Agenda. Bakgrunn Mål for kampanjen Kartlegging av pasientskade Innsatsområder Pasientsikkerhetskultur Lederforankring og brukermedvirkning

Transkript

1

2 Agenda Bakgrunn Mål for kampanjen Kartlegging av pasientskade Innsatsområder Pasientsikkerhetskultur Lederforankring og brukermedvirkning

3 Kvinne 64 år Tidligere sykdommer Aktuelt Forløp Mekanisk hjerteventil, marevanisert Innlagt med lungebetennelse Lungebetennelsen behandles ferdig Hun får massiv blodproppdannelse fordi marevan dosene ikke løpende tilpasses hennes behov

4 Legekunstens far Hippocrates 470 BC erkjente at å hjelpe syke mennesker innebærer en risiko for å skade Primum non nocere

5 Medicine used to be simple, ineffective and relatively safe. Chantler C. The role of education of doctors in the delivery of health care Lancet 1999;353:1178 1

6 Pasientsikkerhet - definisjon: Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser

7

8 - Helsepersonell tør ikke varsle om feil 7000 dødsfall på norske sykehus burde vært undersøkt nærmere, mener Kunnskapssenteret. Men Helsetilsynet får bare melding om en brøkdel Aftenposten

9 Den nasjonale kvalitetsstrategien Tjenester av god kvalitet er: virkningsfulle (fører til helsegevinst) trygge og sikre (pasientsikkerhet) involverer brukerne og gi dem innflytelse samordnet og preget av kontinuitet utnytter ressursene på en god måte tilgjengelig og rettferdig fordelt

10 Nødvendig pasientsikkerhetskampanje Jeg har tro på at denne målrettede kampanjen vil gi et nasjonalt løft for bedre pasientsikkerhet, sier helse- og omsorgsminister Anne-Grete Strøm-Erichsen

11 Kampanjen er et oppdrag fra Helse- og omsorgsministeren. Kampanjens støttespillere og beslutningstakere: Side 11

12 Nasjonal kampanje Spesialist- og primærhelsetjenesten Side 12

13 Sekretariatet Anne Grete Skjellanger, Sekretariatsleder Ellen Tveter Deilkås, lege Kristine Walther Longva, kampanjekoordinator Nanna Fredheim, informasjon, kommunikasjonsansvarlig Ulla Funder, kontormedarbeider 2-3 stillinger utlyses snart

14 Organisering Styringsgruppe Sekretariat Fagråd Ekspertgrupper og piloter Kommunehelsetjenesten Inviteres inn Spesialisthelsetjenesten Regionale kampanjeledere Lokale kampanjeledere

15 Mål med kampanjen: 1. Redusere pasientskader 2. Bygge varige systemer og kompetanse innenfor pasientsikkerhet 3. Forbedre pasientsikkerhetskulturen Side 15

16 Ledelse av pasientsikkerhet Styrenes involvering Pasientsikkerhetsvisitter Tverrfaglige pasient sikkerhetsmøter Rapportering på pasientsikkerhet Legemiddelskader Samstemming av medisinlister Riktig legemiddelbruk i sykehjem Sykehusinfeksjoner Postoperative sårinfeksjoner CVK-relaterte blodbaneinfeksjoner Slagbehandling Psykisk helse Struktur Organisatoriske prosesser Etterlevelse av generiske intervensjoner Kliniske prosesser Etterlevelse av spesifikke intervensjoner Pasientresultater Pasientsikkerhetskultur Sjekklister Prosessindikatorer Global trigger tool

17 Tilnærming Kampanjen skal tilby pakker med konkrete tiltak som er enkle å iverksette. Pakkene skal inneholde de 3-4 viktigste tiltakene for å unngå pasientskade. Tiltakene skal være kunnskapsbaserte og ha kjent effekt Side 17

18 Modell for forbedring Mål Måling Utprøving av forbedringer Hva er det vi vil oppnå? Hvordan vet vi at en endring er en forbedring? Hvilke endringer kan vi gjøre som vil føre til forbedring? ACT PLAN STUDY DO Langley, Nolan, et.al. The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance. Jossey- Bass. Sa Francisco, CA

19 Målinger: følge forbedringene Pasientskade (med Global Trigger Tool) & Pasientsikkerhetskultur Resultatmål for innsatsområder Prosessmål for innsatsområder (med IHI Extranet)

20 Hva gjør vi for å nå målene? Måle pasientskader 1. Redusere pasientskader Iverksette tiltak på innsatsområder Måle forbedringer Pasientsikkerhet inn i oppdragsdokumenter Dokumenterte forbedringer i helsetjenesten 2. Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet Bygge kompetanse i systematisk pasientsikkerhetsarbeid Pasientsikkerhet som fast post på styremøter Hensiktsmessig organisering og implementering av kampanjen / pasientsikkerhetsarbeidet 3. Forbedre pasientsikkerhets kulturen Gjennomføre pasientsikkerhetskulturmålinger Involvere studenter i pasientsikkerhet Involvere ledelsen i pasientsikkerhet Åpenhet rundt pasientsikkerhet Side 20

21 Journalundersøkelse med Global Trigger Tool - Bakgrunn Kun mellom 5 og 20% av pasientskader som man finner dokumentert i journalen avdekkes ved helsepersonells rapportering. Ved bruk av Global Trigger Tool (GTT) avdekker man 94 % av pasientskadene som det finnes dokumentasjon på i et tilfeldig utvalg av journaler (Utah- Missouri undersøkelsen)

22 Global Trigger Tool (GTT) Strukturert journal- undersøkelse Tilfeldige utvalg på 10 pasientopphold undersøkes to ganger hver måned Filtrere frem dokumentasjon på pasientskade ved hjelp av en liste med standardiserte kriterier Undersøke journal for å avdekke om det har skjedd en pasientskade To sykepleiere og en lege 1 dagsverk totalt per team per måned Side 22

23 Global Trigger Tool Definisjon for skade: utilsiktet fysisk skade som har oppstått som et resultat av medisinsk behandling eller som behandlingen har bidratt til, som krever ytterligere overvåking, behandling eller sykehusinnleggelse, eller som har dødelig utgang. Statistisk metode: Data plottes i tidsserier og analyseres med statistisk prosesskontroll Side 23

24 GTT i pasientsikkerhetskampanjen Styringsgruppens vedtak Global Trigger Tool brukes som målemetode for forekomst av pasientskade i kampanjen Lokale tidsserier Nasjonal baseline Pragmatisk mhp organisatorisk nivå Sykehus vs HF nivå Side 24

25 Global Trigger Tool: gjennomføring 10 journaler undersøkes to ganger hver måned per helseforetak/sykehus/avdeling gjennom kampanjen Baseline etableres med å undersøke journaler fra mars desember 2010 i første kvartal 2011 svarer til 10 dagsverk i første kvartal Side 25

26 GTT - team To (fag)sykepleiere, en lege, og administrativ støtteperson (fra kvalitetsenheten) Administrativ støtteperson trekker tilfeldig utvalg av 10 journaler hver 14. dag Sykepleiere siler og undersøker journalene: Maksimum 20 minutter Hver for seg Sammenligner Oversender Legen møter sykepleierne en gang i måneden og gjennomgår felles resultat og funn av pasientskade Administrativ støtteperson/ eller legen legger resultatene inn i kampanjens database Extranet

27 Kategorier for alvorlighet Skadens alvorlighetsgrad: Kategori E: Forbigående skade som krevde behandling Kategori F: Kategori G: Kategori H: Kategori I: Forbigående skade som førte til forlenget sykehusopphold Livreddende behandlingstiltak var nødvendig Pasienten døde Side 27

28 Juridisk avklaring I brev fra Helse- og omsorgsdepartementet konkluderes det med at GTT kan brukes som et ledd i kvalitetssikring på sykehusene og gjennomføres innenfor rammene av helsepersonelloven 26 første ledd. Datatilsynet vurderer informasjonen som skal rapporteres fra helseforetakene til kampanjen som anonym

29 Gjennomføring: Oppdragsdokument fra Helse og omsorgsdepartementet - Eksempel fra Helse Nord 6.3 Pasientsikkerhet Overordnede mål: Færre uønskede hendelser Færre infeksjoner påført i forbindelse med sykehusopphold. Tryggere legemiddelbruk. Økt antall uønskede hendelser som meldes. Uønskede hendelser brukes aktivt til læring og forbedring. Ledelsen på alle nivå sikrer velfungerende systemer for melding og håndtering av uønskede hendelser. Ansatte opplever det trygt å melde, og meldingene følges opp fra et system- og læringsperspektiv. Mål 2012: Alle sykehus og helseforetak deltar i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen i tråd med styringsgruppens beslutninger, og rapporterer data til kampanjens sekretariat i henhold til fastsatte tidsfrister. Ledelsen i helseforetakene følger aktivt opp egne resultater i kampanjen. Styringsparametre: Andel sykehus og helseforetak som har gjennomført journalundersøkelse etter GTT-metoden, i tråd med pasientsikkerhetskampanjens føringer. Andel sykehus og helseforetak som har undersøkt pasientsikkerhetskultur i tråd med pasientsikkerhetskampanjens føringer Side 29

30 Gjennomføring: Sekretariatet har Oversatt GTT manualen til Institute for Healthcare Improvement Avholdt 20 dagskurs med mer enn 200 deltagere siden desember Informasjon på nettsidene spørsmål svar liste Telefonkonferanser og workshop Samleskjema og Årsskjema med veiledning Teamene har Gjennomført egentrening på journaler fra egen virksomhet én hel dag, ca 40 journaler Side 30

31 Måling av pasientskade- rapport Status: 18 av 19 helseforetak og fem private sykehus har levert resultater fra journalundersøkelsen,39 team har deltatt i journalundersøkelsen pasientopphold, tilfeldig trukket fra en populasjon på pasientopphold. Resultater fra GTT team på ulike organisatoriske nivå er vektet i forhold til det totale antall opphold, som de granskede pasientoppholdene er trukket fra Side 31

32 Databearbeiding Resultater fra GTT team på ulike organisatoriske nivå er vektet i forhold til det totale antall opphold, som de granskede pasientoppholdene er trukket fra. Resultater for 5260 undersøkte pasientopphold er foreløpig analysert nasjonalt i henhold til alle alvorlighetskategoriene E til I, med konfidensintervaller Side 32

33 Prosent (%) pasientopphol pasientopphol d med minst en d med minst skade en skade i kategori E pasientopphold med minst en skade i kategori F pasientopphol d med minst en skade i kategori G pasientopphol d med minst en skade i kategori H pasientoppho pasientopphold ld med minst med minst en en skade i skade i kategori F kategori I eller alvorligere Resultat 15,96 8,06 7,12 1,13 0,75 0,66 8,89 Standard avvik 1,11 0,72 0,74 0,15 0,09 0,09 0,80 Minimum Maksimum Konf.intervall - nedre grense 3, , , ,78 6,66 5,67 0,83 0,000 0,48 7,32 18,13 9,47 8,58 1,42 0,36 0,83 10,47 Konf.intervall - øvre grense Side 33

34 Feilkilder Ulik praksis mellom teamene mhp hvor nøye man gransker lege og sykepleie notater Variasjon i antall E skader For eksempel trykkskader og kutt ved fallskader Ulik kompetanse i teamene som påvirker forståelse av hva som gir varig men Ulik vurdering av om skader skal kategoriseres i F eller G For eksempel septisk artritt Ulikt klinisk skjønn ved vurdering av om skade er naturlig følge av underliggende sykdom eller om det er en skade forårsaket av behandling For eksempel perifer parese i forbindelse med op av aortadisseksjon Side 34

35 Tolkningsrom Overordnet nivå Belyser risiko forbundet med behandling, ikke feil Klinisk nivå Belyser risiko Problemområder kan identifiseres ved kategorisering av skadetype Anbefales utdypet med annen informasjon som oppfattes ytterligere relevant i det spesifikke kliniske området Side 35

36 Ekstern aktør (Norsk regnesentral) har kvalitetssikret GTT- gjennomgangen. Rapporten vil være tilgjengelig på kampanjens nettside innen får dager. Fagrådet anbefaler at skadetallene også fordeles på skadetype Side 36

37 Måling av pasientskade- rapport Styrene og ledelsen ved helseforetakene gjennomgår GTT resultatene på helseforetaksnivå med sub analyser for skadetyper, en gang i året. Styrene iverksetter tiltak på risikoområder som avdekkes ved disse analysene og får løpende rapportering på aktiviteter innen tiltaksområdene. Styrene og ledelsen ved helseforetakene gjennomgår tidsserier med GTT resultater på HF nivå og underliggende nivåer ved hver tertialrapportering Side 37

38 Konklusjon Andel pasientopphold med minst en pasientskade i kategori F eller alvorligere er et rimelig robust mål som kan brukes nasjonalt Side 38

39 Tolkningsrom Overordnet nivå Belyser risiko forbundet med behandling, ikke feil Klinisk nivå Belyser risiko Problemområder kan identifiseres ved kategorisering av skadetype Anbefales utdypet med annen informasjon som oppfattes ytterligere relevant i det spesifikke kliniske området Side 39

40 Hva gjør vi for å nå målene? Måle pasientskader 1. Redusere pasientskader Iverksette tiltak på innsatsområder Måle forbedringer Pasientsikkerhet inn i oppdragsdokumenter Dokumenterte forbedringer i helsetjenesten 2. Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet Bygge kompetanse i systematisk pasientsikkerhetsarbeid Pasientsikkerhet som fast post på styremøter Hensiktsmessig organisering og implementering av kampanjen / pasientsikkerhetsarbeidet 3. Forbedre pasientsikkerhets kulturen Gjennomføre pasientsikkerhetskulturmålinger Involvere studenter i pasientsikkerhet Involvere ledelsen i pasientsikkerhet Åpenhet rundt pasientsikkerhet Side 40

41 Innsatsområder Trygg kirurgi og postoperative sårinfeksjoner Samstemming av legemiddellister Riktig bruk av medikamenter i sykehjem Behandling av hjerneslag Reduksjon av trykksår Reduksjon av urinveisinfeksjoner Reduksjon av infeksjon ved bruk av sentralt venekateter Reduksjon av fall på institusjon Forebygging av selvmord og overdose

42 Status i januar 2012 Innsatsområder i spredning Innsatsområder til høring Trygg kirurgi, med særlig oppmerksomhet på infeksjoner Samstemming av legemiddellister Riktig legemiddelbruk i sykehjem Infeksjon ved sentralt venekateter Trykksår Fall Urinveisinfeksjoner Piloter Behandling av hjerneslag Forebygging av selvmord Tverrfaglig tiltak på ledelse: Pasientsikkerhetsvisitter Ledelse av pasientsikkerhet Tverrfaglige pasientsikkerhetsmøter Forebygging av overdose

43 Status i januar 2012 I tillegg: Løpende måling i Extranet GTT- rapport publisert Læringsnettverk Undersøkelse av pasientsikkerhetskultur Tiltak for bedre ledelse Involvere pasienter og brukere Omfattende kommunikasjonsarbeid Side 43

44 Løpende måling i Extranet Side 44

45 - Tilbud for å komme i gang - Veiledning i å iverksette tiltakene i egen praksis - Ett læringsnettverk per innsatsområde - Består av 3 samlinger over 9 mnd - Deltakere iverksetter tiltakene i egen organisasjon mellom samlingene Læringsnettverk

46 Undersøkelse av pasientsikkerhetskultur Side 46

47 Pasientsikkerhetskultur Side 47

48 Pasientsikkerhetskultur Verdiene, holdningene, oppfatningene, kompetansen og adferdsmønstrene til ledere og ansatte i helsetjenesten som avgjør hvordan de lærer av og forebygger uønskede hendelser i pasientbehandlingen.

49 Sikkerhetsklima, urinveisinfeksjoner og medikamentfeil Sikkerhetsklima på sengeposter forutsier forekomst av urinveisinfeksjoner og medikamentfeil Hofmann D, Mark B. An investigation of the relationship between safety climate and medication errors as well as other nurse and patient outcomes. Personnel Psychology 2006;59(4):

50 Sykehus i USA skårer høyere på kvalitet og har lavere risikojustert dødelighet når Styret bruker mer enn 25% av sin tid på saker om kvalitet Styret behandler regelmessig rapporter for kvalitetsresultater Toppledere belønnes avhengig av kvalitetsresultater Styret samarbeider tett med faglige ledere om kvalitetsstrategi Direktøren identifiseres som den med størst innflytelse over kvalitetsforbedring i sykehuset Vaughn T, Koepke M, Kroch E, Lehrman W, Sinha S, Levey S. Engagement of leadership in quality improvement initiatives: executive quality improvement survey results. J Patient Safety 2006; 2 (1): 2-9

51 Sikkerhetsklima på tvers av sengeposter, poliklinikker, osv. % som rapporterer bra sikkerhetsklima Ellen Tveter Deilkås 2008 HØKH

52 Her blir medisinske feil håndtert riktig % litt enig eller svært enig

53 100 - på tvers av sengeposter, poliklinikker, osv. 90 % ansatte som er enig i enheten Ellen Tveter Deilkås 2008 HØKH

54 Sikkerhetsklima og sikkerhetsadferd Høyrisikoindustri Et godt sikkerhetsklima fører til god sikkerhetsadferd og færre uønskede hendelser Zohar D. The Influence of Leadership and Climate on occupational Health and Safety. Hofmann D, Tetrick L. Health and Safety in Organizations: A Multilevel Perspective. Pfeiffer, 2003: Zohar D. The effects of leadership dimensions, safety climate, and assigned priorities on minor injuries in work groups. JOURNAL OF ORGANIZATIONAL BEHAVIOR 2002; 23(1):75-92.

55 SAFETY CLIMATE DOV ZOHAR 2003

56 Hva kjennetegner en god Pasientsikkerhetskultur? Sykehus/ organisasjonsnivå Politikk som gir pasientsikkerhet høyeste prioritet Åpenhet om mekanismer framfor å sanksjonere mot individer Rapportering av resultater for pasientsikkerhet Møteagendaer som regelmessig inneholder temaer om pasientsikkerhet rom for historier som formidler prioritet Pasientsikkerhetsvisitter Etterspørre og premiere Sjekklister og rutiner for trygg pasientbehandling Ryddige administrative rutiner for personalmøter og bemanning Praktisering av trygg pasientbehandling

57 100 Teamarbeidsklima på tvers av medisinske behandlingsenheter 90 % som rapporterer bra teamarbeidsklima Ellen Tveter Deilkås 2008 HØKH

58 100 Her blir uenighet håndtert riktig (dvs ikke ut fra hvem som har rett, men ut fra hva som er best for pasienten) 90 % litt enig eller svært enig

59 100 Legene og sykepleierne her samarbeider som et velkoordinert team % litt enig eller svært enig

60 Sikkerhetsklima på tvers av stillingskategorier 80 % som rapporterer bra sikkerhetsklima Turnus lege Ellen Tveter Deilkås 2008 HØKH Lege i spesialisering Hjelpepleier/ Barnepleier Annet Overlege/avdelingsoverlege Off godkjent sykepleier /Jordmor Avdelingssykepleier/sykepleier med lederansvar

61 Hvordan forbedre pasientsikkerhetskultur? Vanskelig fordi eksisterende pasientsikkerhetskultur underbygger en emosjonell likevekt blant sine medlemmer utfordringer skaper utrygghet

62 Bevissthet om betydningen av organisasjonskultur Forbedres gjennom eksponering mot andre kulturer utvekslingsbesøk, internasjonal erfaring Dialog med ansatte Prøve å identifisere og forstå kulturen Tilrettelegge for læring av uønskede hendelser Historier kan beskrive kulturen

63 Lederen må lede organisasjonskulturen, ellers vil organisasjonskulturen lede lederen (Schein)

64 Motiverende forutsetning Pasientsikkerhetskulturen befinner seg i en Rapporter om alvorlige uønskede hendelser Data over forekomst av pasientskader Data over variasjon i pasientsikkerhetskultur?

65 Endring av sikkerhetsklima med Percent of Respondents in Each Caregiver Category Reporting Positive Safety Climate Pre- and Post-WalkRounds Intervention Frankel A, Grillo S, Pittman M, Thomas E, Horowitz L, Page M, et al. Revealing and Resolving Patient Safety Defects: The Impact of Leadership WalkRounds on Frontline Caregiver Assessments of Patient Safety. Health Serv Res 2008 Jul 30;43(6):

66 Ledelse av pasientsikkerhet Styrenes involvering Pasientsikkerhetsvisitter Tverrfaglige pasient sikkerhetsmøter Rapportering på pasientsikkerhet Legemiddelskader Samstemming av medisinlister Riktig legemiddelbruk i sykehjem Sykehusinfeksjoner Postoperative sårinfeksjoner CVK-relaterte blodbaneinfeksjoner Slagbehandling Psykisk helse Struktur Organisatoriske prosesser Etterlevelse av generiske intervensjoner Kliniske prosesser Etterlevelse av spesifikke intervensjoner Pasientresultater Pasientsikkerhetskultur Sjekklister Prosessindikatorer Global trigger tool

67 Ressurser for ledelse av pasientsikkerhet: Manual for ledelse av pasientsikkerhet Veileder for pasientsikkerhetsvisitter Manual for tverrfaglig pasientsikkerhetsmøter i avdelingene Nettverkssamling for ledere og nøkkelpersoner i kampanjen 19. Jan 2012

68 Hva kan du gjøre? Ønsker du å vite mer om hvordan du kan involvere deg? For helsepersonell: kontakt din lokale / regionale kampanjeleder: Helse Vest: Anne Grimstvedt Kvalvik Helse Midt- Norge: Arnt - Egil Hasfjord Helse Sør- Øst: Gro Sævil Helljesen Helse Nord: Hanne Husom Haukland For studenter, pasienter, presse og andre: Ta kontakt med post@pasientsikkerhetskampanjen.no Side 68

69 Følg kampanjen på: i trygge i trygge hender Påmelding til nyhetsbrev på nettsidene Kontakt sekretariatet: post@pasientsikkerhetskampanjen.no Kampanjetelefon: Side 69

70 Kom i gang med kampanjen