En kort beskrivelse av helsevesenet i Norge

Transkript

1 En kort beskrivelse av helsevesenet i Norge Tjenester, enheter og organisering, trender og tall KITH R 13/96 ISBN

2 Tittel En kort beskrivelse av helsevesenet i Norge Versjon 1.0 Forfatter(e) Emneord Prosjekt Oppdragsgiver Tilgjengelighet Tore Sæter og Vigdis Heimly Tjenester, enheter og organisering, trender og tall HGK KITH Åpen Antall sider 66 KITH-rapport R 13/99 ISBN Dato 12. september 1996 Ansvarlig signatur Bjørn Engum Direktør

3 Innhold INNLEDNING 3 OFFENTLIG HELSETJENESTE FOR ALLE 7 Overordnet organisering av helsevesenet i Norge 9 Helsevesenet og lovgivningen 12 Utviklingen i helsesektoren 14 Utfordringer 16 Utarbeidelse og iverksetting av nasjonal helsepolitikk 20 Andre institusjoner i helsevesenet 20 Organisasjoner i helsevesenet 23 NØKKELTALL FOR NORSK HELSEVESEN 25 INFORMASJONS-TEKNOLOGI I NORSK HELSEVESEN 27 VEDLEGG STORTINGSMELDING 50 - HELSEMELDINGEN 31 Meldingens formål og avgrensning 31 Sammendrag av meldingens innhold 32 STORTINGSMELDING 44 - VENTELISTEGARANTIEN 41 KOMMUNEHELSE-TJENESTE I NORGE 45 Lillesand - et eksempel på en kommunehelsetjeneste i en liten kommune 45 Tromsø - et eksempel på en kommunehelsetjeneste i stor kommune 46 INTERNASJONALT STANDARDISERINGSARBEID, IT 49 NORSK STANDARDISERINGSARBEID, IT 55 HVOR KAN MAN LESE MER OM DET NORSKE HELSEVESENET 59 NORSK - ENGELSK ORDLISTE FOR HELSEVESENET 61

4 HELSEVESENET I NORGE Kapittel Innledning Utvikling av medisinske informasjonssystemer, standarder og overordnede krav skjer i hovedregelen i samarbeid mellom helsevesenet brukergrupper, fagmiljøer og leverandører. Utviklingen skjer i stadig større grad som internasjonalt samarbeid. Helsemyndighetene har et overordnet ansvar for dette arbeidet, både for å initiere, koordinere og prioritere tiltak, samt å bidra til en viss grad av finansiering. En kort beskrivelse av helsevesenet i Norge tilgjengelig på norsk og engelsk har lenge vært savnet i denne sammenheng som grunnleggende informasjon til samarbeidsparter. Dette heftet er et forsøk på å lage en slik beskrivelse. Vedlegget «Hvor kan man lese mer om det norske helsevesen» gir pekere til kilder for mer informasjon. Målgruppen for denne rapporten er: 1. Brukergrupper eller fagmiljøer i helsevesenet som har ansvar for eller deltar i arbeid med utvikling av informasjonssystemer, 2. leverandører og tilbydere av informasjonsteknologiske varer og tjenester til helsevesenet, 3. ansatte i helsevesenet som ønsker kunnskap om overordnede forhold i norsk helsevesen og 4. deltagere i internasjonalt arbeid som trenger en kortfattet presentasjon av norsk helsevesen. Hovedfokus i denne rapporten er de ulike formene for helsetjenester som tilbys i Norge, og hvordan helsevesenet er organisert for å kunne realisere disse. Rapporten inneholder også viktigste nøkkeltall, et lengre bidrag om reformtiltak i det norske helsevesen med spesiell relevans for utviklingen av IT-systemer. I Norge står primærhelsetjenesten sentralt, og en beskrivelse av kommunehelsetjenesten i en «stor» og en «liten» kommune er tatt med for å vise dette. Rapporten avsluttes med et kapittel om videre lesning og en norsk-engelsk ordliste for helsevesenet. 3

5 INNLEDNING Kilder Denne beskrivelsen av norsk helsevesen er utarbeidet som en del av HGK prosjektet (Helsevesenets Generelle Kravspesifikasjoner) og er basert på følgende hovedkilder: Et bidrag skrevet av Sosial- og helsedepartementet tittelert Reform av helsevesenet i Norge til en OECD rapport om helsevesenet i medlemslandene, Helseboka 1995, en beskrivelse av status og hovedtrekk ved utviklingen i befolkningens helsetilstand og virksomheten i helsetjenestene i perioden 1980 til og med 1993 Stortingsmelding nr. 50 (93-94) «Helsemeldingen, Samarbeid og styring - mål og virkemidler for en bedre helsetjeneste» Innstilling 165 ( ). Innstilling fra sosialkomitéen om samarbeid og styring - mål og virkemidler for en bedre helsetjeneste. Stortingsmelding nr 44. (95-96) «Ventelistegarantien - kriterier og finansiering» NOU 5, 1996 «Hvem skal eie sykehusene?». I forbindelse med behandlingen av Stortingsmelding nr. 50, vedtok Stortinget å be «..Regjeringen om å utrede konsekvensene av en statlig overtakelse av kapitalkostnadene for regionsykehusene og en statlig overtakelse av hele drifts- og eieransvaret for disse sykehusene.». en forskningsrapport fra Televerkets Forskningsavdeling MEDIS - Medisinsk Informasjonsservice (TF R 22/91) som beskriver organiseringen og flyten av informasjon i norsk helsevesen, en rapport fra Andersen Consulting og Burson-Marsteller The Future of European Health Care - Scandinavia, 1993, den årlige rapporten om aktiviteten innen somatiske sykehus i Norge for 1995 SAMDATA SYKEHUS - Sammenligningsdata for somatisk fylkeshelsetjeneste 1995, og søsterpublikasjonen for psykiatri SAMDATA PSYKIATRI - Sammenligningsdata for psykiatrisk fylkeshelsetjeneste 1994 Standarder for medisinsk informasjonsteknologi og telemedisin utgitt av Norsk Allmennstandardisering og Sosial- og helsedepartementet 1996 Norges offisielle statistikk Statistisk Årbok 1996 utgitt av Statistisk Sentralbyrå (ISBN ) og verdensstatistikk fra "Pocket World in Figures, 1994" utgitt av The Economist, en rapport fra Idebank for helsetjenesten Kompetansemiljøer for helsetjenesten

6 INNLEDNING Norges lover, lovsamling for helse- og sosialsektoren, Ad notam Gyldendal AS 5

7

8 HELSEVESENET I NORGE Kapittel Offentlig helsetjeneste for alle Helsetjenesten og de ulike trygde- og sosialtjenester utgjør kjernen i de velferdsstatlige ordninger. Det er en målsetting at tjenestetilbudet skal omfatte alle, uavhengig av bosted og betalingsevne, og at det blir tatt hensyn til at ikke alle har samme muligheter til å nå fram med sine behandlingsbehov. Offentlig helsevesen Helsevesenet i Norge tilbys av det offentlige; mer enn 95 % av de totale kostnader til helsevesenet dekkes av offentlige myndigheter (statlige, fylkeskommunale eller kommunale) eller av Folketrygden, resten dekkes av pasientene direkte. Folketrygden omfatter alle gjennom obligatorisk medlemskap, og er finansiert gjennom en øremerket del av skatteinngangen. Det er et offentlig ansvar å tilby helsetjenester til alle i Norge. Både privatpraktiserende helsepersonell, institusjoner eid og drevet av frivillige organisasjoner og noen svært få kommersielle sykehus finnes og bidrar til det samlede helsevesen, men ansvaret ligger hele tiden hos offentlig forvaltning. I Stortingsmelding 50 og Innstilling 165 blir det presisert at utviklingen av helsetjenesten i de kommende årene fortsatt skal være underlagt offentlig styring, og at hoveddelen av helse- og omsorgstjenestene fortsatt skal finansieres av fellesskapet. Alle sykehustjenester for innlagte pasienter er gratis og dekkes av tilskudd og lokale skatter. Ifølge nåværende regelverk må pasientene delvis dekke kostnadene for polikliniske og medisinske tjenester samt røntgenundersøkelser. Alle medisinske honorarer fastsettes av regjeringen. Et antall beskyttelsesmekanismer har blitt bygd inn i systemet for å sikre at forbrukere av helsetjenester ikke blir økonomisk overbelastet. Den nåværende regelen (1996) er at ingen skal betale mer enn NOK 990 per år i helseutgifter (dette omfatter legebehandling, reisekostnader og medisiner på «blå resept»). Alle typer helsetjenester tilbys, fra hjemmesykepleie, forebyggende primærhelsetjeneste, svangerskaps- og spedbarnshelsetjeneste via allmennlegetjenester til sykehus og annen institusjonshelsetjeneste. Desentralisert helsetjeneste Ettersom omfanget av helsevesenet har økt, både totalt og i forhold til andre offentlige utgifter, har desentralisering av ansvaret for planlegging, finansiering og drift blitt et mer og mer viktig prinsipp i norsk helsevesen. 7

9 OFFENTLIG HELSETJENESTE FOR ALLE Ansvaret for flere og flere helsetjenester har gjennom flere år blitt overført fra stat til fylke og fra fylke til kommune. Figur 1: Norge i Europa (over) og de norske fylker med tall som angir helseregion (under). Norge Finnmark 5 Troms 5 Nordland 5 Sogn og Fjordane 3 Buskerud 2 Rogaland Møre og Romsdal 4 Nord-Trøndelag 4 Sør-Trøndelag 4 Hedmark 1 Oppland 1 Akershus 2 Østfold 2 Oslo 1 Vestfold 2 Telemark 2 Aust-Agder 2 Vest-Agder 2 Norge med en befolkning på ca 4,370 millioner (januar 1996) er det nordligste og tynneste befolkede landet på det europeiske fastlandet med 13 innbyggere per km². Til tross for (eller kanskje fordi?) vi ligger helt i utkanten av Europa er Norge kommet langt både innen økonomisk og sosial utvikling. Norge er en aktiv deltager i de fleste internasjonale samarbeidsfora. Norge er medlem av WTO (World Trade Organisation), EFTA (European Free Trade Association) og EØS (Europeisk Økonomisk Samarbeidsområde), OECD (Organisation for Economic Cooperation and Development), FN, WHO og andre internasjonale samarbeidsfora. 8

10 OFFENTLIG HELSETJENESTE FOR ALLE Utgifter til helsetjenester Den totale kostnaden ved helsevesenet i Norge (1993) er NOK millioner som gir en utgift til helsevesenet på 7,6 % av brutto nasjonalprodukt. Dette tallet er ekslusiv trygder og sosiale ytelser. Etterspørselen etter helsetjenester er nært knyttet til aldersfordelingen i befolkningen og Norge har verdens nest eldste befolkning (1991, 16,4 % av befolkningen over 65) og den årlige befolkningsveksten i befolkning over 75 er forventet å bli 2,5 % per år fram til år Overordnet organisering av helsevesenet i Norge Norge styres av et tre-nivå parlamentarisk forvaltningssystem med stat, fylke og kommune som styres av hhv storting, fylkesting og kommunestyre. Det er 19 fylker (gjennomsnitt ca innbyggere i hvert fylke) og 439 kommuner (gjennomsnitt ca innbyggere i hver kommune) i Norge. Oslo er både kommune og fylke. De ulike helsetjenestene planlegges, tilbys og finansieres av alle tre nivåer. De fylkeskommunale og statlige utgiftene til helseformål, målt som brutto driftsutgifter (dvs utgifter til lønn og vareinnsats), var i 1993 om lag 7 ganger så store som de kommunale. Fylkeskommunen Helseregionene Fylkeskommunene ble opprettet i 1976 for å ivareta oppgaver og funksjoner som var hensiktsmessige å desentralisere, men som var ikke egnet som for den enkelte kommune. Fylkeskommunen hadde opprinnelig hovedansvaret for drift av både sykehus og sykehjem. Fra 1988 ble sykehjemmene et kommunalt ansvar, og fra 1991 ble tidligere Helsevern for psykisk utviklingshemmede (HVPU) avviklet som særomsorg, og ansvaret ble overført til kommunene. Primærhelsetjenesten er kommunalt ansvar, men spesialisthelsetjenester hovedsakelig er et fylkeskommunalt ansvar. 75 % av de fylkeskommunale helseutgiftene går til drift av sykehusene. Behovene for spesialisering og et større pasientgrunnlag har ført til at det har blitt innført et mellomnivå mellom fylke og stat gjennom at fylkene er inndelt i 5 helseregioner. Denne inndelingen berører hovedsakelig sykehus og andre deler av institusjonshelsetjenesten. Innen hver helseregion finnes et regionalt helseutvalg som koordinerer tilbudet av helsetjenester mellom de aktuelle fylkene. Hver region har et regionsykehus som også er universitetssykehus. Helseregionene, regionens befolkningstall, regionsykehus og de tilhørende universiteter er beskrevet i figur 1 og tabell 1. 9

11 OFFENTLIG HELSETJENESTE FOR ALLE Tabell 1: Norske helseregioner, fylker, befolkning, regionsykehus og universitet. Sykehusene Helseregion med fylker Befolkning (1996) Regionsykehus med plassering Universitet 1. Oslo, Hedmark, Oppland Ullevål Sykehus, Oslo Universitetet i Oslo 2. Aust-Agder, Vest-Agder, Telemark, Vestfold, Buskerud, Rikshospitalet, Oslo Universitetet i Oslo Akershus, Østfold 3. Sogn og Fjordane, Hordaland, Rogaland Haukeland Sykehus, Bergen Universitetet i Bergen 4. Møre og Romsdal, Sør- Trøndelag, Nord-Trøndelag Regionsykehuset i Trondheim, Trondheim Universitetet i Trondheim 5. Nordland, Troms, Finnmark Regionsykehuset i Tromsø, Tromsø Universitetet i Tromsø I tillegg til regionsykehusene er det andre sykehus i hver region (sentralsykehus og fylkessykehus), og det finnes 11 statlige spesialsykehus som har et nasjonalt ansvar for behandling av sjeldne og alvorlige sykdommer. Mest kjent er Rikshospitalet og Det norske Radiumhospital, begge i Oslo. Psykiatriske behandlingstilbud finnes både i egne sykehus, i avdelinger innen somatiske sykehus og i en økende grad utenfor institusjoner. En komplett liste over norske sykehus finnes i ( 1, 2 ). Totalt finnes det 79 somatiske sykehus i Norge med senger ( 1 ). Innen psykiatrien finnes 6537 heldøgnsplasser for voksenpsykiatri og 290 heldøgnsplasser innen barne- og ungdomspsykiatri. Mer og mer av psykiatrisk behandling foregår i mindre, lokale enheter og poliklinisk, men her finnes færre gode indikatorer, detaljer om dette finnes i ( 2 ). Det er få private, kommersielle sykehus i Norge. Disse er finansiert gjennom direkte pasientbetaling, men det offentlige helsevesenet kjøper også tjenester fra de private sykehusene. Poliklinisk behandling ved disse sykehusene er refundert fra Folketrygden som for andre private spesialister. Disse kommersielle sykehusene kan bare etableres etter regjeringens godkjenning. En av hovedgrunnen for den restriktive praksis vedrørende private sykehus, har vært overkonsentrasjon av helsepersonell i byene i det sørlige Norge. 1 SAMDATA SYKEHUS SAMDATA PSYKIATRI

12 OFFENTLIG HELSETJENESTE FOR ALLE De ulike helsetjenester for ulike pasientgrupper er organisert som gitt i Tabell 2: Tabell 2: Tilbud av helsetjenester i Norge, tjeneste, ansvar, hovedtilbyder, hovedfinansiering og lovregulering. Helsetjeneste Ansvar Hoved tilbyder Hoved finansiering Regulert av Alkohol- og rusmiddelomsorg Fylke Fylke Fylke Sosialtjenesteloven, 1991 Ambulanse tjenester Fylke Fylke / private Fylke Sykehusloven, 1969 Barnevern Kommune/ Kommune/ Kommune/ Barnevernloven, 1992 fylke fylke fylke Barns helsestell Kommune Kommune Kommune Kommunehelsetjenesteloven, 1982 Eldreomsorg Kommune Kommune Kommune Kommunehelsetjenesteloven, 1982 Folkehelse Kommune Kommune Kommune Kommunehelsetjenesteloven, 1982 Fysioterapitjenester Kommune Kommune/ privat praktiserende Folketrygden / direkte pasient Kommunehelsetjenesteloven, 1982 finansiert Helseopplysning Kommune Kommune Kommune Kommunehelsetjenesteloven, 1982 Helsevern for Psykisk Utviklingshemmede Kommune Kommune Kommune Psykisk helsevern loven, 1961, Midl. lov om avvikling av fylkenes HVPU 1988 Hjemmesykepleie Kommune Kommune Kommune Kommunehelsetjenesteloven, 1982 Laboratorietjenester Fylke Fylke/ private laboratorier Folketrygden Sykehusloven, 1969 Legemidler Private apotek Folketrygden / direkte pasient finansiert Legemiddelloven, 1992 Legevakt Kommune Kommune Kommune / Folketrygden Kommunehelsetjenesteloven, 1982 Lovgivning Storting/ regjering Luftambulanse Statlig Staten / private Staten Sykehusloven, 1969 Medisinsk nødmeldetjeneste Fylke Fylke Fylke Sykehusloven, 1969, Ot.prop Miljørettet helsevern Kommune Kommune Kommune Kommunehelsetjenesteloven, 1982 Mor- og barnhelsevern Kommune Kommune Kommune Kommunehelsetjenesteloven, 1982 Pleiehjem Kommune Kommune Kommune Kommunehelsetjenesteloven, 1982 Poliklinikktjenester Fylke Fylke Folketrygden Sykehusloven,

13 OFFENTLIG HELSETJENESTE FOR ALLE Helsetjeneste Ansvar Hoved tilbyder Hoved finansiering Folketrygden Regulert av Primærhelsetjeneste Kommune Kommune / privat praktiserende Kommunehelsetjenesteloven, 1982 Psykiatrisk institusjonshelsevern Fylke Fylke Fylke Psykisk helsevernloven, 1961 Rehabilitering Fylke Fylke Fylke Sykehusloven, 1969 Røntgenlaboratorier Fylke Fylke / private Folketrygden Sykehusloven, 1969 laborato- rier Skolehelsetjeneste Kommune Kommune Kommune Kommunehelsetjenesteloven, 1982 Spesialiserte sykehustjenestetrygden Stat Stat Fylke / Folke- Sykehusloven, 1969 Spesialisthelsetjeneste Fylke Fylke/ Privat Fylke/ Folketrygden Sykehusloven, 1969 praktiserende Sykehus Fylke Fylke Fylke Sykehusloven, 1969 Tannhelsetjeneste for barn og ungdom, psykisk utviklingshemmede, pensjonister og i områder uten privatpraktiserende tannleger Fylke Fylke Fylke Tannhelsetjenesteloven, 1983 Økonomiske rammebetingelser Fylke Storting / regjering Tannhelsetjeneste generelt Privatpraktiserende tannleger Helsevesenet og lovgivningen Pasient finansiert Tannhelsetjenesteloven, 1983 Hovedlovgivingen vedrørende forvaltning og organisering av helsevesenet i Norge er Sykehusloven og Kommunehelsetjenesteloven. Sykehusloven Det fantes ingen generell lov som regulerte sykehussektoren før På femtitallet ble det klart at sykehusene var truet av stagnasjon. Finansieringen av helsevesenet fungerte ikke godt. Regjeringen hadde satt et tak på Folketrygdens refusjon per liggedøgn. Kostnadene steg raskere enn refusjonene. I 1957 foreslo Helsedirektøren at en bredt sammensatt komite ble oppnevnt for å utrede retningslinjer for en ny sykehuspolitikk. Dette resulterte i Lov om Psykisk Helsevern (1961) og senere i Sykehusloven i juni, 1969 (trådte i kraft i 1970). Sykehusloven introduserte en felles system for alle medisinske institusjoner. Fylkene ble ansvarlig for planlegging, utbygging og drift av sykehus og for å dekke behovet i sine respektive befolkninger for sykehusbehandling. Finansieringen ble i Sykehusloven beskrevet som følger; godkjente institusjoner ville få 75 % av godkjente driftskostnader dekket av Folketrygden, resten skal dekkes av fylkene. 12

14 OFFENTLIG HELSETJENESTE FOR ALLE Den sterke inflasjonen i syttiårene med omfattende økning i sykehuslønninger resulterte i en rask økning i driftskostnadene i sykehus. Kortere arbeidstid for spesielle typer helsepersonell bidro også til økende kostnader. Dette førte til at bidraget til sykehusene fra Folketrygden for dekning av 75 % av driftskostnadene økte med mer enn 20 % årlig. Mange fylker hadde utsatt sine planer for sykehus utbygging i påvente av Sykehusloven. Det fordelaktige 75% statlige bidraget oppmuntret fylkene til å iverksette sykehusutbygging. De samlede planene fra alle 19 fylker ble derfor vurdert til å være for omfattende i forhold til tilgjengelige pengeog personellressurser og man ble nødt til å bremse utbyggingen. I 1974 la Regjeringen fram en Stortingsmelding «Sykehusutvikling i et Regionalisert Helsevesen» hvor en finansieringsstrategi for de regionale helsetjenester ble foreslått. Hovedidéen var et ønske om å etablere en uniform struktur og organisasjon for helsevesenet. Det ble hevdet i meldingen at den raske økningen i ressursbruk krevde bedre koordinering for å oppnå en mer effektiv totalutnyttelse av ressursene. En reduksjon i vekstraten ble oppnådd ved å sette et tak på beløpet som Folketrygden samlet kunne dekke for driftsutgifter til sykehus i Norge, ved å redusere mulighetene for å låne til investeringer i byggeprosjekter og ved å etablere et tak på antall nye stillinger for helsepersonell. Rammetilskudd For å motvirke overforbruk og for å sikre statlig kontroll over ressursforbruket endret man i 1980 refusjonssystemet til et system hvor fylkene ble finansiert gjennom rammetilskudd for sykehustjenester, spesialisttjenester, tannpleie og kostnad ved pasienttransport. Rammetilskuddene ble basert på objektive kriterier som antall innbyggere, aldersfordeling og dødsrater. I 1986 ble det generelle rammetilskudd-prinsippet introdusert i norsk helsevesen. Disse rammetilskuddene besto av sektorrammer og generelle rammer, totalt åtte forskjellige rammetilskudd fordelt over statsbudsjettet til fylker og kommuner, fire av tilskuddene gikk til fylkene. I 1994 ble dette systemet forandret til et mer forenklet system med bare ett rammetilskudd. Kommunehelsetjenesteloven På syttitallet fremsto norsk primærhelsevesen som en oppstykket organisasjon med ulik finansiering, dårlig koordinering og uklare ansvarsforhold. I en stortingsmelding om regionalisert helsevesen, ble to viktige prinsipper formulert som senere har blitt retningsgivende for utviklingen av helsetjenester i kommunene: 1. Distriktshelsetjenesten skal omfatte primærhelsetjenester og være grunnlaget for resten av helsevesenet. 2. Distriktshelsetjenesten skal ha ansvar for å etablere de nødvendige kontakter med befolkningen i distriktet og være koblingen mellom de mer spesialiserte delene av helsevesenet på den ene side og individet, familien og lokalsamfunnet på den andre siden. 13

15 OFFENTLIG HELSETJENESTE FOR ALLE Man trengte tid for å forberede den nye lovgivningen. Forsøk på å regulere legetjenester ble møtt med motstand fra mange parter, blant disse Den norske lægeforening. Tidlig på åttitallet ble beslutningen endelig tatt om å regulere primærhelsetjenestene utenfor sykehus. Kommunehelsetjenesteloven ble vedtatt av Stortinget i 1982 etter at en rekke tilføyelser hadde blitt gjort for å beskytte privatpraktiserende legers frihet til å velge hvor de vil praktisere og for å gi pasienter retten til å velge lege. Kommunehelsetjenesteloven ble iverksatt i Det nye systemet for å finansiere kommunehelsetjenesten som ble innført gjennom denne loven, førte til store endringer. Rammetilskuddet erstattet refusjonsordningen for hjemmepleie, statlig ansettelse av distriktsleger og Folketrygdens refusjon til privatpraktiserende leger og fysioterapeuter. Før reformen refunderte staten 100 % av utgiftene til distriktsleger og 75% av utgiftene til hjemmepleie. Dette hadde ført til at kommunene hadde prioritert disse tjenestene framfor andre uten denne gunstige finansieringen. I 1987 ble Kommunehelsetjenesteloven utvidet til å omfatte miljørettet helsevern i kommunene. Utviklingen i helsesektoren Økte bevilgninger Flere pasienter Ventelistegarantien Bevilgningene til helsetjenesten har økt fra NOK millioner kroner i 1980 til NOK millioner kroner i 1993 (målt i faste 1993-kroner). Veksten har vært størst i kommunehelsetjenesten hvor det har vært en betydelig økning i antall årsverk for å dekke pleie- og omsorgsbehovet hos den økende andelen eldre, og til å gjennomføre ansvarsreformen for mennesker med psykisk utviklingshemming. Det behandles flere pasienter ved norske sykehus enn noen gang. I 1995 var antallet sykehusopphold og antall polikliniske konsultasjoner var Antall innleggelser på somatiske sykehus økte med 8 prosent i perioden 1991 til Økningen i antall sykehusopphold i denne perioden skyldes i første rekke flere pasienter innlagt som øyeblikkelig hjelp og som har fått medisinsk behandling. Antallet innleggelser hvor pasienten fikk kirurgisk behandling endret seg ikke nevneverdig i perioden. Ventelister for sykehusbehandling har blitt kategorisert i prioritet etter diagnose og grad av sykdomsalvorlighet ifølge et prioritetssystem utarbeidet av det såkalte «Lønning-utvalget». Pasienter med alvorlige sykdommer, men som ikke trenger øyeblikkelig hjelp, skal ha en garanti fra nasjonale myndigheter om at ventetid ikke skal overstige seks måneder. Fylkets sykehus er forpliktet til å tilby behandling til pasienter som har ventet for mer enn seks måneder. 3 SAMDATA SYKEHUS 1995, Tabell 8.2 og

16 OFFENTLIG HELSETJENESTE FOR ALLE Ventsys 1995 Omstillingstiltak Prosjektet «Ventsys 1995» er fra 1. januar 1996 godkjent av sosial- og helsedepartementet som grunnlag for fylkeskommunal rapportering av ventelistetall. Hensikten med systemet er å forbedre oversikten over ventelistene i landet, fylkeskommunene og ved det enkelte sykehus ved innsamling av anonymiserte individbaserte ventelistedata for behandlede pasienter. Det har vært gjennomført betydelige omstillingstiltak ved sykehusene. Dette har bidratt til at sykehusene er blitt mer kostnadseffektive. Bruken av poliklinisk behandling og dagbehandling har økt og liggetiden er gått ned. Sykehusstrukturen er forskjellig fra fylke til fylke, og det er forskjeller i behandlings- og innleggelsesrutiner. Det er derfor behov for å utvikle en mer hensiktsmessig sykehusstruktur og faglige rutiner som kan sikre god kvalitet, tilgjengelighet og økt kapasitet. Innen psykisk helsevern har det skjedd en endring i retning av kortere liggetid og mer aktive behandlingstiltak. Omstillingsprosessene på dette området har ikke kommet like langt i alle fylker. Det blir viktig å finne fram til en riktig og balansert dimensjonering av det psykiatriske behandlingstilbudet. Dette gjelder antall institusjonsplasser i psykiatriske sykehus/ sykehusavdelinger, poliklinikker, bo- og behandlingssentre og i langtidsomsorgen. Enkelte kommuner har kommet i gang med å bygge ut tilbudet til mennesker med psykiske lidelser, men i de fleste kommuner er tilbudet til denne gruppen mangelfullt. Helsepersonell I 1991 arbeidet snaut mennesker i helsetjenesten. Dette utgjør mer enn 10 % av alle yrkesaktive. Andelen av den yrkesaktive befolkning som er sysselsatt i produksjon av helsetjenester er blitt mer enn fordoblet de siste 20 årene. Av yrkesgrupper som gir behandling og pleie, er leger, tannleger, fysioterapeuter og syke- og hjelpepleiere de største. Universitetsdelen av regionsykehusene har ansvar for utdanning av leger og spesialist-sykepleiere og for å drive pasientrettet forskning. Regionale høgskoler og videregående skoler har ansvar for utdanning av sykepleie, laboratorie- og administrativt helsepersonell. Det har skjedd en betydelig opptrapping av de fleste helsepersonellutdanninger de siste årene. Det var i 1996 planlagt å ta opp 490 studenter til medisinerstudiet, mens tilsvarende tall for 1990 var 310. Tilsvarende tall for sykepleie var 3298 i 1995 og 2519 i Mange leger fra Sverige og Danmark har også fått tildelt autorisasjon for å arbeide i Norge. I 1995 fikk 391 leger fra disse landene autorisasjon. Etableringen av nye stillinger for leger i sentrale deler av landet er regulert både på fylkes og kommunalt nivå, med målet å fremme en geografisk rettferdig fordeling av leger. Godkjenning skjer for alle typer stillinger av en todelt kommisjon som representerer regjeringen og Legeforeningen. 15

17 OFFENTLIG HELSETJENESTE FOR ALLE Dette inkludere ikke privatpraktiserende som ikke har kontrakt med fylke eller kommune. Et økende antall leger velger å drive privat praksis. I 1995 var ca 51% av alle medisinerstudenter kvinner, og av alle leger under 30 år er 56% kvinner. Institusjoner og sengeplasser Antall sykehus og antall sengeplasser i sykehusene er synkende. I perioden 1980 til 1992 har sengetallet gått ned med 28 % i de somatiske institusjonene, og med 40 % i de psykiatriske institusjonene. Nær en tredjedel av sengeplassene var i 1994 i de psykiatriske tjenestene. På tross av færre sengeplasser, behandles det flere pasienter i sykehusene enn tidligere, og det har vært en kraftig økning i tallet på poliklinisk behandlede pasienter. Det har vært en økning i sykehjemsplassene og en nedgang i aldershjemsplassene fra 1989 til Institusjonsplasser ser ut til å rettes mot de mest hjelpetrengende i tillegg til at antall plasser i serviceboliger øker. Denne økningen har imidlertid ikke holdt tritt med økningen i antall eldre. Utfordringer Utfordringene fremover blir å dimensjonere helsetjenesten riktig i forhold til den utviklingen vi står overfor. Kvaliteten på helsetjenestene må sikres og vi må tar vare på de sterke sidene ved dagens helsevesen. Nye behandlingsmuligheter Eldrebølgen Hvordan skal regionsykehusene drives? Norge står, i likhet med andre land, overfor store utfordringer i helsepolitikken og utformingen av helsetjenestene. Den medisinske utvikling går raskt og gir nye behandlingsmuligheter for lidelser vi tidligere sto maktesløse overfor. Dette øker presset mot helsetjenesten og krever økte ressurser. På andre områder skaper utviklingen enklere og billigere behandlingsformer og frigjør ressurser til andre oppgaver. Denne utviklingen skaper stadig større forventninger til hva helsetjenesten skal utføre. I tillegg endres sykdomsbildet i befolkningen slik at vi vil få relativt flere med kroniske og sammensatte lidelser. Vi får stadig flere av de eldste eldre i befolkningen som har større behov for helsetjenester, pleie og omsorg enn andre grupper. Denne utviklingen skaper press på helsetjenesten i alle utviklede land. Det gjelder både i land med sterke private innslag i helsetjenesten og i land med sterk offentlig styring. I forbindelse med arbeidet med Stortingsmelding 50 ( ), Helsemeldingen, ble det oppnevnt et utvalg (Hellandsvikutvalget) for å utrede konsekvensene av en eventuell statlig overtagelse av kapitalkostnadene for regionsykehusene og en statlig overtagelse av drifts- og eieransvaret for disse sykehusene. Utvalget anbefalte ikke statlig overtagelse av drifts- 16

18 OFFENTLIG HELSETJENESTE FOR ALLE og eieransvar for regionsykehusene, men presiserte nødvendigheten av en bedre regional samordning av sykehustjenesten enn tilfellet er i dag. Selv om utvalget var enige om behovet for en sterkere regional samordning, var det ulikt syn på hvordan dette best kan skje samtidig som en også ivaretar andre hensyn. Utvalget har vurdert ulike modeller for eierskap og finansiering. En har festet seg ved tre modeller, som en har valgt å utrede nærmere. 1. Regionalisert sykehusvesen med fylkeskommunen som eier - løst formalisert regionalt samarbeid 2. Formalisert interfylkeskommunalt samarbeid - interfylkeskommunalt selskap 3. Regionalisert sykehusvesen med staten som eier Stortinget skal behandle denne saken videre i Ventelistegarantien Rammetilskudd Flere sykehus har i dag problemer med å oppfylle ventelistegarantien, og det vurderes løpende hvilke tiltak som skal iverksettes. 94 % av pasientene med ventetidsgaranti får behandling innen seks måneder. For enkelte pasientgrupper, særlig mennesker med kroniske lidelser og med psykiske lidelser, men også andre grupper - er det imidlertid behov for økt behandlingskapasitet. Erfaringene med rammetilskuddsordningen kan oppsummeres som følgende: Fordeler ved rammetilskudd: Rammetilskudd er enkel å administrere og har små transaksjonskostnader. Systemet sikrer også en geografisk rettferdig fordeling av ressursene mellom kommunene og mellom fylkene. Systemet gir fylkene, sykehusene og kommunene et klart ansvar for tjenesteproduksjonen. Systemet sikrer kostnadskontroll og kostnadsbegrensning på de ulike forvaltningsnivåer med det resultat at det ikke har vært noen eksplosjon i kostnader til helsevesen i Norge. Ulemper ved rammetilskudd: Systemet gir få insentiver til produktivitet og effektivitet. Det er et lite fleksibelt system som kan føre til køer og medisinsk u- akseptable ventetider. Systemet tilpasser seg ikke raskt til forandringer i behov og befolkningens preferanser. 17

19 OFFENTLIG HELSETJENESTE FOR ALLE Systemet med desentralisering av ansvar og statlige rammetilskudd for sykehustjenester har i løpet av de siste 13 år resultert i et behov for sterkere finansielle insentiver. Det er et behov for nærmere forbindelse mellom måten sykehus finansieres og deres aktiviteter og produksjon. Når man vurderer geografi, nåværende sykehus struktur og de tynt befolkede delene av landet, er konsekvensen av en fullskala reform mot en framtidig betalingssystem usikre. Småskala prøveprosjekter har vært nødvendig for å legge grunnlaget for reform tiltak. Med den kontinuerlige forbedringen av DRG klassifikasjonssystemet, er en kombinert finansiering basert på både rammetilskudd og en innsatsstyrt finansiering, en måte å innføre insentiver i sykehus systemet som burde øke kosteffektiviteten og gi nasjonale myndigheter bedre informasjon om både kostnader og aktiviteter. Dagens finansieringssystem er bygget på dette prinsippet hvor fylkeskommunene mottar rammetilskudd fra staten som igjen utgjør den viktigste finansieringskilden for sykehus. Dagens ordning kan imidlertid best beskrives som en blandingsmodell idet statlige refusjonsordninger og gjestepasientinntekter utgjør viktige elementer i modellen. En ren rammefinansieringsmodell og en ren stykkprismodell danner ytterpunktene for diskusjonen. Enhver finansieringsmodell har innebygde fordeler og u- lemper. Innsatsstyrt finansiering av sykehus Innsatsstyrt finansiering er en blandingsmodell som ivaretar positive sider ved dagens rammefinansieringssystem samtidig som elementet av aktivitetsbasert finansiering utvides. Innsatsstyrt finansiering baseres på at fylkeskommunen har eier- og driftsansvar for sykehusene. Rammetilskudd til fylkeskommunen vil fortsatt være det viktigste grunnlaget for finansiering av sykehus. I St meld nr 50 ( ) anbefalte departementet at DRG-systemet (Diagnose-Relaterte-Grupper) ble brukt som grunnlag for informasjon, planlegging og resssursstyring i alle fylkeskommuner. Ved behandlingen av meldingen sluttet stortingsflertallet seg til dette. En innsatsstyrt finansiering tenkes basert på bruk av DRG-systemet. På grunnlag av medisinsk informasjon som registreres rutinemessig i sykehusenes pasientadministrative systemer klassifiseres pasientene i grupper med en fastsatt refusjonssats pr. pasient. Refusjonssatsene er normerte priser, beregnet på grunnlag av gjennomsnittlige behandlingskostnader knyttet til de ulike gruppene. Betalingen bør utløses for alle pasienter som behandles inneliggende i somatiske sykehus. Økt aktivitet skal kreve medfinansiering fra fylkeskommunene. Den statlige DRG-refusjonen bør derfor ligge under marginalkostnaden. Flere ulemper har vært anført mot en aktivitetsbasert finansieringsordning. En slik finansieringsform kan innebære svakere kostnadskontroll for 18

20 OFFENTLIG HELSETJENESTE FOR ALLE statens samlede utgifter til sykehus. Videre vil en slik ordning innebære en fare for utilsiktet vridning av behandlingstilbudet på bekostning av pasientgrupper som ikke omfattes av ordningen, f.eks psykiatri. Systemet kan forsterke geografiske ulikheter pga ulik finansiell situasjon i fylkeskommunene. Utformingen av innsatsstyrt finansiering må ta hensyn til følgende: nivå på refusjonssatsen behovet for utgiftskontroll utilsiktede vridninger i behandlingstilbudet refusjon til sykehus eller fylke ivaretakelse av forskning og kompetanseoppbygging i sykehusene fordelingseffekter av ordningen takster for dag- og poliklinisk virksomhet sanksjoner/belønning ved brudd på ventelistegarantien Hele finansieringssystemet må løpende følges opp for å evaluere eventuelle virkninger av de svake sidene. Den viktigste målsettingen med innsatsstyrt finansiering er å få til en økning i behandlingsaktiviteten. Det er imidlertid usikkerhet knyttet til hvor stor økning dette kan stimulere til. Effekten av ordningen er bl.a. avhengig av eksisterende kapasitetsutnyttelse på sykehusene. Begrensede personellressurser på kort sikt tilsier at økningen hovedsaklig må skje gjennom bedre utnyttelse av eksisterende personell, bla. gjennom bruk av overtid. Dette kan fordre en høy sats for å kunne oppnå ønsket effekt. Administrative hensyn taler for en relativ lav sats. Det vil være forhold med selve refusjonssystemet som er viktig å tilpasse gjennom en forsiktig oppstart. Faren for uønskede vridningseffekter mellom pasientgrupper og geografisk skjevfordeling tilsier i tillegg at refusjonssatsen er lav. Disse forhold taler samlet for en refusjonssats i størrelsesorden %. Stortinget har høsten 1996 vedtatt av 30% av sykehusene inntekter skal baseres på innsatsstyrt finansiering fra sommeren Restrukturering av sykehusene Den norske sykehusstrukturen er et resultat av vår geografi og det faktum av vi bor i en tynt befolket land. Det er mer enn 60 somatiske sykehus med fulltids medisinsk beredskapskapasitet og fasiliteter. Dette er heller lite effektivt, da kommunikasjons- og transportmuligheter har blitt dramatisk forbedret, spesielt gjennom etableringen av ambulansehelikopterbaser som dekker hele landet. Kostnaden med fulltids medisinsk beredskapskapasitet i alle sykehus er for høy. Et antall mindre sykehus, med 19