Sikkerhet etter boka Sikkerhetsstyringens fellesnevnere

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Sikkerhet etter boka Sikkerhetsstyringens fellesnevnere"

Christina Stene
7 år siden
Visninger:

1 Sikkerhet etter boka Sikkerhetsstyringens fellesnevnere Vegtilsynets konferanse om sikkerhetsstyring 13 juni 2013 Preben H. Lindøe 1

2 Møteulykke på E39 ved Try i Søgne : Fører og tre passasjerer omkom. Sht-rapporten tilråder at: Samferdselsdepartementet utreder mulighet for at alle som omkommer i veitrafikkulykker kan obduseres Riksadvokaten/Folkehelseinstituttet utarbeider rutiner for å måle påvirkningsgrad av rusmidler Statens vegvesen, politiet og Trykk Trafikk ser på ombygde kjøretøyers egenskaper og kampanjer rettet mot ungdom Opplysningsrådet for veitrafikken (OVF) kritiserer sht for manglende fokus på veikvalitet og at alle forhold knyttet til fører, kjøretøy og vei må analyseres Vegtilsynet støtter OVF og direktøren sier: det er for enkelt å legge ansvaret på fører og kjøretøy når trafikkulykker skal forklares, og legger til Skal vi lære av ulykkene må de sees som systemfeil der fører, kjøretøy og vei er variabler i en samlet forståelse. 2

3 Problemstilling/spørsmål Hva sier «teori-bøker» om fører, kjøretøy og vei som variabler i en samlet systemforståelse? analyseverktøy og beslutningsstøtte for sikkerhetsstyring risikobasert systemtilsyn og sikkerhetsregulering Finner vi noen fellesnevner i teorier om sikkerhetsstyring? 3

4 Flerfaglig- og flere-nivå perspektiv Nivå Aktører Faglig perspektiv 1 Lovgivning Politikkutforming Storting, regjering 2 Sentrale myndigheter, Departement, sentrale institusjoner forvaltning 3 Lokale myndigheter Fylke, Kommuner 4 Regulator Vegtilsyn/biltilsyn/politi 5 Sektorforvaltning Statens vegvesen Statsvitenskap, jus, sosialøkonomi, administrasjonsvit enskap, sosiologi Felles-nevner for sikkerhetsstyring? 6 Vegtransportsystemet Trafikanter, bilprodusenter, entreprenører, konsulenter 7 «MTO-systemet» Eks. Ulykken ved Try 8 Individnivå Fører, passasjer, medtrafikanter Tekniske fag, organisasjonsteori, bedriftsøkonomi Psykologi, atferdsfag 4

5 Menneske-Teknologi- Organisasjon Bilfører (Menneske) Kjøretøy (Teknologi) Organisasjon/»System» Sikkerhet som funksjon av: Menneskelige faktorer (kunnskap, holdninger, ferdigheter) Kjøretøy (teknisk standard, teknologi, etc. Organisatorisk system (rammer, normer, regler, etc.) Relasjonen mellom faktorene Rammebetingelser som påvirker faktorene 5

6 Eks. Møteulykken ved Try i Søgne Ungdom ~ 18 år, førerkort 3 mnd Risikoatferd Sosialt system BMW318 (1998) Ombygd To jenter (20) og en gutt på 18 år Robust teknologi 6

7 Et sosialt «delsystem»: «Sei ifrå» Effekten av holdningskampanjen «Sei ifrå» i Rogaland Rettet mot ungdom mellom 16 og 24 år Analysen viser en nedgang på 37 % færre hardt skadde og drepte etter gjennomført kampanje Teoretisk bidrag fra «The risk thermostat» (Wilde og Adams) 7

8 Risiko-atferd: «Termostatmodellen» 8

9 Robust teknologi/veisystem 9

10 Sikkerhetsstyring Risk Governane Ledelses sfære: Beslutning og iverksettelse av aktiviteter Vurderings sfære: Etablering av kunnskap 3 Strategi for risikostyring Rutine-basert Risiko-informert Føre-var-basert Diskurs-basert Pre-Assessment: Før-vurdering Problem kartlegging Tidlig varsling Screening Vitenskaplige konvensjoner Risk Management Risikostyring Implementering Realisering av muligheter Monitorering og kontroll Feedback Beslutning Identifisering Vurdering Evaluering og valg Toleranse og aksept vurdering Risikovurdering Bedømmer toleranse og aksept Nødvendig risiko? Reduksjonsmål Kommunikasjon 2 Risikobedømmelse: akseptabel tolererbar Ikke-tolererbar Risiko karakteristikk Risikoprofil Vurdering av alvorlighetsgrad Risikoreduserende tiltak Risk Appraisal: Risikovurdering Risikovurdering Identifisering og vurdering av fare Vurdering av eksponering Risiko beregning Vurdering av hensyn Risiko persepsjon Sosiale hensyn Sosio-økonomiks virkning 1 Kunnskaps utfordring: Kompleksistet Usikkerhet Tvetydighet 10

11 Flernivå-styring: Jernbaneverket Anne Lise Bratsberg: Sikkerhetsstyring et samarbeid 11

12 Et «sikkerhetsregime» for vegsikkerhet Risiko: Personsikkerhet/helse, teknisk sikkerhet, ytre miljø Sikkerhetsregime Offentlighet Samferdselspolitikk, opinions danning, etc. Interessenter: Trafikanter, lokalsamfunn fagforeninger, media, aksjonsgrupper, etc. 12

13 Normering (Eks. fra sjøfart) Kategori Hovedgruppe Eksempler Rettslig bindende normer Rettslige standarder Ikke-rettslige normer Internasjonale avtaler/ konvensjoner Lover Forskrifter (> 250) Rundskriv/veiledning er Ulovfestede virkemidler Internasjonale standarder, industrinormer, prosedyrer Beste praksis ISM-Code, STCW Skipssikkerhetsloven, NIS-loven Kvalifikasjoner og sertifikater Arbeids- og hviletid Redningsredskaper Driftsordninger Veiledning og fortolkning til forskrifter Henstillinger, likelydende brev, kampanjer, meroffentlighet, advarsel, etc. EMSA, ISO Rederienes egne krav, prosedyrer og retningslinjer Andre krav, prosedyrer og retningslinjer 13

14 Sikkerhets- og reguleringsregimet: systematisk og organisatorisk læring Internkontroll (aml) Myndighetskontroll (tilsyn med sikkerhet) I: Ledelse/organisering Fastsette mål II: Kartlegge og vurdere risiko HMSstandard IV: Løpende avvikskontroll III: Planlegge og iverksette tiltak Påvirkning av atferd Informasjonsinnhenting Standardsetting V: Systematisk overvåking av HMS-styringen Koren. P. C. og Lindøe (2013) Metoder for bedre arbeidsmiljø, Gyldendal Arbeidsliv, Oslo 14

15 Oppsummering «Sikkerhet etter boka» sier noe om: En system-forståelse og analyse på flere nivå Fra individ (fører), sosialt system (fører-passasjer) til et sammensatt aktørbilde av interessenter Fra lokal teknologi (fører-kjøretøy) til teknologi «vegsystem» Fra selv-regulering, soft regulation og «tilsynssporet» til «Command & Control» og straffesporet Styrings- og læringssløyfer utgjør grunnelementer i flere teorier/modeller Fungerer på flere nivå og binder dem sammen Ulike faglige disipliner med ulikt språk En pedagogisk utfordring Behovet for «flerspråklige» fagmiljø 15

Like dokumenter

Myndighetskontroll og egen-/internkontroll hvordan henger det sammen? ESRA-seminar om fremtidens risikostyring 8. Nov. 2012 Prof. Preben H.

Myndighetskontroll og egen-/internkontroll hvordan henger det sammen? ESRA-seminar om fremtidens risikostyring 8. Nov. 2012 Prof. Preben H. Lindøe 1 Disposisjon Hvem er best egnet til å styre risiko? virksomhetene