HIV. Ny' og gammelt ny' Torgun Wæhre, Overlege, Infeksjonsmedisinsk avdelig, OUS Ullevål

Transkript

1 HIV Ny' og gammelt ny' Torgun Wæhre, Overlege, Infeksjonsmedisinsk avdelig, OUS Ullevål

2 Oversikt Li' medisinsk historie Li' virologi Li' epidemiologi Li' klinikk Moderne behandling Forebyggende Gltak

3 Li' medisinsk historie Våren 1981 i USA Uforklarlige Glfeller av pneumocysgs pneumoni, Kaposi sarkom og andre oppurtunisgske infeksjoner (CMV, CandidastomaG') hos unge menn Høsten 1981: 160 Glfeller, 80 døde Immunsvikt- KS/OI - senere AIDS (adult immunodeficiency syndrom) Mistenkte virus som kunne overføres seksuelt og ved blodtransfusjoner 1983 i USA og Frankrike Isolerer HIV viruset fra lymfeknuter Nobelprisen i medisin i 2008 FrançoiseBarré-Sinoussi og LucMontagnie det første HIV akgve medikament Ziduvudin (AZT, Retrovir ) Kombinasjonsbehandling HAART- highly acgve anitretroviral therapy

4 HIV virologi RNA retrovirus har enzymet revers transkriptase som omse'er RNA Gl DNA 2 typer: HIV-1- flere subtyper med ulik geografisk distribusjon HIV-2-Vest-Afrika Infiserer humane celler, primært T lymfocy'er av typen Th4 Viralt DNA inkorporeres i vertscellens Bruker vertscellens apparat Gl å danne nye viruspargkler som kan infisere nye celler

5 Viruset må bindes >l 2 reseptorer på vertscellen- CD4 + Kjemokinreseptor CCR5 /CXCR4 Δ32 i CCR5 reseptoren gir mindre risiko for HIV smi'e og progresjon

6 Sykdomsutvikling CD4 cellene er dirigenten i det ervervede immunsystemet Tap av CD4 lymfocy'er Direkte cytopatogen effekt av HIV Destrueres av CD8+ cytotoksiske T celler Redusert produksjon Øker faren for infeksjoner med agens hvor cellemediert immunitet er vikgg

7 Sykdomsutvikling 2 Kronisk immunakgvering IgGé, SRé, CD8é Mulig ugunsgg effekt- hjertekar, krej etc Latens i lymfocy'er i tarm Tap av mukosal immunitet Bidrar Gl immunakgvering ved lekkasje av mikroorganismer/ LPS fra tarm Gl blodbane

8

9 Kliniske stadier 1. Aku' HIV infeksjon Ved smi'e- kun ca 50% får symptomer Mononukleoseliknende bilde med feber, utsle' og forstørrede lymfeknuter InkubasjonsGd dager-få uker 2. AsymptomaGsk fase (latens) Evt med persisterende glandelforstørrelse (PGL) Varierende lengde, gjennomsni' 8-10 år 3. SymptomaGsk fase med immunsviktsymtomer eller AIDS

10 Latensfase Gjennomsni'lig tap 0,05 CD4 celler/10 9 (=50 celler/ mm3) pr år Gjsni' 8-10 år fra smi'e Gl klinisk sykdom med immunsvikt Rapid progressor Progresjon Gl AIDS ila 2 år Long Gme non-progressors CD4>0,5 >8 år e'er smi'e Elite controllers HIV RNA< 50 kopier/ ml uten behandling

11 Kliniske syndromer ved HIV/ AIDS

12 OpportunisGske infeksjoner CD4>0,2 Bakteriell pneumoni (pneumokokkpneumoni) TBC Herpes Zoster Kaposi sarkom CD4 <0,2 PneumocysGs carinii pneumoni (PCP) Toxoplasmose Candidaøsofagi' CD4<0,05 MAC (atypiske mykobakterier) CMV

13 Andre kliniske problemer HIV relatert encefalopag HIV encefali' Demens Relasjon Gl andre, mer vanlige sykdommer? Ikke AIDS definerende krej Hjertekarsykdom Nyresykdom Usikker relasjon, obs annen risikoadferd Røyking, alkohol, rus, uheldig livssgl, psykososiale vansker

14 SGgma/ levekår Å være hivposigv er fortsa' et sggma Faforapport om levekår 2009 viste: Lavere deltagelse i yrkesliv 50% kontakt med NAV/ trygdesystem ila siste år Konkluderte med at det var vikgg med: Holdninger, Glre'elegging og informasjon i arbeidslivet Kunnskap om hiv i generalis'jenesten (fastlegen og NAV) Muligheten for åpenhet generelt, og særlig i innvandrermiljøene Alle grupper rapporterer om begrenset åpenhet. Straﬀelovens 155 Behov for psykososial oppfølging : økonomi, psykolog

15 54% vet at de har HIV

16

17

18 Smi'e i Norge går ned FHI

19 FHI

20 80 Dødsfall Norge HIV/ AIDS Kilde: FHI

21 Norske oppdaterte retningslinjer

22 Behandling Hvem skal behandles? Alle med påvist hiv Spesielt vikgg å behandle Gravide De med manifest immunsvikt/ AIDS/ krej CD4< Pasienten må være mogvert for behandling!

23 Virkningsemekanisme medikamenter Integrasehemmer (INTI) Revers transkriptase hemmer (NRTI/ NNRTI) CCR5 reseptor blokker Proteasehemmer (PI)

24 Behandlingsprinispper Kombinasjon av (3) ulike angretrovirale medikamenter fra minst 2 klasser Boostres med *ritonvir eller **cobicistat Klasse NRTI INTI NNRTI PI*/** Medikamenter Tenofovir Abacavir Lamuvudin/ emtricitabin zidovudin Raltegravir Elivitagravir** Dolutegravir Efavirenz Rilpivirin (Nevirapin) Atazanavir Darunavir (Lopinavir)

25 Anbefalt oppstartbehandling pr NRTI + INTI AlternaGver 2 NTRI + NNRTI 2 NRTI + PI

26 Kombinasjonspiller NRTI Truvada Kivexa Abacavir Lamivudin Tenofovir emtricitabine Combivir Zidovudin Lamivudin NRTI+NNRTI Atripla Eviplera NRTI+INTI Stribild Genvoya Triumeq

27 Behandlingsmål Ikke målbart HIV RNA ResGtuering av immunforsvar (CD4) Behandlingssvikt Vedvarende viremi manglede e'erlevelse/ complience Resistens Manglende CD4 sggning kan ta lang Gd

28 Problemer med behandlingen Interaksjoner (CYP P450) Obs hormonbaserte prevensjonsmidler Hiv-druginteracGon.org Kor{dstoksisitet Sjelden problemagsk HLA B5701- abacavir Hjerteinfarkt- abacavir?? LangsGdstoksistet Mindre problemagsk enn før Lipidfortyrrelser Nyre Benvev

29 Smi'erisiko Hos velbehandlet pasient med supprimert hivvirus er smi'efaren 0

30 The Swiss statement (2008) In January 2008, the Swiss NaGonal AIDS Commission issued a statement in French and German aimed at clinicians in Switzerland. Co-authored by four of the country s foremost HIV experts, it has since become known as the Swiss statement'. This assessment of the biological, epidemiological and ecological evidence available at the Gme about the impact of reduced viral load due to angretroviral therapy on the individual risk of sexual transmission stated: "An HIV-infected person on an>retroviral therapy with completely suppressed viraemia ( effec>ve ART ) is not sexually infec>ous, i.e. cannot transmit HIV through sexual contact. It went on to say that this statement was valid as long as: The person adheres to angretroviral therapy, the effects of which must be evaluated regularly by the treagng physician; and The viral load has been suppressed below the limits of detecgon (i.e. below 40 copies/ml) for at least six months; and There are no other sexually transmi'ed infecgons (STIs).

31 Forebygging Kondom og sikker sex- ikke effekgvt nok Treatment as prevengon Utbredt tesgng og behandling av de smi'ede hindrer smi'espredning PEP: Posteksponeringsprofylakse Oppstart e'er hendelse, innen 48 (72) Gmer Full ART i 4 uker (Truvada + raltegravir) PrEP: preeksponeringsprofylakse

32 Preeksponeringspofylakse (PrEP) FRA REDAKTØREN Fra redaktøren Studier gjort på MSM Tenofovir/ emtricitabine (Truvada) i forbindelse med risikosex Reduksjon i hivsmi'e Ketil Slagstad (f. 1983) er medisinsk redaktør i Tidsskriftet. Foto: Sturlason Menn som har sex med menn er mer utsatt for hivsmitte. Preeksponeringsprofylakse kan bli et virkemiddel i kampen mot økte smittetall Frihet i en pille? 7 I Norge har holdningsskapende kampanjer og satsing på kondom vært bærebjelker i det forebyggende arbeidet mot hiv blant menn som har sex med menn. Internasjonalt er dette i endring. Verdens helseorganisasjon (WHO) anbefaler at personer med høy risiko for hivsmitte, deriblant grupper av menn som har sex med menn, bør tilbys preeksponeringsprofylakse, basert på individuell risiko (1). Preparatet består av to komponenter, tenofovir og emtricitabine, som allerede benyttes i behandlingen av hiv i Norge under navnet Truvada (2). Medikamentene ble godkjent for indikasjonen preeksponeringsprofylakse i USA i 2012 og blir nå også godkjent i Frankrike (3). Man forventer at Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet snart kommer med en anbefaling til Helse- og omsorgsdepartementet om hvorvidt dette også bør innføres i Norge. Preeksponeringsprofylakse har skapt kontroverser, også innad i homomiljøet (10). Menn som velger å bruke profylaksen, er blitt stigmatisert som løsslupne og ansvarsløse, selv om det jo nettopp er ansvar man viser gjennom å ville beskytte seg. Retorikken er velkjent: Kvinner ble i sin kamp for seksuell frigjøring gjennom p-pillen stigmatisert på lignende vis. For hvorfor kan man ikke bare bruke kondom? Det kan være mange grunner til at kondomet droppes, for eksempel rus, redsel for ereksjonssvikt, usikkerhet eller tillit til at partneren er hivnegativ. Om analsex uten kondom «barebacking» er en sentral del av seksuell tenning og nytelse, bør vi kunne snakke åpent og fordomsfritt om dette. Folk velger å leve sine liv forskjellig også når det gjelder hvilken risiko man er villig til å ta. Det er godt dokumentert at preeksponeringsprofylakse er effektivt mot smitte. En studie fra 2010 med nesten deltagere viste Kondom, tidlig smitteoppsporing, behandling av andre seksuelt overførbare infeksjoner og tidlig behandling av hivinfeksjon vil Tidsskrij for den norske legeforening 1/ 2016

33 HIVFAG.NO

34 HIV og straffeloven Gamle 155 Den som med skjellig grunn 5l å tro at han er smi8eførende med en allmennfarlig smi8som sykdom, forse8lig eller uaktsomt overfører smi8e eller utse8er en annen for fare for å bli smi8et, straffes med fengsel ble ersta'et av de nye 237. Smi$eoverføring Med bot eller fengsel inngl 3 år straffes den som overfører smi'e eller utse'er en annen person for fare for å bli smi'et av en allmennfarlig smi'som sykdom. Straff kommer ikke Gl anvendelse når den som er bli' smi'et av en seksuelt overførbar sykdom eller utsa' for slik smi'efare er ektefelle eller samboer med den som har overført smi'e eller utsa' vedkommende for smi'efare, og ektefellen eller samboeren på forhånd har samtykket i å bli utsa' for slik fare. Uaktsom smi'eoverføring straffes med bot eller fengsel inngl 1 år Grov smi$eoverføring Grov smi'eoverføring straffes med fengsel inngl 6 år. Ved avgjørelsen av om smi'eoverføringen er grov skal det særlig legges vekt på om den har medført a) allmenn utbredelse av sykdommen eller fare for slik utbredelse, eller b) tap av liv eller betydelig skade på kropp eller helse. Uaktsom grov smi'eoverføring straffes med fengsel inngl 3 år.straffefritak ved eks kondombruk

35 U ordring HIV i Norge Få tak i dem som er smi'et LavterskeltesGng av risikogrupper TesGng på vid indikasjon - alle aldre/ kjønn Pasienter med dårlig complience Utsa'e grupper, rus SGgma

36 Ajenposten

37 Oppsummering HIV Færre smi'es nå av HIV HIV behandles effekgvt med medikamenter som er enkle å ta og har lav toksisitet U ordringer TesGng SGgma Aldrende HIV befolkning