DIREKTORATET FOR E-HELSE (1)

Transkript

1 From: Sent: 24. august :35 To: Postmottak E-helse Subject: Dokument 16/ Høringssvar fra Helsedirektoratet - Forslag om en selvdeklareringsordning for mobile helseapper sendt fra Helsedirektoratet Attachments: 16_ Høringssvar fra Helsedirektoratet - Forslag om en selvdeklareringsordning for mobile helseapper.pdf DIREKTORATET FOR E-HELSE (1) Dokumentet 16/ Høringssvar fra Helsedirektoratet - Forslag om en selvdeklareringsordning for mobile helseapper for saken Direktoratet for e-helse - Høring - Forslag til selvdeklareringsordning for mobile helseapplikasjoner (helseapper) er utsendt av Helsedirektoratet. Se vedlegget for innholdet i utsendelsen. Dette er en systemgenerert e-post, og skal ikke besvares.

2 v Returadresse: Helsedirektoratet, Pb St. Olavs plass, 0130 Oslo, Norge Så kan hun kommenhdir Innland DIREKTORATET FOR E-HELSE (1) Postboks 7000 St Olavs Plass 0130 OSLO Deres ref.: 16/481 Vår ref.: 16/ Saksbehandler: Kari Steig Dato: Høringssvar fra Helsedirektoratet - Forslag om en selvdeklareringsordning for mobile helseapper Det vises til ovennevnte høring. Oppsummering: Helsedirektoratet kan ikke støtte forslaget slik dette er begrunnet i høringsnotatet i dag. Forslaget er basert på et juridisk ukorrekt grunnlag og det er flere drøftelser som mangler. Helsedirektoratet mener at en eventuell selvdeklareringsordning må utredes bedre særlig gjelder dette utarbeidelsen av en veileder. Definisjonen av medisinsk utstyr som legges til grunn i høringen, er ikke korrekt og får en gjennomgående «følgefeil» i høringsnotatet. Premisset for avgrensingen blir da ikke riktig. En ordning hvor en app som omfattes av lov om medisinsk utstyr også kan selvdeklarere støttes ikke Dersom en selvdeklareringsordning gjennomføres, støtter vi ikke forslaget om publisering på helsenorge.no. Dette er et nettsted befolkningen oppsøker for å finne helseinformasjon kvalitetssikret av helsemyndighetene. Ved bruk av helsenorge.no til dette formålet, gir inntrykk av og en antatt forventning om at appen er godkjent/anbefalt av helsemyndighetene. Dette inntrykket forsterkes av rollen som kontrollør av selvdeklareringene som Direktoratet for e- helse forespeiler at de skal ha. En eventuell ordning bør ikke fremstå som helsemyndighetenes anbefaling om bruk av gitte apper for monitorering av egen helse. Det er positivt at det fokuseres på kvalitet, men vi er usikre på om de foreslåtte helsefaglige kvalitetskriteriene vil fremme helsefaglig kvalitet særlig med tanke på manglende beskrivelse av metodikk Det er i for liten grad sett hen til begrunnelsene for og erfaringene med andre lands valg av løsninger. NHS (UK) har avviklet sin «godkjenningsordning» mens det i Frankrike er en tjeneste som skal vurdere hver enkelt app. Det bemerkes at ordningen som finnes i Frankrike ser ut til å være i regi av en privat, kommersiell aktør og det fremkommer ikke klart om valg av en slik ordning er initiert av franske helsemyndigheter. Det er en svakhet ved høringsnotatet at man ikke sett hen til hvordan andre nasjonale myndigheter som f.eks. Datatilsynet vurderer tilsvarende problemstilling. Innledning: Helsedirektoratet Avdeling bioteknologi og helserett Kari Steig, tlf.: Postboks 7000 St. Olavs plass, 0130 Oslo Besøksadresse: Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: Faks: Org.nr.: postmottak@helsedir.no

3 Det offentlige spiller en viktig rolle i forhold til informasjonssikkerhet og personvern; Mange velger, mer eller mindre bevisst, å bruke/tillate kommersielle aktører til å lagre og analysere sine helsedata. Det oppstår uklare ansvarsforhold, hvilke sensitive opplysninger/data blir behandlet, hvem behandler dem og hva blir de brukt til? Kan mine opplysninger bli videresolgt eller brukt til forskning? Det er stor fare for at opplysningene blir brukt til helt andre formål, som f.eks. markedsanalyser. Hva har bruker egentlig samtykket til og hvilket lands lover gjelder? Det offentlige bør i størst mulig grad bidra til at helseapper som baserer seg på evidensbasert kunnskap tas i bruk. Generelt: Vi ser det som positivt at det rettes fokus på kvalitetssikring av helseapper. Intensjonen bak forslaget om at privatpersoner lettere kan identifisere aktører og helseapper som vektlegger kvalitet og sikkerhet er god. Det knyttes usikkerhet til om en selvdeklareringsordning kan sikre kvalitet, selv om utviklere av helseappene vil få økt bevissthet om informasjonssikkerhet, personvern og helsefremmende tiltak, og privatpersoner gis en noe bedre oversikt over vurderinger utviklerne har gjort. Det kan stilles spørsmål ved validiteten og anvendbarheten av de høringssvar som innkommer all den tid de er basert på et høringsnotat hvor fremlagte alternativ og forslag er, etter vår vurdering, mangelfullt utredet og hvor de tilhørende juridiske vurderinger er enten ukorrekte eller ikke tatt med som relevante momenter. To eksempler på sistnevnte er kravet til helsepersonells forsvarlig yrkesutøvelse og journalføringsplikten. Det er en svakhet at høringsnotatet ikke inneholder noen eksempler på vellykkede selvdeklareringsordninger, men viser til tre ulike erfaringer fra andre land ift regulering og kvalitetssikring. I denne forbindelse vises det heller ikke til de vurderinger for/mot en slik ordning som de enkelte landene har gjort ved innføring/avvikling av en slik ordning. Det vises heller ikke til andre norske initiativ på området, som f.eks. Datatilsynets tilnærming til apper og personvern. Høringsnotatets innledende antakelser og avgrensninger av hvilke helseapper som omfattes av regelverket for medisinsk utstyr, baserer seg dessverre på en ukorrekt forståelse og tolkning av regelverket for medisinsk utstyr, noe som fører til «følgefeil» gjennom hele dokumentet. Vi ser at det kan være vanskelig med å trekke grenseoppgangen for hva som anses som medisinsk utstyr og ikke. Men det er særdeles uheldig at en ukorrekt beskrivelse av hvilke produkter som omfattes av regelverket for medisinsk utstyr spres bredt til alle mottakere av dette høringsnotatet. Andre enn Hdir vil sannsynligvis trekke den slutning at en fortolkning gjort av Direktoratet for e-helse er juridisk korrekt og lik den fortolkning regelverksforvalter (Hdir) legger til grunn. Høringsnotatet legger opp til at selvdeklareringsordningen skal gjelde for helseapplikasjoner som tilbys utenfor helsetjenesten og som ikke anses å være et ledd i ytelse av helsehjelp til den enkelte. Avhengig av typen app, kan lov om alternativ behandling komme til anvendelse med de begrensninger og konsekvenser det kan få. Dette er ikke problematisert i høringsnotatet

4 Særlig kan dette være aktuelt for helseapper som skal, dersom det blir aktuelt, deklarere seg selv opp mot parameteret «spesifikk helsefaglig kvalitet». Det framkommer at ordningen skal skilles fra regelverk om medisinsk utstyr, men samtidig åpner forslaget for at «( )produsenter som leverer løsninger som defineres som medisinsk utstyr, også vil finne det formålstjenlig å frivillig selvdeklarere sine løsninger for å gjøre de lettere tilgjengelig også for privatpersoner. Dette er ikke fokus for foreslåtte selvdeklareringsordning, men det er heller ikke nødvendig eller ønskelig å hindre slik dobbeldeklarering.» Vi mener at det ikke bør åpnes for dette. Det må være tydelig for befolkningen hva som er medisinsk utstyr og hva som er en ordinær helseapp. Helseapper kan bidra til å fremme bedre livstil og helse noe som selvsagt er positivt - og det bør sikres at helseapper ikke øker risiko for helseskade. Organisasjonsmodell for ordningen kan få betydelige konsekvenser for kostnader, innflytelse på innhold i deklarasjonen og delaktighet fra leverandører. I modellen foreslår E-helsedirektoratet at de selv skal ha forvaltningsansvaret for ordningen, uten at dette er begrunnet annet enn med eierskap til publiseringsløsningen Helsenorge.no. Alternative modeller og konsekvenser av disse bør drøftes mer inngående i notatet. Dersom en selvdeklareringsordning innføres, vil produsentene av apper være en viktig del av en selvdeklareringsordning. Omfang av ordningen må nødvendigvis i noen grad reflektere bredden i produktspekteret og antall produsenter. Det hadde derfor vært ønskelig at dette ble beskrevet noe tydeligere i notatet og at produsentenes rammer for deltakelse i en slik ordning kommer tydeligere fram. For at bruken av en selvdeklareringsordning skal fremstå som en veiledning til publikum og være publisert på helsenorge.no, er det essensielt med tydelig informasjon til brukerne av nettstedet om at dette ikke er en godkjenning av appen fra helsemyndighetene eller en anbefaling om å benytte seg av apper til selvmonitorering. Det legges opp til at de som forvalter ordningen skal ta stikkprøver og ev. fjerne en app fra listen over selvdeklarerte apper dersom den som forvalter tjenesten ikke er enig i vurderingen utvikler selv har gjort av egen app. Det legges opp til en «name and shame» løsning, hvor det i slike tilfeller skal fremkomme av siden at appen anses ikke å oppfylle de fastlagte kvalitetskriteriene. Dersom en slik ordning innføres, vil systemet i ennå større grad kunne fremstå som en godkjenningsordning. For øvrig kan en slik ordning tenkes å ha privatrettslige implikasjoner mellom utvikler og forvalter av ordningen - noe som ikke er omtalt i høringsnotatet. Spesifikt til de enkelte kapitlene: Til 1.3 s. 4-5 Her gjengis først definisjonen av medisinsk utstyr korrekt. Men så kommer siste avsnitt på s. 4 med en helt ukorrekt påstand - nemlig at utstyr ment til privat bruk og uten tilknytning til helsehjelp ikke omfattes av definisjonen og regelverket for medisinsk utstyr. Medisinsk utstyr kan gjerne være ment til privat bruk og det trenger ikke være helsepersonell involvert i bruken av det

5 Blodsukkermålingsutstyr til egenmåling, graviditetstester, enkle sårbehandlingsprodukter m.m. er eksempler på slikt medisinsk utstyr. Definisjonen av medisinsk utstyr slik denne fremkommer av direktivene for medisinsk utstyr samt lov og forskrift om medisinsk utstyr, sier ikke noe om av hvem eller hvor utstyret skal benyttes; helsehjelp eller privat/ikke-privat bruk inngår ikke som noe premiss i definisjonen av medisinsk utstyr. App er definert til privat bruk og uavhengig av helsehjelp vil også kunne være å anse som medisinsk utstyr. Setningen øverst på s.5 om at «utgangspunktet for høringsnotatet er at apper ment til privat bruk uavhengig av mottak av helsehjelp ikke omfattes av regelverket for medisinsk utstyr» er derfor ikke korrekt. Det er et krav til at medisinsk utstyr er CE-merket. Dette gjelder også apper. CE-merket betyr at de grunnleggende kravene til blant annet dokumentasjon av påstått effekt og sikkerhet, slik disse er gitt i direktivene for medisinsk utstyr (tatt inn i norsk lov og forskrift om medisinsk utstyr), er oppfylt. Det er krevende å lage en uttømmende list over hvilke apper som er medisinsk utstyr, men vi nevner noen momenter som kan være relevante. Apper som er tilbehør til medisinsk utstyr som måler temperatur, hjerterytme, blodtrykk eller blodsukkernivå vil trolig kunne klassifiseres om medisinsk utstyr. Også apper som samler data om en pasient og genererer en «output» som får betydning for behandlingen av den enkelte pasient vil kunne være å anse som et medisinsk utstyr. Apper som gir generell men ikke individuelt tilpasset informasjon/råd vil trolig ikke komme inn under regelverket for medisinsk utstyr. Apper med ren administrativ funksjon (booke time, be om resept osv) vil trolig ikke være å anse som medisinsk utstyr. Til 1.4 Det foreslås at resultatet av en konkret selvdeklarering (inkl. beskrivelse av løsningen, utvikler samt karakteren) blir publisert på et offentlig tilgjengelig område. helsenorge.no er foreslått som et aktuelt nettsted. Det stilles spørsmålstegn ved om denne portalen er den mest hensiktsmessige plasseringen av en slik ordning. Helsenorge.no bør fortsatt være en nettside med kvalitetssikret helseinformasjon basert på andre kriterier enn den foreslåtte løsningen. Den foreslåtte selvdeklareringsordningen vil i mindre grad basere seg på kvalitetssikret informasjon, da resultatet utelukkende baserer seg på hvordan utvikler selv anser at eget produkt oppfyller kvalitetskriteriene. Dersom man likevel publiserer dette på helsenorge.no, bør det komme helt tydelig fram at dette ikke er en anbefaling fra helsemyndighetene, men en egenvurdering fra en privat og som oftest kommersielle utvikler. Til s. 6 Nullalternativet: Direktoratet for e-helse skriver at «Løsninger som retter seg mot privatpersoners personlige bruk vil falle utenfor, som nå». Dette er ikke riktig, jf. kommentar over. De app ene som oppfyller definisjonen av medisinsk utstyr vil være regulert gjennom lov og forskrift om medisinsk utstyr, uavhengig av hvem/hvor de brukes. Ett av elementene i en selvdeklareringsordning og publisering av disse, er at brukere kan gi tilbakemeldinger på de ulike app ene og at dette medfører en endring i appene. Det nevnes ikke at man allerede i dag har etablert ratingsystemet i app butikkene og som ved et null

6 alternativ kan oppnå det samme beskrevne «økosystemet» som selvdeklareringsordningen søker å oppnå. Til Det fremkommer av høringsnotatet at det ikke anses som formålstjenlig å utvikle veiledere hvor kvalitetskriterier tilsvarende selvdeklareringsordningen fremkommer. Det bemerkes at Datatilsynet har valgt et tilsvarende alternativ for personvern og apper og har utarbeidet informasjonsmateriell om apper til både utviklere og privatpersoner. Dette fremkommer ikke av høringsnotatet. Dette er en tilsvarende situasjon og det er ikke drøftet hvorfor Datatilsynets løsning ikke passer for helsesektoren. For øvrig antas det at utviklingen av kvalitetskriterier og opprettholdelse av en selvdeklareringsordning også vil være tidkrevende. Et annet eksempel på en slik veiledningsordning, finnes hos britiske myndigheter for medisinsk utstyr. Her har myndighetene utgitt en egen veileder om regelverket for medisinsk utstyr og helseapper. Denne kan være nyttig når man skal se på vurderingen av om en app er medisinsk utstyr eller ikke: Prinsippene som gjengis her er relevante for norske forhold. Foreslå at det (istedenfor) utarbeides veiledere (jf Datatilsynet sine) som peker på hvor ulike aspekter ved disse app ene er regulert; Helsedirektoratet imøteser en videre utdypning av dette forslaget. Å lage veiledningsmateriell som utdyper og forklarer og legge dette ut på helsenorge.no anser vi at kan være hensiktsmessig. Det er allerede flere relevante aktører som forvalter regelverk på områder som er relevante for helseapper. For å nevne noen: Forbrukerombudet om villedende markedsføring, Datatilsynet om personvern og Helsedirektoratet om medisinsk utstyr, krav til journalføring osv. Alle disse etatene forvalter lovgiving som regulerer hvilke påstander an app kan reklamere for, krav til dokumentasjon og ikke minst håndtering og oppbevaring av informasjon/personopplysninger. Til «alt defineres som medisinsk utstyr», s. 6 Her fremheves igjen skillet mellom privat bruk og bruk tilknyttet helsehjelp. Det kan være et viktig skille for om noe anses som ytelse av helsehjelp eller ikke, men det har ikke noe å si for om en app defineres som medisinsk utstyr. I tillegg er dette et europeisk regelverk så Norge kan ikke på nasjonalt nivå velge å tolke definisjonen av medisinsk utstyr svært vidt (hvorvidt en app er medisinsk utstyr eller ikke); slike fortolkninger må gjøres i EUs arbeidsgrupper, sammen med øvrige myndigheter for medisinsk utstyr i EU og EØS. Vi ser at det for apper som er medisinsk utstyr og som «selges» direkte til privatpersoner via app butikk på nettet vil være utfordrende å sikre at disse faktisk oppfyller kravene gitt i EUs regelverk. Den problemstillingen er ikke unik for apper, men kjent også andre produkter som privatpersoner velger å kjøpe via nett; alt fra legemidler til leketøy og elektriske artikler. Vi kan ikke se at utfordringen som omtales som «problem 1» blir noe annerledes for apper som vil omfattes av selvdeklareringsordningen

7 Til 2.2 «formålsdefinisjon og forholdet til helsepersonell» Det er uklart hva som menes med første avsnitt. Det er ingen kopling eller sammenheng mellom registrering i hht lov og forskrift om medisinsk utstyr og finansiering av løsninger helsetjenesten benytter. Helseapper som brukes som et ledd i behandlingen av den enkelte pasient innen helsetjenesten, omfattes av definisjonen «helsehjelp» i helsepersonelloven og må oppfylle kravene til faglig forsvarlighet jf. samme lovs 4. Det stilles spørsmål ved hva pasientens behandler skal gjøre med data generert i appen. I enhver helsehjelpssituasjon, vil det avgjørende for hva som dokumenteres, være journalføringsplikten jf. helsepersonelloven 39 uavhengig av om opplysningene kommer fra apper. Det avgjørende for om en helseopplysning skal journalføres eller ikke, er om opplysningene er relevant og nødvendig om pasienten og helsehjelpen. I tillegg er opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov også journalføringspliktige jf. samme lovs 40. Dersom en helseopplysninger ikke er journalføringspliktige, skal de slettes. Dersom dataene fra app, etter en konkret vurdering, er journalføringspliktige, vil være forsvarlig å håndtere informasjon på den foreslåtte måten ved at dataene overføres fra app til behandlers IT-system. Ved spørsmål om behandler kan henvise til eller anbefale en spesifikk app basert på kunnskap fra andre pasienter, kan en behandler gjøre dette innen rammen av faglig forsvarlighet jf. helsepersonelloven 4. Dette innebærer f.eks. at behandler selv har vurdert/sett appen og sikrer eventuell tilbakemelding/oppfølging av den enkelte pasient. Det bemerkes dog at det ikke må være tvil om helsepersonellets uavhengighet, heller ikke tvil om at helsepersonellet ikke har noen kommersielle interesser av å anbefale appen. Til 2.6 Egenmålinger, s. 9 Eksemplet som her trekkes frem er temperaturmåling. Termometer er medisinsk utstyr. Termometer nyttes privat og ikke bare som ledd i helsehjelp som ytes av helsepersonell. Eksemplet illustrerer igjen den ukorrekte avgrensingen av hva slags produkter som omfattes av regelverket for medisinsk utstyr og ikke. Egenmålinger av ulik art er ikke nytt og aktiviteten er økende. Muligens kan dette gi økt trykk på helsetjenesten det er uklart hvordan en selvdeklareringsordning skal kunne begrense eller redusere dette merkbart. Til 3.1 Avgrensning og rammeverk, s. 10 Her (første + andre avsnitt) gjentas igjen den ukorrekte definisjonen av medisinsk utstyr. Til s. 10 I første setning her står det at produsenter skal deklarere sine løsninger. Det er ment å være en frivillig aktivitet så da bør vel «skal» erstattes med «kan»? Til Direktoratet for e-helse foreslår at de skal forvalte ordningen i første omgang uten å begrunne det med annet enn eierskapet til helsenorge.no. Plassering av dette bør utredes nærmere og vurderes opp mot andre løsninger særlig med tanke på at det stilles spørsmålstegn ved bruk av helsenorge.no som kanal for publisering. Til og Kvalitetskriterier informasjonssikkerhet og personvern - 6 -

8 Vi finner kriteriene under de to kvalitetsområdene informasjonssikkerhet og personvern relevante og nødvendige. Det bemerkes dog at personopplysningsloven kan komme til anvendelse selv om en privatperson tar i bruk en løsning «på eget initiativ og av egen fri vilje». Det avgjørende er hvilke opplysninger man gir fra seg og hvordan disse lagres. til og (generell og spesifikk helsefaglig kvalitet), Det er uklart hva som legges i begrepet «helsefaglig kvalitet». Om en app oppfyller definisjonen av medisinsk utstyr er den omfattet av regelverket for medisinsk utstyr, også om den er til privat bruk. Påstått helseeffekt må kunne dokumenteres. Det som omtales under antar vi i det vesentlige vil være apper som er å anse som medisinsk utstyr og i mange om ikke de fleste være apper som brukes til å yte helsehjelp. Et eller flere kriterier for brukervennlighet mangler, selv om det muligens er tatt inn under pkt. 5 under det tredje kvalitetsområde helsefaglig kvalitet (s. 13) Det støttes at man forsøker å starte i det «små», ved å dele opp Helsefaglig kvalitet i Generell helsefaglig kvalitet og Spesifikk helsefaglig kvalitet. Så avvente en utvidelse av selvdeklareringsordningen for enkelte diagnoseområder til et senere tidspunkt. Vi vil anbefale at man i første omgang tester ut kvalitetskriteriene for hvert kvalitetsområde, summerer hovedkarakter på flere veletablerte, relevante helseapper. Dette er vanskelig å avgjøre om de foreslåtte kriteriene vil gjenspeile helsefaglig kvalitet da man har valgt kun kriterier for generell helsefaglig kvalitet i denne fasen. Kriteriene blir overordnet, men bygger på anerkjente kvalitetskriterier i helsetjenesten, men det er ikke definert en metodikk for gjennomføring av vurderingene (s.13). Det er av vesentlig betydning at det er krav om at det i selvdeklareringen skal henvises til evidensbasert kunnskap som metoden i appen baserer seg på. Ev. framtidige kriterier i spesifikk helsefaglig, mer diagnosespesifikt vil gi smalere parametere for måling av kvalitet. Til 4. s. 15 Vi er enige i at Norge ikke kan innføre særnorske ordninger på dette området for de apper som allerede reguleres gjennom EU-regelverket for medisinsk utstyr. Vi må heller ikke redefinere/fortolke EU-definisjonen av medisinsk utstyr slik det gjøres i dette høringsnotatet. Det nevnes (4.1, s. 16) at også i EU finner man det vanskelig å trekke klare grenser mellom det som er medisinsk utstyr og ikke. Dette er riktig men den avgrensingen har ikke noe med privat vs. ikke-privat bruk å gjøre. Til 4.2 s. 16 Viktig å være klar over at USA og EU ikke har samme definisjon av medisinsk utstyr; produkter som anses om medisinsk utstyr i USA er det ikke nødvendigvis i EU og omvendt. Vi kan ikke velge å kopiere US-regelverk dersom dette ikke samsvarer med EUs regelverk på området. Videre vises det til et eksempel som ikke er gjengitt (øverst s. 17)

9 Til 4.3 Vi oppfatter at forslaget i høringsnotatet er en noe mindre inngripende versjon av det NHS hadde, men det er ingen omtale av hvorfor NHS gikk bort i fra sin ordning. Erfaringene og de ulike vurderingene som har blitt gjort av NHS, er noe som savnes i høringsnotatet. Erfaringer som er gjort i andre land på identiske problemstillinger, er relevante opplysninger og bør være en del av helhetsbildet før en avgjørelse om selvdeklameringsordning tas. For øvrig nevnes det at NHS anbefaler en rekke helseapper, men det synes som om alle disse er egenutviklede - i likhet med slutta appen som er utviklet av Helsedirektoratet. Til 4.4. Det er uklart om mhealthquality er et prosjekt initiert av franske helsemyndigheter eller ikke. Vurderingene av helseappene gjøres av et selskap som heter dmd Santé og det kan synes som om det er et initiativ med primært kommersielle interesser. Det er svært uheldig at dette ikke er omtalt nærmere og dersom initiativet er initiert av franske helsemyndigheter, bør det kartlegges hvorfor franske myndigheter har ønsket å lage et system for kvalitetssikring av helseapper og hvilke kriterier som legges til grunn for dette. Dersom dette ikke er et myndighetsinitiativ, men kun et forretningskonsept med kommersielle interesser, er bruken av eksempelet svært uheldig og bør fjernes da det ikke er relevant å sammenlikne en norsk myndighetsordning med private, kommersielle initiativ. Vennlig hilsen Johan Georg Røstad Torgersen e.f. divisjonsdirektør Anne Forus avdelingsdirektør Dokumentet er godkjent elektronisk - 8 -

10 - 9 -