Agenda. Bakgrunn Mål for kampanjen Kartlegging av pasientskade Innsatsområder Pasientsikkerhetskultur Lederforankring og brukermedvirkning

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Agenda. Bakgrunn Mål for kampanjen Kartlegging av pasientskade Innsatsområder Pasientsikkerhetskultur Lederforankring og brukermedvirkning"

Transkript

1

2 Agenda Bakgrunn Mål for kampanjen Kartlegging av pasientskade Innsatsområder Pasientsikkerhetskultur Lederforankring og brukermedvirkning

3 Kvinne 64 år Tidligere sykdommer Aktuelt Forløp Mekanisk hjerteventil, marevanisert Innlagt med lungebetennelse Lungebetennelsen behandles ferdig Hun får massiv blodproppdannelse fordi marevan dosene ikke løpende tilpasses hennes behov

4 Legekunstens far Hippocrates 470 BC erkjente at å hjelpe syke mennesker innebærer en risiko for å skade Primum non nocere

5 Medicine used to be simple, ineffective and relatively safe. Chantler C. The role of education of doctors in the delivery of health care Lancet 1999;353:1178 1

6 Pasientsikkerhet - definisjon: Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser

7

8 - Helsepersonell tør ikke varsle om feil 7000 dødsfall på norske sykehus burde vært undersøkt nærmere, mener Kunnskapssenteret. Men Helsetilsynet får bare melding om en brøkdel Aftenposten

9 Den nasjonale kvalitetsstrategien Tjenester av god kvalitet er: virkningsfulle (fører til helsegevinst) trygge og sikre (pasientsikkerhet) involverer brukerne og gi dem innflytelse samordnet og preget av kontinuitet utnytter ressursene på en god måte tilgjengelig og rettferdig fordelt

10 Nødvendig pasientsikkerhetskampanje Jeg har tro på at denne målrettede kampanjen vil gi et nasjonalt løft for bedre pasientsikkerhet, sier helse- og omsorgsminister Anne-Grete Strøm-Erichsen

11 Kampanjen er et oppdrag fra Helse- og omsorgsministeren. Kampanjens støttespillere og beslutningstakere: Side 11

12 Nasjonal kampanje Spesialist- og primærhelsetjenesten Side 12

13 Sekretariatet Anne Grete Skjellanger, Sekretariatsleder Ellen Tveter Deilkås, lege Kristine Walther Longva, kampanjekoordinator Nanna Fredheim, informasjon, kommunikasjonsansvarlig Ulla Funder, kontormedarbeider 2-3 stillinger utlyses snart

14 Organisering Styringsgruppe Sekretariat Fagråd Ekspertgrupper og piloter Kommunehelsetjenesten Inviteres inn Spesialisthelsetjenesten Regionale kampanjeledere Lokale kampanjeledere

15 Mål med kampanjen: 1. Redusere pasientskader 2. Bygge varige systemer og kompetanse innenfor pasientsikkerhet 3. Forbedre pasientsikkerhetskulturen Side 15

16 Ledelse av pasientsikkerhet Styrenes involvering Pasientsikkerhetsvisitter Tverrfaglige pasient sikkerhetsmøter Rapportering på pasientsikkerhet Legemiddelskader Samstemming av medisinlister Riktig legemiddelbruk i sykehjem Sykehusinfeksjoner Postoperative sårinfeksjoner CVK-relaterte blodbaneinfeksjoner Slagbehandling Psykisk helse Struktur Organisatoriske prosesser Etterlevelse av generiske intervensjoner Kliniske prosesser Etterlevelse av spesifikke intervensjoner Pasientresultater Pasientsikkerhetskultur Sjekklister Prosessindikatorer Global trigger tool

17 Tilnærming Kampanjen skal tilby pakker med konkrete tiltak som er enkle å iverksette. Pakkene skal inneholde de 3-4 viktigste tiltakene for å unngå pasientskade. Tiltakene skal være kunnskapsbaserte og ha kjent effekt Side 17

18 Modell for forbedring Mål Måling Utprøving av forbedringer Hva er det vi vil oppnå? Hvordan vet vi at en endring er en forbedring? Hvilke endringer kan vi gjøre som vil føre til forbedring? ACT PLAN STUDY DO Langley, Nolan, et.al. The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance. Jossey- Bass. Sa Francisco, CA

19 Målinger: følge forbedringene Pasientskade (med Global Trigger Tool) & Pasientsikkerhetskultur Resultatmål for innsatsområder Prosessmål for innsatsområder (med IHI Extranet)

20 Hva gjør vi for å nå målene? Måle pasientskader 1. Redusere pasientskader Iverksette tiltak på innsatsområder Måle forbedringer Pasientsikkerhet inn i oppdragsdokumenter Dokumenterte forbedringer i helsetjenesten 2. Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet Bygge kompetanse i systematisk pasientsikkerhetsarbeid Pasientsikkerhet som fast post på styremøter Hensiktsmessig organisering og implementering av kampanjen / pasientsikkerhetsarbeidet 3. Forbedre pasientsikkerhets kulturen Gjennomføre pasientsikkerhetskulturmålinger Involvere studenter i pasientsikkerhet Involvere ledelsen i pasientsikkerhet Åpenhet rundt pasientsikkerhet Side 20

21 Journalundersøkelse med Global Trigger Tool - Bakgrunn Kun mellom 5 og 20% av pasientskader som man finner dokumentert i journalen avdekkes ved helsepersonells rapportering. Ved bruk av Global Trigger Tool (GTT) avdekker man 94 % av pasientskadene som det finnes dokumentasjon på i et tilfeldig utvalg av journaler (Utah- Missouri undersøkelsen)

22 Global Trigger Tool (GTT) Strukturert journal- undersøkelse Tilfeldige utvalg på 10 pasientopphold undersøkes to ganger hver måned Filtrere frem dokumentasjon på pasientskade ved hjelp av en liste med standardiserte kriterier Undersøke journal for å avdekke om det har skjedd en pasientskade To sykepleiere og en lege 1 dagsverk totalt per team per måned Side 22

23 Global Trigger Tool Definisjon for skade: utilsiktet fysisk skade som har oppstått som et resultat av medisinsk behandling eller som behandlingen har bidratt til, som krever ytterligere overvåking, behandling eller sykehusinnleggelse, eller som har dødelig utgang. Statistisk metode: Data plottes i tidsserier og analyseres med statistisk prosesskontroll Side 23

24 GTT i pasientsikkerhetskampanjen Styringsgruppens vedtak Global Trigger Tool brukes som målemetode for forekomst av pasientskade i kampanjen Lokale tidsserier Nasjonal baseline Pragmatisk mhp organisatorisk nivå Sykehus vs HF nivå Side 24

25 Global Trigger Tool: gjennomføring 10 journaler undersøkes to ganger hver måned per helseforetak/sykehus/avdeling gjennom kampanjen Baseline etableres med å undersøke journaler fra mars desember 2010 i første kvartal 2011 svarer til 10 dagsverk i første kvartal Side 25

26 GTT - team To (fag)sykepleiere, en lege, og administrativ støtteperson (fra kvalitetsenheten) Administrativ støtteperson trekker tilfeldig utvalg av 10 journaler hver 14. dag Sykepleiere siler og undersøker journalene: Maksimum 20 minutter Hver for seg Sammenligner Oversender Legen møter sykepleierne en gang i måneden og gjennomgår felles resultat og funn av pasientskade Administrativ støtteperson/ eller legen legger resultatene inn i kampanjens database Extranet

27 Kategorier for alvorlighet Skadens alvorlighetsgrad: Kategori E: Forbigående skade som krevde behandling Kategori F: Kategori G: Kategori H: Kategori I: Forbigående skade som førte til forlenget sykehusopphold Livreddende behandlingstiltak var nødvendig Pasienten døde Side 27

28 Juridisk avklaring I brev fra Helse- og omsorgsdepartementet konkluderes det med at GTT kan brukes som et ledd i kvalitetssikring på sykehusene og gjennomføres innenfor rammene av helsepersonelloven 26 første ledd. Datatilsynet vurderer informasjonen som skal rapporteres fra helseforetakene til kampanjen som anonym

29 Gjennomføring: Oppdragsdokument fra Helse og omsorgsdepartementet - Eksempel fra Helse Nord 6.3 Pasientsikkerhet Overordnede mål: Færre uønskede hendelser Færre infeksjoner påført i forbindelse med sykehusopphold. Tryggere legemiddelbruk. Økt antall uønskede hendelser som meldes. Uønskede hendelser brukes aktivt til læring og forbedring. Ledelsen på alle nivå sikrer velfungerende systemer for melding og håndtering av uønskede hendelser. Ansatte opplever det trygt å melde, og meldingene følges opp fra et system- og læringsperspektiv. Mål 2012: Alle sykehus og helseforetak deltar i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen i tråd med styringsgruppens beslutninger, og rapporterer data til kampanjens sekretariat i henhold til fastsatte tidsfrister. Ledelsen i helseforetakene følger aktivt opp egne resultater i kampanjen. Styringsparametre: Andel sykehus og helseforetak som har gjennomført journalundersøkelse etter GTT-metoden, i tråd med pasientsikkerhetskampanjens føringer. Andel sykehus og helseforetak som har undersøkt pasientsikkerhetskultur i tråd med pasientsikkerhetskampanjens føringer Side 29

30 Gjennomføring: Sekretariatet har Oversatt GTT manualen til Institute for Healthcare Improvement Avholdt 20 dagskurs med mer enn 200 deltagere siden desember Informasjon på nettsidene spørsmål svar liste Telefonkonferanser og workshop Samleskjema og Årsskjema med veiledning Teamene har Gjennomført egentrening på journaler fra egen virksomhet én hel dag, ca 40 journaler Side 30

31 Måling av pasientskade- rapport Status: 18 av 19 helseforetak og fem private sykehus har levert resultater fra journalundersøkelsen,39 team har deltatt i journalundersøkelsen pasientopphold, tilfeldig trukket fra en populasjon på pasientopphold. Resultater fra GTT team på ulike organisatoriske nivå er vektet i forhold til det totale antall opphold, som de granskede pasientoppholdene er trukket fra Side 31

32 Databearbeiding Resultater fra GTT team på ulike organisatoriske nivå er vektet i forhold til det totale antall opphold, som de granskede pasientoppholdene er trukket fra. Resultater for 5260 undersøkte pasientopphold er foreløpig analysert nasjonalt i henhold til alle alvorlighetskategoriene E til I, med konfidensintervaller Side 32

33 Prosent (%) pasientopphol pasientopphol d med minst en d med minst skade en skade i kategori E pasientopphold med minst en skade i kategori F pasientopphol d med minst en skade i kategori G pasientopphol d med minst en skade i kategori H pasientoppho pasientopphold ld med minst med minst en en skade i skade i kategori F kategori I eller alvorligere Resultat 15,96 8,06 7,12 1,13 0,75 0,66 8,89 Standard avvik 1,11 0,72 0,74 0,15 0,09 0,09 0,80 Minimum Maksimum Konf.intervall - nedre grense 3, , , ,78 6,66 5,67 0,83 0,000 0,48 7,32 18,13 9,47 8,58 1,42 0,36 0,83 10,47 Konf.intervall - øvre grense Side 33

34 Feilkilder Ulik praksis mellom teamene mhp hvor nøye man gransker lege og sykepleie notater Variasjon i antall E skader For eksempel trykkskader og kutt ved fallskader Ulik kompetanse i teamene som påvirker forståelse av hva som gir varig men Ulik vurdering av om skader skal kategoriseres i F eller G For eksempel septisk artritt Ulikt klinisk skjønn ved vurdering av om skade er naturlig følge av underliggende sykdom eller om det er en skade forårsaket av behandling For eksempel perifer parese i forbindelse med op av aortadisseksjon Side 34

35 Tolkningsrom Overordnet nivå Belyser risiko forbundet med behandling, ikke feil Klinisk nivå Belyser risiko Problemområder kan identifiseres ved kategorisering av skadetype Anbefales utdypet med annen informasjon som oppfattes ytterligere relevant i det spesifikke kliniske området Side 35

36 Ekstern aktør (Norsk regnesentral) har kvalitetssikret GTT- gjennomgangen. Rapporten vil være tilgjengelig på kampanjens nettside innen får dager. Fagrådet anbefaler at skadetallene også fordeles på skadetype Side 36

37 Måling av pasientskade- rapport Styrene og ledelsen ved helseforetakene gjennomgår GTT resultatene på helseforetaksnivå med sub analyser for skadetyper, en gang i året. Styrene iverksetter tiltak på risikoområder som avdekkes ved disse analysene og får løpende rapportering på aktiviteter innen tiltaksområdene. Styrene og ledelsen ved helseforetakene gjennomgår tidsserier med GTT resultater på HF nivå og underliggende nivåer ved hver tertialrapportering Side 37

38 Konklusjon Andel pasientopphold med minst en pasientskade i kategori F eller alvorligere er et rimelig robust mål som kan brukes nasjonalt Side 38

39 Tolkningsrom Overordnet nivå Belyser risiko forbundet med behandling, ikke feil Klinisk nivå Belyser risiko Problemområder kan identifiseres ved kategorisering av skadetype Anbefales utdypet med annen informasjon som oppfattes ytterligere relevant i det spesifikke kliniske området Side 39

40 Hva gjør vi for å nå målene? Måle pasientskader 1. Redusere pasientskader Iverksette tiltak på innsatsområder Måle forbedringer Pasientsikkerhet inn i oppdragsdokumenter Dokumenterte forbedringer i helsetjenesten 2. Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet Bygge kompetanse i systematisk pasientsikkerhetsarbeid Pasientsikkerhet som fast post på styremøter Hensiktsmessig organisering og implementering av kampanjen / pasientsikkerhetsarbeidet 3. Forbedre pasientsikkerhets kulturen Gjennomføre pasientsikkerhetskulturmålinger Involvere studenter i pasientsikkerhet Involvere ledelsen i pasientsikkerhet Åpenhet rundt pasientsikkerhet Side 40

41 Innsatsområder Trygg kirurgi og postoperative sårinfeksjoner Samstemming av legemiddellister Riktig bruk av medikamenter i sykehjem Behandling av hjerneslag Reduksjon av trykksår Reduksjon av urinveisinfeksjoner Reduksjon av infeksjon ved bruk av sentralt venekateter Reduksjon av fall på institusjon Forebygging av selvmord og overdose

42 Status i januar 2012 Innsatsområder i spredning Innsatsområder til høring Trygg kirurgi, med særlig oppmerksomhet på infeksjoner Samstemming av legemiddellister Riktig legemiddelbruk i sykehjem Infeksjon ved sentralt venekateter Trykksår Fall Urinveisinfeksjoner Piloter Behandling av hjerneslag Forebygging av selvmord Tverrfaglig tiltak på ledelse: Pasientsikkerhetsvisitter Ledelse av pasientsikkerhet Tverrfaglige pasientsikkerhetsmøter Forebygging av overdose

43 Status i januar 2012 I tillegg: Løpende måling i Extranet GTT- rapport publisert Læringsnettverk Undersøkelse av pasientsikkerhetskultur Tiltak for bedre ledelse Involvere pasienter og brukere Omfattende kommunikasjonsarbeid Side 43

44 Løpende måling i Extranet Side 44

45 - Tilbud for å komme i gang - Veiledning i å iverksette tiltakene i egen praksis - Ett læringsnettverk per innsatsområde - Består av 3 samlinger over 9 mnd - Deltakere iverksetter tiltakene i egen organisasjon mellom samlingene Læringsnettverk

46 Undersøkelse av pasientsikkerhetskultur Side 46

47 Pasientsikkerhetskultur Side 47

48 Pasientsikkerhetskultur Verdiene, holdningene, oppfatningene, kompetansen og adferdsmønstrene til ledere og ansatte i helsetjenesten som avgjør hvordan de lærer av og forebygger uønskede hendelser i pasientbehandlingen.

49 Sikkerhetsklima, urinveisinfeksjoner og medikamentfeil Sikkerhetsklima på sengeposter forutsier forekomst av urinveisinfeksjoner og medikamentfeil Hofmann D, Mark B. An investigation of the relationship between safety climate and medication errors as well as other nurse and patient outcomes. Personnel Psychology 2006;59(4):

50 Sykehus i USA skårer høyere på kvalitet og har lavere risikojustert dødelighet når Styret bruker mer enn 25% av sin tid på saker om kvalitet Styret behandler regelmessig rapporter for kvalitetsresultater Toppledere belønnes avhengig av kvalitetsresultater Styret samarbeider tett med faglige ledere om kvalitetsstrategi Direktøren identifiseres som den med størst innflytelse over kvalitetsforbedring i sykehuset Vaughn T, Koepke M, Kroch E, Lehrman W, Sinha S, Levey S. Engagement of leadership in quality improvement initiatives: executive quality improvement survey results. J Patient Safety 2006; 2 (1): 2-9

51 Sikkerhetsklima på tvers av sengeposter, poliklinikker, osv. % som rapporterer bra sikkerhetsklima Ellen Tveter Deilkås 2008 HØKH

52 Her blir medisinske feil håndtert riktig % litt enig eller svært enig

53 100 - på tvers av sengeposter, poliklinikker, osv. 90 % ansatte som er enig i enheten Ellen Tveter Deilkås 2008 HØKH

54 Sikkerhetsklima og sikkerhetsadferd Høyrisikoindustri Et godt sikkerhetsklima fører til god sikkerhetsadferd og færre uønskede hendelser Zohar D. The Influence of Leadership and Climate on occupational Health and Safety. Hofmann D, Tetrick L. Health and Safety in Organizations: A Multilevel Perspective. Pfeiffer, 2003: Zohar D. The effects of leadership dimensions, safety climate, and assigned priorities on minor injuries in work groups. JOURNAL OF ORGANIZATIONAL BEHAVIOR 2002; 23(1):75-92.

55 SAFETY CLIMATE DOV ZOHAR 2003

56 Hva kjennetegner en god Pasientsikkerhetskultur? Sykehus/ organisasjonsnivå Politikk som gir pasientsikkerhet høyeste prioritet Åpenhet om mekanismer framfor å sanksjonere mot individer Rapportering av resultater for pasientsikkerhet Møteagendaer som regelmessig inneholder temaer om pasientsikkerhet rom for historier som formidler prioritet Pasientsikkerhetsvisitter Etterspørre og premiere Sjekklister og rutiner for trygg pasientbehandling Ryddige administrative rutiner for personalmøter og bemanning Praktisering av trygg pasientbehandling

57 100 Teamarbeidsklima på tvers av medisinske behandlingsenheter 90 % som rapporterer bra teamarbeidsklima Ellen Tveter Deilkås 2008 HØKH

58 100 Her blir uenighet håndtert riktig (dvs ikke ut fra hvem som har rett, men ut fra hva som er best for pasienten) 90 % litt enig eller svært enig

59 100 Legene og sykepleierne her samarbeider som et velkoordinert team % litt enig eller svært enig

60 Sikkerhetsklima på tvers av stillingskategorier 80 % som rapporterer bra sikkerhetsklima Turnus lege Ellen Tveter Deilkås 2008 HØKH Lege i spesialisering Hjelpepleier/ Barnepleier Annet Overlege/avdelingsoverlege Off godkjent sykepleier /Jordmor Avdelingssykepleier/sykepleier med lederansvar

61 Hvordan forbedre pasientsikkerhetskultur? Vanskelig fordi eksisterende pasientsikkerhetskultur underbygger en emosjonell likevekt blant sine medlemmer utfordringer skaper utrygghet

62 Bevissthet om betydningen av organisasjonskultur Forbedres gjennom eksponering mot andre kulturer utvekslingsbesøk, internasjonal erfaring Dialog med ansatte Prøve å identifisere og forstå kulturen Tilrettelegge for læring av uønskede hendelser Historier kan beskrive kulturen

63 Lederen må lede organisasjonskulturen, ellers vil organisasjonskulturen lede lederen (Schein)

64 Motiverende forutsetning Pasientsikkerhetskulturen befinner seg i en Rapporter om alvorlige uønskede hendelser Data over forekomst av pasientskader Data over variasjon i pasientsikkerhetskultur?

65 Endring av sikkerhetsklima med Percent of Respondents in Each Caregiver Category Reporting Positive Safety Climate Pre- and Post-WalkRounds Intervention Frankel A, Grillo S, Pittman M, Thomas E, Horowitz L, Page M, et al. Revealing and Resolving Patient Safety Defects: The Impact of Leadership WalkRounds on Frontline Caregiver Assessments of Patient Safety. Health Serv Res 2008 Jul 30;43(6):

66 Ledelse av pasientsikkerhet Styrenes involvering Pasientsikkerhetsvisitter Tverrfaglige pasient sikkerhetsmøter Rapportering på pasientsikkerhet Legemiddelskader Samstemming av medisinlister Riktig legemiddelbruk i sykehjem Sykehusinfeksjoner Postoperative sårinfeksjoner CVK-relaterte blodbaneinfeksjoner Slagbehandling Psykisk helse Struktur Organisatoriske prosesser Etterlevelse av generiske intervensjoner Kliniske prosesser Etterlevelse av spesifikke intervensjoner Pasientresultater Pasientsikkerhetskultur Sjekklister Prosessindikatorer Global trigger tool

67 Ressurser for ledelse av pasientsikkerhet: Manual for ledelse av pasientsikkerhet Veileder for pasientsikkerhetsvisitter Manual for tverrfaglig pasientsikkerhetsmøter i avdelingene Nettverkssamling for ledere og nøkkelpersoner i kampanjen 19. Jan 2012

68 Hva kan du gjøre? Ønsker du å vite mer om hvordan du kan involvere deg? For helsepersonell: kontakt din lokale / regionale kampanjeleder: Helse Vest: Anne Grimstvedt Kvalvik Helse Midt- Norge: Arnt - Egil Hasfjord Helse Sør- Øst: Gro Sævil Helljesen Helse Nord: Hanne Husom Haukland For studenter, pasienter, presse og andre: Ta kontakt med Side 68

69 Følg kampanjen på: i trygge i trygge hender Påmelding til nyhetsbrev på nettsidene Kontakt sekretariatet: Kampanjetelefon: Side 69

70 Kom i gang med kampanjen

3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen

3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen 3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens

Detaljer

Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås 11.03.2012

Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås 11.03.2012 3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern motunødig skade som følge av helsetjenestens

Detaljer

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Agenda 1. Pasientsikkerhet 2. Kampanjen 3. Brukermedvirkning 28.10.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hva er pasientsikkerhet?

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk. 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen

Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk. 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Gratulerer med oppstart av læringsnettverk! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no

Detaljer

Trygghet Respekt Kvalitet. v/arnt Egil Hasfjord

Trygghet Respekt Kvalitet. v/arnt Egil Hasfjord Trygghet Respekt Kvalitet v/arnt Egil Hasfjord Pasientsikkerhet Jeg vil bruke mine evner for det beste for mine pasienter i samsvar med min dyktighet og min dømmekraft og aldri volde noe skade. Primus,

Detaljer

Kvalitet og pasientsikkerhet

Kvalitet og pasientsikkerhet Kvalitet og pasientsikkerhet En statusrapport over pasientsikkerhetsarbeidet i Midt Norge Styremøte 12.03.2014 Status knyttet til mål i det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet GTT Nasjonale innsatsområder

Detaljer

Pasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer. Unni Krogstad seniorforsker dr.philos

Pasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer. Unni Krogstad seniorforsker dr.philos Pasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer Unni Krogstad seniorforsker dr.philos Intervjuer med pasientsikkerhetsansvarlige ved 28 helseforetak i Norge - høsten

Detaljer

Styresak 146-2013 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender informasjon

Styresak 146-2013 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender informasjon Møtedato: 18. desember 2013 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hanne H. Haukland, 75 51 29 00 Bodø, 6.12.2013 Styresak 146-2013 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender informasjon Bakgrunn Den nasjonale

Detaljer

Nasjonal kartlegging av pasientskade med Global Trigger Tool - 2010

Nasjonal kartlegging av pasientskade med Global Trigger Tool - 2010 Nasjonal kartlegging av pasientskade med Global Trigger Tool - 2010 Ellen Tveter Deilkås Spesialist i indremedisin, PhD i Pasientsikkerhetskultur post@pasientsikkerhetskampanjen.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no

Detaljer

På vei mot bedre pasientsikkerhet

På vei mot bedre pasientsikkerhet Lederavis nr. 1 2012 På vei mot bedre pasientsikkerhet Det skal være trygt å være pasient i Norge. Trygge og sikre tjenester av høy kvalitet er regjeringens viktigste mål for helsepolitikken. Derfor lanserte

Detaljer

Pasientsikkerhetskultur i UNN. KU 18. november 2014 Pasientsikkerhetskoordinator Mette Fredheim

Pasientsikkerhetskultur i UNN. KU 18. november 2014 Pasientsikkerhetskoordinator Mette Fredheim Pasientsikkerhetskultur i UNN KU 18. november 2014 Pasientsikkerhetskoordinator Mette Fredheim Nasjonale mål -Redusere antall pasientskader -Etablere varige systemer og strukturer for pasientsikkerhet

Detaljer

Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 97/2011 Fagdirektør Halfrid Waage Beslutningssak

Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 97/2011 Fagdirektør Halfrid Waage Beslutningssak Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 97/2011 Fagdirektør Halfrid Waage Beslutningssak 13.12.11 Ingress: Den

Detaljer

midtveisrapport www.pasientsikkerhetskampanjen.no www.npsk.no (+47) 46 41 95 75

midtveisrapport www.pasientsikkerhetskampanjen.no www.npsk.no (+47) 46 41 95 75 Pasientsikkerhetskampanjen midtveisrapport I trygge hender Kontakt kampanjesekretariatet: Nasjonal pasientsikkerhetskampanje post@pasientsikkerhetskampanjen.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no postboks

Detaljer

Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender. Ved Vibeke Bostrøm

Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender. Ved Vibeke Bostrøm Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Ved Vibeke Bostrøm Gratulerer med oppstart av læringsnettverk! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no 2 Sykehjemsleger i Østfold varsler fylkeslegen

Detaljer

SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK:

SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 04.09.14 SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar orienteringen om implementering av pasientsikkerhetsprogrammet

Detaljer

FRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL. Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder

FRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL. Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder FRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL 5-ÅRIG PROGRAM Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder Pasientsikkerhetskampanjen til 5-årig program MÅL: redusere pasientskader bygge varige systemer og kompetanse bedre

Detaljer

På vakt Pasientsikkerhet. Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder

På vakt Pasientsikkerhet. Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Nasjonal enhet for pasientsikkerhet På vakt Pasientsikkerhet Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Den nasjonale kvalitetsstrategien Tjenester av god kvalitet t er: virkningsfulle (fører til helsegevinst)

Detaljer

Anne-Grete Skjellanger sekretariatsleder

Anne-Grete Skjellanger sekretariatsleder Na Anne-Grete Skjellanger sekretariatsleder Pasientsikkerhet «vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser» Kort sagt: Forebygge pasientskader «Medicine used to be

Detaljer

Sluttrapport for pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender 24-7 2011 2013

Sluttrapport for pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender 24-7 2011 2013 Sluttrapport for pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender 24-7 2011 2013 Utgitt av: Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24-7 Ansvarlig: Styringsgruppen for pasientsikkerhetsprogrammet I trygge

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen. Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013

Pasientsikkerhetskampanjen. Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013 Pasientsikkerhetskampanjen Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013 I Trygge Hender. er en nasjonal kampanje for å forbedre pasientsikkerheten i Norge og

Detaljer

Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013

Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013 Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013 Målområder Ikke startet 1. Virkningsfulle tjenester Skal starte senere enn opprinnelig planlagt 2. Trygge og sikre tjenester

Detaljer

Måledokument Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag

Måledokument Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag Måledokument Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag Prosesser og resultater for innsatsområdet Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens

Detaljer

Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid. Pasientskader 09.02.2015. 14 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade

Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid. Pasientskader 09.02.2015. 14 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid Kari.sunnevag@bergen.kommune.no Pasientskader 14 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade 8 % av oppholdene medførte skade som ga forlenget

Detaljer

Pasientsikkerhetskultur nasjonal plan for måling og tiltak i pasientsikkerhetskampanjen, I trygge hender.

Pasientsikkerhetskultur nasjonal plan for måling og tiltak i pasientsikkerhetskampanjen, I trygge hender. Prosjekt: 517 Fra: Fagansvarlig: Ansvarlig: Sekretariatet for pasientsikkerhetskampanjen Ellen Tveter Deilkås Anne Grete Skjellanger Pasientsikkerhetskultur nasjonal plan for måling og tiltak i pasientsikkerhetskampanjen,

Detaljer

Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag

Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med Prosesser og resultater for innsatsområdet Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens

Detaljer

Kvalitetssikring av rapport om GTT-gjennomgang i norske sykehus. Hanne Rognebakke

Kvalitetssikring av rapport om GTT-gjennomgang i norske sykehus. Hanne Rognebakke Kvalitetssikring av rapport om GTT-gjennomgang i norske sykehus Notatnr Forfatter SAMBA/58/11 Hanne Rognebakke Dato Desember 2011 Norsk Regnesentral Norsk Regnesentral (NR) er en privat, uavhengig stiftelse

Detaljer

PASIENTSIKKERHETSKAMPANJEN I trygge hender 24 7 - Riktig legemiddelbruk - Pasientens rolle

PASIENTSIKKERHETSKAMPANJEN I trygge hender 24 7 - Riktig legemiddelbruk - Pasientens rolle PASIENTSIKKERHETSKAMPANJEN I trygge hender 24 7 - Riktig legemiddelbruk - Pasientens rolle Morten Finckenhagen Overlege, Statens legemiddelverk Fastlege, Bekkestua Praksiskonsulent, Bærum sykehus Universitetslektor,

Detaljer

Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 22-2013 Fagdirektør Halfrid Waage Orienteringssak 04.03.2013

Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 22-2013 Fagdirektør Halfrid Waage Orienteringssak 04.03.2013 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 22-2013 Fagdirektør Halfrid Waage Orienteringssak 04.03.2013 Ingress:

Detaljer

Styringsgruppemøte i pasientsikkerhetskampanjen Agenda

Styringsgruppemøte i pasientsikkerhetskampanjen Agenda Styringsgruppemøte i pasientsikkerhetskampanjen Agenda Tid: Onsdag 31. aug 2011 kl. 12.00-15.00, Kunnskapssenteret, Rom: Aorta (2+). Ordstyrer: Bjørn-Inge Larsen, leder av styringsgruppen. Tid Sak Ansvar

Detaljer

Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig

Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig 2 Pasientsikkerhet Forebygge pasientskader som kan unngås 4 For at noe ALDRI skal skje, må noe annet ALLTID gjøres James Orlikoff 5 Riktig legemiddelbruk i sykehjem

Detaljer

Styresak 4-2014 Resultater fra Global Trigger Tool-analysen (GTT) 1. halvår 2013

Styresak 4-2014 Resultater fra Global Trigger Tool-analysen (GTT) 1. halvår 2013 Direktøren Styresak - Resultater fra Global Trigger Tool-analysen (GTT) Saksbehandler: Tonje E Hansen, seksjon for Pasientsikkerhet Saksnr.: /7 Dato:.. Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Ikke trykt vedlegg:

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem. Kari Sunnevåg 6. juni 2013

Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem. Kari Sunnevåg 6. juni 2013 Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem Kari Sunnevåg 6. juni 2013 Innsatsområder www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Målsettinger for kampanjen 1. Redusere antall pasientskader

Detaljer

Prosjekt: 517 Sekretariatet for pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender. Pasientsikkerhetskultur nasjonal plan for måling og tiltak i 2014

Prosjekt: 517 Sekretariatet for pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender. Pasientsikkerhetskultur nasjonal plan for måling og tiltak i 2014 Prosjekt: 517 Fra: Fagansvarlig: Ansvarlig: Sekretariatet for pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender Ellen Tveter Deilkås Anne Grete Skjellanger Pasientsikkerhetskultur nasjonal plan for måling og

Detaljer

Uønskede hendelser og pasientskader i norsk allmennmedisin?

Uønskede hendelser og pasientskader i norsk allmennmedisin? Uønskede hendelser og pasientskader i norsk allmennmedisin? Praktisk forbedringsarbeid Nidaroskongressen, Frie foredrag 22.oktober 2015 Inger Lyngstad, fastlege Trigger tool metoden kan synliggjøre pasientskader

Detaljer

Pasientsikkerhet og smittevern - hvor er koblingen? Helse Sør Øst Fagråd 12. juni 2013 mette.walberg@vestreviken.no

Pasientsikkerhet og smittevern - hvor er koblingen? Helse Sør Øst Fagråd 12. juni 2013 mette.walberg@vestreviken.no Pasientsikkerhet og smittevern - hvor er koblingen? Helse Sør Øst Fagråd 12. juni 2013 mette.walberg@vestreviken.no 1 Fyr løs! Hvilke føringer har jeg brukt? Hvilke føringer har jeg brukt? Forskrift

Detaljer

Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag

Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med Prosesser og resultater for innsatsområdet Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens

Detaljer

Hvordan måle hvor ofte pasienter skades i din avdeling ved hjelp av verktøyet Global Trigger Tool

Hvordan måle hvor ofte pasienter skades i din avdeling ved hjelp av verktøyet Global Trigger Tool Hvordan måle hvor ofte pasienter skades i din avdeling ved hjelp av verktøyet Global Trigger Tool Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar Akershus universitetssykehus NSH konferanse 21. april 2009 Begreper

Detaljer

Styresak. Forslag til vedtak: Styret tar rapporteringa til orientering. Dato: 15.11.2011 Frå: Sakshandsamar: Saka gjeld:

Styresak. Forslag til vedtak: Styret tar rapporteringa til orientering. Dato: 15.11.2011 Frå: Sakshandsamar: Saka gjeld: Styresak Går til: Styremedlemmer Føretak: Helse Fonna HF Dato: 15.11.2011 Frå: Sakshandsamar: Saka gjeld: Administrerande direktør Tomas Jonson Kvalitet og pasienttryggleik. Rapport 2. tertial 2011 Arkivsak

Detaljer

03.05.2014. Pasientsikkerhetskampanjen i Norge. Forebygging av selvmord i psykisk helsevern: Erfaringer fra den Norske pasientsikkerhetskampanjen

03.05.2014. Pasientsikkerhetskampanjen i Norge. Forebygging av selvmord i psykisk helsevern: Erfaringer fra den Norske pasientsikkerhetskampanjen Forebygging av selvmord i psykisk helsevern: Erfaringer fra den Norske pasientsikkerhetskampanjen Dansk pasientsikkerhetskonferanse 29.04.14 Ewa Ness Psykiater, fag- og kvalitetsleder; Oslo Universitetssykehus

Detaljer

Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015

Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015 Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015 Godkjent: Styrevedtak Dato: 01.09.2011 Innhold 1. Våre kvalitetsutfordringer 2. Skape bedre kvalitet 3. Mål, strategi og virkemidler

Detaljer

Fra kampanje til permanent forbedring Heidi Kristin Knarrum Kvalitetsrådgiver, Sykehuset Telemark

Fra kampanje til permanent forbedring Heidi Kristin Knarrum Kvalitetsrådgiver, Sykehuset Telemark Fra kampanje til permanent forbedring Heidi Kristin Knarrum Kvalitetsrådgiver, Sykehuset Telemark Post/enhet /område Klinikk STHF STHF Organisering på Sykehuset Telemark Kampanjeleder Informasjon, pådriver,

Detaljer

Den første av tre samlinger holdes i Tromsø 6.-7. mars 2013. De to øvrige samlingene er én dagssamlinger 5. juni og 30.oktober2013.

Den første av tre samlinger holdes i Tromsø 6.-7. mars 2013. De to øvrige samlingene er én dagssamlinger 5. juni og 30.oktober2013. Til alle RHF/HF Oslo, 14.02 2012 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender, inviterer til deltakelse i nasjonalt læringsnettverk for innsatsområdet Forebygging av selvmord i akuttpsykiatriske døgnavdelinger

Detaljer

HVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes

HVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes HVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes 1 Agenda Hvorfor måle? Analysere data - statistisk prosesskontroll Hva skal måles, og hvordan? 2 Hva er en måling? -temperatur -blodtrykk -puls

Detaljer

Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden... 1

Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden... 1 Resultat og tiltaksrapport kvalitet - Januar 2014 Innhold 1. Ventelister... 1 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 1 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester Fagrådgiver Line Hurup Thomsen, Utviklingssenteret for sykehjem og hjemmebaserte tjenester Rogaland I trygge hender 24-7 Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram

Detaljer

Styret på banen. Ledelse av pasientsikkerhet. Et program for styret i Nordlandssykehuset

Styret på banen. Ledelse av pasientsikkerhet. Et program for styret i Nordlandssykehuset Styret på banen Ledelse av pasientsikkerhet Et program for styret i Nordlandssykehuset 2011-2012 Styret vedtok i sak 42/2010 Pasientsikkerhet og kvalitet at Det utvikles en møteplan med innlagte tema og

Detaljer

Det gode pasientforløpet. Felles prioriterte innsatsområder for brukerutvalg i Helse Sør-Øst

Det gode pasientforløpet. Felles prioriterte innsatsområder for brukerutvalg i Helse Sør-Øst Det gode pasientforløpet Felles prioriterte innsatsområder for brukerutvalg i Helse Sør-Øst August 2012 1 Innhold 1. Pasientsikkerhet og kvalitet... 4 1.1 Kontinuerlig kvalitetsarbeid... 4 1.2 Støtte opp

Detaljer

Saksframlegg til styret

Saksframlegg til styret Saksframlegg til styret Møtedato: 23.10.2014 Sak nr: 056/2014 Sakstype: Orienteringssak Pasientsikkerhetsarbeidet med særlig fokus på pasientsikkerhetskulturen Hensikt med saken I møtet 19.06.14 fattet

Detaljer

Resultat- og tiltaksrapport kvalitet - Februar 2014 Innhold

Resultat- og tiltaksrapport kvalitet - Februar 2014 Innhold Resultat- og tiltaksrapport kvalitet - Februar 2014 Innhold 1. Ventelister... 1 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 1 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid

Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeide ble beskrevet innført ved SunHF i forbindelse med endring i lov om spesialisthelsetjenesten

Detaljer

Innføring i Global Trigger Tool verktøyet for å avdekke behandlingsrelaterte komplikasjoner og skader

Innføring i Global Trigger Tool verktøyet for å avdekke behandlingsrelaterte komplikasjoner og skader Innføring i Global Trigger Tool verktøyet for å avdekke behandlingsrelaterte komplikasjoner og skader Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar Nettverksundervisning for smittevernmiljøer onsdag 30.mars 2011 Metode

Detaljer

Styret på banen. Ledelse av pasientsikkerhet. Et program for styret i Nordlandssykehuset

Styret på banen. Ledelse av pasientsikkerhet. Et program for styret i Nordlandssykehuset Styret på banen Ledelse av pasientsikkerhet Et program for styret i Nordlandssykehuset 2011-2012 Styret vedtok i sak 42/2010 Pasientsikkerhet og kvalitet at Det utvikles en møteplan med innlagte tema og

Detaljer

Forskningsresultatenes betydning for den kommunale hverdag.

Forskningsresultatenes betydning for den kommunale hverdag. Forskningsresultatenes betydning for den kommunale hverdag. Regionalt helseprosjekt Valdres 16.01.12 Målfrid Schiager Haugtun Utviklingssenter for sykehjem i Oppland Målfrid Sciager 16.1.12 og bedre skal

Detaljer

Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm

Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm Selvfølgeligheter Pasienter og brukere skal være i trygge hender når de trenger hjelp i helse- og omsorgstjenesten.

Detaljer

Styresak. Sølve Braut Styresak 56/14 O Pasientsikkerhet orientering om hvordan foretaket arbeider for å redusere antallet pasientskader.

Styresak. Sølve Braut Styresak 56/14 O Pasientsikkerhet orientering om hvordan foretaket arbeider for å redusere antallet pasientskader. Styresak Går til: Foretak: Styremedlemmer Helse Stavanger HF Dato: 04.09.2014 Saksbehandler: Saken gjelder: Arkivsak 2014/2 Sølve Braut Styresak 56/14 O Pasientsikkerhet orientering om hvordan foretaket

Detaljer

Innsatsområder som ble valgt

Innsatsområder som ble valgt PASIENTSIKKERHETSKAMPAMJEN FOR HJERNSLAG BAKGRUNN FOR TILTAKSPAKKEN, INFORMASJON OM HVORDAN NORSK HJERNSLAGREGISTER KAN BENYTTES FOR Å EVALUERE BRUK AV TILTAKSPAKKEN OG NOEN TANKER OM FRAMTIDA Bent Indredavik

Detaljer

Velkommen til læringsnettverk 9.9.15. Line Hurup Thomsen, fagrådgiver Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester

Velkommen til læringsnettverk 9.9.15. Line Hurup Thomsen, fagrådgiver Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Velkommen til læringsnettverk 9.9.15 Line Hurup Thomsen, fagrådgiver Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Viktige områder/faktorer for å få til endringer i helsetjenesten Viktige områder for

Detaljer

SAKSFRAMLEGG. Arkivsaksnr.: 12/4793-1 Arkiv: 089 &29. Tilbakemeldingen på spørsmål fra Ole J. Andersen (FrP) tas til orientering

SAKSFRAMLEGG. Arkivsaksnr.: 12/4793-1 Arkiv: 089 &29. Tilbakemeldingen på spørsmål fra Ole J. Andersen (FrP) tas til orientering SAKSFRAMLEGG Eldrerådet Hovedkomiteen for helse, omsorg og velferd Arkivsaksnr.: 12/4793-1 Arkiv: 089 &29 SPØRSMÅL FRA OLE J. ANDERSEN (FrP) Forslag til vedtak: Tilbakemeldingen på spørsmål fra Ole J.

Detaljer

Kvalitetsforbedring i Kunnskapssenteret Metoder og verktøy. Marie Brudvik, seniorrådgiver

Kvalitetsforbedring i Kunnskapssenteret Metoder og verktøy. Marie Brudvik, seniorrådgiver Kvalitetsforbedring i Kunnskapssenteret Metoder og verktøy Marie Brudvik, seniorrådgiver Hva er Kunnskapssenteret Hva er bakgrunnen for Seksjon for kvalitetsforbedring og hvordan jobber vi? Modell for

Detaljer

Multisyke pasienter og polyfarmasi - utfordringer og tiltak

Multisyke pasienter og polyfarmasi - utfordringer og tiltak Multisyke pasienter og polyfarmasi - utfordringer og tiltak Morten Finckenhagen Overlege, Statens legemiddelverk Praksiskonsulent, Bærum sykehus avd. for geriatri, slag og rehabilitering Spesialist i allmennmedisin

Detaljer

Kvalitetsstrategi Overordnet handlingsplan

Kvalitetsstrategi Overordnet handlingsplan Kvalitet i møte mellom pasient og ansatt Kultur og ledelse Kvalitetssystem Kompetanse Kapasitet og organisering KVALITET, TRYGGHET, RESPEKT Sykehuset Innlandet har vektlagt å fokusere på kvalitet og virksomhetsstyring

Detaljer

Tiltakspakke for Behandling av hjerneslag

Tiltakspakke for Behandling av hjerneslag Tiltakspakke for Behandling av hjerneslag Generelle henvendelser: post@pasientsikkerhetsprogrammet.no, Sekretariats telefon: 464 19 575. Alle helseforetak har programledere som bistår og veileder iverksettingen

Detaljer

Indikatorer på legemiddelområdet

Indikatorer på legemiddelområdet Helse Sør-Øst RHF Telefon: 02411 Postboks 404 Telefaks: 62 58 55 01 2303 Hamar postmottak@helse-sorost.no Org.nr. 991 324 968 Til Helse Sør-Øst RHF v/ regional fagdirektør Alice Beathe Andersgaard Vår

Detaljer

Resultat og tiltaksrapport kvalitet - August 2014 Innhold

Resultat og tiltaksrapport kvalitet - August 2014 Innhold Resultat og tiltaksrapport kvalitet - August 2014 Innhold 1. Ventetider... 2 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 2 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Pasientsikkerhetsprogrammet. Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger

Pasientsikkerhetsprogrammet. Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger Pasientsikkerhetsprogrammet Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger Pasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste 428 kommuner!! Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester har

Detaljer

08.02. Andel pasienter hvor det er dokumentert utført tverrfaglig strukturert legemiddelgjennomgang (LMG)

08.02. Andel pasienter hvor det er dokumentert utført tverrfaglig strukturert legemiddelgjennomgang (LMG) Måledokument Samstemming av legemiddellister og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Måledokumentet er tilpasset bruk i hjemmetjenesten. Prosesser for innsatsområdet samstemming av legemiddellister

Detaljer

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 24/14 Orienteringssaker Vedlegg Strategi 2020 Operasjonalisering gjennom programmer Saksbehandler Ansvarlig direktør Mette Nilstad Saksmappe 2014/12 Ingerid Gunnerød Dato

Detaljer

Resultat og tiltaksrapport kvalitet - September 2014 Innhold

Resultat og tiltaksrapport kvalitet - September 2014 Innhold Resultat og tiltaksrapport kvalitet - September 2014 Innhold 1. Ventetider... 2 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 2 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Agenda Styringsgruppemøte i pasientsikkerhetskampanjen

Agenda Styringsgruppemøte i pasientsikkerhetskampanjen Agenda Styringsgruppemøte i pasientsikkerhetskampanjen Tid: Onsdag 28. november 2012 kl. 11.00-14.00 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 1604 Ordstyrer: Bjørn Guldvog, leder av styringsgruppen.

Detaljer

Resultat- og tiltaksrapport kvalitet. Oktober 2014 Innhold

Resultat- og tiltaksrapport kvalitet. Oktober 2014 Innhold Resultat- og tiltaksrapport kvalitet. Oktober 2014 Innhold 1. Ventetider... 2 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 2 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Pasientsikker kommune eksempel fra innsatsområdet rik$g legemiddelbruk i sykehjem

Pasientsikker kommune eksempel fra innsatsområdet rik$g legemiddelbruk i sykehjem Pasientsikker kommune eksempel fra innsatsområdet rik$g legemiddelbruk i sykehjem Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen 31. oktober 2012 www.pasientsikkerhetskampanjen.no Agenda

Detaljer

Referat fra styringsgruppemøte 06.05.2011, kl. 12.00-15.00

Referat fra styringsgruppemøte 06.05.2011, kl. 12.00-15.00 Referat fra styringsgruppemøte 06.05.2011, kl. 12.00-15.00 Sted: Helsedirektoratet, rom 1604 Møtedeltakere: Fra styringsgruppen: Hans Petter Aarseth (leder) Bente Mikkelsen Gunnar Bovim Dag Hårstad (bisitter)

Detaljer

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 017 2014 KVALITET OG PASIENTSIKKERHET. Forslag til VEDTAK:

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 017 2014 KVALITET OG PASIENTSIKKERHET. Forslag til VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 017 2014 KVALITET OG PASIENTSIKKERHET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar redegjørelsen om kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet til orientering. 2. Styret

Detaljer

Hva er legemiddelsamstemming og hvorfor er det så viktig? Teknologi og samvalg veien til sikker legemiddelbruk

Hva er legemiddelsamstemming og hvorfor er det så viktig? Teknologi og samvalg veien til sikker legemiddelbruk Hva er legemiddelsamstemming og hvorfor er det så viktig? Teknologi og samvalg veien til sikker legemiddelbruk Morten Finckenhagen Overlege, Statens legemiddelverk Praksiskonsulent, Bærum sykehus medisinsk

Detaljer

Forskning og kvalitetsutvikling - 2 sider av samme sak? Gro Sævil Helljesen, prosessleder, RN, MSc Helse Sør-Øst RHF 26 august 2010

Forskning og kvalitetsutvikling - 2 sider av samme sak? Gro Sævil Helljesen, prosessleder, RN, MSc Helse Sør-Øst RHF 26 august 2010 Forskning og kvalitetsutvikling - 2 sider av samme sak? Gro Sævil Helljesen, prosessleder, RN, MSc Helse Sør-Øst RHF 26 august 2010 WHO (1993) fem hovedområder for å vurdere og evaluere kliniske virksomheter:

Detaljer

Strategi for St. Olavs Hospital Forbedringsprogram 2016

Strategi for St. Olavs Hospital Forbedringsprogram 2016 Strategi for St. Olavs Hospital Forbedringsprogram 2016 Fremragende behandling Vår visjon er å tilby fremragende behandling til befolkningen i Midt-Norge. Det betyr at pasientene får den beste anbefalte

Detaljer

Styringsgruppemøte i pasientsikkerhetskampanjen Agenda

Styringsgruppemøte i pasientsikkerhetskampanjen Agenda Styringsgruppemøte i pasientsikkerhetskampanjen Agenda Tid: Fredag 6. mai 2011 kl. 12.00-15.00, Helsedirektoratet Rom 1604. Ordstyrer: Fungerende leder av styringsgruppen, Hans-Petter Aarseth. Tid Sak

Detaljer

Læringsnettverk. Riktig legemiddelbruk i sykehjem

Læringsnettverk. Riktig legemiddelbruk i sykehjem Læringsnettverk Riktig legemiddelbruk i sykehjem Kompendium til forbedringsteamene April 2013 Innholdsfortegnelse Side Velkommen til læringsnettverk Hva det innebærer å delta i et læringsnettverk Selvevaluering

Detaljer

Oslo universitetssykehus HF

Oslo universitetssykehus HF Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato møte: 13. februar 2015 Saksbehandler: Direksjonssekretær Vedlegg: Oppdrag og bestilling vedtatt i foretaksmøte 12.2.2015 SAK 7/2015 OPPDRAG OG BESTILLING 2015

Detaljer

Måledokument Samstemming av legemiddellister og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten

Måledokument Samstemming av legemiddellister og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Måledokument Samstemming av legemiddellister og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Måledokumentet er tilpasset bruk i hjemmetjenesten. Prosesser for innsatsområdet samstemming av legemiddellister

Detaljer

Offentliggjøring av nye resultater fra nasjonale medisinske kvalitetsregistre

Offentliggjøring av nye resultater fra nasjonale medisinske kvalitetsregistre Innlegg Offentliggjøring av nye resultater fra nasjonale medisinske kvalitetsregistre Helsedirektoratet 15. desember kl. 10.00. Innledning ved Bent Høie 1 Kjære alle sammen, Fjorårets presentasjon av resultatene

Detaljer

Styringsgruppemøte i pasientsikkerhetskampanjen Agenda

Styringsgruppemøte i pasientsikkerhetskampanjen Agenda Styringsgruppemøte i pasientsikkerhetskampanjen Agenda Tid: Torsdag 24. nov 2011 kl. 12.00-15.00, Kunnskapssenteret, Rom: Aorta (2+). Ordstyrer: Bjørn-Inge Larsen, leder av styringsgruppen. Tid Sak Ansvar

Detaljer

Hvordan ivareta kvalitet på en liten fødeavdeling?

Hvordan ivareta kvalitet på en liten fødeavdeling? Hvordan ivareta kvalitet på en liten Fødeavdeling? Hvordan ivareta kvalitet på en liten fødeavdeling? Maria Normann, jordmor UNN Harstad føde/gyn avdeling Maria Normann, jordmor UNN Harstad, Føde/gyn avdeling

Detaljer

HVA SKAL TIL FOR Å LYKKES MED MÅLINGER? 30.06.2014 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2

HVA SKAL TIL FOR Å LYKKES MED MÅLINGER? 30.06.2014 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 HVA SKAL TIL FOR Å LYKKES MED MÅLINGER? 30.06.2014 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 KORTVERSJONEN: Forbedringsteamet må måle regelmessig og studerer og analyserer egne måledata. NB! Husk at resultatene

Detaljer

TVERRFAGLIG SAMARBEID - for å sikre optimal legemiddelbehandling

TVERRFAGLIG SAMARBEID - for å sikre optimal legemiddelbehandling TVERRFAGLIG SAMARBEID - for å sikre optimal legemiddelbehandling Morten Finckenhagen Overlege, Statens legemiddelverk Fastlege, Bekkestua Fastlegekontor Praksiskonsulent, Bærum sykehus Universitetslektor,

Detaljer

Handlingsplan kvalitets- og pasientsikkerhetsstrategi oppdatert 21.2.2011 v 04

Handlingsplan kvalitets- og pasientsikkerhetsstrategi oppdatert 21.2.2011 v 04 Handlingsplan kvalitets- og pasientsikkerhetsstrategi oppdatert 21.2. v 04 Målområde Delmål Beskrivelse Tiltak Ressursbehov Frist 1: Virkningsfulle - tjenester Sikre oppdatert kunnskapsgrunnlag og best

Detaljer

Utskrivningsrutiner. Ken A. Klaussen Geriatrisk avdeling Klinisk samarbeidsutvalg for øyeblikkelig hjelp og utskrivningsklare pasienter

Utskrivningsrutiner. Ken A. Klaussen Geriatrisk avdeling Klinisk samarbeidsutvalg for øyeblikkelig hjelp og utskrivningsklare pasienter Utskrivningsrutiner Ken A. Klaussen Geriatrisk avdeling Klinisk samarbeidsutvalg for øyeblikkelig hjelp og utskrivningsklare pasienter Utskrivningsrutiner Samhandlingsreformen Samhandlingskjeden for kronisk

Detaljer

Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass. Ved Vibeke Bostrøm

Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass. Ved Vibeke Bostrøm Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass Ved Vibeke Bostrøm Vi har det for travelt til å gjøre legemiddelgjennomgang. Det går stort sett greit likevel. Vi har fått det så travelt at vi ikke lenger rekker

Detaljer

Hvordan kan målinger bidra til forbedring? 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2

Hvordan kan målinger bidra til forbedring? 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hvordan kan målinger bidra til forbedring? 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 KORTVERSJONEN AV «HVA SKAL TIL FOR Å LYKKES MED MÅLINGER»: Forbedringsteamet må måle regelmessig og studere

Detaljer

Veileder for Ledelse av pasientsikkerhet

Veileder for Ledelse av pasientsikkerhet Veileder for Ledelse av pasientsikkerhet I trygge hender Nasjonal pasientsikkerhetskampanje www.pasientsikkerhetskampanjen.no Kontakt kampanjesekretariatet: post@pasientsikkerhetskampanjen.no postboks

Detaljer

Årsrapport PKO 2011. Bemanning ved utgangen av 2011: Praksiskoordinator Bente Thorsen, 50 % e post: bente.thorsen@ous-hf.no

Årsrapport PKO 2011. Bemanning ved utgangen av 2011: Praksiskoordinator Bente Thorsen, 50 % e post: bente.thorsen@ous-hf.no Årsrapport PKO 2011. Bemanning ved utgangen av 2011: Praksiskoordinator Bente Thorsen, 50 % e post: bente.thorsen@ous-hf.no Kreftklinikken: Praksiskonsulent Eivind A Wik, 20 % e post eivind.a.wik@ous-hf.no

Detaljer

Agenda fagrådsmøte i pasientsikkerhetsprogrammet

Agenda fagrådsmøte i pasientsikkerhetsprogrammet Agenda fagrådsmøte i pasientsikkerhetsprogrammet Tid: Onsdag 4. mars kl. 10.00-14.00 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 0201 Ordstyrer: Geir Bukholm, leder av fagrådet Tid Sak Ansvar

Detaljer

Strategiplan. Enhet for kvalitet og pasientsikkerhet 2015-2018

Strategiplan. Enhet for kvalitet og pasientsikkerhet 2015-2018 Strategiplan Enhet for kvalitet og pasientsikkerhet 2015-2018 Sunnaas sykehus HF, 17.11.2015 1 Innhold 1.0 Bakgrunn... 3 1.1 Nasjonale og regionale føringer for kvalitet og pasientsikkerhet... 3 1.2 Kvalitet

Detaljer

Styresak. Karin Jensvold Styresak 71/15 Kvalitet og pasientsikkerhet - PasOpp - Arbeidet med pasientsikkerhetsprogrammet i Helse Stavanger HF

Styresak. Karin Jensvold Styresak 71/15 Kvalitet og pasientsikkerhet - PasOpp - Arbeidet med pasientsikkerhetsprogrammet i Helse Stavanger HF Styresak Går til: Styremedlemmer Foretak: Helse Stavanger HF Dato: 03.09.2015 Saksbehandler: Saken gjelder: Arkivsak 012 2015/193 Bakgrunn: Viser til sak 56/14 hvor det ble orientert om hvordan foretaket

Detaljer

Legemiddelgjennomgang: tips, råd og verktøy

Legemiddelgjennomgang: tips, råd og verktøy Legemiddelgjennomgang: tips, råd og verktøy Ved farmasøyt og seniorrådgiver Solrun Elvik, Pasientsikkerhetsprogrammet Legemiddelgjennomgang v/solrun Elvik 1 Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenestene Læringsnettverk

Detaljer

ER DET BEHOV FOR FORBETRINGSARBEID INNAN LEGEMIDDEL? Global Trigger Tool

ER DET BEHOV FOR FORBETRINGSARBEID INNAN LEGEMIDDEL? Global Trigger Tool ER DET BEHOV FOR FORBETRINGSARBEID INNAN LEGEMIDDEL? Global Trigger Tool Identifisering av pasientskader I samband med nasjonalt pasienttryggleiksprogram har alle helseføretak sidan 2010, kartlagt pasientskader

Detaljer

Commonwealth Fund-undersøkelsen i 2011 blant utvalgte pasientgrupper: Resultater fra en komparativ undersøkelse i 11 land

Commonwealth Fund-undersøkelsen i 2011 blant utvalgte pasientgrupper: Resultater fra en komparativ undersøkelse i 11 land Commonwealth Fund-undersøkelsen i 2011 blant utvalgte pasientgrupper: Resultater fra en komparativ undersøkelse i 11 land Rapport fra Kunnskapssenteret nr 18 2011 Kvalitetsmåling Bakgrunn: Norge deltok

Detaljer

Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1

Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1 Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1 Dagens agenda - Hva myndighetskrav sier om hensikten med å registrere meldinger - Registrere melding - Behandle melding - Organisering

Detaljer