Dokumentasjon som juridisk dokument. Likhetstegn settes mellom den helsehjelp som er dokumentert og den helsehjelp pasienten har fått.

Transkript

1 Dokumentasjon som juridisk dokument Likhetstegn settes mellom den helsehjelp som er dokumentert og den helsehjelp pasienten har fått.

2 Øvingsoppgave daglig journalføring 2 Det kommer en ny pasient til avdeling. Pasienten har vært rammet av hjerneslag og trenger mye praktisk hjelp i de fleste situasjonene. Pasienten har afasi og har problemer med å gjøre seg forstått. Pårørende følger pasienten og gir deg informasjon om hvordan pasienten bruker å gjøre ting. De presiserer at det er viktig for pasienten at det blir gjort på denne måten. Hvordan vil du håndtere denne informasjonen?

3 Svaralternativ A. Du skriver informasjonen pårørende har gitt inn i daglig journalføring og gir muntlig rapport til dine kolleger B. Du undersøker om denne informasjonen faktisk stemmer, når du hjelper pasienten med stell. Deretter beskriver du dette pasientens tiltaksplan. C. Du undersøker om denne informasjonen faktisk stemmer, når du hjelper pasienten med stell. Du snakker med andre kolleger som har hjulpet han på denne vakta og undersøker videre hva som står i papirene som følger pasienten fra sykehus. Deretter beskriver du dette i pasientens tiltaksplan og formidler dette til dine kolleger.

4 Faglige krav og prinsipper i praksis

5 Faglige krav og prinsipper i praksis 1. Hvem skal dokumentere når? 2. Hva skal dokumenteres av sykepleie? 3. Hvor skal man dokumentere? 4. Når skal man dokumentere? 5. Hvordan ivaretar man kravene til dokumentasjonsplikt i praksis?

6 Dokumentasjon av helsehjelp - et faglig dokument Avspeile pasientens fysiske, psykiske/kulturelle behov og ressurser Gjenspeile kontinuitet i sykepleien som bidrar til kvalitet og sikkerhet for pasienten Bidra til at sykepleien planlegges og gjennomføres systematisk

7 Hva påvirker innholdet i dokumentasjonen Pasientens funksjonsnivå, generelle helsetilstand og sykdommens alvorlighetsgrad Helsepersonellets kunnskap, erfaring og ferdigheter Faglige behov, arbeidsmengde, arbeidsfordeling og lokale dokumentasjonstradisjoner

8 Helsepersonellets ulike funksjoner i sykepleie Selvstendige funksjoner: vurderinger og handlinger som er initiert på grunnlag sykepleiekunnskap, erfaring og kompetanse Samarbeidende funksjoner: handlinger og vurderinger som gjøres i samarbeid med annet helsepersonell Delegerte funksjoner: Handlinger utført på forordning på andre, yter teknisk hjelp eller assistanse

9 1. Hvem skal dokumentere når? Handler man på selvstendig grunnlag? Du som helsepersonell avdekker et behov og retter et tiltak mot det. Samarbeider man med andre om en oppgave/tiltak Arbeider under veiledning av lege eller sykepleier Delegerte oppgaver i fra lege eller sykepleier du dokumenterer Den som er faglig ansvarlig/ leder/initierer arbeidet i situasjonen dokumenterer den som veileder dokumenterer den som utfører dokumenterer

10 Uklart? Avtal med kollegene hvem som skal dokumentere, rapporter muntlig til den som skriver. Sjekk at det som er skrevet stemmer (skrive sammen?) Målet er å sikre at nødvendige og relevante opplysninger er skrevet for å kunne gi forsvarlig helsehjelp.

11 Hva skal dokumenteres Dataguide: RESPIRASJON SIRKULASJON/KROPPSTEMPERATUR ERNÆRING/VÆSKE/ELIMINASJON HYGIENE/HUD SMERTER/UBEHAG FYSISK AKTIVITET/SØVN/HVILE BEVISSTHET/CNS/SANSER PSYKISK/MENTAL TILSTAND/PASIENTES SUBJEKTIVE OPPFATNINGER LIVSSYN/VERDIER/ÅNDELIGE BEHOV SOSIALE FORHOLD

12 2. Hva skal dokumenteres av helsehjelp/sykepleie. Tenk på definisjonen om helsehjelp! Hva du observerte Hva du vurderte /fant du ut av Hva prioriterte du Hva du gjorde du/planlegger å gjøre Hvordan gikk det?

13 Hvor skal man dokumentere Tiltaksplan Daglig journalføring - rett område, tjeneste Kurver

14 Når skal man dokumentere Journalføringsplikten inntrer når det utføres pasientrettede tiltak, og nedtegnelsene er nødvendige og relevante både for den framtidige behandling, pleie, og oppfølging av pasienten, og for å vurdere tiltakene i ettertid

15 Bestemmelsen må ikke tolkes som om kun aktiv handling skal dokumenteres. Observasjoner og vurderinger omfattes også av plikten.

16 Praktiske råd Vanligvis vil det være naturlig og forsvarlig å dokumentere i slutten av hver vakt. Situasjonen avgjør: - Trenger noen andre denne informasjonen i løpet av vakta? - Er det mye som skal dokumenteres, fare for å utelate noe.

17 Sykepleieprosessen (Den problemløsende prosessen) Et verktøy for å strukturere sykepleiepraksis og sykepleiedokumentasjon

18

19 Problemløsende metode Hva er brukerens mål? Hva er mulig å oppnå? Hva kan dere få til sammen? Hvilke tiltak må settes inn? Hvem er samarbeidspartnerne (pårørende, kolleger, andre profesjoner, nettverk)?

20

21 Datainnsamling/vurderingsfase Problemer og behov blir identifisert Skal baseres på pasientens subjektive opplevelse og pleierens objektive observasjoner Er det samsvar mellom pasientens opplevelse og pleierens observasjon? Hva er gyldig?

22

23 Planleggingsfase Problemprioritering Hvilke ressurser har pasienten Sette opp realistiske behandlingsmål (hvis nødvendig) Bestemme tiltak

24

25 Handlingsfase Hva som skal gjøres Hvordan det gjøres Hvem som skal gjøre det Når skal det gjøres

26

27 Evalueringsfase Vurderer måloppnåelse Forutsetter at det er klart definerte mål i forhold til pasienten Måler effektivitet = grad av måloppnåelse i forhold til valg av tiltak og bruk av tid (prioriteringsperspektivet). Vurdere om man må endre strategi

28 Oppsummering Sykepleieprosessens faser er en måte å arbeide på og et verktøy for å strukturere dokumentasjonen. Det som er dokumentert = det er observert, vurdert, planlagt, gjennomført og evaluert

29 Dokumentasjon i Profil -Sykepleieplan/plan for helsehjelpen - Daglig journalføring

30 Hvilke utfordringer har vi som helsepersonell? Daglig journalføring tenderer til å bli retrospektiv (hva som er gjort/ skjedd i forhold til pasient denne dagen. Muntlig rapport er mer prospektiv ( forventet utvikling, hva som skal gjøres) Den skriftlige rapporten bør om mulig innholde en prospektiv del. ( pasientens synspunkter, faglige vurderinger forventninger (planer)

31 Daglig journalføring med fritekst Fritt fram? Krav til at dokumentasjonen er oversiktlig og systematisk Skal henvise til sykepleieplan mål for helshjelpen

32 Fortløpende dokumentasjon Daglig journalføring Dokumenterer hva som er utført av tiltak ovenfor brukeren. Beskriver utvikling i henhold til målene som er satt i tiltaksplan Beskriver helsepersonellets vurderinger Pasientens og pårørendes opplevelser, forventninger og ressurser

33 Tiltaksplan (Sykepleieplan) med eks. fra Gerica Bygger på sykepleieprosessen Er aktuell å bruke i forhold til problemstillinger av et vist omfang Forenkler dokumentasjonsarbeidet Bidrar til kvalitetssikring

34 Øvingsoppgave daglig journalføring 1 I tiltaksplanen til pasienten står det følgende: Mål: Pasienten skal trene opp gangfunksjon Tiltak: Pasienten skal ha hjelp til gåtrening i trapp 10 minutter x 3 hver dag. Har behov for støtte fra 2 personer. Den dagen du var på jobb var pasienten i god form, siden han opplevde å ha mindre smerter ved bevegelse. På vakten din trener pasienten 15 minutter x2, og trenger mindre støtte en det han vanligvis har hatt når han trener. Hvordan vil dokumentere helsehjelpen i daglig journalføring.

35 Svaralternativ A.Oppdrag utført i henhold til plan B.Ingen anmerking. Har vært i fin form i dag, trent mye C. Pasienten forteller at han har mindre smerter i dag. Han viser framgang med treningen av gangfunksjonen i dag. Har trent i trappa 15 min x2, med støtte fra kun en pleier.

36

37 Tiltaksplan Beskrive aktuelle problem og behov Eks. Klarer ikke å vaske seg, fordi.(lite heldig formulering) Eks. Har behov for hjelp til å få vasket seg, på grunn av. Behovsformulert Kort og konkret I nåtid Unngå bruk av medisinske diagnoser, tenk funksjonsevne.

38

39

40 Tiltaksplan I størst mulig grad føres i samråd med pasient (eller pårørende). Husk at pasienten alltid har innsynsrett! Sikre at vi jobber mot samme mål. Gi pasienten mulighet til mestring på grunnlag av egne vurderinger.

41 Tiltaksplan Målene Skal si noe om fremtidig tilstand Skal være realistiske og stå i forhold til tiltakene

42 Tiltaksplan Tiltakene Beskriver hva som skal gjøres og på hvilken måte Kan hente inn ferdige prosedyrer i fra beslutningstøtte f.eks PPS Må være målrettet, konkret, realistisk, Være basert på vitenskapelig kunnskap og erfaring.

43 Ressurser Beskriver de ressursene som er aktuelle i forhold til de problemstillingene pasienten har

44 Evaluering Effekten av tiltak dokumenteres i forhold til ønsket resultat. Hvis målet er presist formulert vil det være forholdsvis enkelt å vurdere om målet er oppnådd. Hvis målene ikke er nådd, må en vurdere hvorfor.

45 Dokumentasjon Skal skille tydelig mellom observasjoner og vurderinger Formuleringer skal være presise og respektfulle pasienten kan kreve feilaktige og utilbørlige opplysninger rettet eller slettet Skal være saklig og gi et best mulig bilde av situasjonen

46 Objektiv dokumentasjon Observasjon uten tolkning Føring av registreringer i pasientens Kurver For eksempel: Temperatur Røntgen Vekt Puls / BT Blodprøver Urinprøver

47 Subjektiv dokumentasjon Helsepersonellets tolkning av observasjoner av pasienten Hva gir pasienten uttrykk for hans opplevelse Egne vurderinger (obs! ta alltid med hva vurderingene bygger på ( observasjoner sammen med pasientens utrykk.

48 Gode råd for rapportskriving Hvordan ivaretar man kravene til journalføring Begrepene vi bruker i forhold til å beskrive tiltak, pasient er ikke entydige. Eks. forskjeller i dialekt. Semantikk: måten man formulerer setningene på gjør at de får tvetydig meningsinnhold.

49 Utfordringer: - Lokale diagnoser/språk Pasienten var fin i kontakten Pasienten var kjekk

50 Relevant og nødvendig ift. helsehjelpen Bruker har spist 2 skiver brød og drukket 1 glass melk. Har hatt besøk av pårørende i dag. Bruker har ikke gitt utrykk for å være kvalm i dag og har spist

51 Øvingsoppgave 2 En eldre kvinne kommer inn på avdelingen etter at almenntilstanden har blitt forverret den siste tiden. Hun har blitt dårligere til å gå og har fått økende problem med å ivareta seg selv, når det gjelder ernæring og personlig hygiene. Pasienten ble enke for 2 måneder siden. Når du som helsepersonell møter pasienten senere på kvelden ligger hun i sengen og gråter. Hun vil ikke ha mat eller drikke og har ikke spist siden hun kom på formiddagen. Du snakker til pasienten og forsøker trøste. Pasienten vil ikke prate og drar dyna over hodet. Du setter deg ved sengen og sitter der stund i påvente av en mulighet for å få snakket med pasienten. Du snakker til pasienten og forteller at du gjerne vil hjelpe henne. Etter en stund forteller pasienten at hun er å trist og lei i forhold til sin egen situasjon. Hun sier Jeg vil så gjerne klare meg selv, men jeg klarer det ikke. Etter en stund får du hjulpet henne opp på sengekanten og hun drikker et halvt glass vann. Hvordan vil dokumentere denne situasjonen?

52 Svaralternativ A. Pasienten gråter og er deprimert. Har ikke spist i dag, og har kun drukket et halvt glass vann B. Kom inn til pasienten i 18 tiden. Da lå hun i sengen og gråt. Pasienten forteller at hun er trist og lei på grunn situasjonen hun er i. Pasienten har drukket et halvt glass vann, men har ikke spist. Pasienten sier hun ønsker å klare seg selv. Pasienten har behov for støtte og motivasjon for å greie å ivareta personlige funksjoner. C. Pasienten har holdt senga det meste av vakta. Lå og gråt da jeg kom inn. Har ikke spist, har kun drukket et halvt glass vann.

53 Beskrive funksjon Rapporten skal inneholde en beskrivelse av funksjon i forhold til det som er definert som et problem/ behov. 1. Bruker har dusjet i dag 2. Bruker ble dusjet av personalet 3. Bruker fikk hjelp til å dusje 4. Bruker har dusjet uten hjelp i fra personalet.

54 Særlige utfordringer i forhold til å skrive daglig journalføring 1. Hvordan skal jeg forklare/skrive om pasientens mentale/kognitive situasjon. Eks. Pasienten er deprimert (nei. Dette er en diagnose) ikke tråd med forsvarlighetskrav Pasienten gir uttrykk for han er trist og lei. Gråt når jeg snakket med ham Pasienten sier han er deprimert

55 Alt skal dokumenteres - Hva som skrives, og hva det kan bety. Sovet ved tilsyn = Vi gløtta innom og det så ut som om pasienten sov. Tilsynelatende sovet = Vi har rett og slett ikke peiling,regner med pasienten sov,har ikke sett snurten av han/henne. Noe forvirret = Helt på bærtur. Avføring x 2 = Over hele rommet. Har virket irritabel = Kastet ting,høylydt bannskap. Avgått tarmgass = Vindu i vinkel på firemannsrom. Noe forvirret og snakket om å dra hjem = Satt ferdig påkledd og venta på hurtigbåten fra klokka Motorisk urolig = Måtte holdes nede av 2 stk. Noe puss i såret = Det velter ut guffe.

56 Konkrete observasjoner og beskrivelser 1. Bruker gråt i dag 2. Bruker var lei seg i dag 3. Bruker sier at han er lei seg i dag 4. Bruker gråt og var lei seg i dag

57 Hvordan bli bedre på å dokumentere Bruk dokumentasjonen aktivt - Reflektere og lære - Diskutere med kolleger i forhold til hvordan dokumentere - Det dokumentere er å se tilbake på sitt arbeid. - Hva kunne jeg har gjort bedre? - Er det noe jeg har glemt?

58 Kollegavurdering ga bedre journaler! Ved Psykiatrisk legevakt i Oslo har legene vurdert hverandres journaler og gitt klare tilbakemeldinger. Resultatet ble bedre journaler. innføring av skriftlige retningslinjer for journalføring, bli enige om hva en god journal er! kartlegge nivået på journaldokumentasjonen.

59 Oppsummering De faglige kravene innebærer at dokumentasjonen er skrevet på en måte som viser god omsorgpraksis, og faglig forsvarlighet. Den inneholder nødvendige og relevante opplysninger i forhold det som har vært utført, det som utføres og det som planlegges å utføres av helsehjelp Den beskriver pasientens ressurser, ønsker og behov.

60 Muntlig Rapport

61 Hva muntlig rapport ikke skal være En erstatning for skriftlig rapport En erstatning for manglende skriftlige sykepleieplaner

62 Sikre kontinuitet og kvalitet Et fora for erfaringsutveksling Utdyping og presisering i forhold til oppgaver som skal gjøres på neste vakt En plass for å reflektere og planlegge rundt sykepleieplan og pasientforløp i forhold til dagen hendelser.

63 Synliggjør resultat av helsehjelpen/sykepleie Fortell om resultatene av det som har gjort Hva fungerte ikke og hvorfor Hva fungerte godt - Del erfaringer og beskriv framgangsmåte

64 Gi god muntlig rapport - hva vil neste vakt høre? Gjengi kort og konsist innholdet i helsehjelpen som gitt og som er relevant for framtidig behandling. Hvilke behov har pasienten gitt uttrykk for Hva trenger neste vakt å vite? Diskutere observasjoner og inntrykk som usikre.