Graves sykdom. ta til. Behandlingen kan være tyrostatika Neo-Mercazole, radioaktiv behandling eller kirurgi.

Transkript

1 Høyt stoffskifte Graves sykdom Legens møte med en pasient kan enkelte ganger bære preg av at pasienten er rastløs, har et klamt håndtrykk og hvor pasienten oppgir å være lett irritabel og sliten. Vedkommende lurer på om hun er utbrent eller trenger vitaminer. Legebesøket førte muligens ikke til noen befriende forklaring, men det ble tatt blodprøver og etter noen dager ringer legen og kan fortelle at stoffskiftet er forhøyet. Hva skjer nå? Av Onlinelege.no/Pål Branæs Et forhøyet stoffskifte kan skyldes autoimmun sykdom, svulst, betennelse eller medisiner. Det første som må gjøres er å få tatt en ultralyd for å være sikker på at det ikke er en svulst (ondartet eller godartet) som er årsaken til det forhøyede stoffskiftet. Samtidig tar man ekstra blodprøver for å lete etter forskjellige antistoffer som kan hjelpe legen med å avgjøre om det dreier seg om autoimmun sykdom eller bare en betennelse. De fleste viser seg å ha den autoimmune varianten, Graves sykdom, som betyr at kroppen lager antistoffer mot skjoldbruskkjertelen. Når dette er avklart, kan behandlingen ta til. Behandlingen kan være tyrostatika Neo-Mercazole, radioaktiv behandling eller kirurgi. Dette er symptomene Har du for lite stoffskiftehormoner (lavt stoffskifte), nedsettes intensiteten og hastigheten på en rekke prosesser i kroppen. Har du for mye av dem (høyt stoffskifte), skjer det motsatte: Det høye stoffskiftet skaper mye varme. Man får «heteslag», sammenliknet med andre i samme omgivelser, og svetter lettere. Avføringen er blitt løsere (høyt stoffskifte fører til raskere tarmpassasje) Vekten går ned selv om matlysten er god, og du spiser som før Nervøs eller lett irritabel, man kan skjelve På grunn av høy aktivitet over lang tid, blir man etter hvert lett sliten og trett Mange av dem som har Graves sykdom som forklaring på det høye stoffskiftet får øyebesvær: Svie, lysskyhet, stirrende blikk (øyelokkene trekkes bakover siden selve øyeballen sveller), dobbeltsyn. Kvinner får menstruasjonsforstyrrelser (oligomenoré) siden stoffskiftehormoner og kjønnshormoner påvirker hverandre på måter som minner om hvordan FT4 og TSH påvirker hverandre. Blodtrykket kan være forhøyet, pulsen kan løpe raskt, og det er også noen som får atrieflimmer. Skjoldbruskkjertelen er forstørret, enten hele (diffust), eller deler av den (knute). Dersom betennelse er årsaken kan den i tillegg være øm å ta på. Dersom symptomene blir svært kraftige, kan det dreie seg om såkalt tyreotoksisk krise. Ved for lavt stoffskifte, vil omtrent det motsatte finne sted. Hvorfor høyt stoffskifte Autoimmun sykdom Nesten tre fjerdedeler av alle med hypertyreose har det som kalles Graves sykdom, tidl. Basedows sykdom. Dette er en autoimmun sykdom - en automatisk produksjon av antistoffer som binder seg til TSHs plass i kjertelen. På ultralyd ser man en diffust forstørret kjertel, blodprøven viser lav TSH, høy FT4. Tyroiditt Videre er betennelser 14 Thyra 03/2016

2 Nesten tre fjerdedeler av alle med hypertyreose har det som kalles Graves sykdom, tidligere kalt for Basedows sykdom

3 (tyroiditter) en vanlig årsak til hypertyreose. Betennelsen kan for eksempel skyldes antistoffer eller virus. Svulster/knuter Hos eldre kan årsaken være godartede eller ondartede svulster. Svulstene produserer FT4 som vanlig, men produksjonen lar seg ikke kontrollere av TSH lenger. Medisiner Hypertyreose kan også være medikamentutløst. Siden FT4 er avhengig av Jod for å produseres vil FT4-produksjonen kunne øke om Jodtilførselen tiltar. Medisiner som inneholder Jod er hjertemedisinen Amiodaron. Videre kan overdosering av tyroksin (medisin for lavt stoffskifte) eller inntak av Jod i seg selv føre til høyt stoffskifte. TSH er et kommandohormon. Det er det som bestemmer om stoffskiftet skal økes eller reduseres. Når blodprøven har vist forhøyet stoffskifte, må man ta ultralyd for å være sikker på at det ikke er en knute i kjertelen. Knuten behøver ikke være ondartet. En nålebiopsi kan finne ut av akkurat det. Både godartede og ondartede svulster kan produsere FT4, og gi høyt stoffskifte. I de fleste tilfellene ser man ingen knuter, men heller at hele kjertelen er jevnt forstørret. Dette er typisk for Graves sykdom. Finner man i tillegg antistoffer, høy FT4 og lav TSH, er diagnosen sikker. Da kan behandling starte. Nøkkelbegreper Høyt stoffskifte kalles også hypertyreose, hypertyroidisme eller tyreotoksikose. Lavt stoffskifte kalles også hypotyreose, hypotyreodisme eller myksødem. Struma betyr bare at kjertelen er forstørret ikke om den er hypertyreot, hypotyreot eller normaltfungerende (eutyreot). Thyroidea: Skjoldbruskkjertelen. TSH: Thyroideastimulerende hormon. Dette hormonet skilles ut fra hjernen og stimulerer thyroidea til å skille ut stoffskiftehormon (FT4). FT4 virker hemmende på TSH-utskillelsen. Når FT4-mengden i blodet stiger så synker altså TSH-utslippet også. Dette vil da redusere FT4-utslippet. Slik holdes stoffskiftet stabilt, med mindre det oppstår sykdom (slik som autoimmune antistoffer, betennelser, FT4- produserende svulster bla om for å lese mer.) FT4: Uttales Fritt T4. Dette er stoffskiftehormonet. det er dette som sendes i blodbanen ut i kroppen og som styrer kroppstemperatur, energi, modning, vekst, tarmbevegelser og muskelfunksjoner osv. Ved høyt stoffskifte viser blodprøven høy FT4-verdi. Det som er verdt å merke seg er at når det er skilt ut nok FT4 så virker dette hemmende på TSH-utskillelsen. Ved høyt stoffskifte blir derfor TSH lav og FT4 høy. T3: FT4 er egentlig ikke det virksomme stoffskiftehormonet, men en forløper. FT4 må omdannes til T3 før det kan virke på cellene. Det er stort sett FT4 som skilles ut fra skjoldbruskkjertelen, men litt T3 slippes også løs. T3 måles som regel ikke. Kun i tvilstilfeller. Stoffskiftehormonene er viktige for forbrenningen i kroppen, normal vekst og utvikling og for å opprettholde kroppstemperaturen. Skjoldbruskkjertelen ligger i halsen foran luftrøret. Kjertelen skiller ut stoffskiftehormoner (FT4 og T3) etter kommando fra hormonet TSH. Et høyt stoffskifte betyr at kjertelen skiller ut for mye FT4. TSH vil i slike tilfeller bli lav (mer nedenfor). Et lavt stoffskifte betyr at det skilles ut for lite FT4. Kroppen forsøker å motvirke dette ved å skille ut mer TSH. 16 Thyra 03/2016

4 Graves sykdom er hyppig årsak til forhøyet stoffskifte En vanlig årsak til høyt stoffskifte er den autoimmune sykdommen Graves sykdom, som innebærer at kroppens eget immunsystem lager antistoffer mot skjoldbruskkjertelen. Vanligvis fører antistoffer til betennelse eller skade av organet de fester seg på, men i dette tilfellet fester antistoffene seg på mottakere som til vanlig tar imot hormonet TSH fra hjernen. Det er dette kommandohormonet som bestemmer om stoffskiftet skal økes eller reduseres. Skjoldbruskkjertelen tror altså at det sykelige (autoimmune) antistoffet egentlig er kroppens eget kontrollhormon TSH. Dette er fordi antistoffet likner sånn på det. Siden kjertelen tror antistoffet egentlig er kommandohormonet TSH, reagerer den som den ville gjort om det var TSH som festet seg. Nemlig med å øke stoffskiftet, altså skille ut mer FT4. Graves sykdom Ved Graves sykdom kan cirka halvparten få «stirrende blikk». Normalt skal man ikke kunne se det hvite over regnbuehinnen til en person, men ved Graves trekker øyelokkene seg opp og bakover på grunn av en hevelse/ inflammasjon bak øyeeplet. Vanligvis vil stoffskiftehormonutskillelsen (FT4-utskillelsen) avta når nok er skilt ut fordi store mengder FT4 i omløpet gir hjernen beskjed om at nå kan den skru av TSH-produksjonen. Det vil den gjøre i dette tilfellet også, men hva hjelper det når det er det TSH-liknende antistoffet som har overtatt kommandoen av kjertelen? Den vil fortsette å pøse ut FT4 og som følge av dette vil TSH bli veldig lav. Graves sykdom diagnostiseres derfor ved at blodprøven viser høy FT4, lav TSH i tillegg til tilstedeværelse av de TSH-liknende antistoffende (antistoffene kalles TRAS). Det viser seg at de med Graves sykdom ofte har andre sykdommer i tillegg, slik som diabetes/ sukkersyke, perniciøs anemi (B12-mangel) og en muskelsvakhetssykdom som heter Myastenia gravis. Dette er sykdommer som kan gi uklare besvær, så det kan være en idé å ta blodprøver for å se om en eller flere av disse følger med det høye stoffskiftet. Spesielt dersom du synes du ikke har noen effekt av behandlingen.

5 blodprovene TSH og ft4 Hjernen lager TSH (tyroidastimulerende hormon) som fester seg til mottakere i skjoldbruskkjertelen. Kjertelen øker da stoffskiftet, dvs øker utskillelsen av stoffskiftehormonet ft4 (fritt T4). Fritt T4 sendes så ut med blodet ut til alle kroppens hjørner og hormonet går inn i cellene og øker stoffskiftet i disse. For mye ft4 bremser utskillelsen av TSH. Derfor kan ikke stoffskiftet bli for høyt eller lavt om systemet fungerer som det skal. For mye ft4 hemmer TSH og når TSH synker så synker ft4 igjen. Når ft4 da begynner å synke så vil TSH stige igjen osv. Derfor vil stoffskiftet variere lite hos den som er frisk. Stoffskiftereguleringen 1 Hypofysen i hjernen sender ut hormonet TSH. 2 TSH stimulerer skjoldbruskkjertelen til å skille ut ft4. 3 Dersom det blir for mye FT4 virker dette hemmende på hypofyseutskillelsen og da vil TSH synke, hvilket også ft4 da snart også vil. 4 Om det blir for lite av ft4 reduseres hemmingen av TSH-utskillelsen i hypofysen hvilket fører til økt TSH og derfor også økt ft4. Noen har for høyt eller for lavt stoffskifte. Blodprøvene for mennesker med lavt stoffskifte vil vise lav ft4. Når ft4 er lav må derfor TSH bli høy siden utskillelsen av det ikke hemmes lenger. Dette er grunnen til at det må tas blodprøve av både TSH og ft4. Mennesker med høyt stoffskifte har høy ft4. Derfor vil de også ha lav TSH siden TSH-utskillelsen blir hemmet når ft4 blir for høy. Andre blodprøver Det er ikke nok å bare finne ut at vedkommende har høyt stoffskifte. Man må finne grunnen til det også slik at behandlingen blir riktig. Symptomene er allerede bekreftet. Deretter ble det tatt blodprøve (TSH og ft4) som bekreftet at stoffskiftet var høyt, men ikke hvorfor. Det neste skrittet består i å ta flere blodprøver (for å lete etter antistoffer) og dessuten ultralyd for å se om kjertelen er jevnt forstørret, som ved Graves, eller om det kan være knuter der som årsak til det høye stoffskiftet. Finner de knute må de gå enda videre med vevsprøve/nålebiopsi for å se om knuten er godeller ondartet. TRAS TSH-reseptor antistoff. Dette er det antistoffet vi nevnte innledningsvis. Har man den autoimmune sykdommen Graves sykdom så produserer kroppens immunsystem dette antistoffet som likner så mye på TSH at det kan feste seg på de samme mottakerne (reseptorene) i skjoldbruskkjertelen som TSH gjør. Skjoldbruskkjertelen tror det er det virkelige TSH som har festet seg og begynner å skuffe ut store mengder med ft4 stoffskiftehormon. Anti-TPO Dette er en blodprøve som tester om du har antistoffer mot thyroideaperoksidase. Slår prøven ut på dette kan det tenkes det er en betennelse i skjoldbruskkjertelen som er årsaken til det høye stoffskiftet. Tg Tyreoglobulin. Benyttes under kreftbehandling for å holde utkikk etter tilbakefall. Blodprøver for diabetes, B12 og antistoffer for Myastenia gravis kan vurderes. Dersom ikke diagnosen er klar hender det også at man utreder for en sykdom som kalles feokromocytom. Ultralyd Kan skille mellom cyster og adenomer (godartede knuter). Scintigrafi Det gis et radioaktivt middel (en isotop) som tas opp av skjoldbruskkjertelvevet. Dersom isotopen tas opp mer i et begenset område sammenliknet med resten av kjertelen omkring kalles det en varm knute (overaktiv). Dersom det mangler opptak i et begrenset område betyr dette at kjertelen ikke er aktiv i dette området. Dette kalles en kald knute. Nålebiopsi Man tar vevsprøve med en tynn nål fra en påvist knute for å se om den er godeller ondartet. Nålebiopsi kalles også FNAB Fine Needle Aspiration Biopsy. 18 Thyra 03/2016

6 behandle høyt stoffskifte Om høyt stoffskifte skyldes svulster, må det opereres. I periodene det justeres på dosene, kan det bli problematisk med tanke på hvordan du vil føle deg. Betennelsestilstander kan gå over av seg selv, men kan dra fordel av betablokkere i ventetiden for å dempe symptomene. Ved Graves sykdom er det vanligst å gi neo-mercazole, en medisin som hemmer dannelsen av stoffskiftehormonene. Jo høyere dose, desto lavere blir stoffskiftet. De første ukene gis det store doser (20-60 mg/døgn fordelt på 2-3 doser), deretter stadig lavere etter hvert som stoffskifteprøvene normaliserer seg. I de periodene det justeres på dosene, kan det bli problematisk med tanke på hvordan du vil føle deg. En for stor og brå reduksjon av dosen kan lett føre til at stoffskiftet øker igjen, og med dette får du også tilbake symptomene. I en slik periode kan det lett bli til at dosen økes og senkes og økes, fordi prøvene og symptomene svinger slik. Derfor bør man i perioder med dosejusteringer ha hyppigere kontroller med blodprøvetakinger og symptomgjennomgang. Dersom det viser seg vanskelig å kontrollere symptomene med neo-mercazole finnes det andre alternativer. Man kan benytte en teknikk som heter block and replace, hvor man øker dosen på neo-mercazole for å undertrykke kjertelens egenproduksjon av stoffskiftehormon fullstendig, men da må du i tillegg få tyroksin (ft4 i tablettform). En annen mulighet er å ødelegge kjertelen med radioaktivt middel eller kirurgi, men dette er selvsagt valg lengre ned på listen. Det vanligste er at man slutter med medisinen etter måneder, og man antar at stoffskiftet har blitt normalt inntil da. Noen får dessverre tilbakefall, men dette er først og fremst de med stor kjertel (struma) eller som fortsatt har høye TRAS-verdier. 19