Tilbakehold overfor personer med rusproblemer - ny veileder - arbeidsmanual

Transkript

1 Tilbakehold overfor personer med rusproblemer - ny veileder - arbeidsmanual Torhild Kielland Rådgiver i Fagrådet Rusfeltets hovedorganisasjon Kielland@rusfeltet.no

2

3 To timer - to tema Ny veileder Arbeidsmanualen - eksempler/ maler - lovverk - saksgang

4 ?

5 Høringsutkast IS 2355 Veileder om tvangstiltak ovenfor personer med rusmiddelproblemer etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 10

6 Målsetninger med ny veileder Færre midlertidige vedtak, heller planlagte løp Flere avtaler om 10-4, avtalt tilbakehold Økt pasient- og brukerinnflytelse gjennom hele prosessen Økt pårørendeinvolvering og ivaretagelse Mer sammenhengende pasientforløp Færre geografiske forskjeller Felles holdningsgrunnlag for bruk av tvang/tilbakehold Bedre tilgang og kvalitet på institusjonsplassene Opprettelse av bistandsteam

7 Flere målsetninger Kunnskap om lovverk og målgruppe Kunnskap om samhandling og etikk Hvordan samhandler vi i tvangssaker på tvers av nivåer, med advokat, politi, fylkesnemnd, helsestasjon, sykehus, DPS, barnevern, institusjoner? Hva er en egnet institusjonsplass når så få plasser er utpekt? Etiske diskusjoner; hva ligger som «pålegg/krav» til oss som ansatte? Når vet vi «bedre» enn brukeren hva som er best for han/henne? Hva betyr brukermedvirkning i tvangssaker? Hvordan samarbeide med pårørende? Integrere forsvarlighetskravet og retten til nødvendig helsehjelp bedre i vurderinger om bruk av tvang og utskrivning Sterkere ledelsesforankring Bedre organisering av arbeidet med en tvangssak og oppfølgingen Forbedret internkontroll

8 Innhold høringsversjon 1 Brukermedvirkning ved bruk av tvang Bruker er viktigste aktør, etiske betraktninger, pårørende 2 Samarbeid og samhandling på tvers av tjenestenivåer Tjenestenes ansvar og samarbeid, bistandsteam, politiets rolle Individuell plan, kriseplan og koordinator Taushetsplikt og informasjonsutveksling m.m. 3 Vurderingsfasen Når skal kommunen vurdere tvang? Pasienter med samtidig rus- og psykiske problemer (ROP) 4 Tvangstiltak ovenfor personer med rusmiddelproblemer Oversikt over reglene Tilbakehold i institusjon uten samtykke 10-2 og 10-3 Midlertidige vedtak 5 Beslutningsfasen Saks- og nemndsbehandling Saksbehandling Fylkesnemnda for barnevern og sosiale saker Dokumentasjon og relevante opplysninger til bruk i saken Hastevedtak og klage på hastevedtak Ordinær behandling av vedtak om tilbakehold i fylkesnemnda Iverksettelse av vedtak Tilbakehold i institusjon på grunnlag av samtykke, Tilbakeholdsfasen Betydningen av brukermedvirkning, samarbeid og rutiner Tilbud om individuell tilrettelagt behandling, kartlegging og utredning LAR-behandling, skjerming, spesielle hensyn knyttet til gravide Å jobbe med tilbakehold og tvang Forsvarlig utskrivning av pasienten, tvangsinnlagte skal prioriteres i videre frivillig behandling 7 Oppfølgingsfasen Felles ansvar for forsvarlig oppfølging Partner, andre pårørende og nettverk 9 Vedlegg Helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 10 Hovedfunn i evalueringen Vedtak i fylkesnemndene for sosiale saker Samtykke Tilbakemelding på bekymringsmelding fra pårørende Innhenting av opplysninger etter 10-2 og 10-3, og uten samtykke Samtykke til innleggelse med mulighet for tilbakehold etter 10-4 første avsnitt Samtykke til innleggelse med mulighet for tilbakehold etter 10-4 annet avsnitt Midlertidige vedtak etter 10-2 Midlertidig vedtak etter 10-3 (gravid) Anmodning om godkjenning av midlertidig vedtak etter 10-2 eller 10-3 Individuell plan og kriseplan Begjæring om tvangsinnleggelse til fylkesnemnda for barnevern og sosiale saker Innkalling av vitner Videreføring av vedtak etter helse- og omsorgstjenesteloven 10-3 Fylkesnemndene er lokalisert 12 steder i Norge

9 Samarbeid/ bistandsteam Det bør opprettes to faste samarbeidsorgan - ett internt i kommunen som fungerer som en ressursgruppe for den/de som har jevnlig oppfølging av pasienten - ett bistandsteam på tvers av alle nivåer som helseforetaket oppretter Teamene trer sammen når konkrete saker oppstår og består av faste medlemmer. Faste medlemmer sikrer lokal kompetanse

10 Samarbeidsavtaler Generelle samarbeidsavtaler mellom kommunal rustjeneste og instanser som politi, barnevern, advokat og helsestasjon bør opprettes i forkant og uavhengig av konkrete saker Sørg i alle saker for ryddig bruk av samtykkeskjema, individuell plan og konkrete samarbeidsavtaler mellom hjelpeinstansene Samarbeid med fastlege er sentralt i alle saker

11 10-4 Avtalt tvang Dersom tvang skal brukes, er det et uttrykt ønske fra lovgiver om at 10-4 skal være den foretrukne bestemmelsen. Institusjoner som tar imot pasienter etter 10-4 må være pekt ut av RHF, jf spesialisthelsetj.l. 2-1a (4) Målgruppe: pasienter som ønsker forsterket opplegg rundt ordinær innleggelse og pasienter som fyller vilkårene for tvangsinnleggelse, men hvor 10-4 vil være et tilstrekkelig hjelpetiltak (se eksempler på samtykkeerklæringer i arbeidsmanual) Spesielt viktig for gravide: vilkår om urinprøvetaking

12

13 Etiske problemstillinger/ Ansattes dilemmaer Veilederen bør (høringssvar) tydeliggjøre lovens krav om å handle på vegne av/ ta ansvar for en annen persons liv og helse med den hensikt å sikre et gode for personen/fosteret som det ellers ikke ville oppnå Loven åpner for at den ansatte skal handle ut fra sin profesjonelle posisjon/ sitt faglige ansvar noen ganger på tross av både trusler og relasjoner. Ulikheten i innsikt om hva som er nødvendig å gjøre for å ivareta personens beste, gir grunnlag for bruk av tvang. Det er viktig at veilederen tydeliggjør at denne plikten ikke er en motsigelse til selvbestemmelse og brukermedvirkning. Til sammenligning det helsepersonell er forpliktet til å foreta seg ved overdoser eller andre akutte eller livstruende situasjoner.

14 Tvang som et tiltak i en større helhet

15 Tilbakehold for hvem? Ungdom Gravide Voksne Gamle Type behandlingsplasser

16 Relasjon til bruker Det er sentralt at en ikke unnlater å lage struktur og stille krav ut fra en forestilling om at dette går på bekostning av relasjonen til bruker

17 Hvem kan/skal sende bekymringsmelding? - Alle - Helsepersonell har opplysningsplikt på forespørsel og plikt til å gi opplysninger av eget tiltak (meldeplikt) jf helsepersonelloven 32 (2). når det er grunn til å tro at en gravid kvinne misbruker rusmidler på en slik måte at det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade. - Pårørende: etter hot plikter kommunene å gi pårørende tilbakemelding når saken er utredet (se arbeidsmanual for eksempel på tilbakemelding)

18 Taushetsplikt Når kommunen ønsker informasjon om en person med rusmiddelproblemer, er utgangspunktet at informasjonsinnhentingen bør skje i samråd med personen. Både etter forvaltningsloven og helsepersonelloven kan den som opplysningene angår samtykke til at ellers taushetsbelagte opplysninger blir kommunisert, jf. forvaltningsloven 13a nr. 1 og helsepersonelloven 22. Samtykket bør være skriftlig og spesifisere formålet med innhentingen. Dersom vedkommende ikke samtykker, og kommunen ønsker å innhente taushetsbelagte opplysninger, må adgangen til informasjonsflyt søkes i regelverket som gjelder for tjenesten.

19 Taushetsplikt forts. Kommunen har ofte en del dokumentasjon i saksmappen/journalen fra tidligere. Dette gjelder f.eks. meldinger og rapporter andre har avgitt til kommunen ved tidligere anledninger. Det som er innhentet i henhold til tidligere samtykke kan benyttes som bevis. Så framt samtykket ikke er trukket tilbake. Det er ikke nødvendig å dokumentere opplysninger det er enighet om. Er vedkommende en privatperson, slik som pårørende, gjelder ingen særskilte taushetspliktbestemmelser. Pårørende har muligheten, men ingen plikt til å kommunisere opplysninger til helse- og omsorgstjenesten.

20 Saksbehandler 1.1 Innhenting av opplysninger uten brukerens samtykke Vedr.: Per Normann X kommune, ved, vurderer å fremme begjæring om tvangsinnleggelse på grunn av rusmiddelmisbruk (helse- og omsorgstjenesteloven 10-2) overfor Per Normann første ledd sier: "Dersom noen utsetter sin fysiske eller psykiske helse for fare ved omfattende og vedvarende misbruk, og dersom hjelpetiltak ikke er tilstrekkelig, kan det vedtas at vedkommende uten eget samtykke kan tas inn i en institusjon utpekt av regionalt helseforetak, jf. spesialisthelsetjenesteloven 2-1 a andre ledd, for undersøkelse og tilrettelegging av behandling, og holdes tilbake der i opptil tre måneder. Utgangspunktet er at informasjonsutveksling mellom helsepersonell og den kommunale helse- og omsorgstjenesten bare skal skje med bakgrunn i pasientens samtykke. Per Normann har ikke gitt sitt samtykke. Etter helsepersonelloven 23 nr. kan taushetsbelagt informasjon gis videre når "tungtveiende private eller offentlige interesser gjør det rettmessig at opplysningene gis videre". Bestemmelsen setter opp en snever unntaksregel og bygger på nødrettslige betraktninger. Kommunen ber om at dere vurderer å gi ut opplysninger om Per Nordmanns helsetilstand med hjemmel i helsepersonelloven 23 nr. 3. Per Nordmann er nå i en situasjon hvor han ikke evner å kontrollere eget rusmiddelinntak. Det er en reell fare for tap av liv eller alvorlig helseskade. Samtidig har kommunen begrenset dokumentasjon om Per Nordmann sin helsesituasjon, og oppdatert og pålitelige opplysninger er nødvendig for å vurdere tvangsinnleggelse. Med hilsen

21 Hva gjør vi med uformell informasjon/ anonyme bekymringsmeldinger? Motivere til åpenhet Må uansett undersøke!! Si det du ser!! Ærlighet og respekt sammen med lovens krav om handling. Eks avtale om urinprøver hos fastlege/ helsestasjon (gravide) Samarbeidsavtaler. Hva trenger brukeren?

22 Erfaring viser at kommunene i en del saker har brukt for lang tid på vurderingsfasen. Høy bruk av akuttvedtak der kommunen har ventet til en må gjøre noe. Det er mer hensiktsmessig å tilrettelegge for planlagte løp enten i form av avtalt tvang etter 10-4 eller planlagt vedtak etter 10-2, fordi brukerne i mye større grad får mulighet til å påvirke prosessen. Gravide er i en særstilling og konsekvensene for fosteret kan være alvorlige hvis kommunen har en lang vurderingsfase. Den som først blir kjent med graviditeten har ansvar for umiddelbart å vurdere meldeplikt og etablere samarbeid med den gravide, fastlege og helsestasjon. Øyeblikkelig hjelp og behov for innleggelse i institusjon på dagen må vurderes. Dersom kvinnen ikke skal innlegges, må kommunen umiddelbart inngå avtaler om frivillige urinprøver og oppfølgingssamtaler. Den gravide må informeres grundig om konsekvenser, rettigheter og plikter. Dersom den gravide avlegger positiv prøve, unnlater å avlegge prøve eller uteblir fra avtale, må kommunen vurdere å fatte tvangsvedtak. Informasjon er avgjørende for å skape forutsigbarhet i en krisesituasjon.

23 Beslutningsprosessen Først prøve frivillighet og andre tiltak før tilbakehold eller tvang Effektiv vurdering slik at man unngår tidkrevende prosesser med ansvarspulverisering og eventuell beslutningsvegring Loven pålegger ansvar på den enkelte knyttet til å forvalte lovbestemmelsene om bruk av tvang

24 Skjematisk oversikt over beslutningsprosessen 1 Foreligger rusmiddelavhengighet, omfattende misbruk av rusmidler, vedvarende påvirkning av rusmidler, misbruk med fysisk og/eller psykisk forkommenhet, eller rusmiddelmisbruk hos en gravid kvinne? Nei: Ingen tvangsvedtak, men eventuelt tiltak i henhold til 3-2 og 3-3 Ja: Gå til 2 2 Ta opp bekymringen med personen. Har rådgivning eller annen poliklinisk behandling vært forsøkt? Er det mulig å få til samarbeid med pårørende (for blant annet komparentopplysninger)? Ja: Gå til 3 Nei: Hvis det antas hensiktsmessig: prøv polikliniske tiltak først. Husk særlige vilkår for gravide og behovet for rask vurdering. 3 Er personen motivert for institusjonsbehandling? Nei: Gå til 6. Husk særlige vilkår for gravide og behovet for rask vurdering. Ja: Gå til 4 4 Personen bør utredes nærmere (be om assistanse fra en poliklinikk eller annen spesialinstans ved behov). Virker det som om personen er i stand til å holde seg på institusjonen? Husk særlige vilkår for gravide og behovet for rask vurdering. Ja: Skaff en egnet institusjonsplass i samarbeid med DPS/SMP. Nei: Gå til 5 5 Diskuter et opphold etter 10-4 med personen. Forklar hensikten og hva det innebærer. Understrek betydningen av å kunne stoppes når (ikke hvis) trangen til rus melder seg. Ønsker vedkommende å skrive under en avtale med institusjonen om tilbakehold etter reglene i 10-4? Ja: Skaff en egnet institusjonsplass i samarbeid med DPS/SMP. Husk særlige vilkår for gravide og behovet for rask vurdering. Nei: Gå til 6 6 Vurder et vedtak om plassering og tilbakehold i institusjon uten eget samtykke etter Hvis kvinnen er gravid, vurder umiddelbart tiltak etter Ta opp saken med personen i den grad dette er mulig. Hensikten med et opphold etter 10-2 er å motivere for videre behandling. Åpen dialog og god informasjon øker muligheten for å oppnå dette.

25 Manglende erfaringer Mangelen på erfaring på alle nivå i tjenesteapparatet gjør at mange vegrer seg for å ta avgjørelser i denne type saker. Eksempel kan være usikkerhet knyttet til å vurdere hvor akutt en situasjon er. Veilederen anbefaler å være to i saker ut i fra dilemmaene ved vurderinger, tidsfrister og eventuelle trusler/sterke følelser. Avdelingsleder har ansvar knyttet til å signere alt av vedtak og papirer slik at ansvaret ikke blir hengende på enkeltpersoner i tjenesten.

26 Ungdom: samarbeid mellom barnevern og helse Barn som er 15 år eller eldre er plassert frivillig etter Lov om barneverntjenester (LOB) 4-26, men som med samtykke gir mulighet for tilbakehold i 3 uker etter at samtykket er trukket tilbake. Ungdommene velger ofte å bli i behandling på samme lovverk ut over fylte 18 år, men paradoksalt nok kan de ikke samtykke til samme tilbakehold under LOB mer enn fram til de fyller 18. De som velger å bli i behandling ut over fylte 18 år mister sin samtykkeadgang med hjemmel i LOB når de blir myndige/18 år. De kan heller ikke inngå avtale med den aktuelle institusjonen om avtalt tvang etter HOL 10-4 siden dette må avtales «senest når oppholdet begynner,» eller ved overgang fra HOL 10-2 eller Ungdom som når myndighetsalder faller mellom to lovverk som hindrer dem i å kunne samtykke til tilbakehold/avtalt tvang. Dette juridiske paradokset gjør at disse pasientene mister sin samtykkeadgang når de når myndighetsalder en adgang de har som mindreårige. Fagrådet ba i høringsrunden om et tillegg i HOL 10-4 som gir mulighet for overgang til avtalt tvang også fra LOB 4-26 i tillegg til HOL 10-2 og 10-3

27 IS 1505 Prioriteringsveileder TSB Vurdering av henvisninger til tverrfaglig spesialisert rusbehandling «Dersom pasienten ønsker videre helsehjelp etter opphørt tvang, er hovedregelen at pasienten er å anse som rettighetspasient inntil vedkommende er «behandlet ut av sin tilstand» Det innebærer at det ikke er nødvendig å sende henvisning for ny vurdering ved overgang til et videre frivillig behandlingsforløp»

28 Innhold i tilbakehold Lovens intensjon Tilbud om behandling Motivasjon Forberedelse til evt videre frivillig behandling Samarbeid med nettverk/ familie Alle avdelinger skal gi tilbud om fullverdig behandling i hele perioden for tilbakehold. Uavhengig av grad av samarbeid med pasienten bør en forvente at institusjonen kan beskrive funksjonsnivå basert på observasjoner, i forhold til psykisk helse, ADL-funksjoner, sosial fungering og somatiske forhold. Testing av biologisk materiale (ny forskrift) Ny retningslinje for rusbehandling 2. mars 2016

29 Institusjonen har anledning til å benytte en rekke faglige virkemidler ved gjennomføringen av vedtakene: Individuelle samtaler med behandler, lege og miljøpersonell. Bygging av motivasjon gjennom samtaler om løsninger, håp og drømmer. Fokus på mestring. Bruk av motiverende samtale. Rusmiddelkontroll/testing stikkprøver vurdert av lege og testing ved antatt rusepisode. Felles undervisning. Differensiert aktivitetstilbud (særlig knyttet til ulikhet i alder og interesser). Musikkterapi. Temastyrte grupper. Ansvarsgruppe. Det bør avholdes jevnlige samarbeidsmøter under oppholdet, anslagsvis hver fjerde eller sjette uke. På møtene oppsummerer en pasientens situasjon, justerer planer for videre behandling og planlegger tiltak som skal settes i verk etter utskrivelse. Ansvar fordeles og konkretiseres. Aktuelle deltakere i ansvarsgruppen vil variere og må vurderes sammen med pasienten. Behandlingsplan. Individuell plan, inkludert kriseplan. For gravide har en i tillegg virkemidler som: Konkret tilknytnings- og motivasjonsarbeid for å styrke kvinnens egen motivasjon for ikke å utsette barnet for fare. Dette har stor betydning for en god behandlingsprosess. Individuelle samtaler med jordmor.

30 Utskriving At vilkårene for tvangsmessig tilbakehold ikke lenger gjelder Dilemma fra praksis, etter 3 mnd ingen automatikk i forlenget opphold på frivillig basis - minner om prioriteringsveileder TSB Atferdsproblemer, utagering, rusepisoder, kriminelle handlinger, psykiske og somatiske behandlingsbehov kan ikke brukes som utskrivningsgrunnlag alene. Helseforetaket må kontinuerlig inn å vurdere omplassering til annen avdeling eller samordning av behandlingsressurser, i samarbeid med kommunen. Institusjoner skal være faglig og materielt i stand til å håndtere innleggelsene. Ansvaret for dette ligger på helseforetakene.

31 Oppfølging etter tilbakehold Hva er behovet? Telefonavtaler Oppfølgingssamtaler Videre behandling Barselopphold med eller uten barn og partner Tilbud til mor også når hun har mistet omsorgen Tilbud til partner Tettere oppfølging fra helsestasjon og fastlege Nasjonal retningslinje for gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder gir mange anbefalinger som gjerne kan tjene som generelle prinsipper i risikosvangerskap. Se også ROP retningslinjen, nyttige nettsider:

32 Arbeidsmanual på publikasjoner ARBEID MANUAL for bruk av tvang etter helse- og omsorgstj.l. 10-2, 10-3 og 10-4 Saksbeskrivelsene i manualen er konstruerte, men bygger på reelle hendelsesforløp. Spørsmål om arbeidsmanualen rettes til: Kielland@rusfeltet.no NB Arbeid manualen er bygget opp etter et konsept som krever perm med nummererte skilleark som viser til de ulike fanene. Sidene er ikke nummererte og henvisninger er basert kun på fanenummer. (Du trenger: 1 ringperm, 1 pakke skilleark, nummerert Hvert punkt under her legges under respektiv fane i ringpermen). Innhold (faner)

33 Arbeidsmanualen Innholdsfortegnelse (Fane nr) 1. Lov om helse- og omsorgstjenester kap Lov om barneverntjenester kap 7, 3. Skjematisk oversikt; Beslutningsprosess 4. Rutinebeskrivelse; Saksbehandling internt 5. Huskeliste; Momenter til saksfremlegg Eksempler/ maler 13. Rutinebeskrivelse; kontakt med advokat Eksempler/ maler 17 Handlingsveileder 18 Nasjonal oversikt over institusjoner 18 a Oversikt over fylkesnemndene 19 Lov om spesialisthelsetjenesten 2-1a, 3-12 til 3-16 Lov om pasientrettigheter 2-4 Lov om psykisk helsevern kap Forskrift til lov om sosiale tjenester kap 5

34 Eksempler/ maler 6 a. Samtykke til innleggelse etter 10-4, første avsnitt 6 b Samtykke til innleggelse etter 10-4, andre avsnitt 7. Innhenting av opplysninger etter b. Innhenting av opplysninger etter c. Innhenting av opplysninger uten samtykke 7 d. Tilbakemelding til pårørende 8. Midlertidig vedtak etter a. Anmodning om godkjenning av midlertidig vedtak 9. Midlertidig vedtak etter Eksempel; Fullmakt til institusjon 11. Individuell plan 11 b. Kriseplan 12. Eksempel; Tiltaksplan 13. Rutinebeskrivelse; Kontakt med advokat 14. Saksframlegg fylkesnemnd 15. Innkalling vitner 16. Videreføring av vedtak etter 10-3

35 Slik bruker du arbeidsmanualen Rutinebeskrivelse; Fane 4 og 13 Nr Aktivitet Hjml Merknad Frister Veileder Ansvarlig 1 Vurderingsfasen HOT kap 10 Når bør kommunen/ helse og omsorgstj. vurdere tvang Punkt 3.2 Saksbehandler i kommunen Ressursgruppe - Situasjon - Mål - Frivillighet

36 Når vilkårene for tvang er tilstede, og det ikke finnes andre alternativ må den kommunale helse- og omsorgstjeneste vurdere: Hvem forbereder, skriver saken og samarbeider med advokat Hvem orienterer bruker og eventuelt pårørende om beslutningen som er tatt Hvem skal representere kommunen som vitne i fylkesnemnda Hvem samarbeider med: - spesialisthelsetjenesten - ulike kommunale aktører Hvem innkaller til ansvarsgruppemøter

37 Tvang noen ganger nødvendig og riktig? - hvis det sikrer et gode for pasienten (eller for foster) som personen (fosteret) ellers ikke ville oppnådd Personer som i kraft av utdanning og erfaring skal vurdere personers beste, og som forvalter tvangsbestemmelsene, må være innforstått med at yrkesutøvelsen innebærer paternalisme. Inkludere pasienten i vurderinger/bekymringer. Informere om prosess Tvangsskeptisisme som ideologisk ståsted?

38

39 Takk for oppmerksomheten og ta gjerne kontakt med Fagrådet E-post Telefon