Nr 7/2013 Årgang 22. i Privat Praksis

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Nr 7/2013 Årgang 22. i Privat Praksis"

Transkript

1 Nr 7/2013 Årgang 22 i Privat Praksis

2 Allsidig ultralydsystem fra GE Ultralyd fra GE gir deg et system med høy ytelse på alt fra bildekvalitet til brukerergonomi. Alle Logiqmodellene er bygget på samme plattform som high-end modellen Logiq E9. Velg mellom uilke modeller av bærbare og stasjon ære systemer som gir deg fantastiske bilder. Alle apparatene har egenskaper som DICOM (opsjon), CrossXBeam (spatial compunding), SRI (Speckle Reduction Imaging) og ikke minst en utrolig prosessering av rådata. Logiq e Bærbart system i laptopformat, leveres m/tralle eller docking (dockingen har 3 probeporter). Apparatet har de samme innstillingsmulighetene som de større stasjonære modellene. Simultan split screen. Mulighet for Logiqview (panoramabilder opp til 60mm). esmart Trainer USB modul med 3D animerte scanningteknikker. Venue 40 Bærbart system m/tralle eller docking. Lekkert design med touchscreen. Quick touch kommandoer for dybde, gain, frys og lagre. Bildene kan lagres på SD kort eller USB. DICOM som opsjon. Finnes med applikasjon for blant annet anestesi, point of care og muskel/skjelett. Enkel rengjøring av skjerm. Logiq P6 Stasjonært system med utrolig bildekvalitet. Matriseprobe, Hybrid Contrast og elastografi er bare noen av de avanserte egenskap ene. Du jobber raskere og smartere med 2D- og doppleroptimalisering, autokalkulasjoner, automatiske IMT målinger og en kommentarassistent. Logiq S7 Stasjonært system bygget på GE sin S-Agile Acoustic Architecture. En kraftfull skanner som prosesser er ultralydsignalene ved hjelp av komplekse akustiske modeller. Superb imaging. Simplified workflow. Scalable solutions. Kontakt oss for mer informasjon: Alere AS, Pb 93 Kjelsås, 0411 Oslo Telefon: l Fax: l e-post: alere.no 2013 Alere. Med enerett. Alere logoen og Alere er varemerker for Alere gruppen med selskaper.

3 Innhold Leder Tinels test og Tinels tegn...4 BARNEMANUELLTERAPI Synspunkter fra kliniker og barnemanuellterapeut Erik Aarum...6 Interaksjoner mellom triggerpunkter i nakkemuskulatur og dysfunksjoner i nakkens ledd betydning for hodepine og svimmelhet Forskjeller i sensoriske utfall ved cervical radiculopati vs uspesifikk nakke-armsmerte Blodtrykk som bakenforliggende faktor ved nakkepatologi en generell oversikt ved svimmelhet og hodepine Tarsal tunnel syndrom C-vitamin og seneplager Homøopati: En arkaisk virksomhet som bør forlates Stadig mer overbehandling i Norge Blir du satt til å gjøre kommunefysioterapeutens oppgaver? Valget over ny regjering på vei inn I denne utgaven av Fysioterapi i privat praksis kommer vi ikke utenom valget og den nye regjeringen som skal forme det norske helsevesenet de neste årene. Det ble flertall for høyresiden, noe som gjør oss i PFF optimistiske for de neste årene. Det har jo helst vært de blå som har forstått vårt sterke behov for endringer innen privat fysioterapi, og som har våget å ta våre endringsforslag på alvor. Det er i tillegg Redaktør Hilde Stette veldig oppløftende å vite at «vår mann» i Høyre, Bent Høie, er en høyaktuell helseminister-kandidat. Han har vi snakket mye med, og vi føler oss ganske sikre på at han ser verdien av grunnleggende endringer på fysioterapi fronten. Nettverk er viktig, og i dette tilfellet har vår leder Kjetil Nord-Varhaug gjort en strålende jobb. I skrivende stund vet vi imidlertid ikke hvem vår neste helseminister er, men det er jo lov å håpe. Men PFF `s arbeid er så visst ikke over, tvert imot er det nå jobben starter med å følge opp partienes lovnader. Valgflesk skal bli middag, og vi må passe på at det som er lovet skjer. I dette bladet kan du lese mer om våre etter- valget-forventninger. I tillegg skal vi også presentere faglige artikler. Tema for denne utgaven er nakke, men også andre evig-aktuelle diagnoser og behandlingsvarianter blir belyst. God lesning! Jeg ønsker dere alle en vakker og hyggelig høst. Hilde Stette Redaktør Kongressprogram mars Tenker du å søke på «Master of Science in Orthopaedic Medicine»? Skadeforebygging virker og forbedrer prestasjonen Mekanisk Diagnostikk & Terapi (MDT) - McKenzie. Diplom - utdannelse Dip. MDT Kurs Fysioterapi i Privat Praksis Nr

4 Tinels test og Tinels tegn nerveirritasjonstest håndledd som differensialdiagnostikk til nerveaffeksjon fra nakken Tinels test er oppkalt etter den franske nevrologen Jules Tinel ( ) som fant opp testen på 1920-tallet. Testen kalles også for «banketest» eller «perkusjonstest av nerve» på engelsk DTP «Distal Tingling on Percussion». Testen benyttes i klinisk nevrologisk testing av perifere nerver, mest kjent er testen for carpal tunnelpatologi og N. medianus entrapment / patologi ved håndleddet. Av Manuellterapeut Msc Audun Smeby Lorentsen Testen er aktuell som differensialdiagnostikk dersom man mistenker en entrapment av N. Medianus ved skulder, håndledd, eller man har mistanke om nerveaffeksjon cervicalt. Denne artikkelen ser nærmere på bruk av testen og relevansen av testen som differensialdiagnostisk verktøy. Utførelse av testen Kliniker står ved siden av pasienten. Pasientens underarm er flektert til 90 grader i albueleddet i sittende posisjon, og underarmen er supinert. Kliniker fatter om pasientens arm ved dorsalsiden av håndleddet med den ene hånden, og med den andre hånden banker klinikeren hardt og bestemt 5-6 ganger mot carpaltunnelen. Positiv test er prikkende sensasjoner eller tilsvarende nevrologiske fenomen ut i 1-3 finger og i håndflaten. Prikkingen kan spre seg etter at testen er ferdig, eller prikkingen kan vedvare i lengre tid (1-5 minutter) etter testen er utført, avhengig av alvorlighetsgrad. Indikasjon Testen utføres dersom pasienten rapporterer om en eller flere av følgende symptomer: Prikking i fingre og/eller hånd og håndledd Brennende eller sviende smerter i fingrene Lynende / stikkende sensasjoner ut i fingrene ved bevegelse av overekstremiteten Kraftsvikt på affisert side Annen patologi i hånd, håndledd, håndrot og / eller fingre som man mistenker kan ha en nevrologisk komponent. Testen er designet for å plukke opp pasienter med carpaltunnelsyndrom, og den videre tolkningen baserer seg på dette. Ved langvarig kompresjon eller irritasjon av en nerve vil man få både anterograde og retrograde endringer i nerven, og gjerne langs hele nervens forløp. Dette betyr i klinisk praksis at en nerve som er irritert fra Guyons kanal i håndleddet gjerne også kan bli strekkøm ved skulder, ved provokasjon av nakken og ved kompresjonstesting cervicalt uten at de patologiske endringene foreligger disse stedene. Patologisk mekanisme Det er antatt at sensitivisering av N. Medianus, entrapment eller endringer i konduksjonshastighet i N. Medianus samt generelt trange forhold i håndleddskanalen legger grunnlaget for en vedvarende irritasjon og ligger til grunn når Tinels test er positiv. Carpaltunnelsyndrom er definert som tranghet i carpalkanalen. Trangheten kan komme av væskeøkning, etter gammelt benbrudd, hypothyreose, artrosedannelser, bindevevssykdommer, nerveskader, svangerskap, diabetes, overbelastning, inflammatoriske prosesser samt at hoveddelen av tilfellene er idiopatiske. Også økt bindevevsvekst, fortykket nerve, fortykket bindevev rundt nerven eller vaskulære forhold kan gi symptomer. Tolkning av testen Testen regnes positiv dersom bankingen klinikeren utfører gir prikking i 1-3 finger hos pasienten, eventuelt lignende vedvarende nevrologiske symptomer. Symptomene kan også opptre sterkest i håndflaten mot thenarsiden, men affiserer oftest alltid fingrene også. Prikkingen kan spre seg etter at testen er ferdig, eller prikkingen kan vedvare i lengre tid (1-5 minutter) etter testen er utført, avhengig av alvorlighetsgrad. Flere studier har funnet at Tinels test alene ikke kan diagnostisere entrapment av N. Medianus ved carpaltunnelen (Durkan, 1991) og at Phalens tegn og Carpal compression test (se disse) er mer sensitive og har bedre negativ prediktiv verdi (Durkan, 1991). En annen større studie testet «de fem store» kliniske testene for entrapment av N. medianus ved håndleddet; Tinels test, Phalens tegn, omvendt Phalens tegn, Carpal compression test og vibrasjonstest (Ghavanini and Haghighat, 1998). De testet 74 hender som hadde påvist carpaltunnelsyndrom ved testing av nevrografi, konduksjonshastighet og såkalt distal latensperiode. De sammenlignet så de kliniske testene med 58 hender uten carpaltunnelsyndrom som også var testet med ovenstående nevrografi, konduksjonshastighet og distal latensperiode. I denne studien fant man at Tinels test var den mest spesifikke og minst sensitive testen. Vibrasjonstest (se denne) var den mest sensitive og den minst spesifikke. Carpal Compression Test ble funnet å være mindre sensitiv og spesifikk enn hva studien til Durkan (1991) viste (Ghavanini and Haghighat, 1998). I studien til Ghavanini og Haghighat 4 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

5 (1998) fant man at det ikke var noen korrelasjon mellom tid før symptomer oppstod ved Phalens tegn, omvendt Phalens tegn, carpal compression tid eller nervekonduksjonshastigheten. De pasientene som hadde positive tester for Tinels test og vibrasjonstest, hadde gjennomgående dårligere nervekonduksjonshastighet sammenlignet med de som hadde positiv carpaltunnelsyndrom, men ikke positiv vibrasjonstest og Tinels tegn. Pasienter som hadde positiv vibrasjonstest, hadde lengre varighet på symptomene forut for testingen enn de som ikke fikk positiv test på denne (men som var testet positive for carpaltunnelsyndrom ved de ovennevnte elektrodiagnostiske testene). I denne studien mener forfatterne at elektrodiagnostikk må være en del av gullstandarden for å sette diagnosen carpaltunnelsyndrom. En annen større studie så på sammenhengen mellom testene Phalens tegn, Tinels test, håndleddsekstensjon og trykkprovokasjonstest (carpal compression test) og evaluerte den diagnostiske nøyaktigheten mellom disse (Mondelli et al., 2001). 179 pasienter med påvist carpaltunnelsyndrom elektrodiagnostisk, 147 kontrollsubjekter og 39 pasienter med polynevropatier i hender og fingre ble testet. Ingen av testene ble funnet å være nøyaktige nok for pasientene med carpaltunnelsyndrom. Da man sammenlignet pasientene med polynevropatier og de med carpaltunnelsyndrom, fant man at Tinels test var den minst nøyaktige (Mondelli et al., 2001). Videre så man i denne studien at det ikke hadde noen betydning å inkludere flere av de kliniske testene med tanke på blant annet negativ prediktiv verdi. Sensitiviteten til samtlige av testene ble dårligere, desto alvorligere carpaltunnelsyndromene var. Forfatterne av studien mener at tradisjonelle provokasjonstester som de ovennevnte har begrenset verdi for å skille mellom carpaltunnelsyndrom og annen patologi (Mondelli et al., 2001). Tilsvarende har man sett i andre studier at av alle pasienter som henvises til nevrologisk utredning for mistanke om carpaltunnelsyndrom, returneres nærmere 50 % av disse med en annen diagnose og elektrodiagnostiske tester innenfor normalområdet (Lo et al., 2002). Dette, mener forfatterne bak studien, viser at de kliniske testene som utgjør grunnlaget for henvisning til elektrodiagnostiske tester, er for dårlige med tanke på spesifisitet og sensitivitet (Lo et al., 2002). Tinels test: Spesifisitet angitt i litteraturen 55 % 100 % Spesifisitet angitt i litteraturen 38 % 100 % Angitt etter (Bruske et al., 2002). Studien til Bruske et al (2002) tok for seg 147 hender med carpaltunnelsyndrom funnet ved elektrodiagnostikk samt 100 hender som kontrollsubjekter. For Tinels test ble det funnet en sensitivitet på 67 % og en spesifisitet på 68 % (Bruske et al., 2002). Denne studien påpeker også at desto lengre pasienter har hatt symptomer på carpaltunnelsyndrom, desto dårligere blir de kliniske testene, deriblant Tinels test (Bruske et al., 2002). En studie har sett på sammenhengen mellom anamnestiske opplysninger, klinisk undersøkelse og elektrodiagnostisk testing (Bozek and Gazdzik, 2001). Her fant man at anamnese og klinisk undersøkelse alene ikke er godt nok for å fastslå at et carpaltunnelsyndrom foreligger. Sensitiviteten til Tinels test ble angitt til 54,1 % i denne studien (Bozek og Gazdzik, 2001). To større studier viser på den annen side at elektrodiagnostikk har en meget begrenset verdi i forhold til konklusjon på om det foreligger et carpaltunnelsyndrom (Karadag et al., 2010, Polykandriotis et al., 2007). Disse studiene har sammenlignet kliniske tester med ultralyd og elektrodiagnostikk og finner meget klare indikasjoner på at kliniske tester sammen med ultralyddiagnostikk er signifikant bedre enn elektrodiagnostikk. Disse argumenterer for at ultralyddiagnostikk sammen med kliniske tester med akseptabel sensitivitet og spesifisitet må være gullstandarden for diagnostisering av carpaltunnelsyndrom fremfor elektrodiagnostiske modaliteter (Karadag et al., 2010, Polykandriotis et al., 2007). Dette er også de nyeste studiene på området. Konklusjon på Tinels test Tinels test alene er ikke spesifikk eller sensitiv nok til å plukke opp alle pasienter med carpaltunnelsyndrom. Sammen med de øvrige kliniske tester som Phalens tegn, omvendt Phalens tegn, carpal compression test og vibrasjonstest er testen noe sikrere. For å fastslå med sikkerhet at det foreligger carpaltunnelsyndrom, bør man benytte ultralyddiagnostikk i tillegg. Dersom anamnesen viser relativt nyoppståtte symptomer (<6 måneder) kan Tinels test være en mer sensitiv og spesifikk test. Positiv test er reproduksjon av prikking / stikking eller andre nevrologiske symptomer i 1-3 finger hos pasienten med eller uten mer radiering og med eller uten lengrevarende symptomer. Som differensialdiagnostisk test er den nyttig. Undertegnede har skrevet en lengre artikkel på for den som er interessert i ytterligere lesning på området. Reference List Bozek M, Gazdzik T S. The value of clinical examination in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Ortop Traumatol Rehabil 2001; 3(3): Bruske J, Bednarski M, Grzelec H, Zyluk A. The usefulness of the Phalen test and the Hoffmann-Tinel sign in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Acta Orthop Belg 2002; 68(2): Durkan J A. A new diagnostic test for carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am 1991; 73(4): Ghavanini M R, Haghighat M. Carpal tunnel syndrome: reappraisal of five clinical tests. Electromyogr Clin Neurophysiol 1998; 38(7): Karadag Y S, Karadag O, Cicekli E, Ozturk S, Kiraz S, Ozbakir S, Filippucci E, Grassi W. Severity of Carpal tunnel syndrome assessed with high frequency ultrasonography. Rheumatol Int 2010; 30(6): Lo J K, Finestone H M, Gilbert K, Woodbury M G. Community-based referrals for electrodiagnostic studies in patients with possible carpal tunnel syndrome: what is the diagnosis? Arch Phys Med Rehabil 2002; 83(5): Mondelli M, Passero S, Giannini F. Provocative tests in different stages of carpal tunnel syndrome. Clin Neurol Neurosurg 2001; 103(3): Polykandriotis E, Premm W, Horch R E. Carpal tunnel syndrome in young adults--an ultrasonographic and neurophysiological study. Minim Invasive Neurosurg 2007; 50(6): Fysioterapi i Privat Praksis Nr

6 BARNEMANUELLTERAPI Synspunkter fra kliniker og barnemanuellterapeut Erik Aarum Manuellterapeut Erik Aarum er et kjent navn for mange i fagmiljøet vårt. Han jobber til daglig på Manuellterapiklinikken Brynseng og er spesialist i barnemanuell terapi. I tillegg er han veileder for studenter fra mastergradsutdanningen i manuellterapi ved Universitetet i Bergen (UiB). Av: Manuellterapeut MSc Audun Smeby Lorentsen Etter artiklene om barnemanuellterapi i forrige «Fysioterapi i Privat Praksis» er det flere som har ønsket seg et intervju med synspunkter fra blant annet Erik Aarum, som i denne artikkelen svarer på en del klinisk relevante problemstillinger. «Korrigering» av foreldrene får oftest hovedfokuset Det eksisterer en rekke myter rundt barnemanuellterapien, og mange ser for seg en kjapp «korrigering» av øvre nakkeledd som eneste intervensjon. Aarum presiserer at dette kun er en liten del av intervensjonen. - Jeg setter av minimum 30 minutter til de aller minste og 45 minutter for de som er eldre enn 3 måneder på førstegangskonsultasjonen. Anamnese og undersøkelse tar alt fra 15 til 30 minutter, en eventuell behandling i form av leddkorrigering alene, tar kun kort tid. Derimot er samtale med og veiledning av foreldrene vesentlig for barnet og behandlingsresultatet, og dette kan kreve lengre tid. Ofte er det dette jeg bruker mest tid på i et behandlingsforløp, sier Aarum. Aarum forteller videre at det er mange av barna som henvises med mistanke om en KISS-KIDD-problematikk som ikke behandles, eller der det kun er nybakte foreldre som kan trenge noen tips til endring av egne reaksjonsmønstre og oppfatning. Den klassiske KISS pasienten med favorittside og asymmetrisk motorisk kvalitet og nedsatt funksjon i øvre nakke ser jeg nok fortsatt mest av. Men jeg har flere og flere barn hvor hovedsymptomene kan knyttes til en reguleringsforstyrrelse. Det kan være magesmerter, mye gråt, uro, søvn- og innsovningsproblemer med mer. Risikofaktorer og differensialdiagnostiske betraktninger Som det ble tatt opp i forrige utgave av «Fysioterapi i Privat praksis» er det alltid viktig med differensialdiagnostiske betraktninger og vurderinger, og dette legger grunnlaget for om man skal behandle, la foreldrene endre praksis, eller om man skal henvise videre. - Som kjent angir Tysklands manuellmedisinere at 6-8 % av alle nyfødte har en KISS, påpeker Aarum. - Med mine over 20 konsultasjoner i uka, de fleste som førstegangskonsultasjoner, sier det seg selv at jeg ser mange med reguleringsforstyrrelser eller som ikke trenger behandling. Den biomekaniske forklaringsmodellen med segmentell dysfunksjon i øvre nakke og / eller i thoracalcolumna og iliosacralledd som årsak er kun en del av totalbildet. På spørsmål om hva Erik Aarum mener kan være felles risikofaktorer for KISS-KIDD, svarer han følgende: - De fleste barn hvor jeg finner dysfunksjon og forøkt spenning i craniocervikal overgang har hatt en tøff fødsel. Den kan ha vært veldig rask, veldig lang, og inkludert vakuum eller utviklet seg til å kulminere i et hastekeisersnitt. I denne forbindelse, der fødselen er utenfor «normalvariasjonen», tror vi at kompresjonskreftene og traksjonskreftene på nakken kan forstyrre funksjon og sirkulasjon i øvre nakke i ettertid. Ved vakuum eller ekstrem håndtering ved et hastekeisersnitt alternativt ved svært langvarig kompresjon under en drøy fødselsprosess, gir biomekanisk sett en enorm belastning på blant annet atlas og tilstøtende strukturer. Men er vi ikke designet for at vi skal «skvises» ut av fødselskanalen noe som gir mye kompresjon? Vi er så absolutt designet for dette. Men husk at det er de fødslene som nærmer seg grensene eller trår over grensene for hva vi kan kalle en «normal» lengde, normalt forløp og uten store avvik, som vi mener kan disponere for problemer i ettertid. Det er vel en grunn til at jordmødrene har et visst forventet forløp ved en fødsel, og dersom det er avvik her så settes det i verk tiltak som det å ta vannet, strippe livmorhalsen, eventuelt ved forløsning må det hentes tang, vakuum eller hjelpes til med manuelle tiltak. Så der hvor man får en mer komplisert fødsel, kan man se en overopphopning av nakkethoracal- bekkenproblematikk i ettertid. Det er likevel ikke likhetstegn mellom en komplisert fødsel og problemer hos barnet i ettertid da ville det jo ikke være behov for en grundig undersøkelse av dem heller! For lite forskning på området utover case-studies og case-series En av Aarums kjepphester er å satse på økt forskning på området. Både for å skape trygghet for pasienter og 6 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

7 terapeuter, og for at man skal unngå overbehandling som ofte kritikken fra ulike fagmiljøer dreier seg om. - Det er lite evidensbasert forskning på området. Men all forskning har grunnlag i og er avhengig av empiri. Vi har per i dag flere masteroppgaver skrevet av mastergradsstudenter i manuellterapi ved Universitetet i Bergen (UiB) blant annet. Disse viser at barnemanuellterapeutene er godt samkjørte når det gjelder undersøkelses- og behandlingsmetoder. Dette viser at kursene som Norsk Manuellterapeutforening tilbyr manuellterapeutene er viktige for å etablere gode retningslinjer for undersøkelse og behandling. Effektstudier er drømmen for fremtiden. De etiske utfordringene, blant annet med randomisering av barna og det å benytte en kontrollgruppe som ikke mottar behandling, er store. Så hva ser du for deg i fremtiden på forskningsfronten, rent konkret? - Jeg håper at barnemanuellterapeutene og barnefysioterapeutene etter hvert kan benytte felles skjemaer for undersøkelse og behandling, slik at vi kan samle data og bruke dette for eksempel i en multisenterstudiedesign. Her kan en felles database være et nyttig verktøy. Dette jobbes det med som du nevnte i forrige fagblad, der InfoPad er en sentral del av innsamlingen av relevante data. Behandles det for mye? Flere har lurt på hva dere som arbeider med dette til daglig tenker om overbehandling og overdiagnostisering på området? - Uansett om det er en biomekanisk funksjonsforstyrrelse eller en anspenthet / ubalanse i nakke, rygg og / eller bekkenområdet, mener jeg at det er viktig å hjelpe til med å normalisere dette så raskt som mulig. Jeg tror først og fremst at propriosepsjonen med mekanoreseptorer i ledd og muskler, spesielt i nakken, bør og kan normaliseres og forbedres ved blant annet manuellterapi. Det er liten tvil om at en del av barna spontant blir bedre uten behandling men hvorfor unnlate å behandle dersom man kan fremskynde en normalisering av vevet? Skulle man tenkt avholdenhet, er det svært mange pasienter ellers i manuellterapi- og fysioterapipraksis som kunne ventet et halvt år på behandling og likevel bli bra av seg selv. Men da har man hatt et halvt år med «unødvendige» plager for eksempel. Slik fungerer ikke den virkelige verden. Jeg tror, med bakgrunn i det teorigrunnlaget vi jobber utfra, at det autonome nervesystem, spesielt sympaticus og de nedre hjernenerver som N. Vagus, også antakelig irriteres ved dysfunksjon i øvre nakke. Utviklingen av det sansemotoriske systemet - ja barnets utvikling i det hele tatt - skjer med rasende fart de første levemånedene. Synapseproduksjonen i hjernen er i denne fasen meget stor, og hjernens utvikling etter fødsel er miljø- og bruksavhengig. Gjentatte psykologiske studier har jo vist dette. Barnets utvikling følger et visst genetisk Vi er eneforhandler i Norden av utstyr til trykkbølgebehandling med dokumentert effekt. NYHET! Vårt utstyr fra tyske Ricard Wolf og fra sveitsiske EMS er det eneste på det norske markedet som kan dokumentere resultater fra en rekke vitenskapelige, randomiserte, uavhengige og kontrollerte kliniske undersøkelser. Egill Knag Daglig leder, Enimed Les mer på enimed.no eller ta kontakt på Importør / distributør: Fysioterapi i Privat Praksis Nr

8 rammemønster med deriblant sensitive perioder hvor systemet er maksimalt plastisk. Egenskaper eller ferdigheter utvikles raskt, og hvis utviklingen ikke skjer i disse sensitive perioder, er mulighetene til å oppnå god funksjon senere sterkt begrenset. Dette er jo selve grunntanken for å oppdage og behandle disse kasusene. Per Brodal beskriver dette godt i sin bok Sentralnervesystemet. For de ekstra interesserte er kapitlene om nervesystemets utvikling og boken Balansekoden av fysioterapeutene Britt Fadnes og Kirsti Leira, kapittel 2, 3 og 4 meget inspirerende og informativ lesning i så måte, fortsetter han. Sammenheng mellom KISS-KIDD og senere redusert motorisk prestasjon? Undersøkelser i Norge viser at det er en sannsynlig sammenheng mellom asymmetri i spedbarnsalder og nedsatt motorisk kvalitet i barnehagealder. Aarum fortsetter: -Undersøkelser viser også at barn med gode motoriske ferdigheter har bedre fysisk helse sammenliknet med barn som har dårlige motoriske kvaliteter, logisk nok. Enkelte forskere mener at slik klossethet indirekte kan føre til kognitive problemer som leseog skrivevansker, selv om dette ikke er slått fast forskningsmessig foreløpig. Disse fagpersonene mener at redusert selvfølelse og selvtillit grunnet nedsatte motoriske ferdigheter kan gi manglende motivasjon på andre områder. Jeg har også opplevd at barn med disse faktorer kan ha psykosomatiske symptomer. Eksempler på dette er dårlig søvnkvalitet, fordøyelsesproblemer og utfordrende adferd. for oss som behandlere. Men husk på at disse møter jo de barna som har andre problemer enn asymmetrisk utvikling, reguleringsforstyrrelser etc. og som kanskje har vært feildiagnostisert med en skjevhet fra førstelinjetjenesten som helsesøster, barnefysioterapeut, kiropraktor, osteopat, naprapat eller manuellterapeut. Tenk deg, om du utelukkende drev med opptrening av mislykkede kneproteser, ville du sannsynligvis fått en skeptisk holdning til kneproteser generelt, for å sette dette i perspektiv. De vellykkede kasusene kommer jo aldri tilbake til sykehuset eller andrelinjetjenesten for å fortelle at ting har ordnet seg. Vitenskapelig dokumentasjon på effekt etterspørres naturlig nok, og der beveger vi oss nå i riktig retning med godt tempo. Skremselspropaganda om risiko ved manuelle tiltak av spedbarnsnakke er dog ikke begrunnet i annet enn enkelte spesielle tilfeller med alvorlig patologi som ikke har vært oppdaget; men da verken av lege, helsestasjon, manuellterapeut eller fysioterapeut. Så det å dra alt over en kam i denne forbindelse blir jo tatt ut av proporsjoner. Kirurgiske komplikasjoner kan være meget alvorlige, men man slutter ikke å operere av den grunn, fortsetter han. Økning i antall klossete barn på grunn av samfunnets krav til stillesitting? Økende grad av PC-arbeid, krav til formell teoretisk høy kompetanse, redusert grad av spontan utendørsaktivitet og økende grad av organisert livsførsel har preget det moderne samfunnet spesielt det siste tiåret. - Det er faktorer i dagens samfunn som muligens medfører en økning av klossete barn. Stillesitting med en elektronisk duppeditt i fanget, og vektøkning er helt sikkert ikke en fordel for grovmotorisk ferdighet. Kanskje kan en ubehandlet asymmetri i bunn da katalysere problemene for disse barna basert på et stillesittende samfunn? I Oslo opplever jeg deriblant at prioriteringen av spedbarn med asymmetri varierer fra bydel til bydel. Tilbakemelding fra kolleger rundt i landet tyder på at dette er landsomfattende og at terskelen for henvisning til barnemanuellterapeut er mindre i de områdene der manuellterapeut, fysioterapeut og helsestasjonen(e) samarbeider godt. Helsesøstrene henviser ofte direkte til meg. Jeg oppfatter dette som en tillitserklæring. Jeg har det inntrykk, på bakgrunn av tilbakemeldinger fra kolleger i utkant-norge, at barnefysioterapitilbudet for barn med asymmetri kan være begrenset. Dette er synd, da en oppfølging av barnefysioterapeut ofte er nødvendig og sikrer et godt behandlingsresultat. Jeg tror at vi må bli mer synlige og ta vår del av ansvaret for at den kommende generasjon skal få et adekvat behandlingstilbud uten at vi overbehandler. Forskningen vi legger opp til fremover skal forhåpentligvis stake ut noe av denne kursen. Til orientering: Norsk Manuellterapeutforening (NMF) har et kursprogram for barnemanuellterapi. Dette er under stadig utvikling, og interesserte kan se eksempelvis for mer informasjon. Samhandling og samarbeid tverrprofesjonelt i Helse-Norge I 2006 begynte arbeidet med med kvalitetssikring og kursing i barnemanuellterapi via Norsk Manuellterapeutforening (NMF), blant annet på initiativ fra Aarum med flere. - Det er godt å se hvor solid samarbeidet rundt i landet med helsestasjonene har utviklet seg. Vi har en meget god dialog med helsesøstrene og barnefysioterapeutene. Denne utviklingen hadde vel ikke skjedd dersom disse og foreldrene ikke var fornøyd med resultatet av barnemanuellterapeutens arbeid?! Sykehuslegene og sykehusfysioterapeutene er en del mer skeptiske, og det er bra for det stiller økte krav til dokumentasjon og kvalitet Klinisk Sertifisering i Manuell Terapi Arendal, Bergen og Lørenskog Kursserie (6 kurs m/kursbøker & 1 CD-ROM) som samlet representerer en Sertifisering i Ortopedisk Manuell Terapi (SOMT), og som gir 12,6 kreditttimer mot vår U.S. registrerte Doctor of Manual Therapy (DMT) og Ph.D. Kurs-start 1/11 med påmeldingsfrist 1/10-13! 8 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

9 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

10 tema: nakke Interaksjoner mellom triggerpunkter i nakkemuskulatur og dysfunksjoner i nakkens ledd betydning for hodepine og svimmelhet En rekke studier er gjennomført på triggerpunkter i skjelettmuskulatur, spesielt relatert til tensjonstype-hodepine og kjeveleddsdysfunksjoner (Abboud et al., 2013). Selv om patofysiologien til triggerpunkter ikke er kjent i detaljer, foreligger en rekke hypoteser på området. Av: Manuellterapeut MSc, Audun Smeby Lorentsen Denne artikkelen ser nærmere på forskningsmessig belegg for behandling av triggerpunkter i nakkeregionen og hvilke implikasjoner triggerpunkter kan ha for våre pasienter. Vi ser også på behandlingsmuligheter og anbefalinger fra den forskningen som foreligger. Bakgrunn og definisjon av et triggerpunkt Triggerpunkter er omdiskuterte rent patofysiologisk og patoanatomisk. En rekke behandlere innen muskel-skjelettområdet definerer triggerpunkter som «muskelknuter» og lar det ligge med det. På MR og Ultralyd har man hatt problemer med å finne områder som er «knutete» og intertesterreliabiliteten har vært lav når man skal identifisere et triggerpunkt. Som vi skal se, er dette i endring med bedre Doppler og ultralydkompetanse som brer om seg i klinisk praksis og forskningsmiljøer. En del yrkesgrupper skiller mellom aktive og latente triggerpunkter hvorav latente triggerpunkter alltid er der uten at vi merker dem, mens de aktive da er aktivert gjennom eksempelvis stress eller overforbruk av en muskel(gruppe). Ifølge en større studie av lavere metodisk kvalitet lot triggerpunkter seg visualisere på ultralyd (Turo et al., 2012) og vevsendringer i området rundt et triggerpunkt i M. Trapezius kan korrelere med alvorlighetsgraden. I denne studien nevnes også et viktig poeng; at et triggerpunkt skal ved palpasjon referere aktuell smerte som pasienten plages med dersom man skal karakterisere det som et aktivt triggerpunkt. 10 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

11 tema: nakke Mer triggerpunkter ved smertetilstander i nakken og hodepine I Abbouds studie (2013) som er en systematisk oversikt, så man på antall triggerpunkter hos forsøkspersoner med episodiske plager av tensjonstypehodepine, trykksmerteterskel (Pressure Pain Threshold) og hodets stilling. Disse ble sammenlignet med friske personer uten hodepine. Det ble identifisert flere triggerpunkter, en mer anterior stilling på hodet og lavere terskel for trykkutløst smerte hos de med episodisk eller kronisk tensjonstype-hodepine enn hos friske personer. En annen mindre studie fant en negativ korrelasjon mellom antall triggerpunkter i tyggemuskulaturen (M. temporalis og M. Masseter) og grad av aktiv åpning av munnen (De-la-Llave- Rincon AI et al., 2012) hos pasienter med nakkesmerter. De foreslår som konklusjon at nakkesmerter i et aktuelt segment gir flere latente triggerpunkter i innervert muskulatur / hudområde enn hos personer uten fasiliterte segmenter. En metodisk god studie så på sammenhengen mellom søvnkvalitet, smerte, mekanisk nakkesmerte og grad av plager relatert til myofascielle triggerpunkter (Munoz-Munoz et al., 2012). Forfatterne av studien fant ingen direkte korrelasjon mellom antall aktive triggerpunkter i vurdert muskulatur (M. Trapezius, M. Splenius Capitis, M. Semispinalis Capitis, M. Sternocleidomastoideus, M. Levator Scapulae og Mm. Scalenii) og smerteintensitet, søvnkvalitet eller grad av plager med nakken. Likevel fant de en klar assosiasjon mellom søvnkvalitet, grad av plager (disability) og nakkesmerter. Det var også en sammenheng mellom flere triggerpunkter generelt (latente) og nakkesmerter. En annen studie så på sammenhengen mellom triggerpunkter myofascielt etter traume mot nakken uten alvorlig patologi, typisk WAD (Whiplashskader) (Fernandez-Perez et al., 2012). Her identifiserte man en sammenheng mellom antall triggerpunkter og graden av uførhet fra plagene etter gjennomgått WAD. Flere aktive triggerpunkter var assosiert med mindre cervical mobilitet, lavere terskel for trykksmerte og flere plager totalt sett etter en WAD. Latente og aktive triggerpunkter i nakkens muskulatur En større og metodisk god studie har sett på forskjellene i aktive og latente triggerpunkter hos personer med radiculopati cervicalt og en stor kontrollgruppe uten nakkeproblematikk (Sari et al., 2012). Her fant man at det var lite forskjell i antall latente triggerpunkter hos gruppene (typisk ømme punkter i nakkemusklene), mens de aktive triggerpunktene (som sender referert smerte og pasienten gjenkjenner aktuell smerte) var signifikant flere hos pasientene med radikulopati. Spørsmålet forskerne stiller seg er om behandling av radiculopati med dekomprimering av nerverot eksempelvis vil gi færre triggerpunkter i de musklene som er testet. En annen vinkling er om behandling av aktive triggerpunkter vil bedre de sekundære smertene til radiculopatiene vi ser hos våre pasienter? Dersom de sekundære smertene fra aktive triggerpunkter er fremtredende, vil dette muligens ha en (kortvarig) effekt. Kan kirurgi øke antallet aktive triggerpunkter? Sammenhengen mellom kirurgi og utvikling av triggerpunkter hos kvinner som har gjennomgått mastectomi / partiell mammaereseksjon og kvinner med brystcancer som venter på slik prosedyre ble sett på i 2012 (Fernandez- Lao et al., 2012). I denne studien sees en markant endring i antall aktive triggerpunkter etter kirurgi, da i nakkens muskler og interscapulært. Det diskuteres ingen videre eventuelle årsakssammenhenger i denne studien utover de objektiviserte funn. Bruk av EMG for identifisering av muskler med mye aktive triggerpunkter Det har vært diskutert validitet av EMG ved myofascielle triggerpunkter. EMG måler grad av aktivitet i en muskel og skiller i prinsippet ikke godt nok mellom konsentrisk, eksentrisk og statisk kontraksjon. En studie som fant triggerpunkter i en pasientgruppe med nakkesmerter fant også at EMG under hvile viste høyere aktivitet i aktuelle muskler enn hos en kontrollgruppe uten nakkesmerter (Wytrazek et al., 2011). Tilsvarende fant man i denne studien lavere EMG-aktivitet under kontraksjon av muskelen. Det spekuleres ikke i årsakssammenheng her, men man kan tenke seg at en smertefull muskel holdes mer spent; og man vet at smerte inhiberer kraft. En smertefull muskel vil altså ikke kunne kontraheres like mye som en ikke-smertefull muskel. Svimmelhet med opphav i triggerpunkter og dysfunksjoner cervicalt Hvordan pasienter med svimmelhet, hodepine og nakkesmerter responderte på injeksjonsterapi i triggerpunkter og ved blokkering av N. Occipitalis Major ble forsket på blant annet i 2011 i flere studier (Baron et al., 2011). I nevnte studie fant man en tydelig bedring med mindre svimmelhet, mindre hodepine og bedre sensibilitet over panne og i bakhodet etter injeksjoner i triggerpunkter i M. Trapezius og suboccipital muskulatur sammen med nerveblokkader av N. Occipitalis Major. Konklusjonen i studien er altså at triggerpunkter (latente så vel som aktive) sammen med økt aktivitet i N. Occipitalis Major bidrar vesentlig til plagene hos pasienter som rapporterer om svimmelhet og hodepine som stammer fra nakkeregionen. Tilsvarende er vist i en annen studie som sammenlignet behandling av triggerpunkter med Hydrocortison-injeksjon og akupressur-trykkbehandling med ultralydterapi (Sarrafzadeh et al., 2012). Både trykk og injeksjon ga gode resultater og bedre resultater enn terapeutisk ultralydbehandling. Sammenheng mellom størrelse på triggerpunkter og aktiv / latent fase Målinger av triggerpunkter med ultralyd ved bruk av Doppler og fargedoppler er gjort gjentatte ganger i ulike studier (Ballyns et al., 2011). De aktive triggerpunktene hadde en signifikant større utbredelse enn de latente triggerpunktene, og de latente triggerpunktene hadde en signifikant større utbredelse enn palpable endringer i muskulaturen som ikke var ømme ved palpasjon. Doppler og fargedoppler viste at årene i området ved triggerpunktene utviste mye større grad av aktivitet enn vevet andre steder i samme muskler (Ballyns et al., 2011). Årene hadde en pulsatility index svarende til 8,3 i median, mens «normale» deler av musklene hadde en median på 3,0 på pulsatility index. Ovennevnte resultater er også langt på vei bekreftet i en mer teknisk studie (Sikdar et al., 2010) der man fant en høyere systolisk toppverdi og lavere diastolisk bunnverdi i triggerpunkter i M. Trapezius sammenlignet med «normalt» vev i muskelen ellers. Dette kan også forklare endringene i pulsati- Fysioterapi i Privat Praksis Nr

12 tema: nakke lity index som ble funnet i Sikdar et al (2010) vurderte via Doppler at årenes passasjer ved et myofascielt triggerpunkt er noe innsnevret, men totalt volum i årene i et triggerpunkt er høyere enn i årene rundt. Det later også til å være en sammenheng med nakkesmerter og varighet sett opp mot antall triggerpunkter i nakke-, hals-, og skuldermuskulatur (Alonso- Blanco et al., 2011). Desto flere år pasientene har gått med smerter fra nakken kombinert med tensjonstype-hodepine, desto flere triggerpunkter i paravertebral og periartikulær muskulatur fant forskerne (Alonso-Blanco et al., 2011). Årsaksforklaringer ved triggerpunkter som gir hodepine eller svimmelhet Flere studier har forsøkt å hypotetisere rundt hvorfor myofascielle triggerpunkter kan gi hodepine, svimmelhet og smerter fra nakken og til hodet eller skuldrene. Spatial summasjon av nociceptiv input er foreslått i en større studie som sammenlignet grad av tensjonshodepine og antall totale aktive triggerpunkter i nakke-, skulder-, og hodemuskulatur (Fernandez-de-Las-Penas et al., 2010). Forskerne her fant nettopp at desto verre tensjonshodepinen opplevdes, desto flere aktive triggerpunkter ble funnet hos pasientene. Spørsmålet er likevel om triggerpunkter er en årsak til smerte eller en virkning av smerte. Det har blitt gjort forskning på post-mastectomipasienter der man ser at det foreligger positiv korrelasjon mellom antall triggerpunkter og grad av smerteopplevelse samt opplevelse av dysfunksjon (Fernandez- Lao et al., 2010). I denne studien fant man at de pasientene med flest aktive triggerpunkter også hadde en generell hypersensitivitet for trykk, og forskerne konkluderte med både perifer og sentral sensitivisering som mulige årsaksmekanismer til smertene og muligens til hvordan triggerpunkter oppstår. Hvorfor virker triggerpunktbehandling? Flere hypoteser er foreslått, og flere er undersøkt med alt fra case-rapporter til større arbeider. Hvis man ser på kompresjonsbehandling manuelt (ischemisk kompresjon) er det foreslått at det i et triggerpunkt er konstringert åreseng og høyere totalt volum i affiserte årer (Montanez-Aguilera et al., 2010). Dette fører til lokal opphopning av avfallsstoffer og cytokiner samt redusert tilstrømming av glukose og oksygen. Hardt applisert trykk mot et triggerpunkt som gir en god, smertefull opplevelse, antas å gi så mye trykk at nervene i et triggerpunkt «nullstilles», og at årenes totale volum reduseres til normalvariasjon på grunn av applisert trykk. Andre mener at det foreligger økt oppmerksomhet til området etter behandling og dermed økte sirkulatoriske forhold, mens atter andre mener at smertefull behandling utsondrer lokale smertestillende dynorfiner og enkefaliner som reduserer smerten fra behandlet område. Andre igjen mener at den nevrofysiologiske faktoren sannsynligvis er avgjørende for effekten av triggerpunktbehandling. Blant annet viste en studie at for pasienter med triggerpunkter i tyggemuskulaturen ga manipulasjon av atlas-axis kombinert med triggerpunktbehandling av suboccipital muskulatur vesentlig færre og mindre uttalte aktive triggerpunkter i kjevemusklene (Oliveira-Campelo et al., 2010). Det er ikke bare de aktive triggerpunktene som har effekt av behandling (Aguilera et al., 2009). Også de latente triggerpunktene man kan identifisere på ultralyd har ifølge sistnevnte forskere effekt av injeksjonsterapi eller trykkbehandling type akupressur. Injeksjonsbehandling av triggerpunkter veiledet med ultralyd For å sikre at injeksjoner settes på riktig sted og administreres korrekt, kan ultralyd være et godt hjelpemiddel og anbefales ved injeksjonsterapi cervicalt i flere studier (Botwin et al., 2008). Ettersom ultralyddiagnostikken blir stadig bedre, er det også tydelig at slik terapi vil bli toneangivende fremover. Det skal bemerkes at frem til 2006 hadde pipen en annen lyd, da kunnskapsoppsummeringer viste usikker effekt av all triggerpunktbehandling (Scott et al., 2009). På den annen side har flere forskere trukket frem likhetene mellom klassiske akupunkturpunkter for smertelindring og de mest typiske lokalisasjonene for triggerpunkter som blant annet er beskrevet av Simmons og Travell med flere (Dorsher, 2008). Manipulasjonsbehandling effektivt for triggerpunkter som både er aktive og latente Flere studier har sett på manipulasjonsbehandling som en måte å desensitivisere triggerpunkter på. Blant annet er det vist at manipulasjon mot segmentet C3-C4 effektivt reduserer trykkømhet og latente triggerpunkter i M. Trapezius på kort sikt (Ruiz-Saez et al., 2007). Forskerne her konkluderer med at det sannsynligvis skjer både en sentral effekt og en segmentell effekt. KONKLUSJON For at ikke artikkelen skal føre for langt kan vi konkludere med at triggerpunkter er noe vi må forholde oss til eller ta avstand fra i klinikken. Effekten av behandling av triggerpunkter finnes, men årsaken til bedring er ikke fullstendig kjent. Patofysiologien og patoanatomiske forhold er ikke kjent i detalj, og det er heller ikke enighet om dette i ulike forskningsmiljøer. Videre forskning bør konsentrere seg om årsaksmekanismer både for disponerende faktorer, bedring og de mest effektive behandlingstiltak. Reference List Abboud J, Marchand A A, Sorra K, Descarreaux M. Musculoskeletal physical outcome measures in individuals with tension-type headache: A scoping review. Cephalalgia Aguilera F J, Martin D P, Masanet R A, Botella A C, Soler L B, Morell F B. Immediate effect of ultrasound and ischemic compression techniques for the treatment of trapezius latent myofascial trigger points in healthy subjects: a randomized controlled study. J Manipulative Physiol Ther 2009; 32(7): Alonso-Blanco C, Fernandez-de-Las-Penas C, Fernandez-Mayoralas D M, De-la-Llave-Rincon AI, Pareja J A, Svensson P. Prevalence and anatomical localization of muscle referred pain from active trigger points in head and neck musculature in adults and children with chronic tension-type headache. Pain Med 2011; 12(10): Ballyns J J, Shah J P, Hammond J, Gebreab T, Gerber L H, Sikdar S. Objective sonographic measures for characterizing myofascial trigger points associated with cervical pain. J Ultrasound Med 2011; 30(10): Baron E P, Cherian N, Tepper S J. Role of greater occipital nerve blocks and trigger point injections for patients with dizziness and headache. Neurologist 2011; 17(6): Botwin K P, Sharma K, Saliba R, Patel B C. Ultrasound-guided trigger point injections in the cervicothoracic musculature: a new and unreported technique. Pain Physician 2008; 11(6): De-la-Llave-Rincon AI, Alonso-Blanco C, Gil-Crujera A, Ambite-Quesada S, Svensson P, Fernandez-de-Las-Penas C. Myofascial trigger points in the masticatory muscles in patients with and without chronic mechanical neck pain. J Manipulative Physiol Ther 2012; 35(9): Dorsher P T. Can classical acupuncture points and trigger points be compared in the treatment of pain disorders? Birch s analysis revisited. J Altern Complement Med 2008; 14(4): Fernandez-de-Las-Penas C, Ge H Y, Alonso- Blanco C, Gonzalez-Iglesias J, Arendt-Nielsen L. Referred pain areas of active myofascial trigger points in head, neck, and shoulder muscles, in chronic tension type headache. J Bodyw Mov Ther 2010; 14(4) 12 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

13 tema: nakke Forskjeller i sensoriske utfall ved cervical radiculopati vs uspesifikk nakke-armsmerte Både ved radiculopati og uspesifikk nakke-armsmerte ser man en del kryssende symptomer. Differensialdiagnostisk kan disse tilstandene være vanskelige å skille, men to delstudier med samme populasjon som grunnlag har sett nærmere på kriterier som er egnet til å skille tilstandene (Tampin et al., 2012,Tampin et al., 2013). Av: Manuellterapeut Msc Audun Smeby Lorentsen Bakgrunn Ved hjelp av kvantitativ sensorisk testing og PainDETECT spørreskjemaet har forskerne med Tampin i spissen vurdert graden av nevropatiske smerter hos pasienter med unilateral, smertefull radiculopati og hos pasienter med uspesifikk nakke-armsmerte assosiert med forøkt mekanisk nervesensitivitet. Forskergruppen har sett nærmere på hva som kan skille disse tilstandene i en klinisk setting. Målet med å skille disse tilstandene er å finne riktige behandlingstiltak. Der uspesifikk nakke-armsmerte gjerne krever generell trening, manipulasjons- og mobiliseringsbehandling sammen med styrketrening av skuldre og nakke, krever en «ekte» radiculopati gjerne ortopedisk henvisning og utredning i forhold til om kirurgisk intervensjon kan være effektivt. Likevel ender de fleste også i denne gruppen opp med konservativ behandling sammen med generell trening. METODE Alle pasientene i begge grupper fylte ut PainDETECT spørreskjemaet før kvantitativ sensorisk testing ble utført. Sistnevnte testing ble utført i området som var mest smertefullt for pasientene og i affisert dermatom. Dette ble utført på 23 pasienter med smertefull C6 / C7 radiculopati og på 8 pasienter med uspesifikk nakke-armsmerte som hadde C6-C7 dermatomutbredelse. RESULTATER Pasientene med C6-C7 radiculopati viste signifikant tap av sensorisk funksjon mekanosensorisk og vibrasjonsmessig på den symptomatiske siden sammenlignet med den asymptomatiske siden. Dette gjaldt når de testet både maksimalt smertefullt område og i dermatomets utbredelse. Også kuldefølelsen i dermatomet distalt samt sensitivitet for trykksmerte ble vurdert til nedsatt på siden affisert, av radiculopati; funn som er forenlige med nerverotsskade. Slike nevrofysiologiske endringer i området med maksimal smerte og i dermatomet som er affisert antyder sterkt nevropatisk smerte. I kontrast til den kvantitative sensoriske testingen var det kun 30 % av pasientene som på spørreskjemaet PainDETECT ville blitt oppdaget. Hos pasienter med uspesifikk nakkearmsmerte var kuldefølelsen, vibrasjonssans og mekanosensorikken uendret fra affisert side til ikke-affisert side. Dog var det stor forskjell på varmefølelsen, slik at termoreseptorene som registrerer (endring i) temperatur for varme på affisert side fyrte på et senere tidspunkt. Denne endringen gjaldt affisert dermatom. PainDETECT viste også at nevropatisk smerte forekom sjeldnere hos denne gruppen. KONKLUSJON PainDETECT er et nyttig spørreskjema for kartlegging av nevropatiske smerter, men er ikke sensitivt nok til å fange opp alle tilfeller av radiculopati. Kvantitativ sensorisk testing må til for å verifisere eller avkrefte mistanke om radiculopati. Hos pasienter med radiculopati forekommer endringer i vibrasjonssans, kuldefølelse, trykksensitivitet både i området som er mest smertefullt og distalt i dermatomet som er affisert. Hos pasienter med uspesifikk nakkearmsmerte som følger et dermatom, vil i all hovedsak temperatursans for varme være signifikant affisert, mens de øvrige nevrologiske kvaliteter ikke vil være signifikant berørt. Også andre studier påpeker viktigheten av en grundig undersøkelse for å differensiere mellom radiculopati og pseudo-radiculopatier som uspesifikk nakke-armsmerte. Blant annet kan selektiv injeksjon med nerveblokkade mot affisert segment være aktuelt, da ultralydveiledet (Anderberg et al., 2006). KLINISKE IMPLIKASJONER For oss som manuellterapeuter og fysioterapeuter betyr dette at vi må ta en grundig nevrologisk screening med alle ovennevnte modaliteter for på best mulig måte kunne skille mellom radiculopati og pseudo-radiculopatier. Dolorimeter, Von Frey-hår og mulighet til reproduserbar termisk testing bør inngå som en standard del av våre nevrologiske undersøkelsesprosedyrer. Reference List Anderberg L, Annertz M, Rydholm U, Brandt L, Saveland H. Selective diagnostic nerve root block for the evaluation of radicular pain in the multilevel degenerated cervical spine. Eur Spine J 2006; 15(6): Tampin B, Slater H, Briffa N K. Neuropathic Pain Components Are Common in Patients With Painful Cervical Radiculopathy, but Not in Patients With Nonspecific Neck-Arm Pain. Clin J Pain Tampin B, Slater H, Hall T, Lee G, Briffa N K. Quantitative sensory testing somatosensory profiles in patients with cervical radiculopathy are distinct from those in patients with nonspecific neck-arm pain. Pain 2012; 153(12): Fysioterapi i Privat Praksis Nr

14 tema: nakke Blodtrykk som bakenforliggende faktor ved nakkepatologi en generell oversikt ved svimmelhet og hodepine Hvor mye har egentlig blodtrykket å si for hodepine, nakkesmerter og svimmelhet? Av: Manuellterapeut MSc Audun Smeby Lorentsen Hodepine relatert til blodtrykk I Norsk Manuellterapeutforenings retningslinjer for klinisk undersøkelse og diagnostikk fremheves det at blodtrykk er en sentral del ved screening av nakkesmerter, hodepine og svimmelhet. Mange manuellterapeuter og fysioterapeuter og ikke minst andre aktører innen nerve-muskel-skjelettbehandling hopper over blodtrykksmålingen i sin undersøkelse. Det er enkelt å lene seg på fastlegens målinger og la det være med det. Noen fellesnevnere for blodtrykksrelatert hodepine finnes. Som oftest nevner pasienten økende hodepine med stress, inntak av mye koffeinholdige drikker, lite søvn og lange arbeidsdager. Men dette er også fellesnevnere for hormonbetinget hodepine, stresshodepine og dehydrering som følge av for mye kaffe eller tilsvarende og for lite vann i løpet av en lang arbeidsdag. Veiviseren er da ofte reduksjon av symptomene i liggende stilling, ved avslapning, ved varm dusj eller varmt bad (som fører til en vasodilatasjon og redusert overtrykk systolisk trykk) der og da, med økende hodepine igjen etter badet eller dusjen. Anamnestisk plukker man oftest opp en dunkende / pulserende hodepine ofte ledsaget av øresus på ene eller begge ørene samt trykkfølelse bak øynene. Dette kan også være felles med en variant av cervicogen betinget hodepine, men den sistnevnte vil man kunne adskille på at endret stilling av nakken eller økt stivhet i nakken vil øke symptomene. Høyt blodtrykk i seg selv har få eller ingen symptomer kun når trykket når de store høyder vil pasienten merke symptomer. Akutt høyt blodtrykk kan forekomme, men dette er meget sjeldent (hypertensjonskrise) og omhandles ikke her. De fleste med systolisk trykk på 150 eller mer over tid kan ha hodepine som nevnt sammen med milde svimmelhetssymptomer, økt døsighet og søvnighet samt følelse av økt pulsering i brystregionen og nakken. Tilsvarende gjelder for de med undertrykk over 100 eller mer over tid. Sistnevnte opplever ofte hyppige(re) neseblødninger. Høyt blodtrykk og svimmelhet Svimmelhet er et svært generelt symptom og gir primært ingen indikasjon for at blodtrykket har en kausal sammenheng med svimmelheten. Likevel er det noen tegn og signaler på at blodtrykket kan spille en rolle, enten i forhold til reguleringen eller selve trykket. Dersom pasienten rapporterer om gjentatte svimmelhetsepisoder når vedkommende reiser seg (brått) opp eller setter seg ned, blir svimmel rett etter tyngre løft, ved styrketrening, bæring av tunge bæreposer eller statiske stillinger med vektbæring over noe tid, kan dette lede tankene hen til at blodtrykk eller blodtrykksregulering spiller en rolle. Høyt blodtrykk og nakkesmerter Det er hypotetisert rundt at høyt trykk i de cervicale arteriene sammen med aterosklerose kan ledsage nakkesmerter av en mer diffus, dump karakter. Dette er imidlertid ikke evidensbasert kunnskap, men fremheves blant annet av kardiologer som synes å se en sammenheng med blant annet høyt blodtrykk over tid. Slike nakkesmerter er oftest av en diffus karakter, gir ingen endringer i nakkesmerte i forhold til nakkens stilling, og gir sjelden utslag på provokasjonstester. Sirkulasjonstestene for cervicalcolumna gjøres uansett, selv om de har dårlige resultater når man ser på reliabilitet, validitet, spesifisitet og negative prediktive verdier. Uansett kan man si at dersom nakkesmerter er pasientens hovedproblem og man ikke finner noen nerve-muskelskjelettrelatert årsak til denne, må man sende pasienten til videre utredning. En enkel ultrayd av halskarene vil kunne avdekke om større grad av atero sklerose er årsaken til nakkesmerter, hodepine og svimmelhet. Oppsummering av diagnostiske kriterier for høyt blodtrykk som årsak til pasientens plager Følgende oversikt er hjemmesnekret men kan være til hjelp i screening av blodtrykksrelaterte plager: Anamnese Anamnesen bør kartlegge familiær opphopning av hjerte-karproblematikk, spesielt i ung alder. Også om søsken, foreldre evt. barn av pasienten behandles for høyt blodtrykk. Noter også om pasienten opplever blodtrykksfall hyppig, har følelse av galopperende hjerte eller er plaget med svimmelhet ved varm dusj eller varmt bad. Klinisk testing og provokasjonstester Dersom våre generelle og spesifikke tester ikke gir klare holdepunkter for pasientens plager, og heller ikke provokasjonstester gir noen klare svar, kan man gå videre til tester som gir mer informasjon om sirkulatorisk status. Blodtrykk Den beste måten å få høyt blodtrykk på er nettopp å måle blodtrykket. De fleste av oss vil få et forhøyet blodtrykk med en gang vi ser en blodtrykksmansjett eller høre pumpingen av mansjetten. Derfor vil verdier opp til 140 i systolisk og 90 i diastolisk trykk være normalt på 14 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

15 tema: nakke kontoret vårt. Derimot bør hjemmemålinger, foretatt av pasienten selv, være mer forenlige med pasientens normale trykk. For de som ikke ønsker å måle blodtrykket manuelt, finnes det mange elektroniske, automatiske varianter som har god validitet og intratesterreliabilitet. Prinsippet som alle de elektroniske versjonene og den manuelle metoden bygger på, er jo som kjent at mansjetten klemmer av arteriene i armen ved å applisere trykk via luftkompresjon. I det pulsen «forsvinner» på grunn av påført trykk, pumper man opp litt til med mansjetten. Når man hører pulsen «kommer tilbake» for første gang finner man den systoliske verdien (overtrykket). Dette er trykket som hjertet bruker for å pumpe blodet rundt når det trekker seg sammen. Når man så slipper opp trykket videre, vil man måle verdien i det øyeblikket pulsen forsvinner igjen dette indikerer verdien for det diastoliske trykket (undertrykket) som representerer det trykket hjertet gir til arteriesystemet mellom sammentrekningene. Det finnes også en rekke applikasjoner til ipad som tilbyr blodtrykksmålere. Undertegnede er i gang med et prosjekt for å teste presisjonen på to varianter av slike målt opp mot manuell blodtrykksmåling. Disse resultatene kommer vi tilbake til i en senere utgave av Fysioterapi i Privat Praksis senere i år. Relevante utgaver for oss som manuellterapeuter og fysioterapeuter kan man deriblant få kjøpt på no, og på www. enimed.no for å nevne noen nettsteder. Her kan man få kjøpt alt fra bordmonterte modeller til enklere elektroniske varianter og håndleddsvarianter som ifølge produsentene er presise nok. Undertegnede har valgt en håndholdt, solid manuell versjon som er enkel å ta med seg mellom to klinikker. Velger man en manuell versjon, må man være nøye med å velge seg et godt stetoskop som gir god lydgjengivelse. Andre tester Det å reise seg brått opp fra liggende stilling eller brått ned fra stående stilling setter store krav til mekanismene i kroppen som sørger for blodtrykksregulering. Dersom dette gir stor grad av svimmelhet, gir hodepine eller ubehag utover det «normale», kan man mistenke at blodtrykket spiller en rolle for pasientens plager. Testen er upresis og generell. De Kleeyns prøve («avklemming» av halsartier på en og en side av nakken / halsen) er upresis og har dårlige negative prediktive verdier, tvilsom validitet og reliabilitet. Likevel kan man si at inntil videre bør den utføres som en standard drill hos pasienter med nakkeplager. Dersom testen fanger opp en stor grad av hodepine, nærsyncope eller gir full smertelindring, bør varsellampene lyse og pasienten henvises videre. De Kleeyns test er en test som iallfall ikke bør gi velbehag, og pasientene som eventuelt opplever dette, bør henvises videre til MR cervical og MR caput. Ultralyd av halskar bør gjennomføres av eksperter men for å bli god må man øve. Dersom man oppdager store uregelmessigheter, bør man oppfordre pasienten til å ta en hjertesjekk hos en spesialist eller henvise til en kardiolog selv for en videre oppfølging. Ønsker man å unngå ventetid har både VOLVAT og ALERIS prosedyrer for hjertesjekk og standardpakker de kan tilby pasientene. Konklusjon og behandling Dersom man finner et uregelmessig høyt blodtrykk hos særlig yngre pasienter, bør disse henvises tilbake til fastlege eller rett til spesialist for å utrede blodtrykket videre. Enkelte pasienter vil da få tilbud om 24-timers blodtrykksmåling, EKG og utvidede blodprøver. Dersom vi finner moderat forhøyet blodtrykk og pasienten er utredet for dette, kan vi forsøke å motivere til en livsstilsendring. Både overvekt, inaktivitet, lav fettfri masse («muskelmassen») og stress kombinert med lite søvn gir høyere blodtrykk hos de fleste. Enkelte reagerer også på høyt saltinntak. Vi kan da screene og anbefale følgende og deretter reteste etter 12 uker: - Gi et godt treningsprogram med styrketrening og intervalltrening som skal gjennomføres - Endre søvnrutiner og «forby» bruk av nettbrett, TV og Smarttelefon siste 30 minutter før sengetid - Se om det er mulig å redusere stressfaktorer - Redusere salt- og fettinntak fra umettet fett i kosten i 12 uker Avsluttende kommentarer Skal man virkelig gå differensialdiagnostisk til verks, bør man endre en og en av de ovennevnte faktorene for å kartlegge hvilken endring som gir mest effekt. Det er alltid skummelt å sykeliggjøre pasientene. Derfor bør man anbefale blodtrykksapparater til hjemmemålinger med omhu og vurdere pro et contra og ikke minst se om pasienten vil ha nytte av dette eller ikke. Man kan ikke påpeke ofte nok at høyt blodtrykk i seg selv ikke er en sykdom. Blir man skremt, stresset, anstrenger seg fysisk eller mentalt eller må reagere raskt, SKAL blodtrykket øke. Det er når blodtrykket er forøkt over lang tid (mange år) at risikoen for TIA, infarctio cerebrii, myokardielle infarkt, aneurismer og nyre- og hjerteproblematikk med svikttendens øker. Derfor skal man heller ikke fokusere for mye på dette. Likevel foreligger nasjonale og internasjonale retningslinjer for en grunn: et bedre blodtrykk over tid reduserer risikoen for svært mange alvorlige lidelser. Tips til videre lesning på området: hypertensjon/ og der sistnevnte kan være behjelpelige med kurs, brosjyrer og pasientedukasjon. Fysioterapi i Privat Praksis Nr

16 Tarsal tunnel syndrom Tarsal tunnelen finner man på innsiden av ankelen mellom calcaneus og mediale malleol. I denne kanalen finner man sener som tibialis posterior, flexor digitorum longus og flexor hallucis longus. I tillegg til senene ligger det vener, arterier og nerver under det tette båndet som holder disse strukturene samlet bak malleolen. Nerve i klem Tradisjonelt har man beskrevet tarsal tunnel syndrom som en lidelse hvor tibialis posterior nerven kommer i klem og /eller grener av denne. Nerven sender blant annet sensoriske fibre til huden på hælen. Båndet som strekker seg over tunnelen heter laciniate ligamentet. Dette båndet holder sener, nerver og blodkar på plass i kanalen. Hvis dette båndet klemmer på tibialis nerven der den passerer i tunnelen, kan det føre til nummenhet, prikking og brennende smerte i hælen. Noen ganger kan den mediale calcaneale nerven, som er en gren fra tibialis nerven, komme i klem når den passerer igjennom laciniate ligamentet. Hvis denne nervegrenen kommer i klem, er det en meget vanlig årsak til mediale hælsmerter. Vaskulær lidelse årsak til hælsmerter? En annen årsak til tarsal tunnel syndrom kan være åreknuter eller dilaterte vener i kanalen som skaper trange forhold for nerven. Om disse venene hovner opp eller forstørres av en eller annen årsak, kan det skape økt trykk på nerven og dermed smerter i hælen. Da kan også smertene vedvare på nattestid og ses noen ganger i relasjon til nattlige leggkramper. Ultralyd i sittende og stående vil kunne avdekke størrelse og omfang av vener og arterier som går igjennom kanalen, og målinger av disse kan gi en indikasjon på om dette kan være en årsak til kompresjon av nerven. Nerven kan også måles i omkrets før, i og etter tunnelen for å se om den er hovnet opp som resultat av en inflammasjon eller kompresjon. Cyster og masser En tredje årsak til tarsal tunnel syndrom kan være tilstedeværelsen av lesjoner som tar opp plass i kanalen. Det kan både være lipomer, ganglion cyster, seneskjedebetennelse og tumorer. Bildediagnostikk med MR eller ultralyd vil raskt kunne avdekke om noen lesjoner som tar opp plass i tunnelen er årsaken til lidelsen. Hypertrofi av musklene i kanalen Hypertrofi av en eller flere muskler som passerer i kanalen kan også gi smerter til hælen om det sekundært fører til kompresjon av nerven. Symptombilde Tidlige symptomer ved tarsal tunnel syndrom kan være periodevis brennende smerte, nummenhet og nedsatt følelse på mediale side av hælen, tærne eller plantar siden av foten. Hvis symptomene forverres, kan det føre til lammelser av de små flexor musklene på undersiden av foten. Noen pasienter kan også oppleve smerter som stråler opp over leggen i nervens forløp. Smertebildet ses som regel i sammenheng med volum av aktivitet i vektbærende posisjon. Symptomene forverres av ståing og gåing, og pasientene vil ofte fortelle om symptomer som forverres når de bruker noen former for sko fremfor andre. Plantar fasciitis Den vanligste diagnosen som gir smerter til hælen er plantar fasciitis. Derfor vil også mange med tarsal tunnel syndrom bli diagnostisert med plantar fasciitis og dermed motta feil behandling. En enkel ultralydundersøkelse av fotens plantarside vil kunne utelukke plantar fasciitis og bør være en del av standard undersøkelse ved hælsmerter. Det er noen forskjeller i symptombildet som man skal være klar over. Spesielt gir plantar fasciitis morgensmerter, og smertene bedres hos mange når foten blir litt varm av aktivitet. Tarsal tunnel syndrom gir en brennende smerte og ikke like skarp smerte i hælen. Den vil heller normalt sett ikke forverres ved fraspark, og pasientene får symptomlindring ved å stå på tærne i mange tilfeller eller ved aktivisering i gange. Men siden de kliniske symptomene er overlappende, anbefales en supplerende ultralyd eller MR undersøkelse for å bekrefte eller avkrefte skade på plantar fascien. Behandling Konservativ behandling innebærer tilpassing av fotsenger i tillegg til avlastning og bruk av skotøy som ikke skaper klem på nerven. Om det foreligger masser i tunnelen, må enten disse fjernes via tapping eller kirurgiske inngrep, alt avhengig av type lesjon. Hvis det er hevelse på seneskjede eller nerve uten annen ekstern årsak, kan injeksjon med steroider (kortison) være en mulighet. Ved kroniske symptomer som ikke responderer på konservative tiltak, kan operative tiltak være aktuelle. En disseksjon av ligamentet over tunnelen kan være nødvendig. Ved løsningen av laciniate ligamentet må man sørge for at alle nervegrener frilegges for omliggende bindevev. Kilder: Foot Ankle Surg Tarsal tunnel syndrome: A literature review. Ahmad M, Tsang K, Mackenney PJ, Adedapo AO. 16 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

17 C-vitamin og seneplager C-vitamin er populærnavnet på stoffet askorbinsyre. Mange dyr kan danne C-vitamin selv, men mennesker må ha dette stoffet tilført via kosten. C-vitamin tas opp i tynntarmen. Av Kjetil Nord-Varhaug Hva trenger kroppen C-vitamin til? Vi vet at kroppen trenger C-vitamin for å beskytte oss mot blant annet virus og bakterier. Kroppens immunforsvar trenger dette vitaminet for å fungere optimalt. Det mange ikke er like klar over er at vitaminet er en viktig bestanddel i bindevev og bein. Sammen med jern er C-vitamin nødvendig for at kroppen skal kunne lage 1 av de 20 aminosyrene som kroppen bruker for å sette sammen proteiner. Denne spesielle aminosyren er nødvendig for å danne proteinet kollagen, som er en viktig bestanddel i sener, brusk, ligamenter og bein. Hvis kroppen har mangel på blant annet C-vitamin over en periode, vil kroppen ikke kunne produsere det nødvendige kollagen som trengs for å vedlikeholde kroppens vev. Mangel på kollagen kan også skape skjøre blodkar og dårlig tilhelning av hud og annet vev ved skade. C-vitaminet inngår også i en rekke andre kroppslige funksjoner som vi ikke går nærmere inn på i denne artikkelen. Hvordan får vi i oss nok C-vitamin? Det er rikelig med C-vitamin spesielt i sitrusfrukter, men også i solbær, kålrot, poteter og andre bær, frukt og grønnsaker. Man skal huske på at vitaminet brytes ned av koking, lys, oksygen, røyking og varme. Frisk frukt og grønnsaker som er rike på C-vitamin, bør inntas uten behandling eller oppvarming for å sikre tilstrekkelig mengde for kroppen. Hvor mye C-vitamin trenger jeg? Anbefalt daglig inntak av C-vitamin: voksne 60 milligram gravide 70 milligram ammende 90 milligram barn (økende etter alder) mg Generelt kan man tåle opp til 4 gram C-vitamin per døgn. Spiser du 200 milligram C-vitamin, opptas kun ca. 4/5 av dette. Spiser du større mengder, nedsettes opptaket ytterligere. Røykere har nesten dobbelt så stort behov for C-vitamin som ikke-røykere, grunnet nedsatt opptak. Hvilken betydning får dette for fysioterapeuten? Hvis pasienten stadig opplever utvikling av senebetennelser eller andre overbelastningsskader, kan det være nødvendig å be fastlegen om blodprøver. Hvis pasienten over tid har for lavt inntak av C-vitamin, kan det gi dårlig tilhelning av sener og ligamenter etter aktivitet, slik at slitasje utvikles. Behandling som er ment å stimulere økt kollagensyntese som trening, reswt og dry needling, fungerer dårligere om kroppen ikke har de nødvendige byggestenene på plass når stimuleringen starter. Det vil gi dårlig resultat av behandlingen. De fleste kan ta store mengder C-vitamin uten uheldige bivirkninger. Noen pasientgrupper skal ikke overstige 1 G C-vitamin pr dag, mens ellers friske kan ta hele 4 G pr. dag før man får diaré. Siden C-vitamin er vannløselig, kan man ta store doser over tid uten at dette bygges opp i kroppen. Man kan derfor rimelig trygt anbefale økt inntak av dette vitaminet for sine pasienter på generelt grunnlag om man har pasienter med overbelastningsskader på brusk, sene, knokkel og ligament. Kilde: Til salgs Diverse utstyr (bl.a. Norex Medifit, Ultralyd og Elektroterapi mm) til salgs pga. avvikling av en enmanns privat praksis i Gjøvik. Samlet pris Kr ,- For mer informasjon: Sørbyen Fysioterapi og Akupunktur Innehaver Rob Egg Brouwer Tel Fysioterapi i Privat Praksis Nr

18 Homøopati: En arkaisk virksomhet som bør forlates Oddmund Søvik jobber ved Institutt for klinisk medisin ved Universitetet i Bergen. Han skrev i 2012 en kronikk i Dagens Medisin der han tar et kraftig oppgjør med Homøopati som behandling for helseplager og sykdom. Oddmund Søvik, Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Bergen Oppsummert og kommentert av Kjetil Nord-Varhaug Solid feste i den norske befolkningen Søvik trekker i sin kronikk frem at alternativ medisin har et solid fotfeste i den norske befolkningen, og at den har betydningsfull politisk støtte. Han mener at årsaken til dette blant annet er en antiautoritær holdning, moderne idealisme, holisme, New Age, forestillingen om den totale individuelle terapeutiske valgfriheten og uro i det etablerte helsevesenet. I kronikken trekker Søvik frem homøo patien som han mener fortsatt har en sentral plass i den alternative medisinen. Historie Samuel Hahnemann ( ) var lege med spesielle interesser i kjemi. Han utviklet homøopatien i opposisjon til datidens medisin. Teorien var similia similibus curentur - at «likt helbreder likt». Virkningen av en remedie i oppløsning potenseres ved en kombinasjon av fortynning og rysting. Teorien er basert på en tankegang som i dagens naturvitenskap fortoner seg som fremmed og foreldet. Likevel har homøopati vært en av de hurtigst voksende former for alternativ medisin i Europa de siste tiårene. I en vurdering av homøopati er det naturlig å skille mellom tre mulige virkningsmekanismer; 1) biologisk virkning av sterkt fortynnede oppløsninger, 2) placeboeffekt og 3) positivt samspill mellom klient og behandler. Biologisk virkning Det finnes en mengde forskning som ser på de potensielle biologiske effektene av homøopatiske medisiner. Frem til i dag viser all forskning at disse medikamentene ikke inneholder noen virkestoffer som potensielt kan påvirke organismen, og det kreves langt på vei et religiøst forhold til helsen for å kunne tro på noen som helst biologisk effekt av disse medikamentene. Teorien om at likt behandler likt fremmet en tanke om at hvis man tok et produkt som kunne fremprovosere symptomer på sykdom hos mennesker og tynnet dem ut kraftig, ville dette kunne bidra til å behandle sykdommen. Siden homøopatien videre mener at jo mer uttynnet medikament jo bedre, så fører denne uttynningsprosessen til at homøopatiske medisiner totalt mangler molekyler fra det opprinnelige produktet. Dermed er en potensiell biologisk virkning utelukket. I en metaanalyse av placebokontrollerte undersøkelser av homøopati var konklusjonen klar: Den kliniske effekten av homøopati skyldes placebo. «The public is unaware of the vast body of research that undermines homeopathy» var konklusjonen.» Placebo-effekten Placebo- effekten er knyttet til virkning av forventet effekt. Mest kjent hvor pasienter i forskningsstudier mottar «sukkerpiller» fremfor aktivt virkestoff. Effekten har å gjøre med tro og forventning, som selvsagt er realiteter. Det er derfor misvisende når man enkelte ganger finner uttrykket «bare placebo». Troen og forventningen kan være irrasjonell og uberettiget, men placebo-effekten er reell i den grad den fremkommer. Vi har i Fysioterapi i Privat Praksis tidligere publisert forskning som beviser den biologiske effekten ved placebo, så det er ikke slik at all effekt ved placebo er innbilt. Det skjer også biologiske forandringer i kroppen når vi tror vi mottar en behandling som skal gi en forventet effekt. Vi kan ikke benytte placebo som eneste behandling Søvik trekker videre frem i sin kronikk at det er problematisk når man aktivt går inn for å bruke placebo som behandling. «Opplevelsen av at et behandlingsrelatert tiltak blir satt i verk, har en subjektiv, men ikke nødvendigvis noen objektivt registrerbar virkning.» «Placebo er ikke psykoterapi, og såkalt aktiv bruk av placebo er problematisk. Hvordan skapes situasjoner med forventning samtidig som man tar hensyn til hevdvunne prinsipper om åpenhet og samarbeid? Bør man maksimalisere forventningene? Er det akseptabelt med bløff? Eller suggesjon?» «Det er lett å se at det her melder seg både konseptuelle, praktiske, og etiske spørsmål. Det blir både teoretisk og praktisk helt feil dersom man søker å holde liv i homøopati-virksomheten ut fra placebo-effekten.» 18 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

19 Effekten av konsultasjonen Et sentralt moment i den homøopatiske undersøkelse og behandling er konsultasjonen der pasienten gjennomgår et omfattende intervju/anamnese. Denne konsultasjonen gir i seg selv liten terapeutisk effekt, men for mange vil det oppleves som positiv å bli hørt og lyttet til når man presenterer sine helseplager. «Vi må ikke undervurdere den terapeutiske verdien av konsultasjon med en terapeut som gir seg god tid til å forklare - og som formidler troen på at «dette skal virke». Her har mange leger en lekse å lære.» Søvik: Homøopatien tilhører den medisinsk-historiske skraphaugen Mange pasienter opplever å bli bedre i løpet av et behandlingsforløp. Mange ganger har ikke behandlingen noen som helst funksjon, men kun et sammenfall av tid og sted gir inntrykk av en viss behandlingseffekt. Dette ser vi også i vestlig medisin. For noen lidelser kan man argumentere at den behandler som tilfeldigvis holder pasienten i hånden når kroppens egne prosesser fører til bedring, er den som får æren for bedringen. Søvik skriver avslutningsvis «De alternative behandlingsmetodene, inklusive homøopati, har generelt sett sin styrke i folkelig appell, medmenneskelighet og tid til samtale. Men i homøopatien blir slike laudable prinsipper dessverre knyttet til en teori - og tilhørende praktiske prosedyrer - som hører hjemme på den medisinsk-historiske skraphaugen.» Redaksjonens kommentar Generelt er vi forsiktige med å svinge øksen over andre behandlere og metoder som skiller seg fra vår egne. Vi har en innebygget respekt for at pasienter selv skal kunne velge den behandingsformen de ønsker, selv om dette strider mot våre egne overbevisninger eller medisinske forståelse. Men homøopatien stiller seg i særklasse når det kommer til alternative metoder hvor behandlingen/effekten i beste fall er vanskelig å forklare. Men det samme kan vi si om healing. Og vi kan ikke utelukke at det finnes helbredede krefter som ikke lar seg forklare ut ifra de prinsippene vi kjenner i dag. Når det er sagt, bør vi som helsepersonell innta en rolle der vi har en sunn skepsis mot alternative metoder. Spesielt der det finnes vitenskapelig bevist effekt av vestlig medisin. Som f.eks. ved kreftbehandling. I forbindelse med behandling av mer harmløse helseplager, kan vi kanskje være litt mer åpne for at pasienten finner hjelp hos behandlere som har en annen tilnærming enn vår egen. Men vi må heller ikke glemme at det er anerkjente helsepersonellgrupper som benytter samtale, lytte og forståelse som metode for å behandle både psykiske og fysiske helseplager. Både psykologer, friskvernkonsulenter/coacher og psykomotoriske fysioterapeuter har dette som sitt fagfelt, uten å tilby pasienten små hvite sukkertabletter med påstått medisinsk virkning. Fysioterapi i Privat Praksis Nr

20 Stadig mer overbehandling i Norge Økende sprik mellom hva som ønskes av radiologi - og hva som fins av kapasitet konsekvensen blir flere pasienter i behandlingskø. I en fersk oversiktsrapport som er bestilt av Helse- og omsorgsdepartementet (HOD), pekes det på flere av de mange tilfellene av unødig behandling i Helse- Norge. Rapporten fastslår at en betydelig andel av helsetjenestene som tilbys, ikke bedrer helsen. Som Dagens Medisin tidligere har skrevet, er så mye som 70 prosent av akromionreseksjonene ved en vanlig skulderlidelse som utføres i Norge, anslått til å være unødvendige. Slik foregår overbehandlingen Vi har trukket frem bildediagnostikk fra rapporten. Her kan vi blant annet lese at: Økende sprik mellom hva som ønskes av radiologi - og hva som fins av kapasitet. Sannsynligheten for å gjøre «bifunn» ved bildediagnostikk øker med den teknologiske utviklingen. Det utføres mer enn dobbelt så mange CT-undersøkelser per befolkningsenhet i Norge sammenlignet med Sverige. Norge gjør flest CTundersøkelser i Norden. Det angis at opp mot 30 prosent av radiologiske undersøkelser er «ikke-indiserte», der det må antas at resultatet av undersøkelsen ikke vil ha konsekvenser for oppfølging og behandling. Kapasiteten regulerer forbruket av bildediagnostikk Myndighetene har valgt å benytte en strategi hvor knapphet regulerer uttaket av bildediagnostikk. Men økende køer fører til press på myndighetene for å øke kapasiteten slik at pasienter med behov for bildediagnostikk får tilgang til dette innen rimelig tid. Men siden leger, kiropraktorer og manuellterapeuter stadig oftere bruker sin henvisningsmulighet til bilder, øker køene fortsatt. Dette på tross av retningslinjer som sier at bruk av bildediagnostikk kun skal forekomme der det er medisinsk nødvendig og avgjørende for behandlingen. Man skal ikke bruke bildediagnostikk kun for å tekkes pasientene eller egen nysgjerrighet. Bildene gjør ikke pasienten friskere I dag fungerer køene på røntgeninstituttene som regulator for hvilke undersøkelser som gjennomføres. Om køene går ned, henvises flere pasienter for flere lidelser, og hvis køene går opp så reduseres antall henvisninger. Samtidig har stadig flere pasienter dekning via helseforsikring, noe som antageligvis senker terskelen betraktelig for bruk av røntgen, MR og CT. Dette fører imidlertid ikke til lengre køer, da forsikringene kjøper ledig kapasitet ved private røntgeninstitutter. Radiologien ser ikke pasienten Vi vet at det ofte er stort sprik mellom radiologens beskrivelse og det kliniske bildet. Derfor etterlyser radiologiene bedre henvisninger som gir dem mer innblikk i hva de skal lete etter. Men fortsatt er det store forskjeller i hvordan bildene beskrives. Noen beskriver alt som avviker fra normalen, mens andre beskriver i hovedsak det som anses som klinisk relevant. I tillegg må vi ha i bakhodet at en del smertetilstander ikke lar seg påvise på et bilde, og at verken MR, røntgen eller ultralyd vil kunne påvise noen smerteførende lesjon. Når bildediagnostikk gjennomføres som første tiltak, må vi forvente at dette fører til et økt forbruk av denne metodikken. Det er også stor sannsynlighet for at det kommer frem en rekke bifunn uten klinisk verdi på slike undersøkelser, noe som potensielt skaper usikkerhet om diagnose og behandling. Det er retningslinjer for bruk av bildediagnostikk som sier at det kun skal nyttes når det kan få betydning for pasientens behandling og helse. Det sier seg selv at en MR av rygg for en pasient med kink kun er nødvendig når man vurderer operasjon eller om det er mistanke til alvorlig sykdom. Ultralyd som lavterskel diagnostikk Bruk av ultralyd er på full fart inn i både fysioterapipraksis og hos allmennlegene. Økt kunnskap og utbredelse av ultralyd kan potensielt føre til mindre 20 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

"Er massasjeterapi relevant ved behandling av triggerpunkter?"

Er massasjeterapi relevant ved behandling av triggerpunkter? "Er massasjeterapi relevant ved behandling av triggerpunkter?" Innledning I følge Formidlingsenheten for muskel- og skjelettlidelser har opptil 80 % av Norges befolkning ryggplager en eller flere ganger

Detaljer

Når ryggen krangler. Aage Indahl Overlege, Prof II, dr. med. Klinikk fys.med og rehab, Stavern Sykehuset i Vestfold Uni helse, Universitet i Bergen

Når ryggen krangler. Aage Indahl Overlege, Prof II, dr. med. Klinikk fys.med og rehab, Stavern Sykehuset i Vestfold Uni helse, Universitet i Bergen Når ryggen krangler Aage Indahl Overlege, Prof II, dr. med. Klinikk fys.med og rehab, Stavern Sykehuset i Vestfold Uni helse, Universitet i Bergen Alminnelige lidelser Spesifikke lidelser 10-15% - vi vet

Detaljer

Multisenterstudie. Frode Endresen. Manuellterapeut. Kvalitetssikring i klinikken, kollegaseminar, Trondheim 070313

Multisenterstudie. Frode Endresen. Manuellterapeut. Kvalitetssikring i klinikken, kollegaseminar, Trondheim 070313 Multisenterstudie Frode Endresen Manuellterapeut Kvalitetssikring i klinikken, kollegaseminar, Trondheim 070313 Multisenterstudie forskningsprosjekter som finner sted ved flere virksomheter samtidig og

Detaljer

En kongelig sykdom??

En kongelig sykdom?? En kongelig sykdom?? Mette Marit effekten? Klassifisering av nakkesmerter Gruppe I: Ingen tegn til alvorlig patologi og liten eller ingen innvirkning på dagliglivets funksjon. Gruppe II: Ingen tegn til

Detaljer

NORGES FIBROMYALGI FORBUND. Fibromyalgi, hva er det?

NORGES FIBROMYALGI FORBUND. Fibromyalgi, hva er det? NORGES FIBROMYALGI FORBUND Fibromyalgi, hva er det? En orientering om fibromyalgi Utgitt av Norges Fibromyalgi Forbund Utarbeidet av Jorun Lægraid september 2004 Revidert 2008 HVA ER DET? når du får snikende,

Detaljer

Hvem skal opereres? Skal pasienter med uspesifikke ryggsmerter opereres?

Hvem skal opereres? Skal pasienter med uspesifikke ryggsmerter opereres? Hvem skal opereres? Skal pasienter med uspesifikke ryggsmerter opereres? Jens Ivar Brox, leder nakke og ryggpoliklinikken, OUS, professor II i fysikalsk medisin UiO. Det korte svaret er nei -pasienter

Detaljer

Prioriteringsveileder - nevrologi (gjelder fra 1. november 2015)

Prioriteringsveileder - nevrologi (gjelder fra 1. november 2015) Prioriteringsveiledere Prioriteringsveileder - nevrologi (gjelder fra 1. november 2015) Publisert 27.2.2015 Sist endret 12.10.2015 Om prioriteringsveilederen Pasient- og brukerrettighetsloven Pasient-

Detaljer

Til Dekan og prodekan for undervisning ved Det medisinske fakultet Universitetet i Oslo

Til Dekan og prodekan for undervisning ved Det medisinske fakultet Universitetet i Oslo Til Dekan og prodekan for undervisning ved Det medisinske fakultet Universitetet i Oslo Innledning Smerte er en av de hyppigste årsakene til at pasienter kontakter helsetjenesten. Epidemiologiske studier

Detaljer

Surgery versus cognitive intervention and exercises for chronic low back pain. Implications for patient selection

Surgery versus cognitive intervention and exercises for chronic low back pain. Implications for patient selection Surgery versus cognitive intervention and exercises for chronic low back pain. Implications for patient selection Anne Froholdt Prøveforelesning for graden PhD Ryggsmerter plager flest og koster mest -

Detaljer

Langvarige uspesifikke smerter i bevegelsesapparatet

Langvarige uspesifikke smerter i bevegelsesapparatet Langvarige uspesifikke smerter i bevegelsesapparatet Gunn Hege Marchand og Gro F. Bertheussen Leger ved klinikk for fysikalsk medisin og rehabilitering 1 Problemstillinger Hva driver spesialister i fysikalsk

Detaljer

Mål med undersøkelsen UNDERSØKELSE. Lumbalcolumna 21.02.2012. vevsdiagnose. funksjonsdiagnose. rehabiliteringspotensiale

Mål med undersøkelsen UNDERSØKELSE. Lumbalcolumna 21.02.2012. vevsdiagnose. funksjonsdiagnose. rehabiliteringspotensiale Mål med undersøkelsen vevsdiagnose funksjonsdiagnose rehabiliteringspotensiale avmystifisere(ikke bagatellisere) SKAPE ALIANSE BASIS FOR VALG AV BEH.-STRATEGI. Differensiere mellom Lumbalcolumna IS ledd

Detaljer

Av Live Landmark / terapeut 3. august 2015

Av Live Landmark / terapeut 3. august 2015 LITEN PLASS TIL MOTSTEMMER: Normen i ME-samfunnet er å presentere negative erfaringer. Forskerne, som fulgte 14 ME-fora over tre år, fant ingen eksempler på positive erfaringer med helsetjenesten. Den

Detaljer

Bruk av ultralyd som veiledning ved trykkbølgebehandling.

Bruk av ultralyd som veiledning ved trykkbølgebehandling. Bruk av ultralyd som veiledning ved trykkbølgebehandling. av Kjetil Nord-Varhaug Kjetil Nord-Varhaug Fysioterapeut Daglig leder Diagnostisk ultralyd av muskel-og skjelettlidelser Klinisk Ortopedisk Fysioterapi

Detaljer

Handlingsplan for dystoni

Handlingsplan for dystoni Handlingsplan for dystoni Juli 2012 Anbefalinger fra Nasjonalt kompetansesenter for bevegelsesforstyrrelser www.sus.no/nkb Handlingsplan for dystoni Dystoni er en betegnelse for ulike tilstander som kjennetegnes

Detaljer

Helsmerter. Midtporsjons/ non insertional akillessmerter:

Helsmerter. Midtporsjons/ non insertional akillessmerter: Midtporsjons/ non insertional akillessmerter: Helsmerter Non insertional UL og klinikk Sklerosering gitt økt forståelse Eksentrisk trening 1.valg Tradisjonell kirurgi gir ikke normalisering av senen Operasjon:

Detaljer

Nakkesmerter Etiologi og utredning. Cecilie Røe Avd for fys med og rehab

Nakkesmerter Etiologi og utredning. Cecilie Røe Avd for fys med og rehab Nakkesmerter Etiologi og utredning Cecilie Røe Avd for fys med og rehab Nakkesmerter 30 % befolkning Nest etter ryggsmerter Høyere andel av vedvarende plager Høyere andel av kvinner Pasientens nakkeproblemer

Detaljer

Temadag for helsesøstre 14.10.2015. Ved Anett Mykleby, overlege Barnenevrologisk seksjon Barne og ungdomsklinikken Ahus

Temadag for helsesøstre 14.10.2015. Ved Anett Mykleby, overlege Barnenevrologisk seksjon Barne og ungdomsklinikken Ahus Temadag for helsesøstre 14.10.2015 Ved Anett Mykleby, overlege Barnenevrologisk seksjon Barne og ungdomsklinikken Ahus Hodepine hos barn - hvordan kan vi hjelpe? Rollen til en helsesøster hos barn med

Detaljer

Dystoni brukes både om ulike sykdomsgrupper og som

Dystoni brukes både om ulike sykdomsgrupper og som Dystoni Selve ordet Dys-toni betyr feil spenning i muskulaturen og gir ufrivillige bevegelser Dystoni brukes både om ulike sykdomsgrupper og som symptombeskrivelse. Dystoni skyldes endrede signaler fra

Detaljer

Trygg i jobb tross plager

Trygg i jobb tross plager Trygg i jobb tross plager Aage Indahl, Prof Dr.med. Spesialist fysikalsk medisin og rehabilitering Uni, Universitet i Bergen Sykehuset i Vestfold, Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering, Kysthospitalet

Detaljer

bewell HELSE LIVSKVALITET VELVÆRE

bewell HELSE LIVSKVALITET VELVÆRE bewell HELSE LIVSKVALITET VELVÆRE På kvadrat kjøpesenter DIN HELSEKLINIKK Fysioterapi, Naprapati, Massasjeterapi og Coaching. 01 Fysioterapi Naprapati Stiv nakke, vond rygg eller belastningsskader? Da

Detaljer

Koplingen mellom skade og symptomer i nakke og kjeve. Den spinale trigeminuskjernen

Koplingen mellom skade og symptomer i nakke og kjeve. Den spinale trigeminuskjernen Koplingen mellom skade og symptomer i nakke og kjeve Den spinale trigeminuskjernen For mange nakkeskadde er det uten tvil en sammenheng mellom skader i nakken og symptomer/smerter i ansikt/kjeve/hode.

Detaljer

Skuldertilbud. Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering Stavern

Skuldertilbud. Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering Stavern Skuldertilbud Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering Stavern Hva gjør vi i Stavern? Forløp 1.Poliklinikk: Klinisk undersøkelse og ultralyd ved lege og ev. fysioterapeut. - Ved tverrfaglig konsultasjon

Detaljer

Prioriteringsveileder - Revmatologi

Prioriteringsveileder - Revmatologi Prioriteringsveileder - Revmatologi Publisert Feb 27, 2015, oppdatert Apr 12, 2015 Fagspesifikk innledning - revmatologi Fagspesifikk innledning - revmatologi Tradisjonelt omfatter revmatologi inflammatoriske

Detaljer

Fysioterapi og MeDisiNsK akupunktur

Fysioterapi og MeDisiNsK akupunktur Fysioterapi OG MEDISINSK akupunktur Hva er medisinsk akupunktur eller bruk av nåler i fysioterapi? Medisinsk akupunktur er en terapeutisk modalitet hvor tynne nåler brukes i behandling. Medisinsk akupunktur

Detaljer

Fibromyalgi er FIBROMYALGI. Er det en ny sykdom? Hvor mange er det som rammes? symptomer. Smertene

Fibromyalgi er FIBROMYALGI. Er det en ny sykdom? Hvor mange er det som rammes? symptomer. Smertene Fibromyalgi er FIBROMYALGI hva er det? hvorfor får man det? hvilken behandling er effektiv? en vanligste årsak til kroniske muskel og leddsmerter blant kvinner 20-50 år smerter i muskler, sener og leddbånd

Detaljer

Muskel- og skjelettsmerter. Anne Grethe Paulsberg Seksjon for smertebehandling og palliasjon

Muskel- og skjelettsmerter. Anne Grethe Paulsberg Seksjon for smertebehandling og palliasjon Muskel- og skjelettsmerter Anne Grethe Paulsberg Seksjon for smertebehandling og palliasjon «plager flest og koster mest» Vanligste årsaker til sykefravær og uførhet Folkehelserapporten 2014» 60 80 % vil

Detaljer

Smerterapportering ved muskelskjelettlidelser

Smerterapportering ved muskelskjelettlidelser Smerterapportering ved muskelskjelettlidelser Doktorgradsstipendiat Liv Giske Hovedveileder professor Dr med Cecilie Røe Finansiert av Helse og rehabilitering Bakgrunn Kroniske muskelskjelettsmerter hyppig

Detaljer

FYSIOTERAPI OG AKUPUNKTUR

FYSIOTERAPI OG AKUPUNKTUR FYSIOTERAPI OG AKUPUNKTUR Hva er akupunktur? Akupunktur er en gammel kinesisk behandlingsform som både gjennom lang erfaring og moderne medisinsk forskning har vist seg å være en effektiv behandlingsmetode

Detaljer

Kompliserte rehabiliteringsforløp. Magnus Wallumrød, MT Øystein Skare, MT, Phd

Kompliserte rehabiliteringsforløp. Magnus Wallumrød, MT Øystein Skare, MT, Phd Kompliserte rehabiliteringsforløp Magnus Wallumrød, MT Øystein Skare, MT, Phd 1 Innhold Infeksjoner Postoperative smertereaksjoner Myalgier og spenninger Tendinopatier Statikkforandringer Scapulær dyskinesi

Detaljer

PSYKIATRISK OG PSYKO SOMATISK fysioterapi

PSYKIATRISK OG PSYKO SOMATISK fysioterapi PSYKIATRISK OG PSYKO SOMATISK fysioterapi Hva er psykiatrisk og psykosomatisk fysioterapi? Også kjent som psykomotorisk fysioterapi og basal kroppskjennskap Grunntanken er at kropp, tanke og følelser fungerer

Detaljer

Forskningsprosjekter på Sørlandet sykehus HF. Unn Ljøstad og Åslaug R. Lorentzen Nevrologisk avdeling

Forskningsprosjekter på Sørlandet sykehus HF. Unn Ljøstad og Åslaug R. Lorentzen Nevrologisk avdeling Forskningsprosjekter på Sørlandet sykehus HF Unn Ljøstad og Åslaug R. Lorentzen Nevrologisk avdeling ÅPENT MØTE OM DIAGNOSTIKK AV LYME BORRELIOSE 16.NOVEMBER 2013 Sørlandet sykehus har forsket på Epidemiologi

Detaljer

DEN VANSKELIGE NAKKEPASIENTEN. Magne Rø Tverrfaglig poliklinikk, rygg- nakke- skulder. Rica Nidelven 06.02.14

DEN VANSKELIGE NAKKEPASIENTEN. Magne Rø Tverrfaglig poliklinikk, rygg- nakke- skulder. Rica Nidelven 06.02.14 DEN VANSKELIGE NAKKEPASIENTEN Magne Rø Tverrfaglig poliklinikk, rygg- nakke- skulder Rica Nidelven 06.02.14 Tverrfaglig poliklinikk, rygg-, nakke-, skulder Disposisjon: Samhandling i praksis Inklusjon

Detaljer

Prioriteringsveileder - Ortopedisk kirurgi

Prioriteringsveileder - Ortopedisk kirurgi Prioriteringsveileder - Ortopedisk kirurgi Publisert Feb 27, 2015, oppdatert Apr 12, 2015 Fagspesifikk innledning - ortopedisk kirurgi Fagspesifikk innledning - ortopedisk kirurgi Tilstander i prioriteringsveilederen

Detaljer

Prioriteringsveileder - Revmatologi

Prioriteringsveileder - Revmatologi Prioriteringsveiledere Prioriteringsveileder - Revmatologi Publisert 27.2.2015 Sist endret 20.8.2015 Om prioriteringsveilederen Prioriteringsveileder - Revmatologi Sist oppdatert 20.8.2015 2 Innholdsfortegnelse

Detaljer

Sykelig overvekt Prioriteringsveileder: Veiledertabell, juni 2009

Sykelig overvekt Prioriteringsveileder: Veiledertabell, juni 2009 Sykelig overvekt Prioriteringsveileder: Veiledertabell, juni 2009 1 Lovmessig grunnlag og ansvar for rettighetstildeling i spesialisthelsetjenesten 2 Fagspesifikk innledning - sykelig overvekt 3 Sykelig

Detaljer

www.pediatric-rheumathology.printo.it SMERTESYNDROMER

www.pediatric-rheumathology.printo.it SMERTESYNDROMER www.pediatric-rheumathology.printo.it SMERTESYNDROMER Fibromyalgi Fibromyalgi hører til en gruppe sykdommer med diffuse muskel-skjelett smerter uten kjent årsak. Tilstanden er karakterisert ved langvarige,

Detaljer

Norsk akupunkturforening. ikke trykk kvalitet. hva er akupunktur?

Norsk akupunkturforening. ikke trykk kvalitet. hva er akupunktur? hva er akupunktur? Interessen for akupunktur har de siste årene vært stadig økende - både i Norge og verden forøvrig. Flere og flere pasienter velger akupunktur for å kvitte seg med, dempe eller forebygge

Detaljer

Analyse av troponin T, NT-proBNP og D-dimer Større trygghet rundt diagnostikk av hjerte- og karlidelser i primærhelsetjenesten

Analyse av troponin T, NT-proBNP og D-dimer Større trygghet rundt diagnostikk av hjerte- og karlidelser i primærhelsetjenesten Analyse av troponin T, NT-proBNP og D-dimer Større trygghet rundt diagnostikk av hjerte- og karlidelser i primærhelsetjenesten Viktig diagnostisk supplement i primærhelsetjenesten Bruk av troponin T,

Detaljer

Klinikk for Alle Bedrift Med riktig behandling kan vi redusere sykefraværet

Klinikk for Alle Bedrift Med riktig behandling kan vi redusere sykefraværet Klinikk for Alle Bedrift Med riktig behandling kan vi redusere sykefraværet DET ER MANGE SOM HAR OPPLEVD FÅFENGTE UNDERSØKELSER OG UNØDVENDIGE SYKEMELDINGER. VI VIL GI DEG EN ANNEN HISTORIE Å FORTELLE.

Detaljer

Nicolai van der Lagen ART Klinikken AS

Nicolai van der Lagen ART Klinikken AS Klinikkens ART terapeuter tilbyr undersøkelse og behandling av muskel-, nerve- og skjelettsystemet. Terapeutene screener for årsakssammenhenger, "prepper" til konkurranse og behandler ved skade. Klinikkens

Detaljer

KARTLEGGING AV DEPRESJONSSYMPTOMER (EGENRAPPORTERING)

KARTLEGGING AV DEPRESJONSSYMPTOMER (EGENRAPPORTERING) THIS SECTION FOR USE BY STUDY PERSONNEL ONLY. Did patient (subject) perform self-evaluation? No (provide reason in comments) Evaluation performed on visit date or specify date: Comments: DD-Mon-YYYY Spørreskjema

Detaljer

PASIENTER MED USPESIFIKKE SMERTETILSTANDER Hva bør vi gjøre na r vi møter disse pasientene?

PASIENTER MED USPESIFIKKE SMERTETILSTANDER Hva bør vi gjøre na r vi møter disse pasientene? PASIENTER MED USPESIFIKKE SMERTETILSTANDER Hva bør vi gjøre na r vi møter disse pasientene? Aage Indahl, Prof Dr.med. Klinikk fys.med og rehab, Stavern Sykehuset i Vestfold Uni Helse, Universitet i Bergen

Detaljer

Pasientguide. Lymfødempoliklinikk

Pasientguide. Lymfødempoliklinikk Pasientguide Lymfødempoliklinikk 1 Lymfødempoliklinikk Enhet fysioterapi og ergoterapi på Klinikk Kirkenes har poliklinisk tilbud til pasienter med lymfødem. Lymfødempoliklinikken prioriterer Pasienter

Detaljer

Belastningsskader hos skogsmaskinførere

Belastningsskader hos skogsmaskinførere Belastningsskader hos skogsmaskinførere 1 Tove Østensvik, PhD, Fysioterapeut 2 Kaj Bo Veiersted, PhD, Lege 1 Norsk institutt for skog og landskap, Ås 2 Statens arbeidsmiljø institutt (STAMI), Oslo Avdeling

Detaljer

Fagspesifikk innledning - sykelig overvekt

Fagspesifikk innledning - sykelig overvekt Prioriteringsveileder - Sykelig Publisert Feb 27, 2015, oppdatert Apr 12, 2015 Fagspesifikk innledning - sykelig Fagspesifikk innledning - sykelig Sykelig er en kompleks tilstand. Pasientgruppen er svært

Detaljer

Smerter i ledd og muskler, men uten diagnose? Kanskje du har fibromyalgi?

Smerter i ledd og muskler, men uten diagnose? Kanskje du har fibromyalgi? FIBROMYALGI Smerter i ledd og muskler, men uten diagnose? Kanskje du har fibromyalgi? En informasjonsbrosjyre fra Norges Fibromyalgi Forbund EN REVMATISK LIDELSE? Fibromyalgi er ikke en livstruende sykdom.

Detaljer

Kronisk nakke- og hodepine: Hvilken krav se4er samhandlingsreformen 7l kommunikasjon mellom ulike nivåer og profesjoner?

Kronisk nakke- og hodepine: Hvilken krav se4er samhandlingsreformen 7l kommunikasjon mellom ulike nivåer og profesjoner? Kronisk nakke- og hodepine: Hvilken krav se4er samhandlingsreformen 7l kommunikasjon mellom ulike nivåer og profesjoner? Christofer Lundqvist, Prof II Nevrol. avd og Helse SØ Kompetansesenter for Helsetjenesteforskning,

Detaljer

STUDENTKLINIKKEN AKUPUNKTUR & OSTEOPATI

STUDENTKLINIKKEN AKUPUNKTUR & OSTEOPATI STUDENTKLINIKKEN AKUPUNKTUR & OSTEOPATI OM STUDENTKLINIKKEN STUDENTKLINIKKEN VED Norges Helsehøyskole Campus Kristiania (NHCK) tilbyr akupunktur- og osteopatibehandling i moderne lokaler på Ullevål Stadion.

Detaljer

Spørreskjema for evaluering av ryggpasienter. Kjersti Storheim PT, dr.scient Ullevål US / NIMI / NAR

Spørreskjema for evaluering av ryggpasienter. Kjersti Storheim PT, dr.scient Ullevål US / NIMI / NAR Spørreskjema for evaluering av ryggpasienter Kjersti Storheim PT, dr.scient Ullevål US / NIMI / NAR Når brukes spørreskjema? Klinisk forskning De fleste skjema er utviklet for dette bruk Daglig klinisk

Detaljer

Lyme nevroborreliose. Diagnostikk og behandling

Lyme nevroborreliose. Diagnostikk og behandling Lyme nevroborreliose Diagnostikk og behandling Bakgrunn Mangler diagnostisk gullstandard Mangler gode behandlingsstudier Mål 1. Å undersøke om peroral doksysyklin er et adekvat behandlingsalternativ ved

Detaljer

Fotterapi og kreftbehandling

Fotterapi og kreftbehandling Fotterapi og kreftbehandling Autorisert fotteraput Karina Solheim Fagkongress Stavanger 2015 Kreftoverlevere Man regner at 1 av 3 vil bli rammet av kreft i løpet av livet. Den relative femårsoverlevelse

Detaljer

SE DINE PASIENTER I ET NYTT LYS FORSTÅ THERAKOS FOTOFERESE. Nyttig informasjon for pasienter

SE DINE PASIENTER I ET NYTT LYS FORSTÅ THERAKOS FOTOFERESE. Nyttig informasjon for pasienter SE DINE PASIENTER I ET NYTT LYS FORSTÅ THERAKOS FOTOFERESE Nyttig informasjon for pasienter FORSTÅELSE THERAKOS FOTOFERESE Hva er fotoferesebehandling? Fotoferese er en behandlingsmetode som benyttes mot

Detaljer

Angst og depresjon. Tor K Larsen professor dr med Regionalt senter for klinisk psykoseforskning SuS/UiB

Angst og depresjon. Tor K Larsen professor dr med Regionalt senter for klinisk psykoseforskning SuS/UiB Angst og depresjon Tor K Larsen professor dr med Regionalt senter for klinisk psykoseforskning SuS/UiB plan hva er symptomene på angst & depresjon? utbredning behandling oppsummering men først hva er den

Detaljer

MØTEINNKALLING FOR FORMANNSKAPET ADM.

MØTEINNKALLING FOR FORMANNSKAPET ADM. NORDRE LAND KOMMUNE MØTEINNKALLING FOR FORMANNSKAPET ADM. TID: 02.07.2014 kl. 08.30 STED: FORMANNSKAPSSALEN, 2. ETG., RÅDHUSET Eventuelle forfall meldes på telefon 61 11 60 47 Varamedlemmer møter etter

Detaljer

Hva forventer smertepoliklinikkene av allmennlegene?

Hva forventer smertepoliklinikkene av allmennlegene? Hva forventer smertepoliklinikkene av allmennlegene? Gunnvald Kvarstein Professor UIT, overlege UNN (OUS) TIRSDAG 21.10 KL 15.50-16.20 Omfanget av problemet langvarig smerte? «50 % av voksne personer som

Detaljer

Leve med kroniske smerter

Leve med kroniske smerter Leve med kroniske smerter Smertepoliklinikken mestringskurs Akutt smerte Menneskelig nær - faglig sterk Smerte er kroppens brannalarm som varsler at noe er galt. Smerten spiller på lag med deg. En akutt

Detaljer

MANUELLTERAPI SIGNUS oduksjon: pr Grafisk Sæbø d Håvar Foto: orbund peutf Fysiotera Norsk 2009

MANUELLTERAPI SIGNUS oduksjon: pr Grafisk Sæbø d Håvar Foto: orbund peutf Fysiotera Norsk 2009 MANUELLTERAPI Hva er en manuellterapeut? Manuellterapi er en offentlig videreutdanning som består av et toårig klinisk master program ved Seksjon for fysioterapivitenskap ved Universitetet i Bergen. Tilsvarende

Detaljer

Små, store og rare hoder. Morten Grønn BUK, AHUS

Små, store og rare hoder. Morten Grønn BUK, AHUS Små, store og rare hoder Morten Grønn BUK, AHUS Hodeomkrets ved fødsel 35 cm (bredeste del av barnet) Hodeomkrets (HO) målt ved fødsel, korrekt målt, men målingen påvirket av mange feilkilder HO, største

Detaljer

Rehabilitering av skulderplager

Rehabilitering av skulderplager Rehabilitering av skulderplager Fredrik Granviken Tverrfaglig Poliklinikk rygg-nakke-skulder Avd. for Fysikalsk Medisin og Rehabilitering St Olavs Hospital Skulderplager er en av de mest vanlige muskelskjelettplagene

Detaljer

Finansklagenemnda Person

Finansklagenemnda Person Finansklagenemnda Person Uttalelse FinKN-2013-224 3.5.2013 Tryg Forsikring Yrkesskade/yrkessykdom - Yrkesskadeforsikringsloven (YFL) Årsakssammenheng? Spørsmål om det er sannsynliggjort faktisk årsakssammenheng

Detaljer

Muskelsmerter kjønn eller arbeidsforhold?

Muskelsmerter kjønn eller arbeidsforhold? Muskelsmerter kjønn eller arbeidsforhold? Flere kvinner enn menn opplever smerter i nakke, skuldre og øvre del av rygg. Det er vanskelig å forklare dette bare ut fra opplysninger om arbeidsforholdene på

Detaljer

Operasjon ved Seneskade i Skulderen

Operasjon ved Seneskade i Skulderen Operasjon ved Seneskade i Skulderen Andre navn: Rotator cuff ruptur. Skade i rotatormansjetten. ( alle bilder: www.alltheweb.com ) Rotatorsenene i skulderen er 4 kraftige sener, som stabiliserer leddkulen

Detaljer

Inflammasjon Arrdannelse Remodellering. Smertenivå. Nervesystemet. Forlenget smerte V.S. helingstid

Inflammasjon Arrdannelse Remodellering. Smertenivå. Nervesystemet. Forlenget smerte V.S. helingstid Inflammasjon Arrdannelse Remodellering Smertenivå Nervesystemet Forlenget smerte V.S. helingstid Eksempel forløp for langvarige smerter Trussel Skade/ ulykke Smerter, stivhet, hevelse Tilstedeværende trusler

Detaljer

Disposisjon. Definisjon Forekomst Årsaker Klinikk Utredning Behandling

Disposisjon. Definisjon Forekomst Årsaker Klinikk Utredning Behandling Korsryggsmerter Anne Froholdt, MD, PhD Avdelingsoverlege Avd for fysikalsk medisin & rehabilitering Drammen sykehus, VVHF Medisinsk ansvarlig damelandslaget i håndball Disposisjon Definisjon Forekomst

Detaljer

Hovedpine, træthet og tristhet hvordan er linket mellom Lupus/SLE og hjernen? Anne Bolette Tjensvoll, Overlege, Nevrologisk avdeling, Stavanger Universitetssykehus Forskningsprogrammet Revmatisk sykdom

Detaljer

Nidelvkurset Februar 2015

Nidelvkurset Februar 2015 Nidelvkurset Februar 2015 Den vanskelige ryggpasienten. Hva gjør spesialisten? Bjørn Skogstad Tverrfaglig poliklinikk rygg/nakke/skulder St.Olavs Hospital Eller kanskje heller. Pasienten med den vanskelige

Detaljer

Revmatologi Prioriteringsveileder: Veiledertabell, november 2008

Revmatologi Prioriteringsveileder: Veiledertabell, november 2008 Revmatologi Prioriteringsveileder: Veiledertabell, november 2008 1 Lovmessig grunnlag og ansvar for rettighetstildeling i 2 Fagspesifikk innledning revmatologi 3 Muskel- og skjelettsmerter med leddhevelse

Detaljer

Evaluering av smerte hos barn

Evaluering av smerte hos barn Evaluering av smerte hos barn Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn Kari Sørensen, smertesykepleier Avdeling for Smertebehandling, OUS Smerter hos barn Behandlings og sykdoms relatert smerte

Detaljer

Albue Relevant anatomi og klinisk undersøkelse

Albue Relevant anatomi og klinisk undersøkelse Albue Relevant anatomi og klinisk undersøkelse Stig Fossum Moholt Fysioterapi Trondheim Nidelvkurset 2014 1 Albueleddet Humeroulnar - leddet Humeroradial leddet Fleksjon Ekstensjon Proksimale radioulnar

Detaljer

Postpartum urinretensjon - forekomst, årsaker, konsekvenser

Postpartum urinretensjon - forekomst, årsaker, konsekvenser Postpartum urinretensjon - forekomst, årsaker, konsekvenser Seminar for jordmødre Rikshospitalet 7.2.2008 Hjalmar Schiøtz 1 Nedre urinveier består av 1. urinblæren 2. urethra. 2 Nedre urinveiers oppgaver:

Detaljer

Ryggsmerter et nødvendig onde?

Ryggsmerter et nødvendig onde? Ryggsmerter et nødvendig onde? Aage Indahl Overlege, Prof II, dr. med. Klinikk fys.med og rehab, Stavern Sykehuset i Vestfold Uni helse, Universitet i Bergen Alminnelige lidelser Spesifikke lidelser 10-15%

Detaljer

PFF-kongressen 2013: Diagnostikk og behandling Lumbalcolumna

PFF-kongressen 2013: Diagnostikk og behandling Lumbalcolumna PFF-kongressen 2013: Diagnostikk og behandling Lumbalcolumna Har du ennå ikke meldt deg på årets PFF-kongress, er det på tide nå. Hold av helgen 8-10. mars 2013. Kongressen holdes på Thon Hotell Oslo Airport,

Detaljer

Et forskningsprogram om muskelskjelettlidelser og fysioterapi i primærhelsetjenesten

Et forskningsprogram om muskelskjelettlidelser og fysioterapi i primærhelsetjenesten Et forskningsprogram om muskelskjelettlidelser og fysioterapi i primærhelsetjenesten Nina K. Vøllestad Programmet er finansiert gjennom en bevilgning på kr 32 mill kr fra Samt gjennom bidrag fra institusjonene:

Detaljer

Tips og råd om overaktiv blære. Du bestämmer över ditt liv. Inte din blåsa. Blæren.no

Tips og råd om overaktiv blære. Du bestämmer över ditt liv. Inte din blåsa. Blæren.no Tips og råd om overaktiv blære Du bestämmer över ditt liv. Inte din blåsa. Blæren.no VES-110038-1 02.2011 Relevans.net Man regner med at omtrent 200 millioner mennesker i verden har problemer med blæren.

Detaljer

Skuldersmerter forårsaket av skade på leddleppen

Skuldersmerter forårsaket av skade på leddleppen Skuldersmerter forårsaket av skade på leddleppen Anatomi: Leddet mellom skulderbladet og overarmsbenet har en liten leddskål og et stort leddhode. Dette gjør at skulderleddet er det mest bevegelige leddet

Detaljer

WWW.HARALDSPLASS.NO. Paal Naalsund Seksjonsoverlege geriatrisk seksjon HDS.

WWW.HARALDSPLASS.NO. Paal Naalsund Seksjonsoverlege geriatrisk seksjon HDS. Paal Naalsund Seksjonsoverlege geriatrisk seksjon HDS. Nociseptiv smerte: smerte pga direkte påvirkning av smertereseptorer Nevropatisk smerte: Skade/dysfunksjon i perifere eller sentrale deler av nervesystemet.

Detaljer

MUPS. Hodepine PMU 21.10.2014

MUPS. Hodepine PMU 21.10.2014 MUPS Hodepine Gutt f. 1990 HODEPINE 8/1-08 mor i telefon med fastlegen: Pasienten sliter med hodepine og nakkeproblemer og mor ønsker henvisning til nevrolog. Mor forteller at pasienten har sluttet på

Detaljer

Du leser nå et utdrag fra boka Frisk Nakke (2014)

Du leser nå et utdrag fra boka Frisk Nakke (2014) Du leser nå et utdrag fra boka Frisk Nakke (01) ««Å lese Frisk Nakke har gitt meg stor tro på at jeg kan mestre nakkeplagene mine, og noen kraftfulle verktøy for å bli kvitt dem. Boken er spekket med relevant

Detaljer

KTM 301 Klinisk medisin og differensialdiagnostikk

KTM 301 Klinisk medisin og differensialdiagnostikk EMNEBESKRIVELSE Studieløpsemne 1. Grad Bachelor i Osteopati 2. Semester 4.semester/2. studieår 3. Studiepoeng 10 4. Emneansvarlig Høyskolelektor Martin Engedahl 5. Forkunnskaper Bestått MED 4 og 5 ved

Detaljer

Praktisk MR diagnostikk Forberedelser og klinisk bruk. Gunnar Myhr Medisinsk ansvarlig lege Unilabs Røntgen Trondheim

Praktisk MR diagnostikk Forberedelser og klinisk bruk. Gunnar Myhr Medisinsk ansvarlig lege Unilabs Røntgen Trondheim Praktisk MR diagnostikk Forberedelser og klinisk bruk Gunnar Myhr Medisinsk ansvarlig lege Unilabs Røntgen Trondheim Disposisjon Viktig pasientinformasjon Kliniske eksempler MR kne eksempler 2008-05-22

Detaljer

Plager over lang tid Pasientene hadde hatt sine plager i gjennomsnitt 63 måneder før de kom til Redcord.

Plager over lang tid Pasientene hadde hatt sine plager i gjennomsnitt 63 måneder før de kom til Redcord. Desember, 2015 24 pasienter formidlet sine brukerhistorier på Redcord sine nettsider for 4 til 7 år siden. Solskinnshistorier når får de tilbakefall? fikk vi ofte høre. Plager over lang tid Pasientene

Detaljer

Tiaminbehandling. Geir Bråthen

Tiaminbehandling. Geir Bråthen Tiaminbehandling Geir Bråthen 1 Læringsmål Etter denne forelesningen håper jeg at dere: Vet hva tiamin er Forstår hvorfor det er viktig Kan gjenkjenne risikopasienter Kjenner symptomene på akutt tiaminmangel

Detaljer

1. utgave, 2011, Haugesund ISBN 978-82-303-1612-2

1. utgave, 2011, Haugesund ISBN 978-82-303-1612-2 Arve Fahlvik Refleksologi til hjemmebruk Innhold Forord...3 Terminologi...4 Innledning...5 Behandling av mage...6 Behandling på hånden...10 Behandling av immunforsvar...14 Behandling på ører...16 Behandling

Detaljer

Psykologisk smertebehandling med kasuistikk

Psykologisk smertebehandling med kasuistikk Psykologisk smertebehandling med kasuistikk Psykologspesialist Heidi Trydal Senter for smerte og sammensatte symptomlidelser Psykolog på Smertesenteret Å Introdusere meg som smertepsykolog Hva kan jeg

Detaljer

Inflammasjon Arrdannelse Remodellering. Smertenivå. Nervesystemet. Forlenget smerte V.S. helingstid

Inflammasjon Arrdannelse Remodellering. Smertenivå. Nervesystemet. Forlenget smerte V.S. helingstid Inflammasjon Arrdannelse Remodellering Smertenivå Nervesystemet Forlenget smerte V.S. helingstid Smerteområder Kartlegging - Refleksjoner Har jeg smerter på et bestemt område? Har jeg smerter i flere kroppsdeler?

Detaljer

Prioriteringsveileder ortopedi

Prioriteringsveileder ortopedi Prioriteringsveiledere Prioriteringsveileder ortopedi Publisert 27.2.2015 Sist endret 2.11.2015 Om prioriteringsveilederen Pasient- og brukerrettighetsloven Pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift

Detaljer

Komplekst Regionalt Smertesyndrom hos barn og unge. Seksjonsleder/overlege Anne Gina S. Berntsen Avdeling for smertebehandling OUS

Komplekst Regionalt Smertesyndrom hos barn og unge. Seksjonsleder/overlege Anne Gina S. Berntsen Avdeling for smertebehandling OUS Komplekst Regionalt Smertesyndrom hos barn og unge Seksjonsleder/overlege Anne Gina S. Berntsen Avdeling for smertebehandling OUS Ikke invasiv behandling av CRPS Benjamin R. Katholi hos barn og unge American

Detaljer

Tverrfaglig ryggpoliklinikk

Tverrfaglig ryggpoliklinikk Tverrfaglig ryggpoliklinikk Overlege My Torkildsen Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering Lassa Oslo, 8. og 9. mars 2012 Tverrfaglig ryggpoliklinikk - knyttet opp til prosjektet raskere tilbake

Detaljer

Isjias EMNEKURS REVMATOLOGI 2015. Anne Julsrud Haugen

Isjias EMNEKURS REVMATOLOGI 2015. Anne Julsrud Haugen Isjias EMNEKURS REVMATOLOGI 2015 Anne Julsrud Haugen Sykehistorie Mann 40 år Tidligere frisk, trener regelmessig Våknet på morgenen med smerter glutealt og utstrålende til leggen. Nummenhet, prikking.

Detaljer

Samarbeid mellom første- og andrelinjetjenesten

Samarbeid mellom første- og andrelinjetjenesten Ung og utmattet fra teori til praksis 2008 Samarbeid mellom første- og andrelinjetjenesten Seniorforsker dr.med. Kirsti Malterud Allmennmedisinsk Forskningsenhet Bergen Unifob Helse Egen bakgrunn Allmennpraksis

Detaljer

6 forord. Oslo, oktober 2013 Stein Andersson, Tormod Fladby og Leif Gjerstad

6 forord. Oslo, oktober 2013 Stein Andersson, Tormod Fladby og Leif Gjerstad [start forord] Forord Demens er en av de store utfordringene i moderne medisin. Vi vet at antallet mennesker som vil bli rammet av sykdommer som gir demens, antakelig vil dobles de neste to tiårene, og

Detaljer

Brystkreft: hyppigheten øker men dødeligheten går ned hvorfor? Lars Vatten, dr med Professor i epidemiologi. Det medisinske fakultet NTNU, Trondheim

Brystkreft: hyppigheten øker men dødeligheten går ned hvorfor? Lars Vatten, dr med Professor i epidemiologi. Det medisinske fakultet NTNU, Trondheim Brystkreft: hyppigheten øker men dødeligheten går ned hvorfor? Lars Vatten, dr med Professor i epidemiologi Det medisinske fakultet NTNU, Trondheim 1 Dødelighetskurven for brystkreft viste en svakt økende

Detaljer

Rapport fra kartlegging av helseplager hos ansatte, knyttet til inneklimaforhold ved Møhlenpris Skole 2011

Rapport fra kartlegging av helseplager hos ansatte, knyttet til inneklimaforhold ved Møhlenpris Skole 2011 Rapport fra kartlegging av helseplager hos ansatte, knyttet til inneklimaforhold ved Møhlenpris Skole 2011 Bergen kommune har bestemt seg for å gjøre en kartlegging av potensielle helseplager knyttet til

Detaljer

Prioriteringsveileder - Urologi

Prioriteringsveileder - Urologi Prioriteringsveileder - Urologi Publisert Feb 27, 2015, oppdatert Apr 12, 2015 Fagspesifikk innledning - urologi Fagspesifikk innledning - urologi Urologitilstander har ofte høy kreftforekomst.dette må

Detaljer

NMF Hordaland. Velkommen v/ Peter Lehne

NMF Hordaland. Velkommen v/ Peter Lehne NMF Hordaland Onsdag 13.01.16 holdt NMF Hordaland sitt førte lokale møte. Møtet ble holdt ved Starefossen gård og det var et godt oppmøte hvor 23 av våre 26 medlemmer deltok. Velkommen v/ Peter Lehne Petter

Detaljer

Oppgavedeling som en løsning på utfordringer i driften ved en kirurgisk klinikk NSH

Oppgavedeling som en løsning på utfordringer i driften ved en kirurgisk klinikk NSH Oppgavedeling som en løsning på utfordringer i driften ved en kirurgisk klinikk NSH 10/9-2013 Lars R. Vasli Klinikksjef Kirurgisk Klinikk Lovisenberg Diakonale Sykehus Klinikk for kirurgi - LDS Særlige

Detaljer

Atlasvirvelkorrigering Klassisk svensk massasje Muskelbehandling Triggerpunktbehandling Ansiktsmassasje Fot- og håndmassasje Stretchingprogram

Atlasvirvelkorrigering Klassisk svensk massasje Muskelbehandling Triggerpunktbehandling Ansiktsmassasje Fot- og håndmassasje Stretchingprogram Atlasvirvelkorrigering Klassisk svensk massasje Muskelbehandling Triggerpunktbehandling Ansiktsmassasje Fot- og håndmassasje Stretchingprogram Treningsprogram Kostholdsveiledning Mentaltrening Atlasvirvelkorrigering

Detaljer

THE WORLD IS BEAUTIFUL > TO LOOK AT. AMD (Aldersrelatert Makula Degenerasjon) En brosjyre om aldersrelatert synstap

THE WORLD IS BEAUTIFUL > TO LOOK AT. AMD (Aldersrelatert Makula Degenerasjon) En brosjyre om aldersrelatert synstap THE WORLD IS BEAUTIFUL > TO LOOK AT AMD (Aldersrelatert Makula Degenerasjon) En brosjyre om aldersrelatert synstap Det er viktig at vi passer på øynene for å beskytte synet, særlig fordi synet kan bli

Detaljer

Risikofaktorer : Alder, arvelighet, kjønn, overbelastning av ledd. Symptom : Smerter. Nedsatt fysisk funksjonsevne (hevelse og stivhet).

Risikofaktorer : Alder, arvelighet, kjønn, overbelastning av ledd. Symptom : Smerter. Nedsatt fysisk funksjonsevne (hevelse og stivhet). Somatiske lidelser ARTROSE Leddsvikt/ødelagt leddbrusk. Strukturendringer i brusk, bein, ligamenter, muskler. Den støtdempende funksjonen går gradvis tapt. Årsak kan være både overbelastning og underbelastning.

Detaljer