YTELSESAVTALE MELLOM HELSE NORD RHF REHABILITERINGSSENTERET NORD-NORGES KURBAD

Transkript

1 YTELSESAVTALE MELLOM HELSE NORD RHF OG REHABILITERINGSSENTERET NORD-NORGES KURBAD Ytelsesavtale Helse Nord RHF og RNNK

2 Innhold Ytelse nr 1 - pasienter som har/har gjennomgått større operasjoner/ortopediske inngrep... 3 Ytelse nr 2 Pasienter som har gjennomgått store operative inngrep eller omfattende behandling, for eksempel for kreft, og som har rehabiliteringsbehov... 4 Ytelse nr 3 Pasienter med inflammatoriske revmatiske lidelser... 5 Ytelse nr 4 - pasienter med ikke-inflammatoriske lidelser/ muskel-skjelett- lidelser... 6 Ytelse nr 5 - Pasienter med gjennomgått hjerneslag... 7 Ytelse nr 6 Pasienter med nevrologiske lidelser... 8 Ytelse nr 7 - Pasienter med behov for intens gangtrening... 9 Ytelse nr 8 - Pasienter med behov for intens opptrening av overekstremitet (CIMT) Ytelse nr 9 Pasienter med behov for arbeidsrettet rehabilitering (ARR) Ytelsesavtale Helse Nord RHF og RNNK 2

3 Ytelse nr 1 - pasienter som har/har gjennomgått større operasjoner/ortopediske inngrep Ytelse nr. 1 Målgruppe: Gjennomgått større operasjoner og/eller har skader i muskel- og skjelett (proteser i hofter og knær, etter frakturer, rygg- og nakkeopererte, amputerte). Utskrives direkte fra sykehus til RNNK. De fleste pasientene må være selvhjulpne Døgntilbud. Individuelt inntak. Mål: Smertelindring, funksjonsbedring (normalisere ADL-funksjon, gangfunksjon/balanse/styrke), mestring, hindre komplikasjoner, øke kunnskap om og trygghet i forhold til tilstanden/situasjonen. Tiltak: Funksjonsvurdering og fastsettelse av behandlingsmål og tiltak. I samarbeid med den enkelte pasient setter det opp individuell behandlingsplan med definerte mål og et individuelt tilpasset, tverrfaglig rehabiliteringsprogram - Individuelt tilpasset treningsprogram - Gruppebasert treningsprogram i gymsal og basseng. Vekt på balanse og styrking av muskler for å beskytte ledd. - Individuell fysioterapi avspenning, mobilisering, gangtrening. - Evt. Individuell ergoterapi - Flerfaglig undervisning anatomi, smertefysiologi, leddvern, fallforebygging, bedre/vedlikeholde funksjon, hjelpemidler, kosthold. - Mestring av smerte, livssituasjon - Sosialt kveldsprogram, utflukter, handleturer, teater, kino, m.m. Resultat: Effekt av behandling evalueres subjektivt under oppholdet av det tverrfaglige team. I tillegg benyttes standardiserte måleinstrumenter ved ankomst og utskrivning: RNNK samler data for å evaluere behandlingseffekt på gruppenivå for disse pasientkategoriene. Avhengig av alder og operasjonstype. Proteser: Min: 1 uke Normal: 2 uke Andre operasjoner/skader/traumer: Min: 1 uke Normal: 3 uker RNNK har egen spesialist i ortopedi som er ansvarlig for dette tilbudet, og som leder det tverrfaglige team. 0-3 dager Spesialist i hhv. ortopedi og fysikalsk medisin og rehabilitering deltar i vår fortløpende revisjon av, i samarbeid med ortopedisk avdeling, UNN. Ca 16 plasser pr dag, 343 dager pr år Ytelsesavtale Helse Nord RHF og RNNK 3

4 Ytelse nr 2 Pasienter som har gjennomgått store operative inngrep eller omfattende behandling, for eksempel for kreft, og som har rehabiliteringsbehov Ytelse nr. 2 Målgruppe: Rehabilitering etter større operasjoner eller omfattende behandling for kreft eller andre bløtdelskirurgiske lidelser. Pasienter som overføres direkte fra sykehus. De fleste pasientene er selvhjulpne Døgntilbud. Individuelt inntak. Mål: Smertelindring, bedre/gjenvinne funksjon, mestring, hindre komplikasjoner, øke kunnskap om og trygghet i forhold til tilstanden, tilbakeføring til hjemmet. Tiltak: Funksjonsvurdering og fastsettelse av behandlingsmål og tiltak: I samarbeid med den enkelte pasient setter det opp individuell behandlingsplan med definerte mål og et individuelt tilpasset, tverrfaglig rehabiliteringsprogram Kreftsykepleier nær oppfølging. Klinisk ernæringsfysiolog tilrettelegging og samtale om ernæring - Individuelt tilpasset treningsprogram. - Individuell fysioterapi avspenning, mobilisering av bløtdeler/ledd. - Gruppebasert treningsprogram - i gymsal og basseng. Vekt på styrking av muskler, kraft og balanse. - Mestring av smerter, livssituasjon / arbeid. - Undervisning anatomi, smertefysiologi, bedre/vedlikeholde funksjon, hjelpemidler, kosthold. - Evt. Individuell ergoterapi hjelpemidler, ADL- trening. - Evt. yrkesrettet rehabilitering attføringskonsulent, sosionom - Sosialt kveldsprogram, utflukter, handleturer, teater- og kino, m.m Resultat: Effekt av behandlingen evalueres subjektivt under oppholdet av det tverrfaglige team. I tillegg benyttes standardiserte måleinstrumenter ved ankomst og avreise Avhengig av alder og operasjonstype. Min: 1 uker Normal: 3 uker Avhengig av alder og operasjonstype. Min: 1 uker Normal: 3 uker RNNK har erfaring med opptrening av pasienter etter større operative inngrep. Samarbeidspartnere: Kirurgiske og onkologiske avdelinger, hjemmesykepleien. Tjenestetilbudet er utarbeidet med tverrfaglig innspill fra helsepersonell ved RNNK. Det planlegges fortløpende revisjon av i samarbeid med aktuelle sykehusavdelinger og pasientorganisasjoner. Ca 4 pr dag, 343 dager pr år Ytelsesavtale Helse Nord RHF og RNNK 4

5 Ytelse nr 3 Pasienter med inflammatoriske revmatiske lidelser Ytelse nr. 3 Målgruppe: Revmatiske lidelser Inflammatoriske revmatiske sykdommer Revmatoid artritt, Mb. Bechterev, Psoriasisartritt, Andre inflammatoriske artropatier og bindevevssykdommer For brukere som er selvhjulpne Døgntilbud. Gruppevise eller individuelle inntak. Mål: Smertelindring, smertemestring, funksjonsbedring og vedlikehold (ADL-funksjon, gangfunksjon/balanse/styrke) Tiltak: RNNK har kompetanse til å foreta medisinsk utredning av pasientens behandlings- og rehabiliteringsbehov. Funksjonsvurdering og fastsettelse av behandlingsmål og tiltak. I samarbeid med den enkelte pasient setter det opp individuell behandlingsplan med definerte mål og et individuelt tilpasset, tverrfaglig rehabiliteringsprogram - Individuelt tilpasset treningsprogram - Gruppebasert treningsprogram i gymsal og basseng, evt. utendørs - Individuell fysioterapi avspenning, mobilisering av bløtdeler/ledd. - Evt. individuell ergoterapi - Flerfaglig undervisning anatomi, smertefysiologi, leddvern, fallforebygging, kosthold, bedre/vedlikeholde funksjon, hjelpemidler. - Mestring smerte, livssituasjon, arbeidsforhold, forebygging. - Evt. individuell kostholdsveiledning hos ernæringsfysiolog. - Sosialt kveldsprogram, utflukter, handleturer, teater og kino, m.m Resultat: Behandlingseffekt evalueres subjektivt under oppholdet, samt ved sluttevaluering hos lege, fysioterapeut og evt. ergoterapeut. I tillegg benyttes standardiserte måleinstrumenter ved ankomst og utskrivning. RNNK har samlet data for å kunne evaluere behandlingseffekt på gruppenivå for disse pasientkategoriene. Gruppetilbud: 3 uker. Individuelle tilbud: Min: 2 uker Normal: 3 uker Kompetanse: RNNK AS har egen revmatolog som er ansvarlig for dette tilbudet og som leder det tverrfaglig team. Samarbeidspartnere: RNNK har hatt gruppebasert tilbud til denne i mange år i samarbeid med revmatologisk avdeling, UNN. Representant fra trygdekontor eller attføringsinstitutt deltar i undervisningen. 2-3 måneder Tjenestetilbudet er utviklet av vårt tverrfaglige team ledet av revmatolog og i samarbeid med revmatologisk avd. UNN og med brukergruppene. Ca 5 pr dag, 343 dager pr år Ytelsesavtale Helse Nord RHF og RNNK 5

6 Ytelse nr 4 - pasienter med ikke-inflammatoriske lidelser/ muskelskjelett- lidelser Ytelse nr. 4 beskrivelse av Målgruppe: Ikke-inflammatoriske tilstander i muskel- skjelett, som smerter i nakke, skulder, rygg, ledd. Artrose/slitasje i hofte, kne, rygg (lumbago/isjas), nakke, nakkelidelser med instabilitet- Whiplash skader, polyartrose, fibromyalgi, med mer. For brukere som er selvhjulpne Døgntilbud. Individuelt og/eller gruppebasert inntak.. Mål: Smertelinding, smertemestring, funksjonsbedring (ADLfunksjon, gangfunksjon/balanse/styrke) og regenerering av brusk Utsettelse av evt. proteseoperasjon. Tiltak: Funksjonsvurdering og fastsettelse av behandlingsmål og tiltak. I samarbeid med den enkelte pasient setter det opp individuell behandlingsplan med definerte mål og et individuelt tilpasset, tverrfaglig rehabiliteringsprogram - Individuelt tilpasset treningsprogram - Gruppebasert treningsprogram i gymsal og basseng, evt. utendørs - Individuell fysioterapi avspenning, mobilisering av bløtdeler/ledd. - Evt. individuell ergoterapi - Optimalisering av medikamentell smertelindring. - Flerfaglig undervisning - Mestring gruppesamtaler (smerte, arbeidsforhold, forebygging). - Individuell kostholdsveiledning (ernæringsfysiolog) ved overvekt. - Sosialt kveldsprogram, utflukter, handleturer, teater og kino, m.m. Resultat: Behandlingseffekt evalueres subjektivt under oppholdet av det tverrfaglige team. I tillegg benyttes standardiserte måleinstrumenter ved ankomst og utskrivning. RNNK har samlet data for å kunne evaluere behandlingseffekt på gruppenivå hos disse diagnosegruppene. Min: 2 uker Normal: 4 uker RNNK har egne spesialister i fysikalsk medisin og rehabilitering og i revmatologi som er ansvarlig for dette tilbudet og som leder det tverrfaglige team, og som samarbeider med spesialist i ortopedi. Samarbeidspartnere: Brukergrupper 2-3 mndr. Spesialister i fysikalsk medisin og rehabilitering og revmatologi deltar i utformingen av som er under fortløpende revisjon. Ca 30 pr dag, 343 dager pr år Ytelsesavtale Helse Nord RHF og RNNK 6

7 Ytelse nr 5 - Pasienter med gjennomgått hjerneslag Ytelse nr. 5 Målgruppe: Pasienter som har gjennomgått hjerneslag. For brukere som er selvhjulpne men også til et mindre antall som trenger hjelp av maks en hjelper om gangen Døgntilbud. Individuelle inntak Mål: Symptombedring, funksjonsbedring (ADL- funksjon, gangfunksjon, balanse, styrke), mestring, økt kunnskap om sykdommen. Mestring av hjemmesituasjonen og innlæring av egentreningsprogram. Tiltak: Funksjonsvurdering og fastsettelse av behandlingsmål og tiltak. I samarbeid med den enkelte pasient settes det opp individuell behandlingsplan med utgangspunkt i pasientens egendefinerte mål for å få et individuelt tilpasset, tverrfaglig rehabiliteringsprogram. Individuelt tilpasset treningsprogram - med vekt på trening på ADL funksjoner og avlastet trening på apparatur, trening i basseng, i gangbar, m.m. Gruppebasert treningsprogram i gymsal, basseng, evt. utendørs. Individuell fysioterapi Trening av funksjoner hvor pasienten trenger assistanse. Avspenning og bløtdels/ledd- mobilisering. Individuell ergoterapi ADL funksjon, tekniske hjelpemidler. Flerfaglig undervisning anatomi, smertefysiologi, leddvern, fallforebygging, optimalisere funksjon, kosthold, hjelpemidler. Mestring gruppesamtaler (smerte, arbeidsforhold, forebygging). Individuell kostholdsveiledning hos ernæringsfysiolog, ved behov for vektreduksjon eller endring i kardiovaskulære risikofaktorer... Sosialt kveldsprogram, utflukter, handleturer, teater, kino, m.m. avhengig av pasientens funksjon. Resultat: Effekt av behandling evalueres subjektivt under oppholdet av det tverrfaglige team. I tillegg benyttes standardiserte måleinstrumenter ved ankomst og utskrivning 4 uker Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering er ansvarlig for dette tilbudet, og leder det tverrfaglige team. 3-4 mndr. Ca 4,6 pr dag, 343 dager pr år Ytelsesavtale Helse Nord RHF og RNNK 7

8 Ytelse nr 6 Pasienter med nevrologiske lidelser Ytelse nr. 6 Målgruppe: Nevrologiske tilstander, som f.eks. Parkinsons sykdom, Cerebral Parese, nevropati og pasienter med MS som har behov for tredemølletrening. For brukere som fortrinnsvis er selvhjulpne, men også til et mindre antall som trenger hjelp av maks en hjelper om gangen. Døgntilbud. Individuelle og gruppevise inntak. Mål: Symptombedring, funksjonsbedring (ADL-funksjon, gangfunksjon, balanse, styrke), mestring, økt kunnskap om sykdommen. Tiltak: Funksjonsvurdering og fastsettelse av behandlingsmål og tiltak. I samarbeid med den enkelte pasient settes det opp individuell behandlingsplan med definerte mål og et individuelt tilpasset, tverrfaglig rehabiliteringsprogram. Individuelt tilpasset treningsprogram - med vekt på avlastet trening på apparatur, trening i basseng, i gangbar, m.m. Gruppebasert treningsprogram i gymsal, basseng, evt. utendørs. Individuell fysioterapi Trening av funksjoner hvor pasienten trenger assistanse. Avspenning og bløtdels/leddmobilisering. Individuell ergoterapi ADL funksjon, tekniske hjelpemidler. Flerfaglig undervisning anatomi, smertefysiologi, leddvern, fallforebygging, optimalisere funksjon, kosthold, hjelpemidler. Mestring gruppesamtaler (smerte, arbeidsforhold, forebygging). Individuell kostholdsveiledning hos ernæringsfysiolog, ved behov for vektreduksjon eller (ved Mb. Parkinson) ved on- off- fenomen med behov for endret tidspunkt for inntak av proteinrike måltider. Sosialt kveldsprogram, utflukter, handleturer, teater, kino, m.m. Resultat: Effekt av behandling evalueres subjektivt under oppholdet av det tverrfaglige team. I tillegg benyttes standardiserte måleinstrumenter ved ankomst og utskrivning 4 uker Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering er ansvarlig for dette tilbudet, og leder det tverrfaglige team. 3-4 mndr. For Mb. Parkinson: I samarbeid med Norges Parkinsonforbund Ca 3,6 pr dag, 343 dager pr år Ytelsesavtale Helse Nord RHF og RNNK 8

9 Ytelse nr 7 - Pasienter med behov for intens gangtrening Ytelse nr. 7 Målgruppe: Nevrologiske sykdommer som hjerneslag med hemiplegi, inkomplette tverrsnittslesjoner, cerebral parese (CP) og evt. multippel sclerose. For brukere som er selvhjulpne eller trenger hjelp av maks 1 pleier om gangen. Døgntilbud. Individuelt inntak.. Mål: Funksjonsbedring (normalisere ADL- funksjon, motorikk, balanse, styrke, koordinasjon, sosialt), mestring, øke kunnskap og trygghet i forhold til tilstanden. Tiltak: Funksjonsvurdering og fastsettelse av behandlingsmål og tiltak. I samarbeid med den enkelte pasient setter det opp individuell behandlingsplan med definerte mål og et individuelt tilpasset, tverrfaglig rehabiliteringsprogram - Individuelt tilpasset treningsprogram intens trening på tredemølle med avlastet kroppsvekt i minst to omganger daglig med økende lengde. I tillegg egentrening som pasienten gjør selv på apparat. - Individuell fysioterapi trening av spesifikke funksjoner hvor pasienten trenger assistanse. Avspenning og bløtdelsmobilisering - Individuell ergoterapi ADL funksjon, Tekniske hjelpemidler - Mestring - Flerfaglig undervisning - Sosial stimulering Resultat: Effekt av behandling evalueres subjektivt under oppholdet av det tverrfaglige team. I tillegg benyttes standardiserte måleinstrumenter ved ankomst og utskrivning: Gangfunksjonstrening 2-4 uker RNNK har ervervet spesiell kompetanse innen intensiv motorisk trening av gagnfunksjon fordi fysioterapeuter fra RNNK har vært kurset ved UCLA. Relevant utstyr: RNNK utfører tilrettelagt rehabilitering av denne med egne team for intensiv motorisk trening av gangfunksjon på spesialutstyr med tredemølle med kontrollert vektavlastning og med guiding av underekstremitetene. Samarbeidspartnere: RNNK samarbeider med UCLA om intensiv motorisk trening av gangfunksjon på tredemølle med vaktavlastning. 3-6 måneder. RNNK kan bare ha 2 pasienter til gangtrening samtidig da dette er meget ressurskrevende (3-5 stk personell i 1,5 timer daglig) Inntak til slik trening er derforbegrenset til noen få pasienter årlig. Sosial og Helsedirektoratet finansierer forprosjekt for et randomisert forsøk for å evaluere effekt hos tverrsnittsskadde. Ca 1,8 pr dag, 285 dager pr år Ytelsesavtale Helse Nord RHF og RNNK 9

10 Ytelse nr 8 - Pasienter med behov for intens opptrening av overekstremitet (CIMT) Ytelse nr. 8 Målgruppe: Pasienter i behov av intensiv håndtrening etter hjerneslag. Pasienten må ha noe aktiv funksjon i hånd og arm og ikke være avhengig av ganghjelpemidler. For brukere som er selvhjulpne. Døgntilbud. Individuelt inntak.. Mål: Gjenvinning av oppgavespesifikke funksjoner tilpasset pasientens egne mål og forutsetninger med tanke på håndens funksjon sant mestring og økning av kunnskap og trygghet i forhold til tilstanden. Tiltak: Funksjonsvurdering og fastsettelse av mål og tiltak for behandlingen. I samarbeid med den enkelte pasient settes det opp individuell treningsplan med definerte mål og et individuelt tilpasset, tverrfaglig rehabiliteringsprogram. - Individuelt tilpasset treningsprogram intens oppgavespesifikk trening tilpasset pasientens mål og forutsetninger (4-6 timer daglig) mens den friske hånd immobiliseres. - Individuell fysioterapi trening av spesifikke funksjoner hvor pasienten trenger assistanse. Avspenning og bløtdelsmobilisering - Individuell ergoterapi ADL funksjon, Tekniske hjelpemidler - Mestring - Flerfaglig undervisning - Sosial stimulering Resultat: Effekt av behandling evalueres subjektivt under oppholdet av det tverrfaglige team. I tillegg benyttes standardiserte måleinstrumenter ved ankomst og utskrivning Min: 1 uke Normal: 3 uker RNNK har ervervet spesiell kompetanse innen intensiv motorisk trening etter hjerneslag gjennom samarbeid med Rancho Los Amigos National Rehabilitation Center (Kathy Sullivan) som er spesialister på slik trening. Relevant utstyr: RNNK utfører tilrettelagt rehabilitering av denne med egne team for intensiv motorisk trening av håndfunksjon gjennom ferdighetstrening og bruk av datastyrt teknologi (Upper Limb Exerciser E-link) og annet tilpasset utstyr. Samarbeidspartner: Dr Kathy Sullivan, Los Angeles 3 6 måneder. RNNK kan bare ta 2 pasienter til overarmstrening samtidig da dette er meget ressurskrevende. Inntak til slik trening er derfor begrenset til noen få pasienter årlig. Gjennom samarbeid med UCLA og Rancho om intens trening generelt og fra besøk på andre Nordiske institusjoner som driver CIMT terapi, vil RNNK videreutvikle dette tilbudet. Ca 1,6 pr dag, 285 dager pr år Ytelsesavtale Helse Nord RHF og RNNK 10

11 Ytelse nr 9 Pasienter med behov for arbeidsrettet rehabilitering (ARR) Ytelse nr. 9 Målgruppe: Brukere i arbeidsfør alder som p.g.a. sykdom/nedsatt funksjon ikke deltar i arbeidslivet. ARR vil være en viktig del av en total attføringsplan, og forutsetter at bruker er ferdig utredet medisinsk. For brukere som er selvhjulpne. Døgntilbud. Gruppevise inntak. Mål: Funksjonsbedring og mestring av livssituasjon for å legge forholdene til rette for tilbakeføring av bruker til arbeidslivet. Tiltak: Funksjonsvurdering og fastsettelse av behandlingsmål og tiltak gjennom inntakssamtale med lege, attføringskonsulent, fysioterapeut og sykepleier. I samarbeid med den enkelte pasient settes det opp individuell plan med definerte mål og et individuelt tilpasset, tverrfaglig rehabiliteringsprogram. - Individuelt tilpasset treningsprogram - Gruppebasert treningsprogram i gymsal og basseng, evt. utendørs - Individuell ergoterapi ved behov. - Flerfaglig undervisning anatomi/fysiologi/smerte/attføring, optimalisere funksjon, kosthold, hjelpemidler. - Mestring gruppesamtaler (livssituasjon, hjem, arbeid, målsetting). - Kommunikasjon - individuelle samtaler med teammedlemmer, arbeidsgiver, NAV og andre lokale samarbeidspartnere. - Sosialt kveldsprogram, utflukter, handleturer, teater, kino, m.m.. Resultat: Sluttvurdering av arbeidsevne med målsetting for videre tilbakeføring til arbeid i forhold til brukers oppfølgingsplan foretas av det tverrfaglige team. I tillegg benyttes standardiserte måleinstrumenter, bl.a. testing av arbeidskapasitet og evaluering etter skjema utarbeidet av ressursgruppe for ARR, ved ankomst og utskrivning. RNNK vil samle data for å evaluere rehabiliteringseffekt på gruppenivå for disse brukerne. 4 uker Kompetanse: Atføringskonsulent/sosionom som del av det tverrfaglige team. Noe reisevirksomhet må påregnes i forbindelse med oppfølging av bruker/arbeidsplass/lokalt hjelpeapparat. 2-4 mndr. RNNK er blitt identifisert av Helse- Nord som en av 2 institusjoner som skal tilby ARR. Tjenestetilbudet vil videreutvikles gjennom samhandling med andre institusjoner som arbeider med arbeidsrettet rehabilitering, jf. møteplassen. Ca 5,5 pr dag, 343 dager pr år Ytelsesavtale Helse Nord RHF og RNNK 11

12 Helse Nord godtar dagopphold for alle ytelser og pasientkategorier. Det er først og fremst et tilbud til pasienter med bopel i Tromsø. Pasienter som får tilbud om gruppetilbud prioriteres. Dagopphold innebærer at pasienten oppholder seg ved RNNK minimum 5 timer pr. dag og deltar i dette tidsrommet i alle tilbud som gis til døgnpasienter som er innlagt under samme ytelse. Tilbudet er tilgjengelig med ca 3,2 plasser 5 dgr /uke i 43 uker/år. Dette kommer i tillegg til det antallet plasser som er satt opp under hver ytelse. Ytelsesavtale Helse Nord RHF og RNNK 12