PROSJEKTRAPPORT SAMHANDLINGSPROSJEKTET AMBULANT TJENESTE OG POLIKLINIKK, GODE VERKTØY FOR SAMHANDLING?

Transkript

1 PROSJEKTRAPPORT SAMHANDLINGSPROSJEKTET AMBULANT TJENESTE OG POLIKLINIKK, GODE VERKTØY FOR SAMHANDLING? 30. mars

2 Innholdsfortegnelse Mål for prosjektet...3 Tidsramme...3 Deltakere i prosjektet...3 Prosessen i prosjektarbeidet...4 Fokusområder i prosjektet...4 Hovedtiltak i prosjektet...5 Evaluering og implementering i drift.. 6 Fokusområdene.6 Hovedtiltakene 8 Suksesskriterier i prosjekt Samhandling....9 Vedlegg Prosjektdirektiv...11 Milepælplan.. 15 Rapport regnskap..18 Innstilling til ledergruppa om ART

3 Mål for prosjektet I prosjektsøknaden ble det satt følgende mål for prosjektarbeidet: Prøve ut samhandlingsverktøy som skal sikre at brukerne opplever et sammenhengende helsevesen med god kvalitet. Tilbudet skal medvirke til at bruker raskest mulig oppnår best mulig funksjons-og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse i arbeidslivet. Tilbudet skal sikre at utarbeidet oppfølgingsplan blir implementert på aktuelle arenaer. Støtte og utvikle rutiner med kommunene med fokus på Individuell Plan, samhandling med koordinerende enheter og brukermedvirkning. Ansatte i kommunene, NAV og i bedriftene skal bli mer bevisste på viktigheten av samhandling og. det knyttes faglig nettverk mellom ansatte i kommunene/nav og CatoSenteret (CS). Utvalgte samhandlingsverktøy som er prøvd ut i prosjektperioden implementeres som en naturlig del av senterets, kommunenes og NAVs prosedyrer. Overføre dokumentasjon og erfaring til andre aktører. Tidsramme Prosjektet startet med ansettelse av prosjektleder og er sluttført Deltakere i prosjektet Styringsgruppa ble dannet i starten av prosjektet og prosjektmedarbeidere ble ansatt i samarbeid mellom prosjektleder og avdelingslederne. Representant fra brukerutvalget v/cs ble trukket inn i kartleggingsfasen av prosjektet, mens andre referansepersoner ble forespurt og brukt ved behov under prosjektperioden. Styringsgruppa: Finn Berset, administrerende direktør Beate K. Kristiansen, avdelingsleder for Medisinsk Rehabilitering 1 Dag Øystein Andersen, avdelingsleder for Arbeidsrettet Rehabilitering Susanne J. Carlsen, avdelingsleder for Medisinsk Rehabilitering 2 Referansepersoner: Svein-Erik Pedersen, representant i brukerutvalget v/cs Oppegård kommune v/bestillerkontoret, helsetjenesten og NAV Ski kommune v//virksomhetsleder helse og avd.leder for fysio- og ergoterapitjenester. 3

4 Moss kommune v/ avd.leder for fysio- og ergoterapitjenester/prosjektleder og ledende kreftkoordinator. Morten Laudal, fastlege i Vestby kommune Besøk og hospitering: Beitostølen Helsesportssenter, SiV HF, Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering (Kysthospitaler i Stavern), Kongsgårdheimen rehabiliteringssenter i Kristiansand, Sunnaas Sykehus ART, Akershus universitetssykehus, avd. samhandling, Røros Rehabiliteringssenter. Prosjektgruppa Gro A. Øyehaug, prosjektleder, fysioterapeut (50 % stilling ) Merete Knoph, prosjektmedarbeider, sosionom (20 % stilling ). Elisabeth Nybø, prosjektmedarbeider, kreftsykepleier (20 % stilling ). Prosessen i prosjektarbeidet I prosjektet har det fra kartleggingsfasen vært samarbeid med brukerutvalget på CS, tverrfaglig samarbeid innad på huset, samarbeid med kommunehelsetjenesten (koordinerende enhet), skole og NAV. Det er blitt organisert samarbeidsmøter og arbeidsdager med samarbeidspartnerne for å bli kjent med hverandre og for å kartlegge behovene til samarbeidspartnere i brukers behandlingskjede for deretter å kunne utvikle en best mulig samhandlingsmodell. Brukerrepresentant har vært aktivt med i møtene og arbeidsdagene. Tema for prosjektmøtene og arbeidsdagene har vært kartlegging og utvikling av faktorer og tiltak for god samhandling som igjen gir gode overganger for bruker i behandlingskjeden. Det ble utarbeidet fokusområder i prosjektet og valgt 3 hovedtiltak som skulle prøves ut. Fokusområder i prosjektet Etter samtale med Brukerutvalget v/cs, referansepersoner og alle avdelingene på CS, kom vi frem til følgende punkter som skulle ha ekstra fokus videre i prosjektarbeidet: Samhandling med pårørende: Brukerutvalget på CS sier at Pårørende er de viktigste personene som bruker kommer hjem til og kan være en god støtte for bruker i overgangen fra å være pasient på rehabilitering til å bli aktiv deltakende familiemedlem i hjemmet. Pårørende har også behov for å bli sett og hørt og å få veiledning på hvordan han/hun kan være en god støtte for bruker. Vi ønsket i prosjektet å kartlegge hvordan vi jobber med pårørende på CS per i dag og kvalitetssikre dette arbeidet på CS. Individuell Plan: I samhandlingsmodellen skulle IP være et av samhandlingsverktøyene. Et delmål i prosjektet var å sikre at brukerne på CS får informasjon om rett til IP, samt at ansatte på CS får opplæring i hvordan man kan starte en IP på CS som kommunen kan jobbe videre med. 4

5 Arbeid/skole: I det daglige arbeidet med rehabilitering av bruker etter nylig skade/sykdom, har rehabilitering tilbake til arbeid/skole vært mindre vektlagt. I prosjektet ønsket vi mer fokus på samhandling med NAV og arbeidsgiver/skole og å sikre kompetanseoverføring også til arenaer utover helsesektoren. Vi ønsket at tema arbeid skal mer inn i rehabiliteringsforløpet til bruker. Viktige punkter i samhandlingsmodellen: Tidlig igangsetting av prosesser (starte prosessen fra bruker får plass på CS), økt kjennskap til samarbeidspartnere og til de muligheter og begrensninger som ligger i hvert ledd i behandlingskjeden, samt å ha mulighet til å følge bruker i overgangen glidende overganger. Hovedtiltak i prosjektet Etter idedugnader og arbeidsdag internt der alle team ble representert, ble det valgt 3 hovedtiltak som skulle prøves ut i prosjektet: 1) Nettverksmøter for barn/unge som står på venteliste for rehabiliteringsopphold Det er opptil 6 mnd ventetid for barn/unge med diagnosen CFS/ME for gruppeopphold på CS og vi ønsket å utvikle et tiltak for de unge brukerne i ventetiden. Prosjektgruppa sammen med barn- og ungeteamet på CS utarbeidet en mal for et møte med bruker/pårørende og nettverket i brukers hjemkommune som skulle avholdes ca 2-3 mnd før rehabiliteringsoppholdet i brukers hjemkommune. Intensjonen med møtet var: 1) Danne en samarbeidsgruppe (ansvarsgruppe) rundt brukeren med samhandlingskontakt fra CS og det lokale hjelpeapparatet. for å starte samhandling i forkant av oppholdet med utveksling av tidligere erfaringer både fra bruker/pårørende og det lokale hjelpeapparatet/skolen. for at aktivitetsplanen som bruker utarbeider på slutten av oppholdet på CS er mer tilpasset situasjonen hjemme og i tråd med det som er realistisk å få til med støttespillerne hjemme. 2) Starte en prosess tidligere hos brukeren selv, pårørende og hjelpeapparatet for å unngå passivitet/forverring av tilstanden i en venteperiode. for å være mer forberedt til oppholdet. for at oppholdet kan utnyttes mer effektivt. for å forlenge behandlingsforløpet på CS og samtidig redusere behovet for sekundær opphold. 2) Fag- og samarbeidsmøte med kreftnettverket i kommunene i Follo og Østfold De som jobber med kreftpasienter i kommunene og poliklinikkene i Follo og Østfold ble invitert til ettermiddagsmøte på CS sammen med representanter fra brukerutvalget ved CS og ansatte på CS. Kreftforeningen ble kontaktet og forespurt om de kunne holde et innlegg. 5

6 Intensjonen med møtet var: Felles faglig påfyll (innlegg fra kreftforeningen). Økt kjennskap til hverandre og hverandres kompetanse. Få innspill fra brukere og kommunen på hvordan vi kan få til gode overføringer for kreftbrukere fra rehabiliteringsopphold til hjemkommunen. 3) Ambulerende rehabiliteringsteam (ART) på CS Det ble underveis i prosessen vurdert ulike måter å samarbeide rundt bruker i behandlingskjeden slik at bruker skulle oppleve et sammenhengende helhetlig helsevesen i de sårbare overgangene i rehabiliteringsforløpet. Viktige momenter i vurderingen var: Tverrfaglighet, kompetanseoverføring i behandlingskjeden, smart organisering, god kjennskap til bruker gjennom hele prosessen, tydelige kontaktpersoner for bruker og det faglige nettverket og fleksibilitet i fht. oppgaver, brukers og nettverkets behov. Det ble vedtatt å organisere disse funksjonsområdene i et ambulant rehabiliteringsteam Det ambulerende rehabiliteringsteamet ble prøvd ut 6 mnd i prosjektperioden. Målsetting for ART: Sikre gode overganger for bruker og pårørende i behandlingsforløpet Sikre god samhandling med brukers nettverk Evaluering og implementering i drift Evaluering av fokusområdene og hovedtiltakene i prosjektet ble gjort gjennom spørreskjema/evalueringsskjema, fokusgruppeintervjuer og ustrukturerte intervjuer. Evaluering ble hentet fra brukerrepresentanter, ansatte på CS som hadde vært med i prosjektet og eksterne referansepersoner. Det ble levert og lagt frem en evalueringsrapport med videre anbefalinger til styringsgruppa. Etter ønske fra styringsgruppa ble det så gitt en innstilling til ledergruppa om opprettelse av Ambulant Rehabiliterings Team v/cs. Fokusområdene Samhandling med pårørende: Utvikling av nye prosedyrer: Det ble gått gjennom eksisterende prosedyrer og arbeidsmetoder for samhandling med pårørende på CS. Det ble, i samarbeid med brukerrepresentant i prosjektet, utarbeidet nye prosedyrer for samhandling med pårørende før og under opphold. Formålet med prosedyrene er å tilrettelegge for mer deltakelse og ivaretakelse av pårørende og å sikre at alle får lik informasjon og tilbud i god tid før oppholdet. Det ble vedtatt å sende ut informasjonsskriv til pårørende sammen med inntaksbrevet til brukeren. 6

7 Videre pårørendearbeid på CS som ble igangsatt av prosjektgruppa: Etablering av en ressursgruppe for barn som pårørende for å sikre at behovet til barn av brukere på CS med alvorlig sykdom/skade blir ivaretatt. Pårørende som fokusområde blir videreført i Ambulant Rehabiliterings Team på CS. Det er ut i fra innspill fra prosjektgruppa søkt om nye prosjektmidler til videreutvikling av tilbudet til pårørende på CS. Individuell Plan: I prosjektperioden hadde vi arbeidsdag med Oppegård kommune med IP som tema. Kommunen understrekte at det er viktig at CS informerer om rettigheter og muligheter i fht. IP. Det er nyttig for kommunen at CS kartlegger brukers ressurser, gir forslag om hvem som skal inn i IP og hvilke områder som er viktig å arbeide med. Brukerrepresentant i prosjektet mener at det er få brukere som får nok informasjon og tilbud om IP og at det er flere brukere som har IP som et passivt dokument. Det er etter innspillene utarbeidet ny prosedyre med mal for Individuell Plan på CS med veiledning på hvordan brukers nærteam på CS kan igangsette en IP. IP som fokusområdet blir videreført i Ambulant Rehabiliterings Team. Det blir utviklet en ny gruppeaktivitet for brukere på timeplanen på CS der brukere får informasjon om og veiledning i IP. Arbeid/skole: Det ble gjennomført ulike prosjektmøter med bl.a. NAV Oppegård og representant fra skolen. NAV har behov for informasjon om ressurser i fht. arbeidssituasjonen til brukere som rehabiliteres etter skader/sykdommer. NAV ønsker rapport på grundig funksjonsvurdering av bruker og mer fokus på arbeid i rehabiliteringen (eks lære teknikker som de kan ta med seg i arbeidslivet, tilretteleggingsbehov osv). NAV mener at god informasjon/kartlegging av bruker fra rehabiliteringsopphold kan føre til at bruker får raskere og riktigere tilbud og dermed kommer raskere i gang med arbeid. Utvikling av prosedyrer og praksis på CS: Kartlegging av brukers arbeidssituasjon er kommet med i inntaksprosessen slik at man kan komme tidligere i gang med arbeidsfokus i brukers rehabiliteringsopphold der dette er aktuelt. Arbeid/skole som fokusområde blir videreført i Ambulant Rehabiliterings Team med mulighet for ambulant oppfølging på arbeidsplassen og møter med NAV. Det blir utviklet en ny gruppeaktivitet for brukere på timeplanen på CS der brukere får informasjon og veiledning om tilbakeføring i arbeid/skole etter sykdom/skade. Det er ut i fra innspill fra prosjektgruppa søkt om midler til nye samhandlingsprosjekt mellom CS - skole - NAV og videreutvikling av frisklivsarbeidet på CS med arbeid/skole som et av hovedområdene. 7

8 Hovedtiltakene 1) Nettverksmøter for brukere som står lenge på venteliste til opphold Nettverksmøte ble prøvd ut på 3 brukere med diagnosen CFS/ME, som stod på venteliste for å komme inn til rehabiliteringsopphold ved CS. Møtene ble avholdt på fastlegens kontor med aktuelt nettverk til stede, sammen med representanter fra barn- og ungeteamet fra CS. CS mottar brukere innenfor denne ytelsesgruppa fra hele Helse Sør-Øst. Gjennomføringen av møtene, slik det ble gjort under prosjektperioden, hadde store reise- og personalkostnader. Det må derfor vurderes andre måter å gjennomføre møtene på, for eksempel ved bruk av videokonferanse. Nettverksmøtene vil videreføres som en av arbeidsoppgavene til ART og vil bli brukt der det anses å være hensiktsmessig. 2) Fag- og samarbeidsmøte med kreftnettverket i kommunene i Follo og Østfold Møtet ble holdt i lokalene på CS. Det var 18 deltakere fra 9 ulike kommuner (5 i Follo, 4 i Østfold), fra poliklinikk (Ski) og fra kreftforeningen sammen med 11 deltakere fra CS. Møtet gikk som planlagt med innlegg fra kreftforeningen og fra kreftteamet på CS og det ble god tid til spørsmål og gruppearbeid med innspill om gode samhandlingstiltak. På skriftlig evalueringsskjema ga deltakerne svært positive tilbakemeldinger om at møtet hadde nytteverdi for deres arbeidshverdag i form av økt informasjon om rehabiliteringsmuligheter for deres kreftpasienter og at det var nyttig å treffe kollegaer innen samme fagområde. Mange ønsket videre jevnlige møter for å videreutvikle samhandlingsrutiner, ha felles fagtemaer og for å dele erfaringer. Tilbakemeldingene fra deltakerne og prosjektgruppas egen opplevelse av møtet samsvarte med våre intensjoner for møtet. Arrangering av møtet var en god prøve på noe som kan videreutvikles til kursvirksomhet/samhandlingsmøter på CS innen våre rehabiliteringsområder. I etterkant viste det seg at møtet førte til tettere nettverksarbeid rundt kreftbrukerne på CS med mer kontakt mellom kreftteamet på CS og kreftkoordinatorene i kommunene i fht. vurdering og overføring av kreftpasienter. Utvikling av kursvirksomhet på CS er videreført i ny prosjektsøknad. 3) Ambulant Rehabiliterings Team (ART) Det er fattet vedtak om implementering av Ambulant Rehabiliteringsteam (ART) på CS basert på de erfaringene som er gjort i prosjektperioden. ART skal utgjøre 4 ansatte på CS som skal ha en ambulerende/utadrettet funksjon i tillegg til sin funksjon inne på huset. Teamet skal være tverrfaglig med kompetanse innen ulike områder og skal dekke ytelsesgruppene: 1) Kreft 2) Nevrologi (rms), multitraume 3) Barn/unge 8

9 4) Hjerneslag Funksjonsområdene til ART: 1) Kartlegging og veiledning: Kartlegging/vurdering i forkant av oppholdet, dvs. sikre rett bruker på rett sted til rett tid. Gi informasjon til bruker/pårørende om CS: Innholdet i rehabiliteringsoppholdet og forberedelser som bruker selv kan gjøre. Overføring av informasjon til de øvrige i nærteamet. Kontakt med nettverket under oppholdet. 2) Kompetanseoverføring og sikre gode overganger i brukers behandlingsforløp: Tilbud om oppfølging av brukere i etterkant av oppholdet med deltakelse i ansvarsgruppemøter og/eller samarbeidsmøter etter brukers hjemreise. Kompetanseoverføring til brukers nettverk i hjemkommunen. 3) Medansvar og deltaker i temagruppe Informasjons- og erfaringsutveksling Gruppeaktivitet på brukernes timeplan med innhold: IP, arbeid/skole, orientering om kommunens tilbud, likemannsarbeid, hjelpemidler, ulike støtteordninger, oa. 4) Kontaktpersoner for nettverk i behandlingskjeden, tilknyttet de 4 ytelsesgruppene. Kontaktinformasjon legges ut på CS`s nettside under ART. Kan videreformidle kontakten til andre relevante fagpersoner på CS ved behov. Drive utadrettet informasjonsvirksomhet til andre i rehabiliteringskjeden i samarbeid med avdelingslederne og KU (Kvalitet og utvikling). 5) Videreutvikle ambulante tjenester i samarbeid med KU (eks nettverkstreff/kursvirksomhet). Aktuelle samhandlingsverktøy for ART er: ambulerende besøk, polikliniske møter/behandling, telefoner, mail og videomøter. Suksesskriterier i prosjektet Samhandling I evalueringen trakk prosjektgruppa frem noen punkter som de mente hadde vært avgjørende for godt arbeid og gode resultater i prosjektet: 1) Styringsgruppas rolle i prosjektet Styringsgruppa ga prosjektgruppa tillit og mulighet til å jobbe selvstendig gjennom hele prosjektperioden. Gjennom det opplevde prosjektgruppa eierfølelse og ansvarsfølelse for prosjektet og kunne forme prosjektet og gjøre egne valg underveis i prosjektet. 9

10 Prosjektgruppa opplevde at innspill og forslag ble godt mottatt i styringsgruppa og at det av avdelingslederne ble godt tilrettelagt for å prøve ut i praksis. Styringsgruppas engasjement og positive tilbakemelding underveis i prosjektet, opplevdes som god støtte gjennom prosjektets krevende faser. 2) Prosjektgruppas håndtering av oppgavene Det hadde stor betydning at prosjektet ble forankret i ledergruppa og blant de ansatte og at de ansatte på CS ble involvert fra planleggingsfasen og gjennom hele prosjektperioden. Det har vært stor grad av fleksibilitet og god arbeidslyst i prosjektgruppa. Det har vært godt teamarbeid innad i prosjektgruppa med god fordeling av oppgaver, tydelig ansvarsavklaring og godt arbeidsklima. Relevant fagkompetanse, både i prosjektarbeidet og i utprøvingsfasen av prosjektet. Tilegnet kunnskap (gjennom kurs) innen prosjektarbeid der det ble utarbeidet prosjektplan og mål for prosjektet. Det ble hentet erfaring og inspirasjon gjennom hospitering fra andre tilsvarende steder. Prosjektgruppa syntes det har vært inspirerende å få mulighet til å jobbe med andre arbeidsoppgaver en periode. Arbeidsoppgavene har vært meningsfulle og har gitt faglig og personlig utvikling. Arbeidsmengden har vært overkommelig og vi opplever at vi har klart å møte de forventningene som ligger i prosjektarbeid. 3) Prosjektarbeid på CatoSenteret Ansatte på Catosenteret har vært nysgjerrige på prosjektet og alle har svart ja til deltakelse inn i prosjektet. Den samme positive tilbakemeldingen har vi fått fra de mange eksterne hjelperne vi har brukt inn i prosjektet. Dette har hatt stor betydning for prosjektets fremdrift og positivitet i prosjektgruppa. Ved fremlegg av prosjekt på internt møte CS, der alle var inviterte, opplevde vi stort oppmøte og interesse fra alle 3 team. Vi mener at tiltak som er opprettet på CS mot slutten av vår prosjektperiode som prosjektmøter med andre prosjekt, prosjektstøtter fra KU og avsatt tid etter allmøte for fremlegg av prosjekt, er viktige tiltak både for god fremdrift og utvikling i prosjektene, kvalitet i prosjektene og for implementering i drift. 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 Innstilling til ledergruppa om Ambulant RehabiliteringsTeam (ART) Prosjektgruppa for prosjekt Samhandling ble i samtale med Finn bedt om å avgi en innstilling for et Ambulant RehabiliteringsTeam til ledergruppa. Innstillingen er gitt med bakgrunn i evalueringsrapporten fra prosjektet som ble sluttført og evaluering gjennom erfaringer som prosjektgruppa har gjort den siste måneden av prosjektperioden. ART på Catosenteret Målsetting for ART: Sikre gode overganger for bruker og pårørende i behandlingsforløpet Sikre god samhandling med brukers nettverk Fokusområder: pårørende, arbeid/skole og IP Rammer for tjenesten: Omfang og plassering av funksjon: Erfaringsvis har det under prosjektperioden vært vanskelig å anslå hvor mye av ordinær stilling som har gått med til oppgaver som ligger under Ambulerende RehabiliteringsTeam. Dette både fordi noen av oppgavene allerede ligger i egen ordinær stilling og fordi behovet for ART-oppgaver har variert. Det anbefales derfor at ambulerende/utadrettet funksjon legges til enkelte stillinger uten at det defineres en stillingsbrøk. Ut i fra omfang per i dag anbefaler vi at ambulerende/utadrettet funksjon legges på 4 stillinger som til sammen dekker de ytelsesgruppene der vi ser behovet for denne type funksjon: 1) Kreft 2) Nevrologi (rms), multitraume 3) Barn/unge 4) Hjerneslag De fire personene utgjør da et Ambulerende RehabiliteringsTeam. Vi anser det som hensiktsmessig at teamet er satt sammen av ulike yrkesgrupper slik at teamet kan spille på hverandres kompetanse ut i fra brukers problematikk. Fordeling av bruker til ART kan på den måten også gjøres med bakgrunn i brukers utfordringer: arbeid, rus, fysisk/psykisk funksjonsnivå eller annet. Evalueringsrapporten viser at det er viktig med god overføring av informasjon fra ART til nærteamene før oppholdet og at ART følger bruker med nærteam under oppholdet. For ressursbesparing og for å sikre kontinuitet i brukers behandlingsforløp, mener vi det er hensiktsmessig å legge ambulerende 19

20 funksjon til stillinger som likevel inngår i et bredt tverrfaglig nærteam. Det vil si at for delytelsen hjerneslag bør ambulerende funksjon legges til en ergoterapeut, for barn/unge-gruppa bør ambulerende funksjon legges til idrettspedagog/psykiatrisk sykepleier, for kreft bør funksjonen legges til kreftsykepleier og for nevrologi/multitraume til en sosionom. Annen kompetanse kan trekkes inn ved behov. Bruk og synliggjøring av tilbudet til ART Ved at begge MR-avdelingene og de to ulike teamene i hver avdeling har ansatte med ART-funksjon, vil det sikre at ART-tilbudet holdes oppe, og at tilbudet gis til brukere som har behov for denne tjenesten, uavhengig av diagnose og avdelingstilhørighet. Forutsetning for god implementering av tilbudet er også at det forankres hos begge avdelingslederne gjennom at de deltar på inntaksmøtene, tverrfaglige møter og har jevnlig kontakt/møtepunkter med ART. ART-tilbudet med kontaktpersoner og funksjonsområder bør også synliggjøres på Catosenterets nettside for å gjøre samhandling med bruker/pårørende og kontaktpersoner i brukers behandlingskjede enklere. Kostnadsberegninger Evalueringsrapporten fra prosjektet viser til hvordan et ART kan være ressurssparende ved god organisering av ambulante/utadrettede oppgaver, grupper fremfor individuelle samtaler og videreutvikle allerede eksisterende grupper, markedsføringsverdi, økt egenaktivitet hos bruker og ved å få rett bruker, til rett tid på rett sted. Nytteverdien av et ART er sett på for CS som en helhet. For de stillingene som får tilknyttet en ambulerende funksjon vil det likevel medføre flere oppgaver og krav om mer fleksibilitet for den enkelte. Dette betyr at hver enkelt må sammen med sin avdelingsleder, se på hvordan andre oppgaver kan omfordeles. Med bakgrunn i erfaringer fra prosjektperioden, fordeling av ART- oppgaver på fire ansatte og i flere team/grupper, mener vi at ART-oppgaver vil være overkommelige for den enkelte og kunne tilføre stillingen nye spennende oppgaver. Ambulering er det som er absolutt mest ressurskrevende av funksjonsoppgavene til ART. Likevel kan det av og til være det som er mest hensiktsmessig eller nødvendig. Erfaringer fra prosjektperioden tilsier at formøter/besøk på CS, telefoner/mail og videomøter også er gode, og i flere tilfeller vel så gode samhandlingsverktøy med bruker/pårørende/nettverket til bruker, samtidig som det er langt mindre ressurskrevende. ART må fra gang til gang også gjøre en kost/nyttebergegning på sine oppgaver, både i fht. bruk av samhandlingsverktøy og antall personer på hver oppgave. Organisatorisk plassering Ansatt med ART-funksjon er organisatorisk plassert i en avdeling og rapporterer til sin avdelingsleder. En av avdelingslederne er overordnet leder/kontaktperson for ART som har månedlige møtepunkt med ART og rapporterer videre inn til ledergruppa. 20

21 Saker for ambulant team blir henvist fra inntak, avdelingslederne, nærteam, pårørende/bruker selv eller fra andre instanser i brukers behandlingskjede. Inntak tar nødvendige kartleggingstelefoner (første telefon) til bruker etter inntaksmøtet og henviser videre til ART dersom det er behov for videre kartlegging/oppfølging før opphold. ART har møte ½ t. i uka for fordeling/diskusjon av aktuelle brukere. En gang i mnd med overordnet leder for ART. I perioder med utviklingsarbeid, stort omfang av brukere eller annet, utvides møteaktiviteten etter behov. Dette avtales med overordnet leder for ART. Antall ansatte med ART-funksjon og omfang av oppgaver må sammen med ledergruppa tas opp til evaluering. Funksjonsområder til ART 6) Kartlegging og veiledning: Kartlegging/vurderinger i forkant av oppholdet. Vurdere hensiktsmessighet i fht andre fagpersoner fra nærteamet/art som evt. bør være med. Gi informasjon til bruker/pårørende om CS: innholdet av rehabiliteringsoppholdet og forberedelser som bruker selv kan gjøre. Overføring av informasjon til de øvrige i nærteamet. Kontakt med nettverket under oppholdet. Evt etablering av nettverk etter oppholdet. Kan også fordeles til andre i nærteamet. 7) Kompetanseoverføring og sikre gode overganger i brukers behandlingsforløp: Tilbud om oppfølging av bruker i etterkant av oppholdet med deltakelse i ansvarsgruppemøter ea samarbeidsmøter etter brukers hjemkomst. Kompetanseoverføring i fht bruker til brukers nettverk i hjemkommunen. 8) Medansvar og deltaker i temagruppe Informasjons- og erfaringsutveksling Åpen gruppe på timeplanen med innhold: IP, arbeid/skole, orientering om kommunens tilbud, likemannsarbeid, hjelpemidler, ulike støtteordninger oa. Se på hvordan vi kan tilpasse/videreutvikle allerede eksisterende grupper: rms, ARR. Gruppa kan evt. også en gang i mnd være åpen for tidligere brukere (inntil 3 mnd etter avreise). 9) Kontaktpersoner for nettverk i behandlingskjeden, tilknyttet ytelsesgrupper. Legges ut på CS`s nettside under ART. Kan videreformidle kontakten til andre relevante på CS ved behov. Drive utadrettet informasjonsvirksomhet til andre i rehabiliteringskjeden ved behov i samarbeid med avdelingslederne og KU. 10) Videreutvikle ambulante tjenester i samarbeid med KU (eks nettverkstreff/kursvirksomhet). Aktuelle samhandlingsverktøy: ambulerende besøk, polikliniske møter/behandling, telefoner, mail og videomøter 21

22 Innstilling til ledergruppa: Opprette et Ambulerende RehabiliteringsTeam med funksjonsoppgaver, rammebetingelser og organisering som beskrevet over. Gi en av avdelingslederne det overordnede ansvaret for ART. Ta stilling til hvordan og hvem ART-funksjonene fordeles på. Sette evalueringsdato for ART. 22