2. Jernbanen, oljen, sikkerheten og historien

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "2. Jernbanen, oljen, sikkerheten og historien"

Transkript

1 2. Jernbanen, oljen, sikkerheten og historien Helge Ryggvik Universitetet i Oslo I Norge, som i mange andre land, har sikkerhetssystemer i ulike sektorer utviklet seg forholdsvis uavhengig av hverandre. Jernbanen hadde sin egen tradisjon. Det samme hadde skipsfarten, luftfarten og industrien. Bak de ulike systemene finnes ikke bare forskjellige praktiske tilnærminger som følge av ulike teknologiske utgangspunkt, men også til dels grunnleggende forskjellige filosofier. Disse filosofiene er i sin tur påvirket av de politiske forutsetninger og den sosiale setting som gjorde seg gjeldende hvor og når systemene ble til. Men med utgangspunkt i den omfattende satsingen på sikkerhet i norsk oljevirksomhet er det blitt utviklet et lite sikkerhetsindustrielt kompleks som gjennom 1990-tallet nærmest på imperialistisk vis har forsøkt å legge andre sektorer under seg. Den viktigste begivenheten var innføring av Internkontroll for alle virksomheter på land fra og med 1. januar Myndighetsrepresentanter som på ulike vis har arbeidet opp i mot oljevirksomheten, forskere som har fått sin opplæring gjennom oljerelaterte bevilgninger, sikkerhetseksperter i de store selskapene og fremfor alt konsulenter med oljebakgrunn har fått en hegemonisk rolle i sikkerhetsarbeidet i Norge. La det med en gang være sagt: Satsingen på sikkerhet i Nordsjøen etter de store ulykkene på slutten av 1970-tallet og Alexander Kielland-ulykken i 1980 ga resultater. Statistikkene er entydige. Det er dessuten ikke noe galt i å overføre erfaringer fra noe som går godt ett sted til et annet. Det finnes dessuten mange gode argumenter for å strømlinjeforme sikkerhetsystemer utvikle ett system for 51

2 2. Jernbanen, oljen, sikkerheten og historien alle virksomheter. Men det finnes fallgruber. Sikkerhetssystemer er kompliserte organismer som er avhengig en rekke interne og eksterne forutsetninger for at de skal kunne fungere. En bestemt måte å forholde seg til risiko på kan under gitte historiske betingelser fungere utmerket. For å finne frem til hva som har overføringsverdi må man ikke bare ha en god forståelse av hva ved et sikkerhetssystem som faktisk fungerte, men også hvilke ytre betingelser som bidro til at det fungerte. Hvis overføringen foregår på imperialistisk vis, står man i fare for å undertrykke eller utradere det som fungerte bra i den sektoren hvor det nye blir introdusert. Manglende respekt og forståelse for det gamle kan utløse ødeleggende konflikter som heller hemmer enn fremmer sikkerhetsberedskapen i vedkommende virksomhet. Åsta; et eksempel Da sydgående og nordgående tog på Rørosbanen, bare fire dager inn i det nye tusenåret, kolliderte ved Åsta stasjon, var det gått 25 år siden Tretten-ulykken. Slik sett falt ulykken inn i en puls som med nesten skremmende symmetri hadde gjort seg gjeldende ved jernbanen gjennom 100 år: En storulykke hvert 25 år. Det var gått 50 år siden ulykken ved Hjuksebø. Men mens små eller store jernbaneulykker aldri før hadde rokket ved en grunnleggende oppfatning om at jernbane var et svært sikkert transportmiddel, var den allmenne oppfatning i etterkant av Åsta-ulykken at noe var fundamentalt galt ved sikkerheten på jernbanen. Denne oppfatningen ble forsterket da et løpsk godstog bare fire måneder senere var nær ved å utløse en eksplosjon som kunne ha lagt store deler av Lillestrøm i ruiner. Åsta-kommisjonen, som også fikk jobben med å utrede Lillestrøm-ulykken, leverte i november 2000 en rapport som på mange måter var en knusende dom over sikkerhetsarbeidet ved jernbanen. 1 Jernbanen fortjente kritikk. Dette var dessuten første gang en uavhengig kommisjon gransket alle sider ved en jernbaneulykke. Åsta-kommisjonens rapport vil bli stående som en av de viktigste ulykkesrapportene i norsk sikkerhetshistorie. Ikke minst fordi rapporten så jernbanesikkerhet i et helhetlig, ja også delvis historisk perspektiv. Men selv om Åstakommisjonen var uavhengig i forhold til de operative aktørene ved jernbanen, var den samtidig en ideologisk bærer av den sikkerhetstankegang som var blitt utviklet i og rundt norsk oljevirksomhet. Oppgjøret etter Åsta-ulykken handlet derfor ikke bare om hvordan man skulle sikre seg best mot nye ulykker. Det ble en kamp hvor to sikkerhetstradisjoner, to sikkerhetsfilosofier, sto mot hverandre. 1 NOU 2000: 30. Åsta-ulykken, 4. januar

3 Helge Ryggvik Selv om Åsta-kommisjonen i enkelte passasjer har bemerkninger som anerkjenner det sikkerhetsarbeidet som tidligere er blitt drevet av jernbanen, er den dominerende tonen entydig: I analyser og i alle anbefalinger blir en moderne sikkerhetstenkning orientert mot systemtenkning og risikoanalyse fremhevet fremfor kommisjonens oppfatning av sikkerhetssystemet ved jernbanen, spesielt Jernbaneverket; et gammeldags, stivnet, regelstyrt, hendelsesbasert sikkerhetssystem. Men var jernbanens hendelsesbaserte sikkerhetssystem problemet? Og var Åsta-kommisjonens anbefalinger om internkontroll og risikoanalyse svaret? Svaret kan være litt ja, på begge spørsmål. For meg står imidlertid sikkerhetsarbeidet ved jernbanen forut for og etter Åsta-ulykken som et eksempel på problemer som kan oppstå når et sikkerhetssystem blir tvunget på en virksomhet uten noen gjennomgående bevissthet av hva man egentlig gjorde. Når jernbanen ikke hadde etablert et fungerende internkontrollsystem åtte år etter at dette var lovfestet, skyldtes det ikke sommel, men sterk motstand fra jernbanens egen organisasjon. Det var ikke uten grunn at jernbanefolkene bare motvillig lot seg presse til endringer i sikkerhetsarbeidet. Når jernbanen lenge sto fram som det klart sikreste transportmidlet skyldtes det at sikkerhet hadde stått sentral ved jernbanen helt siden de første banestrekningene ble satt i drift på 1800-tallet. Det gamle jernbanesystemet Som i andre sektorer er hovedutgangspunktet for sikkherhetssystemer ved jernbanen den teknologien man skulle temme. Togene kan frakte store grupper mennesker og gods, ofte i stor fart, i store og tunge farkoster. Jo større fart og jo større trafikk, jo større er faren for at tog kan spore av eller kollidere med hverandre. Det siste utgjør en spesielt stor risiko i Norge hvor den aller meste av trafikken foregår på ensporede linjer. Jernbanedrift er kompleks, men samtidig en virksomhet hvor jernbanen selv kontrollerer aktørene i et gjennomført plansystem. Selv om potensialet for alvorlige hendelser er stort, kan risikoen reduseres betraktelig gjennom ulike menneskelige og tekniske sikkerhetsforanstaltninger. Altså, jernbanedrift er farlig, men risikoen for å bli utsatt for ulykker er liten så lenge sikkerhetssystemene fungerer. I et sikkerhetshistorisk perspektiv var jernbanen unik fra starten fordi en meget stor andel av de ansatte hadde arbeidsoppgaver hvor enten all tid eller en betydelig andel av arbeidsdagen gikk med til å utføre rene sikkerhetsprosedyrer. Man hadde grindvoktere og signalmenn. Selve togdriften var et samspill mellom togpersonalet, linjepersonalet og stasjonspersonalet, hvor sikkerhetsprosedyrer sto sentralt i nesten alt hva man gjorde. Avgangsprosedyren med konduktøren som blåser i sin fløyte og vifter med sitt grønne flagg kan virke selvfølgelig og 53

4 2. Jernbanen, oljen, sikkerheten og historien enkelt. Det samme kan meldesystemene hvor et tog måtte få klarsignal fra neste stasjon før det ble sendt av gårde. Det dreier seg like fullt om nitidig utstuderte prosedyrer. For å sikre at hver enkelt gjorde som en skulle utviklet jernbanen strenge formelle krav. Jernbanens styringssystem var tilsynelatende hierarkisk og autoritært, et ovenfra-og-ned-system. Jernbanens organisasjonsstruktur hadde et klart militært preg. Jernbanen var på samme måte som et militærapparat et sentralisert plansystem. Man kunne lese av jernbanefolkenes uniformer hvor de sto i organisasjonspyramiden. Samtidig var hver arbeidsfunksjon beskrevet ned til minste detalj i form av formelle regler, forskrifter og prosedyrer. En vesentlig del av opplæringen ved jernbanen gikk ut på terping av disse prosedyrene. Når Åstakommisjonen beskriver systemet som hendelsesbasert, er det riktig. I tilfeller hvor det oppsto en alvorlig hendelse ble disse prosedyrene justert eller utvidet. Så lenge jernbanens teknologi endret seg lite, fungerte dette systemet. I og med at det dreide seg om en teknologi som ofte var godt utprøvet i utlandet før den ble introdusert i Norge, kunne man dessuten innføre nye sikkerhetsforanstaltninger før det inntraff alvorlig hendelser. Opp gjennom årene ble imidlertid regelverket som hver enkelt jernbaneansatt måtte lære seg, stadig mer omfattende. Men sikkerhetssystemet ved jernbanen hadde en minst like viktig uformell side. Sikker togføring var en svært sentral del av jernbanefolkenes kultur. Mens det på papiret kunne se ut som hver enkelt jernbaneansatt var en liten, umyndiggjort maskindel i en stor organisasjon, var arbeidet for de fleste i virkeligheten preget av stor selvstendighet. Det fleste jernbaneansatte var overlatt til seg selv i utførelsen av arbeidet. Overordnede blandet seg bare sjelden inn. Det var de formelle prosedyrene som styrte. Når disse ikke strakk til, måtte man ta selvstendige avgjørelser. Det hendte ikke så sjelden. Selv om opplæringen ved jernbanen ofte gikk ut på pugging av prosedyrer, var den likevel allsidig. De fleste jernbaneansatte kunne det meste som var å vite om tog, skinner og togdrift. Denne allsidige, helhetlige kunnskapen ble forsterket av flere forhold. For det første var den gamle formen for togdrift i vesentlig grad et desentralisert system. Når et tog skulle føres fra stasjon A til stasjon B, lå alt operativ og sikkerhetsmessig ansvar i hendene på de aktuelle lokomotivførere og konduktører, linjepersonalet på den aktuelle strekningen og stasjonspersonalet på de to stasjonene. Selv om hver enkelt hadde et klart avgrenset ansvarsområde var den allsidige kunnskapen så stor at man fort kunne oppfatte at noe var galt. Et av de viktigste vitnene under Tretten-ulykken i 1975 var en lokomotivfører som var passasjer på et av togene. Vedkommende mente å ha lagt merke til at det lyste rødt når toget kjørte ut fra stasjonen. Det var rundt 700 passasjerer på det aktuelle toget. Den ene jernbanearbeideren så instinktivt etter signalet selv om han var passasjer. Den allsidige jernbanekompetansen ble også forsterket av de sosiale nettverkene rundt jernbanen. Jernbaneyrket hadde høy status mange steder i Norge. 54

5 Helge Ryggvik Rundt viktige stasjonsbyer kunne man finne jernbanesamfunn hvor en jobb ved jernbanen gikk i arv, men hvor valgene man tok mellom ulike jernbaneyrker kunne variere stort i hver enkelt familie. Hadde man en bestefar som var banearbeider eller grindvokter, en far som var stasjonsformann og en onkel som var konduktør, sto man godt rustet til å ta starte opplæring som telegrafist og dermed gå inn i indretjeneste. Poenget i denne sammenhengen er at uavhengig av hvilken jobb man valgte, hadde man med seg kunnskap om de fleste forhold som var vesentlig for sikkerheten. Nå var sikkerhetssystemet ved jernbanen på ingen måte perfekt. Det forekom ulykker. Langt oftere enn de fire man regner med når man gjør regnskap for jernbanens storulykker. Jernbanens sikkerhetshistorie viser dessuten at vektleggingen på sikkerhet har skiftet, at ulykker gjerne har inntruffet når systemet har vært under stress. Den første storulykken var ved Nidareid utenfor Trondheim i forbindelse med åpningen av Dovrebanen. De seks som omkom var samfunnsstøtter som hadde vært med på åpningssermonien. Bak i toget satt flere stortingsfolk. De samme stortingsfolkene bevilget villig til sikkerhetstiltak i årene som fulgte. Sikkerhetssystemet ved jernbanen har også vært preget av intern konflikt. Ved store ulykker har jernbaneledelsen nærmest instinktivt plassert alt ansvar på den eller de aktuelle lokomotivførere eller konduktører som man mente hadde begått feil. Dette var i og for seg en logisk konsekvens av systemet. Så lenge sikkerhetssystemet i så stor utstrekning var menneskebasert, var man avhengig at det ikke ble begått feil. Jernbanefolkenes fagforeninger har imidlertid ofte svart med å plassere ansvaret tilbake til jernbanens ledelse. Etter Nidareid-ulykken i 1921 fikk man en rettsprosess som gikk rett inn i den opphetede klassekamp som preget samtiden. Etter Hjuksebø-ulykkeni 1950, Tretten-ulykkeni 1975 og Nordstrandulykken i 1993 fikk man tilsvarende prosesser. Sterke jernbanefagforeninger bidro til å modifisere det hierarkiske preget i jernbanens sikkerhetssystem. Dette fikk en institusjonell dimensjon med innføringen av Arbeidsmiljøloven i Jernbanen fikk som andre virksomheter verneombud og arbeidsmiljøutvalg. På 1960-tallet startet imidlertid en moderniseringsprosess som over tid skulle endre mange av de grunnleggende forutsetningene for jernbanens sikkerhetssystem. Den viktigste endringen var innføringen av fjernstyrt togledelse (CTC) som åpnet opp for at man rasjonaliserte bort det meste av betjeningen på små og mellomstore stasjoner. De som ble igjen endte opp som billettselgere eller godsekspeditører. Man antok at de nye tekniske systemene var «idiotsikre». Trafikksikkerhet ble dermed langt på vei redusert til et spørsmål om den aktuelle lokomotivfører eller konduktør observerte riktige signaler. Utfasingen av dampen, innføring av CTC og en mer sentralisert og mekanisert linjetjeneste åpnet for en omfattende rasjonalisering. Med disse endringene ble 55

6 2. Jernbanen, oljen, sikkerheten og historien mye av grunnlaget for den lokale, allsidige kunnskapsbasen borte. Fra midt på 1950-tallet og frem til ut på 1970-tallet var det langt på vei ansettelsestopp ved jernbanen. Da sønnene til den store jernbanegenerasjonen fra perioden under og rett etter krigen nådde arbeidsfør alder, var det ikke jobb å få ved jernbanen. Da jernbanen ble tvunget til å fornye sin arbeidsstokk tidlig på 1980-tallet, rekrutterte man ofte langt utenfor de tradisjonelle jernbanefamiliene. Dermed var også en viktig linje brutt. Man trengte naturligvis ikke komme fra en jernbanefamilie for å gjøre en god jobb ved jernbanen. Men den stolthet og status som var knyttet til jernbaneyrket, var ikke lenger den samme. Jernbanens tradisjonelle kultur var i oppløsning. Mange av de forutsetningene som hadde bidratt til at jernbanens sikkerhetssystem fungerte godt, var altså endret, uten at man på tilsvarende vis endret sikkerhetssystemet. Oljesystemet Mens jernbanedrift var basert på en godt utprøvd teknologi, fremsto oljevirksomheten offshore i Nordsjøen som litt av et teknologisk laboratorium. Aldri før hadde man lett etter og produsert olje under så harde værforhold til havs. Installasjonene befant seg utilgjengelig midt ute i Nordsjøen. Fordi det dreide seg om uprøvet teknologi, fikk man ofte nye konsepter hver gang en ny plattform ble bygget. Potensialet for store ulykker lå dels i at man produserte et høyeksplosivt råstoff under svært høye trykk, og dels i at farkostene man produserte fra på samme måte som skip var sårbare for havarier. Store ulykker kunne dessuten ha den sideeffekt at det virket negativt inn på miljøet. Det var ikke gitt på forhånd hva slags formelt sikkerhetssystem man skulle ende opp med i Nordsjøen. 2 De utenlandske selskapene ønsket så lite som mulig innblanding fra norske myndigheter. Sammen med boreselskaper og entreprenørselskaper som utførte mye av det praktiske arbeidet, tok de med seg en fagforeningsfientlig arbeidskultur, hvor en sikker arbeidspraksis ikke ble verdsatt spesielt høyt. Selskapene insisterte på et system der de selv på frivillig basis definerte en «best practice»-kode. I den grad enkelte av oljeselskapene hadde sikkerhetsregler var de lite tilpasset de forholdene man sto overfor. Interne forskrifter om hvordan man skulle forholde seg til slangebitt, var til liten nytte, året gjennom, ute i Nordsjøen. For de utenlandske selskapene ble norske redere, som gikk tungt inn i oljevirksomheten på letesiden, en viktig alliert. Rederne ønsket seg en ordning tilsvarende skipsfarten hvor kontroll og regulering av sikkerhet langt å vei var overlatt til private klassifiseringsselskap i praksis Det norske Veritas (DnV). 2 Ryggvik og Smith Solbakken

7 Helge Ryggvik Men med en oljepolitikk hvor den dominerende styringstesen var å «sikre nasjonal styring og kontroll», et Statoil som brukte en hver anledning til å sikre seg en mer dominerende rolle, og mange alvorlige ulykker, lå forutsetningene godt til rette for sterke regulerende tiltak også når det gjaldt sikkerhet. Bare mellom 1966 og 1978, altså før Alexander Kielland-ulykken i 1980, omkom 82 personer i ulykker. I Alexander Kielland-tragedien omkom 123 mennesker. Et ungt Oljedirektorat, åpent for nye ideer i sikkerhetsforskningen, hadde solid nasjonal ryggdekning for de tiltak det måtte foreslå. Men hvordan gripe inn et teknologisk uoversiktlig felt hvor hovedaktørene ønsket minst mulig innblanding? Oljedirektoratet opplevde raskt at det var nesten umulig å utvikle regler som holdt tritt med den teknologiske utviklingen. Like vanskelig var det å etablere et tilsyn som skulle sikre at disse reglene ble overholdt. I tilfeller med ulykker kunne et oljeselskap vise til at det hadde overholdt alle offentlige pålegg, selv om det åpenbart var begått alvorlige feil. Hvem hadde ansvaret? Var det myndighetene som ikke i tide hadde utviklet relevante regler, eller selskapet som ikke hadde tatt sikkerhet tilstrekkelig på alvor? Svaret på utfordringen ble etableringen av internkontroll. Med internkontroll ble det presisert at det til enhver tid var selskapene eller den som hadde et operativt ansvar som hadde det overordnede ansvaret for sikkerheten. I stedet for å presisere rent tekniske mål ble det slått fast at selskapene hadde ansvar for at sikkerheten skulle være god, det ville si at det ikke skulle inntreffe ulykker. Det var dette som ble kalt målstyring. I stedet for å utforme en strøm av regler ble myndighetenes ansvar å kontrollere at selskapene utviklet velfungerende sikkerhetssystemer internt i selskapene systemkontroll. For at myndighetene skulle kunne overvåke at selskapene faktisk utviklet interne sikkerhetssystemer, ble det helt avgjørende at selskapene kunne dokumentere sine aktiviteter. Internkontroll representerte en slags kombinasjon av egenkontroll og myndighetskontroll. Internkontroll ryddet opp i ansvarsforholdet mellom selskap og stat eller riktigere operatører (private og statlige) og statlige reguleringsmyndigheter. I tilfellet en ulykke nyttet det verken å skylde på uforsiktige ansatte eller myndighetene. Ansvaret lå hos den ansvarlige operatør. Den underliggende filosofien bak systemet hadde likevel mange uklarheter. Da systemet ble presentert for oljeselskapene ble det lagt stor vekt på at selskapene, hadde klare egeninteresser i å utvikle mest mulig effektive sikkerhetssystemer. «Sikkerhet lønner seg» var gjerne overskriften på overheads når representanter for Oljedirektoratet reiste rundt for å propagandere for systemet. Et sentralt krav i de såkalte internkontrollforskriftene var imidlertid også at selskapene skulle overholde arbeidsmiljøloven på en tilfredsstillende måte. Arbeidsmiljøloven fra 1977 tok utgangspunkt i at det kunne finnes grunnleggende motsetninger mellom selskaper eller 57

8 2. Jernbanen, oljen, sikkerheten og historien operatører på den ene siden og ansatte og samfunnet på den andre. At dette var tilfellet, ble langt på vei bekreftet i og med at Oljedirektoratet endte med å true de selskapene som ikke hadde innført tilfredsstillende internkontroll med dårligere preferanser i kommende konsesjonstildelinger. For et oljeselskap var det knapt noen straff som kunne svi mer. De store forbedringene i oljesikkerheten kom i perioden hvor internkontrollsystemet ble introdusert. Etter Alexander Kielland-ulykken frem til 1990 omkom bare 13 personer i oljevirksomheten, til tross for den samlede aktiviteten var fire ganger større enn i de første årene. Syv av de omkomne var dykkere. På myndighetssiden var det en utbredt oppfatning at forbedringene skyldtes internkontrollsystemet i seg selv. I et historisk perspektiv peker det seg imidlertid ut flere forklaringer som kan ha vært vel så viktig for forbedringene som systemet i seg selv. 3 De mange ulykkene, ikke minst Alexander Kielland-ulykken, var med på å skape en sterk bevissthet rundt sikkerhet i oljevirksomheten. Etter etterkrigstidens mest intense streikebølge sto oljearbeidernes fagforeninger frem med stor styrke. Etter å ha mistet mange av sine medlemmer la disse foreningene stor vekt på sikkerhet. Knapt i noen del av norsk arbeidsliv fikk Verneombud og Arbeidsmiljøutvalg en større betydning. Samtidig førte høye oljepriser til at oljeselskapene hadde råd til å innfri de krav som ble stilt uten at det gikk vesentlig ut over lønnsomheten. Oljedirektoratets underliggende straff ved å koble sikkerhet til konsesjonstildelingervar dessuten effektiv fordi norsk sokkel på dette tidspunktet fremdeles var svært attraktiv. Selv om den sikkerhetsoffensiv som gjorde seg gjeldende i Nordsjøen på tallet kunne sammenfattes under betegnelsen Internkontroll, var det i virkeligheten flere ulike sikkerhetssystemer som ble introdusert samtidig, systemer med til dels motstridende filosofier, men som under særdeles gunstige forutsetninger bidro til å forsterke hverandre. Systemets indre motsetninger kommer best til utrykk når man ser på forskjellen i arbeidsmiljøregimet med Verneombud etc. på den ene siden, og de interne sikkerhetssystemene som ble introdusert fra selskapenes ledelse på den andre siden. De aktuelle systemene var gjerne utviklet av amerikanske selskaper. Det dreide seg managementorienterte motivasjons-, kvalitetssikring- og styringssystemer utviklet ut fra ledelseskonsepter hvor fagforeninger og demokratisk kontroll nedenfra var et fremmedord. 3 Ryggvik

9 Helge Ryggvik Systemene møtes Forutsetningene som var så viktige for at internkontrollsystemet ble vellykket i oljesektoren, var knapt til stede i en eneste av de virksomhetene hvor internkontroll ble introdusert på 1990-tallet. Med lave oljepriser, en svekket interesse for norsk sektor, fagforeninger svekket av motsetninger og et generelt svekket oljedirektorat var disse forutsetningene knapt til stede i oljevirksomheten. 4 I mange virksomheter uten sterke selvstendige sikkerhetstradisjoner kunne det være tilfeldigheter som avgjorde hvordan systemet ble implementert. I bedrifter av en viss størrelse åpnet internkontroll for konsulenter og managementorienterte sikkerhetssystemer av den typen som dominerte mer og mer i Nordsjøen. Med det styrkeforholdet som gjorde seg gjeldende mellom fagorganiserte og arbeidsgivere, var det bare sjelden at internkontroll falt sammen med en forsterket arbeidstakermedvirkning av den typen det ble åpnet for i Arbeidsmiljøloven. I de fleste virksomheter begrenset internkontroll seg til tegning av nye organisasjonskart og innføring av et nytt språk i sikkerhetssammenhenger. Arbeidstilsynet som først introduserte internkontroll for en gruppe ved jernbanen høsten 1991, innså at forberedelsene hadde kommet så kort at systemet umulig kunne implementeres fra og med da systemet ble gjort gjeldende ved lov. Kravet til NSB ble i stedet at man fra og med 1. januar 1992 skulle ha startet en prosess der implementering av internkontroll var målet. Arbeidstilsynet fremstilte internkontroll som synonymt med å sikre et systematisk Helse, Miljø og Sikkerhetsarbeid (HMS), også det et nytt begrep for jernbanen. Jernbanens sikkerhetskontor, som helt fra 1942 hadde hatt hovedansvar for å utforme sikkerhetsregler og sørge for at jernbanen overholdt disse, strittet imot fra starten. Sikkerhetskontoret så på HMS som et rent arbeidsmiljøbegrep. S en i HSM ble oppfattet som sikkerhet av den typen man kunne beskytte seg i mot hvis de ansatte sørget for å bruke hjelm og vernesko ved farlige arbeidsoperasjoner. Trafikksikkerhet ved jernbanen, kunsten å sørge for at tog ikke sporet av eller kolliderte med hverandre, var imidlertid en særegen disiplin hvor internkontroll og HMS var helt urelevant. Det første alvorlige forsøk på å innføre internkontroll ved jernbanen kom da NSBs konsernsjef Rambjør grep personlig inn og opprettet en sentral HMS-stab hvor sikkerhetskontoretinngikk og hvor lederen ble rekruttert utenfor NSB. 5 For Rambjør var ikke denne endringen bare motivert ut fra sikkerhetshensyn, men også et ønske om å gripe fatt i en fagstyrt organisasjonskultur som til tider kunne virke ugjennomtrengelig for en som kom utenfra. Medarbeiderne ved sikkerhetskontoret opplevde omorganiseringen som et overgrep. Ikke bare valgte man en 4 Ryggvik Intervju Sverre Røed Larsen og Yngve Pedersen. 59

10 2. Jernbanen, oljen, sikkerheten og historien sikkerhetssjef uten særskilt jernbanekompetanse. Argumentet var at man ved å blande sammen trafikksikkerhet med arbeidsmiljø og helsespørsmål risikerte at tradisjonell trafikksikkerhet ville kom skyggen. Sikkerhetskontoret følte allerede at trafikksikkerheten var under press som følge av endringsprosessen jernbanen ble kastet inn i fra slutten av 1980-tallet. Den nye HMS-sjefen var Sverre Røed-Larsen som gjennom 1980-tallet hadde fulgt utviklingen av internkontrollsystemet ved lederstillinger i Statens forurensingstilsyn (SFT) og Forbruker- og familiedepartementet. SFT var en av myndighetsinstitusjonene som ble påvirket av utviklingen i oljevirksomheten. Kort tid før Røed-Larsen ble HMS-sjef inntraff en alvorlig jernbaneulykke ved Nordstrand stasjon hvor fem personer ble drept. I et notat til toppledelsen brukte Røed Larsen ulykken til å gå til et frontalangrep på den sikkerhetskulturen som dominerte ved jernbanen.... etter mine inntrykk er (sikkerhetskulturen..) preget av uklarhet på grunn av den høye omstillingstakten generelt i NSB de siste årene, den har for dårlig system- og ledelsesforankring, den er teknologisk konservativ, den er basert på et meget omfattende regelverk som til dels trenger modernisering og oppdatering, den er lite integrert i HMS-filosofi og i Internkontroll-opplegget,... I sum «brannslokkingsaktiviteter. 6 Røed-Larsens interne kritikk var nesten identisk med kritikken som ble rettet mot NSB og spesielt Jernbaneverket av Åsta-kommisjonen syv år senere. Forsøket på å innføre internkontroll ved jernbanen utløste interne konflikter. Når Rød- Larsen til tross for at han var bærer av et konsept som var velsignet av myndighetene og i startfasen hadde konsernsjefen bak seg ikke lyktes, skyldtes det flere underliggende forhold. Medarbeiderne i NSBs gamle sikkerhetskontor, som mente internkontroll var irrelevant for jernbanesikkerhet, var ikke mange. De var like fullt bærere av den sikkerhetstankegang og sikkerhetskultur som gjennomsyret jernbanen. Man kunne kanskje tenke seg en prosess der de to sidene lærte av hverandre. Det fantes også eksempler på det. Men når det gamle sikkerhetskontoret gikk inn i en forsvarsposisjon, var det fordi mange allerede før innføringen av internkontroll følte at prioriteringen av sikkerhet var under press. I endringsprosessen ved jernbanen som startet for fullt på slutten av 1980-tallet, ble sikkerhetsfunksjonen en kasteball. Dette var en trend som bare forsterket seg etter forsøket på å innføre internkontroll. Da Ueland tok over som konsernsjef i 1995, sementerte han konflikten ved å på ny skille sikkerhetskontoret med ansvaret for trafikksikkerhet ut fra HMS- 6 NSBsarkiv. Til: Konsernledermøtet ,Tiltakvedr. trafikksikkerheteni NSB, både på konsernog divisjonsnivå. Fra HMS-sjef Sverre Røed Larsen, s

11 Helge Ryggvik staben. Uten å kunne forholde seg direkte til trafikksikkerhet ble HMS-staben en nokså tannløs institusjon. Sikkerhetskontoret opplevde på sin side at alt kunne fortsette som før. Internkontroll utenfra Det andre forsøket på å innføre internkontroll ved jernbanen kom utenfra. Det gamle systemet hvor sikkerhetskontoret utformet sikkerhetsregler, gjennomførte interne kontroller og ledet alle granskningskommisjoner og representerte jernbanen utad når noe gikk galt, hadde et klart bukken og havresekken preg. Mange så dette. Så lenge jernbanen var en statlig bedrift, ble det imidlertid ikke betraktet som noe stort problem. Selv om sikkerhetskontoret ikke formelt var skilt ut som en selvstendig institusjon internt ved jernbanen, hadde kontorets leder og medarbeidere tradisjonelt stor autoritet. Dette skyldtes ikke minst at sikkerhet var en så viktig del av jernbanens kultur. Problemet med sikkerhetskontorets habilitet kom særlig til uttrykk i forbindelse med ulykker. Selv om Nordstrand-ulykken inntraff etter at jernbanen formelt skulle ha innført internkontroll, ble utredningen foretatt på tradisjonelt vis. Medarbeidere med tilknytning til sikkerhetskontoret gjennomførte en teknisk analyse og vurderte hvilke sikkerhetsforskrifter som eventuelt var brutt. Det ble ikke gjennomført noen granskning som så på bakenforliggende forhold ved jernbanens sikkerhetsorganisasjon som bidro til den svikten som fant sted. 7 Med opprettelsen av Statens Jernbanetilsyn fra og med 1. oktober 1996 fikk også jernbanen en ekstern institusjon som skulle kontrollere kontrollørene. Et selvstendig jernbanetilsyn kunne i prinsippet vært opprettet også innenfor rammen av den gamle sikkerhetstankegangen som gjorde seg gjeldende ved jernbanen. Sverige hadde allerede fått et Jernbanetilsyn, uten at dette var basert på en internkontrollfilosofi. Statens Jernbanetilsyn ble imidlertid i enda sterkere grad enn HMS-staben under Røed-Larsen preget av interkontrollkonseptet. Av de første som ble ansatt, var det bare to som hadde sin bakgrunn i NSB. 8 Tyngdepunktet lå klart utenfor NSB. Dette var ingen tilfeldighet, heller ikke at mange hadde sin bakgrunn i oljevirksomheten. Det var om å gjøre å finne personer som hadde betydelig kompetanse på sikkerhet, men som samtidig ikke på forhånd 7 Kort tid etter ulykken ga NSBs HMS-ledelse en gruppe ved SINTEF i oppdrag å utføre en STEPanalyse av ulykken. Rapporten var imidlertid intern og hadde ingen offisiell karakter. Den ble ikke offentlig kjent før i forbindelse med lokomotivførerens siste ankesak. Selv om rapporten hadde et noe videre utgangspunkt til ulykkens årsaker enn NSBs offisielle ulykkesgransking, utgjorde den på ingen måte en gjennomgående granskning av jernbanens sikkerhetssystem, på linje med det Åstakommisjonen senere gjorde. 8 Intervju Sjur Sæteren 4. september

12 2. Jernbanen, oljen, sikkerheten og historien var bundet opp av relasjoner til den institusjonen man ble satt til å regulere. Tilknytningen til det sikkerhetsindustrielle kompleks med tyngdepunkt i oljevirksomheten var åpenbar. Her dreide det seg ikke om noen konspirasjon, bare en konsekvens av dominans som gjorde seg gjeldende. Den første lederen, Gro Seim, kom fra Statoil. I 1999 overtok Sverre Quale, som blant annet hadde jobbet for oljeselskapet Saga. 9 Jernbanetilsynet sto snart i samme type konfliktforhold med den dominerende sikkerhetstankegang ved jernbanen som NSBs HMS-stab. I et nyopprettet Jernbaneverk var sterke krefter motstander av et uavhengig jernbanetilsyn, selv etter at den nye institusjonen var opprettet. I startfasen var da også arbeidsdelingen mellom det nye tilsynet og Jernbaneverket uklar. Jernbaneverket ønsket selv å spille rollen som reguleringsinstans på sikkerhetssiden. I og med at Jernbaneverket i sterkere grad enn NSB tok med seg den tekniske kompetansen på trafikkstyring, var det også her den gamle sikkerhetstankegangen satt sterkest. Men mens Røed-Larsens HMS-stab ble strippet ned og til slutt endte opp som et lite kontor i NSB, kunne Jernbanetilsynet som en selvstendig institusjon gradvis bygge opp sin autoritet og kompetanse. I de første systemrevisjonene fokuserte tilsynet på om den helt overordnede institusjonelle organiseringen var på plass. 10 Etter hvert som disse revisjonene gikk mer i detalj og tilsynet utviklet en større selvsikkerhet, ble innvendingene stadig mer fundamentale. Hovedrevisjonen av NSB og Jernbaneverket for 1998 og 1999 var begge kritiske. Revisjonen av Jernbaneverket for 1999 lignet mest et oppgjør med måten sikkerhetsarbeidet ble drevet på i Jernbaneverket. Et gjennomgangstema var at Jernbaneverket ikke hadde synliggjort et styringssystem for sikkerhet. En ulykke måtte til Men selv om Jernbanetilsynet gradvis utviklet en større selvstendighet overfor jernbanens institusjoner, måtte det en ulykke til før man fikk en reell endring av måten jernbanen forholdt seg til sikkerhet på. Motsetninger som i årene forut for ulykken hadde vært interne knivinger ukjent selv for mange ved jernbanen ble med ett utkjempet i all offentlighet. Dagen etter ulykken uttalte samferdselsminister Dag Jostein Fjærvoll at sikkerheten ved jernbanen var god nok. 11 Dagen etter oppdaget media at det var opprettet noe som hette Statens Jernbanetilsyn Intervju Sverre Quale august Jernbanetilsynet, Rapport nr. 2-98, Oppsummering fra møte med ledelsen i NSB BA. Rapport nr. 8-98, Oppsummering fra møte med ledelsen i Jernbaneverket. 11 Aftenposten 5. januar 2000, «Sikkerheten uproblematisk.» 12 Intervju Sverre Quale 9. august

13 Helge Ryggvik Dermed ble Jernbanetilsyntes kritiske revisjon fra høsten 1999 plutselig en stor nyhet. 13 Fra Stortinget ble det stilt spørsmål ved hvordan samferdselsministeren kunne gå god for sikkerheten, til tross for en så kritisk rapport. Under én uke etter ulykken hadde Jernbaneverkets uhellskommisjonen en midlertidig rapport klar. Uten å ta for seg bakenforliggende årsaker konkluderte rapporten med at lokomotivet hadde kjørt på rødt lys. Dermed var ansvaret for ulykken som ved mange andre store jernbaneulykker plassert hos lokomotivføreren. Jernbaneverket forholdt seg til ulykken på samme måte som NSB hadde gjort i tilsvarende situasjoner. Men denne gangen vakte en slik tilnærming storm. Mange mente at Jernbaneverket forsøkte å fraskrive seg ansvaret for ulykken. I motsetning til ved Tretten-ulykken og Nordstrand-ulykken hvor konduktør og lokomotivførereoverlevde, kunneikke lokomotivførerenforsvareseg. Ved å plassere ansvaret på lokomotivføreren hadde dessuten Jernbaneverket denne gangen knyttet ansvaret til en annen institusjon, NSB BA. Når den offentlige gjennomgangen av Åsta-ulykken ble så omfattende, var det imidlertid ikke knivingen mellom NSB og Jernbaneverket men i første omgang eksistensen av Statens Jernbanetilsyn som ble mest utslagsgivende. Jernbanetilsynet ble en inngang til det indre liv i jernbanen som tidligere i praksis hadde vært lukket for allmennheten. Få dager etter ulykken var Jernbanetilsynets lokaler fylt opp av pressefolk som med utgangspunkt i de kritiske tilsynsrapportene gikk grundig inn på korrespondansen om sikkerheten ved jernbanen. Da man dessuten for første gang etter en stor jernbaneulykke i Norge opprettet en uavhengig ulykkeskommisjon, hadde man to uavhengige aktører som kunne se jernbanens sikkerhetsarbeid i et kritisk lys utenfra. Da Åsta-kommisjonen noen måneder senere også fikk ansvaret for å utrede Lillestrøm-ulykken, var det første grunnlaget lagt for etableringen av en permanent ulykkeskommisjon utenfor NSB. Prosessen i etterkant av Åsta-ulykken har fellestrekk med mekanismer som gjør seg gjeldende ved store systemskifter i politikken. Den tradisjonelle sikkerhetstankegangen ved jernbanen var sterkt forankret både institusjonelt og i jernbanens kultur. Med basis i det sikkerhetsregimet som hadde sitt utspring i oljevirksomheten, ble det gradvis bygd opp både et ideologisk og institusjonelt alternativ. Da Åsta-ulykken inntraff, var det ikke annet å vente enn at ansvaret ble lagt på det gamle systemet. Dermed lå alt åpent for det nye. Men selv om noe var galt med sikkerhetsarbeidet ved jernbanen på 1990-tallet, var ikke det ensbetydende med at svaret lå i internkontroll, kvalitetssikringssystemer og risikoanalyse, og at problemet lå i jernbanens tradisjonelle hendelsesbaserte sikkerhetskultur. Åsta-kommisjonens viktigste konkrete tiltak togradio på alle tog ved Rørosbanen, ATC på alle fjernstyrte strekninger og lydsignaler som varslet tog på kollisjonskurs ved togledersentralene var alle gamle forslag. 13 Aftenposten 6. januar 2000, «Krever fakta på bordet.» 63

14 2. Jernbanen, oljen, sikkerheten og historien Etter Nordstrand-ulykken sto NSBs sentrale HMS-stab og det gamle sikkerhetskontoret sammen om et krav om innføring av akustiske alarmer ved togledersentralene. NSBs sikkerhetskontor etterlyste den forserte utbyggingen av ATC da denne så ut til å løpe ut i sanden i Hvis det tradisjonelle hendelsesbaserte sikkerhetssystemet hadde fungert etter forutsetningene, skulle viktige sikkerhetsfremmende tiltak som togradio, ATS og akustiske alarmsystemer ved togledersentralene ha vært tatt i bruk for lenge siden. Et hovedspørsmål blir derfor heller hvorfor jernbanen på 1990-tallet, i motsetning til tidligere, ikke tok hensyn til entydige råd fra sine egne sikkerhetsfolk. Kanskje var det ikke mangelen av internkontroll, men mangelen av en enhetlig og allment akseptert sikkerhetsorganisasjon som fungerte som var jernbanens egentlige problem frem mot årtusenskiftet. Den interne striden mellom den sentrale HMS-staben og sikkerhetskontoret kan ha bidratt til å svekke sikkerhetsberedskapen i den grad at man aldri fikk etablert et miljø med tilstrekkelig tyngde og autoritet til å sette foten ned i kampen om investeringsmidler. I en situasjon med presserende investeringsbehov andre steder måtte sikkerheten vike. Skal man følge internkontrollsystemets underliggende filosofi, var det altså jernbanens toppledelse som satt med et hovedansvar. Både sikkerhetskontoret, som ble overtatt av Jernbaneverket i 1996, og HMS-staben ble strippet ned til et minimum mot slutten av 1990-tallet. Selv om nedbemanningen av NSBs interne sikkerhetsoriganisasjon var i strid med det opprinnelige internkontroll-konseptet, var det helt i tråd med hva som pågikk i oljevirksomheten i den samme perioden. Med lave oljepriser og krav om kostnadsreduksjoner ble oljeselskapenes egne sikkerhetsorganisasjoner kraftig redusert på slutten av 1990-tallet. 15 Den vikarierende begrunnelsen var at sikkerhetsansvaret måtte ligge «i linjen». Det var riktig nok. Det praktiske ansvaret måtte ligge der hvor man tok beslutninger som var vesentlige for det arbeidet man utførte og oppover. Men samtidig var de interne sikkerhetsorganisasjonene som skulle sørge for og kontrollere at dette var tilfellet, og som skulle være en slags forlenget arm av myndighetenes kontrollinstitusjon, blitt rasjonalisert bort. Mot slutten av 1990-tallet opplevde oljevirksomheten en markert vekst i antall alvorlige hendelser. 16 Når ledelsen ved jernbanen i en presset situasjon villig tok til seg råd fra aktører i det dominerende sikkerhetsintustrielle kompleks, var det råd som åpnet for billige løsninger. Da jernbanevirksomheten på slutten av 1800-tallet i økende grad ble samlet i store private selskaper eller statlige monopoler, var sikkerhet et viktig underliggende premiss for de organisasjonsmodellene man valgte. Da den norske jern- 14 NOU 2000: 30, s Ryggvik Ryggvik

15 Helge Ryggvik banen ble omorganisert og splittet opp på 1990-tallet, var det sikkerhetsfunksjonene som måtte tilpasse seg endringene, ikke motsatt. Kanskje var problemet ganske enkelt det at kravene til kostnadsbesparende tiltak og stadige omorganiseringer var så store at sikkerhet var kommet i andre rekke. Det er avgjort forhold ved den sikkerhetskompetanse som ble utviklet i og rundt oljevirksomheten som har stor overføringsverdi. Jernbanen er tjent med at det generelle sikkerhetsarbeidet og ulykker nå blir regulert og gransket av institusjoner som ser jernbanen utenfra i et kritisk perspektiv. Men sikkerhetssystemer er kompliserte mekanismer der man står i fare for å overse det vesentlige hvis en ikke kjenner systemenes opprinnelse og filosofi, forstår deres kultur og er klar over hvilke forutsetninger som er avgjørende for at de skal fungere. De fleste «imperialismer» blir båret frem av velmenende entusiaster som ser sin egen rolle som en del av at sivilisatorisk prosjekt. Når begrepet imperialisme er blitt negativt ladet, skyldes det at de samme entusiastene, ofte uten å være det bevisst, inngår i et system hvor underliggende økonomiske og politiske tyngdelover (i storpolitikken også militære) gir dem til sammen mer makt enn ideenes makt. Dermed kan de vinne hegemoni uten å at de nødvendigvis står for den beste løsninger. I en situasjon som ved jernbanen hvor teknologiske, institusjonelle og økonomiske rammeforutsetninger endrer seg, må også sikkerhetsarbeidet endre seg. Like viktig som å studere hva som går galt i forbindelse med en ulykke, blir det da å studere hva som var det vesentlige som gjorde at systemet en gang fungerte. Like viktig blir det å ha klart for seg hvilke forhold som var avgjørende for at det nye man introduserer har fungert bra i andre sammenhenger. I en sikkerhetsarena hvor konsulenter som lever av omstilling og sin evne til å presentere enkle svar, får en stadig mer dominerende rolle, er det viktigere enn noen sinne å kjenne historien. Referanser Helge Ryggvik og Marie Smith Solbakken, Norsk Oljehistorie, Bind 3. Oslo NOU 2000: 30. Åsta-ulykken, 4. januar Ryggvik, Helge: «Fra forbilde til sikkerhetssystem i forvitring. Fremveksten av et norsk sikkerhetsregime i lys av utviklingen på britisk sokkel». TMV-notat 114, Oslo 1999 Helge Ryggvik, «Fra forvitring til ny giv, Om en ulykke som aldri inntraff», TIK Arbeidsnotat Nr. 26/2003. Jon Gulowsenog HelgeRyggvik, Norsk JernbanehistorieBind2, Gamlespor. Nyetider. Bergen

Hva diskuterer jernbanefolk over matpakken?

Hva diskuterer jernbanefolk over matpakken? Hva diskuterer jernbanefolk over matpakken? Ragnar Rosness, SINTEF ragnar.rosness@sintef.no Sikkerhetsdagene 2008 1 Hva diskuterer jernbanefolk over matpakken? Er jernbanefolk forskjellige fra andre folk?

Detaljer

Norsk Jernbaneklubb Gamle Vossebanen TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 8-00. Vedlegg til rapport x-00

Norsk Jernbaneklubb Gamle Vossebanen TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 8-00. Vedlegg til rapport x-00 Norsk Jernbaneklubb Gamle Vossebanen TILSYNSRAPPORT Rapport nr 8-00 Vedlegg til rapport x-00 Norsk Jernbaneklubb Gamle Vossebanen TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 8-00 Arkivkode: 00/354 T631 Revisjonsdato:

Detaljer

Går det an å elske en forskrift?

Går det an å elske en forskrift? Går det an å elske en forskrift? - Om jernbanefolk og sikkerhetsregler Ragnar Rosness, SINTEF ragnar.rosness@sintef.no Etterlevelse av regler og prosedyrer hvorfor er det så vanskelig? ESRA-seminar, Hurdalssjøen

Detaljer

Endringsledelse i Drammen Taxi BA 2011. Glenn A. Hole

Endringsledelse i Drammen Taxi BA 2011. Glenn A. Hole Endringsledelse i Drammen Taxi BA 2011 Glenn A. Hole Trender i arbeidslivet Organisasjonsutvikling Organisasjonsutvikling er: basert på en planlagt innsats, styrt fra toppen av organisasjonen, som omfatter

Detaljer

Sikkerhetskultur. Helge Holtebekk Oslo T-banedrift AS 20.10.2012 2

Sikkerhetskultur. Helge Holtebekk Oslo T-banedrift AS 20.10.2012 2 T-banen i Oslo har gjennomført et helhetlig program for bedre sikkerhetskultur. Som passasjerer har vi merket mange forbedringer på både informasjon og materiell. Men det er i tillegg mange viktige sammenhenger,

Detaljer

Sikkerhetsutfordringer i en stadig mer fragmentert jernbanebransje. Ved Sjur Sæteren og Harald Hilton.

Sikkerhetsutfordringer i en stadig mer fragmentert jernbanebransje. Ved Sjur Sæteren og Harald Hilton. Sikkerhetsutfordringer i en stadig mer fragmentert jernbanebransje Ved Sjur Sæteren og Harald Hilton. Side 1 31.10.2008 Leverandørstyring Sikkerhetsoppfølging av leveranser Leverandørsertifisering Refleksjoner

Detaljer

GRANSKNING AV ULYKKER. Svein Ivar Johannessen

GRANSKNING AV ULYKKER. Svein Ivar Johannessen GRANSKNING AV ULYKKER Svein Ivar Johannessen 64 år. Fra Sarpsborg Min bakgrunn Første kontakt med luftsport i 1972 - Rygge Flyklubb. Nå elev i Mikoflyklubben Øst NSB fra 1978 til 2013 Lokomotivfører, instruktør

Detaljer

Ulykkesstatistikk 2011

Ulykkesstatistikk 2011 Ulykkesstatistikk.8. Innholdsfortegnelse Innledning... Forklaring til statistikken... Ordinær jernbanevirksomhet.... Trafikktall.... Oversikt over jernbaneulykker.... Personskader.... Hendelser... 6 T-bane...

Detaljer

Inspeksjon av sikkerheten ved av- og påstigning samt utførelse av avgangsprosedyre på strekningen Mysen - Blommenholm TILSYNSRAPPORT.

Inspeksjon av sikkerheten ved av- og påstigning samt utførelse av avgangsprosedyre på strekningen Mysen - Blommenholm TILSYNSRAPPORT. Inspeksjon av sikkerheten ved av- og påstigning samt utførelse av avgangsprosedyre på strekningen Mysen - Blommenholm TILSYNSRAPPORT Rapport nr 12-01 Inspeksjon av sikkerheten ved av- og påstigning samt

Detaljer

Årlig møte med ledelsen i Flytoget AS TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 14-01

Årlig møte med ledelsen i Flytoget AS TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 14-01 Årlig møte med ledelsen i Flytoget AS TILSYNSRAPPORT Rapport nr 14-01 Årlig møte med ledelsen i Flytoget AS TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 14-01 Arkivkode: 01/256 T632 Møtedato: 6. desember 2001 Foretak:

Detaljer

Ulykkesstatistikk 2007

Ulykkesstatistikk 2007 Ulykkesstatistikk 1 Innledning...2 2 Forklaring til statistikken...2 3 Ordinær jernbanevirksomhet...3 3.1 Oversikt over jernbaneulykker...3 3.2 Trafikktall...3 3.3 Personskader...3 3.4 Uregelmessig passering

Detaljer

Sammenligning av granskningene fra Åsta og Tretten-ulykkene i et læringsperspektiv. Ove Njå, Geir Sverre Braut og Øivind Solberg

Sammenligning av granskningene fra Åsta og Tretten-ulykkene i et læringsperspektiv. Ove Njå, Geir Sverre Braut og Øivind Solberg Sammenligning av granskningene fra Åsta og Tretten-ulykkene i et læringsperspektiv Ove Njå, Geir Sverre Braut og Øivind Solberg Aktørene i 1975 Samferdselsdepartementet Eier, politikkutformer og betaler

Detaljer

Sikkerhet i Jernbaneverket

Sikkerhet i Jernbaneverket Sikkerhet i Jernbaneverket En veileder for leverandører som leverer tjenester til Jernbaneverket som er av betydning for sikkerheten jfr. sikkerhetsstyringsforskriften. Innhold 03 Forord 04 Innledning

Detaljer

Medarbeiderundersøkelse

Medarbeiderundersøkelse Medarbeiderundersøkelse Innledning Undersøkelsen skal gi den enkelte medarbeider mulighet til å gi tilbakemelding på hvordan han eller hun opplever sin arbeidssituasjon. Resultatene fra undersøkelsen vil

Detaljer

Sikkerhetsrapport 2014

Sikkerhetsrapport 2014 Sikkerhetsrapport 2014 Innhold 1 Sikkerhet i tall... 3 1.1 Bakgrunn for statistikk... 3 1.2 Innrapporterte hendelsestyper... 3 1.3 Jernbaneulykker og personskader... 5 1.4 Uregelmessig passering av restriktivt

Detaljer

Foreløpig ulykkesstatistikk 2013

Foreløpig ulykkesstatistikk 2013 Foreløpig ulykkesstatistikk 2013 10.01.2014 Innholdsfortegnelse 1 Innledning... 3 2 Forklaring til statistikken... 3 3 Ordinær jernbanevirksomhet... 4 3.1 Trafikktall 2013... 4 3.2 Oversikt over jernbaneulykker...

Detaljer

Lärande organisationer med exempel på olyckor i transportsektorn

Lärande organisationer med exempel på olyckor i transportsektorn Lärande organisationer med exempel på olyckor i transportsektorn Nationellt forum för olycksutredningar 1. februari 2012, Stockholm Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF Teknologi og samfunn 1 Dette vil

Detaljer

Historier om avsporinger, sidespor, endebutter og høyhastighetsspor

Historier om avsporinger, sidespor, endebutter og høyhastighetsspor Historier om avsporinger, sidespor, endebutter og høyhastighetsspor Carsten Busch Seksjonssjef Sikkerhet Banedivisjonen, Jernbaneverket Irene Thaule Kvalitets- og Sikkerhetssjef Banedivisjonen, Jernbaneverket

Detaljer

Møte med ledelsen i Jernbaneverket om status for sikkerhetsgodkjenningen TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 06-09

Møte med ledelsen i Jernbaneverket om status for sikkerhetsgodkjenningen TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 06-09 Møte med ledelsen i Jernbaneverket om status for sikkerhetsgodkjenningen TILSYNSRAPPORT Rapport nr 06-09 Møte med ledelsen i Jernbaneverket TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 06-09 Arkivkode: 09/131 SF2-64 Møtedato:

Detaljer

E-drift og fjernstyring sett fra fagforeningens ståsted

E-drift og fjernstyring sett fra fagforeningens ståsted E-drift og fjernstyring sett fra fagforeningens ståsted OG-HMS konferansen i Trondheim 10.-11. Mars 2004 Innlegg fra Roy Erling Furre 2. nestleder oljearbeidernes fellessammenslutning, OFS 1 Fjernstyring

Detaljer

Arbeidstilsynets rolle og arbeid med arbeidsulykker - eksempel Sjursøya

Arbeidstilsynets rolle og arbeid med arbeidsulykker - eksempel Sjursøya s rolle og arbeid med arbeidsulykker - eksempel Sjursøya Seniorinspektørene Oslo Både jernbaneulykke og arbeidsulykke Tre arbeidstakere omkom på jobb Ulykken hadde sitt utspring i en virksomhet underlagt

Detaljer

JURISTkontakt. Jobben kan bli din. hvis du krysser av i riktig boks. Vi viser deg veien til FN! Historien om Baader-Meinhof.

JURISTkontakt. Jobben kan bli din. hvis du krysser av i riktig boks. Vi viser deg veien til FN! Historien om Baader-Meinhof. Magasinet for hele jus-norge NR 6 2006 40. ÅRGANG JURISTkontakt Jobben kan bli din hvis du krysser av i riktig boks Jobbguide Vi viser deg veien til FN! Rettsprosess for 30 år siden Historien om Baader-Meinhof

Detaljer

Høringsuttalelse fra STAFO Fellesrådet v/jbv til rapport «Framtidig struktur for trafikkstyringsfunksjonen»

Høringsuttalelse fra STAFO Fellesrådet v/jbv til rapport «Framtidig struktur for trafikkstyringsfunksjonen» Høringsuttalelse fra STAFO Fellesrådet v/jbv til rapport «Framtidig struktur for trafikkstyringsfunksjonen» Oslo, 6.10.2013 1. INNLEDNING STAFO Fellesrådet v/jbv (STAFO) vil gi vår vurdering og anbefaling

Detaljer

Sikkerhetsseminar 29. oktober 2009- Erik Ø. Johnsen, direktør Statens jernbanetilsyn

Sikkerhetsseminar 29. oktober 2009- Erik Ø. Johnsen, direktør Statens jernbanetilsyn Sikkerhetsseminar 29. oktober 2009- Erik Ø. Johnsen, direktør Statens jernbanetilsyn Velkommen til jernbanetilsynets sikkerhetsseminar i 2009. Det er med stor entusiasme jeg observerer at vi i år er omkring

Detaljer

Ti år etter Åsta og Sleipner - Hva har vi lært, og hvordan kunne vi ha lært mer?

Ti år etter Åsta og Sleipner - Hva har vi lært, og hvordan kunne vi ha lært mer? Ti år etter Åsta og Sleipner - Hva har vi lært, og hvordan kunne vi ha lært mer? Ulykkesgransking og læring, Universitetet i Stavanger, 15.-16. februar 2010 Ranveig Kviseth Tinmannsvik og Fred Størseth,

Detaljer

Internasjonalisering og transportsikkerhet

Internasjonalisering og transportsikkerhet Internasjonalisering og transportsikkerhet Hvordan kan bedrifter og myndigheter innenfor ulike transportformer skape gode rammebetingelser for sikkerhet i en tid med internasjonal konkurranse? Ragnar Rosness,

Detaljer

Jernbaneverket Behandling av uønskede hendelser TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 7-07

Jernbaneverket Behandling av uønskede hendelser TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 7-07 Jernbaneverket Behandling av uønskede hendelser TILSYNSRAPPORT Rapport nr 7-07 Jernbaneverket Behandling av uønskede hendelser TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 7-07 Saksnr: 07/140 SF63 Revisjonsdato: 14. 15.05.07

Detaljer

Personalpolitiske retningslinjer

Personalpolitiske retningslinjer Personalpolitiske retningslinjer Vedtatt av fylkestinget juni 2004 Personalpolitiske retningslinjer. Nord-Trøndelag fylkeskommunes verdigrunnlag: Nord-Trøndelag fylkeskommune er styrt av en folkevalgt

Detaljer

TILSYNSRAPPORT - Delrapport

TILSYNSRAPPORT - Delrapport Prosjekt Trafikkregler for jernbane TRJ-2003 TILSYNSRAPPORT - Delrapport Rapport nr 3-00 Prosjekt Trafikkregler for jernbane TRJ 2003 Tilsynsrapport - delrapport Rapport nr.: 3-00 Arkivkode: 99/142 T79

Detaljer

HMS-utfordringer ved innleie av arbeidskraft

HMS-utfordringer ved innleie av arbeidskraft Stavanger Forum 20. nov 2012 Leder av K-HVO forum Rune Wannebo, Teekay Petrojarl as www.teekay.com Trender i norsk olje- og gassindustri Høyere krav til effektivitet Kortere leveringstid per prosjekt/kontrakt

Detaljer

SJT Sikkerhetsseminar 2007

SJT Sikkerhetsseminar 2007 SJT Sikkerhetsseminar 2007 Et blikk på statistikken og noen sikkerhetsmessige utfordringer sett fra Jernbanetilsynets side Utarbeidet av: Øystein Ravik Side 1 17.10.2007 Organisasjonskart Direktør Erik

Detaljer

INNOVASJONER I DET OFFENTLIGE. Kvantesprang og andre slags innovasjoner

INNOVASJONER I DET OFFENTLIGE. Kvantesprang og andre slags innovasjoner INNOVASJONER I DET OFFENTLIGE Kvantesprang og andre slags innovasjoner DET NYE - INOVARE Fornyelse nyhet forandring Nyttig lønnsom konstruktiv løse et problem ER MENT Å GI ØKT VERDISKAPNING Politikermotivert

Detaljer

Kapasitet, kompetanse og rammebetingelsers betydning for HMS arbeidet i KIS bedriftene

Kapasitet, kompetanse og rammebetingelsers betydning for HMS arbeidet i KIS bedriftene Kapasitet, kompetanse og rammebetingelsers betydning for HMS arbeidet i KIS bedriftene Hensikt: Informere og oppdatere Sikkerhetsforum om status innenfor ISO bransjen, synligjøre utfordringer. Bakgrunn:

Detaljer

Cargolink. Erfaringer med sikkerhetskultur i en mindre virksomhet. V / Jan Olsson, Trafikksjef i Cargolink SJT SIKKERHETSSEMINAR 2009

Cargolink. Erfaringer med sikkerhetskultur i en mindre virksomhet. V / Jan Olsson, Trafikksjef i Cargolink SJT SIKKERHETSSEMINAR 2009 Cargolink Erfaringer med sikkerhetskultur i en mindre virksomhet V / Jan Olsson, Trafikksjef i Cargolink SJT SIKKERHETSSEMINAR 2009 Planlegging før søknad Hvilke oppdrag skal løses? Hvilket volum og geografisk

Detaljer

Møte med ledelsen i Flytoget AS

Møte med ledelsen i Flytoget AS Møte med ledelsen i TILSYNSRAPPORT Rapport nr 3-06 Møte med ledelsen i TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 3-06 Arkivkode: 06/ 126 SF2 64 Møtedato: 13.01.06 Foretak: Rapportens innhold : Denne rapporten oppsummerer

Detaljer

Jernbaneverket i samfunnet

Jernbaneverket i samfunnet 2011 Mer på skinner! Storting Regjering Jernbaneverket i samfunnet Fiskeri- og kystdepartementet Samferdselsdepartementet Statens jernbanetilsyn Kystverket Statens vegvesen Avinor AS Togselskapene Transportetatene

Detaljer

NSB AS. Oppfølging av avvik og uønskede hendelser

NSB AS. Oppfølging av avvik og uønskede hendelser statens jernbanetilsyn NSB AS Oppfølging av avvik og uønskede hendelser Rapport nr. 2014-02 1 Bakgrunn og mål 3 2 Konklusjon 3 3 Avvik 4 4 Observasjoner 6 5 Andre forhold 6 6 Om revisjonen 6 6.1 Administrative

Detaljer

Arbeidsgivers og arbeidstakers plikter og Verneombudets arbeidsoppgaver og plikter. Hovedverneombudet i Kristiansund

Arbeidsgivers og arbeidstakers plikter og Verneombudets arbeidsoppgaver og plikter. Hovedverneombudet i Kristiansund Arbeidsgivers og arbeidstakers plikter og Verneombudets arbeidsoppgaver og plikter Arbeidsgivers plikter etter arbeidsmiljøloven Arbeidsgiver skal sørge for at bestemmelsene gitt i og i medhold av loven

Detaljer

Veiledning om tilsynets praksis vedrørende virksomhetenes målstyring (veiledning om målstyring)

Veiledning om tilsynets praksis vedrørende virksomhetenes målstyring (veiledning om målstyring) Veiledning om tilsynets praksis vedrørende virksomhetenes målstyring (veiledning om målstyring) Utgivelsesdato: 07.06.2010 1 Bakgrunn...2 2 Hensikt...2 3 Omfang...2 4 Sentrale krav...2 5 Generelt om målstyring...4

Detaljer

Fort og riktig Ledelse og styring i offentlig sektor

Fort og riktig Ledelse og styring i offentlig sektor Fort og riktig Ledelse og styring i offentlig sektor Adm. direktør Marianne Andreassen Ansvar og lederskap Gjørv-kommisjonen: Kommisjonens viktigste anbefaling er at ledere på alle nivåer i forvaltningen

Detaljer

PETERSON RAIL AB TILSYNSRAPPORT

PETERSON RAIL AB TILSYNSRAPPORT PETERSON RAIL AB TILSYNSRAPPORT Rapport nr 14-10 Peterson Rail AB TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 14-10 Saksnr: 10/533 SF63 Inspeksjonsdato: 4.11-5.11.2010 Foretak: Peterson Rail AB Kontaktperson: Dag Olsson,

Detaljer

Evaluering Nordlandssykehuset HF sin organisasjonsmodell. Styremøte Nordlandssykehuset HF 20. februar 2014

Evaluering Nordlandssykehuset HF sin organisasjonsmodell. Styremøte Nordlandssykehuset HF 20. februar 2014 Evaluering Nordlandssykehuset HF sin organisasjonsmodell Styremøte Nordlandssykehuset HF 20. februar 2014 Bakgrunn og formål Evalueringen baserer seg på vurdering av måloppnåelse av kriteriene satt i styresak

Detaljer

Profesjonelt kunnskapsarbeid i en byråkratisk kontekst. Prof. Thomas Hoff Psykologisk institutt Universitetet i Oslo

Profesjonelt kunnskapsarbeid i en byråkratisk kontekst. Prof. Thomas Hoff Psykologisk institutt Universitetet i Oslo Profesjonelt kunnskapsarbeid i en byråkratisk kontekst Prof. Thomas Hoff Psykologisk institutt Universitetet i Oslo NOCM 22. september 2013 FOA seminar Prof.Dr. Thomas Hoff 3 22. september 2013 FOA seminar

Detaljer

Risikoanalysens verdi etter ulykken. Ida H. Grøndahl, Statens havarikommisjon for transport ESRA seminar 14.04.2015

Risikoanalysens verdi etter ulykken. Ida H. Grøndahl, Statens havarikommisjon for transport ESRA seminar 14.04.2015 Risikoanalysens verdi etter ulykken Ida H. Grøndahl, Statens havarikommisjon for transport ESRA seminar 14.04.2015 Departementer Tilsyn og direktorater Med flere.. Med flere.. Med flere.. SHT s sikkerhetsundersøkelser

Detaljer

Ledelse i sykehus. og ledelse i velferdsstaten. Arne Flaat Sykehusdirektør i Nord-Trøndelag

Ledelse i sykehus. og ledelse i velferdsstaten. Arne Flaat Sykehusdirektør i Nord-Trøndelag Ledelse i sykehus og ledelse i velferdsstaten Arne Flaat Sykehusdirektør i Nord-Trøndelag Våre hovedinstitusjoner Sykehuset Levanger Sykehuset Namsos DPS Kolvereid DPS Stjørdal Noen nøkkeltall 2500 medarbeidere

Detaljer

Utviklingsprosjekt: Kulturutvikling som ledelsesverktøy og metode i organisasjonsutvikling

Utviklingsprosjekt: Kulturutvikling som ledelsesverktøy og metode i organisasjonsutvikling Utviklingsprosjekt: Kulturutvikling som ledelsesverktøy og metode i organisasjonsutvikling Nasjonalt topplederprogram Heidi Kjærnes Gaupseth Bakgrunn og organisatorisk forankring for prosjektet Bakgrunn:

Detaljer

Implementering av sikkerhetsstyring i NSB Gjøvikbanen AS. Svein Austheim Trafikksikkerhetssjef NSB Gjøvikbanen AS

Implementering av sikkerhetsstyring i NSB Gjøvikbanen AS. Svein Austheim Trafikksikkerhetssjef NSB Gjøvikbanen AS Implementering av sikkerhetsstyring i NSB Gjøvikbanen AS. Svein Austheim Trafikksikkerhetssjef NSB Gjøvikbanen AS Tema: 1. Bakgrunn. 2. Utfordringer ved implementering av sikkerhetsstyringen. 3. Våre egne

Detaljer

Individuelt og kollektivt ansvar for arbeidsmiljøet Helse Nord, Bodø, 4. november 2010

Individuelt og kollektivt ansvar for arbeidsmiljøet Helse Nord, Bodø, 4. november 2010 Individuelt og kollektivt ansvar for Helse Nord, Bodø, 4. november 2010 Geir R. Karlsen, UiT Hvem har ansvar for? Arbeidsgivers ansvar for i AML må forstås i lys av arbeidsgivers ulovfestede styringsrett.!

Detaljer

«Skulle bare på jobb» Havari er dagligdags for oss

«Skulle bare på jobb» Havari er dagligdags for oss «Skulle bare på jobb» Havari er dagligdags for oss Avd dir. Rolf Mellum, SHT SHT gir bidrag til bedre trafikksikkerhet gjennom undersøkelser.. Siden 2005: 47 ulykker undersøkt. 33 rapporter avgitt 105

Detaljer

Møte med ledelsen i NSB AS TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 02-09

Møte med ledelsen i NSB AS TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 02-09 Møte med ledelsen i NSB AS TILSYNSRAPPORT Rapport nr 02-09 Møte med ledelsen i NSB AS TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 02-09 Arkivkode: 08/638 Møtedato: 16.02.09 Foretak: NSB AS Rapportens innhold: Denne rapporten

Detaljer

Høring - NOU 2010: 1 Medvirkning og medbestemmelse i arbeidslivet

Høring - NOU 2010: 1 Medvirkning og medbestemmelse i arbeidslivet 20.06.2010 Arbeidsdepartementet Einar Gerhardsens plass 3 0030 Oslo Høring - NOU 2010: 1 Medvirkning og medbestemmelse i arbeidslivet Forum for hovedverneombud i helseforetakene Hovedverneombudene i helseforetakene

Detaljer

Sikkerhetsstyring på grensen Grenseoverskridende trafikk i et sikkerhetsstyringsperspektiv

Sikkerhetsstyring på grensen Grenseoverskridende trafikk i et sikkerhetsstyringsperspektiv Sikkerhetsstyring på grensen Grenseoverskridende trafikk i et sikkerhetsstyringsperspektiv ESRA seminar 07. oktober 2015 Bjørn Forsmo Hvem er jeg? Bjørn Forsmo Fagansvarlig revisjon og inspeksjon NSB Persontog

Detaljer

Ledelsesmøte med Jernbaneverket Rapport nr 1-01

Ledelsesmøte med Jernbaneverket Rapport nr 1-01 Ledelsesmøte med Jernbaneverket Rapport nr 1-01 Vedlegg til rapport x-00 Ledelsesmøte med Jernbaneverket Rapport nr.: 01-01 Arkivkode: 00/449 T632 Møtedato: 05.01.01 Foretak: Jernbaneverket Rapportens

Detaljer

Sjekkliste for leder. Samtalens innhold (momentliste)

Sjekkliste for leder. Samtalens innhold (momentliste) OPPLEGG FOR MEDARBEIDERSAMTALE Mål, status og utvikling 1. Innledning og formålet med samtalen 2. Rammer for medarbeidersamtalen innhold og forberedelse 3. Hvordan gjennomføre den gode samtalen? 4. Oppsummeringsskjema

Detaljer

views personlig overblikk over preferanser

views personlig overblikk over preferanser views personlig overblikk over preferanser Kandidat: Ola Nordmann 20.05.2005 Rapport generert: 21.07.2006 cut-e norge as pb. 7159 st.olavsplass 0130 OSLO Tlf: 22 36 10 35 E-post: info.norge@cut-e.com www.cut-e.no

Detaljer

Disposisjon. Hva er sikkerhetskultur? Hvorfor skal vi bry oss om dette? Hva kjennetegner en god sikkerhetskultur Etterpåklokskap på forhånd Spørsmål

Disposisjon. Hva er sikkerhetskultur? Hvorfor skal vi bry oss om dette? Hva kjennetegner en god sikkerhetskultur Etterpåklokskap på forhånd Spørsmål Disposisjon Hva er sikkerhetskultur? Hvorfor skal vi bry oss om dette? Hva kjennetegner en god sikkerhetskultur Etterpåklokskap på forhånd Spørsmål 2 Sikkerhetskultur Chernobyl Bakgrunn: En rekke ulykkesgranskninger

Detaljer

OFTE STILTE SPØRSMÅL HMS FOR VIRKSOMHETENS ØVERSTE LEDER

OFTE STILTE SPØRSMÅL HMS FOR VIRKSOMHETENS ØVERSTE LEDER Opplæring for virksomhetens øverste leder i helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet ofte stilte spørsmål (mars 2012) Mange av medlemsvirksomhetene i Virke har spørsmål til arbeidsmiljølovens krav til at virksomhetens

Detaljer

Velkommen til Norges Samferdselsforbund

Velkommen til Norges Samferdselsforbund Velkommen til Norges Samferdselsforbund Dagens samferdselspolitikk! Harry Lysvand Gründer og grunnlegger av NSF Hva er målene med å innføre en ny teknologi innen samferdsel! Hovedmålet å arbeide / fremme

Detaljer

Akupunkturforeningen gir med dette ut en veileder i internkontroll på området helse, miljø og sikkerhet

Akupunkturforeningen gir med dette ut en veileder i internkontroll på området helse, miljø og sikkerhet INTERNKONTROLL HMS INNHOLD 1 Innledning 4 2 Hva er internkontroll? 4 3 Hvorfor er det nødvendig med internkontroll av HMS? 4 4 Hvem er ansvarlig for arbeidet med internkontroll? 5 5 Hvor omfattende skal

Detaljer

Større ulykker - hva har vi lært om læring?

Større ulykker - hva har vi lært om læring? Større ulykker - hva har vi lært om læring? Næring for læring Petroleumstilsynet, 27. november 2013 Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF Teknologi for et bedre samfunn 1 Innhold Ulykkesgranskning vs. læring

Detaljer

Ulykkesgranskning rammebetingelser for læring og forbedring. Stig B. Stangeland

Ulykkesgranskning rammebetingelser for læring og forbedring. Stig B. Stangeland Ulykkesgranskning rammebetingelser for læring og forbedring Stig B. Stangeland Scandpower A leading consulting company within Risk Management Established 1971 Focused primarily on the Oil & Gas, Nuclear,

Detaljer

Årlig møte med ledelsen i Jernbaneverket Rapport nr 5-00

Årlig møte med ledelsen i Jernbaneverket Rapport nr 5-00 Årlig møte med ledelsen i Jernbaneverket Rapport nr 5-00 Vedlegg til rapport x-00 Årlig møte med ledelsen i Jernbaneverket Rapport nr.: 5-00 Arkivkode: 00/250 T632 Møtedato: 19.06.00 Foretak: Jernbaneverket

Detaljer

31) JUN2010 MOTTATT. Arbeidsdepartementet Arbeids- og sikkerhetsavdelingen Boks 8019 Dep. 0030 Oslo ARBEIDSDEPARTEMFNTFT

31) JUN2010 MOTTATT. Arbeidsdepartementet Arbeids- og sikkerhetsavdelingen Boks 8019 Dep. 0030 Oslo ARBEIDSDEPARTEMFNTFT YRKESORGANISASJONENES SENTRALFORBUND Arbeidsdepartementet Arbeids- og sikkerhetsavdelingen Boks 8019 Dep. 0030 Oslo MOTTATT 31) JUN2010 ARBEIDSDEPARTEMFNTFT Deres ref.: 201001331 - BOS Vår ref: Dato: FBH

Detaljer

Forskriftsspeil forskriftsutkast gjeldende kravforskrift

Forskriftsspeil forskriftsutkast gjeldende kravforskrift Forskriftsspeil forskriftsutkast gjeldende kravforskrift Forskriftsutkast Gjeldende kravforskrift Kommentarer Kapittel 1. Innledende bestemmelser 1-1. Formål 1-2. Virkeområde første ledd 1-1 første ledd

Detaljer

Jernbaneverket Norsk Jernbanemuseum. Tilsynsmøte TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 20-10

Jernbaneverket Norsk Jernbanemuseum. Tilsynsmøte TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 20-10 Jernbaneverket Norsk Jernbanemuseum Tilsynsmøte TILSYNSRAPPORT Rapport nr 20-10 JERNBANEVERKET NORSK JERNBANEMUSEUM TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 20-10 Saksnr: 10/654 SF63 Dato for tilsynsmøte: 24.11.2010

Detaljer

SIKKER JOBB-ANALYSE (SJA) EBL Konferanse, 20. 21. oktober 2009 Terje Evensen HMS Konsulent

SIKKER JOBB-ANALYSE (SJA) EBL Konferanse, 20. 21. oktober 2009 Terje Evensen HMS Konsulent SIKKER JOBB-ANALYSE (SJA) EBL Konferanse, 20. 21. oktober 2009 Terje Evensen HMS Konsulent - hvordan komme i gang - tips om bruk - suksessfaktorer - fallgruber - spørsmål/diskusjon HMS- Helse, Miljø og

Detaljer

NOU 2015: 11 Oppfølging og forebygging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene

NOU 2015: 11 Oppfølging og forebygging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene NOU 2015: 11 Oppfølging og forebygging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene Lillehammer 8. mars 2016 Helga Arianson Fylkeslege i Hordaland Utgangspunkt For mange pasienter, brukere og pårørende

Detaljer

Ferjerederienes håndtering av ulykker og hendelser Sjøsikkerhetskonferansen 24. september 2015. Per Christian Stubban

Ferjerederienes håndtering av ulykker og hendelser Sjøsikkerhetskonferansen 24. september 2015. Per Christian Stubban Ferjerederienes håndtering av ulykker og hendelser Sjøsikkerhetskonferansen 24. september 2015 Per Christian Stubban NHO SJØFART Bransje- og arbeidsgiverforening tilknyttet NHO Ca. 30 medlemsrederier Ca.

Detaljer

Pedagogisk innhold Trygghet - en betingelse for utvikling og læring

Pedagogisk innhold Trygghet - en betingelse for utvikling og læring Pedagogisk innhold Hva mener vi er viktigst i vårt arbeid med barna? Dette ønsker vi å forklare litt grundig, slik at dere som foreldre får et ganske klart bilde av hva barnehagene våre står for og hva

Detaljer

HR-STRATEGI FOR FORSVARSSEKTOREN

HR-STRATEGI FOR FORSVARSSEKTOREN HR-STRATEGI FOR FORSVARSSEKTOREN Vårt samfunnsoppdrag Eksempler Forsvarssektoren har ansvar for å skape sikkerhet for staten, befolkningen og samfunnet. Endringer i våre sikkerhetspolitiske omgivelser

Detaljer

Endringer i petroleumssektoren Kortsiktig og forbigående eller varig endring?

Endringer i petroleumssektoren Kortsiktig og forbigående eller varig endring? Endringer i petroleumssektoren Kortsiktig og forbigående eller varig endring? 22. januar 2015 Atle Sundøy Partner atle.sundoy@inventura.no 2010 2012 21. januar 2015 Side 2 www.inventura.no Utfordring nr

Detaljer

Hva er HMS-kultur? Innledning. Fra begrepsutvikling til sammenhenger. Et bidrag fra Forskningsog utviklingsprosjektet HMS-kultur i Statoil

Hva er HMS-kultur? Innledning. Fra begrepsutvikling til sammenhenger. Et bidrag fra Forskningsog utviklingsprosjektet HMS-kultur i Statoil Hva er HMS-kultur? Fra begrepsutvikling til sammenhenger Et bidrag fra Forskningsog utviklingsprosjektet HMS-kultur i Statoil Dordi Høivik Sr fagleder Helse og arbeidsmiljø Petroleumstilsynet 12.desember

Detaljer

Næringslivets velferdspolitiske rolle

Næringslivets velferdspolitiske rolle Trygve Gulbrandsen, Instititt for samfunnsforskning, Oslo Næringslivets velferdspolitiske rolle Presentasjon på jubileumsseminar for Ann-Helén Bay: Velferd uten stat. 3. juni 2008, Institutt for samfunnsforskning.

Detaljer

14/00406-11/KBK 30.04.2015. Vedtak - Endelig kontrollrapport - Eigersund kommune - Internkontroll og informasjonssikkerhet

14/00406-11/KBK 30.04.2015. Vedtak - Endelig kontrollrapport - Eigersund kommune - Internkontroll og informasjonssikkerhet Eigersund kommune 4370 EGERSUND Deres referanse Vår referanse Dato 15/8889 / 14/605 /FE-060, Ti-&58 14/00406-11/KBK 30.04.2015 Vedtak - Endelig kontrollrapport - Eigersund kommune - Internkontroll og informasjonssikkerhet

Detaljer

Møte med ledelsen i NSB AS

Møte med ledelsen i NSB AS Møte med ledelsen i NSB AS TILSYNSRAPPORT Rapport nr 4-07 Møte med ledelsen i NSB AS TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 4-07 Arkivkode: 07/59 SF64 Møtedato: 07.02.2007 Foretak: NSB AS Rapportens innhold : Denne

Detaljer

BÆRUM KOMMUNE - ARBEIDSGIVERSTRATEGI MOT 2020

BÆRUM KOMMUNE - ARBEIDSGIVERSTRATEGI MOT 2020 Vedtatt i Kommunestyret 02.11.2011 BÆRUM KOMMUNE - ARBEIDSGIVERSTRATEGI MOT 2020 Som en av Norges største kommuner, har Bærum høye forventninger til innsats. Vi vil ha folk med ambisjoner både på egne

Detaljer

RAPPORT OM ALVORLIG JERNBANEHENDELSE PÅ HOVEDBANEN, STRØMMEN STASJON 20. AUGUST 2009, TOG 1507

RAPPORT OM ALVORLIG JERNBANEHENDELSE PÅ HOVEDBANEN, STRØMMEN STASJON 20. AUGUST 2009, TOG 1507 Avgitt juni 2010 RAPPORT JB 2010/04 RAPPORT OM ALVORLIG JERNBANEHENDELSE PÅ HOVEDBANEN, STRØMMEN STASJON 20. AUGUST 2009, TOG 1507 Statens havarikommisjon for transport Postboks 213, 2001 Lillestrøm Tlf:

Detaljer

Inspeksjon av tømmerlager i Moss og containerterminal på Berg stasjon TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 1-02

Inspeksjon av tømmerlager i Moss og containerterminal på Berg stasjon TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 1-02 Inspeksjon av tømmerlager i Moss og containerterminal på Berg stasjon TILSYNSRAPPORT Rapport nr 1-02 Rapport nr.: 1-02 Arkivkode: Inspeksjon av tømmerlager i Moss og containerterminal på Berg stasjon 01/239

Detaljer

DOKUMENT FOR STYRING AV SYSTEMATISK HELSE-, MILJØ OG SIKKERHETSARBEID. (HMS - plan) for Norsk Biokraft AS 2015-2016

DOKUMENT FOR STYRING AV SYSTEMATISK HELSE-, MILJØ OG SIKKERHETSARBEID. (HMS - plan) for Norsk Biokraft AS 2015-2016 DOKUMENT FOR STYRING AV SYSTEMATISK HELSE-, MILJØ OG SIKKERHETSARBEID (HMS - plan) for Norsk Biokraft AS 2015-2016 januar 2015 Rev.nr.1.0 Erstatter plan av oktober 2012 Utarbeidet av Norsk Biokraft AS

Detaljer

Risiko og beredskap i NSB. Informasjonsmøte på Utsikten hotell i Kvinesdal mandag 5. mars

Risiko og beredskap i NSB. Informasjonsmøte på Utsikten hotell i Kvinesdal mandag 5. mars Risiko og beredskap i NSB Informasjonsmøte på Utsikten hotell i Kvinesdal mandag 5. mars ORGANISERING AV JERNBANEN I NORGE Samferdselsdepartementet EIER OFFENTLIG KJØPER REGULATOR NSB Utfører person- og

Detaljer

Ulykkesstatistikk 2009

Ulykkesstatistikk 2009 Ulykkesstatistikk 9 Innholdsfortegnelse Innledning... Forklaring til statistikken... Ordinær jernbanevirksomhet.... Oversikt over jernbaneulykker.... Trafikktall 9.... Personskader.... Hendelser...6 T-bane....

Detaljer

Analyse av løftehendelser 2005-2010

Analyse av løftehendelser 2005-2010 Analyse av løftehendelser 2005-2010 Hvordan redusere uønskede hendelser og skader ved materialhåndtering i petroleumsvirksomheten Stavanger 21 og 22 november 2012 Jan Ketil Moberg sjefingeniør- logistikk

Detaljer

Hva har skjedd siden forrige krankonfranse

Hva har skjedd siden forrige krankonfranse Hva har skjedd siden forrige krankonfranse Erik Wiig Prosjektleder SfS SfS Samarbeid for Sikkerhet UTGANGSPUNKTET i 2000 Uro i det offentlige rom Tvil om sikkerhetsnivået Ulik virkelighetsoppfatning Lav

Detaljer

Kultur i sikkerhetsperspektiv: Hva gir mest målinger eller beskrivelser?

Kultur i sikkerhetsperspektiv: Hva gir mest målinger eller beskrivelser? Kultur i sikkerhetsperspektiv: Hva gir mest målinger eller beskrivelser? ESRA Skinnegående sikkerhetsforum 23.09.2009 Rolf Bye, Studio Apertura Gassutblåsningen 28.11.04 28. november 2004 oppsto det en

Detaljer

Revisjon av virksomhetsstyring. Nettverk for virksomhetsstyring 12. desember 2014 Therese Johnsen, Riksrevisjonen

Revisjon av virksomhetsstyring. Nettverk for virksomhetsstyring 12. desember 2014 Therese Johnsen, Riksrevisjonen Revisjon av virksomhetsstyring Nettverk for virksomhetsstyring 12. desember 2014 Therese Johnsen, Riksrevisjonen Virksomhetsstyring Ledelsens viktigste redskap for å sikre god måloppnåelse. Omfatter krav

Detaljer

Veiledning om ledelsens gjennomgåelse. Innhold. Utgitt første gang: 19.6.2012 Oppdatert: 15.01.2015

Veiledning om ledelsens gjennomgåelse. Innhold. Utgitt første gang: 19.6.2012 Oppdatert: 15.01.2015 Veiledning om ledelsens gjennomgåelse Utgitt første gang: 19.6.2012 Oppdatert: 15.01.2015 Innhold 1 Bakgrunn... 2 2 Hensikt... 2 3 Omfang... 2 4 Sentrale krav... 2 5 Generelt om ledelsens gjennomgåelse...

Detaljer

09.11.15 VARSLING. Kristin Konglevoll Fjell Politiets Fellesforbund Hordaland

09.11.15 VARSLING. Kristin Konglevoll Fjell Politiets Fellesforbund Hordaland 09.11.15 VARSLING Kristin Konglevoll Fjell Politiets Fellesforbund Hordaland Politiets Fellesforbund Medlemi UNIO-hovedorganisasjonenfor Universitets-oghøyskoleutdannede. Den største fagforening i politiet

Detaljer

Oslotrikkens tilnærming til sikkerhetsstyring

Oslotrikkens tilnærming til sikkerhetsstyring Oslotrikkens tilnærming til sikkerhetsstyring Statens jernbanetilsyns sikkerhetsseminar 27. Oktober 2011 Ved Sikkerhetssjef Vidar Almsten Agenda Våre erfaringer Risikobilde Kompetansestyring Litt om Oslotrikken

Detaljer

Vi vil i dette notatet gi en oppsummering av de rettslige spørsmålene som har betydning for valget av organiseringsform i NDLA.

Vi vil i dette notatet gi en oppsummering av de rettslige spørsmålene som har betydning for valget av organiseringsform i NDLA. NOTAT Advokatfirma DLA Piper Norway DA Torgallmenningen 3 B P.O.Box 1150 Sentrum N-5811 Bergen Tel: +47 5530 1000 Fax: +47 5530 1001 Web: www.dlapiper.com NO 982 216 060 MVA Til: NDLA v/ Øivind Høines

Detaljer

Kjøreplan møte 13 (del II) Gode og dårlige samtaler

Kjøreplan møte 13 (del II) Gode og dårlige samtaler Kjøreplan møte 13 (del II) Gode og dårlige samtaler Bakgrunnen for møte 13 (I og II) I forbindelse med uønskede hendelser i Statoil, skal det skrives en Rapport Uønsket Hendelse (RUH). Rapporten skal inneholde

Detaljer

Møte med ledelsen i Ofotbanen AS

Møte med ledelsen i Ofotbanen AS Møte med ledelsen i Ofotbanen AS TILSYNSRAPPORT Rapport nr 11-05 Møte med ledelsen i Ofotbanen AS TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 11-05 Arkivkode: 05/250- SF632 Møtedato: 14.06.05 Foretak: Ofotbanen AS (OBAS)

Detaljer

Besl. O. nr. 73. (2004-2005) Odelstingsbeslutning nr. 73. Jf. Innst. O. nr. 82 (2004-2005) og Ot.prp. nr. 50 (2004-2005)

Besl. O. nr. 73. (2004-2005) Odelstingsbeslutning nr. 73. Jf. Innst. O. nr. 82 (2004-2005) og Ot.prp. nr. 50 (2004-2005) Besl. O. nr. 73 (2004-2005) Odelstingsbeslutning nr. 73 Jf. Innst. O. nr. 82 (2004-2005) og Ot.prp. nr. 50 (2004-2005) År 2005 den 19. mai holdtes Odelsting, hvor da ble gjort slikt vedtak til lov om varsling,

Detaljer

Infrastrukturdagene 2014 28. mars 2014. Ivaretakelse av HMS i anleggsfasen Stein Gunnes Sjeføkonom MEF

Infrastrukturdagene 2014 28. mars 2014. Ivaretakelse av HMS i anleggsfasen Stein Gunnes Sjeføkonom MEF Infrastrukturdagene 2014 28. mars 2014 Ivaretakelse av HMS i anleggsfasen Stein Gunnes Sjeføkonom MEF Utgangspunkt i systematisk HMS-arbeid Internkontrollforskriften Den som er ansvarlig for virksomheten,

Detaljer

på petroleumsanlegg på land

på petroleumsanlegg på land Erfaringer med østeuropeisk arbeidskraft på petroleumsanlegg på land Fafo Østforum 23.10.2007. Kristin Alsos og Anne Mette Ødegård Første undersøkelse blant østeuropeiske arbeidstakere på landanlegg Undersøkelsen

Detaljer

NSB Gjøvikbanen AS Persontransport. Sikkerhetsstyring TILSYNSRAPPORT 2012-32

NSB Gjøvikbanen AS Persontransport. Sikkerhetsstyring TILSYNSRAPPORT 2012-32 statens jernbanetilsyn ja,nbane toubane parkoqtnol, NSB Gjøvikbanen AS Persontransport Sikkerhetsstyring TILSYNSRAPPORT 2012-32 1 Om revisjonen 3 2 Hovedfunn 3 3 Avvikssammendrag 4 4 Avvik 4 Avvik 1. Det

Detaljer

Krav til arkivkunnskap i kommunene

Krav til arkivkunnskap i kommunene Krav til arkivkunnskap i kommunene Av Harald Lindbach Kommunenes arkivtjeneste har gjennomgått stor forandring i de senere årene. Mens det før var alminnelig med en desentralisert arkivtjeneste der nærhet

Detaljer

Sikkerhetsforum. trepartsarenaen hvor saker luftes, løftes og følges. Angela Ebbesen, Sikkerhetsforum/Ptil

Sikkerhetsforum. trepartsarenaen hvor saker luftes, løftes og følges. Angela Ebbesen, Sikkerhetsforum/Ptil Sikkerhetsforum trepartsarenaen hvor saker luftes, løftes og følges Angela Ebbesen, Sikkerhetsforum/Ptil Tema Medvirkning - regelverksforankring Litt historikk bak opprettelsen av SF Mandat Sikkerhetsforum

Detaljer

Verdibasert ferdighetstrening. Hvorfor Hvordan Hvem

Verdibasert ferdighetstrening. Hvorfor Hvordan Hvem Verdibasert ferdighetstrening Hvorfor Hvordan Hvem Læring Læring er varig endring av atferd Krever en positiv opplevelse Trening Bevegelse ikke vedtak Erkjennelse eierskap positiv prosess Kulturgruppen

Detaljer

SMB magasinet. en attraktiv. arbeidsplass. Ny avtale - Enkel og effektiv levering. Gode resultater - år etter år

SMB magasinet. en attraktiv. arbeidsplass. Ny avtale - Enkel og effektiv levering. Gode resultater - år etter år FORNØYD MEDLEM: «Opplevde å spare både tid og penger da vi ble medlem» side 3 SMB magasinet Nr. 2. 2014, Årgang 10 ISSN 1890-6079 B MB Medlemsblad ASB magasinet or SMB Tjenester for SMB Tjenester AS Nr.

Detaljer

En brann- og redningstjeneste for vår tid

En brann- og redningstjeneste for vår tid Konferansen i Tromsø En brann- og redningstjeneste for vår tid 13. Juni 2012 Brann- og redningssjef Rolf A. Søtorp 1 14.06.2012 Innhold Initiativ og Motivasjon Fra beslutning til drift Tjenester og forventninger

Detaljer