Utvikling av den moderne kirurgi hvor går den faglige utviklingen og hvilke utfordringer skaper det for vår struktur?

Transkript

1 Utvikling av den moderne kirurgi hvor går den faglige utviklingen og hvilke utfordringer skaper det for vår struktur? Bodø 5. januar 2016 Inge Glambek Seksjonsoverlege generell kirurgi Haraldsplass Diakonale sykehus

2

3

4 Hva er det som får meg til å tro at jeg kan si noe om dette? 35 år som kirurg (generell og thoraxkirurg) Utdannet i Bergen Nyvalgt leder i Norsk kirurgisk forening Styremedlem Norsk Dagkirurgisk forum 14 år IAAS generalforsamling Prosjektleder geografisk sektorisering i Bergen lokalsykehusområde Helse-Vest kirurgisk strategi

5 Hva er det som får meg til å tro at jeg kan si noe om dette? Overlege RiTø 3,5 år Stafett Kiruna Lokalsykehus i Danmark Jobbet til sammen 12 mnd på 10 år på Feiringklinikken privat hjertekirurgisk sykehus Dnlf turnusråd 7 år, leder i tre Leder NIFS Nå overlege i generell kirurgi på Haraldsplass i snart 20 år Universitetslektor 20% i 20 år

6

7 Nye behandlingsmuligheter Mer personell Politikk Økonomiske krav Sykdommer Pasienter og pårørende

8 Andre tilbud Nye behandlingsmuligheter Mer personell Geografiske utfordringer Politikk Økonomiske krav Befolkningsgrunnlag Kvalitetskrav Sykdommer Pasienter og pårørende

9 Andre tilbud Nye behandlingsmuligheter Mer personell Geografiske utfordringer Politikk Økonomiske krav Befolkningsgrunnlag Kvalitetskrav Sykdommer Pasienter og pårørende Dokumentasjon Nye datasystemer

10 Pakkeforløp for kreft Bergens Tidende Kreftpasienter er strålende fornøyd med Haukelands tilbud, mens den medisinske ledelsen kjenner på stresset. Mandag fikk de alle besøk av statsminister Erna Solberg. Avdelingsdirektør Olav Mella synes det er bra at regjeringen fokuserer på flaskehalser i pasientsystemet, men er likevel ærlig på at den nye arbeidshverdagen stjeler tid. - Tar man ressurser fra ett sted, forsvinner det ressurser fra et annet. I dag har vi måttet omfordele to årsverk som bare jobber med å registrere pasienter i pakkeforløpet. Disse kunne jobbet klinisk hvis vi hadde fått tilført mer ressurser, sier Mella.

11 Litt historie først..

12 Fra Ankhmahors grav utenfor Kairo (6. dynasti 2345 f. Kr) Den første dagkirurgiske illustrasjon

13 Claudius Galenos e.kr 400 avhandlinger Dyreeksperimenter (aper) Bort med magien: Alle endringer i kroppsfunksjonene skyldes skade, og all skade medfører endringer i kroppsfunksjonene Altså: Functio laesa Pneuma fundamentalt prinsipp pneuma fra leveren, hjernen og lungene blandes Vener og arterier atskilte Muskler og hud hvert sitt sett med nerver

14 Bartskjærer/ Barberkirurger Tysk bartskjærerlaug i Bergen omtalt 1447 De tyske laug oppløst av Christopher Valkendorf Bergen Bartskjærerlaug stiftet 1597, døde med siste mester Chr. W. Wisbech 1822 Bergen hadde ca 6500 innbyggere Obligatoriske utenlandsopphold: Svennen reiste i 3 år som omstreifer med følgebrev fra mester Blærestikker

15 Kirurgenes oppgaver Spjelking av ben Amputasjoner Åpning av byller Årelating Trepanasjon Hareskår Leppekreft Blærestein

16 Leger mot bartskjærer Indremedisinere mot kirurger Hans von Gersdorf 1517

17 Utdanning av kirurger i København 1621: Christian IV Prøvde å gi bartskjærene adgang til København Universitet oppgitt 1736: Kirurgskole i København (Teatrum anatomicum) 1757: Fredriks hospital underviser både medisinere og kirurger Christian VII: Det kongelige Chirurgiske Academi 1785 (Ole B Bull 1787,Wilhelm J Schwindt candidatus chirurgiae 1791)

18 Kirurgi i Norge før 1850 Rikshospitalet (1826) 30 operasjoner i året Ingen anestesi Årelating, tømme byller, amputasjoner Mer sjelden brokk, hareskår, leppekreft Måtte gå fort

19 Robert Liston Skotsk kirurg 28 sekunder på leggamputasjon Dødelighet 300 %

20 Kirurgi Første blindtarmoperasjon : Åpnet brystkassen og sydde knivstikk i hjertet I hjemmene ( I 1881 ble bare 471 av 1530 inngrep i Norge gjort på sykehus) Adalbert F.Seligmann

21 Hva hadde skjedd?

22 William Morton gir den første eternarkose 1846 for kirurg John Warren Robert Hinckley

23 Oppdagelsen av bakteriene I løpet av 18 år oppdages 18 bakterier i slutten av tallet Robert Koch tuberkelbasillen, postulat Albert Neisser gonokokker 1879 Armauer Hansen lepra

24 Operasjonsstuer Paracelsus f 1493 Ambroise Pare`f 1517 Haraldsplass 1940

25 96 av 99 leger i Norge 1816 Nasjonalitet Eksamen universitet Eksamen Chir. Acad. Ikke eksamen Militær stilling Sivil stilling danske 33 tyske norske Ingen tilknytning til Sverige!

26 200 år senere er det leger i Norge

27 Antall dagkirurgiske operasjoner Øst Sør Vest Midt-Norge Nord Private Fra til dagkirurgiske operasjoner på ett år

28 Dagkirurgi som andel av all elektiv kirurgi og all kirurgi Øst Sør Vest Midt-Norge Nord 10 0 Andel av elektiv kirurgi Andel av all kirurgi

29 Fast Track Surgery Multimodal behandlingsmodell Evidensbasert medisin på hvert modus Forundersøkelser Liggetid Ernæring Mobilisering Utskriving Postoperativ kontroll

30 Dagkirurgien gir oss en unik mulighet til å konstruere et nytt system på pasientens premisser

31 Den tvinger oss til å se på alle de gamle sannhetene på nytt.

32 Overforbruk? Tema på Nordaf vintermøte i fjor Lars Engebretsen: kneartroskopier årlig skulderartroskopier årlig BKS 2011: 1052 alene

33

34

35 Tre eksempler på kirurgiske diagnoser som tidligere var generell kirurgi, men som har gjennomgått endringer

36 Noen operasjoner skal gjøres i uendret antall, men logistikken er dramatisk forandret: Eksempel : Lyskebrokk 6000 operasjoner i Norge 400 operasjoner i Bergen

37 Logistikk, lyskebrokk 1983: 5700 sykehusopphold, med totalt liggedøgn 2006: 61% dagkirurgi

38 Hvor mange operasjoner per sykehus I Norge I 2006? Antall operasjoner Antall sykehus >200 op op op. <50 op

39 Et annet eksempel på drastiske endringer i behandlingstilbudet: Variceoperasjoner Forebygger leggsår Venøse leggsår 2% av helsebudsjettet Opereres 6000/år? Bør opereres 10000

40 Nye behandlingsmodaliteter Lim Damp Laser

41 Varicer hører ikke lenger hjemme på en operasjonsstue Kanskje dette skal gjøres privat?

42 Coloncancer 2800 pr. år Kirurgisk kreft Alle opererer Nå: Laparoskopisk Formalisert operasjon Tverrfaglige møter Vi blir kikket i kortene

43 Alle sykehus opererer men hva med resultatene?

44

45 Nye behandlingsmetoder Muligheter: Transplantasjonskirurgi, mikrokirurgi, hjertekirurgi Teknikk: Kikkhullskirurgi, robot Nye medisiner: Brystkreft/ endokrinkirurgi egen spesialitet Spesialisering Sentralisering og fordeling Pasientene ønsker den beste behandlingen

46 Nye medisiner endrer behovet for kirurgi Magesåroperasjoner: Nesten borte etter at helicobacter ble påvist som årsak Rheumakirurgi: Nesten forsvunnet etter nye biologiske preparater

47 Nytt utstyr hele tiden Proteser Single port lap. Bruddbehandling Brokknett Økonomi Laser, damp, radiofrekvens Kvalitet Fellesnevner: Nytt er dyrt Pasientene vil ha det nyeste

48 Helt nye behandlinger Bariatrisk kirurgi Postbariatrisk kirurgi Rekonstruksjoner etter brystkreftoperasjoner 3000 bariatriske operasjoner 30 % av disse skal ha plastisk kirurgi

49 Systemendringer Tunge narkoser Kirurgisk sårskift Isolasjon og infeksjonsforebygging Kontrollert opptrening Observasjon over tid Økende bruk av lokalanestesi TIVA Hurtig mobilisering Ut før sykehusbakteriene tar deg 24 timers frist

50 Personellendringer Den generelle kirurgen gjør alt Alle gjør alt alle steder Grenspesialisering Funksjonsfordeling Resultatkrav Kvalitetskrav Effektiviseringskrav En gammeldags generell kirurg må erstattes av mange med hver sine spesialiteter

51 Nye spesialiteter Nevrokirurgi og plastikkirurgi Ortopedi egen spesialitet 1997 Grenspesialiteter: Kar/thorax delt opp Urologi Gastrokirurgi Barnekirurgi Endokrin kirurgi

52

53 Privatisering: Volvat, Collosseumklinikken, BKS, Omnia, Aleris, Axess osv. Positivt Enkle behandlinger som det skal gjøres mye av skjermet produksjon er effektiv Muliggjør privatfinansierte operasjoner og behandlinger kosmetikk, alternative tilbud Negativt Tar de letteste operasjonene Selekterer pasienter Stiller indikasjonen selv (Bukken og havresekken) Driver ikke utdanning (Driver ikke forskning)

54 Utviklingen av traumebehandling Teamarbeid, begynner prehospitalt Avansert diagnostikk, CT angiografi Intervensjonsradiologisk behandling Intensivmedisin mer enn kirurgi Stabilisering

55 Traumebehandling er ikke det samme som akuttkirurgi! Kurskonseptet ATLS blir etablert Det opprinnelige traumatologikurset ble adoptert av American College of Surgeons i 1976 og tilrettelagt som kurskonseptet ATLS - Advanced Trauma Life Support. Siden er kurset blitt videreutviklet og spredt ut over USA og verden forøvrig.

56 Alle kirurger, uansett spesialitet, kan lære seg sin oppgave i et traumeteam

57

58 Vi blir nødt til å tenke på utdanning også Medisinstudenter Turnusleger Spesialistutdanning

59 Hvordan kan vi utdanne medisinstudenter i sykehusene, pasientene er jo ikke der lenger de er i de dagkirurgiske sentrene Lindsay Roberts (President IAAS 2000)

60 Medisinstudentenes dilemma Proppes med teoretisk kunnskap Forskningsbasert undervisning Hvert fagområde ekspanderer ingen reduksjon i pensum Universitetssykehuset har sentraliserte funksjoner Studentene får ikke sett de vanlige banale sykdommene

61

62 Bergens Tidende

63 Få studentene ut til de mindre sykehusene!

64 Turnuslegene Spesialiserte sykehus gir dårlig treneste, som Lærdal Store sykehus gir dårlig tjeneste, som Tromsø Vi trenger flere stillinger på gode læresteder

65 Utfordringer ved utdanning av kirurger (LIS) Tjenesteplaner Utdanningens lengde Funksjonsfordeling Faste stillinger

66 Kirurgi er et håndverk og kirurger trenger trening. Mye trening, hvis de skal bli gode. Ragnar Nesbakken, professor i nevrokirurgi på Ullevål fra 1978: Jeg kan ikke utdanne nevrokirurger med kortere tjenesteplan enn 56 timer

67 Ny spesialistutdanning Solheimutvalget 1988: 4 år felles grunnutdanning, deretter 2 år tillegg til generell kirurgi eller 3 års spesialfag (kar, hjerte, thorax, urologi, plastikkirurgi, ortopedi, nevrokirurgi) Få spesialister fortere gjennom Tilpassing til Europa Nå har HOD overtatt utdanningen

68 Ny spesialitet i akuttmedisin kanskje mer indremedisin enn kirurgi Unfallschirurgi i Tyskland, emergency medicine i USA Ikke egnet i Norge Verken fugl eller fisk

69 Og så er det økonomien If a physician set a broken bone for a man or cure his diseased bowels, the patient shall pay five shekels of silver to the physician. If he be a freeman, he shall give three shekels of silver. If it be a man's slave, the owner of the slave shall give two shekels of silver to the physician. Hammurabis kodeks

70 Foretaksmodellen Innført av Tore Tønne 2001, gjeldende fr

71 Politikernes utgangspunkt: Økonomiske modeller skal styre ressursbruken i helsevesenet

72 Sykehusene produserer ikke verdier, de produserer utgifter

73 DRG og de vanvittige takstene Samme DRG

74 Takk for oppmerksomheten