SØKNAD/KARTLEGGINGS SKJEMA

Transkript

1 SØKNAD/KARTLEGGINGS SKJEMA PLEIE/REHABILITERING/ OMSORG Vegårshei kommune Navn: Dato for utfylling: Dato for mottatt i kommunen: U/felles/omsorg/felles/skjema/søknadsskjema versjon 3 des 2010

2 PERSONALOPPLYSNINGER OM SØKER Tilstede på møtet/samtalen: Ny sak: Ja Nei Søknad om avlasting : Ja Nei Hvis ja, fyll ut side 1,2,5 og 6 for deg som søker avlasting, samt side 8 for personen du søker avlasting for. Søker/partens navn (*1): Tlf : Fødselsnummer (11 siffer): Yrke: Sivilstatus: Barn under 18 år: Ja/nei Hvis ja egen inntekt: Hjelpestønad: Ja/nei Samtykke kompetansen: Ja Nei Må vurderes Familie og nettverk: Nærmeste pårørende/fullmektig/hjelpeverge(*2): Navn: Telefon: Andre pårørende (uten rett til å representere) Telefon: Fastlege: Telefon: Tannlege: Telefon: *1: Part, jfr Forvaltningsloven 2, første ledd bokstav e.: part, person som en avgjørelse retter seg mot eller som saken direkte gjelder. *2: Representanter som skal representere parten(søkeren). Parten har rett til å fylle ut ved samtykkekompetanse. MÅ fylles ut når parten ikke har samtykkekompetanse. 2

3 ANDRE OPPLYSNINGER Transportmuligheter (kjører selv, buss, TT-kort, familie, venner) Interesser/hobbyer/foreninger: Livssyn (svares på om ønskelig): Evt. jobb/arb.giver: Mat/måltider (spesielle behov / ønsker / allergier / ant. måltider / til hvilke tidspunkter): Frokost: Ca. kl. Lunsj: Ca. kl. Middag: Ca. kl. Kvelds: Ca. kl. Allergier m.v.: Døgnrytme: Står opp ca. kl. Legger deg ca. kl. Hviler ca. kl.: Dusj/bad: Hvor ofte: Annet: Medisinske forhold: Medisiner: Tekniske hjelpemidler: 3

4 FUNKSJONSBESKRIVELSE/ KARTLEGGING KSS = Klarer seg selv HTT = Hjelp til tilrettelegging HTA = Hjelp til alt Personlig hygiene/dagliglivets funksjoner: KSS HTT HTA Personlig hygiene Påkledning Avkledning Toalettbesøk Tannhygiene Dusj/bad Tørrmat Oppvarming av mat Tar medisin selv Forflytning Annet Omgivelseshygiene KSS HTT HTA Gulvvask Støvsuging Støvtørking Vask i maskin Tørk av tøy Bretting av tøy Stryking Vindusvask Skift av sengetøy Tømming av søppel Handle matvarer Annet Legemiddelhåndtering KSS HTT HTA Fylle dosett Medisinbestilling Annet: Sosiale aktiviteter / fritid / annet KSS HTT HTA Post/Bank/Apotek Dagtilbud Fritidsaktiviteter Støttekontakt Arbeidstrening Barnetilsyn Økonomisk bistand / veiledning Boveiledertjeneste(BVT) Annet 4

5 Beskrivelse av bolig: Konklusjon funksjonsnivå: Behov og omfang for tjenester VURDERING AV OMFANG Tjenester kommunen ikke kan yte, jfr seviceerklæringen Har du andre i nærmiljøet som kan hjelpe deg? 1. Til følgende: 2. Hva er viktig for deg som søker/part, og som du mener kommunen spesielt må ta hensyn til? Ved søknad om avlasting; beskriv din omsorgstyngde, og hvilken form for avlasting du mener er den beste for deg. Bruk evt eget ark. Søknader om tjenester: Hjemmesykepleie Hjemmehjelp Individuell plan Korttidstilbud Avlastning Fast plass inst. Annet,eks. Arbeidstrening, boveiledertjeneste, barnetilsyn, aktivitet, støttekontakt, økonomisk veiledning, trygde/omsorgsbolig, omsorgslønn, brukerstyrt personlig assistent: 5

6 Nærmere beskrivelse: Informert samtykke. Jeg samtykker i at opplysninger vedrørende mine personalia, helse/sykdom, samt økonomiske forhold kan innhentes og formidles videre til primærlege, sosialtjenesten, trygdeetaten samt ligningskontoret, i den hensikt å kunne vurdere behovet for pleie-og omsorgstjenester, samarbeide med andre hjelpeinstanser, samt fastsette egenbetalingssats. Jeg er videre kjent med at disse opplysningene kan registreres elektronisk, under forutsetning av at dataprogrammet tilfredsstiller krav til sikring av medisinsk informasjon, i henhold til krav til Datatilsynet. Jeg er også kjent med at enkelte opplysninger brukes til statistikk etter at navn, personnummer og andre kjennetegn er fjernet. Jeg er informert om at jeg kan reservere fra mitt gitte informerte samtykke, første avsnitt. Sted: Dato: Underskrift søker: Underskrift ansatt: Vederlagsfastsettelse: Fastsettelse av betaling skjer i Pleie-og omsorgsavdelingen, utregning etter satser som følger gjeldene LOVER OG REGLER vedtatt sentralt eller kommunalt. PLEIE-OG OMSORGSAVDELINGEN kan gi nærmere informasjon om betalingsreglene i Vegårshei kommune. Fullmakt: Jeg samtykker i at Pleie- og omsorgsavdelingen innhenter opplysninger om min og evt. barn (u. 18 år) inntektsforhold. Underskrift søker Underskrift ektefelle/samboer (for tjenester hvor vederlaget fastsettes etter husstandens inntekt): 6

7 SØKNAD OM OMSORGSLØNN Evt. tilleggsopplysninger som er aktuelle dersom du søker omsorgslønn: Navn på omsorgsyter: Postnr./sted: Fødselsnummer: Innvilget hjelpestønad: Ja: Nei: Sluttet i jobb p.g.a. omsorg: Ja: Nei: Hvis ja, hvor stor stilling har du? I dag: Redusert: Opplysninger om omsorgsmottager: Konklusjon/funksjonsnivå: Dato: Underskrift søker: Underskrift omsorgsmottaker: Sted: 7

8 SØKNAD OM AVLASTING Evt. tilleggsopplysninger som er aktuelle dersom du søker avlasting: Navn på omsorgsmottager: Postnr./sted: Fødselsnummer: Yrke: Opplysninger om omsorgsmottager: Familie/nettverk: Medisinske opplysninger: - Funksjonsbeskrivelse/ hjelpebehov: FUNKSJONSBESKRIVELSE/ KARTLEGGING KSS = Klarer seg selv HTT = Hjelp til tilrettelegging HTA = Hjelp til alt Personlig hygiene/dagliglivets funksjoner: KSS HTT HTA Personlig hygiene Påkledning Avkledning Toalettbesøk Tannhygiene Dusj/bad Tørrmat Oppvarming av mat Tar medisin selv Forflytning Annet Signatur til omsorgsmottager: 8