Ledelsens gjennomgang 3. tertial Formål...21 Sammendrag...21 Risikovurderinger...22 Tiltak...22 Styrende dokumenter...

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Ledelsens gjennomgang 3. tertial 2011...21 Formål...21 Sammendrag...21 Risikovurderinger...22 Tiltak...22 Styrende dokumenter..."

Transkript

1 Hvem har avvikene Melder Nærmeste leder Saksbehandler Godkjenner Forskning, fag, kvalitet og undervisning Ledelsens gjennomgang 3.tertial 2011 Styringshjul LOV OG FORSKRIFT EIERKRAV VEILEDERE PROSEDYRER RETNINGSLINJER BESTE PRAKSIS Korrigere LEDELSENS GJENNOMGANG SAMORDNING OPPFØLGING BESLUTNING FORBEDINGSTILTAK Planlegge RISIKOSTYRING STYRENDE DOKUMENTASJON KVALITETSREGISTER SANNSYNLIGHET Svært stor Stor Middels Liten Svært liten Ubetydelig Lav Middels Alvorlig Svært alvorlig/ Kritisk KONSEKVENS Kontrollere ANALYSE AVVIK EKSTERNE TILSYN INTERNE REVISJONER Gjennomføre STØTTESYSTEMER REGISTRERINGER DATAFANGST Figur 1 Styringsjul for kvalitetsstyring (ISO) 19

2 Ledelsens gjennomgang 3. tertial Formål...21 Sammendrag...21 Risikovurderinger...22 Tiltak...22 Styrende dokumenter...22 Status dokumentvedlikehold...22 Tiltak:...23 Avviksbehandlingen...23 Meldte avvik i 3.tertial Kategorier av meldte avvik...24 Årsaker til avvik...25 Saksgang...26 Tiltak:...27 Interne revisjoner...27 Tiltak:...28 Tilsyn...28 Klinisk monitor (Kontroll av legemiddelutprøvinger)...28 Tiltak:...29 Ledelsens gjennomgang foretaksnivå...29 Ledelsens gjennomgang i klinikkene...29 Pasientsikkerhet...30 Nasjonal pasientsikkerhetskampanje...30 Norsk overvåkingssystem for infeksjoner i sykehustjenesten - NOIS...31 Tiltak:...32 Pasientsaker...33 Norsk pasientskadeerstatning Erstatningssaker Tiltak:...36 Pasienttilfredshet...36 Tiltak:...37 Kvalitetsregister...37 HMS og arbeidsmiljø...37 Kvalitetskulturen i UNN

3 Ledelsens gjennomgang 3. tertial 2011 Formål Ledelsens gjennomgang har som formål å synliggjøre virkningen av internkontrollen 2 (kvalitetssystemet) 3 i Universitetssykehuset Nord Norge (UNN) og undersøke og bedømme om systemet for internkontroll er tilstrekkelig, hensiktsmessig og virkningsfullt. Dersom det i gjennomgangen avdekkes mangler, skal ledelsen iverksette tiltak for å bedre virkningen av internkontrollen. UNN arbeider etter dokumenterte standarder for kvalitetsstyring (ISO, EFQM) 4. Styringshjulet i fig 1. illustrerer aktivitetene som anbefales i standardene for å sikre en hensiktsmessig virkning av internkontrollen. Fag- og forskningssenteret har gjort en vurdering av de ulike elementene i internkontrollen for å sikre UNN et system som virker etter intensjonen. Det er tidligere levert 4 gjennomganger i direktørens ledermøte og to styrerapporter. I tillegg er det utført klinikkvise ledergjennomganger i Denne rapporten er behandlet av UNNs kvalitetsutvalg. Sammendrag UNN har etablert de strukturer og prosesser som kreves for å ha et tilfredsstillende internkontrollsystem. Dette er blitt verifisert gjennom flere tilsyn fra Statens Helsetilsyn, Arbeidstilsynet og Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap. Ved disse tilsynene får UNN avvik for manglende kjennskap til og oppfølging av de etablerte systemene. I tillegg kan klinikkene ikke dokumenterer tilstrekkelig virkning av internkontrollen. Erfaringene fra avvik, interne og eksterne revisjoner benyttes ikke i stor nok grad til læring og forbedring. Fag- og forskningssenteret har gjennomført en risikovurdering for hvert enkelt element i internkontrollen og foreslått systemforbedringer for de enkelte elementene. Vurderingen er vist i fig. 2. Virkningsfullt overordnet kvalitetssystem Data og kontroll med enkeltområdene Svært stor SANNSYNLIGHET Stor Middels Liten Brukertilfredshet Dokumentstyring Pasientsaker KVAM Erfaringsoverføring Interne revisjoner HMS Risikostyring Avvikssystem Kampanje Pasientsikkerhet Svært liten Oppfølging av Tilsyn Ledelsens gjennomgang Ubetydelig Lav Middels Alvorlig Svært alvorlig/ Kritisk KONSEKVENS Figur 2 Risikovurdering av del elementene i internkontrollen (kvalitetssystemet). Vurderingen baserer seg på i hvilken grad elementene er virkningsfulle for UNN. Styret mottar denne rapporten som en samlet vurdering av kvalitetssystemet i UNN. Det er verdt å merke seg at slike systemer aldri blir perfekte men er gjenstand for kontinuerlig forbedring. Rapporten påpeker flere systemsvakheter og områder for forbedring. Dette krever kulturendinger i organisasjonen og vil bedres over tid med lederfokus og oppfølging. 2 Internkontroll: Det styringssystem organisasjonen må ha for å sikre at lover og forskrifter følges. 3 Kvalitetssystem: Det styringssystem som organisasjonen må ha for å sikre internkontroll og de selvpålagte krav (mål) til kvalitet. 4 Fag- og forskningssenteret benytter kvalitetsstandarder som ISO , og European Foundation for Quality Management (EFQM) sin modell i systemoppbyggingen i UNN. 21

4 Grunnleggende prinsipper må være på plass og virksomme i hele organisasjonen, for at UNN skal ha et velfungerende kvalitetssystem. Hovedemnene i denne rapporten er disse grunnleggende prinsippene. KVAM strukturen må fungere bedre dersom KVAM skal brukes som virkemiddel for kvalitetsforbedring og forbedring av arbeidsmiljø. UNN har manglende måloppnåelse på bl.a. nasjonale kvalitetsindikatorer og deltakelse i Nasjonal pasientsikkerhetskampanje. Fag- og forskningssenteret har vurdert de enkelte elementer som sammen utgjør kvalitetssystemet, sannsynligheten for svikt i disse, og konsekvensen det får for virkningen av kvalitetssystemet.(fig.2) Risikovurderinger Ved tilsyn etterspørres stadig oftere fra myndighetene hvilke risiko og sårbarhetsanalyser som er gjennomført. UNN mangler oversikt over gjennomførte og planlagte risikovurderinger. Gjennomføring av risikovurderinger gjennomføres sannsynligvis ikke i overensstemmelse med eksisterende interne prosedyrer. For å sikre at UNN kommer over i er forebyggende modus kan risikovurderinger på områder der organisasjonen er spesielt utsatt være et redskap. Slike områder kan for eksempel være. a) Kapasitet/ventelister b) UNNs infrastruktur c) Tilgang på kompetanse d) Kvalitet/Pasientsikkerhet e) Organisatoriske endringer f) Strategiske målområder. Fag- og forskningssenteret har kun registrert en risikovurdering i 3.tertial, denne ble utført ved Longyearbyen sykehus etter pålegg fra Arbeidstilsynet. Tiltak 1. Kvalitetsutvalget definerer på sitt neste møte områder i klinikkenes virksomhetsplan for 2013 som skal risikovurderes. 2. Det opprettes en sentral database for gjennomførte risikovurderinger i Fag og forskningssenteret. Styrende dokumenter Status dokumentvedlikehold Det er et krav at styrende dokumenter er underlagt kontroll i Docmap. Hvert dokument tiknyttes data om dokumentet som gir informasjon om versjon, når og hvor dokumentet er gyldig, forfatter, godkjenner, og utgiver. Dokumentet er gyldig i to år og det settes en revisjonsdato som utgiver får melding om via e-post. Det forventes at dokumentet blir gjennomgått og ny revisjonsdato settes. Dette skal sikre at UNN har oppdaterte dokumenter som er i tråd med de rutiner og prosedyrer som gjelder. Vedlikeholdet er derfor en vesentlig del av kvalitetssikringen. Fagog forskningssenteret gir ut rapporter jevnlig om status i vedlikeholdet til klinikk, avdelinger og seksjoner. Det gis anbefalinger om å redusere dokumentmengden, og øke kvaliteten innholdsmessig på viktige dokumenter. Docmap er blitt et viktig oppslagsverk for Helse-Nords ansatte. Det registreres nå oppslag pr mnd i Med utstrakt bruk av prosedyrer i Docmap er det viktig at innholdet er kvalitetssikret, oppdatert og gyldig. UNN har nå dokumenter i Docmap noe som er en nedgang på 400 dokumenter fra januar Av disse er det 1099 som er gått ut på dato og skulle vært revidert, en nedgang på 1352 fra januar 2011 til januar arbeidskopier (ikke ferdigstilte dokumenter) som er opprettet før , eldste av disse er 6 år gammel. Dette er dokumenter som sannsynligvis ikke vil bli fullført og publisert. 22

5 Figur 3 Antall og type dokumenter i kvalitetssystemet Oppdaterte eller nyutgitte dokumenter i 3.tertial 2011 er I løpet av 2011 er alle dokumenter gitt revisjonsdato. Det er en nedgang i antall dokumenter som ikke revideres med 60 %. På bakgrunn av tidligere gjennomganger i foretaksledelsen er det besluttet nedsatt OVERORDNET PROSEDYREUTVALG og klassifisere områder for fellesprosedyrer. Prosedyreutvalget har hatt 3 møter og har vedtatt en struktur for Docmap og valgt ut fokusområder for samordning av prosedyrer. Oppgave med å utarbeide / koordinere prosedyrer er fordelt på klinikker og avdelinger, frist for å ferdigstille arbeidet er satt til juni Det er totalt fjernet 1000 prosedyrer som ikke ble vedlikeholdt av avdelingene. Tiltak: 1. Fag- og forskningssenteret trekker tilbake utgåtte dokumenter og dokumenter som mangler revisjonsdato etter plan fra Overordnet klinisk prosedyreutvalg. 2. Prosedyreutvalget styrer arbeidet med dokumentgjennomgang og utgivelse av fellesprosedyrer med gyldighet for hele UNN. 3. Fremdriften av prosedyrearbeidet følges opp i direktørens dialogmøter med klinikkene. Avviksbehandlingen UNN har fortsatt utfordringer knyttet til avviksmeldekultur og saksbehandling. I tillegg har det fremkommet kritikk av systemet for melding, saksbehandling og rapportering av avvik. Fag og forskningssenteret har i 3.tertial arbeidet med ny modul for avviksbehandling. Denne er ferdigstilt 15.februar 2012 og opplæring av ledere i modulen er påbegynt. Endring i Helse Nord IKT sin serversoftware har medført betydelig problemer for brukerne av Docmap. Dette har også forsinket innføringen av oppdatert avvikssystem. Det er fortsatt konflikter mellom Helse Nord IKT sin serverløsning og Docmap. Fag- og forskningssenteret mener at endringen på serverne ikke var tilstrekkelig risikovurdert. Meldte avvik i 3.tertial 2011 Meldte avvik synker med 6,7 % i forhold til 3.tertial Det er meldt 951 avvik i Docmap i 3.tertial. I de klinikkvise gjennomgangene fra Fag- og forskningssenteret fokuseres det på meldekultur og saksbehandling av avvik. Det legges også frem analyser av avvikene som er rapportert. Med et stadig større statistisk materiale gir det grunnlag for å iverksette tiltak slik at gjentakelser forbygges. 23

6 Figur 4 Klinikkvis avviksrapportering Antall meldinger er jevnt økende i 6 av 18 klinikker/enheter. Diagnostisk klinikk har en markant nedgang i antall avvik. Kategorier av meldte avvik Administrative rutiner, samhandling internt og eksternt, pasientbehandling og legemidler er de hyppigst meldte kategoriene av avvik. Avvik som omhandler laboratorievirksomheten er ikke med i denne statistikken. Disse utgjør en majoritet i antallet meldte avvik og håndteres internt i Diagnostisk klinikk. Personalskader og saker til Norsk pasientskadeerstatning (NPE) drøftes i kapitel om Pasientskader og HMS. UNN som helhet bør vurdere gjennomgang av meldte avvik innenfor følgende områder: Legemiddelhåndtering, pasientbehandling, pasientadministrative rutiner, administrative rutiner og samhandling. 24

7 Figur 5 Kategorier av meldte avvik 2011 Årsaker til avvik Det er i 2011 satt avviksårsak på 2328 av 2713 avvik. Følgende årsaker er de hyppigste og bør overvåkes: Rutine/prosedyre ikke fulgt (445), Feil utførelse av oppgaven (400), Ikke tilfredsstillende organisering (273), Mangelfull kommunikasjon/samhandling (233), Mangelfull oppfølging av pasient (135). 25

8 Figur 6 Årsaker til avvik i 2011 Saksgang Antall meldinger er mellom i tertiale. Ledernes saksbehandling av avvik har ett betydelig etterslep, eldste ubehandlede avvik er fra januar Gapet mellom meldte avvik og saksbehandlingen representerer et betydelig problem for meldekulturen i UNN. Figur 7 Meldte og saksbehandlede avvik Gapet mellom meldte avvik og ferdig behandlede avvik hos ledere er fortsatt stort. Avvikssystemet har nå en forenklet saksgang og er enklere å saksbehandle for ledere. Figur 7 viser at kun % av meldte avvik ferdigbehandles av ledere innen 8 uker. Figur 8 Ikke ferdigbehandlede avvik Antallet uferdige meldinger fra melder er nå nede på et akseptabelt nivå. Det registreres imidlertid liten ending hos ledere for å få tatt unna sin del av saksbehandlingen. Saksbehandlingen er nå gjort enklere og opplæringen av ledere er igangsatt i 1.tertial Det planlegges en ryddeaksjon på avvik på lik linje med dokumentrydding fra FFS. Endringer i Avviksbehandlingen. Enklere skjema for melder. Flere skjema med predefinert meldeveg. Tidligere papirskjema er gjort elektronisk. 26

9 Varsling til overordnet leder dersom avvik ikke er saksbehandlet etter 21 dager. Enklere for leder å saksbehandle avvik I saksbehandlingen av avvik er det lagt inn risikoanalyser etter mal fra Helse-Nord. Ledere kan nå vurdere sannsynlighet for gjentakelse og konsekvens for hvert avvik. Vurdering av kostnader knyttet opp mot avvik er lagt inn i vurderingen av avviket. UNN kan nå selv definere og utvikle meldeskjema og meldeveger for ulike avvikskategorier. Tiltak: 1. Klinikkene skal analysere meldte avvik og rapportere i ledelsens gjennomgang innenfor følgende områder: a. legemiddelhåndtering, b. pasientbehandling, c. pasientadministrative rutiner, d. administrative rutiner e. samhandling 2. Sørge for at etterslepet i avviksmeldingene saksbehandles på riktig ledernivå. 3. Fag- og forskningssenteret bistår med å utvikle avviksrapporter som skal danne grunnlag for forbedringer. 4. Avviksmodulen i Docmap evalueres nærmere frem til neste møte i kvalitetsutvalget. Evalueringen foretas av Fag- og forskningssenteret, fremlegges i møtet, og danner grunnlag for om kvalitetsutvalget anbefaler fortsatt bruk av Docmaps avviksmodul i UNN. Interne revisjoner Det utarbeides en årlig intern revisjonsplan på bakgrunn av tilsyn, hendelser, risikovurderinger og bestilling fra direktørens ledergruppe og Kvalitetsutvalget. Revisjonsplanen besluttes av direktørens ledergruppe. Fag- og forskningssenteret gjennomfører revisjonene. Tema Sted Tertial Helselovgivning Journalforskriften, Usignerte UNN x prøvesvar i DIPS Etterlevelse av rapportering av Ort-plast x IK2448 (Misforhold mellom NPE og IK2448) Gastrokirurgen Etterlevelse av myndighetskrav og 1 utvalgt avd. i hver klinikk x x kontroll av henvisninger og ventelister. Lean prosjekter Lab Harstad Diagnostisk klinikk x Sepsis fase 1 Akuttmedisinsk Klinikk x Akutt slagenhet Nevro- og ortopediklinikken x Prøvetakningsenheten Diagnostisk klinikk x Lungekreft Hjerte- og lunge klinikken x Klinisk fagrevisjon x Etterlevelse av Prosedyrer dyp UNN venetrombose. Oppfølging av tilsynssaker HT Gastrokirurgisk avd. x Tabell 1 Planlagte og gjennomførte internrevisjoner i Resultater etter tilsyn og interne revisjoner gir fortsatt signaler om behov for høyt fokus og for forbedringer innenfor arbeidsmiljø, HMS, og kvalitetssystemet. HMS må vektlegges bedre i plan for interne revisjoner. Arbeidet 27

10 som iverksettes for å få til kontinuerlig forbedring og å nyttegjøre seg av erfaringer fra tilsyn og revisjoner vil være et godt og viktig bidrag. Funn: Tiltak: Usignerte prøvesvar: Utfordringer med felleslister, ugyldige tilganger i Dips, Buruk av andre personers rekvirentkode. Dette følges opp i Helse Nords revisjon gjennomført i januar Mulig misforhold mellom NPE saker og meldinger til Fylkeslegen på IK NPE saker behandlet i KU i Ortopedisk avdeling har meldt 1 sak til fykeslegen av 28 saker hvor pasienten har fått medhold i NPE. Gastrokirurgisk avdeling har meldt 1 av 10 saker som har fått medhold. Etterlevelse av myndighetskrav og kontroll av henvisninger og ventelister: Implementeringen av rutinene for ventelistekontroller er ikke innført som standard i alle klinikker. Manglede systematisk opplæring i Dips er gjennomgående. Det er fortsatt stor risiko for at pasienter faller ut av ventelister p.g.a. feil registrering og mangelfulle rapportkontroller. Leanprosjekter: Samtlige av de reviderte enheter melder positive effekter av leanprosjektene. Prosjektene har i stor grad nådd de hovedmål som ble satt for prosessen. Utfordinger ligger i for mange manuelle tellinger for oppfølging av reultatdokumentasjon. Dyp venetrombose. Revisjonen er ikke gjennomført. Prosedyren og resultat av endringer er lagt fram på ondagsmøte og ble vurdert som ikke aktuell for revisjon. Oppfølging av tilsynssak. Gastro kirurgi. Mindre funn i som ble korrigert på stedet. Verifisert av tilsyn mai Plan for årlige internrevisjoner gjennomgås i Kvalitetsutvalget, Arbeidsmiljøutvalget og vedtas av Direktørens ledergruppe. Tilsyn Tilsyn behandles i egne rapporter til styret. Det bør vurderes om resultatene fra tilsyn skal gjennomgås av kvalitetsutvalget for vurdering av systemtiltak. Klinisk monitor (Kontroll av legemiddelutprøvinger) Rådgiver/klinisk monitor ble tilsatt 1.august 2011 i FFS. Bakgrunn for ansettelsen er bl.a et lovkrav om at interne legemiddelutprøvinger skal kvalitetskontrolleres. Dette er en ny funksjon i UNN. Klinisk monitor er avhengig av et bredt samarbeid med KFS, ikke minst p.g.a den erfaring og kompetanse KFS innehar. Det er også KFS som innehar registreringsfunksjonen av prosjekter. Klinisk monitor er primært ansatt for interne prosjekter, men har også i tiden i varetatt prosjekter med eksterne sponsorer (oppdragsgivere), så langt det har vært ressurser til det. Eksterne oppdragsgivere har da betalt FFS for det antall timer de har benyttet UNN monitor. Følgende prosjekter har klinisk monitor vært involvert i 2011: Tema Sted Status for prosjektet Interne prosjekter med UNN Planlegges Pågår Lukket som sponsor Vit D og diabetes Forskningsposten, UNN-Breivika x 28

11 Vit D og Ulcerøs kolitt Forskningsposten, UNN-Breivika x MIRENA (hormonstudie) Patologisk anatomisk avd. / Gynekologisk avd. x Adenosin Hjerte-kar klinikken, UNN-Breivika x Eksterne prosjekter med ekstern sponsor, men prosjektdeltaker er ansatt i UNN og prosjektet pågår i UNN Calanus (raudåte)- ikke Forskningsposten, UNN-Breivika x legemiddel 6S- studien (sepsis) Opr.- intensiv avd. x Nopho- ALL 2 Barne- og ungdomsklinikken x Tabell 2 Planlagte og gjennomførte kontroller i legemiddelutprøvinger. Vit-D og UC ved forskningsposten brukes som et pilotprosjekt for klinisk monitor og medarbeidere i prosjektet. I tillegg har vi hatt henvendelse tidlig 2012 på 3 nye eksterne legemiddelutprøvinger. Klinisk monitor har videre deltatt i arbeid med oppdatering av nasjonale Standard operation procedures (SOPer) for legemiddelhåndtering og planlegging av nettverksmøte på Svalbard for 75 stk forskningspersoner i august 2012 i regi av KFS. Noen av avvikene som fremkommer i listen under er endret på og lukket. Historien får vi dessverre ikke gjort så mye med. Her er noen erfaringer fra monitorarbeid. Listen vil ikke gjelde alle prosjekter på alle punkter: Det ser ut som antall avvik er større i prosjekter av eldre dato enn det som er av nyere dato i UNN. Det ser ut som noen av prosjektene av ekstern karakter ikke starter opp med nødvendig forankring i de formelle godkjennelser og det avtaleverk som UNN har bestemt skal benyttes. Interne forskningsrutiner er utarbeidet som verktøy i UNN, men det virker som det er dårlig kjent og brukes sporadisk. Det ser ut som at en fellesforståelse av hva som kreves mangler. Dette gjelder noen av prosjektene, men resulterer i svikt i rutiner når det gjelder håndtering av data, avtaler og arkivering. I MIRENA-projektet ble det avdekket 34 avvik på samtykket til 170 deltagere Det ser ut som personell er tatt med i prosjekter uten at tilstrekkelig opplæring er gitt. Dokumentasjon på opplæring eksister ikke. Signerte avtaler finnes ikke. Det er manglende avtaler på hvordan man skal håndtere forskningsdata. Pasienters identitet er ikke i varetatt slik man sier i samtykke og slik man har bestemt i UNN sine rutiner Det er avvik mellom hva man sier i samtykke at man skal gjøre og hva man anfører i sykehusets journalsystem. Tiltak: 1. Fag og forskningssenteret redegjør for hvordan forskere informeres om forskningsrutinene i UNN og hvordan disse etterleves til neste kvalitetsutvalgsmøte. Ledelsens gjennomgang foretaksnivå Fag- og forskningssenteret har hatt halvårlige gjennomganger på foretaksnivå siden september Styret har besluttet tertialvis gjennomgang på foretaksnivå. Dette er rapport nr.3 til styret. Ledelsens gjennomgang behandles i kvalitetsutvalget fra og med mars 2012 før styrebehandling. Dette skal resultere i en bedre oppfølging av konkrete forbedringstiltak. Ledelsens gjennomgang i klinikkene Ledelsens gjennomgang på klinikknivå er gjennomført i 2011 av Fag- og forskningssenteret. 29

12 For å sikre forutsigbarhet for FFS og klinikk, skal dette inn som en del av årsplan. FFS gjennomfører møtene etter tertialvise rapporteringen. Her vil FFS ha mulighet til å stille med ferske tall fra tertialrapport til ledelsens gjennomgang i klinikkene. I 2011 har vært gjennomført 13 møter mellom klinikk/senter og Fag og forskningssenter. Klinikk/senter 1. tertial 2.tertial 3.tertial Måned planlagt Barne- og ungdomsklinikken Utført Februar 2011 Rehabiliteringsklinikken Utført Februar 2011 Medisinsk klinikk Utført Februar 2011 Drift og eiendomssenteret Utført Februar 2011 Hjerte- og lungeklinikken Utført Februar 2011 Rus og spesialpsykiatrisk klinikk Utført Mars 2011 Operasjon og intensivklinikken Utført Mars 2011 Fag- og forskningssenteret Utført Desember 2011 HR-senteret Utført November 2011 K3K Utført Juni 2011 Nevro- ortopediklinikken November 2011 Diagnostisk klinikk Utført Desember 2011 Økonomi og analyse senteret November 2011 Nasjonalt senter for telemedisin Utført November 2011 Akuttmedisinsk klinikk November 2011 Allmennpsykiatrisk klinikk Utført Mai 2011 Tabell 3 Planlagte og gjennomførte Klinikkvise ledergjennomganger i Tema og innhold for ledelsens gjennomgang i klinikk ble satt av Fag og forskningssenteret. Fokuset var å følge opp de mangler som UNN har i internkontrollen. Det er ytret ønske om medbestemmelse om tema fra klinikkene og rapporter i forkant av møtene. Disse møtene har resultert i økende fokus på interkontrollen og kvalitet. Klinikkene har i etterkant bestilt bistand fra FFS på områdene interne revisjoner, risikovurderinger, og internundervisning. Pasientsikkerhet Nasjonal pasientsikkerhetskampanje UNN planlegger aktiviteter i tråd med nasjonal pasientsikkerhetskampanje. Det er valgt ut følgende områder som kampanjen skal vektlegge. Trygg kirurgi, med særlig oppmerksomhet på infeksjoner. K3K er ansvarlig for innføring av WHO sjekklisten for trygg kirurgi. Det er avsatt prosjektmidler for innføringen. Rapport fra erfaringer ved Nordlandssykehuset foreligger i styresak NLSH 18/2011. Arbeidet med innføring av justert WHO sjekkliste er igangsatt. Det er utarbeidet egen DIPS rapport for registrering av gjennomføringen. Global trigger tool (GTT). Systematisk gjennomgang av et utvalg pasientjournaler for å kartlegge omfanget av pasientskader. 4 medarbeidere i UNN har fått opplæring i GTT. o Antall gjennomførte GTT: 240 journaler for 2011 granskes og funnene rapporteres til pasientsikkerhetskampanjen innen o Ved gjennomgang av 140 journaler fra perioden januar juli 2011 ble det funnet 22 skader. 50 % av disse er klassifisert i kategori E, forbigående skade som krever behandling men som ikke forlenger oppholdet. Flertallet av skadene dreier seg om infeksjonsproblematikk. 30

13 Norsk overvåkingssystem for infeksjoner i sykehustjenesten - NOIS UNN deltar i NOIS registreringen på lokasjonene Tromsø, Harstad og Narvik. Andelen infeksjoner i UNN ligger over landsgjennomsnittet på alle målte områder. Tiltak for å få ned andelen infeksjoner bør iverksettes. Fra 2012 vil NOIS registeret utvides til å gjelde flere områder. Figur 9 Infeksjoner etter hjerteoperasjoner Historisk ligger UNN over landsgjennomsnittet for infeksjoner etter bypassoperasjoner. Det er stor variasjon i resultatene for denne operasjonen. Infeksjoner i brystkassen etter operasjon er alvorlig og kostbart å behandle. Tiltak er iverksatt for å redusere antall infeksjoner. Det er ikke levert data for 3.tertial pga problemer med uttrekk fra DIPS, kun 40 % av de opererte pasienten kommer frem i uttrekket etter siste oppgradering i DIPS. Figur 10 Infeksjoner etter keisersnitt For keisersnitt har Tromsø hatt lav oppfølgingsprosent i 2011, dette er i bedring, dersom oppfølgingsprosenten kommer under 80 ekskluderes dataene fra nasjonale målinger. Det er for stor forskjell i infeksjonsraten mellom lokalisasjonene. 31

14 Figur 11 Infeksjoner etter innsetting av kunstig hofte Ved innsetting av hofteproteser er det god oppfølging, men høyere infeksjonsinsidens for hemiproteser 5 enn for totalprotese. Data for 3.tertial er ikke levert pga problemer i DIPS; da 1 års registrering ble slått på overstyrte denne 30 dager registrering av infeksjoner, DIPS kan pr nå ikke levere for begge de pålagte registreringene. Tiltak: 1. Oppfølgingsdata skal rapporteres på 95 % av de inkluderte pasientene. Dette må følges opp av avdelingslederne. 2. Det må iverksettes en felles diskusjon rundt disse resultatene i kvalitetsutvalg og KVAM-utvalgene og KVAM-gruppene. 3. Aktuelle enheter gjør i kvalitetsutvalgets neste møte rede for hvilken frekvens av infeksjoner de mener er akseptabelt og hvilke tiltak som er vurdert og igangsatt for å få ned infeksjonsfrekvens. 5 Det er kun utført 16 hemiproteser i perioden 32

15 Pasientsaker Median saksbehandlingstid i 2011 er 38 dager mot 63 dager i 2010, det finnes enkeltsaker med mer enn 365 dager behandlingstid. 68 % av sakene har lengre behandlingstid enn 30 dager. Sakene fordeler seg slik: Antall saker Median behandlingstid Annet Barnevern Fastlege Helsetilsyn IK NAV NPE Pasient/pårørende Pasientombud Politiet Totalt Tabell 4 Pasientsaker For lang saksbehandlingstid medfører at pasienter klager til Pasientombudet, helsetilsynet og i noen grad til NPE før de får svar fra UNN. En sak blir dermed til tre, med øket arbeidsmengde. Klager fra pasienter/pårørende bør tas unna fortløpende. Norsk pasientskadeerstatning. Saker fra Norsk pasientskadeerstatning (NPE) har en svarfrist på 8 uker. Fag- og forskningssenteret følger opp disse sakene rutinemessig med en intern tidsfrist på 30 dager. Data fra 2008 til og med 2011 viser at UNN bryter NPE fristen i 50 % av sakene. Fra og med 1.mai 2011 er det nye rutiner hos NPE der pasientsaker vil bli behandlet uten kommentar fra behandlingsstedet dersom 8 ukers fristen ikke er overholdt. Erfaringsmessing vil klageren få medhold i de fleste tilfeller. Behandling av sakene innen 8 ukers fristen er betydelig bedre i 2011 enn tidligere. Figur 12 Antall NPE saker med brutt tidsfrist fordelt på klinikk. Erstatningssaker Statistikk fra Norsk pasientskadeerstatning (NPE) viser at det i perioden er mottatt 609 nye pasientskadesaker fra UNN HF. Det er gitt 83 (35,3 %) medhold i 2011 og 67 (33 %) i Medholdsprosenten er 33

16 32,8 % i gjennomsnitt for hele landet i samme periode. Totalt er det utbetalt erstatninger i 2011 på 54,7 mill kr og 50,4 mill kr i Mottatte saker Skadevolder Nye saker 2011 Nye saker 2010 Nye saker 2009 Universitetssykehuset Nord-Norge HF Univ.sykehuset Nord-Norge HF,Troms militære sykehu Universitetssykehuset NordNorge HF, Allmenn psykia Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Allmennpsykia Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Harstad Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Harstad BUP Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Harstad Psyk Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Narvik Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Narvik Psy.po Universitetssykehuset Nord-Norge Hf, Rus og spesia Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Tromsø Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Åsgård Tabell 5 NPE saker for UNN på lokalisasjoner Vedtak Skadevolder Medhold 2011 Avslag 2011 Medhold 2010 Avslag 2010 Universitetssykehuset Nord-Norge HF Univ.sykehuset Nord-Norge HF,Troms militære sykehu Universitetssykehuset NordNorge HF, Allmenn psykia Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Allmennpsykia Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Harstad Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Harstad BUP Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Harstad Psyk Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Narvik Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Narvik Psy.po Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Tromsø Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Åsgård Tabell 6 NPE saker for UNN fordeling medhold/avslag Erstatningsutbetalingene for pasientskader fra UNN økte med 8, 5 % fra 2010 til Erstatningsbeløpene var 2011 på 54,7 mill kr og i 2010 på 50,4 mill kr. På landsbasis økte erstatningsutbetalingene med 3,5 %. Utbetalt Skadevolder Erstatning 2011 Erstatning 2010 Universitetssykehuset Nord-Norge HF Univ.sykehuset Nord-Norge HF,Troms militære sykehu 0 0 Universitetssykehuset NordNorge HF, Allmenn psykia Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Allmennpsykia 0 0 Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Harstad Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Narvik Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Tromsø Tabell 7 NPE utbetalte erstatningsbeløp 34

17 Det er mange saker som er under utredning hos NPE og som kan ligge fra flere år tilbake. UNN har p.t. 289 saker under arbeid der medhold eler avslag ikke er bestemt. Det er 86 saker som er gitt medhold der erstatningsutmålingen er under vurdering. Under arbeid Skadevolder Under arbeid 2011 Under utmåling 2011 Under arbeid 2010 Under utmåling 2010 Universitetssykehuset Nord-Norge HF Univ.sykehuset Nord-Norge HF,Troms militære sykehu Universitetssykehuset NordNorge HF, Allmenn psykia Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Allmennpsykia Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Harstad Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Harstad Psyk Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Narvik Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Narvik Psy.po Universitetssykehuset Nord-Norge Hf, Rus og spesia Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Tromsø Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Åsgård Tabell 8 NPE saker for UNN under arbeid Fordelt på medisinske områder står områdene ortopedi, svulster og kreftsykdommer og gastroenterolgisk kirurgi for 65 % av medholdssakene. Øvrige 35 % fordeler seg med relativt få saker på 15 medisinske områder. Medisinsk område Medhold Avslag % medhold % andel av alle medholds saker Ortopedisk ,3 Svulster og kreftsykdommer ,7 Gastroenterologisk kirurgi ,0 Fordøyelsessykdommer ,6 Fødselshjelp og kvinnesykdommer ,6 Hjertesykdommer ,6 Karsykdommer ,6 Nevrokirurgi ,6 Øyesykdommer ,6 Endokrinologi og metabolske forstyrrelse ,4 Nyresykdommer ,4 Anestesiologi ,2 Føde ,2 Infeksjonssykdommer og venerologi ,2 Kjevekirurgi og munnhulesykdommer ,2 Plastikkirurgi og kosmetisk behandling ,2 Psykiatri / psykologi ,2 Urologi ,2 Fysioterapi, kiropraktikk, rehabiliter. 1 0 Hudsykdommer 1 0 Immunologi 1 0 Lungesykdommer 1 0 Nevrologi 6 0 Nyfødtmedisin 1 0 Revmatologi 3 0 Øre-nese-halssykdommer 8 0 Totalt ,3 Tabell 9 NPE saker fordelt på medisinske områder. 100,0 35

18 I 2011 behandlet Kvalitetsutvalget i UNN 88 NPE saker der pasienten hadde fått medhold, 24 av disse hadde skadetidspunkt før Tiltak: 1. Pasientskadeutvalget analyserer medholdssaker fra NPE og rapporterer til kvalitetsutvalget. 2. Alle klinikker og avdelinger skal rutinesmessig gjennomgå NPE-saker med medhold i sine KVAMutvalg/KVAM-grupper. Pasienttilfredshet Fag og forskningssenteret har i gang satt arbeidet med å utvikle system systematisk innsamling av pasienterfaringer. Tjenesten innbefatter telefontjeneste, strukturerte tilbakemeldinger i form av maskinlesbare spørreskjema, webløsninger, pasienthistorier og ansattehistorier. Denne informasjonen settes sammen på en systematisk måte som gir en samlet oppfatning av pasient og pårørendes opplevde kvalitet. Designet av systemet ligger nå til vurdering hos Helse Nord IKT og de skal avgi en rapport på alternative tekniske løsninger innen18.april. Fag og forskningssenteret har lyst ut stilling som koordinator for denne tjenesten og har søkere. Intervjuer på stillingen vil gjennomføres i uke 11. I planleggingen av tjenesten er det identifiser viktige øyeblikk og steder i pasentforløpene hvor informasjonsinnhentingen skal skje. Det er identifisert roller for bearbeiding av informasjonen, elektroniske rapportformater og fora for beslutninger for forbedringstiltak. Figur 13 Tjenestekart for pasienttilbakemeldinger pasienter har i 2011 bevart K3Ks pasienttilfredshetsundersøkelse. Resultater fra dette vil bli publisert på sykehusets nettsider. Resultater fra Nasjonal PASOP undersøkelse i regi av Kunnskapssenteret vil bli publisert i løpet 1. halvår PASOP undersøkelsen inkluderer pasienter som har mottatt kreftbehandling. 36

19 Tiltak: 1. Utvikle fullverdig system for pasienttilbakemeldinger Kvalitetsregister Det er nedsatt arbeidsgruppe sammensatt av klinikk, SKDE og fag og forskningssenteret for å avklare overordnete føringer for håndtering av kvalitetsregistre i UNN. Arbeidsgruppen har fått følgende mandat fra direktøren. Beskrive hvordan UNN HF kan oppfylle lovmessige og forskriftsmessige krav i forhold til håndtering av nasjonale, regionale og lokale kvalitetsregistre. Avklare hva som ligger av forpliktelser for UNN HF i å ha databehandleransvar for nasjonale (evt. regionale) kvalitetsregistre: - Foreslå løsninger for hvordan dette ansvaret best kan håndteres - Foreslå retningslinjer for hva som ligger i at et register faglig knyttes til en enhet i foretaket, inkludert organisatorisk nivå (klinikk/avdeling/seksjon), hvordan sikre kontinuitet i registerhåndtering når nøkkelpersoner slutter/endrer arbeidsoppgaver etc. - Beskrive behov for å utarbeide rutiner rundt datalagring i lokale kvalitetsregistre på eget område på felles server O:. Nødvendige rutiner for tilgangskontroll, kryptering, oppfølging, sikre at eventuelle tidsbegrensninger i lagringstillatelse og sletting overholdes med mer. SKDE har publisert rapport om bruk av medisinske kvalitetsregister i Helse Nord. Rapporten er ikke gjennomgått til Ledelsens gjennomgang men kan lastes ned fra eller Rapport Nasjonale kvalitetsregistre i Helse Nord (2MB) HMS og arbeidsmiljø HMS-kurs I alt var det 103 deltakere i 2011 mot 136 deltakere i Deltakerne har fordelt seg slik på de ulike modulene: Moduler: Modul 1 HMS-ledelse Modul 2 KVAM Modul 3 Psykososialt arbeidsmiljø Modul 4 IA-arbeid Modul 5 Kultur og verdier Modul 6 Helse Modul 7 Miljø og sikkerhet Modul 8 Systematisk HMS-arbeid Tabell 10 Deltakelse HMS opplæring. Grunnen til større deltakelse på de fire første modulene er at ledere med personalansvar er pålagt å ta disse. Deltakelse fra ledere er blitt bedre etter at det ble bestemt at også ledere skal gjennomgå opplæring i HMS, men vi har langt fra nådd alle ledere. I styresak 43/11 rapporterte vi at bare 21 % av ledere på seksjons-, avdelings- og klinikknivå har den nødvendige opplæringen (basert på en quest). Resultatene er også lagt fram for de aller fleste klinikker i forbindelse med ledelsens gjennomgang i klinikkene. Men det er bare en klinikk (BUK) som har reagert positivt på dette og satt opp eget klinikkinternt kurs basert på e-læring. Videre er det bare to klinikker som har satt HMS-opplæring som tema i dialogavtalen for Vi kan derfor konkludere med at til tross for betydelig rapportering av svak måloppnåelse er dette tiltaket ikke særlig synlig i dialogavtalene. I den samme undersøkelsen til ledere i UNN ble det spurt om fokus på HMS i ledermøter. Her svarte 52% at dette var tilfelle i liten eller svært liten grad. Det kan synes som om UNN har en utfordring i forholdt til de ambisjoner vi har iht overordnede strategier. HMS-kurs basert på e-læring vil være tilgjengelig i sin helhet på vårparten

20 KVAM AMU har i løpet i 2011 besøkt 9 KVAM-utvalg. Oppsummert kan en si følgende: KVAM på klinikknivå fungerer rimelig bra hva gjelder arbeidsmiljø. Det er imidlertid behov for et tydeligere oppdrag hva gjelder kvalitetsarbeidet. Det er også behov for å endre oppdraget til KVAM-gruppene i avdelingene slik at de blir mere løsningsfokusert og forbedre saksflyten mellom avdeling og klinikk hva gjelder KVAM-arbeidet. Dette er grundigere beskrevet i årlig melding fra AMU. Inkluderende arbeidsliv i UNN I forbindelse med ny IA-avtale ble det i 2011 vedtatt overordnet mål og handlingsplan for IA i UNN. Det er besluttet (jf. ledergruppe sak 167/11) at overordnet IA-handlingsplan skal inngå som en del av klinikkens/senterets dialogavtaler, og at den skal knyttes opp mot tiltak i dialogavtalen som har med HR å gjøre. Etter en gjennomgang av dialogavtalene for 2012 er det kun 3 klinikker som tydelig har ført opp som tiltak at de skal implementere overordnet plan til egen plan tilpasset lokale utfordringer. Noen klinikker/senter har sagt at de skal lage eller vedta KVAM-plan, og noen har som tiltak at de skal jobbe systematisk med IA. Det kan derfor synes som om IA-handlingsplan ikke er godt nok implementert i foretaket og dette bør tematiseres i dialogmøtene mellom direktør og klinikksjef/senterleder. Sykefraværet total UNN HF Diagrammet nedenfor viser variasjon i sykefraværet. Selv om sykefraværet i 2011 er høyere enn i 2010 synes det å være en gunstig utvikling i siste halvår av Figur 14 Sykefraværet pr klinikk Fire av klinikkene/sentrer har lavere sykefravær i 2011 sammenlignet med Øvrige klinikker har moderat økning i fraværet med unntak av noen få. For øvrig er det verdt å merke seg at fraværet øker i alle drifts og stabssenter. Klinikk Sykefravær 2010 Sykefravær 2011 Akuttmedisinsk klinikk 9,5 8,9 Allmennpsykiatrisk klinikk 9,6 9,5 Barne- og ungdomsklinikken 8,8 8,3 Diagnostisk klinikk 7,1 8 Hjerte- og lungeklinikken 7,9 8,9 Kirurgi-, kreft- og kvinnehelseklinikken 8 8,6 Medisinsk klinikk 9,2 8,5 Nevro- og ortopediklinikken 7,3 7,6 Operasjons- og intensivklinikken 8,9 10,1 38

Saksnr Utvalg Møtedato 43/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge 22.06.2010. Saksbehandler: Anne Husebekk

Saksnr Utvalg Møtedato 43/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge 22.06.2010. Saksbehandler: Anne Husebekk Saksnr Utvalg Møtedato 43/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge 22.06.2010 HF Saksbehandler: Anne Husebekk Kvalitetsstrategi STYRESAK Innstilling til vedtak Styret vedtar kvalitetsstrategien

Detaljer

Styresak. Dato: 15.02.2011 Sakshandsamar: Saka gjeld: Kjellfrid Laugaland Norsk Pasientskadeerstatning rapport 2010, Helse Fonna HF

Styresak. Dato: 15.02.2011 Sakshandsamar: Saka gjeld: Kjellfrid Laugaland Norsk Pasientskadeerstatning rapport 2010, Helse Fonna HF Styresak Går til: Styremedlemmer Føretak: Helse Fonna HF Dato: 15.02.2011 Sakshandsamar: Saka gjeld: Kjellfrid Laugaland Norsk Pasientskadeerstatning rapport 2010, Helse Fonna HF Arkivsak Styresak 13/11

Detaljer

Møtedato 15.11.12 Sak nr: 067/2012. Sakstittel: Ledelsens gjennomgang 2. tertial 2012

Møtedato 15.11.12 Sak nr: 067/2012. Sakstittel: Ledelsens gjennomgang 2. tertial 2012 Saksframlegg til styret Møtedato 15.11.12 Sak nr: 067/2012 Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Sven-Erik Andersen Sakstittel: Ledelsens gjennomgang 2. tertial 2012 Trykte vedlegg : Eksterne tilsyn

Detaljer

Styringssystem og internkontroll i SSHF

Styringssystem og internkontroll i SSHF Arkivsak Dato 18.01.2012 Saksbehandler Kåre Smith Heggland Saksframlegg Styre Sørlandet sykehus HF Møtedato 26.01.2012 Sak nr 008-2012 Sakstype Orienteringssak Sakstittel Styringssystem og internkontroll

Detaljer

1. halvår 2005. Statistikk for Regionale Helseforetak

1. halvår 2005. Statistikk for Regionale Helseforetak 1. halvår 2005 Statistikk for Regionale Helseforetak Nøkkeltall 1. halvår 2005 Mottatte saker: Første halvår 2005 har Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) mottatt 1 416 pasientklager som gjelder behandling

Detaljer

Kvalitetsstrategi Overordnet handlingsplan

Kvalitetsstrategi Overordnet handlingsplan Kvalitet i møte mellom pasient og ansatt Kultur og ledelse Kvalitetssystem Kompetanse Kapasitet og organisering KVALITET, TRYGGHET, RESPEKT Sykehuset Innlandet har vektlagt å fokusere på kvalitet og virksomhetsstyring

Detaljer

Kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i UNN. Einar Bugge Fag- og forskningssjef UNN

Kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i UNN. Einar Bugge Fag- og forskningssjef UNN Kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i UNN Einar Bugge Fag- og forskningssjef UNN Definisjon kvalitet Kvalitet omhandler i hvilken grad det som skjer av aktivitet og tiltak i helsetjenesten øker sannsynligheten

Detaljer

Styresak 52/11 Avviksmeldinger IK 2448, tilsyns- og NPR-saker 1. tertial

Styresak 52/11 Avviksmeldinger IK 2448, tilsyns- og NPR-saker 1. tertial Direktøren Styresak 52/11 Avviksmeldinger IK 2448, tilsyns- og NPR-saker 1. tertial Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: 2010/1702 Dato: 16.06.2011 Dokumenter i saken: Trykt

Detaljer

Utviklingsprosjekt: Orden i eget hus

Utviklingsprosjekt: Orden i eget hus Utviklingsprosjekt: Orden i eget hus Nasjonalt topplederprogram Ingrid Johanne Garnes April 2014 Kull 16 Bakgrunn og organisatorisk forankring for prosjektet Bakgrunn for valg av prosjektet er det faktum

Detaljer

Oslo universitetssykehus HF

Oslo universitetssykehus HF Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato dok.: 17. mars 2010 Dato møte: 24. mars 2010 Saksbehandler: Direktør for kvalitet, pasientsikkerhet og kontinuerlig forbedring SAK 34/2010 INTERNREVISJONSPLAN

Detaljer

Ledelsens gjennomgåelse av miljøstyring etter ISO 14001 juni 2015

Ledelsens gjennomgåelse av miljøstyring etter ISO 14001 juni 2015 Ledelsens gjennomgåelse av miljøstyring etter ISO 14001 juni 2015 ISO 14001 Krav til ledelsens gjennomgåelse 4.6 Ledelsens gjennomgåelse Organisasjonens øverste ledelse skal gjennomgå miljøstyringssystemet

Detaljer

Svar på brev om oppfølging av tilsynssak angående Kirurgisk avdeling, Bærum sykehus, Vestre Viken HF

Svar på brev om oppfølging av tilsynssak angående Kirurgisk avdeling, Bærum sykehus, Vestre Viken HF Til Statens helsetilsyn Postboks 8128 Dep NO-0032 Oslo postmottak@helsetilsynet.no Dato Saksbehandler Direkte telefon Vår referanse Deres referanse 29.04.11 Harald Noddeland 97402040 10/01634 2010/128

Detaljer

Resultat og tiltaksrapport kvalitet Helse Finnmark HF - November 2013

Resultat og tiltaksrapport kvalitet Helse Finnmark HF - November 2013 Resultat og tiltaksrapport kvalitet Helse Finnmark HF - November 2013 1.0 Bakgrunn Helse Finnmarks kvalitetsstrategi skal gi økt fokus på kvalitet, og sikre detaljerte kvalitetsresultater til de ulike

Detaljer

Resultat- og tiltaksrapport kvalitet - Februar 2014 Innhold

Resultat- og tiltaksrapport kvalitet - Februar 2014 Innhold Resultat- og tiltaksrapport kvalitet - Februar 2014 Innhold 1. Ventelister... 1 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 1 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Styresak 71-2012 Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet november 2012

Styresak 71-2012 Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet november 2012 Direktøren Styresak 71-2012 Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet november 2012 Saksbehandler: Tonje Elisabeth Hansen Saksnr.: 2010/1702 Dato: 06.11.2012 Bakgrunn Dashbordet er

Detaljer

Styresak 60-2013 Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet - juni 2013

Styresak 60-2013 Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet - juni 2013 Direktøren Styresak 60-2013 Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet - juni 2013 Saksbehandler: Tonje E Hansen, Hilde Normann Saksnr.: 2010/1702 Dato: 20.06.2013 Dokumenter i saken:

Detaljer

Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1

Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1 Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1 Dagens agenda - Hva myndighetskrav sier om hensikten med å registrere meldinger - Registrere melding - Behandle melding - Organisering

Detaljer

Handlingsplan Klinikk for psykisk helsevern, Helse Fonna. Styremøte 15.12.2010

Handlingsplan Klinikk for psykisk helsevern, Helse Fonna. Styremøte 15.12.2010 Handlingsplan Klinikk for psykisk helsevern, Helse Fonna Styremøte 15.12.2010 Tiltak som er merket med * er enten påbegynt eller innført i deler av virksomheten. Tiltaket vil da dreie seg om å sikre enhetlig

Detaljer

Retningslinje 1. for. kvalitetssikring av pasientforløpsavtalen. mellom. Akershus universitetssykehus HF. kommunene og bydelene i opptaksområdet

Retningslinje 1. for. kvalitetssikring av pasientforløpsavtalen. mellom. Akershus universitetssykehus HF. kommunene og bydelene i opptaksområdet Retningslinje 1 for kvalitetssikring av pasientforløpsavtalen mellom Akershus universitetssykehus HF og kommunene og bydelene i opptaksområdet Behandlet og godkjent av Dato Merknad Samarbeidsforum Ahus

Detaljer

Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015

Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015 Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015 Godkjent: Styrevedtak Dato: 01.09.2011 Innhold 1. Våre kvalitetsutfordringer 2. Skape bedre kvalitet 3. Mål, strategi og virkemidler

Detaljer

Styresak 84-2015 NOIS årsrapport 2014 - nasjonale tall og resultater for Nordlandssykehuset HF

Styresak 84-2015 NOIS årsrapport 2014 - nasjonale tall og resultater for Nordlandssykehuset HF Direktøren Styresak 84-2015 NOIS årsrapport 2014 - nasjonale tall og resultater for Nordlandssykehuset HF Saksbehandler: Tonje Elisabeth Hansen Saksnr.: 2014/2701 Dato: 10.08.2015 Dokumenter i saken: Trykt

Detaljer

Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid

Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeide ble beskrevet innført ved SunHF i forbindelse med endring i lov om spesialisthelsetjenesten

Detaljer

Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden... 1

Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden... 1 Resultat og tiltaksrapport kvalitet - Januar 2014 Innhold 1. Ventelister... 1 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 1 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Forbedring av funksjonalitet og arbeidsrutiner for elektronisk pasientjournal

Forbedring av funksjonalitet og arbeidsrutiner for elektronisk pasientjournal Saksfremlegg Dato Saksbehandler Direkte telefon Vår referanse Arkivkode 20.06.11 Harald Noddeland 974 02 0 40 Forbedring av funksjonalitet og arbeidsrutiner for elektronisk pasientjournal Saksnr. Møtedato

Detaljer

Egenevalueringer, tilsyn og internrevisjon 2013-2014 Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, Klinikk psykisk helsevern og rus

Egenevalueringer, tilsyn og internrevisjon 2013-2014 Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, Klinikk psykisk helsevern og rus Styremøte i Finnmarkssykehuset HF Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: 2013/2871 Inger Lise Balandin Hammerfest, 28.5.2014 Saksnummer 49/2014 Saksansvarlig: Inger Lise Balandin, Klinikksjef Klinikk Psykisk

Detaljer

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 05.05.14 SAK NR 037 2014 HELHETLIG PLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2014. Forslag til VEDTAK:

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 05.05.14 SAK NR 037 2014 HELHETLIG PLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2014. Forslag til VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 05.05.14 SAK NR 037 2014 HELHETLIG PLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2014 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar redegjørelsen om arbeidet med å videreutvikle virksomhetsstyringen

Detaljer

Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF

Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF Styret i Sunnaas sykehus HF Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF Dato: 26.09.2012 Forslag til vedtak: Styret vedtar ny organisering av Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF.

Detaljer

Møtedato: 27. mai 2014 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Siw Skår, 75 51 29 00 Bodø, 16.5.2014

Møtedato: 27. mai 2014 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Siw Skår, 75 51 29 00 Bodø, 16.5.2014 Møtedato: 27. mai 2014 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Siw Skår, 75 51 29 00 Bodø, 16.5.2014 Styresak 60-2014 Oppfølging av Internrevisjonsrapport 04/2012: Bestilling og mottak av prøvesvar i Helse Nord

Detaljer

Styresak. Sak 30/12 O Styremøte 28.03.2012

Styresak. Sak 30/12 O Styremøte 28.03.2012 Styresak Går til: Styremedlemmer Føretak: Helse Fonna HF Dato: 14.03.2012 Sakshandsamar: Saka gjeld: Kjellfrid Laugaland, fagsjef Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) - rapport, Helse Fonna HF Sak 30/12

Detaljer

Resultat og tiltaksrapport kvalitet - mars 2014 Innhold

Resultat og tiltaksrapport kvalitet - mars 2014 Innhold Resultat og tiltaksrapport kvalitet - mars 2014 Innhold 1. Ventelister... 1 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 1 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 75/13 Internrevisjonsrapporter - intern styring og kontroll med bruk og utnyttelse av elektronisk pasientjournal Saksbehandler Ellinor Wessel Pettersen Ansvarlig direktør

Detaljer

Styresak 110/13 Møtedato: 12. desember 2013 3

Styresak 110/13 Møtedato: 12. desember 2013 3 Direktøren Styresak 110- Nasjonale kvalitetsindikatorer 2- - Resultater for Nordlandssykehuset Saksbehandlere: Jan Terje Henriksen, Anne Kristine Fagerheim og Barthold Vonen Saksnr.: /1107 Dato: 02.12.

Detaljer

Styresak 87-2010 Internrevisjonsrapport nr. 07/2009: Kvalitetssystem dokumentstyring og avviksbehandling oppsummering, oppfølging av styresak 24-2010

Styresak 87-2010 Internrevisjonsrapport nr. 07/2009: Kvalitetssystem dokumentstyring og avviksbehandling oppsummering, oppfølging av styresak 24-2010 Møtedato: 25. august 2010 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Merete Hermansen, 75 51 29 00 Dato: 13.8.2010 Styresak 87-2010 Internrevisjonsrapport nr. 07/2009: Kvalitetssystem dokumentstyring og avviksbehandling oppsummering,

Detaljer

Inkluderende arbeidsliv i Nordland fylkeskommune

Inkluderende arbeidsliv i Nordland fylkeskommune Inkluderende arbeidsliv i Nordland ID Nfk.HMS.4.3.3 Gyldig fra 2015-2018 Forfatter Anniken Beate Solheim Verifisert HR Side 1 av5 Fylkestinget har vedtatt at alle driftsenheter i Nordland skal inngå samarbeidsavtale

Detaljer

Saksframlegg Referanse

Saksframlegg Referanse Saksframlegg Referanse Saksgang: Styre Møtedato Styret Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS 10/06/2015 SAK NR 36-2015 Resultater fra gjennomgang av internkontroll 1. halvår 2015 og plan for gjennomgang

Detaljer

Styresak 41-2013 Strategisk plan for kvalitet og pasientsikkerhet 2013-2017

Styresak 41-2013 Strategisk plan for kvalitet og pasientsikkerhet 2013-2017 Direktøren Styresak 41-2013 Strategisk plan for kvalitet og pasientsikkerhet 2013-2017 Saksbehandler: Jan Terje Henriksen og Tonje E Hansen Saksnr.: 2010/1702 Dato: 14.05.2013 Dokumenter i saken: Trykt

Detaljer

Samarbeidsorgan mellom Universitetssykehuset Nord-Norge HF og kommunene i Troms og Ofoten inkl. Lødingen

Samarbeidsorgan mellom Universitetssykehuset Nord-Norge HF og kommunene i Troms og Ofoten inkl. Lødingen Overordnet Samarbeidsorgan (OSO) Sak: 32/13 Samhandlingsstatistikk Til: Overordnet samarbeidsorgan (OSO) Fra: OSO sekretariatet Møtedato: 22 mai, 2013 kl. 11.00 15.30 1. Uønskede samhandlingshendelser

Detaljer

SAKSFREMLEGG. Arbeidstidsbestemmelser rapportering og oppfølging

SAKSFREMLEGG. Arbeidstidsbestemmelser rapportering og oppfølging SAKSFREMLEGG Sak 26/12 Arbeidstidsbestemmelser rapportering og oppfølging Utvalg: Styret for St. Olavs Hospital HF Dato: 27.9.2012 Saksbehandler: Heidi Magnussen Arkivsak: 11/2797-30 Arkiv: 251 Innstilling

Detaljer

Saksredegjørelse. Fig 1. Foretakets modell for virksomhetsstyring og intern kontroll

Saksredegjørelse. Fig 1. Foretakets modell for virksomhetsstyring og intern kontroll Saksredegjørelse Bakgrunn Administrerende direktør ønsker et økt fokus på intern styring og kontroll som ledd i arbeidet med å sikre at virksomheten drives i tråd med lover, retningslinjer og fastsatte

Detaljer

Rapport Revisjon ledelsens gjennomgåelse risikovurdering Ullevål universitetssykehus HF

Rapport Revisjon ledelsens gjennomgåelse risikovurdering Ullevål universitetssykehus HF Rapport Revisjon ledelsens gjennomgåelse risikovurdering Ullevål universitetssykehus HF Internrevisjonen Helse Øst 2.3.2007 Rapport nr. 28-2006 Revisjonsperiode November desember 2006 (utsatt til 25.1.2007)

Detaljer

Brosjyren inneholder hovedpunkter fra dokumentet Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge. Du kan laste ned hele dokumentet fra www.helse-midt.

Brosjyren inneholder hovedpunkter fra dokumentet Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge. Du kan laste ned hele dokumentet fra www.helse-midt. K V A L I T E T S S T R A T E G I F O R H E L S E M I D T - N O R G E 2 0 0 4 2 0 0 7 Brosjyren inneholder hovedpunkter fra dokumentet Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge. Du kan laste ned hele dokumentet

Detaljer

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Interne revisjoner resultater 2014 og tema 2015 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 44-2015 Fagdirektør Halfrid Waage/ kvalitetssjef Elisabeth

Detaljer

Saksnr Utvalg Møtedato 28/2012 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF 28.03.2012 Saksbehandler: Jorunn Lægland

Saksnr Utvalg Møtedato 28/2012 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF 28.03.2012 Saksbehandler: Jorunn Lægland Saksnr Utvalg Møtedato 28/2012 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF 28.03.2012 Saksbehandler: Jorunn Lægland Virksomhetsrapport februar 2012 STYRESAK Innstilling til vedtak 1. Styret ved Universitetssykehuset

Detaljer

Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis i helseforetakene

Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis i helseforetakene Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis i helseforetakene DRG forum Høstkonferansen, 11. november 2011 Karl-Helge Storhaug konsernrevisjonen Innhold Bakgrunn og formål Prosess og metode Konklusjoner

Detaljer

Oslo universitetssykehus HF

Oslo universitetssykehus HF Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato møte: 20. september 2012 Saksbehandler: Vedlegg: Viseadministrerende direktør medisin, helsefag og utvikling Stabsdirektør pasientsikkerhet og kvalitet 1. Prosjektmandat

Detaljer

MalemaL Liv: UTK. Rapport 4/2015. Revisjon av Sykehusapotekene HF

MalemaL Liv: UTK. Rapport 4/2015. Revisjon av Sykehusapotekene HF MalemaL Liv: UTK Rapport 4/2015 Revisjon av Sykehusapotekene HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 27.03.2015 Rapport nr. 4/2015 Revisjonsperiode Desember 2014 til mars 2015 Virksomhet Sykehusapotekene HF

Detaljer

Styresak. Forslag til vedtak: Føretak: Dato: Sakshandsamar: Saka gjeld:

Styresak. Forslag til vedtak: Føretak: Dato: Sakshandsamar: Saka gjeld: 1 Styresak Går til: Føretak: Dato: Sakshandsamar: Saka gjeld: Styremedlemmer Helse Fonna HF 08.06.15 Haldis Økland Lier Norsk Pasientskadeerstatning årsrapport for Helse Fonna 2014 Styresak 50/15 O Styremøte

Detaljer

HMS (Helse, miljø og sikkerhet)- policy for Helse Sør- Øst med fokus på ansattes arbeidsmiljø

HMS (Helse, miljø og sikkerhet)- policy for Helse Sør- Øst med fokus på ansattes arbeidsmiljø HMS (Helse, miljø og sikkerhet)- policy for Helse Sør- Øst med fokus på ansattes arbeidsmiljø Strategisk utviklingsplan 2009-2020 - Innsatsområde 5: Mobilisering av ledere og medarbeidere Delområde: HR-strategi

Detaljer

Forslag til tiltak:... 15

Forslag til tiltak:... 15 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Hvem har avvikene Melder Nærmeste leder Saksbehandler Godkjenner Forskning, fag, kvalitet og undervisning 2008 2009 2010 Saksnr Utvalg Møtedato XX/2011 Styret Universitetssykehuset

Detaljer

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 014 2014 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2014. Forslag til VEDTAK:

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 014 2014 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2014. Forslag til VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 014 2014 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2014 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar plan for interne revisjoner 2014 til etterretning. 2. Styret ber om at det rapporteres

Detaljer

Rutiner for rapportering av bygningsmessige endringer, avvik og uønskede hendelser i Espira Barnehager

Rutiner for rapportering av bygningsmessige endringer, avvik og uønskede hendelser i Espira Barnehager Rutiner for rapportering av bygningsmessige endringer, avvik og uønskede hendelser i Espira Barnehager side 1 av 6 Innhold 1 Innledning... 2 2 Bygningsmessige utbedringer... 3 2.1 Formål... 3 2.2 Hva skal

Detaljer

HMS-HANDLINGSPLAN FOR NLSH 2012, kategori A: løpende/rutinemessige/faste/årlige aktiviteter Sist revidert 10.05.2012

HMS-HANDLINGSPLAN FOR NLSH 2012, kategori A: løpende/rutinemessige/faste/årlige aktiviteter Sist revidert 10.05.2012 HMS-HANDLINGSPLAN FOR NLSH, kategori A: løpende/rutinemessige/faste/årlige aktiviteter Sist revidert 10.05. HA 1A: AMU Sikre at alle ansatte i NLSH har et fullt forsvarlig arbeidsmiljø HA 2A: Info/drøfting

Detaljer

HMS PLAN 2015 BERGEN VANN

HMS PLAN 2015 BERGEN VANN HMS PLAN BERGEN VANN HMS handlingsplan for Bergen Vann er utarbeidet med utgangspunkt i undersøkelsen Maturity Tool (modenhetsanalysen) som ble gjennomført for ledergruppen i oktober og for en utvidet

Detaljer

Årsrapport 2014 Vedlegg 4 Oppsummering av revisjonsområdet kompetansestyring

Årsrapport 2014 Vedlegg 4 Oppsummering av revisjonsområdet kompetansestyring UTK Årsrapport 2014 Vedlegg 4 Oppsummering av revisjonsområdet kompetansestyring Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 05.02.2015 INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG... 3 1. INNLEDNING... 4 1.1 FORMÅL MED REVISJONEN...

Detaljer

Risikonivå Akseptabel. Akseptabel Trenger justering Kritisk

Risikonivå Akseptabel. Akseptabel Trenger justering Kritisk Handlingsplan for lukking av avvik og forbedringsområder etter en intern revisjon av intern styring og kontroll av det arbeidet i Sykehuset Østfold HF 1 gjennomført av konsernrevisjonen HSØ i perioden

Detaljer

Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 97/2011 Fagdirektør Halfrid Waage Beslutningssak

Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 97/2011 Fagdirektør Halfrid Waage Beslutningssak Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 97/2011 Fagdirektør Halfrid Waage Beslutningssak 13.12.11 Ingress: Den

Detaljer

Rapport Revisjon forskning Revmatismesykehuset AS

Rapport Revisjon forskning Revmatismesykehuset AS Rapport Revisjon forskning Revmatismesykehuset AS Internrevisjonen Helse Øst 10.01.2007 Rapport nr. 21-2006 Revisjonsperiode August-oktober 2006 Virksomhet Rapportmottaker Kopi Rapportavsender Oppdragsgiver

Detaljer

STYREMØTE 17. februar 2011 SAKSNR 004/11

STYREMØTE 17. februar 2011 SAKSNR 004/11 Fra: Adm direktør Økonomidirektør Til: Styret Kopi: Dato: 10. februar 2011 STYREMØTE 17. februar 2011 SAKSNR 004/11 Orienteringssak Protokoll fra foretaksmøte 4. februar 2011 Saksbeskrivelse I foretaksmøtet

Detaljer

Instruks for daglig leder. Sykehuset Østfold HF. Behandles i styremøte 24. september 2012

Instruks for daglig leder. Sykehuset Østfold HF. Behandles i styremøte 24. september 2012 Instruks for daglig leder Sykehuset Østfold HF Behandles i styremøte 24. september 2012 1. Formål med instruksen Denne instruksen omhandler daglig leders ansvar, oppgaver, plikter og rettigheter. Den er

Detaljer

Risikovurderinger for SSHF 2. tertial 2014

Risikovurderinger for SSHF 2. tertial 2014 Konsekvens Risikovurderinger for SSHF 2. tertial 2014 Sannsynlighet 1 2 3 4 5 5 4 3. Pasientadm. arbeid 5. Kreftbehandling 16. Planlagt kirurgi 7. Kultur for helhet 12. Støttefunksjoner 14. Driftsøkonomi

Detaljer

Møtedato: 28. april 2010 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Tor-Arne haug, 75 51 29 20 Dato: 16.4.2010

Møtedato: 28. april 2010 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Tor-Arne haug, 75 51 29 20 Dato: 16.4.2010 Møtedato: 28. april 2010 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Tor-Arne haug, 75 51 29 20 Dato: 16.4.2010 Styresak 48-2010 Oppfølging av internkontroll knyttet til bygningsmessig vedlikehold og byggeprosjekter i helseforetakene,

Detaljer

Møtedato: 29. april 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hilde Rolandsen/Oddvar Larsen Bodø, 17.4.2015

Møtedato: 29. april 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hilde Rolandsen/Oddvar Larsen Bodø, 17.4.2015 Møtedato: 29. april 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hilde Rolandsen/Oddvar Larsen Bodø, 17.4.2015 Styresak 46-2015/3 Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for 2013. Dokument

Detaljer

I N N K A L L I N G. Styret ved. Universitetssykehuset Nord-Norge HF. Møtetid 14. november 2012 kl 09:00. Møtested Rica Hotel Bergen

I N N K A L L I N G. Styret ved. Universitetssykehuset Nord-Norge HF. Møtetid 14. november 2012 kl 09:00. Møtested Rica Hotel Bergen I N N K A L L I N G Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Møtetid 14. november 2012 kl 09:00 Møtested Rica Hotel Bergen MØTEINNKALLING Utvalg: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Møtested:

Detaljer

Virksomhetsrapport. September 2012 UNIVERSITETSSYKEHUSET NORD NORGE HF. Aktivitet psykisk helsevern 10 9 8 7 6 5 4 3 2. Økonomi. Aktivitet somatikk

Virksomhetsrapport. September 2012 UNIVERSITETSSYKEHUSET NORD NORGE HF. Aktivitet psykisk helsevern 10 9 8 7 6 5 4 3 2. Økonomi. Aktivitet somatikk UNIVERSITETSSYKEHUSET NORD NORGE HF Virksomhetsrapport September 212 Ventetider Økonomi Aktivitet psykisk helsevern 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Aktivitet somatikk Aktivitet TSB Sykefravær Bemanning Fristbrudd

Detaljer

Status til Handlingsplan for virksomhetsstyring 2015 pr august 2015

Status til Handlingsplan for virksomhetsstyring 2015 pr august 2015 Status til Handlingsplan for virksomhetsstyring pr august Nr Handling Styringsmål/Tiltak Ansvar Frist Status 1.0 Intern styrings og kontrollmiljø: 1.1 Følge opp anbefalinger i rapport 6/2014 av 3.11.14

Detaljer

Vedlegg 3 til Styresak 27.02.2015 Handlingsplan for virksomhetsstyring 2015

Vedlegg 3 til Styresak 27.02.2015 Handlingsplan for virksomhetsstyring 2015 Vedlegg 3 til Styresak 27.02.2015 Handlingsplan for virksomhetsstyring 2015 Nr Handling Styringsmål/Tiltak Ansvar Frist Status 1.0 Intern styrings og kontrollmiljø: 1.1 Følge opp anbefalinger i rapport

Detaljer

Sykehuset Telemark HF Fertilitetsklinikken Sør

Sykehuset Telemark HF Fertilitetsklinikken Sør Sykehuset Telemark HF Fertilitetsklinikken Sør Rapport fra Periodisk revisjon 1 Systemsertifisering 2012-04-27 Revisjonsleder Medrevisor Eva Minge Nicolai Holst gynekolog Versjon/Dato: 01/2012-04-27 (2012-05-11)

Detaljer

Avviksmeldinger og avvikshåndtering i Finnmarkssykehuset HF 2014

Avviksmeldinger og avvikshåndtering i Finnmarkssykehuset HF 2014 Styremøte i Finnmarkssykehuset HF Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Renate Jakobsson tlf. 78 42 11 18 Hammerfest, 25. November 2014 Saksnummer 102/2014 Saksansvarlig: Harald G. Sunde, medisinsk fagsjef

Detaljer

Status Handlingsplan for virksomhetsstyring 2015

Status Handlingsplan for virksomhetsstyring 2015 Status Handlingsplan for virksomhetsstyring 2015 Nr Handling Styringsmål/Tiltak Ansvar Frist Status 1.0 Intern styrings og kontrollmiljø: 1.1 Følge opp anbefalinger i rapport 6/2014 av 3.11.14 fra Konsernrevisjonen

Detaljer

Instruks (utkast) for Internrevisjonen Helse Sør-Øst

Instruks (utkast) for Internrevisjonen Helse Sør-Øst Instruks (utkast) for Internrevisjonen Helse Sør-Øst Fastsatt av Kontrollkomiteen Helse Sør-Øst RHF xx.xx.2007 Innhold 1 Innledning... 3 2 Formål og omfang... 3 3 Organisering, ansvar og myndighet...3

Detaljer

Overordnete føringer for å ivareta kompetansestyringen må utarbeides.

Overordnete føringer for å ivareta kompetansestyringen må utarbeides. IIkke Det utarbeides overordnede føringer for å sette mål og krav til kompetanse. tilpasset det reelle behovet De overordnede føringene er kjent i foretaket Overordnete føringer for å ivareta kompetansestyringen

Detaljer

Utvikling og status for risikoområder 3.tertial 2012

Utvikling og status for risikoområder 3.tertial 2012 Utvikling og status for risikoområder 3.tertial 0 Risikoområde Faktagrunnlag Tiltak Effekt Det er fortsatt behov for flere spesialister innen OUS samarbeid med onkolog Enkelte pasientgrupper får deler

Detaljer

Oslo universitetssykehus HF

Oslo universitetssykehus HF Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato møte: 20. juni 2012 Saksbehandler: Vedlegg: Viseadministrerende direktør økonomi og finans Brev 2/2012 fra revisor datert 23. april 2011 SAK 44/2012 REVISORS NUMMERERTE

Detaljer

2. Definisjoner. Hovedmålet i Sun HF:

2. Definisjoner. Hovedmålet i Sun HF: Dokument-ID: 4916 Versjon: 4 Status: Godkjent Prosedyre Lukking av mine dokumenter i Dips Dokumenteier: Kirsti Loe Utarbeidet av: Kirsti Loe,Siv Horn, Marianne Marki, Vivien Jørgensen, Kirsti Bjune. Kirsti

Detaljer

Styresak 110-2015 NOIS-resultater 1. tertial 2015

Styresak 110-2015 NOIS-resultater 1. tertial 2015 Direktøren Styresak 110-2015 NOIS-resultater 1. tertial 2015 Saksbehandler: Børre Johnsen, Øystein R Johansen, Beate Sørslett Saksnr.: 2014/2701 Dato: 02.11.2015 Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Preliminære

Detaljer

Ledelsens gjennomgåelse (LGG) med risikovurdering 3. tertial 2014

Ledelsens gjennomgåelse (LGG) med risikovurdering 3. tertial 2014 STYREMØTE 23. mars 2015 Side 1 av 5 Sakstype: Beslutningssak Saksnr. arkiv: 14/07072 Ledelsens gjennomgåelse (LGG) med risikovurdering 3. tertial 2014 Sammendrag: Risikoen er redusert for flere av områdene

Detaljer

FRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL. Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder

FRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL. Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder FRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL 5-ÅRIG PROGRAM Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder Pasientsikkerhetskampanjen til 5-årig program MÅL: redusere pasientskader bygge varige systemer og kompetanse bedre

Detaljer

Kvalitet og pasientsikkerhet

Kvalitet og pasientsikkerhet Kvalitet og pasientsikkerhet En statusrapport over pasientsikkerhetsarbeidet i Midt Norge Styremøte 12.03.2014 Status knyttet til mål i det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet GTT Nasjonale innsatsområder

Detaljer

Rapport 2015 Overordnet handlingsplan for helse, miljø og sikkerhet (HMS) 2015 2016 Sykehuset Telemark HF

Rapport 2015 Overordnet handlingsplan for helse, miljø og sikkerhet (HMS) 2015 2016 Sykehuset Telemark HF Rapport 2015 Overordnet handlingsplan for helse, miljø og sikkerhet (HMS) 2015 2016 Sykehuset Telemark HF Dette dokumentet inneholder kun rapportering. Utfyllende tekst finnes i dokumentet Overordnet handlingsplan

Detaljer

SAKSFREMLEGG. Oppfølging av pålegg fra Arbeidstilsynet i sykehuskampanjen God vakt - avvik knyttet til ubalanse mellom oppgaver og ressurser

SAKSFREMLEGG. Oppfølging av pålegg fra Arbeidstilsynet i sykehuskampanjen God vakt - avvik knyttet til ubalanse mellom oppgaver og ressurser SAKSFREMLEGG Sak 11/10 Oppfølging av pålegg fra Arbeidstilsynet i sykehuskampanjen God vakt - avvik knyttet til ubalanse mellom oppgaver og ressurser Utvalg: Styret ved St. Olavs Hospital HF Saksbehandler:

Detaljer

Ledelsens gjennomgang

Ledelsens gjennomgang Ledelsens gjennomgang Risikovurdering Vedlegg 1 1. Tertial 2011 Vedlegg til styresak 47/2011 Ledelsens gjennomgang Oslo universitetssykehus 1. tertial 2011 - risikovurdering. Side 1. Risikovurdering 1.

Detaljer

Slik skal vi gjøre det i nord!

Slik skal vi gjøre det i nord! Slik skal vi gjøre det i nord! Jan Norum fagdirektør Helse Nord RHF Disposisjon Bakgrunn Oppdragsdokumentet Tiltak som skal følges opp Priorteringsveilederne Implementeringen Utfordringer Helse Nord RHF

Detaljer

Oppfølging av tilsyn i LAR Helse Stavanger HF, Utkast. Versjon 0,9

Oppfølging av tilsyn i LAR Helse Stavanger HF, Utkast. Versjon 0,9 Oppfølging av tilsyn i LAR Helse Stavanger HF, Utkast. Versjon 0,9 Vedlegg til styresak. Dokumentet vil løpende oppdateres fram til frist for å lukke avviket, 28.februar 2014 Observasjon Tiltak Frist Framdrift

Detaljer

mai 2011 Tiltak Ansvar Frist Risikonivå Referanse- Nummer Divisjonsdirektør Avdelingssjef 30/6-11

mai 2011 Tiltak Ansvar Frist Risikonivå Referanse- Nummer Divisjonsdirektør Avdelingssjef 30/6-11 Handlingsplan for implementering av anbefalinger etter intern revisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Sykehuset Østfold HF 1 gjennomført av konsernrevisjonen HSØ

Detaljer

Tiltak Ressurs Kostnad

Tiltak Ressurs Kostnad STYRING OG LEDELSE Mål: Sikre god styring av klinikk og faglighet i ledelse Tiltak Ressurs Kostnad Rapportering på og oppfølging av kvalitetsindikatorer Månedlig driftsrapportering til administrerende

Detaljer

Revisjon Sørlandet sykehus HF

Revisjon Sørlandet sykehus HF Opp-følging Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll Risikostyring Styrings- og kontrollmiljø Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når

Detaljer

Styresak 104-2014 Oppfølging av IR-rapport 06/2014: Dokumentstyring i Helse Nord RHF, internrevisjonens anbefalinger, jf.

Styresak 104-2014 Oppfølging av IR-rapport 06/2014: Dokumentstyring i Helse Nord RHF, internrevisjonens anbefalinger, jf. Møtedato: 2. oktober 2014 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Namik Resulbegovic, 75 51 29 00 Bodø, 19.9.2014 Styresak 104-2014 Oppfølging av IR-rapport 06/2014: Dokumentstyring i Helse Nord RHF, internrevisjonens

Detaljer

Det har de senere år vært betydelig fokus i Sykehuset Innlandet på å arbeide systematisk for å redusere fristbrudd og ventetider.

Det har de senere år vært betydelig fokus i Sykehuset Innlandet på å arbeide systematisk for å redusere fristbrudd og ventetider. Helse Sør-Øst RHF Postboks 404 2303 HAMAR Deres ref.: 08/02142-67 Vår ref.: 2011/00697-15/413/ Silseth Dato: 15.10.2012 FRISTBRUDD OG LANGE VENTETIDER I HELSEFORETAKENE Det vises til brev datert 12.9.2012.

Detaljer

Tiltaksplan etter Ledelsens gjennomgåelse 3. tertial 2010

Tiltaksplan etter Ledelsens gjennomgåelse 3. tertial 2010 Tiltaksplan etter Ledelsens gjennomgåelse 3. tertial 2010 Risikoområder Status Trend Korrigerende tiltak Ansvarlig Evaluering Likviditet Den likvide situasjonen har igjennom 2010 vært meget anstrengt og

Detaljer

Styresak 102-2014 Intern styring og kontroll, inkl. risikostyring - status i arbeidet

Styresak 102-2014 Intern styring og kontroll, inkl. risikostyring - status i arbeidet Møtedato: 2. oktober 2014 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: H Rolandsen/E. Bang, 75 51 29 00 Bodø, 19.9.2014 Styresak 102-2014 Intern styring og kontroll, inkl. risikostyring - status i arbeidet Formål

Detaljer

KF Brukerkonferanse 2013

KF Brukerkonferanse 2013 KF Brukerkonferanse 2013 Tromsø 18.03.2013 Kommuneforlagets ledelsesprodukter Bedrekommune.no - KF BedreStyring- KF Kvalitetsstyring Program Sesjon 1 [10.00 10.55] Målstyring, tjenestekvalitet og internkontroll

Detaljer

Fylkesmannen i Østfold

Fylkesmannen i Østfold Fylkesmannen i Østfold Rapport fra tilsyn med sosiale tjenester ved NAV Halden Virksomhetens adresse: Storgata 8, 1771 Halden Tidsrom for tilsynet: 23.6.14 18.9.14 Kontaktperson i virksomheten: Ullriche

Detaljer

Systematisk. Arbeid. Helse. Miljø. Sikkerhet

Systematisk. Arbeid. Helse. Miljø. Sikkerhet Systematisk Helse Miljø Sikkerhet Arbeid Hva er internkontroll / systematisk HMS arbeid? Forskriftens definisjon: Systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres,

Detaljer

Instruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS. Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS, 12.12.2012

Instruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS. Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS, 12.12.2012 Instruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS, 12.12.2012 Innhold 1. Internrevisjonens formål... 3 2. Organisering, ansvar og myndighet... 3 3. Oppgaver... 3

Detaljer

Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid. Statusrapport til styremøte i Helse Sør-Øst RHF 20. juni 2013

Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid. Statusrapport til styremøte i Helse Sør-Øst RHF 20. juni 2013 Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid Statusrapport til styremøte i 20. juni 2013 2 Tittel på rapporten 1 Status i arbeidet Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt

Detaljer

Klinisk etikkomite UNN årsmelding 2011

Klinisk etikkomite UNN årsmelding 2011 Klinisk etikkomite UNN årsmelding 2011 1. Innledning Komiteen har også i 2011, i samarbeid med Direktøren, arbeidet med å forankre KEKs plassering i UNNs organisasjon. Begrunnelsen for å bruke tid på dette

Detaljer

Praktisering av vernebestemmelsene knyttet til arbeids- og hviletid i Helse Nord, gjennomføring av tiltak og utvikling oppfølging av styresak 146-2011

Praktisering av vernebestemmelsene knyttet til arbeids- og hviletid i Helse Nord, gjennomføring av tiltak og utvikling oppfølging av styresak 146-2011 Møtedato: 21. mars 2013 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Haakon Eichler, 75 51 29 86 Bodø, 8.3.2013 Styresak 32-2013 Praktisering av vernebestemmelsene knyttet til arbeids- og hviletid i Helse Nord, gjennomføring

Detaljer

Resultat og tiltaksrapport kvalitet Finnmarkssykehuset - desember 2013

Resultat og tiltaksrapport kvalitet Finnmarkssykehuset - desember 2013 Resultat og tiltaksrapport kvalitet Finnmarkssykehuset - desember 2013 1.0 Bakgrunn Finnmarkssykehusets kvalitetsstrategi skal gi økt fokus på kvalitet, og sikre detaljerte kvalitets - resultater til de

Detaljer

Grønt sykehus grønn standard

Grønt sykehus grønn standard Miljøledelse miljøsertifisering Grønt sykehus grønn standard Norsk forening for Sterilforsyning 05.06.2015 Mette Myhrhaug, spesialrådgiver kvalitet Vestre Viken HF Miljøstyring Grønt sykehus Bakgrunn Miljøstandarden

Detaljer