Saksframlegg. STATUSRAPPORT FRA HELSE OG VELFERDSTJENESTEN - INTERNKONTROLL Arkivsaksnr.: 04/31161

Transkript

1 Saksframlegg STATUSRAPPORT FRA HELSE OG VELFERDSTJENESTEN - INTERNKONTROLL Arkivsaksnr.: 04/31161 Forslag til vedtak: 1. Formannskapet tar statusrapporten fra helse og velferdstjenesten om internkontroll til orientering. 2. Formannskapet ber om ny statusrapport fra helse og velferdstjenesten om arbeidet med internkontroll i løpet av juni Saken sendes Helse og velferdskomiteen og Eldrerådet til orientering. Saksfremlegg - arkivsak 04/

2 1. Innledning Jeg vil i denne saken orientere om status i arbeidet som omhandler internkontrollrutiner for programområdet helse og velferdstjenester. Alle enheter er pålagt internkontroll, slik at virksomhetene kan dokumentere hvordan de ivaretar ulike myndighetskrav. Selv om mange enheter har et tilfredsstillende internkontrollsystem, viser status at det fortsatt gjenstår mye arbeid i mange enheter for å få et tilfredsstillende system. Gjennom rådmannens kartlegging er det også avdekket hvilke opplæringsbehov enhetene trenger hjelp til. Jeg ber om at formannskapet tar saken til orientering og foreslår at formannskapet ber rådmannen gjennomføre en tilsvarende kartlegging og oppfølging innen sommeren Fakta I følge Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten fra 20.des. 2002, er alle virksomheter som omfattes av helselovgivningen pålagt internkontroll. Fylkesmannens tilsyn ved kommunale enheter har avdekket flere avvik, bl.a ved Stubban sone. Rådmannen ønsket å få en statusrapport fra alle enheter i Helse- og velferdstjenesten om rutiner foreligger eller ikke, og eventuelt enhetenes behov for bistand/opplæring. Rådmanen utarbeidet spørreskjema med 26 spørsmål som skulle besvares av enhetsleder og en ansatterepresentant. (vedl.1).hovedtema i kartleggingen omfatter følgende sju tema: Internkontroll Legemiddelhåndtering Journalføring Fagdekning Personopplysninger Taushetserklæring Sosialtjenesteloven 4A, begrensning og kontroll av makt og tvang Målgruppen for undersøkelsen var alle enheter i helse- og velferdstjenesten. Rådmannen ba om at skjemaet ble fylt ut av enhetsleder i samarbeid med enhetens arbeidsmiljøgruppe / ansatterepresentant. Svar på undersøkelsen ble sendt Vurderingstjenesten for registrering, framstilling av resultater og rapport. 3. Undersøkelsen Enheter som omfattes av undersøkelsen Tabell 1 viser hvilke helse og velferdsenheter som inngår i kartleggingen, samt svarprosent. Tabell 1. ENHET Antall utsendte Antall svar Svarprosent skjema* Helse- og velferdstj., Forvaltning Helse- og velferdstj., Oppfølging Saupstad sosialtjeneste Hjemmehjelpstjenesten Arbeid og kompetanse Stavne Gård Logopedisk senter Saksfremlegg - arkivsak 04/

3 SEVO Vikartjenesten Rehabiliteringssenter Kommunale sykehjem Privatdrevne sykehjem Sonegrupper, hjemmetjenesten Dagtilbud for yrkeshemmede Enhet for fysioterapitjenesten Enhet for ergoterapitjeneste Enhet for dagsentertjenester Trygghetstjenesten Overdoseteamet Granskolen skole Totalt * Hver enhet har fått ett spørreskjema 4. Resultater fra undersøkelsen Alle svarene er lagt inn i statistikkprogrammet SPSS og framstilles deretter i figurer under hvert hovedtema; Internkontroll, Legemiddelhåndtering, Journalføring, Fagdekning, Personopplysninger, Taushetserklæring og Sosialtjenesteloven 4A. Alle resultatene i figurene opplyses i prosent. Summen av og vil på mange spørsmål bli under 100% da flere ikke har svart på enkeltspørsmål i spørreskjemaet. 4.1 Rutiner for internkontroll Innen temaet Internkontroll er det stilt totalt åtte spørsmål. Resultatene er framstilt i figur 1 og 2. Figur 1. Internkontroll - sp.m Har enheten internkontrollsystem? Er internkontrollsystemet kjent for ansatte? Er avvikssystemet Gerica kjent for ansatte? Har enheten avvikssystem for HMS-arbeidet? Saksfremlegg - arkivsak 04/

4 Figur 2. Internkontroll - sp.m Har enheten en opplæringsplan for ansatte? Tilbys vikarer/nytilsatte kurs? Er det gjennomført interne revisjoner? Er det behov for bistand/opplæring? Kommentarer til figur 1 og figur 2: Figur 1 viser at nesten 75% (52 enheter) har svart ja på spørsmål om de har intern-kontrollsystem, mens ca.13% svarer nei. Det er færre som svaret ja på spørsmål om internkontrollsystemet er kjent for ansatte. Når mer enn 30% svarer nei på spørsmål om avvikssystemet i Gerica er kjent for ansatte, skyldes dette i hovedsak at noen enheter ikke skal benytte fagprogrammet Gerica. Det er kun 60% (42 enheter) av enhetene som har avvikssystem for HMS-arbeidet. Figur 2 viser at det er kun 44 % som svarer at enheten har en opplæringsplan, mens halv- parten av enhetene tilbyr vikarer/nytilsatte kurs. Det er ca. 45% av enhetene som har gjennomført interne revisjoner og 40% (30 enheter) sier det er behov for bistand/opplæring relatert til internkontroll. 4.2 Rutiner for legemiddelhåndtering Figur 3 - legemiddelhåndtering Legemiddelhåndtering 4 2 Har enheten skriftlige rutiner for legemiddelhåndtering? Er de skriftlige rutinene kjent for ansatte? Er det avvik fra rutiner, d.v.s. utdeles medisiner av ansatte som ikke har gyldig godkjenning? Er det behov for bistand/opplæring? Saksfremlegg - arkivsak 04/

5 Kommentarer til figur 3 - legemiddelhåndtering Figur 3 viser at de aller fleste har skriftlige rutiner for legemiddelhåndtering, men nesten 10% (7 enheter) svarer nei. Det er nesten like mange enheter som svarer nei på spørsmålet om de skriftlige rutinene er kjent for ansatte. Så mange som 35% (25 enheter) svarer ja på spørsmål om det skjer avvik fra rutinene som foreligger og dette gjelder hjemmetjenesten (sonegruppene). Enhetene er bedt om å antyde hyppigheten på avvik. 12 enheter anmerker følgende: jevnlig, daglig, ofte, i helger, ferier og ved sykdom blant fast personell. Enhetenes tiltak for å lukke avvik er rekruttering av fagpersoner ved nyrekruttering og kursing av ansatte. Alle som har avvik foreslår flere kurs/mer kapasitet på kursene. Flere skriver har meldt på de som mangler kurs, men det er vanskelig å få plass. Noen har svart at rutinene gjennomgås i disse dager. 13 enheter har svart at de har behov for bistand/opplæring. 4.3 Rutiner for journalføring Figur 4 - journalføring Journalføring 4 2 Har enheten skriftlige rutiner for journalføring/dokumentasjon i Gerica? Er de skriftlige rutinene kjent for ansatte? Er det behov for bistand/opplæring? Kommentarer til figur 4 journalføring: Omtrent 65% har skriftlige rutiner for journalføring/dokumentasjon i fagsystemet Gerica. Det er samme antall som svarer at rutinene er kjent for ansatte. Nesten 25% (17 enheter) svarer at det er behov for bistand/opplæring. Saksfremlegg - arkivsak 04/

6 4.4 Rutiner for fagdekning Figur 5 - fagdekning Fagdekning 4 2 Har enheten skriftlige rutiner for delegert ansvar? Har enheten skriftlige rutiner for fagdekning? Er det behov for bistand/opplæring? Kommentarer til figur 5 fagdekning: Over 65% av enhetene har skriftlige rutiner for delegert ansvar, mens det er kun 35% som har skriftlige rutiner for fagdekning(18 enheter). Det er hele 20 enheter som ikke har svart på spørsmålet. På tross av dette er det bare 20% (14 enheter) som sier det er behov for bistand/opplæring. 4.5 Rutiner for personopplysninger Figur 6 - personopplysninger Personopplysninger 4 2 Har enheten skriftlige rutiner for oppbevaring av personopplysninger? Er det behov for bistand/opplæring? Kommentarer til figur 6 personopplysninger: Det er i overkant av halvparten som har skriftlige rutiner for oppbevaring av person-opplysninger. Hele 40% (28 enheter) svarer at det er behov for bistand/opplæring relatert til personopplysninger. 4.6 Rutiner for taushetserklæring Saksfremlegg - arkivsak 04/

7 Figur 7 - taushetserklæring Taushetserklæring 4 2 Har enheten skriftlige rutiner for innhenting av taushetserklæring? Er det behov for bistand/opplæring? Kommentarer til figur 7 taushetserklæring: 80% av enhetene i denne kartleggingen har skriftlige rutiner for innhenting av taushets-erklæring. Svært få enheter (fem) svarer at det er behov for bistand/opplæring i dette temaet. 4.7 Rutiner ift. Sosialtjenesteloven 4A, begrensning av makt og tvang Figur 8 Sosialtjenesteloven 4A, begrensning av makt og tvang Sos.tj.l. 4A Begrensning og kontroll av makt og tvang - del Har enheten skriftlige rutiner for begrensning og kontroll av makt og tvang? Er disse skriftlige rutinene kjent for ansatte? Er det behov for bistand/opplæring? Kommentarer til figur 8 - Sosialtjenesteloven 4A, begrensning av makt og tvang: Enhetene ble bedt om å krysse av for om Sos.tjenesteloven 4A, begrensing og kontroll av makt og tvang var aktuell for enheten. 10 enheter har ikke krysset av på spørsmålet. Det er 30 enheter som har svart på tre spørsmål om 4A. Av de 30 har 23 enheter skriftlige rutiner for begrensning og kontroll av makt og tvang. Det fremgår at disse rutinene er kjent for ansatte. 13 enheter svarer at det er behov for bistand/opplæring. 5. Vurderinger Saksfremlegg - arkivsak 04/

8 Siktemålet med denne kartleggingen har vært å få en status i arbeidet innenfor følgende tema: internkontroll, legemiddelhåndtering, journalføring, fagdekning, personopplysninger, taushetserklæring og sosialtjenesteloven 4A, begrensning av tvang og makt. Det er innenfor disse områdene statlige tilsynsmyndigheter vurderer om enhetene oppfyller gjeldene lover og forskrifter. Når fylkesmannen førte tilsyn ved Stubban sone våren 2004 ble det avdekket følgende avvik: Enheten har ikke et etablert internkontrollsystem Oppbevaring av legemidler er ikke tilfredsstillende Utdeling av legemidler er ikke i samsvar med gjeldende krav Trondheim kommune har ikke planlagt, organisert og vedlikeholdt virksomheten, slik at den drives på en forsvarlig måte. Avvik som var knyttet til medisinhåndtering er allerede lukket ved Stubban sone og de øvrige avvikene vil være lukket innen Rådmannens kartlegging av enhetenes arbeid med internkontrollsystemet viser at det fortsatt gjenstår mye arbeid. Status i arbeidet viser at enhetene har rutiner for internkontroll, men det er fortsatt under halvparten som har en opplæringsplan og tilbyr nytilsatte/vikarer kurs. Innen området legemiddelhåndtering er det hele 25 soner som svarer at de har regelmessige avvik fra rutiner som foreligger. Enhetene uttrykker et stort behov for at flere får delta i kurs i leggemiddelhåndtering. Det mangler skriftlige rutiner innenfor fagdekning, men vel 65% av enhetene har skriftlige rutiner for delegert ansvar. Enhetene som anvender sosialtjenesteloven 4A, begrensning av makt og tvang har skriftlige rutiner, men 13 av enhetene ønsker bistand/opplæring relatert til dette området. Hele 30 enhetene melder om at de har behov for bistand/opplæring innenfor internkontrol og personopplysninger. Rådmannen er ikke tilfreds med status i arbeidet med internkontroll, og da særlig området som omhandler legemiddelhåndtering. Rådmannen har allerede iverksatt utvidede kurs innenfor legemiddelhåndtering, slik at flere kan gis delegasjon til å utlevere medisiner. Det er også etablert et dokumentert datasystem for bruker-registrering av avvik. Jeg vil iverksette følgende strakstiltak for at alle enheter skal bli i stand til å utarbeide et tilfredsstillende internkontrollsystem: Det arrangeres flere medikamentkurs og kursene flyttes til Tempe bydelshus for å øke kapasiteten. Dosepakkede legemidler forprosjekt. Internkontrollsystemet v/bergheim sone distribueres til alle enheter. Det er opprettet et kvalitetsutvalg som skal godkjenne felles rutiner og bistå enheter Enhetsledere har fått opplæring i avvikssystem for brukere. Oppstart av sertifiseringskurs for vikarer høsten 2004 Det iverksettes opplæring/kurs om Internkontroll og Personopplysninger. Enheter skal få individuell bistand/opplæring. 6. Oppsummering / konklusjon Saksfremlegg - arkivsak 04/

9 Rapporten om status i arbeidet med internkontroll viser at enhetene har etablert et internkontrollsystem, men det er fortsatt svikt innenfor legemiddelhåndtering, opplæringsplan, skriftlige rutiner for fagdekning og introduksjonskurs for nytilsatte/vikarer. Enheter som yter tjenester etter sosialtjenesteloven 4A har utarbeidet rutiner og disse er kjent og praktiseres. Rådmannen vil umiddelbart iverksette tiltak som skal føre til at alle enheter har et tilfredsstillende internkontrollsystem innen våren Rådmannen vil gjennomføre en ny kartlegging av arbeidet med internkontroll om et år og resultatene vil presenteres for formannskapet. Jeg ber om at formannskapet tar statusrapporten om internkontroll for helse og velferdstjenesten til orientering. Rådmannen i Trondheim, Tor Åm kommunaldirektør Eirik Roos Rådgiver Vedlegg. Kartlegging-skjema. Vedlegg 1. Kartlegging-skjema INTERNKONTROLL I følge forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten fra 20. des. 2002, er alle virksomheter som omfattes av helselovgivningen pålagt internkontroll. På bakgrunn av at fylkesmannens tilsyn ved kommunale enheter har avdekket flere avvik ber Rådmannen om at alle enhetsledere / styrere i private sykehjem krysser av for spørsmålene nedenfor i samarbeid med enhetens arbeidsmiljøgruppe /ansatterepresentant, snarest og senest innen 25/ Svarene vil bli rapportert videre til politisk nivå. NAVN PÅ ENHETEN: RUTINER FOR: 1. INTERNKONTROLL 1.1 Har enheten internkontrollsystem 1.2 Er internkontrollsystemet kjent for ansatte 1.3 Er avvikssystemet i Gerica kjent for ansatte 1.4 Har enheten avviksystem for HMS-arbeidet 1.5 Har enheten en opplæringsplan for ansatte 1.6 Tilbys vikarer/nytilsatte kurs Saksfremlegg - arkivsak 04/

10 1.7 Er det gjennomført interne revisjoner 1.8 Er det behov for bistand/opplæring 2. LEGEMIDDELHÅNDTERING 2.1. Har enheten skriftlige rutiner for legemiddelhåndtering 2.2. Er de skriftlige rutinene kjent for ansatte 2.3. Er det avvik fra rutiner, dvs utdeles medisiner av ansatte som ikke har har gyldig godkjenning? 2.4 Dersom ja, på spm. 2.3, hvor ofte skjer dette? og hvilke tiltak gjennomføres for å lukke avvik? Svar: (skrives her) : 2.5. Er det behov for bistand/opplæring 3. JOURNALFØRING 3.1 Har enheten skriftlige rutiner for journalføring/dokumentasjon i Gerica 3.2 Er de skriftlige rutinene kjent for ansatte 3.3 Er det behov for bistand/opplæring 4. FAGDEKNING 4.1 Har enheten skriftlige rutiner for delegert ansvar 4.2 Har enheten skriftlige rutiner for fagdekning 4.2 Er det behov for bistand/opplæring 5. PERSONOPPLYSNINGER 5.1 Har enheten skriftlige rutiner for oppbevaring av personopplysninger 5.2 Er det behov for bistand/opplæring 6. TAUSHETSERKLÆRING 6.1 Har enheten skriftlige rutiner for innhenting av taushetserklæring 6.2 Er det behov for bistand/opplæring 7. SOS.TJ.L. 4A BEGRENSNING OG KONTROLL AV MAKT OG TVANG 7.0 Aktuelt for enheten? Ikke aktuelt for enheten? 7.1 Har enheten skriftlige rutiner for begrensning og kontroll av makt og tvang 7.2 Er disse skriftlige rutinene kjent for ansatte 7.3 Er det behov for bistand/opplæring Saksfremlegg - arkivsak 04/

11 Dato.. Enhetsleder. For arbeidsmiljøgruppen / ansatterepresentant... Saksfremlegg - arkivsak 04/