VILKÅR POLITIETS FELLESFORBUNDS ULYKKESFORSIKRING

Transkript

1 VILKÅR POLITIETS FELLESFORBUNDS ULYKKESFORSIKRING Gjelder fra

2 Ulykkesforsikring for Politiets Fellesforbund Gjelder fra I tillegg til følgende vilkår for ulykkesforsikring gjelder: Bestemmelser i forsikringsbeviset Generelle vilkår. Forsikringsavtaleloven (FAL) av , hvis det ikke er fraveket i vilkårene. Forsikringsgiver for denne ordningen er Codan Forsikring AS. Avtale om tegning av forsikring i Codan Forsikring AS står under norsk lovgivning. Forsikringsbeviset med angitte spesifikasjoner og særvilkår gjelder foran vilkårene. 1 Hvem forsikringen gjelder for Forsikringen omfatter den eller de personer som er nevnt i forsikringsbeviset. Når forsikrede fyller 67 år opphører forsikringen ved utgangen av den perioden det er betalt premie for. 2 Hvor forsikringen gjelder Forsikringen gjelder i hele verden, men ikke ved sammenhengende opphold utenfor Norden i mer enn 12 måneder. Denne begrensningen gjelder ikke medlemmer av norsk folketrygd eller for personer som omfattes av norsk lov om yrkesskadeforsikring ved opphold utenfor Norden. Eventuell medforsikret ektefelle, samboer eller barn må ha felles adresse med medlemmet i folkeregisteret for at forsikringen for medforsikret skal være i kraft. 3 Hva forsikringen omfatter Selskapet svarer for ulykkesskade som rammer den sikrede og som medfører varig medisinsk invaliditet. Med ulykkesskade menes skade på kroppen, voldt ved en plutselig ytre påvirkning (ulykkestilfelle), uavhengig av den sikredes vilje. Skade på sinnet alene, f.eks. sjokk, ansees ikke som ulykkesskade, med mindre det samtidig er oppstått en fysisk skade som medfører livsvarig og erstatningsmessig invaliditet. 4 Hvilke skader selskapet svarer for og hvilke begrensninger som gjelder A. Selskapet svarer for ulykkesskade ifølge 3. Selskapet svarer ikke for ulykkesskade som følge av deltagelse i følgende eller nær beslektede aktiviteter: boksing, bryting, judo og karate hanggliding, paragliding, fallskjermhopping og ballongferd hastighetsløp med motorkjøretøyer eller motorløp med spesielle hastighetseller vognprøver/trening til slike løp fjellklatring utenfor Norden oppdagelsesreiser eller ekspedisjoner yrkesdykking sportsdykking dypere enn 39 m bobsleigh/aking kappritt til hest 3

3 utforrenn som er approbert av forbund eller krets fotball-, rugby-, amerikansk fotball, bandy- eller ishockeykamper som er obligatoriske eller approbert av forbund eller krets Bedriftsidrettskonkurranser er likevel dekket. B. Selskapet svarer heller ikke for ulykkesskade i forbindelse med: militærtjeneste under krigstilstand eller i fredstid under tjeneste i væpnede styrker utenfor Norge med mindre kravstilleren godtgjør at skaden ikke skyldes slik tjeneste. annen flyging enn med fly og helikopter. Selskapet svarer for ulykkesskade som skyldes flykapring, herunder flysabotasje, og som inntreffer innen 6 måneder etter at kapringen fant sted. For piloter i militære jetjagerfly gjelder forsikringen ikke i noe tilfelle under flyging. drukning, med mindre det må ansees på det rene at drukningen ikke skyldes selvmord, sykdom, sykelig tilstand eller påvirkning av berusende eller narkotiske midler eller forhold som selskapet etter vilkårene ellers ikke svarer for. medisinske komplikasjoner oppstått ved undersøkelse eller behandling og heller ikke ved bruk av medikamenter. C. Selskapet svarer heller ikke for: ulykkesskade som ikke kan ansees å skrive seg fra et ulykkestilfelle, men fra en annen sykdom eller lidelse. forsikringen gjelder ikke for følgende sykdommer eller sykelige tilstander, selv om en ulykkesskade kan påvises som årsak: Revmatiske lidelser, slitasjeforandringer i virvelsøylen - spondylose, spondylatrose, fasettleddsartrose og osteochondrose - samt spondylose, spondylolisthese, hjerteinfarkt, kreft og nevrose. Forsikringen gjelder ikke for smertetilstander i ryggen, herunder nucleusprolaps, ischias, dorsalgi, lumbago eller hekseskudd selv om en ulykkesskade kan påvises som årsak. Dette gjelder likevel ikke hvis det er påvist at ulykken har medført røntgenologisk bruddskade i samme avsnitt av virvelsøylen som symptomene relaterer seg til. og de aktuelle symptomer første gang oppstod i direkte tilslutning til og er vedvarende fra ulykken. ulykkesskade som skyldes slagtilfelle, sinnsforvirring, besvimelse eller annen sykelig tilstand skade oppstått ved forgiftning av mat, drikke eller nytelsesmidler skade oppstått ved infeksjon etter stikk eller bitt av insekt, f.eks. malaria eller flekktyfus ulykkesskade som skyldes grov uaktsomhet ulykkesskade ved deltagelse i slagsmål eller forbrytelse ulykkesskade som den sikrede har voldt p.g.a. selvforskylt beruselse av alkohol, narkotiske midler, medikamenter e.l. ulykkesskade som skyldes påvirkning av lys eller temperatur, med mindre den forsikrede var utsatt for påvirkningen som følge av ulykkesskade som selskapet svarer for, eller påvirkningen skyldes en nødsituasjon som sikrede ufrivillig var kommet i. 4

4 ulykkesskade som skyldes jordskjelv eller vulkanske utbrudd i Norge. Utenfor Norge svarer dog selskapet for slik ulykkesskade. Krigsrisikobestemmelsen i Generelle vilkår pkt. 1.2 oppheves for feriereiser i utlandet. Ikke i noe tilfelle svarer selskapet for krigsrisiko ved utbrudd av krig, enten krig er erklært eller ikke, mellom to eller flere av nedenfor nevnte stater: Frankrike, Folkerepublikken Kina, stater i det tidligere Sovjet-Unionen, Storbritannia og USA. 5 Skadeoppgjør Sikredes plikter Skade skal meldes selskapet straks den har oppstått. Er ikke krav fremsatt innen ett år regnet fra den dag den som fremsetter kravet fikk kjennskap til de omstendigheter som begrunner det, er selskapet fri for ansvar. Den skadede må snarest søke lege, underkaste seg regelmessig legebehandling og nøye følge legens forskrifter. Selskapet har rett til, ved sin lege, å undersøke den skadedes tilstand. Den som vil fremme krav under forsikringen, plikter å gi forsikringsselskapet tilgang til de opplysninger og dokumenter som forsikringsselskapet trenger for å kunne ta stilling til kravet og utbetale erstatningen. 1. Dødsfall Har ulykkesskaden medført døden innen ett år, utbetales dødsfallerstaningen med den sum som er nevnt i forsikringsbeviset. Eventuell invaliditetserstatning som måtte være forskuddsbetalt for samme skade, kommer til fradrag. Dør den forsikrede av annen årsak innen ett år etter at ulykkesskaden inntraff, betales verken dødsfall- eller invaliditetserstatning. Dør den forsikrede senere enn ett år etter at ulykkesskaden inntraff, betales ikke dødsfallserstatning, men invaliditetserstatning. 2. Livsvarig invaliditet Har ulykkesskaden innen 3 år medført invaliditet som antas å bli livsvarig, skal det betales invaliditetserstatning. For fullstendig invaliditet betales hele forsikringssummen, for delvis invaliditet en tilsvarende mindre del av den. Er forsikrede over 62 år når ulykkesskaden inntreffer, reduseres erstatningen med 2,6% for hvert år forsikrede på skadedagen var over 61 år, maksimalt 15,6%. A. Invaliditetsskala For de invaliditeter som er nevnt nedenfor, skal følgende satser gjelde: Uhelbredelig sinnsykdom som utelukker et hvert arbeid 100% Fullstendig tap av/eller fullstendig funksjonstap i: begge armer 100% begge hender 95% begge ben på ankel/legg - god protesefunksjon 40-60% begge ben på ankel/legg - dårlig protesefunksjon 80-90% begge ben i kne eller på lår - god protesefunksjon 80-90% begge ben i kne eller på lår - dårlig protesefunksjon 100% 5

5 ben i kne/lår - god protesefunksjon 40-45% ben i kne/lår - dårlig protesefunksjon 55-65% ben i ankel/legg - god protesefunksjon 20-30% ben i ankel/legg - dårlig protesefunksjon 40-45% storetå (1 tå) 5% annen tå 3% maksimalt for tap av tær på en fot 10% synet på begge øyne 100% synet på ett øye, når det andre øyet er normalt 18% synet på ett øye, når det andre øyet er blindt 100% selve øyet, tillegg 2% hørsel på begge ører 65% hørsel på ett øre, når det andre øret er normalt 15% hørsel på ett øre, når det andre øret er døvt 65% luktesansen 5% smakssansen 5% såvel lukte- som smakssansen 15% Beste Andre overarm 70% 60% underarm - god protesefunksjon 50-55% 45-50% underarm - dårlig protesefunksjon 60-65% 50-55% hånden eller alle fingre 50% 45% tommelfinger 25% 20% pekefinger 12% 10% langfinger 10% 10% ringfinger 5% 5% lillefinger 7% 7% tommel-, peke-, lang- og ringfinger 50% 45% peke-, lang-, ring- og lillefinger 35% 30% alle fingre på en hånd 50% 45% Tapes disse lemmer eller deres funksjon delvis, fastsettes en tilsvarende lavere prosentsats. Ved redusert syn fastsettes invaliditetsgraden skjønnsmessig på grunnlag av synsstyrken med korrigerende glass. Ved redusert hørsel fastsettes invaliditetsgraden på grunnlag av høreevnen med bruk av høreapparat. B. Graden av invaliditet fastsettes etter Sosialdepartementets invaliditetstabell av 1. mars utdrag av tabellen, se punkt A. I andre tilfelle av invaliditet skal invaliditetsgraden fastsettes skjønnsmessig, idet de prosentsatser som er anført i tabellen under punkt A, skal tjene som veiledning. Ved invaliditet i de organer eller lemmer som er nevnt, danner tabellens satser under enhver omstendighet grensen for selskapets erstatningsplikt. C. Tap eller skade på lem eller organ som var fullstendig ubrukbart før ulykkesskaden inntraff, gir ikke rett til erstatning for invaliditet. Var et lem eller organ tidligere delvis tapt eller ubrukbart, gjøres det tilsvarende fradrag når invaliditetsgraden skal bestemmes. 6

6 D. Erstatningen for en og samme skade kan ikke overstige 100%, selv om flere lemmer eller organer er skadet. Reduksjonsmetoden skal benyttes der hvor en ulykke har medført skade på flere lemmer eller organer. E. Invaliditetsgraden vurderes når det er gått ett år etter at ulykkesskaden inntraff. Mener noen av partene at invaliditetsgraden kan forandre seg, kan det kreves at endelig oppgjør utstår, dog ikke lenger enn tre år etter at ulykkesskaden inntraff. Erstatningen skal i det tilfelle fastsettes etter en invaliditetsgrad som må antas å bli den endelige. Den sikrede er pliktig til å la seg undersøke av den lege som selskapet utpeker. Hvis den forsikrede ikke oppfyller denne forpliktelse kan selskapet stoppe enhver utbetaling av erstatning. Undersøkelsen betales av selskapet. Kan det antas at tilstanden ville bli bedret ved operasjon eller annen behandling, og den forsikrede uten rimelig grunn vegrer seg for å underkaste seg slik behandling, skal det likevel - ved fastsettelse av den endelige invaliditetsgrad - tas hensyn til den mulighet for bedring som slik behandling kan antas å ville ha medført. F. Skade som utelukkende virker vansirende, samt tannskader, gir ikke rett til invaliditetserstatning. G. Invaliditetserstatning beregnes på grunnlag av livsvarig, medisinsk invaliditet. Ved fastsettelse av invaliditetsgrad skal det ikke tas hensyn til yrke, individuelle anlegg eller sosial stilling. 3. Behandlingsutgifter Medfører ulykkesskade nødvendig behandling, erstattes påløpte utgifter i inntil 2 år fra skadedagen, begrenset til 5% av forsikringssummen for invaliditet. Erstatning ytes for utgifter til: Lege og tannlege. Tannskade som følge av spising er unntatt forbindingssaker og medisin foreskrevet av lege eller tannlege proteser behandling og opphold i sykehus samt fysikalsk behandling og behandling av kiropraktor når den er foreskrevet av lege reise til og fra hjemstedet for behandling som er nevnt ovenfor. Hvilke begrensninger som gjelder erstatningen begrenses til rimeligste transportmiddel mellom hjemsted og nærmeste behandlingssted når en tar hensyn til sikredes tilstand. utgifter til opphold i hotell, rekonvalenshjem eller lignende erstattes ikke. utgifter til opphold/behandling i private sykehus eller hos privatpraktiserende leger uten offentlig driftstilskudd, erstattes ikke. sikrede plikter å legge frem legitimert oppgave på utgifter som kreves erstattet og har bare krav på erstatning for den del av utgiftene som overstiger det som kan kreves fra annet hold. Tannskade Forsikringen omfatter ved tannskader også første permanente tannbehandling (bro, krone og lignende) selv om behandlingen skjer senere enn 2 år etter skadedagen. Oppgjør for slike utgifter skal imidlertid foretas innen 2 år fra skadedagen på grunnlag av omkostningsoverslag fra tannlege eller tanntekniker. 7

7 Egenandel Egenandelen for behandlingsutgifter ved ethvert skadetilfelle er kr. 500 per sikret. 4. Erstatningens betaling Selv om forsikringen er tegnet til fordel for andre enn forsikringstakeren, har selskapet - når intet annet er avtalt - rett til å forhandle med forsikringstakeren om skadeoppgjør, og kan med befriende virkning utbetale erstatning til vedkommende. Renter Den sikrede har krav på renter i overensstemmelse med regelen i Forsikringsavtalelovens Forsømmer sikrede å gi opplysninger nevnt i Forsikringsavtaleloven, kan vedkommende ikke kreve renter for den tid som dermed spilles. Renter skal betales selv om forsikringssummen overskrides. Følgene av svik Den som gjør seg skyldig i svik mot selskapet, taper enhver rett etter forsikringsavtalen. Bistand i klagesaker Lov om forsikringsavtale av 16. juni 1989 nr. 69 har bestemmelser om sikredes rettigheter som kan ha innflytelse på skadeopopgjøret. Vi viser spesielt til adgangen til å påklage selskapets avgjørelse. Loven pålegger selskapet å gi orientering om nemndbehandling, evt. om andre muligheter å prøve saken utenfor domstolene. Vi viser derfor til lovens 18-5, 18-6 og Eventuell klage kan sendes til: Forsikringsklagekontoret Postboks 53 Skøyen, 0212 Oslo, tlf , faks

8 Generelle vilkår Gjelder fra Innhold 1. Særlige begrensninger i selskapets erstatningsplikt 2. Renter av erstatningsbeløp 3. Følgene av svik 4. Frist for å gi melding om skade og for å foreta rettslige skritt, samt foreldelse 5. Oppsigelse i forsikringstiden 6. Varighet for forsikringsavtalen og beregning av premie 7. Fornyelse av forsikringen 8. Vinningsforbud 9. Lovvalg 10. Verneting 11. Valuta 12. Regress Disse vilkår gjelder i den utstrekning de ikke er fraveket i de enkelte bransjevilkår eller i forsikringsbeviset. 1. Særlige begrensninger i selskapets erstatningsplikt Selskapet svarer ikke for tap eller skade, og økning i tap eller skade, som direkte eller indirekte er forårsaket av eller står i sammenheng med: 1.1 Jordskjelv og vulkanske utbrudd. 1.2 Krig eller krigslignende handlinger, enten krig er erklært eller ikke, opprør e.l. alvorlige forstyttelser av den offentlige orden. 1.3 Atomskade - uansett årsak - fra aromsubstans (se atomenergiloven av 12. mai 1972 nr. 28 1c og h). Unntaket gjelder ikke radioisotoper som er angitt i lovens 1c og som er lovlig i samsvar med lov om bruk av røntgenstråler og radium m.v. av 18. juni 1938 nr. 1. Disse begrensninger gjelder i den utstrekning det ikke uttrykkelig er presisert i forsikringsbeviset at begrensningen er fraveket. 2. Renter av erstatningsbeløp Sikrede har krav på renter overensstemmende med regler i 8-4 eller 18-4 i lov om forsikringsavtaler av 16. juni 1989, nr. 69 (FAL). 3. Følgene av svik Den som gjør seg skyldig i svik mot selskapet, mister ethvert erstatningskrav mot selskapet etter denne og andre forsikringsavtaler i anledning samme hendelse, og selskapet kan si opp enhver forsikringsavtale med sikrede, jfr. FAL 4-2, 4-3, 8-1 eller 13-2, 13-3 og 18-1, jfr. også pkt. 9 på neste side. 9

9 4. Frist for å gi melding om skade og for å foreta rettslige skritt samt foreldelse 4.1 Selskapet er fri for ansvar hvis: sikrede ikke har meddelt krav til selskapet innen ett år etter at sikrede fikk kunnskap om de forhold som begrunner det sikrede ikke har anlagt sak eller krevet nemndbehandling innen seks måneder regnet fra den dag selskapet skriftlig har meddelt vedkommende at det ikke anser seg ansvarlig og samtidig har minnet ham eller henne om fristen, dens lengde og følgen av at den oversittes. Jfr. FAL 8-5, 18-5 og Sikredes krav kan foreldes også etter bestemmelsene i FAL 8-6 eller Oppsigelse i forsikringstiden 5.1 Selskapet kan si opp forsikringen: hvis det er gitt uriktige eller ufullstendige opplysninger om risikoen, med 14 dagers varsel, jfr. FAL 4-3 eller hvis det foreligger svik i forbindelse med opplysninger om risikoen, med øyeblikkelig virkning, jfr. FAL 4-3 eller hvis det foreligger svik ved skadeoppgjøret, med en ukes varsel, jfr. FAL 8-1 eller etter inntruffet skade hvis: sikrede har voldt skaden forsettlig, eller sikrede har forsømt å overholde en sikkerhetsforskrift eller skadeforløpet viser stort avvik fra det normale Oppsigelsesfristen er 2 måneder, jfr. FAL 3-3 eller med 2 måneders frist der bruken av forsikringsgjenstanden eller sikredes virksomhet endres i forsikringstiden på en måte som: innebærer at selskapet ikke ville overtatt forsikringen om det nye forholdet hadde foreligget ved forsikringstidens begynnelse, eller er av betydning for selskapets mulighet til å gjenforsikre, jfr. FAL 3-3 eller med 2 måneders frist ved gjentatte mislighold av premiebetalingen, jfr. FAL par. 3-3 eller par Sikrede kan si opp forsikringen dersom forsikringsbehovet faller bort eller det foreligger andre særlige grunner, jfr. FAL 3-2, 2. ledd eller 12-3, 3. ledd. 6. Varighet for forsikringsavtalen og beregning av premie 6.1 Forsikringen gjelder fra det tidspunkt avtale er vedtatt av partene eller fra og med en senere avtalt dato kl Forsikringen gjelder til kl siste dato i avtaleperioden. Tilsvarende gjelder for senere fornyelser. Det er en forutsetning at premien blir betalt innen den tid som fremgår av betalingsvarslet. Hvis det er en forutsetning at premien skal være betalt før selskapets ansvar begynner å løpe, fremgår dette av forsikringsbeviset for den enkelte dekning. 10

10 6.2 Ved terminvis premiebetaling eller ved delvis betaling, svarer selskapet bare for skader som inntreffer i det tidsrommet det er betalt premie for. 6.3 Dersom premien for endring eller utvidelse av forsikringen ikke betales innen betalingsfristen, vil endringen/utvidelsen bli annullert. 6.4 Opphører en løpende forsikring i avtaleperioden, har selskapet krav på premie forholdsmessig etter den tiden forsikringen har vært i kraft, med mindre noe annet fremgår av det enkelte forsikringsvilkår. 6.5 Dersom betalingsfristen ved 2. gangs varsel ikke overholdes, opphører avtalen helt eller delvis på grunn av manglende betaling. Avtalen, eller de deler av avtalen som kravet gjelder, blir annullert. 6.6 Ved terminvis premiebetaling beregnes et termintillegg. 7. Fornyelse av forsikringen Forsikringen som gjelder for en tid av minst ett år, fornyes for ett år ad gangen, hvis ikke forsikringstakeren sier opp avtalen innen første måned etter at selskapet har sendt ordinært premievarsel for det nye forsikringsåret. For selskapet er oppsigelsestiden 2 måneder før utløpet av forsikringstiden. Forsikringsvilkår og premie kan endres og blir gjeldende fra fornyelsesdag. 8. Vinningsforbud Forsikringen skal ikke være til vinning, men skal bare erstatte det tap som virkelig er lidt innenfor rammen av forsikringsavtalen. 9. Lovvalg Norsk lovgivning gjelder for forsikringsavtalen i den utstrekning dette ikke er i strid med lov nr. 111 av 27. nov om lovvalg i forsikring, eller det er gjort annen avtale. 10. Verneting Tvister etter forsikringsavtalen avgjøres ved norsk domstol, med mindre det er i strid med ufravikelige regler i gjeldende lovgivning, eller det er gjort annen avtale. 11. Valuta Premiebeløp, forsikringssummer, erstatningsbeløp m.v. som springer ut i forsikringsavtalen, regnes i norske kroner (NOK) dersom ikke annet fremgår av vilkår eller forsikringsbevis. 12. Regress Forsikringsselskapet har anledning til å tre inn i sikredes krav mot skadevolder og/eller tredjeperson. Skadelidte og forsikringstaker har plikt til å gi forsikringsselskapet alle opplysninger som er tilgjengelig for dem, og som er av betydning for gjennomføring av regress. 11

11 Kontaktinformasjon: Politiets Fellesforbund PF Forsikring Storgaten 32 Postboks 1344, Vika 0184 Oslo 0113 Oslo Telefon: Telefon: Telefaks: Telefaks: E-post: E-post: