjenesten. Dette gjelder også Undersøkelsesenhetens oppfølging av varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3a. Våren 2010 fikk flere alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten stor oppmerksomhet i offentligheten. Yngre pasienter døde uventet under medisinsk behandling. Pårørende som uventet hadde mistet en av sine, uttrykte stor misnøye med helsetjenesten og tilsynsmyndigheten. De pårørende reagerte på hvordan de ble møtt av helsetjenesten når de stilte spørsmål om hvordan dette kunne skje. De hadde også negative opplevelser knyttet til hvordan de ble møtt av tilsynsmyndigheten når de henvendte seg for å fremme klage på den medisinske behandlingen. Varselordningen ble vedtatt og iverksatt umiddelbart 1. juni Spesialisthelsetjenesten fikk varslingsplikt til Statens helsetilsyn etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3a: For å sikre tilsynsmessig oppfølging, skal helseforetak og virksomheter som har avtale med helseforetak eller regionale helseforetak straks varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn. Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko. Statens helsetilsyn fikk samtidig tydelige føringer for hvordan de skulle gripe an oppdraget: jobbe raskere og tettere på de involverte og berørte for å få oversikt over hendelsen og sikre innsamling av relevant informasjon undersøke og analysere årsakssammenhenger og gjøre forsvarlighetsvurderinger stimulere til læring i tjenestene og dermed bidra til å redusere risiko for at det samme skal skje igjen Varsel mottatt hva gjør Statens helsetilsyn med varslene? Formålet med varslingsplikten er å bidra til at tilsynsmyndigheten raskt kommer i dialog med de som er involvert og berørt, får oversikt over hendelsesforløpet og sikrer innhenting av relevant informasjon. Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn vurderer konkret alle varsler, innhenter informasjon om hendelsen og vurderer hva som er hensiktsmessig oppfølging fra til FRA UNDERSØKELSESENHETENS ARBEID MED VARSLER OM ALVORLIGE HENDELSER I SPESIALISTHELSETJENESTEN / RAPPORT FRA HELSETILSYNET / 2/2014 / 10

11 synsmyndighetens side i det enkelte tilfellet. Varsel kommer til Statens helsetilsyn per e-post til Senest neste virkedag tar en helsefaglig saksbehandler telefonisk kontakt med den kontaktpersonen som er oppgitt. Vi innhenter informasjon om hendelsesforløpet og om organisatoriske forhold som kan være relevante. Når det er nødvendig for å kunne gjøre en vurdering av hvordan vi skal følge opp varselet, innhenter vi pasientjournal og annen supplerende informasjon. Deretter tar vi sammen med fylkesmannen i det fylket der virksomheten ligger, stilling til om det er grunnlag for videre tilsynsmessig oppfølging og hvordan det skal skje. Stedlig tilsyn eller annen tilsynsmessig oppfølging? Vi gjør stedlig tilsyn (tidligere kalt utrykning) i helseforetaket kort tid etter hendelsen når den innledende fasen av varselhåndteringen ikke har gitt tilstrekkelig informasjon og oversikt over det som har skjedd. Dette er hensiktsmessig særlig når hendelsen er alvorlig og sammensatt, og det er flere enheter involvert og risiko for at det samme kan skje igjen. Under det stedlige tilsynet har vi samtaler med involvert helsepersonell og deres ledere. Pårørende får tilbud om samtale med tilsynsteamet for å informere om sin opplevelse og hva de vet om det som har skjedd. I mange tilfeller kan annen tilsynsmessig oppfølging enn stedlig tilsyn være mer hensiktsmessig. Etter den første runden med informasjonsinnhenting, blir en stor andel av varselsakene (se tabell 6 side 58) oversendt til fylkesmannen, som undersøker hendelsen videre og vurderer om pasienten har fått forsvarlig helsehjelp og om virksomheten er forsvarlig organisert. I mange tilfeller vil fylkesmannen også ha til behandling andre tilsyns- og klagesaker og bekymringsmeldinger som gjelder samme helseforetak. Statens helsetilsyn følger fylkesmennenes arbeid med hendelsesbasert tilsyn tett og bistår med systematiske kompetansetiltak og løpende veiledning ved behov. Dersom det etter de innledende undersøkelsene ser ut til å foreligge alvorlig svikt og uforsvarlig helsehjelp, kan Statens helsetilsyn følge opp tilsynsmessig med en skriftlig gjennomgang og vurdering av den varslede hendelsen. I en del tilfeller ber Statens helsetilsyn helseforetaket om en skriftlig redegjørelse for hvordan de har fulgt opp hendelsen. Foretaket får en svarfrist, og når svaret foreligger, vurderer vi om saken kan avsluttes eller ikke. Både ved stedlig tilsyn og ved vanlig tilsynssak gjennomgår vi pasientjournalen og dokumenter som beskriver hvordan virksomheten er organisert. Hendelsesforløpet blir kartlagt i detalj. Dersom det er behov for det, innhenter vi sakkyndig uttalelse fra eksterne spesialister. Når vi har oversikt over hendelsesforløpet og over hva som kan ha hatt betydning for utfallet, gjør vi en konkret vurdering av om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp og om virksomheten var forsvarlig ledet og drevet. Alt blir sammenstilt i en rapport som blir sendt til helseforetaket der hendelsen har skjedd. Noen ganger har vi også et møte med foretaket når vi har avsluttet saken. Alle varsler vi mottar blir håndtert og vurdert grundig. Svært ofte dreier varslene seg om alvorlig syke pasienter, og faren for alvorlige komplikasjoner og dødelig utfall er i utgangspunktet stor. Når den aller første telefonsamtalen Undersøkelsesenheten har med helseforetaket gir god og uttømmende informasjon som tyder på at pasienten har fått god behandling og oppfølging, kan det være mulig å avgjøre raskt at det ikke var tegn til svikt i helsehjelpen. I noen tilfeller innhenter vi i tillegg pasientjournalen for å ettergå hendelsen ytterligere. I ca. 40 % av varslene i perioden 1. juni til og med 31. desember 2013 vurderte vi at det ikke var tegn til svikt i helsehjelpen og at det ikke var grunnlag for videre tilsynsmessig oppfølging (se tabell 6 side 58) FRA UNDERSØKELSESENHETENS ARBEID MED VARSLER OM ALVORLIGE HENDELSER I SPESIALISTHELSETJENESTEN / RAPPORT FRA HELSETILSYNET / 3/2014 / 11

12 Erfaringer så langt.. Oppdraget med å etablere varselordningen er utfordrende, men lærerikt for Statens helsetilsyn. Uventede og alvorlige hendelser handler om mennesker, om helseforetak og om helsepersonell i sykehus som ønsker å gjøre en så god jobb som mulig, men som ikke alltid lykkes. Men mest av alt handler det om pasienter som har behov for medisinsk behandling og om deres nærmeste pårørende. Gjennom arbeidet med varselordningen møter Undersøkelsesenheten pårørende som er i en livskrise og har det tungt, men som likevel tar i mot tilbudet og vil snakke med oss. Vi erfarer at pårørende ofte har relevant og god informasjon om det som har skjedd, informasjon som supplerer og nyanserer den framstillingen som helsepersonell og ledere gir oss. De bidrar til at tilsynsmyndigheten får et mer komplett bilde av det som har skjedd. Svært ofte møter vi også helsepersonell som er sterkt preget av hendelsen. Vi erfarer at de ønsker å bidra til tilsynsmyndighetens undersøkelse slik at det som skjedde hos oss ikke skal skje igjen. Vi får tilbakemeldinger om at tilsynsmyndighetenes eksterne vurdering kan være et nyttig bidrag for sykehusene i en hverdag med stort tidspress og der faren for alvorlig svikt kan være overhengende. For Statens helsetilsyn representerer oppdraget og den spesielle konteksten kompetansemessige utfordringer. Vi trenger medarbeidere som er i stand til å gjennomføre robuste undersøkelser, som kan stille relevante spørsmål til høykompetent helsepersonell i ulike medisinske spesialiteter og til pårørende i krise. Vi trenger tverrfaglig kompetanse som samlet setter oss i stand til å analysere årsakssammenhenger, vurdere og konkludere om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp og virksomheten er forsvarlig drevet. Videre trenger vi medarbeidere som kan formidle resultatene, slik at det kan stimulere til refleksjon og læring i fagmiljøene og ledelsen i helseforetakene. Per dags dato har Undersøkelsesenheten ansatt eller tilknyttet leger med spesialiteter og erfaring blant annet innen anestesi, fødselshjelp, barnesykdommer, indremedisin og psykiatri. Vi har også ansatt bioingeniører og sykepleiere med spesialutdanning innen psykiatri, intensivmedisin og jordmorfag. Alle har lang erfaring fra spesialisthelsetjenesten. Ved behov har vi mulighet for å innhente sakkyndige uttalelser fra ekstern fagekspertise. Vi har videre jurister med lang erfaring fra helserett. Statens helsetilsyn ser imidlertid at vi har behov for styrket kompetanse innen sikkerhets- og organisasjonsfag, slik at vi som tilsynsmyndighet enda bedre kan bidra til sikkerhetstenkning og stimulere helseforetakene til å jobbe målrettet og systematisk med å redusere risiko for alvorlige hendelser så langt det er mulig. Undersøkelsesenheten erfarer at rask oppstart og dialog med virksomhetene gir bedre informasjon og tidlig oversikt over hendelsesforløpet. Det gir et bedre faktagrunnlag og utgangspunkt for å gjøre robuste tilsynsmessige vurderinger. Både Statens helsetilsyn og virksomhetene erfarer at varslingskriteriene slik de er utformet fra lovgivers side, kan være utfordrende å forholde seg til. Begreper som alvorlighet og påregnelig risiko står sentralt i lovgivningen, men er ikke uten videre enkle å håndtere i praksis. Uklarhet om hva som skal varsles hvor, kan føre til usikkerhet og kan påvirke meldekulturen i helsetjenesten i retning både av for mange og for få varsler. Varslingsplikten må være definert så presist som mulig, slik at Statens helsetilsyn får de varslene som lovbestemmelsen sikter til. Spesialisthelsetjenesten, Staten helsetilsyn, andre relevante instanser og befolkningen bør ha en felles oppfatning av hva som er de alvorligste hendelsene, der det er nødvendig å gjøre en tilsynsmessig oppfølging for å vurdere om pasienten har fått forsvarlig helsehjelp og om virksomheten er forsvarlig organisert FRA UNDERSØKELSESENHETENS ARBEID MED VARSLER OM ALVORLIGE HENDELSER I SPESIALISTHELSETJENESTEN / RAPPORT FRA HELSETILSYNET / 2/2014 / 12

13 Uavhengig av hva tilsynsmyndigheten gjør, har virksomheten lovfestet plikt til intern avvikshåndtering, jf. spesialisthelsetjenesteloven 3-4. Et robust opplegg for avviksmelding og -håndtering er et vesentlig element i ledelsens syste matiske arbeid med å sikre forsvarlig helsehjelp og forbedring av praksis. Systematisk gjennomgang av alvorlige hendelser og andre meldinger om feil og mangler skal bidra til å redusere risikoen for at utilsiktede og kritiske hendelser og svikt skal skje. Hvordan sykehusene forholder seg i etterkant av at alvorlige hendelser er varslet til tilsynsmyndigheten, kan ha betydning for hvordan Under søkelsesenheten følger opp tilsynsmessig. Vi erfarer at sykehusledelsen tar tak i alvorlige varslingspliktige hendelser på ulik måte. Noen er proaktive og følger raskt opp med intern gjennomgang parallelt med at Undersøkelsesenheten vurderer saken. Andre inntar en mer passiv og avventende holdning. Det kan selvfølgelig være ulike grunner til dette: det kan både være et spørsmål om å ha tilstrekkelige ressurser og å ha kompetanse til å gjøre denne type granskninger. Vi har et klart inntrykk at alle virksomhetene tar tak i rapportene fra Statens helsetilsyn når de foreligger, og gjør de nødvendige endringene i etterkant av tilsynsmyndighetens undersøkelse og vurderinger. Statens helsetilsyn får tilbakemeldinger om at tilsynsmyndighetenes eksterne vurdering kan være et nyttig bidrag for sykehusene i en intens hverdag. Tilsynsmyndighetens undersøkelse og analyser omfatter også spørsmål som belyser samhandling og kommunikasjon på tvers av virksomheter og grenseflatene til kommunehelsetjenesten når det er relevant. Våre undersøkelser bidrar også til å bevisstgjøre sykehusene om betydningen av å trekke inn pårørende og pasienter i gjennomgangen av alvorlige hendelser. Undersøkelsesenhetens erfaringer tilsier at vårt endrings bidrag kan bli særlig effektivt når helseforetakene selv gjennomgår hendelsen raskt i etterkant, parallelt med vår tilsynsmessige oppfølging FRA UNDERSØKELSESENHETENS ARBEID MED VARSLER OM ALVORLIGE HENDELSER I SPESIALISTHELSETJENESTEN / RAPPORT FRA HELSETILSYNET / 3/2014 / 13

14 ARTIKKEL 2 Når de mest sårbare blir akutt og alvorlig syke og kommer på sykehus De to neste artiklene forteller om en tenåringsgutt med psykisk utviklingshemming som kommer til akutt mottaket ved et universi tetssykehus med et mellomgulvsbrokk som er så stort at det er i ferd med å klemme av luftveier og blodsirkulasjon. Etter ti timer dør han av hjertestans. Da pasienten ble innlagt ved universitetssyke huset forstod ikke sykehuset hvor alvorlig og livstruende syk han var, og de sørget ikke for at han ble undersøkt av spesialist i tide. Moren til gutten var med ham hele tiden. Hun opplevde at helsepersonellet ikke hørte etter når hun fortalte at uroen og alle bevegelsene gutten hadde, betydde at han hadde sterke smerter og ubehag. I første artikkel gjengir vi mors fortelling slik hun har formidlet den i media og til Statens helse tilsyn. Andre artikkel gir et sammendrag av hendelsesforløpet slik det framstod i Helsetilsynets undersøkelse av hendelsen, og av Helsetilsynets avgjørelse. Pårørendes informasjon kan være avgjørende Mange av varslene om uventede og alvorlige hendelser som kommer til Statens helsetilsyn fra spesialisthelsetjenesten, får oppmerksomhet i offentligheten. Det gjaldt også et varsel om en tenåringsgutt med psykisk utviklingshemming som ble akutt innlagt ved et universitetssykehus med stort mellomgulvbrokk. Gutten hadde ikke språk, men mor forsto godt at han hadde sterke smerter og ubehag og at han ble dårligere og dårligere. Dette sa hun klart i fra om til de som tok i mot og fulgte ham opp etter sykehusinnleggelsen. Undersøkelses enheten hadde samtaler med mor om det som hadde skjedd. Vi erfarer at pårørende ofte har relevant og god informasjon om det som har skjedd, informasjon som supplerer og nyanserer den framstillingen som helsepersonell og ledere gir oss. De bidrar dermed til et mer komplett bilde av det som har skjedd. Mor til gutten ble intervjuet av flere medier. Hun har gitt oss tillatelse til å bruke materialet nedenfor som er hentet fra intervjuer hun har gitt til TV2. Her fortalte hun hvordan hun opplevde timene fra sønnen ble tatt i mot i akuttmottaket på kvelden og til han døde på sengepost morgenen etter: FRA UNDERSØKELSESENHETENS ARBEID MED VARSLER OM ALVORLIGE HENDELSER I SPESIALISTHELSETJENESTEN / RAPPORT FRA HELSETILSYNET / 2/2014 / 14

15 Han kunne ikke si ifra, men han sa i fra på sin måte. Jeg så det jo på ham at han hadde vondt hele tiden. En overlege fra et mellomstort sykehus sørget for overføring til et universitetssykehus. Han hadde kjent gutten siden han ble født og fulgte med i ambulansen. Overlegen ville forsikre seg om at sykehuset som tok i mot pasienten, forsto alvoret i situasjonen og at operasjon ble gjort raskt. Mor forteller: Han fortalte at Sindre var alvorlig syk, at han burde vurderes for operasjon og sjekkes nøye. Og han understreket veldig at de skulle høre på meg: Lytt til mamma, hun vet hvem Sindre er. I akuttmottaket blir han undersøkt overfladisk av en uerfaren lege. Han mener operasjonen kan vente til neste dag, og overfører gutten til sengepost der han skulle være over natten. På sengeposten får han mer smertestillende, men det kommer ikke spesialist i gastrokirurgi for å undersøke ham i løpet av natten. En sykepleier er inne på rommet for å overvåke pasienten gjennom natten, men hun forlater rommet om morgenen i forbindelse med vaktskifte. Sykepleieren vekker mor da hun forlater rommet, men mor sovner igjen i den tro at det snart kommer en annen sykepleier og overtar. Da mor våkner igjen litt senere, er det ikke kommet noen sykepleier. Hun går bort til senga, snur gutten og ser at han er blå i ansiktet: Da jeg snudde Sindre var han blå i ansiktet. Så jeg løper mot døra og roper at han er død! Og da løp det inn masse mennesker. Savnet etter sønnen er stort, men hun forteller at hun vil bruke rapporten fra Statens helsetilsyn og kjempe for at andre ikke må gå gjennom det samme som henne. Hun er særlig opptatt av at helsetjenesten må bli bedre til å møte mennesker med psykisk utviklingshemning. Lenke til oppslagene i TV2: helse/-sindre-doede-fordi-han-haddedowns-syndrom html helse/sindre-15-ble-innlagt-med-brokkdoede-morgenen-etter html Spesialistkompetanse, kommunikasjon og dialog med pårørende kan være avgjørende for sikre forsvarlig helsehjelp Hva skjedde? En tenåring med psykisk utviklingshemming ble innlagt i et mellomstort sykehus etter flere dager med diaré, magesmerter og blodig oppkast. Han hadde ikke språk, men er svært urolig og mor forstår godt at han har sterke smerter. CT-bilder viste et uvanlig stort mellomgulvsbrokk der magesekk og deler av leveren var forskjøvet inn i brysthulen, samt at sentrale strukturer i brystkassen var ute av normal stilling. Han ble overflyttet til et universitetssykehus for kirurgisk behandling. Mor og en overlege fra det mellomstore sykehuset fulgte med pasienten i ambulansen. Etter å ha sett på CT-bildene av buk og brysthule, vurderte sekundærvakten og vakthavende gastrokirurg at pasienten måtte opereres, men at det kunne vente til neste dag dersom den kliniske tilstanden ikke tilsa noe annet. Pasienten ble tatt imot i akuttmottaket og undersøkt raskt av en uerfaren lege med mange arbeidsoppgaver. Bakvaktene var opptatt på operasjonsstuen og overlot til den uerfarne legen å vurdere pasientens tilstand og hastegrad for operasjon. Mor og overlegen som var med fra det mellomstore sykehuset, informerte legen i akuttmottaket om at de var bekymret for at guttens kliniske tilstand var forverret underveis i ambulansen. Legen i akuttmottaket derimot vurderte ikke pasienten som spesielt klinisk dårlig eller smertepåvirket FRA UNDERSØKELSESENHETENS ARBEID MED VARSLER OM ALVORLIGE HENDELSER I SPESIALISTHELSETJENESTEN / RAPPORT FRA HELSETILSYNET / 3/2014 / 15

16 Pasienten ble lagt på sengepost uten at legen ga klare beskjeder til sykepleierne om hvordan pasienten skulle følges opp. Han informerte bakvaktene om sin vurdering, men bakvaktene undersøkte ikke pasienten selv. Legen informerte heller ikke mor om sin vurdering og hvilken oppfølging han planla. Han prioriterte deretter andre arbeidsoppgaver, da det var en svært travel vakt. I løpet av natten gikk vaktcallingen tom for batterier, slik at det ikke var mulig å få tak i legen via callingsystemet. Legen ga parallelt beskjed til sengepostens sykepleiere om at pasienten ikke skulle få mer smertestillende uten ny ordinasjon av lege. Da pasienten ble mer urolig og smertepreget, kontaktet sykepleierne de kirurgiske bakvaktene som fortsatt var opptatte. Kirurgene ba sengepostens sykepleiere om å kontakte barnekirurgisk hjemmevakt, men sykepleierne valgte i stedet å kontakte vakthavende anestesilege for å få ordinert smertelindrende. Anestesilegen forordnet gjentatte doser smertestillende inntil pasienten var smertelindret, men han informerte ikke kirurgene om dette. Sykepleiere overvåket pasienten gjennom natten, men tidlig på morgenen vekket de mor og ba henne passe på sønnen da de skulle forberede rapportmøte. Mor sovnet og våknet etter nesten en time, og hun fant da gutten livløs i sengen. Gjenoppliving ble forsøkt, men det lyktes ikke. Obduksjon viste at dødsårsaken var hjertesvikt og sammenklappet venstre lunge. Det ble funnet slimhinneblødninger og rikelig med blod i magesekken, og forandringene ble vurdert til å skyldes mekanisk påvirkning av organer på grunn av det store mellomgulvsbrokket. Hendelsesforløpet ble kartlagt i detalj svikt i helsehjelpen ble avdekket Statens helsetilsyn gjennomførte et stedlig tilsyn i virksomheten kort tid etter hendelsen. Involvert helsepersonell og deres ledere ble intervjuet. Vi gjennomgikk pasientjournalen og dokumenter som beskriver hvordan virksomheten er organisert. Moren til gutten fikk tilbud om en samtale, og redegjorde for sin opplevelse av det som hadde skjedd. Hendelsesforløpet ble kartlagt i detalj. Vi innhentet sakkyndig uttalelse fra spesialister i gastrokirurgi og i barnekirurgi. Svikt i helsehjelpen ble avdekket og mulige årsaker til systemsvikt ble pekt på. Kompetanse og kommunikasjon vesentlige elementer for å sikre forsvarlig pasientbehandling Universitetssykehuset fremsto som dårlig forberedt til å ta imot denne pasienten. Røntgenbildene var kjent før han kom dit, og viste et relativt dramatisk bilde med en sjelden og potensielt alvorlig og livstruende tilstand. Han ble ikke undersøkt av spesialist i akuttmottaket, og ingen av de som tok i mot og undersøkte ham forstod at han var alvorlig og livstruende syk. Store mellomgulvsbrokk med kliniske symptomer som økende uro og smerter og blødninger i magesekken, tyder på inneklemning av brokkinnhold og risiko for avklemning av blodsirkulasjon. De sakkyndige legene påpekte at det i slike tilfeller er nødvendig med kvalifisert klinisk undersøkelse og vurdering, og deretter umiddelbar kirurgi for å unngå alvorlige komplikasjoner og død. At han ikke ble undersøkt av spesialist i akuttmottaket, førte til at det sviktet i flere ledd i den videre behandlingen og oppfølgingen. Statens helsetilsyn konkluderte med at helsehjelpen ikke var forsvarlig. Pasienten hadde en psykisk utviklingshemming og hadde ikke språk. Etter hvert ble han stadig mer urolig. Mor og legen som fulgte med i ambulansen, gjentok flere ganger at det betydde at han hadde sterke smerter og ubehag. Det kan være utfordrende å få klarlagt sykehistorien og undersøke pasienter som har utviklingshemming og som ikke har språk. I tilknytning til den kliniske undersøkelsen er det derfor viktig å lytte til hva pårørende og andre som kjenner pasienten sier. Pasienter med en potensielt livstruende kirurgisk tilstand må undersøkes av lege med klinisk erfaring, og kan ikke overlates til en uerfaren lege med mange arbeidsoppgaver. All relevant FRA UNDERSØKELSESENHETENS ARBEID MED VARSLER OM ALVORLIGE HENDELSER I SPESIALISTHELSETJENESTEN / RAPPORT FRA HELSETILSYNET / 2/2014 / 16

17 kompetanse må involveres. Det er et lederansvar å etablere gode rutiner for å sikre forsvarlig undersøkelse av risikopasienter. Dette gjelder særlig når arbeidsbelastningen er høy, og når det er uerfarne leger som tar i mot pasientene. Forsvarlig pasientbehandling henger nøye sammen med kompetanse. Personalet som skal gi helsetjenester i akuttmottaket, må ha relevant og riktig kompetanse til å gjøre medisinskfaglige avveininger og vurderinger som til tider kan være komplekse, og de må være i stand til å gjenkjenne risikopasienter. Til refleksjon og drøfting i helseforetakene Kan noe lignende skje hos oss? Hvordan kan vi unngå at noe lignende skjer hos oss? God kommunikasjon og informasjonsdeling er også viktige elementer for å sikre forsvarlig pasientbehandling. Legen må gi klare beskjeder for oppfølging til sengeposten, og helsepersonell som er involvert i behandlingen, må kommunisere med hverandre slik at viktig informasjon ikke går tapt. Pårørende må lyttes til og informeres, men helsepersonell kan ikke overlate til dem å observere en kritisk syk pasient. Det er et lederansvar å sørge for gode rutiner for kommunikasjon og samhandling mellom helsepersonell, og mellom helsepersonell og pasienter/ pårørende. Hva har sykehuset gjort i etterkant? styrket vaktbemanningen med en ekstra lege-i-spesialisering (LIS) i mottak til kl samt turnuslege på døgnbasis innført seksjonert bakvakt i gastrokirurgi, som medfører en beredskap med to overleger i bakvakt på døgnbasis opprettet av en egen ø-hjelp sengepostenhet som driftes av vaktteamet, for å sikre kontinuitet i vurderingen av akutt syke pasienter som ikke ligger på postoperativ enhet eller intensiv innført rutiner for at pasienter som blir overført fra andre foretak blir vurdert av seksjonsansvarlig bakvakt innført ny retningslinje for ordinasjon og administrasjon av opioider på sengepost FRA UNDERSØKELSESENHETENS ARBEID MED VARSLER OM ALVORLIGE HENDELSER I SPESIALISTHELSETJENESTEN / RAPPORT FRA HELSETILSYNET / 3/2014 / 17

18 ARTIKKEL 3 Undersøkelser av uventede hendelser i helsetjenesten hvorfor og hvordan? Det er en uttrykt forventning at ved varsler om alvorlige hendelser skal Statens helsetilsyn analysere årsakssammenhenger, samt gjøre forsvarlighetsvurderinger. Tilsynsmyndigheten skal med andre ord innrette sin undersøkelse slik at vi kan uttale oss om omstendighetene rundt hendelsen. Dette skal stimulere til læring i tjenestene og dermed bidra til å redusere risiko for at det samme skjer igjen. Det fordrer blant annet en detaljert kartlegging av hendelsesforløpet, men også fagkunnskap og sikkerhetsfaglig og organisatorisk kunnskap. Denne artikkelen er skrevet av tidligere assisterende direktør i Statens helsetilsyn Geir Sverre Braut, og beskriver et analytisk verktøy som kan være relevant å bruke ved systematiske undersøkelser av årsakssammenhenger i alvorlige hendelser. Når uønskede og uventede hendelser inntreffer, er det en klart uttrykt forventning blant allmennheten om at hendelsen blir nærmere undersøkt. Helse personellet, pasienter og pårørende vil også ha interesse av å få kartlagt omstendighetene rundt hendelsen nærmere. Slike undersøkelser kan ha ulike formål. Læring med sikte på å redusere risiko for eller å unngå tilsvarende hendelser i framtida er et mulig formål. Dette kan være et relevant formål for virksomheter som systematisk går gjennom uønskede hendelser for å sikre forsvarlig pasientbehandling og forbedring av praksis. Ofte er det også aktuelt å plassere ansvar for hendelsen, for eksempel for å ivareta straffe- eller erstatningsrettslige formål eller for tilsynsformål. Uansett formål er det ved valg av metode for gjennomføring av undersøkelsen vesentlig å sikre at den blir lagt opp slik at alle relevante årsaksforhold blir avdekket. La oss ta utgangspunkt i et tenkt eksempel. En sterkt smertepåvirket pasient blir brakt til akuttmottaket på et mindre sykehus i ambulanse. Ved ankomsten til sykehuset får pasienten en intravenøs injeksjon med morfin. Sykepleieren forlater pasienten en kort stund for å svare på en telefon fra de pårørende, og når vedkommende kommer tilbake er pasienten uten respirasjon. Sykepleieren løper ut til vaktrommet og tilkaller stansteamet. Det blir forsøkt resuscitering uten at det lykkes å få liv i pasienten. Umiddelbart vil en slik hendelse vekke oppsikt både blant personellet og pårørende. Sannsynligvis vil hendelsen bli varslet både til politiet og Statens helsetilsyn. De involverte vil måtte gjøre sine vurderinger, samtidig som hendelsen vil bli diskutert i fagmiljøet på sykehuset FRA UNDERSØKELSESENHETENS ARBEID MED VARSLER OM ALVORLIGE HENDELSER I SPESIALISTHELSETJENESTEN / RAPPORT FRA HELSETILSYNET / 2/2014 / 18

19 I de diskusjonene som følger vil en rekke spørsmål dukke opp: Hvilken dose morfin ble gitt? Hadde pasienten fått morfin allerede i ambulansen? Hvorfor måtte sykepleieren forlate pasienten? Hvor lenge var pasienten uten observasjon? Ble det forsøkt gitt motgift? Ble det iverksatt hjerte-lungeredning før stansteamet kom til? Hvor lang tid tok det før resuscitering ble startet? Var det tilgjengelig resusciteringsutstyr og motgift i mottaket? Hadde den aktuelle sykepleieren nødvendig kompetanse og opplæring? En modell for systematisk årsaksanalyse av hendelsen Uansett hvem som skal gjennomføre en undersøkelse, må vi forutsette at innsamlingen av data om hendelsen og sammenstillingen av disse skjer på en systematisk og sporbar måte. Dersom vi legger til grunn at uansett formål med undersøkelsen, skal vi lage en framstilling av ulike årsaks-virkningsmekanismer langs en tidslinje. Det finnes mange ulike teknikker for å gjøre dette i praksis, men et utgangspunkt på et ganske overordnet nivå, kan være å tenke systematisk med utgangspunkt i et såkalt bow-tie -diagram (Aven T et al., 2008): Tidslinje/Kausallinje Årsaksanalyser Hendelser - Uønskede - Initierende Konsekvensanalyser Tap I det tenkte eksemplet må vi da først ta stilling til hva vi vil definere som den uønskede hendelsen. Umiddelbart vil ofte helsepersonell nevne selve dødsfallet som den uønskte hendelsen. Dette er oftest ganske uhensiktsmessig. Dødsfallet er i denne modellen selve tapet. Hvilken hendelse som vi vil betrakte som den initierende hendelsen i modellen ovenfor, vil ofte være et hensiktsmessighetsspørsmål som må avgjøres ut fra formålet med undersøkelsen. I vårt eksempel kan det i første runde være rimelig å prøve seg med å se på respirasjonsstansen som den uønskte hendelsen. Respirasjonsstans er en velkjent komplikasjon ved bruk av morfinpreparater. Det er en type hendelse som man både kan ha etablert tiltak for å forhindre, og som man bør ha beredskap for å kunne håndtere. Tiltak for å forhindre hendelsen og beredskapstiltak kan vi gjerne kalle barrierer i hendelsesforløpet. Få, om i det hele tatt noen, barrierer er fullgode. En vurdering av ulike barrierers godhet/ effektivitet hører derfor med i en slik undersøkelse. Inn i denne bow-tie -figuren kan vi sette våre funn og supplere med våre vurderinger, slik at vi får svar på de spørsmålene som kom fram innledningsvis. Da kan vi for eksempel ende ut med følgende fordeling av spørsmålene med svar på de to sidene av diagrammet. Å (årsaksanalyse) = spørsmål og svar knyttet til barrierer som kunne hindret respirasjonsstansen FRA UNDERSØKELSESENHETENS ARBEID MED VARSLER OM ALVORLIGE HENDELSER I SPESIALISTHELSETJENESTEN / RAPPORT FRA HELSETILSYNET / 3/2014 / 19

20 K (konsekvensanalyse) = spørsmål og svar knyttet til barrierer som kunne hindret at respirasjonsstansen fikk døden til følge. Hvilken dose morfin ble gitt? (Å) Hadde pasienten fått morfin allerede i ambulansen? (Å) Hvorfor måtte sykepleieren forlate pasienten? (Å) Hvor lenge var pasienten uten observasjon? (K) Ble det forsøkt gitt motgift? (K) Ble det iverksatt hjerte-lungeredning før stansteamet kom til? (K) Hvor lang tid tok det før resuscitering ble startet? (K) Var det tilgjengelig resusciteringsutstyr og motgift i mottaket? (K) Hadde den aktuelle sykepleieren nødvendig kompetanse og opplæring (Å og K)? formelle/juridiske vurderingene som myndighetene skal gjøre, er det rimelig grunn til å tro at en myndighetsdrevet undersøkelse også kan gi resultater som kan forventes brukt til læring. Litteratur Aven T, Røed W, Wiencke HS (2008). Risikoanalyse. Oslo: Universitetsforlaget. Sannsynligvis vil en slik undersøkelse gi viktig kunnskap til ettertanke og læring i det aktuelle akuttmottaket. Men samme tilnærming vil også gi en grunnleggende forståelse av årsaksforholdene både for tilsynets og eventuelt politiets vurderinger. Systematisert analyse og ettertanke som bidrag til forbedringsarbeid Dersom man skal kunne forvente seg læring av uønskede hendelser, er det trolig ganske vesentlig at undersøkelsen blir gjennomført nær hendelsen, både i tid og sted. Dette tilsier at virksomheten selv i alle fall bør undersøke de fleste hendelser. En virksomhet som har hatt hendelser som blir undersøkt av politiet og/eller tilsynet, må selvsagt ha tilbørlig respekt for den datainnsamlingen som disse myndighetsorganene skal gjøre. Men i de fleste tilfeller er det likevel ingen grunn for virksomheten til å vente med å iverksette egne undersøkelser, analyser og refleksjoner. Tilsvarende er det en utfordring for myndighetsorganene å framstille sine årsaksvurderinger på en slik måte både faglig og språklig sett, at virksomheten selv kan benytte disse i det etterfølgende læringsarbeidet. Dersom årsaksvurderingene står på et selv s tendig grunnlag, uavhengig av de FRA UNDERSØKELSESENHETENS ARBEID MED VARSLER OM ALVORLIGE HENDELSER I SPESIALISTHELSETJENESTEN / RAPPORT FRA HELSETILSYNET / 2/2014 / 20

Slik tilsynet ser det

Slik tilsynet ser det Slik tilsynet ser det Varselordning og undersøkelsesenhet tilsyn for sikrere tjenester og økt pasientsikkerhet Salem, Bergen 10. desember 2013 Heidi Merete Rudi, assisterende direktør Statens helsetilsyn

Detaljer

Tall og fakta fra varselordningen

Tall og fakta fra varselordningen Tall og fakta fra varselordningen I artikkelen presenterer vi en oversikt over antall varsler til Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten, jf. 3-3a i spesialisthelsetjenesteloven,

Detaljer

Undersøkelsesenheten - Erfaringer med varselordningen

Undersøkelsesenheten - Erfaringer med varselordningen Undersøkelsesenheten - Erfaringer med varselordningen Fagsjef Kristin Utseth Njerve, kun@helsetilsynet.no Undersøkelsesenheten, Statens helsetilsyn Erfaringskonferansen om varselordningen (spesialisthelsetjenestelovens

Detaljer

Alvorlige hendelser i foretaksgruppen oversikt, oppfølging fra styremøte 17. juni 2015

Alvorlige hendelser i foretaksgruppen oversikt, oppfølging fra styremøte 17. juni 2015 Møtedato: 31. august 2016 Saksnr.: Saksbeh./tlf.: Sted/dato: Hanne Husom Haukland, 75512900 Bodø, 19.8.2016 Styresak 95 2016 Alvorlige hendelser i foretaksgruppen oversikt, oppfølging fra styremøte 17.

Detaljer

Pårørendes roller og rettigheter

Pårørendes roller og rettigheter Pårørendes roller og rettigheter Pårørendesamarbeid 2016 Verktøykasse for godt og systematisk pårørendearbeid Jobbaktiv, Oslo 21. april 2016 Av Professor dr. juris Alice Kjellevold Pårørende er viktige

Detaljer

Venn eller fiende i pasientsikkerhetsarbeidet? Undersøkelsesenhetens samfunnsoppdrag og mandat

Venn eller fiende i pasientsikkerhetsarbeidet? Undersøkelsesenhetens samfunnsoppdrag og mandat Venn eller fiende i pasientsikkerhetsarbeidet? Undersøkelsesenhetens samfunnsoppdrag og mandat Gro Vik Knutsen, gvk@helsetilsynet.no Avdelingsdirektør, Undersøkelsesenheten, Statens helsetilsyn Erfaringskonferansen

Detaljer

Undersøkelsesenheten oppsummerer status og erfaringer 2014

Undersøkelsesenheten oppsummerer status og erfaringer 2014 Undersøkelsesenheten oppsummerer status og erfaringer 2014 Helselovgivningen i Norge legger til grunn at det er de som driver de ulike helsetjenestene som er ansvarlige for sikkerhet og kvalitet i pasientbehandlingen.

Detaljer

Alvorlige hendelser innen obstetrikk

Alvorlige hendelser innen obstetrikk Alvorlige hendelser innen obstetrikk Forelesning på Spesielle emner innen gynekologi og obstetrikk Universitetet i Tromsø 10. april 2014. Lars T. Johansen Seniorrådgiver Statens helsetilsyn Kan vi forhindre

Detaljer

Styresak Alvorlige hendelser i foretaksgruppen - oversikt, oppfølging av styresak

Styresak Alvorlige hendelser i foretaksgruppen - oversikt, oppfølging av styresak Møtedato: 30. august 2017 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Geir Tollåli / 90945509 Bodø, 18.8.2017 Styresak 82-2017 Alvorlige hendelser i foretaksgruppen - oversikt, oppfølging av styresak 95-2016 Formål

Detaljer

Kunnskapssenteret - Om Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn. 9. januar 2014 Assisterende direktør Heidi Merete Rudi

Kunnskapssenteret - Om Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn. 9. januar 2014 Assisterende direktør Heidi Merete Rudi Kunnskapssenteret - Om Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn 9. januar 2014 Assisterende direktør Heidi Merete Rudi Bakgrunn og formål Våren 2010: offentlig fokus på flere alvorlige hendelser, misnøye

Detaljer

30.10.2014 HELSERETT AVVIK, DISIPLINÆRFORFØYNINGER OG MELDEORDNINGER UØNSKEDE HENDELSER ER EN DEL AV. Tillitsvalgtkurs modul II Gorm Are Grammeltvedt

30.10.2014 HELSERETT AVVIK, DISIPLINÆRFORFØYNINGER OG MELDEORDNINGER UØNSKEDE HENDELSER ER EN DEL AV. Tillitsvalgtkurs modul II Gorm Are Grammeltvedt HELSERETT AVVIK, DISIPLINÆRFORFØYNINGER OG MELDEORDNINGER Tillitsvalgtkurs modul II Gorm Are Grammeltvedt Rettslig ansvar - reaksjoner og straff Lovregulering av avvikshåndtering Rett og plikt til å melde

Detaljer

Den skjøre tilliten. Vi vet noe ikke dere vet. Hva kan dere bruke det til? Synspunkter fra Anne Lise Kristensen, helse, sosial og eldreombud i Oslo

Den skjøre tilliten. Vi vet noe ikke dere vet. Hva kan dere bruke det til? Synspunkter fra Anne Lise Kristensen, helse, sosial og eldreombud i Oslo Den skjøre tilliten Vi vet noe ikke dere vet. Hva kan dere bruke det til? Synspunkter fra Anne Lise Kristensen, helse, sosial og eldreombud i Oslo Dagbladet 26. september 2012 Lenes lidelse ble oppdaget

Detaljer

Høringsuttalelse til NOU 2015:11 «Med åpne kort»

Høringsuttalelse til NOU 2015:11 «Med åpne kort» Til: -Helse og omsorgsdepartementet Oslo, 1. mars 2016 Vår ref.: 39/16/IA/ph Høringsuttalelse til NOU 2015:11 «Med åpne kort» Norsk psykologforening vil innledningsvis takke for en bred og god gjennomgang

Detaljer

Greit å bli kikket i kortene

Greit å bli kikket i kortene Greit å bli kikket i kortene Klinikkoverlege Kristian Heldal Medisinsk klinikk Sykehuset Telemark HF Agenda Beskrive hendelse som førte til tilsyn fra utrykningsgruppa Administrative vurderinger/tiltak

Detaljer

Antall varsler. Antall varsler fordelt på måned (7 md)

Antall varsler. Antall varsler fordelt på måned (7 md) Statistikk for Undersøkelsesenheten varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten Statens helsetilsyn Statistikken her gjelder varsling av alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten til

Detaljer

Hvilke krav stiller Helsetilsynet til sykepleiere og hva skal til for at tilsynet blir fornøyd?

Hvilke krav stiller Helsetilsynet til sykepleiere og hva skal til for at tilsynet blir fornøyd? NSF Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag Lederkonferanse 22. sept. 2015 Quality Airport Hotel Værnes Hvilke krav stiller Helsetilsynet til sykepleiere og hva skal til for at tilsynet blir fornøyd? Direktør

Detaljer

Agenda Greit å bli kikket i kortene Klinikkoverlege Kristian Heldal Medisinsk klinikk Sykehuset Telemark HF Beskrive hendelse som førte til tilsyn fra utrykningsgruppa Administrative vurderinger/tiltak

Detaljer

3.1 Henvisning til spesialisthelsetjenesten ved øyeblikkelig hjelp

3.1 Henvisning til spesialisthelsetjenesten ved øyeblikkelig hjelp Tjenesteavtale 3 og 5 er hjemlet i lov 24.6.2011nr 30 om helse- og omsorgstjeneste med mer 6-2 nr 1og lov 2.7.1999 nr 61 om spesialisthelsetjeneste med mer 2-1 e. Tjenesteavtale for innleggelse i sykehus*

Detaljer

Tilsynssystemet, gangen i tilsynssaker og vurderingstemaene, Gorm Are Grammeltvedt avdelingsdirektør Statens helsetilsyn www.helsetilsynet.no Det statlige helsetilsyn Statens helsetilsyn Fylkesmannen Tilsyn

Detaljer

Statlig tilsyn med kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten

Statlig tilsyn med kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten Statlig tilsyn med kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten Kurs HMED4101/SYKVIT41314 «Kvalitet og pasientsikkerhet», Universitetet i Oslo 15. februar 2016 Ragnar Hermstad Avdelingsdirektør, avd. for spesialisthelsetjenester

Detaljer

SAK NR ORIENTERING OM ARBEIDET MED PASIENTSKADER OG UØNSKEDE HENDELSER

SAK NR ORIENTERING OM ARBEIDET MED PASIENTSKADER OG UØNSKEDE HENDELSER Sykehuset Innlandet HF Styremøte 23.02.17 SAK NR 017 2017 ORIENTERING OM ARBEIDET MED PASIENTSKADER OG UØNSKEDE HENDELSER Forslag til VEDTAK: Styret tar informasjonen om status for arbeidet med uønskede

Detaljer

Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015

Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015 Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015 Godkjent: Styrevedtak Dato: 01.09.2011 Innhold 1. Våre kvalitetsutfordringer 2. Skape bedre kvalitet 3. Mål, strategi og virkemidler

Detaljer

Erfaringer fra stedlig tilsyn

Erfaringer fra stedlig tilsyn Erfaringer fra stedlig tilsyn Fagdirektør Brynhild Braut og seniorrådgiver Bente Karlsson Undersøkelsesenheten, Statens helsetilsyn Erfaringskonferansen om varselordningen (spesialisthelsetjenestelovens

Detaljer

Bare spør! Få svar. Viktige råd for pasienter og pårørende

Bare spør! Få svar. Viktige råd for pasienter og pårørende Viktige råd for pasienter og pårørende Spør til du forstår! Noter ned viktige spørsmål og informasjonen du får. Ta gjerne med en pårørende eller venn. Ha med oppdatert liste over medisinene dine, og vis

Detaljer

Tilsyn. Lars E Hanssen Statens helsetilsyn Pasientsikkerhet og kvalitet NSH 8. juni 2010

Tilsyn. Lars E Hanssen Statens helsetilsyn Pasientsikkerhet og kvalitet NSH 8. juni 2010 Tilsyn Lars E Hanssen Statens helsetilsyn Pasientsikkerhet og kvalitet NSH 8. juni 2010 Visjon: Tilsyn for trygge tjenester 2 Verdigrunnlag Tilsynsvirksomheten bygger på følgende verdigrunnlag: ethvert

Detaljer

Tjenesteavtale 3 og 5

Tjenesteavtale 3 og 5 + ++ + Overhalla kommune +++ positiv, frisk og frarnsynt Tjenesteavtale 3 og 5 er hjemlet i lov 24.6.2011w 30 om helse- og omsorgstjeneste med mer 6-2 nr 3 og 5 og lov 2.7.1999 nr 61 om spesialisthelsetjeneste

Detaljer

Tjenesteavtale 3 Retningslinjer for innleggelse i sykehus

Tjenesteavtale 3 Retningslinjer for innleggelse i sykehus Tjenesteavtale 3 Retningslinjer for innleggelse i sykehus Vedtatt av styret for Helgelandssykehuset HF 25. januar 2012. Vedtatt av kommunestyret i Rana 31. januar 2012. Innholdsfortegnelse 1. Parter...4

Detaljer

Legevakten i Sandnes - forventninger til våre samarbeispartnere

Legevakten i Sandnes - forventninger til våre samarbeispartnere Legevakten i Sandnes - forventninger til våre samarbeispartnere Hva vil det si å arbeide på en legevakt? Å jobbe i legevaktstjenesten er å drive risikosport Å jobbe i legevakt er som å balansere på en

Detaljer

Selvmord i psykiatrien. Et graveprosjekt av Lajla Ellingsen og Mari K. By Rise

Selvmord i psykiatrien. Et graveprosjekt av Lajla Ellingsen og Mari K. By Rise Selvmord i psykiatrien Et graveprosjekt av Lajla Ellingsen og Mari K. By Rise http://www.adressa.no/spesial/article9695973.ece STARTEN: GUTTEN PÅ BRUA Vikåsen, mai 2008. Han var bare 12 år, gutten som

Detaljer

En informasjonsbrosjyre om anestesisykepleie

En informasjonsbrosjyre om anestesisykepleie ALLTID TILSTEDE... EDISON ALLTID TILSTEDE... Brosjyren er utarbeidet av: Høgskolelektor Randi Grønseth, Videreutdanningen i barnesykepleie, Høgskolen i Oslo Avdelingssykepleier Nina Bøhle Cheetham, Nyfødtintensiv,

Detaljer

Alltid tilstede... En informasjonsbrosjyre om anestesisykepleie

Alltid tilstede... En informasjonsbrosjyre om anestesisykepleie Alltid tilstede... En informasjonsbrosjyre om anestesisykepleie Hva er historien? Allerede på slutten av 1800 tallet startet sykepleiere å gi anestesi. Den gang var det kirurgen som hadde det medisinske

Detaljer

Partene er Vestre Viken HF og NN kommune. Vestre Viken HF er heretter benevnt Vestre Viken HF og NN kommune er benevnt som kommunen.

Partene er Vestre Viken HF og NN kommune. Vestre Viken HF er heretter benevnt Vestre Viken HF og NN kommune er benevnt som kommunen. Avtale mellom NN kommune og Vestre Viken HF om henvisning, behandling, og utskriving fra psykisk helsevern for barn og unge, psykisk helsevern for voksne og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Del

Detaljer

Anonymisert versjon av uttalelse om forskjellsbehandling på grunn av etnisitet

Anonymisert versjon av uttalelse om forskjellsbehandling på grunn av etnisitet Til: Fra: Vår ref. 08/1087-20/SF-422, SF-537, SF- 711, SF-821, SF-906//HW Dato: 03.11.2009 Anonymisert versjon av uttalelse om forskjellsbehandling på grunn av etnisitet Likestillings- og diskrimineringsombudet

Detaljer

Hvordan bør journalføringen være i en hektisk hverdag? Hva mener Helsetilsynet?

Hvordan bør journalføringen være i en hektisk hverdag? Hva mener Helsetilsynet? Hvordan bør journalføringen være i en hektisk hverdag? Hva mener Helsetilsynet? Perinataldag Helse Sør-Øst 14. april 2016 Lars T Johansen Seniorrådgiver Spesialist fødselshjelp og kvinnesykdommer Statens

Detaljer

Tilsynsmyndighetenes grunnlag og metode i vurdering av faglig forsvarlige tjenester

Tilsynsmyndighetenes grunnlag og metode i vurdering av faglig forsvarlige tjenester Tilsynsmyndighetenes grunnlag og metode i vurdering av faglig forsvarlige tjenester God vakt! Felles konferanse for NSF medlemmer som er ledere, verneombud og hovedtillitsvalgte, Sarpsborg 21. september

Detaljer

Somatiske akuttmottak i Helse Nord status

Somatiske akuttmottak i Helse Nord status Møtedato: 20. juni 2013 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Trond M. Elsbak, 75 51 29 00 Bodø, 7.6.2013 Styresak 84-2013/3 Somatiske akuttmottak i Helse Nord status Formål Helse- og omsorgsdepartementet

Detaljer

Samhandling mot felles mål for mennesker med kroniske lidelser mange aktører og ulike roller

Samhandling mot felles mål for mennesker med kroniske lidelser mange aktører og ulike roller 1 1. m a i 2 0 1 2 Samhandling mot felles mål for mennesker med kroniske lidelser mange aktører og ulike roller Guro Birkeland, generalsekretær Norsk Pasientforening 1 1. m a i 2 0 1 2 Samhandling NPs

Detaljer

Avtale om samhandling mellom Herøy kommune og Helgelandssykehuset HF. Tjenesteavtale 3. Retningslinjer for innleggelse i sykehus

Avtale om samhandling mellom Herøy kommune og Helgelandssykehuset HF. Tjenesteavtale 3. Retningslinjer for innleggelse i sykehus Tjenesteavtale 3 Retningslinjer for innleggelse i sykehus Ornforent 18.1.2012 Avtale om samhandling mellom Herøy kommune og Helgelandssykehuset HF Tjenesteavtale 3 Retningslinjer for innleggelse i sykehus

Detaljer

Tilbakemeldingsskjema. Ekstern høring - Nasjonal faglig retningslinje for kompetanse og kvalitet i nyfødtintensivavdelinger

Tilbakemeldingsskjema. Ekstern høring - Nasjonal faglig retningslinje for kompetanse og kvalitet i nyfødtintensivavdelinger Tilbakemeldingsskjema Ekstern høring - Nasjonal faglig retningslinje for kompetanse og kvalitet i nyfødtintensivavdelinger Høringsinnspill: merkes saksnr. 16/16933 og sendes postmottak@helsedir.no Vennligst

Detaljer

Helserett avvik, disiplinærforføyninger og meldeordninger. Risiko knyttet til utøvelse av medisin. Gorm Are Grammeltvedt

Helserett avvik, disiplinærforføyninger og meldeordninger. Risiko knyttet til utøvelse av medisin. Gorm Are Grammeltvedt Helserett avvik, disiplinærforføyninger og meldeordninger Tillitsvalgtkurs modul II 21. Mars 2014 Gorm Are Grammeltvedt Rettslig ansvar -reaksjoner og straff Lovregulering av avvikshåndtering Rett og plikt

Detaljer

Samarbeid om utskriving av pasienter med behov for somatiske helsetjenester

Samarbeid om utskriving av pasienter med behov for somatiske helsetjenester Vedlegg 5a til Samarbeidsavtalen Samarbeid om utskriving av pasienter med behov for somatiske helsetjenester 1. Formål Samarbeidsområdet skal sikre at alle pasienter får et faglig forsvarlig og helhetlig

Detaljer

Avtale mellom. kommune og Vestre Viken HF om henvisning, behandling og utskriving for pasienter med behov for somatiske helsetjenester

Avtale mellom. kommune og Vestre Viken HF om henvisning, behandling og utskriving for pasienter med behov for somatiske helsetjenester Avtale mellom. kommune og Vestre Viken HF om henvisning, behandling og utskriving for pasienter med behov for somatiske helsetjenester Del 1 1. Partene Partene er Vestre Viken HF og. kommune. Vestre Viken

Detaljer

Samarbeidsrutine ved

Samarbeidsrutine ved Samarbeidsrutine ved henvisning til innleggelse ved psykiatriske avdelinger av pasienter hvor luftambulansetransport er aktuell transportmåte (Nord-Norge) UTARBEIDET AV PARTSSAMMENSATT ARBEIDSGRUPPE VIRKNING

Detaljer

Organisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg

Organisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg Organisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg Organisering av Kvalitets- og pasientsikkerhetsstrukturen i Vestre Viken HF Helseinstitusjoner som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven,

Detaljer

Avslutning av tilsynssak brudd på spesialisthelsetjenesteloven

Avslutning av tilsynssak brudd på spesialisthelsetjenesteloven St. Olavs Hospital HF v/direktøren Unntatt fra offentlighet i henhold til offl. 13 jf. fvl. 13 første ledd nr. 1 Olav Kyrres gate 17 7033 TRONDHEIM DERES REF: / YOUR REF: VÅR REF: / OUR REF: DATO: / DATE:

Detaljer

Ledelsens rolle og ansvar for gode og sikre tjenester

Ledelsens rolle og ansvar for gode og sikre tjenester Fylkesmannen i Oslo og Akershus konferanse om ledelse, samarbeid og tilsyn, Oslo 11. februar 2014 Ledelsens rolle og ansvar for gode og sikre tjenester Direktør Jan Fredrik Andresen Statens helsetilsyn

Detaljer

Eller: Åssen melde åssen lære åssen endre? Lars E Hanssen Statens helsetilsyn NSH 4. februar 2011

Eller: Åssen melde åssen lære åssen endre? Lars E Hanssen Statens helsetilsyn NSH 4. februar 2011 Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra 1993 Eller: Åssen melde åssen lære åssen endre? Lars E Hanssen Statens helsetilsyn NSH 4. februar 2011 Legeforeningen og Sykepleierforbundet går mot

Detaljer

Saksnr Utvalg Møtedato 76/2017 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF

Saksnr Utvalg Møtedato 76/2017 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Sak 76/2017 Orienteringssaker STYRESAK Saksnr Utvalg Møtedato 76/2017 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF 14.9.2017 Saksansvarlig: Gøril Bertheussen Saksbehandler: Leif Hovden Orienteringssaker

Detaljer

Pasientsikkerhetsvisitter

Pasientsikkerhetsvisitter Pasientsikkerhetsvisitter Sykehuset Østfold 2016 Leveregler i Sykehuset Østfold 1. Vi omgås pasienter, pårørende og hverandre med høflighet og respekt 2. Vi deltar i prosesser og er lojale til beslutninger

Detaljer

Veileder for sakkyndig uttalelse i tilsynssaker til Statens helsetilsyn og Fylkesmannen

Veileder for sakkyndig uttalelse i tilsynssaker til Statens helsetilsyn og Fylkesmannen Internserien 6/2010 Utgitt av Statens helsetilsyn Veileder for sakkyndig uttalelse i tilsynssaker til Statens helsetilsyn og Fylkesmannen Målgruppe: Helsepersonell som påtar seg oppdrag som sakkyndig i

Detaljer

Kap 4A en faglig revolusjon? Evalueringskonferanse i Oslo, 2. og 3. juni

Kap 4A en faglig revolusjon? Evalueringskonferanse i Oslo, 2. og 3. juni Kap 4A en faglig revolusjon? Evalueringskonferanse i Oslo, 2. og 3. juni 2008 1 Rettsikkerhet for utviklingshemmede? Erfaringer fra tilsyn V/ Lars E Hanssen, Statens helsetilsyn: Innledning Statens helsetilsyn

Detaljer

Krav til ledelse og kvalitet

Krav til ledelse og kvalitet Krav til ledelse og kvalitet - ny forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Helse- og omsorgskonferansen i Hordaland 11 mai 2017 Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring

Detaljer

FORSVARLIGHET SAMTYKKEKOMPETANSE OG HELSEHJELP UTEN PASIENTENS SAMTYKKE. Case fra Fylkesmannen og kommunehelsetjenesten

FORSVARLIGHET SAMTYKKEKOMPETANSE OG HELSEHJELP UTEN PASIENTENS SAMTYKKE. Case fra Fylkesmannen og kommunehelsetjenesten FORSVARLIGHET SAMTYKKEKOMPETANSE OG HELSEHJELP UTEN PASIENTENS SAMTYKKE Case fra Fylkesmannen og kommunehelsetjenesten HVORDAN VURDERES FORSVARLIGHET? Fylkesmannens saksbehandling: Klage framsettes Pasient,

Detaljer

Kan dere som ledere lære noe av tilsynsmyndighetene sin kunnskap og erfaringer. Solstrand 25.04.2016 Fylkeslege Helga Arianson

Kan dere som ledere lære noe av tilsynsmyndighetene sin kunnskap og erfaringer. Solstrand 25.04.2016 Fylkeslege Helga Arianson Kan dere som ledere lære noe av tilsynsmyndighetene sin kunnskap og erfaringer Solstrand 25.04.2016 Fylkeslege Helga Arianson 1 Min målsetting for dagen At dere forstår litt mer av : Styringssystem Faglig

Detaljer

Styresak /4 Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for Dokument 3:2 ( ), informasjon

Styresak /4 Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for Dokument 3:2 ( ), informasjon Møtedato: 14. desember 2016 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hilde Rolandsen, 75 51 29 00 Bodø, 2.12.2016 Styresak 157-2016/4 Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for 2015

Detaljer

KRAVSPESIFIKASJON. anskaffelse av Rituell omskjæring av guttebarn

KRAVSPESIFIKASJON. anskaffelse av Rituell omskjæring av guttebarn Vedlegg 2 KRAVSPESIFIKASJON for anskaffelse av Rituell omskjæring av guttebarn Saksnummer: 16/00650 Innholdsfortegnelse 1.0 INNLEDNING... 2 1.1. INFORMASJON... 2 2.0 FORMÅL OG OMFANG... 2 2.1. FORMÅL...

Detaljer

Prosedyre for gjennomføring og rapportering av stedlig tilsyn med bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning

Prosedyre for gjennomføring og rapportering av stedlig tilsyn med bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning Prosedyre for gjennomføring og rapportering av stedlig tilsyn med bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning Internserien 14/2010. Saksbehandler: seniorrådgiver Anine

Detaljer

Helsetjenesten er til for brukerne Hva svikter i møte mellom pasient og helsetjeneste? Samhandlingskonferansen Løft i lag Svolvær 3. 4.

Helsetjenesten er til for brukerne Hva svikter i møte mellom pasient og helsetjeneste? Samhandlingskonferansen Løft i lag Svolvær 3. 4. Helsetjenesten er til for brukerne Hva svikter i møte mellom pasient og helsetjeneste? Samhandlingskonferansen Løft i lag Svolvær 3. 4. juni 2013 Norsk Pasientforening Stiftet i 1983 som interesseorganisasjon

Detaljer

Fylkesmannens tilsynsvirksomhet Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1

Fylkesmannens tilsynsvirksomhet Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1 Fylkesmannens tilsynsvirksomhet 18.05.2017 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1 Kort oppsummert Tilsyn med hvem: Virksomhet Individ (helsepersonell) Tilsyn med hva: Faglig forsvarlighet gjennom - Styring

Detaljer

Tilbakekalte 95 autorisasjoner og ga 97 helsepersonell advarsel i 2012

Tilbakekalte 95 autorisasjoner og ga 97 helsepersonell advarsel i 2012 Tilbakekalte 95 autorisasjoner og ga 97 helsepersonell advarsel i 2012 Statens helsetilsyn behandlet 312 tilsynssaker mot helsepersonell og virksomheter i helse- og omsorgstjenesten i 2012, mot 364 i 2011.

Detaljer

For å oppnå budsjettbalanse i 2013 for Akershus universitetssykehus er det omstillingsbehov på 130 mill kr sammenlignet med budsjett 2012.

For å oppnå budsjettbalanse i 2013 for Akershus universitetssykehus er det omstillingsbehov på 130 mill kr sammenlignet med budsjett 2012. Budskap og QA - styresak om nedleggelse av Stensby Foreslår å legge ned Stensby sykehus - Pasientsikkerheten er viktigste årsak Sammendrag: 1. Ledelsen ved Akershus universitetssykehus (Ahus) foreslår

Detaljer

Hva innebærer kravet om faglig forsvarlighet? Gorm Are Grammeltvedt avdelingsdirektør Statens helsetilsyn

Hva innebærer kravet om faglig forsvarlighet? Gorm Are Grammeltvedt avdelingsdirektør Statens helsetilsyn Hva innebærer kravet om faglig forsvarlighet? Gorm Are Grammeltvedt avdelingsdirektør Statens helsetilsyn Statens helsetilsyn har det overordnede faglige tilsyn med helsetjenesten i landet (tilsynsloven

Detaljer

Commonwealth Fund-undersøkelsen i 2011 blant utvalgte pasientgrupper: Resultater fra en komparativ undersøkelse i 11 land

Commonwealth Fund-undersøkelsen i 2011 blant utvalgte pasientgrupper: Resultater fra en komparativ undersøkelse i 11 land Commonwealth Fund-undersøkelsen i 2011 blant utvalgte pasientgrupper: Resultater fra en komparativ undersøkelse i 11 land Rapport fra Kunnskapssenteret nr 18 2011 Kvalitetsmåling Bakgrunn: Norge deltok

Detaljer

SAK NR 081 2015 GJENNOMGANG OM UØNSKEDE HENDELSER I SYKEHUSET INNLANDET

SAK NR 081 2015 GJENNOMGANG OM UØNSKEDE HENDELSER I SYKEHUSET INNLANDET Sykehuset Innlandet HF Styremøte 19.11.15 SAK NR 081 2015 GJENNOMGANG OM UØNSKEDE HENDELSER I SYKEHUSET INNLANDET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar gjennomgangen om uønskede hendelser i Sykehuset Innlandet

Detaljer

Hvordan oppleves det å få besøk av utrykningsgruppa? - Utfordringer og læringsmuligheter. Kristian Heldal Medisinsk klinikk Sykehuset Telemark HF

Hvordan oppleves det å få besøk av utrykningsgruppa? - Utfordringer og læringsmuligheter. Kristian Heldal Medisinsk klinikk Sykehuset Telemark HF Hvordan oppleves det å få besøk av utrykningsgruppa? - Utfordringer og læringsmuligheter Kristian Heldal Medisinsk klinikk Sykehuset Telemark HF Agenda Kort gjennomgang av hendelsen Administrative vurderinger

Detaljer

Gunnar Kvassheim (V) [14:00:53]: Statsråd Sylvia Brustad [14:01:22]:

Gunnar Kvassheim (V) [14:00:53]: Statsråd Sylvia Brustad [14:01:22]: S p ø r s m å l 2 4 Gunnar Kvassheim (V) [14:00:53]: Jeg tillater meg å stille følgende spørsmål til helse- og omsorgsministeren: «Landslaget for Hjerte- og Lungesyke mener at respiratorbruken ved norske

Detaljer

Styresak 52/11 Avviksmeldinger IK 2448, tilsyns- og NPR-saker 1. tertial

Styresak 52/11 Avviksmeldinger IK 2448, tilsyns- og NPR-saker 1. tertial Direktøren Styresak 52/11 Avviksmeldinger IK 2448, tilsyns- og NPR-saker 1. tertial Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: 2010/1702 Dato: 16.06.2011 Dokumenter i saken: Trykt

Detaljer

Pasientsikkerhetsarbeid satt i system

Pasientsikkerhetsarbeid satt i system 1 Pasientsikkerhetsarbeid satt i system Oslo & Akershus Anne-Cathrine Braarud Avdelingsoverlege, PhD Ambulanseavdelingen 3 Nasjonal kampanje for å bedre pasientsikkerhet Passer ikke så godt for ambulansetjenesten/

Detaljer

Samhandling mot felles mål for mennesker med kroniske lidelser mange aktører og ulike roller

Samhandling mot felles mål for mennesker med kroniske lidelser mange aktører og ulike roller Samhandling mot felles mål for mennesker med kroniske lidelser mange aktører og ulike roller Erfaringskonferansen 2014 Kragerø Resort 4. Desember 2014 Norsk Pasientforening Stiftet i 1983 som interesseorganisasjon

Detaljer

Praktiske retningslinjer for samhandling vedr. innleggelse, utskrivning og overføring av pasienter mellom... kommune og St. Olavs Hospital HF.

Praktiske retningslinjer for samhandling vedr. innleggelse, utskrivning og overføring av pasienter mellom... kommune og St. Olavs Hospital HF. Høringsutkast 10.12.2015 Praktiske retningslinjer for samhandling vedr. innleggelse, utskrivning og overføring av pasienter mellom..... kommune og St. Olavs Hospital HF. 1: PARTER Avtalen er inngått mellom

Detaljer

VEDTAK: 1. Styret tar resultatene fra undersøkelsen om pasientopplevelser med norske sykehus 2014 til orientering.

VEDTAK: 1. Styret tar resultatene fra undersøkelsen om pasientopplevelser med norske sykehus 2014 til orientering. Sykehuset Innlandet HF Styremøte 03.09.2015 SAK NR 063 PRESENTASJON AV PASOPP-UNDERSØKELSEN Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar resultatene fra undersøkelsen om pasientopplevelser med norske sykehus til

Detaljer

Noen meldeplikter (ikke uttømmende)

Noen meldeplikter (ikke uttømmende) Meldeplikter Avgrenses mot opplysningsplikter for eksempel Hpl 32 og 33 Opplysningsplikt og meldeplikt fattes ofte som det samme. (i alle fall i daglig tale) varsel? Regner med at dere hadde noe om dette

Detaljer

Samlerapport etter tilsyn med sykehusenes ivaretakelse av taushetsplikt, informasjon til pasienter og pasientens rett til å medvirke til helsehjelpen.

Samlerapport etter tilsyn med sykehusenes ivaretakelse av taushetsplikt, informasjon til pasienter og pasientens rett til å medvirke til helsehjelpen. 1 Fylkesmannen i Møre og Romsdal Fylkesmannen i Nord-Trøndelag Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Samlerapport etter tilsyn med sykehusenes ivaretakelse av taushetsplikt, informasjon til pasienter og pasientens

Detaljer

Styret Helse Sør-Øst RHF 15. mars Årlig melding 2011 for Helse Sør-Øst oversendes Helse- og omsorgsdepartementet.

Styret Helse Sør-Øst RHF 15. mars Årlig melding 2011 for Helse Sør-Øst oversendes Helse- og omsorgsdepartementet. Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 15. mars 2012 SAK NR 012-2012 ÅRLIG MELDING 2011 FRA HELSE SØR-ØST RHF Forslag til vedtak: 1. Årlig melding 2011 for Helse Sør-Øst oversendes

Detaljer

Kva ventar tilsynet seg av akuttmedisinen? (Kva er det vi ser ved tilsyn?)

Kva ventar tilsynet seg av akuttmedisinen? (Kva er det vi ser ved tilsyn?) Kva ventar tilsynet seg av akuttmedisinen? (Kva er det vi ser ved tilsyn?) Geir Sverre Braut assisterande direktør Statens helsetilsyn Skandinavisk akuttmedisin 2012 Gardermoen, 20. mars 2012 1 Kva er

Detaljer

Statens helsetilsyn tilbakekalte 98 autorisasjoner og ga 114 helsepersonell advarsel i 2013

Statens helsetilsyn tilbakekalte 98 autorisasjoner og ga 114 helsepersonell advarsel i 2013 Statens helsetilsyn tilbakekalte 98 autorisasjoner og ga 114 helsepersonell advarsel i 2013 Statens helsetilsyn behandlet 363 tilsynssaker mot helsepersonell og virksomheter i helse- og omsorgstjenesten

Detaljer

Forsvarlige helsetjenester kan tilsyn bidra?

Forsvarlige helsetjenester kan tilsyn bidra? Forsvarlige helsetjenester kan tilsyn bidra? Oslo 15. oktober 2007 Fylkeslege Helga Arianson Fylkeslege Helga Arianson 1 Hva er tilsyn? Tilsyn er all aktivitet eller virkemiddelbruk som iverksettes for

Detaljer

De døende gamle. Retningslinjer for. etiske avgjørelser. om avslutning. av livsforlengende. behandlingstiltak. Bergen Røde Kors Sykehjem

De døende gamle. Retningslinjer for. etiske avgjørelser. om avslutning. av livsforlengende. behandlingstiltak. Bergen Røde Kors Sykehjem De døende gamle Retningslinjer for etiske avgjørelser om avslutning av livsforlengende behandlingstiltak Bergen Røde Kors Sykehjem Husebø - jan - 06 2 1. Etiske avgjørelser om å avslutte eller unnlate

Detaljer

Noen meldeplikter (ikke uttømmende)

Noen meldeplikter (ikke uttømmende) Meldeplikter Avgrenses mot opplysningsplikter for eksempel Hpl 32 og 33 Opplysningsplikt og meldeplikt fattes ofte som det samme. (i alle fall i daglig tale) varsel? Regner med at dere hadde noe om dette

Detaljer

Nr. Vår ref Dato I - 2/2013 13/1641 28.05.2013

Nr. Vår ref Dato I - 2/2013 13/1641 28.05.2013 Rundskriv Nr. Vår ref Dato I - 2/2013 13/1641 28.05.2013 LEDERANSVARET I SYKEHUS 1. INNLEDNING Sykehusets hovedoppgaver er å yte god pasientbehandling, utdanne helsepersonell, forskning og opplæring av

Detaljer

Adm.dir forslag til vedtak Styret i Sykehusapotekene i Midt-Norge HF anbefaler Helse Midt-Norge RHF å fatte følgende vedtak:

Adm.dir forslag til vedtak Styret i Sykehusapotekene i Midt-Norge HF anbefaler Helse Midt-Norge RHF å fatte følgende vedtak: Styrevedtak fra Sykehusapoteket Midt-Norge Sak 35/10 Strategi 2020 Adm.dir forslag til vedtak Styret i Sykehusapotekene i Midt-Norge HF anbefaler Helse Midt-Norge RHF å fatte følgende vedtak: 1. Helse

Detaljer

Fylkesmannen i Telemark

Fylkesmannen i Telemark Fylkesmannen i Telemark Rapport fra tilsyn med avtalespesialister 2013 Spesialist i øyesykdommer Kirsti Grødum Virksomhetens adresse: Kirkebakken. 13, 3921 Porsgrunn Tidsrom for tilsynet: 16.10.12 31.01.13

Detaljer

1: PARTER Avtalen er inngått mellom XX kommune og st. Olavs Hospital HF heretter nevnt kommunen og helseforetaket.

1: PARTER Avtalen er inngått mellom XX kommune og st. Olavs Hospital HF heretter nevnt kommunen og helseforetaket. Praktiske retningslinjer for samhandling vedr. innleggelse, utskrivning og overføring av pasienter mellom..... kommune og St. Olavs Hospital HF. Utkast av19.11.15 1: PARTER Avtalen er inngått mellom XX

Detaljer

Styresak. Arild Johansen Styresak 017/12 B Tilleggsrapportering til årlig melding 2011 - Kreftpasienters erfaringer med somatiske sykehus 2009

Styresak. Arild Johansen Styresak 017/12 B Tilleggsrapportering til årlig melding 2011 - Kreftpasienters erfaringer med somatiske sykehus 2009 Styresak Går til: Foretak: Styremedlemmer Helse Stavanger HF Dato: 29.2.2012 Saksbehandler: Saken gjelder: Arkivsak 0 2012/33/033 Arild Johansen Styresak 017/12 B Tilleggsrapportering til årlig melding

Detaljer

Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3

Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 - meldeplikt til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten IS-1997 Heftets tittel: Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 - meldeplikt til Nasjonalt

Detaljer

Delavtale mellom Lardal kommune og Sykehuset i Vestfold HF (SiV) om Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov

Delavtale mellom Lardal kommune og Sykehuset i Vestfold HF (SiV) om Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov Delavtale mellom Lardal kommune og Sykehuset i Vestfold HF (SiV) om Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra spesialisthelsetjenesten,

Detaljer

Helsetilsynets rolle for legemiddelsikkerhet til barn.

Helsetilsynets rolle for legemiddelsikkerhet til barn. Helsetilsynets rolle for legemiddelsikkerhet til barn. Gorm Are Grammeltvedt Avdelingsdirektør Statens helsetilsyn www.helsetilsynet.no Statens helsetilsyn oppgaver Overordnede faglige tilsyn med helsetjenesten

Detaljer

Velkommen til kurs om kjernejournal. Side 1

Velkommen til kurs om kjernejournal. Side 1 Velkommen til kurs om kjernejournal Side 1 Hva må jeg som LIS-lege kunne om kjernejournal? Etter at du har gjennomført dette kurset skal du: 1. Vite at kjernejournal er et helseregister hvor viktig pasientinformasjon

Detaljer

Styresak 110/13 Møtedato: 12. desember 2013 3

Styresak 110/13 Møtedato: 12. desember 2013 3 Direktøren Styresak 110- Nasjonale kvalitetsindikatorer 2- - Resultater for Nordlandssykehuset Saksbehandlere: Jan Terje Henriksen, Anne Kristine Fagerheim og Barthold Vonen Saksnr.: /1107 Dato: 02.12.

Detaljer

Faglig forsvarlige helsetjenester sikkerhet, styring og involvering

Faglig forsvarlige helsetjenester sikkerhet, styring og involvering Faglig forsvarlige helsetjenester sikkerhet, styring og involvering Høstkonferansen i Telemark Vrådal 21. oktober 2016 Assisterende direktør Heidi Merete Rudi, Statens helsetilsyn Statlige virkemidler

Detaljer

Informasjon til pårørende på Hovedintensiv St. Olavs hospital

Informasjon til pårørende på Hovedintensiv St. Olavs hospital Informasjon til pårørende på Hovedintensiv St. Olavs hospital Innhold VELKOMMEN TIL HOVEDINTENSIV... 3 BESØK... 3 MOBILTELEFON... 3 HYGIENE... 4 AKTIVITETER OG HVILETID...4 LEGEVISITT... 4 PÅRØRENDE...

Detaljer

Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1

Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1 Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1 Dagens agenda - Hva myndighetskrav sier om hensikten med å registrere meldinger - Registrere melding - Behandle melding - Organisering

Detaljer

Leder. Denne saken handler om tre områder som alle griper inn i hverandre.

Leder. Denne saken handler om tre områder som alle griper inn i hverandre. Leder. Denne saken handler om tre områder som alle griper inn i hverandre. Elektronisk pasientjournal Samhandlingsreformen og konsekvenser av denne Organisering av leger, pleiepersonell og generelle bemanningsutfordringer

Detaljer

MANDAT FOR UTVALG: OPPFØLGNING AV ALVORLIGE HENDELSER OG MISTANKE OM LOVBRUDD I HELSE- OG OMSORGSTJENESTEN

MANDAT FOR UTVALG: OPPFØLGNING AV ALVORLIGE HENDELSER OG MISTANKE OM LOVBRUDD I HELSE- OG OMSORGSTJENESTEN MANDAT FOR UTVALG: OPPFØLGNING AV ALVORLIGE HENDELSER OG MISTANKE OM LOVBRUDD I HELSE- OG OMSORGSTJENESTEN I. Bakgrunn Helse- og omsorgspersonell gjør et viktig arbeid i en risikofylt bransje hvor håndtering

Detaljer

Meldeplikt til barnevernet Med utgangspunkt i saker fra Vestfold

Meldeplikt til barnevernet Med utgangspunkt i saker fra Vestfold Meldeplikt til barnevernet Med utgangspunkt i saker fra Vestfold Kurs i samfunnsmedisin Oslo 26. oktober Linda Endrestad Opplysnings-/meldeplikt Nødetater (politi og brannvesen) Når nødvendig for å avverge

Detaljer

NOU 2015: 11 Oppfølging og forebygging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene

NOU 2015: 11 Oppfølging og forebygging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene NOU 2015: 11 Oppfølging og forebygging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene Lillehammer 8. mars 2016 Helga Arianson Fylkeslege i Hordaland Utgangspunkt For mange pasienter, brukere og pårørende

Detaljer

Informasjonsbrosjyre til pårørende

Informasjonsbrosjyre til pårørende Informasjonsbrosjyre til pårørende Enhet for intensiv Molde sjukehus Telefon 71 12 14 95 Sentralbordet 71 12 00 00 Til deg som pårørende Denne brosjyren er skrevet for å gi deg som pårørende en generell

Detaljer

Åpen kontakt. ved Stavanger Universitetssjukehus

Åpen kontakt. ved Stavanger Universitetssjukehus Åpen kontakt ved Stavanger Universitetssjukehus Hva er åpen kontakt? Åpen kontakt er et tilbud til deg som på grunn av sykdom eller sykdomsutvikling, kan forvente behov for akutt innleggelse i sykehuset.

Detaljer

12/1712 20.02.2013. Ombudet kontaktet A på telefon, og han uttalte da at han som regel ikke aksepterer å bli undersøkt av kvinnelige leger.

12/1712 20.02.2013. Ombudet kontaktet A på telefon, og han uttalte da at han som regel ikke aksepterer å bli undersøkt av kvinnelige leger. Vår ref.: Dato: 12/1712 20.02.2013 Ombudets uttalelse Saksnummer: 12/1712 Lovgrunnlag: Diskrimineringsloven 4 første ledd, jf. tredje ledd, første punktum Dato for uttalelse: 11. 02.2013 Sakens bakgrunn

Detaljer