Innføring av HPV-vaksine til gutter i barnevaksinasjonsprogrammet

Transkript

1 Møte 29/16, sak 16/9245 Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Innføring av HPV-vaksine til gutter i barnevaksinasjonsprogrammet Camilla Stoltenberg Direktør, Folkehelseinstituttet 2. juni 2016

2 Hovedproblemstillinger Bør HPV-vaksine tilbys til gutter i barnevaksinasjonsprogrammet? Vurdere: Forholdet mellom økt vaksinasjonsdekning hos jenter versus at gutter også skal tilbys vaksinasjon HPV-vaksinens potensielle effekt på kreft i svelget hos gutter/menn og hvilken betydning dette kan ha for kost/nytte-analysen Om gruppen menn som har sex med menn (MSM) bør tilbys særskilt vaksinasjonsprogram mot HPV, dersom vaksinen ikke skulle bli innført i barnevaksinasjonsprogrammet

3 HPV (humant papillomavirus) infeksjon Mer enn 120 kjente typer affiserer slimhinner De fleste ufarlige, selvbegrensende infeksjoner Livstidsrisiko for genital HPV-infeksjon 70% * *Syrjänen K et al,. Sex Transm Dis 1990

4 HPV og utvikling av kreft Ca. 15 høyrisiko-typer med potensiale for kreftutvikling Det er økende kunnskap om at HPV har sammenheng med kreftformer som også rammer menn 5 % av krefttilfellene i verden tilskrives HPV-infeksjon Organsystem: Livmorhals (100% 1 ) Vulva, vagina (40-64% 1 ) Endetarm (90-93% 1 ) Penis (36-40% 1 ) Munnhule/svelg (55-76% 2,3,4 ) 1 Chaturvedi AK. J Adolesc Health;2010;46(4 Suppl):S Marur S et al. The Lancet Oncol. 2010;11(8): Ljokjel B et al. Acta Otolaryngol. 2014;134(6): Upubliserte data Jon Mork, Rikshospitalet

5 Estimert forekomst av HPV i kreft i Norge i 2013

6 Antall tilfeller Insidens Årlig insidens av kreft i svelget hos menn i perioden /estimert utvikling 140 Antall nye tilfeller av kreft i svelget hos menn Basert på tall utlevert fra Kreftregisteret september 2015 Mork et al. Cancer Causes and Control (2010) 21:

7 Kost-nytte analyse Kunnskapssenteret konkluderte i sin rapport i 2015 at vaksinering av gutter i tillegg til jenter sannsynligvis ikke er kostnadseffektiv Jiménez E et al. Kunnskapssenteret no

8 Kost-nytte analyse - kreft i svelget hos menn En kanadisk modelleringsstudie konkluderte med at HPVvaksinering av 12 år gamle gutter er en kostnadseffektiv strategi for å forebygge kreft i svelget DM Graham et al. Cancer Jun 1;121(11):

9 Dilemma Kost-nytte analyse ble utført ved innføring av HPV-vaksine til jenter og vurderer bare vaksinasjon av jenter Senere kost-nytte analyser tar utgangspunkt i at vaksine allerede er innført hos jenter Ikke gjennomført oppdatert kost-nytte analyse for innføring av HPV-vaksine i program for gutter

10 Relativ reduksjon i HPV 16/18 prevalens (%) grunnet vaksinering Hva skjer hvis vaksinasjonsdekningen faller? Kun kvinner Full dekning Nedsatt dekning Kvinner og menn Full dekning Nedsatt dekning Vaksineprogrammets robusthet Vaksinering av kvinner Vaksinering av kvinner og menn År siden oppstart av vaksinering Modifisert fra K. Miriam Elfström et al. J Infect Dis. 2016;213: The Author Published by Oxford University Press for the Infectious Diseases Society of America

11 Tiltak som kan forebygge kreft forårsaket av HPV Screening Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft Finnes ikke kjente forstadier til kreft i svelget, screening er derfor ikke mulig Andre kreftformer (analkreft, peniskreft) For få tilfeller Manglende behandling av forstadier Vaksinering Jenter Jenter/kvinner får direkte beskyttende effekt av vaksinen Gir indirekte beskyttelse av gutter Påvirker ikke forekomst av HPV-smitte i gruppen menn som har sex med menn (MSM) Gutter Gutter/ menn får direkte beskyttende effekt av vaksinen Gir indirekte beskyttelse av jenter Risikogrupper (MSM) dekkes

12 Jenter og gutter Sikkerhet Få kliniske studier utført på gutter Basert på erfaring med andre vaksiner er det ikke grunn til å tro at gutter vil få flere eller andre bivirkninger enn jenter Effekt av vaksine hos gutter Manglende eller lite data på vaksinens beskyttende effekt: kreft i svelget kreft i penis og anus samt forstadier til dette Biologiske forutsetninger tilstede, overveiende sannsynlig at vaksinen har effekt «Vente og se»-holdning: kan gi mange års forsinkelse med hensyn til å forebygge tilfeller

13 Dette oppnår vi ved et vaksinasjonsprogram for gutter Gutter og jenter får samme rett til beskyttelse mot HPV-smitte og HPV-relatert kreft Indirekte beskyttelse (flokkbeskyttelse) øker for alle Gutter og jenter får samme ansvar for å hindre spredning av HPV-virus Mindre sårbart i forhold til endring i vaksinasjonsdekning dersom både jenter og gutter vaksineres

14 Takk

15

16 Kostnader knyttet til HPV i program Den årlige kostnaden for HPV vaksinering av jenter innenfor dagens barnevaksinasjonsprogram er ca nok (3 doser, 79% dekning) Avtalen som gjelder dagens HPV vaksine til jenter som gis via barnevaksinasjonsprogrammet utløper pr Ny anbudsprosess for HPV vaksine til barnevaksinasjonsprogrammet blir utlyst innen Q Basert på vår erfaring er en relevant kostnadsramme for HPV vaksine når man skal vurdere kost / nytte innenfor nok

17 HPV-vaksine til unge jenter født 1991 og senere Stortinget besluttet før nyttår at unge kvinner født i 1991 og senere skal få tilbud om gratis vaksine mot humant papillomavirus (HPV). I henhold til lov og forskrift om offentlig anskaffelse har Folkehelseinstituttet gjennomført en anbudskonkurranse for innkjøp av HPV-vaksine. I anbudsrunden deltok to produsenter med tre vaksiner. GlaxoSmithKline deltok med vaksinen Cervarix, Sanofi Pasteur MSD deltok med Gardasil og Gardasil 9. Folkehelseinstituttet har vurdert alle tre vaksinene som gode vaksiner med hensyn til hovedformålet som er å forebygge livmorhalskreft og forstadier til livmorhalskreft hos unge kvinner. GlaxoSmithKline (GSK) har levert det beste tilbudet i anbudskonkurransen og Folkehelseinstituttet har inngått kontrakt med produsenten om innkjøp av HPV-vaksinen Cervarix. Det skiller lite på effekt og sikkerhet mellom de ulike vaksinene. Prisen på vaksinen var derfor utslagsgivende for valget. Budsjettet er begrenset. Cervarix beskytter mot to typer av viruset, HPV 16 og 18. Disse er årsak til 70 prosent av livmorhalskrefttilfellene. Vaksinen har også vist beskyttende effekt mot andre kreftfremkallende HPVtyper. Cervarix beskytter ikke mot kjønnsvorter. Omtrent 10 % av norske kvinner i alderen har hatt kjønnsvorter (studie). Kjønnsvorter er oftest plagsomt, men går over av seg selv, eller de kan behandles. Kjønnsvorter gir heller ikke kreft. Kjønnsvorter var derfor vektet svakt i vurderingen av vaksinene fordi hovedmålsettingen for denne vaksinasjonen er forebygging av livmorhalskreft og forstadier til livmorhalskreft.

18 Talepunkter POTS (Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome) Det har vært bekymring i Danmark knyttet til endel meldinger om autonome dysfunksjoner (slik som POTS) etter HPV-vaksinasjon (varierende, til dels langt intervall). POTS symptomer kan i mange tilfeller være overlappende med symptomer på ME På oppfordring fra danske legemiddelverket har de europeiske legemiddelmyndighetene gjort en sikkerhetsgjennomgang der de har sett på data fra mange land. Det er konkludert med at det ikke er dokumentert større risiko for utvikling av disse syndromene hos vaksinerte enn hos uvaksinerte og det er ikke grunnlag for å endre på vaksineanbefalingene. En dansk undersøkelse viser at de jentene som utviklet POTS hadde høyere forbruk av helsetjenester enn jevnaldrende i årene før de ble vaksinert. Det er ikke påvist sammenheng mellom POTS eller CRPS og HPVvaksinasjon. Vi følger debatten i Danmark nøye, og samarbeider tett med norske og europeiske legemiddelmyndigheter om å dele sikkerhetsdata.

19 Vaksineeffekt (kvadrivalent)

20 Vaksineeffekt (kvadrivalent) Det er vist beskyttende effekt på 86.6 % mot HPV 16- eller HPV 18-relatert AIN2/3 i en gruppe av MSM (median oppfølgingstid var 2.15 år). Personer som var sero-negative for anti-hpv 6, anti-hpv 11, anti-hpv 16 og anti-hpv 18, var fremdeles beskyttet mot klinisk sykdom etter en oppfølging på 9 år for kvinner fra 16 til 23 år, 6 år for kvinner fra 24 til 45 år og 6 år for menn fra 16 til 26 år.

21 Vaksineeffekt (bivalent) Når det gjelder den bivalente vaksinen, er det ikke tatt med effekt data mot HPV-infeksjon eller celleforandringer hos gutter i SPC en (Dato for siste fornyelse ). Men den bivalente vaksinen har vist 89.9 % beskyttelse mot 12 måneders persisterende HPV 16/ 18 infeksjon hos kvinner som har fått tre doser vaksine og som var HPV DNA negative og seronegative ved vaksinasjon og HPV-DNA negative etter tredje dose (52). Den bivalente vaksinen har også vist 100 % beskyttelse mot CIN 3 forårsaket av HPV 16/18 og 87.0 % beskyttelse mot CIN 3 uavhengig av HPV type hos kvinner som har mottatt minst en dose vaksine, som hadde normal celleprøve og som var HPV-DNA negative og seronegative ved vaksinering. Immunresponsen hos gutter i alderen 10 til 18 år etter vaksinering med den bivalente vaksinen har også vist å være god og studien konkluderte med at de vaksinerte utviklet antistoffer og at vaksinen ble godt tolerert (53).

22 Vaksineeffekt immunogenitet (kvadrivalent)

23 Beskyttelse mot kjønnsvorter (Australia) Fairley et al. Sex Transm Infect 2009,85:

24 Beskyttelse av Gardasil vist ved kliniske studier kvinner i alderen år fulgt opp i 4 placebokontrollerte kliniske studier med oppfølging på 3-4 år Beskyttelse mot alvorlige celleforandringer Jenter fått 3 doser vaksine HPV negative (PPP) 100 % 39 % Jenter fått minst en dose vaksine HPV status ukjent (ITT) Optimal beskyttelse: jenter FØR seksuell debut og får 3 doser vaksine Derfor viktig å vaksinere 12 år gamle jenter Beskytter også: jenter etter seksuell debut og fått minst 1 dose Vaksinering av eldre jenter vil også gi beskyttelse Gardasil SPC

25 Kriterier for innføring av vaksiner i offentlig regi Alvorlighet og omfang av den aktuelle sykdommen Kan sykdommen forebygges på annen måte? Dokumentasjon av vaksinens effekt og sikkerhetsprofil Antatte effekter av vaksinasjonsprogrammet på sykdommens epidemiologi Direkte Indirekte Kostnader / Kostnadseffektivitet Tilpasning til nasjonalt vaksinasjonsprogram Mulighet for å oppnå den vaksinasjonsdekning som er nødvendig for ønsket effekt Gjennomførbarhet av programmet; praktisk gjennomføring helsetjeneste og foreldres oppfatning Kan innføring av vaksinene ha negative konsekvenser for vaksinasjonsprogrammet

26 HPV-vaksiner Fra Kreftregisteret: Cancer in Norway Special issue: Catch-HPV.2014

27 Sykdomsbyrde HPV-relaterte kreftformer i perioden og estimert andel forårsaket av HPV Kreftform Antall tilfeller Forekomst av HPV (%) Antall forårsaket av HPV Andel forårsaket av HPV16/18 (%) Antall forårsaket av HPV16/18 Livmorhalskreft Kreft i ytre kjønnsorganer Analkreft kvinner Analkreft menn Peniskreft Kreft i svelg kvinner Kreft i svelg menn Antall tilfeller av de viktigste HPV-relaterte kreftformer hos kvinner og menn i 10-årsperioden (kilde: Kreftregisteret)

28 Sykdomsbyrde HPV-relaterte kreftformer i perioden Kreftform Antall kvinner Antall menn Livmorhalskreft Kreft i ytre kjønnsorganer Analkreft Peniskreft Kreft i svelg Antall tilfeller av de viktigste HPV-relaterte kreftformer hos kvinner og menn i 10-årsperioden (kilde: Kreftregisteret)

29 Spørsmål Anses sykdomsbyrden hos menn tilstrekkelig stor til å anbefale innføring av HPVvaksinasjon til gutter i barnevaksinasjonsprogrammet? Vil vaksinasjon av gutter gi andre gevinster i tillegg?

30 Likhetsprinsippet Gutter skal ha samme rett til beskyttelse mot HPV-smitte og HPV-relaterte kreftformer som jenter Skal ikke kun måtte belage seg på indirekte beskyttelse (flokkbeskyttelse) Menn som har sex med menn (MSM) har lite nytte av at jenter/kvinner vaksinerer seg Gutter bør ha samme ansvar for å hindre spredning av HPV-virus som jenter

31 HPV-vaksine -effekt Effekt på infeksjon Effekt på forstadier der det kan diagnostiseres Manglende eller lite data på vaksinens beskyttende effekt: kreft i svelget kreft i penis og anus samt forstadier til dette Biologiske forutsetninger tilstede, overveiende sannsynlig at vaksinen har effekt «Vente og se»-holdning: kan gi mange års forsinkelse med hensyn til å forebygge tilfeller.

32 HPV-vaksine til alle Indirekte beskyttelse (flokkbeskyttelse) øker for alle Redusert smitterisiko for de som av ulike grunner ikke er vaksinert Både jenter og gutter vil få direkte beskyttende effekt av vaksinen Risikogrupper (MSM) dekkes

33 HPV-vaksine -sikkerhet hos menn Få kliniske studier utført på gutter Basert på erfaring med andre vaksiner er det ikke grunn til å tro at gutter vil få flere eller andre bivirkninger enn jenter