Gjennomføring av revisjonen skal avpasses etter virksomhetens størrelse.

Transkript

1 Spesifikasjon REVISJON VIRKSOMHETER Dok. ansvarlig: Otto Rune Stokke Dok. godkjenner: Frode Remvang Gyldig fra: Distribusjon: Åpen Side 1 av 6 Innholdsfortegnelse 1 HENSIKT OG OMFANG INSTRUKSANSVARLIG BESKRIVELSE GENERELT DEFINISJONER: OMFANG: GJENNOMFØRING: TEFT TILSYNSRAPPORTEN Virksomhet knyttet til annet HMS-system Ingen tilstede ved revisjon HELSEINSTITUSJONER SPESIELLE KRAV VED KONTROLL AV HELSEINSTITUSJONER LANDBRUK REFERANSE: VEDLEGG: Hensikt og omfang Spesifikasjon skal sikre at revisjon av andre virksomheter gjennomføres på en systematisk og ensartet måte i henhold til gjeldende lover og forskrifter for forvaltningsområde. Gjennomføring av revisjonen skal avpasses etter virksomhetens størrelse. 2 Instruksansvarlig Ansvar for å utarbeide og vedlikeholde denne spesifikasjonen er tillagt leder i DLE. Sakkyndig selskap(sks) har ansvar for å implementere spesifikasjonen i virksomhetens internkontroll system. 3 Beskrivelse 3.1 Generelt SKS er ansvarlig for å utføre revisjon av andre virksomheter i henhold til denne spesifikasjon. Prosedyrer bygger på Styrende dokumenter for tilsynsmyndighetene. 3.2 Definisjoner: - Tilsyn: Kontroll og reaksjon. - Kontroll: En undersøkelse av status i henhold til krav gitt i medhold av lov eller forskrift. Kontrollen kan gjennomføres på stedet ved revisjon og inspeksjon, eller ved

2 Spesifikasjon: Side 2 av 6 at det stilles krav om innsendelse av dokumentasjon, prøver og lignende til tilsynsmyndighetene. - Revisjon: systematisk kontroll av virksomhetens styringssystem for å fastslå om aktiviteter og tilhørende resultater stemmer overens med det som er planlagt og om de er effektivt gjennomført og er hensiktsmessige for å oppnå målene. En revisjon vil normalt omfatte gjennomgang av virksomhetens relevante dokumentasjon, intervjuer og verifikasjoner. - Inspeksjon: kontrollaktivitet som ikke er revisjon. Inspeksjon skal normalt være en planlagt og systematisk gjennomgang av utvalgte risikoforhold i virksomheten for å fastslå om virksomheten oppfyller krav gitt i medhold av lov eller forskrift. - Verifikasjon: bekreftelse ved å undersøke og fremskaffe objektivt bevis på at spesifiserte krav er oppfylt (NS-EN ISO 9000:2000). Aktiviteten inngår i revisjon, inspeksjon og produktkontroll. - Avvik: Manglende etterlevelse av krav fastsatt i eller i medhold av lov. - Anmerkning: Et forhold som tilsynsetatene mener det er nødvendig å påpeke, men som ikke omfattes av definisjonen for avvik. Virksomhetens manglende etterlevelse av egne regler som er strengere enn lovkravene, vil fra tilsynsetatenes side ikke betraktes som et avvik, men kan omtales som en anmerkning. Referanse: Styrende dokumenter for tilsyn Versjon 6 - TeFT: Tema for tilsyn. Obligatorisk sjekkpunkter gitt i instruks fra DSB. Gjeldende TeFT ligger i tilsynssystemet ElWin på aktuelle resultatområder. 3.3 Omfang: Revisjon skal utføres i det omfang som er gitt av Instruks for DLE og Nettselskapet/DLEs områdefordeling. 3.4 Gjennomføring: SKS varsler og gjennomfører revisjon iht. til retningslinjer gitt i instruks, tilsynsplan og føringer fra DLE. Det skal som utgangspunkt varsles skriftlig om tilsyn. Tema for revisjonen skal synliggjøres i orienteringsbrevet og forankres opp i mot gjeldende TeFT, instruks og tilsynsplan for DLE. Det skal fremgå av varsel hvem som skal gjennomføre tilsynet. Gjeldende TeFT ligger i tilsynssystemet på aktuelle resultatområder og benyttes i revisjon. Bedriftsnummeret(BEDR) til virksomheten benyttes for utplukk og rapportering. Ved enkeltmannsforetak eller andre organisasjoner uten BEDR-nummer må organisasjonsnummeret(org) brukes. Når vi reviderer virksomheten er det bedriften (BEDR) og ikke foretaket (ORG) vi reviderer. I et foretak (ett ORG nr.) med mange underliggende BEDR-nummer i samme hus og som benytter samme HMS system, skal det kun skrives en revisjonsrapport med ett rapportnummer. Det gis åpning for at det i et foretak som har et variert virkeområde og flere BEDR-nummer kan skrives flere revisjonsrapporter. Det må da være reelle revisjoner og at det er utført egne/separate revisjoner. Det er ikke akseptert å opprette mange tilsynssaker i tilsynssystemet med henvisning til en revisjonsrapport. Når flere enkeltmannsforetak utøver arbeid på samme arbeidsplass og de har utarbeidet et felles HMS-system hvor ansvar og oppgaver er beskrevet, skal det i utgangspunktet kun skrives en revisjon med ett rapportnummer. Det må utvises skjønn og det må kun rapporteres

3 Spesifikasjon: Side 3 av 6 reelle, gjennomførte revisjoner. Det er ikke akseptert å opprette mange tilsynssaker i tilsynssystemet med henvisning til en revisjonsrapport som sendes sammenslutningen. Det forutsettes at SKS har oversikt over avvik og tilbakemeldinger fra sist revisjon for å verifisere at virksomheten har tilpasset seg, laget skriftlige rutiner og tatt rutiner i bruk. Føringer gitt i instruks for DLE for resultat området og TeFT skal følges. Prosedyrer bygger på «Tilsynsmyndighetenes retningslinje for samordnet tilsyn og felles tilsynsprofil» og de til enhver tid gjeldene rutiner som tilhørere instruksen for DLE. Det skal som hovedregel gjennomføres både en revisjon av HMS-systemet og en verifikasjon av anlegget. - Tilsynspersonell skal vise nødvendig respekt, SKS representerer DLE. - Tilsynspersonell skal legitimere seg. I tillegg til ID-kort fra egen virksomhet, skal IDkort utstedt av Hafslund bæres synlig og fremvises ved ett hvert tilsynsbesøk. - Fullmakt utstedt av Hafslund Nett, DLE ved DLE-ansvarlig, skal ved tilsynsbesøk fremlegges på forespørsel. - Noter hvem som er til stede ved revisjon (skal inn i tilsynssystemet). - Tilsynspersonell kontrollerer alle de obligatoriske punktene som er angitt i TeFT-en. - På de punktene hvor det er funnet avvik skal dette registreres. - De punktene som ikke er kontrollert, eller hvor punktet ikke var tilgjengelig for kontroll, så skal dette angis under «Registrer funn». - Hvis det ikke avdekkes avvik, kan saken avsluttes. - Dersom det er avdekket avvik, skal tilsynsobjektet gjøres oppmerksom på disse avvikene. - Tilsynspersonell informerer, ved behov, virksomheten om HMS/Internkontroll for elektrisk anlegg og utstyr, og gir fra seg brosjyre som er tilpasset virksomheten. - SKS skal gi skriftlig tilbakemelding (rapport) til tilsynsobjektet om resultatet av tilsynet, også der det ikke er avdekket avvik - Avvikene skrives i en egen tilsynsrapport og tilsynsobjektet forhåndsvarsles om mulig vedtak. Nettselskapets tilsynssystem skal brukes ved saksbehandling. Legge til grunn brukerveiledning for tilsynssystemet ved registrering og innrapportering av tilsyn. 3.5 TeFT De generelle sjekklistene angir minstekrav til hva en revisjon skal omfatte og skal benyttes av alle (eventuelt med egne tillegg). Sjekklistene angir også de kontrollpunktene som det skal rapporteres på til DSBs sentrale resultatdatabase. Sjekklistene angir hvilke forhold som skal vurderes under en revisjon, men det vil være opp til den enkelte inspektør å vurdere omfanget av revisjonen knyttet til det enkelte kontrollpunktet og om dette er relevant eller ikke sett i forhold til det konkrete tilsynsobjektet. Eventuelle forhold som ikke er funnet relevante skal rapporteres i ElWin og det må kunne redegjøres for ved DLE sin oppfølging av SKS. Gjeldende TeFT ligger i tilsynssystemet på aktuelle resultatområder. DLE vil kunne foreta stikkprøver på utførte kontroller og saksbehandling.

4 Spesifikasjon: Side 4 av Tilsynsrapporten Tilsynsrapporten etter revisjon skal informere om avvikene som er avdekket, og vise til hvilke forskriftskrav som det er avvik fra, og med henvisning til konkret forskrift, paragraf og det konkrete kravet, sammen med en kort gjengivelse av kravet. Benytt en kode fra kodeliste til DSB, som beskriver avdekket avvik best og som henviser til riktig forskrift og paragraf. Det skal skrives en forklarende kommentar for det enkelte avvik i Merknad feltet som beskriver det konkrete funnet med hensyn på hva som mangler. Det skal i kommentar feltet til avvik hvor virksomheten mangler skriftlige rutiner, kreve at virksomheten «etablerer skriftlig rutine og implementerer denne i virksomheten». Avvik med kommentar skal være slik utformet at parten settes i stand til å forstå avviket, jf. forvaltningsloven 25. Det er kun avvik som tilhører virksomhetens HMS-system virksomheten som skal rapporteres. Fysiske feil/mangler på det elektriske anlegget rapporteres i en egen verifikasjonsrapport. Rapportene skal ikke inneholde forslag til løsning. Finner inspektør ingen avvik skal tilsynsobjektet ha en skriftlig melding om dette. Det skal i innledende kommentar informeres om hvem som var tilstede fra virksomheten og SKS, og hovedkonklusjon etter revisjon. Rapporten skrives og sendes kunden innen 5 virkedager. DLE oppfordrer SKS å rapportere tilsyn som er utført i siste halvdel av desember, raskere enn 5. virkedager og helst innen utløpet av 31. desember. Rapporten signeres av den som har gjennomført tilsynet Virksomhet knyttet til annet HMS-system Når man er på et tilsyn, og kommer til et foretak (ORG) med flere underliggende bedrifter (BEDR), som er i samme hus og benytter samme HMS system, opprettes det en rapport med rapportkategori Virksomhet annet HMS-system for de underliggende virksomhetene (BEDR nummer) som det ikke skal sendes rapport til. Dette gjøres for at de BEDR nummer som benytter samme HMS system som hovedvirksomheten blir oppdatert med sist kontrollert dato for å unngå at disse plukkes ut til ny revisjon. Det skal i rapport med rapportkategori Virksomhet annet HMS-system henvise til rapport som sendes til hovedvirksomhet. Rapporten avsluttes uten at det sendes ut avslutningsbrev. Man rapporterer som vanlig på hovedvirksomhetens BEDR nummer Ingen tilstede ved revisjon Er ingen tilstede ved varslet revisjon og virksomheten ikke har tatt kontakt for nytt tidspunkt, rapporterer SKS dette i tilsynssystemet og sender tilsynsrapport. I de tilfeller det kan være nødvendig å treffe vedtak om å pålegge virksomhetens representanter å være tilstede, skal DLE orienteres med begrunnelse på hvorfor revisjon må gjennomføres. Et eventuelt Vedtak om pålegg tilstede, treffes av DLE.

5 Spesifikasjon: Side 5 av 6 4 Helseinstitusjoner SKS skal delta på samtidig tilsyn ved somatiske sykehus når DSB ber om det. For øvrig skal det føres tilsyn med helseinstitusjoner med en frekvens som samsvarer med risikoklassen anleggene er plassert i. Ved omprioritering av aktiviteter for dette området utarbeides en rapport som sendes DSB- TRØ. 4.1 Spesielle krav ved kontroll av helseinstitusjoner I helseinstitusjoner finnes det pasienter/klienter som ofte trenger spesiell oppmerksomhet hvis man driver kontroll i rom de befinner seg i. Ta alltid kontakt med ledelsen på den avdelingen dere skal kontrollere for å informere om deres oppdrag og spør om det er spesielle hensyn dere må ta på det enkelte rom. Psykiatri, infeksjon spesielt syke eller dødende. Diskuter ikke fag over hodet på pasienten. Fortell hvorfor du er der og at det er en rutinekontroll. Skulle en finne feil, ta kontakt med personalet utenfor pasientrommet. Personlig hygiene I helseinstitusjoner er det ofte svekkede mennesker personer man omgås. Disse kan ha betydelig nedsatt motstandskraft mot infeksjoner, noe som betyr at man må være ekstra nøye med personlig hygiene. Noen pasienter kan en infeksjon som kan være ubehagelig å pådra seg. Det er normalt ikke farlig dersom man følger de regler som gjelder på vedkommende sted. Apparathygiene Det utstyret dere tar med inn i en helse institusjon kan også være infisert. Er måleutstyr og annet utstyr brukt i «urene» områder, må utstyret rengjøres. For å være på den sikre siden, spør betjeningen hvordan de rengjør overflaten på det utstyret de bruker i de områdene dere skal kontrollere. Husk å rengjøre utstyret etter bruk. Er det tvil, utfør ikke målinger inne hos pasienten. Taushetsplikten Taushetsplikten er lovbestemt for alle som utfører et arbeid innenfor en helseinstitusjon. Det medfører at det er straffbart å fortelle om pasienter som befinner seg der. Utførelse - kontakt med en ansvarlig i avdelingen(spørre etter avd. sykepleier) - banke på døren til pasientrom - hilse - presentere seg - eventuelt legitimere seg - eventuelt ta på frakk, sko overtrekk, hansker - respekt for pasientens bluferdighet/sjenanse - personlig hygiene, blant annet håndvask - utstyrshygiene Gjentagende avvik ift. forskrift om håndtering av medisinsk utstyr etter sist revisjon Har helseinstitusjonen avvik som ikke er lukket eller det avdekkes identiske avvik som er meldt rettet etter sist revisjon og som angår forskrift om håndtering av medisinsk utstyr, skal det vurderes å korte ned frist for tilbakemelding slik at vedtak blir sendt ut etter 3 uker. Dette gjøres ved å endre Frist for retting i Eier kunde og saksinformasjon ved rapportering samt å

6 Spesifikasjon: Side 6 av 6 endre Purrefrist dato i Oppfølging tilsyn etter at rapport er godkjent utskrevet. Videre må systemansvarlig hos SKS eller DLE kontaktes for å forandre tilsynsstatus i saken til Påminnelse 2. Legg inn en kommentar i Oppfølg tilsyn bildet slik at DLE fanger opp hvorfor kortere saksbehandling er valg. Nyanser av tidligere avvik følger vanlig saksgang. 5 Landbruk DSB oppfordrer DLE til å samordne tilsyn med andre tilsynsetater innenfor dette resultatområdet. Driftsbygninger med dyr og bygninger med tørkeanlegg skal prioriteres. Hygiene Følg bondens anvisninger angående hygiene. Rengjør måleinstrumenter og utstyr etter bruk slik at smitte unngås mellom landbruk med husdyr og at dere ikke drar med dere «urent» utstyr til andre kontroller. 6 Referanse: Styrende dokumenter for tilsynsmyndighetene Gjeldende instruks DSB 7 Vedlegg: