Årsmelding Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget i Helse Nord- Trøndelag 2013

Transkript

1 Årsmelding Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget i Helse Nord- Trøndelag 2013

2 Årsmelding for Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget i Helse Nord-Trøndelag Innledning Kvalitetsutvalgets arbeidsform og sammensetning Avviksmeldinger i Oversikt avviksmeldinger i HNT... 4 Sykehuset Levanger... 4 Sykehuset Namsos a Varsel til Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser Årsrapport avviksmeldinger med grunnlag i Samarbeidsavtalen... 6 Avviksmeldinger, brudd på samarbeidsavtalene Meldt fra kommunehelsetjenesten 6 Avviksmeldinger, brudd på samarbeidsavtalene Meldt fra HNT Pasientsaker volum... 6 Oversikt volum av pasientsaker behandlet i Fagavdelingen 2013: Tilsynssaker... 7 Oversikt tilsynssaker 2013:... 7 Nye tilsynssaker Brudd på helselovgivning Norsk pasientskadeerstatning... 8 Oversikt NPE saker:... 8 Fordeling sykehus /klinikk... 8 Resultat i NPE saker: Klagesaker... 9 Oversikt klagesaker: Pasientsikkerhetskampanjen Global Trigger Tool (GTT):... 9 Journalgranskning etter GTT metoden Klinisk etisk komite Smittevern Infeksjonsovervåkning Sykehuset Namsos Infeksjonsovervåkning Sykehuset Levanger Virksomhetstilsyn, internrevisjoner og ROS analyser Oversikt over Eksterne revisjoner, ROS analyser og virksomhetstilsyn i Internrevisjoner: Utviklingsplan Helse Nord-Trøndelag HF Side 2 av 15

3 Årsmelding for Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget i Helse Nord- Trøndelag Innledning Kvalitetsutvalget i Helse Nord Trøndelag endret i 2013 navn til Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget i HNT. Navneendringen markerer et styrket fokus på pasientsikkerhet som en viktig del av kvalitetsbegrepet. 2. Kvalitetsutvalgets arbeidsform og sammensetning Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget (KPU) har i 2013 bestått av Foretaksledelsen i HNT, Fagsjef, Kvalitetssjef, helsefaglige rådgivere i Fagavdelingen samt 2 brukerrepresentanter. Det er avholdt 4 møter i utvalget i KPU har nedsatt Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalgets arbeidsutvalg (KPUA). KPUA skal behandle avviksmeldinger på vegne av KPU samt være rådgivende for KPU i saker som omhandler kvalitet og pasientsikkerhet. Utvalget består av Kvalitetssjef, 2 helsefaglige rådgivere fra Fagavdelingen, 2 leger og 2 sykepleiere. 3. Avviksmeldinger i 2013 I juni 2011 ble det innført nytt meldesystemet for meldepliktig hendelser etter spesialisthelsetjenestelovens 3-3 Meldeplikt til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Fagavdelingen har på vegne av KPU arbeidet kontinuerlig med å utvikle og implementere systemer og rutiner for å ivareta foretakets meldeplikt etter lovendringen. Ved utgangen av 2013 forelå det plan for implementering av fullelektronisk meldingsoverføring til Kunnskapssenteret direkte fra vårt kvalitetssystem EQS. Det er implementert rutiner for saksgang for meldepliktige hendelser etter 3-3, og oppnevnt meldingsansvarlige i alle aktuelle enheter. Fagavdelingen har på vegne av KPU arbeidet med å sikre rutiner for systematisk arbeid for å oppnå kvalitetsforbedring på bakgrunn av avviksmeldingene, jamfør Spesialisthelsetjenestelovens 3-4. Ved utgangen av 2013 ble KPUA (Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalgets arbeidsutvalg) nedsatt. HNT har startet med publisering av meldepliktige hendelser på våre internettsider hnt.no HNT har differensiert meldingskategoriene i EQS systemet. Ansatte har nå mulighet til å velge Melding om pasientskade, Intern melding og Forbedringsmelding. Alle meldinger som meldes i kategorien Melding om pasientskade gjennomgås av Fagavdelingen. Det gjøres en intern kategorisering av meldingen og det vurderes om hendelsen er meldepliktig til Kunnskapssenteret jf. Spesialisthelsetjenestelovens 3-3, samt at krav om anonymitet er ivaretatt. KPUA skal på vegne av KPU gjennomgå den interne behandlingen av meldepliktige hendelser i HNT og gi tilbakemelding til meldingsansvarlige i linjeledelsen. Det rettes fokus Utviklingsplan Helse Nord-Trøndelag HF Side 3 av 15

4 mot læringsperspektivet, på tvers av klinikker og avdelinger på systemnivå. KPUA rapporterer kvartalsvis til KPU. Statistikken over avviksmeldinger i HNT er utarbeidet på bakgrunn av de hendelsene som er meldt i kategorien Melding om pasientskade i EQS. Oversikt avviksmeldinger i HNT Melding om pasientskade- Antall HNT Sendt til kunnskapssenteret ( 3-3) Sykehuset Levanger Melding om pasientskade- Antall Sendt til kunnskapssenteret ( 3-3) Kirurgisk klinikk Medisinsk serviceklinikk 7 5 Medisinsk klinikk klinikk Rehabiliteringsklinikken 30 6 Barne- og familieklinikken Serviceklinikken SL/SN 5 0 Sum Sykehuset Namsos Melding om pasientskade- Antall Sendt til kunnskapssenteret ( 3-3) Kirurgisk klinikk Medisinsk serviceklinikk 3 2 Medisinsk klinikk klinikk 8 7 Rehabiliteringsklinikken 1 1 Barne- og familieklinikken Sum Utviklingsplan Helse Nord-Trøndelag HF Side 4 av 15

5 Avvikskategorier Kategori Totalt Meldt som 3-3 hendelse til KS 1.1: Legemidler Prosedyre ikke fulgt/ikke tilfredsstillende : Ikke tilfredsstillende organisatorisk 5 0 tilrettelegging 3: Tilgang til kompetanse. Faglig skjønn 7 4 4: Komplikasjoner, uhell, egenskader, suicid : Medisinsk utstyr : Informasjonssikkerhet : Avvik ikke definert/kategorisert 42 6 Sum Spesifisering 3-3 meldinger i avvikskategori 4. Kategori 4 Antall 4.1 Behandlings- og blødningskomplikasjoner. Medikamentbivirkninger Fødselskomplikasjoner Infeksjoner Fall, uhell med fare for pasientskade Skade/egenskade/suicidforsøk Suicid/Uventet død 11 Kommentarer: Kategorien Komplikasjoner som har flest meldinger, fulgt av avvik knyttet til legemiddelforordning/legemiddeladministrasjon. Det er ingen kultur for å melde sykehusinfeksjoner som avvik. Fall er den enkelthendelsen som meldes hyppigst. Det er meldt 11 uventede dødsfall hvorav 8 er suicid/mistenkt suicid. 7 av hendelsene gjaldt suicid utenfor sykehus. 3-3a Varsel til Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser 11 hendelser har ført til varsel til Statens Helsetilsyn etter 3-3 a i hendelser ved Sykehuset Namsos 8 hendelser ved Sykehuset Levanger Ingen av 3-3 a varslene har ført til utrykning fra Statens helsetilsyn sin utrykningsgruppe. Utviklingsplan Helse Nord-Trøndelag HF Side 5 av 15

6 4. Årsrapport avviksmeldinger med grunnlag i Samarbeidsavtalen Avviksmeldinger på samarbeidsavtalene i 2013 Meldinger fra Meldinger fra HNT til kommunehelsetjenesten Kommunehelsetjenesten Sykehuset Namsos 71 (80) 27 (15) Sykehuset Levanger 120 (122) 23 (15) Sum 191 (202) 50 (30) *Tall fra 2012 i parentes Avviksmeldinger, brudd på samarbeidsavtalene Meldt fra kommunehelsetjenesten Punkt i samarbeidsavtalen SN SL HNT 5.2 Manglende varsling innen 24 t Manglende varsling eller dialog ved utskrivelse Mangler ved eller manglende epikrise/medikamenter/utstyr. Annet Forbedringsforslag Sum Avviksmeldinger, brudd på samarbeidsavtalene Meldt fra HNT: Punkt i samarbeidsavtalen SN SL HNT Manglende opplysninger ved ØH innleggelse Manglende opplysninger ved elektiv innleggelse Kommunen har ikke etablert pasienttilbud Annet Sum Pasientsaker volum Oversikt volum av pasientsaker behandlet i Fagavdelingen 2013: SN SL HNT Tilsynssaker Klagesaker NPE meldinger Totalt 580 Utviklingsplan Helse Nord-Trøndelag HF Side 6 av 15

7 6. Tilsynssaker Oversikt tilsynssaker 2013: SN SL Sum HNT Totalt behandlet: Nye tilsynssaker opprettet 2013: Ferdigbehandlet 2013: Nye tilsynssaker 2013 Fordeling på sykehus og klinikker SN SL Kirurgisk klinikk 4 6 Medisinsk klinikk 2 2 klinikk 5 10 BFK 2 3 Rehabiliteringsklinikken 1 1 Medisinsk serviceklinikk 1 Brudd på helselovgivning Sykehuset Namsos har fått påvist brudd på helselovgivningen i 2 av 17 enkeltsaker som er ferdigbehandlet i Lovbruddene fordeler seg slik: o Brudd på spesialisthelsetjenestelovens 2-2 Plikt til forsvarlighet o Brudd på spesialisthelsetjenestelovens 2-5a Koordinator Sykehuset Levanger har fått påvist brudd på helselovgivningen i 8 av 25 enkeltsaker som er ferdigbehandlet i 2013: Lovbruddene fordeler seg slik: o Brudd på spesialisthelsetjenestelovens 2-2 Plikt til forsvarlighet o Brudd på pasient- og brukerrettighetslovens 2-5a Koordinator. o Brudd på spesialisthelsetjenestelovens 3-3 Meldeplikt til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. o Brudd på pasient- og brukerrettighetslovens 2-1 b Rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og 3-2 Pasientens og brukerens rett til informasjon samt brudd på spesialisthelsetjenestelovens 2-2 Plikt til forsvarlighet og 3-2 Journal- og informasjonssystemer. o Brudd på spesialisthelsetjenestelovens 2-2 Plikt til forsvarlighet, samt brudd på Helsepersonelloven 40 Krav til journalens innhold m. m o Brudd på spesialisthelsetjenestelovens 2-2 Plikt til forsvarlighet. Utviklingsplan Helse Nord-Trøndelag HF Side 7 av 15

8 o Brudd på spesialisthelsetjenestelovens 3-2 Journal- og informasjonssystemer. o Brudd på spesialisthelsetjenestelovens 2-2 Plikt til forsvarlighet samt brudd på pasient- og brukerrettighetslovens 3-5 Informasjonens form 7. Norsk pasientskadeerstatning Oversikt NPE saker: SN SL Total Antall saker under behandling pr Nye erstatningskrav Ferdigbehandlede NPE saker i NPE- Saker hvor andre helseinstitusjoner er påklaget Fordeling sykehus /klinikk Sykehuset Namsos Antall saker under behandling pr Kirurgisk klinikk Medisinsk klinikk 11 6 klinikk 2 2 BFK 9 4 Rehabiliteringsklinikken 1 1 SUM Sykehuset Levanger Kirurgisk klinikk Medisinsk klinikk 9 6 klinikk 6 3 BFK 14 5 Rehabiliteringsklinikken 2 1 Medisinsk serviceklinikk 1 SUM I 6 saker er det rettet erstatningskrav mot begge sykehus. Resultat i NPE saker: Sykehuset Levanger: 41 saker som er ferdigbehandlet i 2013: o I 29 saker er erstatningskravet avvist o I 12 saker er pasienten tilkjent erstatning Sykehuset Namsos 49 ferdigbehandlede saker i 2013: o I 34 saker er erstatningskravet avvist. o I 15 saker er pasienten tilkjent erstatning. Nye erstatningskrav 2013 Utviklingsplan Helse Nord-Trøndelag HF Side 8 av 15

9 8. Klagesaker Oversikt klagesaker: SN SL Klagesaker under behandling Nye klagesaker Klagene dreier seg i hovedsak om følgende: - 12 klager på helsepersonell - 25 klager på undersøkelse, behandling. - 7 klager på transport Øvrige klager er vanskelig å kategorisere. 9. Pasientsikkerhetskampanjen Innsatsområder Trygg kirurgi Hjerneslag UVI SVK Fall Trykksår Forebygging av selvmord Forebygging av overdosedødsfall Samstemming av legemiddellister Status Gjennomført med team fra begge sykehus Gjennomført med team fra begge sykehus Gjennomført med team fra Sykehuset Levanger Gjennomført med team fra Sykehuset Namsos Ingen team fra HNT HF har deltatt Ingen team fra HNT HF har deltatt Team fra HNT HF Team fra HNT HF (tidl. Rusforetaket) Ingen team fra HNT HF har deltatt Oppfølging og implementering av relevante innsatsområder er tatt opp med klinikkenes kvalitetsrådgivere. Alle målinger og registreringer i Extranett er ved årsskiftet 2013/2014 avsluttet 10. Global Trigger Tool (GTT): GTT er et registrert varemerke tilhørende Institute for Healthcare Improvement. Metode for å identifisere og måle forekomst av skader i helsetjenesten. Pasientskade er her definert som utilsiktet fysisk skade som har oppstått som et resultat av medisinsk behandling eller som behandlingen har bidratt til og som krever ytterligere overvåkning, behandling eller sykehusinnleggelse, eller som har dødelig utgang. Begge sykehus gjennomfører journalgjennomgang etter nevnte metode. Journalgranskning etter GTT metoden. Oversikten baserer seg på funn gjort i årets 10 første måneder. Utviklingsplan Helse Nord-Trøndelag HF Side 9 av 15

10 Sykehuset Levanger Antall journaler (pasientopphold) undersøkt 200 Antall journaler (pasientopphold) der det er identifisert pasientskade 20 Forbigående skade som krevde behandling 3 Forbigående skade som førte til forlenget sykehusopphold 14 Langvarig skade varig men 1 Pasienten døde 2 Kommentarer: Legemiddelrelaterte skader, reoperasjoner og infeksjoner utgjør 17 av de 20 skadene. Sykehuset Namsos Antall journaler (pasientopphold) undersøkt 200 Antall journaler (pasientopphold) der det er identifisert pasientskade 11 Forbigående skade som krevde behandling 4 Forbigående skade som førte til forlenget sykehusopphold 7 Kommentarer: Ingen av pasientskadene er av samme skadetype. 11. Klinisk etisk komite Årsrapport fra klinisk Etisk Komite er vedlagt Årsmeldingen 12. Smittevern Infeksjonsovervåkning Sykehuset Namsos Insidens: Tallene baserer seg på tertialrapport 1, 2 og 3 fra 2013 levert Nasjonalt folkehelseinstitutt. Inngrep Ingen infeksjon Overflatisk, pasient-diagn. Infeksjon Overflatisk, lege-diagn. Infeksjon Dyp infeksjon Organ/hulrom infeksjon Totalt antall inngrep Keisersnitt Hofte hemiprotese Hofte totalprotese Kolecystektomi Kolonkirurgi Utviklingsplan Helse Nord-Trøndelag HF Side 10 av 15

11 Prevalens: Prevalenstallene baserer seg på de 2 nasjonale målingene som ble foretatt i Antall pasienter Antall operert Urinveisinfeksjon Nedre luftveis infeksjon Overflatiske postoperative sårinfeksjon Dype postoperative sårinfeksjon Septikemier Totalt *Regnes av antall opererte pasienter. 0,6 % 1,7 % 4 % * 2 % * 1,7 % 5,7 % Infeksjonsovervåkning Sykehuset Levanger Insidens: Tall fra rapportgenerator i Incidensregisteret tom Inngrep Overflatisk pasientdiagn.. Infeksjon. Overflatisk lege-diagn. Infeksjon Dyp infeksjon Organ/hulr om infeksjon Incidens Totalt antall inngrep Keisersnitt ,8 % 164 Hofte ,4 % 47 hemiprotese Hofte totalprotese ,3 % 132 Kolecystektomi ,7 % 85 Kolonkirurgi ,5 % 53 Totalt ,4 % 480 Prevalens: Prevalenstallene baserer seg de 2 nasjonale målingene som ble foretatt i Antall pasienter Antall operert Urinveisinfeksjon Nedre luftveis infeksjon Overflatiske postoperative sårinfeksjon Dype postoperative sårinfeksjon Septikemier *Regnes av antall opererte pasienter. Totalt 1,2 % 0,6 % 1.0 % * 3,0 % * 0,3 % 3,3 % Utviklingsplan Helse Nord-Trøndelag HF Side 11 av 15

12 13. Virksomhetstilsyn, internrevisjoner og ROS analyser Oversikt over Eksterne revisjoner, ROS analyser og virksomhetstilsyn i 2013 Medisinsk klinikk, SN Tilsyn/revisjon/ ROS-analyse Tilsyn: Behandling av pasienter med falltendens. Tidsrom 15/1-14 Tilsynsmyndighet Fylkesmannen i NT Avvik/merknader Tilsynet ber oss undersøke om praksis er i samsvar med egen prosedyre for kartlegging og oppfølging av fallrisiko. Har vi tilstrekkelig fokus på risikofaktorer for fall? Gjenspeiler journalføringen manglende tverrfaglige vurderinger, eller er det dokumentasjonen som er mangelfull? Status Endelig rapport blir oversendt i uke 11. Medisinsk klinikk SL Avdeling for bildediagnosti kk, SL Kirurgisk klinikk SL Avdeling for bildediagnosti kk, SL Steril forsyning Steril forsyning Avdeling for Laboratorieme disin Avdeling for Laboratorieme disin ROS analyse ROS analyse 08 29/9 ROS analyse 2013 Intensiv avd. Celleforskriften Blodbank 13-14/2 11/2 2-3/ /2 DNV Helsetilsynet Norsk Akkrediter-ing Statens helsetilsyn Tilberedning antibiotika Nucleærmedisin Tiltak ved bortfall av strømog gasstilførsel Årlig tilsyn/status-kontroll mammografi lab. Ingen avvik Ingen avvik Det ble skrevet 11 vesentlige avvik, 12 mindre avvik og ingen meget alvorlige avvik. Ingen avvik for blodbank og ett avvik i forbindelse med celleforskriften. Tiltak iverksatt Viser til rapport Nye prosedyrer Viser til rapport Avvikene skal være lukket og dette innenfor fristene Alle avvik er lukket i forbindelse med besøkene. Avdeling for Laboratorieme disin Octapharma 30/4 Statens helsetilsyn Ingen avvik Gyn/føde HNT Barn/Hab/ BUP ISO 9001:2008 ISO 9001: / /5 NEMKO NEMKO Ingen avvik 9 anbefalinger 6 avvik 14 anbefalinger Alle lukket og godkjent BUP HNT Tilsyn med psykisk helsevern til barn 23-25/4 Landsomfattende Avvik. Avviket lukket Utviklingsplan Helse Nord-Trøndelag HF Side 12 av 15

13 og unge tilsyn v/ Fylkesmannen BUP Namsos leverte egenvurdering-skjema Gyn/føde + flere avd. i HNT Oppfølgingsrevisjon fra DSB Gyn/føde, Sykehuset Levanger System for forebygging av uønskede hendelser 10-11/12 HMN, tilsyn ved 2 klinikker BFK - Gyn/føde Ekstern revisjon Ekstern revisjon Ekstern revisjon 24/3 DNV DNV DNV HNT: Oppfølgingsrevisjon Resertifisering Barn/hab/BUB 1.oppfølgingsrevisjon Avviksbehandling En situasjon med avvikling av en innleid psykiater var ikke dokumentert avviksbehandlet ihht kvalitetssystemetsprosedyrer. Epikriser Kolvereid ligger en del under målsetning på 7 arbeidsdager for epikriser, men det var ikke iverksatt / dokumentert korrigerende og/eller forebyggende tiltak. Epikrisetid Epikrisetid var ikke tilfredsstillende for Seksjon Poliklinikk (Namsos - én måned; april) nede på 43 %. Dette kan dog ikke oppfattes som representativt i det hele tatt. Lukket Lukket Lukket Revisjonsleder kunne ikke se at årsaken var funnet og at tiltak var iverksatt. Ekstern revisjon Intern revisjon Rapportmalen "foreløpig rapport" fra intern revisjon har noen mangler i forhold DNV til avviksbehandling: Mangler avsnitt for - strakstiltak/ behandling av avviket og - årsaksanalyse Ekstern revisjon DNV Implementering av nye prosedyrer Implementeringsmetode ved innføring av nye prosedyrer var ikke avklart/definert i Lukket Lukket Utviklingsplan Helse Nord-Trøndelag HF Side 13 av 15

14 EQS / prosedyre for dokumentstyring. Ekstern revisjon DNV E-opplæring ifm dataentry i registrene. Kan være aktuelt for å sikre riktige registreringer fra alle parter som DNV jobber med klienter i registrene. Ekstern revisjon DNV Alderspsykiatrisk seksjon Namsos disponerer et antall sengeplasser (4) som ligger langt under nasjonal norm (ca ca 22 for hele fylket) Dette er bekymringsverdig, - også med tanke på fremtidig økende behov. (Ref. Også vurdering av fremtidig ressursbehov ifm eventuell utvidelse av kapasitet) Ekstern revisjon DNV Samtykke til registrering For eksempel for Bipolarregister er det ikke fastlagt i styringssystemet at samtykke skal gis i en relativt nøytral (eutym) fase. Det kan være behov for nærmere presisering også ift. schizofreni- og demensregisterte tilstander. Ekstern revisjon DNV Drift av registre Ikke alle registre det er gitt tillatelse til opprettelse/ drift av er satt i drift i dag. (Godkjennelse for 6 registre.) For eksempel er Schizofreniregisteret ikke kommet i gang. Det er det antatt relativt store metodiske vanskeligheter forbundet med bruken av dette registret, bl.a. knyttet til pasientenes tilstand og mulighet til å signere for sin deltagelse. Ekstern revisjon DNV Kvalitetsmål og -målinger Vurdere mer pasientorientert kvalitetsmål; for eksempel v. bruk av - GAF (Global Assessment Function) - spesifikke psykopatologiske tester eller - bruk av Brukerundersøkelser - Clincal Global Index kan Observasjon Observasjon Observasjon Observasjon Forbedringsmulighet Utviklingsplan Helse Nord-Trøndelag HF Side 14 av 15

15 event. også være et utgangspunkt/hjelpemiddel. Ekstern revisjon DNV Etter utskrivning fra sengepost til rehabilitering - Vurdere i hvilket omfang og med hvilket innhold klinikken kan bidra med videre psykoterapeutisk behandling i rehabiliteringsopplegg. - Vurdere hvordan klinikken kan bidra best mulig med faglig oppdatering og utvikling i primærhelsetjenesten. Ekstern revisjon DNV Mulige pasientorienterte tilleggs mål. Måling av remisjon - min 6 md Måling av tilfriskning; dvs. Uten behandling. Måling av gjennomføringsgrad av tiltaksplan Måling av kommunikasjon av tiltak i forhold til evne og mulighet i primærhelsetjenesten til å ta i mot og realisere tiltak. Ekstern revisjon DNV Policy/ etiske retningslinjer for sosiale medier Vurdere behov for å etablere policy for ansattes kontakt med klienter på sosiale medier. Forbedringsmulighet Forbedringsmulighet Forbedringsmulighet Internrevisjoner: Det er gjennomført 36 internrevisjoner i HNT i Utviklingsplan Helse Nord-Trøndelag HF Side 15 av 15