Nr 5/2013 Årgang 22. i Privat Praksis

Transkript

1 Nr 5/2013 Årgang 22 i Privat Praksis

2 Vær velkommen å besøke vår nye hjemmeside på 2 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

3 Innhold Leder Klinikerens hjørne: Reaktiv artritt - Reiters syndrom - Morbus Reiter...4 HOD har invitert PFF til årets taktsforhandlinger...6 Årsmøtet i 2014 du bør delta...7 NFF mener ett forbund er svaret historien viser noe annet...8 Fastsetting av forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi informasjon om videre prosess...9 Kjemisk tenotomi Barn og crossfit naturlig trening i naturlige omgivelser Barn og ernæring: Norges paradoksale håndtering av et voksende problem Behandling av barn med KISS-KIDD under lupen Et muskel- og skjelettregnskap Overvektsproblematikk hos unge gutter og menn viktigheten av tidlig forebygging Sanseoppfatning, motorikk og hjernens utvikling: proporsjonalitetsprinsippet råder Styrketrening av cervicalcolumna har det noen plass i rehabiliterings - opplegg etter nerve-muskelskjelettproblematikk? Kurs Det skjer masse i forbundet vårt i disse tider, og fremgangen, utviklingene og endringene omfavnes varmt. Spesielt av oss som har vært med i forbundet lenge. Endringene viser at hardt arbeid og utrettelig pågangsmot nytter, og at hvis man bare tror på noe og jobber mot det, vil man en dag endelig se endringene komme. Vi har nå helt ny internettside, vi har bikket 600 likes på Facebook, studentene er i ferd med å få opp øynene for oss, vi blir tatt på Redaktør Hilde Stette alvor som forbund, og endelig er vi altså invitert til Helse- og omsorgsdepartementets forhandlingsbord. HOD er klare: alle som har skoen på skal høres. En organisasjon som PFF kan ikke lenger overses, det er faktisk ikke lov engang. Planen var altså at vi skulle sitte sammen med NFF ved det samme forhandlingsbordet, og at alle berørte parter endelig skulle få gi uttrykk for sine medlemmers mening til HOD. Men da satte altså NFF seg på bakbeina. De liker tydeligvis ikke å dele, noe som også har blitt bekreftet i media den siste tiden. De anser seg som det eneste forbundet som er kompetent til å mene noe om private fysioterapeuter. De henviser til at størrelsen teller, selv om flesteparten av medlemmene deres faktisk ikke driver privat praksis. Argumentasjonen er dermed uforståelig, det er ikke mer å si om den saken. Men la det være klart: Jeg ønsker ikke at NFF skal snakke min sak. Selvfølgelig vil jeg ikke det, de mener jo ikke det jeg mener! Nå vet vi jo alle at NFF ikke fikk viljen sin på dette området, og måtte dele plassen rundt forhandlingsbordet. Da svarte de litt som et sutrete barn: «Jeg vil ha!! Jeg skal ha. Bare jeg! Hvis jeg må dele, så blir jeg ikke med!» Men de blir jo selvfølgelig med, de har jo ikke noe valg. Vel å merke sitter vi ikke ved samme bord, men vi finner NFF i naborommet NFFs egen gruppe for private fysioterapeuter fremstår imidlertid som en modnere representant for forbundet, og mener det er tid for å invitere andre private fysioterapeuter inn til et samarbeid. De mener det er på tide å snakke med PFF. Det lover godt. Det blir likevel vanskelig å forsvare en slik umoden oppførsel fra moderforbundet og ledelsen i NFF, og jeg tror virkelig ikke en eneste fysioterapeut i dette land mener at det er rettferdig at NFF skal fortsette å snakke på vegne av et annet forbund med helt andre interesser og mål. Det hjelper ikke at NFF er størst i landet, snarere tvert imot kan det se ut som om det er det som skaper problemene for dem. Hilde Stette Redaktør Fysioterapi i Privat Praksis Nr

4 Klinikerens hjørne Reaktiv artritt - Reiters syndrom - Morbus Reiter Av Kjetil Nord-Varhaug Bakgrunn Pasienten hadde hatt smerter i kneet lateral siden april Plagene debuterte etter et fall på ski. Var først til utredning på Diakonhjemmet grunnet Reaktiv artritt blant annet en rupturert bakers cyste. Det ble besluttet at man skulle avvente til sensommeren og hun var da på utredning på Ullevål og ortopedisk avdeling. Klinisk var det var mistanke om bakre/ laterale meniskskade, men MR kunne ikke vise noe konkret. Reaktiv artritt starter ofte med akutt hevelse, ømhet, varme, rødhet og nedsatt bevegelighet i ett eller flere store ledd. Kne- og fotleddsbetennelser forekommer i 80 % av tilfellene, mens omtrent halvparten av pasientene har leddbetennelse i skulder, albue eller håndledd. ¼ som får sykdommen, klager over smerter i korsryggen. Dette tyder på betennelse i leddene mellom ryggraden og bekkenet. Det er også vanlig med smerter ved senefester, særlig der hælsenen fester seg og i festet til bindevevshinnen under foten. I tillegg er det ofte betennelser i kravebeinsleddene og i leddene mellom brystbeinet og ribbeina. Disse betennelsene merkes ofte ikke av pasienten selv, men leddene er ømme dersom en trykker på dem. Plager fra hud og slimhinner er også vanlig. Følelse av å være syk, tretthet, feber, vekttap og nedsatt matlyst er vanlig i den akutte fasen av sykdommen. Omtrent halvparten av pasientene kan fortelle om tarminfeksjon eller urinveis- eller underlivsinfeksjon 1-4 uker før utbruddet av leddbetennelsen. Resten har trolig hatt en infeksjon som de ikke har merket. En undergruppe av de reaktive artrittene er det såkalte Reiters syndrom. Typisk for dette syndromet er betennelse i urinrøret, leddbetennelse og betennelse i øyets ytterhinne (konjunktiva). Hvor ofte reaktive artritter som oppstår hvert år, er ikke godt kartlagt. Reaktiv artritt som skyldes seksuelt overført sykdom, ses først og fremst hos unge menn. Dette skyldes sannsynligvis at diagnosen stilles for sjelden hos kvinner. Reaktiv artritt etter tarminfeksjon er like vanlig hos kvinner som hos menn % av dem som får leddbetennelse etter en infeksjon, har en spesiell vevstype kalt HLA-B % av pasientene med infeksjoner som skyldes bakteriene nevnt i neste avsnitt, utvikler reaktiv artritt. Risikoen øker betydelig hos de som har vevstypen HLA-B27. Tapping av kne uten varig resultat Pasienten hadde i forkant av plagene drevet mye med tøyning av musklene i låret. Dette resulterte i to runder med tapping av kneet og installasjon av kortison på Diakonhjemmet. Var uten hevelse hele høsten, men fikk denne tilbake etter et nytt fall på ski i desember I feb gjennomførte dr. Sverre Løken ved ortopedisk avdeling på Ullevål en skopi av kneet, men det ble ikke funnet noen form for meniskskade. De kunne heller ikke finne noen annen strukturell skade som kunne forklare hevelsen. Grunnet langvarig betennelse i leddet ble det da gjennomført en synovektomi og ny injeksjon med kortison. Hun ble senere fulgt opp på Diakonhjemmet med nye injeksjoner og fikk da til slutt ned hevelsen. Hvorfor kommer hevelsen tilbake? Ortopeden på Ullevål lurte svært på hvorfor pasienten stadig fikk tilbake hevelsen i kneet tross manglende funn på skopien. Monoartritt knyttet til en reumatisk sykdom var en hovedteori, men gjentatte utredninger på Diakonhjemmet hadde ikke klart å påvise dette. Reaktiv artritt Det ble besluttet at man skulle gjennomfør avføringsprøver av pasienten for å se om reaktiv artritt kunne være årsak til de gjentatte betennelsene i kneet. Disse prøvene påviste en bakterieinfeksjon hos pasienten. Den ble ansett som klinisk relevant, men grunnet tregheten i systemet ble dette ikke fulgt opp videre, og pasienten ble selv nødt til å mase på sykehuset for å få utredet om evt. antibiotikabehandling kunne være aktuelt. Reumatologisk avdeling på Diakonhjemmet har etter hvert gått med på å henvise pasienten til infeksjonsmedisinsk avdeling på Ullevål for videre utredning. Pasienten oppgav drikking av dårlig 4 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

5 brønnvann på påskefjellet 2012 som mulig bakgrunn for infeksjonen. Pasienten oppsøkte klinikken for second opinion Grunnet fortsatt usikkerhet knyttet til diagnosen, valgte pasienten å ta kontakt med klinikken for å få en klinisk og sonografisk vurdering av kneet. Hun ville vite om det var noen form for bursitt eller tendinose som kunne forklare smertene hennes, som primært var lateralt i kneet. Sonografisk undersøkelse avdekket moderat økt væske og sequele etter synovitt i suprapatellare resess. Videre var det betydelig økt doppleraktivitet i leddkapsel som ses både i mediale og laterale leddresess til kneet som kunne gi mistanke om inflammasjon av synovium/kapsel i kneet. Det var ingen tegn til tendinose eller bursitt lateral i kneet. Diagnose: Pasienten ble vurdert i tverrfaglig team, og man kom frem til at det var grunnlag for å mistenke reaktiv artritt som årsak til denne knesmerten. At kneet stadig hovner opp igjen etter belastning eller små traumer, gir økt mistanke. Hun har god effekt av injeksjonsbehandling men hevelsen kommer tilbake igjen. Intraartikulær lidelse er utelukket via skopisk undersøkelse. Reumatologisk årsak var ikke helt utelukket, men mistanken var betydelig svekket av omfattende utredning på Diakonhjemmet. Behandling/utredning videre: Pasienten ble anbefalt på det sterkeste at henvisning til infeksjonsmedisinsk utredning og behandling ble fulgt opp. Gjentatte inflammasjoner av kneleddet svekker leddbrusken og gir økt risiko for tidlig artrose. Denne pasienten kan ikke behandles for en reumatologisk lidelse såfremt man ikke sikkert kan utelukke at en bakteriell infeksjon er årsak til denne formen for reaktiv artritt. Selv om anbefalt behandling av reaktiv artritt er NSAIDs eller sterioid injeksjoner, må årsaken til betennelsen behandles før pasienten kan forvente varig bedring. Om betennelsen i det aktuelle leddet skyldes en autoimmun reaksjon på en infeksjon i kroppen, bør den logiske veien videre være at man forsøker å behandle infeksjonen slik at tilstanden i kroppen normaliseres. Hva forårsaker tilstanden? En lang rekke infeksjoner med ulike bakterier kan være årsaken til utvikling av reaktiv artritt. De vanligste er (1) tarmbakterier som shigella, salmonella, yersinia og campylobacter, og bakterier fra urinveier og kjønnsorganer som chlamydia og gonokokker. Hvordan diagnostiseres tilstanden? Sykehistorien slik den er beskrevet over, er typisk. Ofte er koblingen mellom infeksjon og leddbetennelse uklar, og legen klarer ikke alltid å løse gåten etter første samtale og undersøkelse. Legen vil ofte ta senkning, CRP og blodprosent. Ved akutt reaktiv artritt er senkning og CRP økt. Hemoglobin er først normal og synker senere. Antistoff undersøkelse på de aktuelle bakterier og virus gjøres ved mistanke om reaktiv artritt. Det tas også prøver til dyrking av bakterier fra svelget (streptokokker), tarm (sykdomsfremkallende tarmbakterier) og urinrør/livmorhals (klamydia, gonokokker). For å utelukke leddgikt (reumatoid artritt) tas leddgiktprøver. Undersøkelse om pasienten har vevstype HLA-B27 kan være med på å gjøre diagnosen mer sannsynlig. Røntgenundersøkelse av angrepne ledd er ikke nødvendig fordi slike forandringer først utvikler seg etter lang tid. Kilde: wwwnhi.no (Norsk Helseinformatikk) Fysioterapi i Privat Praksis Nr

6 HOD har invitert PFF til årets taktsforhandlinger HOD inviterte i starten av mai PFF, NMF og NFF til dialogmøte for å drøfte framgangsmåten ved fastsettelse av forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi. På møtet var også representanter for Finansdepartementet og Kommunenes Sentralforbund. Av Kjetil Nord-Varhaug, Styreleder Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund (PFF) Etter at PFF klaget til Sivilombudsmannen i 2012 over fremgangsmåten ved den årlige fastsettelsen av takstforskriften, har Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) foretatt en nærmere juridisk gjennomgang av denne. Resultatet av denne gjennomgangen ble at HOD besluttet at alle berørte organisasjoner skulle delta i forbindelse med fastsettelsen av takstforskfriften. På denne bakgrunnen ble PFF, NMF og NFF invitert til dialogmøte den 2. mai for å finne en fremgangsmåte som skal sikre at alle berørte parter får anledning til å medvirke før forskriften fastsettes av departementet. På møtet uttalte HOD at to juridiske gjennomganger av hvordan fastsettelsen av takstforskriften foregår i dag, hadde konkludert med at forvaltningsloven ikke ble fulgt når bare en av fysioterapiorganisasjonene fikk uttale seg. Fremgangsmåten måtte derfor endres for å oppfylle kravene i loven. De tre fysioterapiorganisasjonene ble deretter bedt om å tilkjennegi om man var villig til å delta i en ordning der alle organisasjonene deltok i forhandlingene. PFF og NMF sa seg villige til dette, men NFF valgte imidlertid å takke nei til deltakelse sammen med andre. De begrunnet dette med at premissene for forhandlingene var endret, og at de ikke kunne møte til forhandlinger så lenge PFF og NMF også var invitert. NFF mente videre at det hadde den mest helhetlige tilnærming til fysioterapeutenes interesser, og den beste strategiske kompetanse innen forhandlinger. På bakgrunn av disse tilbakemeldingene uttalte HOD at det ikke var aktuelt med den gamle ordningen fremover, og at departementet 27. mai sendte ut en redegjørelse på hvordan fremgangsmåten for fastsettelse av forskriften skal løses, som presiserer at alle 3 organisasjoner må likestilles, og NFF ikke lenger kan stille til forhandlinger alene. HOD har bedt alle organisasjonene sende inn innspill til årets forskriftsendring HOD har bedt alle berørte parter (NMF, PFF og NFF) sende inn krav/innspill til årets forskriftsendring. HOD kommer på bakgrunn av disse innspillene til å lage et forslag til ny forskrift som sendes ut til gjennomlesing 3. juni. PFF vil så stille på eget forhandlingsmøte med HOD 11. juni hvor vi vil argumentere for våre forslag. NMF og NFF vil holde egne møter med HOD hver for seg, jmfr. med HOD sin redegjørelse om gjennomføringen av årets forhandlinger. PFF har sendt inn sine krav til årets forhandlinger. På PFF sin liste over krav står ønsket om en forenkling av takstplakaten høyt. PFF er også opptatt av at takstplakaten ikke skal premiere adferd som er ugunstig for pasienten, eller pasientflyten. Vi vil følge opp disse kravene i årets forhandlinger med HOD. Vi gleder oss til endelig å få ta del i takstforhandlingene. Bakgrunn PFF sendte i 2011 brev til HOD via vår advokat Øyvind Kraft med krav om å få delta i takstforhandlingene. PFF baserte dette kravet på en juridisk gjennomgang av forvaltningsloven som konkluderte med at alle berørte parter skulle kunne uttale seg likt i forbindelse med fastsettelse av forskrift for stønad for fysioterapi. At NFF alene satt i forhandlinger var et klart brudd på forvaltningsloven. HOD valgte den gang å tolke loven dit hen at PFF fikk uttale seg i forkant av forhandlingene, og at dette var tilstrekkelig. I 2012 sendte derfor PFF en klage til Sivilombudsmannen (SOM) hvor vi ba om en vurdering av de juridiske aspektene av saken. Sivilombudsmannen ba i mars 2013 HOD om en redegjørelse om hvordan forvaltningsloven ble ivaretatt ved takstfastsettelsen. Dette resulterte i at HOD foretok en ny gjennomgang av ordningen. I den forbindelse fikk NFF mulighet til å uttale seg, men deres juridiske tolkning ble ikke tatt til etterretning av HOD, og departementet valgte derfor å kalle inn til møte for å drøfte framgangsmåten ved fastsettelse av forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi sammen med alle de 3 organisasjonene. Veien videre Siden NFF valgte å takke nei til å delta i forhandlingene under de nye premissene, har HOD besluttet å bruke den nærmeste tiden på å finne ut hvordan man på best mulig måte kan gjennomføre forhandlingene av nye takster. Alle partene vil derfor motta mer informasjon om kort tid. PFF s styre vil komme tilbake med mer detaljert informasjon så snart det foreligger noe nytt om den 6 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

7 Årsmøtet i 2014 du bør delta Av Kjetil Nord-Varhaug PFF skal forhandle for egne medlemmer Som et ledd i fastsettelse av forskrift for stønad til fysioterapi i 2013, sender PFF inn sine krav på forespørsel fra HOD. Hvilke krav og innspill PFF i fremtiden skal fremme for norske myndigheter, er noe alle medlemmene skal avgjøre. Som en demokratisk organiasjon vil PFF i forkant av årsmøtet i 2014 sende ut invitasjon til alle medlemmer om å fremme innspill til årsmøtet. Et av de viktigste temaene vi tar opp ved årsmøtet i 2014 er takstforskriften. Styret har etablert en takstkomité Etter at HOD inviterte PFF inn som en del av taksforhandlingene, har styret besluttet å opprette en egen taktskomité som skal jobbe spesielt med disse sakene. Komiteen ledes av Generalsekretær Henning Jensen, og med seg i teamet har han fått styremedlemmene Tor Aage Berg og Ferry Wagenvoort. Alle medlemmer er velkommen til å fremme forslag for styret og takstkomiteen og disse kan sendes inn på epost til styret@fysioterapi.org. Takstkomiteen vil så bruke tiden frem til årsmøtet på å utarbeide et forslag til krav/innspill i forbindelse med takstforhandlingene i Dette forslaget skal alle delegatene ved årsmøtet stemme over. Det er derfor svært viktig at alle politisk engasjerte PFF-medlemmer tar turen til årsmøtet i 2014 i forbindelse med kongressen, slik at det forslaget som stemmes frem er bredt forankret i PFF s medlemsmasse og på best mulig måte representerer medlemmenes synspunkter og PFF sine politiske holdninger. Ingen selvfølge Historien har lært oss at det ikke er en selvfølge at en fagorganiasjon skal få forhandle for egne medlemmer. En avtale mellom KS, Staten og NFF som ble signert for 30 år siden har fungert som et effektivt hinder for at de andre organisasjonene skal kunne få reell påvirkningskraft på forhandlingene med staten. Nå har heldigvis PFF lykkes i å fjerne dette hinderet, og vi ser derfor lyst på fremtiden både for vår egen organisasjon men også på vegne av våre medlemmer. Årsmøtet blir holdt i mars 2014 Tidspunktet for neste års kongress og årsmøte er ikke fastsatt, men dato og sted vil bli publisert i løpet av juni dette året. Dvs. at når dere leser dette bladet kan det være at dato allerede er markedsført på nettsider og over sosiale medier. Det er i hvert fall sikkert at kongressen med årsmøtet vil legges til mars, slik vi har gjort de seneste årene. Alle PFF-medlemmer ønskes velkommen, og jeg håper å se dere på kongressen. Nå har vi reell makt. La oss bruke den sammen for å bedre hverdagen som privatpraktiserende fysioterapeut. praktiske gjennomføringen av årets takstforhandlinger. Pr. dags dato har HOD fortsatt ikke klart å bestemme seg i denne saken. Det er uansett sikkert at HOD har besluttet at både PFF, NMF og NFF har en likeverdig rolle i forbindelse med takstforhandlingene, og at vil aldri vil få tilbake et monopol slik vi har levd med i 30 år. 30 års monopol er over Siden 1983 har NFF vært eneste forhandlingspart med myndighetene i forbindelse med fastsettelse av ny takstforskrift. I en årrekke har PFF forsøkt å bli inkludert i forhandlingene, men både KS, HOD og NFF har ved flere anledninger avvist våre krav om deltakelse. Etter grundig gjennomgang av de juridiske aspektene i saken skrev PFFs advokat Øyvind Kraft i 2011 en klage til HOD hvor vi hevdet at forvaltningsloven ble brutt. Dette var starten på en lang prosess som nå har endt opp i invitasjon til deltakelse i forhandlingene for I 30 år har NFF brukt rollen som takstforhandler svært aktivt i rekruttering av medlemmer til eget forbund. Overfor studenter ble det også trukket frem at NFF var eneste forbund med noen som helst form for rettigheter. I PFF-styret er vi svært glade for å kunne informere våre medlemmer om at 30 års monopol endelig er over. Vi gleder oss til endelig å få reell innflytelse over de takstene våre medlemmer benytter i hverdagen. PFF vil angripe denne oppgaven med stor ydmykhet og tro på at vi kan få gjennomslag for momenter i forskriften som er viktige for medlemmenes hverdag. Fysioterapi i Privat Praksis Nr

8 NFF mener ett forbund er svaret historien viser noe annet Eilin Ekeland skriver i en replikk på at hun har èn drøm for fremtiden, og det er å samle alle fysioterapeuter i ett stort forbund. Hun mener at fysioterapimiljøet ikke er tjent med å ha 3 organisasjoner. Ifølge PFFs leder Kjetil Nord-Varhaug er det ikke tilfeldig at det ble en splittelse som skapte flere forbund, men det kreves et historisk tilbakeblikk for å forstå det. Av Kjetil Nord-Varhaug - Leder PFF Det hele startet i 1983 Året var 1983, og en gruppe fysioterapeuter trakk seg ut av NFF og dannet PFF i protest mot innføringen av kommunale driftsavtaler. Fortsatt 30 år etter mener vi i PFF at ordningen med driftsavtaler er en ugunstig og lite effektiv måte å finansiere fysioterapitjenesten på, men vi har innsett at det ikke nødvendigvis gavner bransjen å bryte helt med ordningen. Derfor har vi presentert et nytt forslag som vi håper et regjeringsskifte kan hjelpe oss med å innføre. Manuellterapeutene bryter ut I 2005 brøt en gruppe manuellterapeuter med NFF og dannet NMF. Dette var i direkte protest til Eilin Ekelands lederstil og hennes ønske om å styre alt som foregikk i NFF uten å tillate manuellterapeutene noen som helst autonomitet. PFF vinner frem med deltakelse i takstforhandlingene I 2013 vinner PFF med krav om å delta i takstforhandlinger på lik linje med NFF, da HOD endelig kom frem til at ordningen med forhandlinger med NFF alene var brudd på forvaltningsloven. Dette var en historisk seier, en seier for demokratiet og en seier for retten til fritt valg av fagforbundtilhørighet. NFF nekter å godta like forhandlingsvilkår, og mener deres størrelse, bredde og kompetanse er grunnlag for fortsatt brudd på forvaltningsloven. Ikke uproblematisk å samle organisasjonene under ett Vårt korte historiske tilbakeblikk viser at det ikke er enkelt å samle fysioterapimiljøet. Interessene spriker, og en felles paraply vil kunne fungere som lokk over meningene til minoritetsgruppene i fagmiljøet. Vi ser allerede i dag at undergrupper i NFF-systemet sliter med å få frem sine synspunkter til myndighetene, selv om NFF er aldri så demokratisk oppbygget. I NFF ligger det i dag et forslag til intern reorganisering hvor interessegruppene Unge Fysioterapeuters Fellesskap (UFF) og Private Fysioterapeuters Gruppe (PFG) fratas deltagstatus på årsmøtet. Disse gruppene har i flere år hatt forskjellige synspunkter til organiseringen av fysioterapitjenesten sammenliknet med forbundsledelsen i NFF. Men organiseringen til NFF gjør det umulig for disse gruppene å yte reell påvirkning. For oss som står utenfor NFF, kan det virke som om forbundsleder i NFF Eilin Ekeland fortsatt er mer opptatt av å bygge et stort og sterkt fysioterapiforbund fremfor å se på mulighetene et samarbeid kan bringe. Frem til i dag har NFF knapt anerkjent at det finnes andre organisasjoner, og omtaler disse gjennomgående som små og ubetydelige. «If you can t beat us, join us» er ikke en aktuell strategi Retorikken «If you can t beat us, join us» brukes flittig. Men det finnes ingen vilje i PFF og NMF til å fusjonere med NFF. Vi i PFF er villige til å sette oss ned rundt bordet og samarbeide om viktige saker, men kommer aldri til å la oss presse ut. Skal PFF i fremtiden kunne samarbeide på en god måte med NFF, forventer vi at hendene rekkes ut, og at vi blir invitert til bordet. UFF og PFG ønsker en tettere dialog med PFF Derfor er vi svært glade for at PFG-leder Nils Scheldrup nå har åpnet for et samarbeid, og vi håper dette fungerer som et sterkt signal til ledelsen i NFF om at nye tider har kommet til fysioterapimiljøet. Privatpraktiserende fysioterapeuter har en felles interesse av å samarbeide. Dette kan både gjøres på innsiden av en organisasjon og det kan gjøres ved å samarbeide på tvers av organisasjonene. PFF har sagt seg villig til å møte UFF 8 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

9 og PFG for å se hvordan vi videre kan forsøke å finne en felles plattform hvor vi kan yte betydelig påvirkningskraft overfor myndighetene i viktige saker. Se til politikken Vi ser at politisk samarbeid er mulig også mellom partier som har store ideologiske uenigheter. Det er saken som bør stå i sentrum, og ikke bare ønsket om politisk makt. Myndighetene ser ikke på vår bransje og gnir seg i hendene av vår interne krangling. De er frustrert over manglende samarbeid. Men HOD og KS er jo også opptatt av at vi sammen skal komme frem til gode løsninger. Vi er jo alle til for at pasientene skal få et bedre helsetilbud, og staten er ingen motpart som er opptatt av å vinne forhandlingene med å sitte igjen med hele pengepotten. De er og bør være opptatt av at løsningen vi sammen forhandler oss frem til, er den beste for samfunnet og pasientene. HOD er naturligvis ikke opptatt av hva som er det beste for fysioterapeutene, der kommer fagorganisasjonene inn. Men problemet er at fysioterapeutene ikke er en homogen gruppe. Det er uenigheter mellom organisasjonene, og det er sannsynligvis uenigheter også internt i de forskjellige medlemsmassene. Spesialisert på privat praksis Men PFF kan, ved å være spesialisert på privat praksis, yte en betraktelig hjelp for sine medlemmer. Vi forstår situasjonen til medlemmene. Både med og uten tilskudd. Vi skal jobbe for å bedre rammene til de som jobber innenfor refusjonssystemet, og vi skal jobbe for å bedre rammene for de som jobber utenfor det offentlige systemet. For det finnes faktisk i dag en rekke privatpraktiserende fysioterapeuter som velger å stå utenfor refusjonsordningen av fri vilje. Årsakene til det kan være mange, men PFF skal også kunne ha fokus på denne gruppen og sørge for at markedet er best mulig for dem også. Vår spesialisering på privat praksis vil si at medlemmene kan være trygge på at vi tenker på deres beste når vi snakker med myndighetene eller media. Det skal også være høyt under taket, og medlemmenes stemme skal ikke kveles av kompliserte organiasjonskart. Saker som styret i PFF tar opp, kan vel så gjerne komme på epost fra et medlem, som det kommer internt fra styret. Vi må se fremover, sammen. Ikke bare krangle om posisjoner og makt. Fastsetting av forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi informasjon om videre prosess Forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi skal revideres med virknings-dato 1. juli Helse- og omsorgsministeren har besluttet at prosessen for fastsettelse av forskriften skal endres i forhold til tidligere år. Bakgrunnen for dette er blant annet at det ikke ble enighet med Norsk Fysioterapeutforbund (NFF), Norsk Manuellterapeutforening (NMF) og Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund (PFF) om felles forhandlinger. Prosessen for fastsettelse av revidert forskrift blir nå følgende: Staten utarbeider forslag til endringer i forskriften. Dette gjøres blant annet på bakgrunn av innspill fra fysioterapeutorganisasjonene. Forslaget sendes som høringsnotat til NFF, NMF og PFF. Utsendelse er planlagt mandag 3. juni. Det avholdes separate høringsmøter/drøftingsmøter med hver av organisasjonene tirsdag 11. juni. Staten fastsetter endelig forskrift i uke 25. Forskriften sendes til organisasjonene og programleverandører. Fysioterapi i Privat Praksis Nr

10 Kjemisk tenotomi Av Kjetil Nord-Varhaug Tenotomi av biceps Ved skulderskopi velger kirurgen ofte å løsne bicepssenen om de finner omfattende degenerasjon av denne i forbindelse med et inngrep. (Lam 2006). I studien fra 2006 så forskerne på hvilke behandlingsmuligheter man så for seg ved smerter i biceps senen. De presenterte følgende algoritme: (Se illustrasjon nedenfor) Algoritmen viser at forskerne anbefaler tenotomi som hovedregel for pasienter over 65 år. Yngre og idrettsaktive med liten grad av degenerasjon i resten av skuldersenene ble behandlet med en tenodese. Ved en tenotomi løsnes biceps senen fra sitt feste på labrum i skulderleddet. Det gjøres dermed ingen forsøk på å feste denne senen noe annet sted, og resultatet blir at deler av biceps muskelen danner en kul lenger ned på armen. Biceps ruptur Ved en tenodese løsnes også biceps caput longum fra sitt feste i skulderleddet, men den festes normalt sett i biceps sulcus mellom tuberculum majus og minus. Gjenstående biceps sene proximalt for dette dissekeres bort. Degenerative forandringer hos den voksne pasientgruppen Degenerative forandringer i skulder er svært vanlig for pasienter i årene. Mange har rupturer eller kalkdannelser som kan gi symptomer, men også være helt uproblematiske. I mange år fikk biceps senen mye av skylden for skulderplager hos den yngre idretts aktive popluasjonen, mens nyere kunnskap langt på vei har avkreftet biceps senen som betydningsfull for de fleste pasienter i denne aldersgruppen. Men når pasienten runder 50 år, begynner degenerasjon å prege rotatorcuffen i skulder, og det lange hodet på biceps er også hyppig representert. Tendinose med partielle rupturer av biceps der den er festet til øvre kanten av labrum i skulder er en hyppig årsak til manglende respons på konservative tiltak ved skuldersmerter. Også forsøk på injeksjonsterapi gir ofte kun midlertidig smertelette for denne pasientgruppen for de fleste. Hvis de ikke skulle være så heldige at bicepssenen ryker underveis i behandlingen. Lykken kan være en bicepsseneruptur. 10 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

11 Kjemisk tenotomi Kjemisk tenotomi kan være et alternativ for pasienter >50 som ikke er så opptatt av det kosmetiske sluttresultatet. De har gjerne hatt skulderplager over lengre tid og både konservativ behandling og injeksjonsbehandling har ikke gitt tilfredsstillende resultat. De har sonografisk eller radiologisk påvist tendinose i biceps senen og klinisk problemstilling som gir sterk mistanke til at biceps senen er årsaken til deres behandlingsresistente skulderplage. Yngre og idrettsaktive pasienter som både ønsker å beholde normalt utseende på overarmen, samt har høye krav til skulderfunksjon etter inngrepet, anbefales å forsøke skopisk tenodese. Metoden kjemisk tenotomi Kjemisk tenotomi kan gjennomføres på to forskjellige måter. Den enkleste metoden er å sette kortison i glenohumeralleddet (GH leddet) samt gi pasienten beskjed om å være ekstra aktiv med skulder de neste ukene. Kortisoninjeksjonen svekker smerteoverføringen fra bicepssenen og muliggjør en spontan ruptur i forbindelse med fysisk aktivitet. Det er normalt at senen ryker ved tilfeldig bruk, som f.eks. på ferietur når de skal løfte en koffert ut av bilen, eller de trener vekter på treningssenteret. Pasienten må informeres grundig om intensjonen med behandlingen, og at de kan oppleve moderate og forbigående smerter når senen ryker, gjerne fulgt av et lettere ødem i overarmen. Erfaringsmessig varer smertene et par døgn. Hvis gjentatte forsøk på kjemisk tenotomi via GH leddsinjeksjon er uten ønsket resultat, kan man forsøke direkte injeksjon i senen i nivå med rotatorintervallet i skulder. Det finnes bevis for at kortison kan hemme senens evne til å tilhele etter skade, men det er ikke klare bevis for at senevevet brytes ned som en direkte årsak av kortisonpåvirkning. En mulig forklaring på traumatiske rupturer etter gjentatte kortisoninjeksjoner er den umiddelbare smertelindringen injeksjonen gir, noe som muliggjør overbelastning. Andre forklaringer som brukes er at injeksjonen (via nål) i seg selv er et traume til senevevet, og når tilhelningen svekkes som resultat av kortisonens tilstedeværelse, bidrar dette til ytterligere degenerasjon og til slutt overload med ruptur. Teknikken med direkte injeksjon i senebuken må derfor innebære flere perforeringer med grov injeksjonsnål (18-21 G) hvor hovedmengden av kortisonen plasseres intratendinøst. Forventet resultat Studien til Lam (2006) dokumenterte god effekt ved både tenodese og tenotomi for denne pasientgruppen. Kliniske erfaringer med spontane rupturer av biceps senen bekrefter at en slik ruptur ikke nødvendigvis er negativt for pasienten som har hatt behandlingsresistente skulderplager over lang tid. En vanlig tilbakemelding er at de opplever økte smerter i noen dager etter rupturen, fulgt av betydelig bedring både på smerte og funksjon i de neste ukene. Referanse: Treatment of the painful biceps tendon Tenotomy or tenodesis? F. Lam, D. Mok Shoulder Unit, Department of Orthopaedics, Epsom General Hospital, Dorking Road, Epsom, Surrey KT18 7EG, UK Current Orthopaedics (2006) 20, Dr. W.P.A. Ackermann College 40-års erfarenhet av utbildning Etabl 1974 Strukturell Osteopati och mjuk Kiropraktik! Sturegatan 50, Stockholm - Tel: Fax: info@ackermann-institutet.se Fysioterapi i Privat Praksis Nr

12 tema: barn og fysioterapi Barn og crossfit naturlig trening i naturlige omgivelser I Fysioterapi i Privat Praksis har vi de siste to årene hatt flere artikler om barn og helse. Blant annet har vi skrevet utfyllende om barn og styrketrening, utholdenhetstrening, ernæring og utvikling. På grunn av et stadig økende problem med overvekt og inaktivitet hos våre yngste kommer det stadig flere treningskonsepter rettet mot barn. I denne artikkelen ser vi nærmere på Crossfit for barn. Av: Manuellterapeut MSc Audun Smeby Lorentsen Bakgrunn med dokumentasjon Som vist i tidligere artikler i år er det god dokumentasjon for at styrketrening med kroppsvekt og god oppfølging er svært sunt for barn. Det er som nevnt ingen negative konsekvenser av riktig dosert trening, selv for barn fra 6-12 år. Utholdenhetstrening er det heller ikke ugunstig å bedrive. Crossfit KIDS baserer seg i stor grad på konseptet for voksne som har blitt ekstremt populært i store deler av den vestlige verden. De senere årenes «back to the roots»- bevegelse med barfotløping, trening utendørs og steinalderkosthold har satt fokus på at det enkle ofte er det beste. I forhold til Crossfit KIDS er det vist i tre større artikler gunstige effekter for barns helse med variert turn-lignende trening med høy intensitet og kroppsvekttrening samt styrketrening. Disse artiklene er tilgjengelige på: 1) - Pediatrics, Volume 121, Number 4, April 2008 policy statement of the American Academy of Pediatrics 2) Applied Physiology, Nutrition and Metabolism, 33: , 2008 policy statement of Canadian Society for Exercise Physiology 3) Journal of Strength and Conditioning Research, August; 23(5): , 2009 policy statement of the National Strength and Conditioning Association Gruppeinndelinger og fokus Generelt deles barna inn i gruppene 3-5, 6-12 og år. For de yngste er det mest lekpreget trening med hopping og koordinasjonstrening samt løping og lette turnøvelser. For barna mellom 6-12 er det en introduksjon til riktig løfteteknikk, kettlebellstrening, turnringer og ulike kroppsvektøvelser. Fra år er det generelt mer fokus på løft, styrketrening, kroppsvekttrening og en rekke koordinasjonsøvelser som også har et utholdenhetsfokus. Personlig trener Greg Classman som i sin tid utviklet CrossFit-konseptet på begynnelsen av 1980-tallet så at de yngre utøverne som trente variert med ulike øvelser av sprint, vektløfting, turning og utholdenhet med generelt høy intensitet fikk bedre resultater i sine idretter enn de som trente tradisjonelt. Dette var bakgrunnen for CrossFit og senere, i 2004, årsaken til at han ønsket en utvikling av et konsept for barn. Skadeutsatt? Ser man på skadefrekvensen i turning vs. tradisjonelle idretter som håndball og fotball, får man seg en overraskelse. Pr. utøver er det aller mest skader i kontaktidretter som fotball og håndball, og vesentlig mindre i eksempelvis turning og vektløfting, som CrossFit kanskje best kan sammenlignes med. Siden konseptet er så nytt, foreligger det ikke konkrete tall på skadefrekvens i Cross- Fit. Dog er det sannsynlig å tenke at det er mindre skadefrekvens med allsidig og variert trening enn i idretter med repetativt preg. De fagpersonene som er fremtredende i det norske Crossfitmiljøet, blant annet kiropraktor Toralf Thomassen ved Din Helse Bjølsen, mener at for de aller fleste er Crossfittrening å foretrekke fremfor svært mye annet. Eksempel på treningsprogram for barn i aldersgruppen 3-5 år Fokuset er først og fremst lagt opp som et morsomt program der treningsgleden er i sentrum. Etter lett oppvarming av hele kroppen gjøres enkle hopp med knebøy innlagt, noen turnøvelser og for eksempel «sisten» der den som blir tatt må gjøre 5 spensthopp eller knebøy for å bli «fri» igjen. Stafetter med å stupe kråke, hoppe over lave hindre eller koordinasjonsøvelser som å løpe rundt kjegler etc., er også gjerne med. Tilsammen er økta unnagjort på 20 minutter. Følgende gjøres enten med tre serier etter hverandre eller som maksimalt antall på 5 minutter: Bjørnekrabbing 10 meter 10 hopp militær åling 10 meter 10 meter utfallsgange sint gorillagange 10 meter 10 mountain climbers 25 meter høye kneløft 25 meter baklengs løping 10 meter froskehopp. Under treningsprogrammet gjøres alle øvelser så fort som barna klarer. Eksempel på treningsprogram for barn i aldersgruppen 6-12 år Fokuset er fortsatt på treningsglede og moro. I større grad enn for de minste er det lagt opp til introduksjon til terping på teknikk i knebøy- og markløftlignende øvelser sammen med enkelte 12 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

13 styrkeøvelser med kroppsvekt i ringer, på matte og bryteøvelser med mer. I tillegg er det tatt med konkurranser innen koordinasjonsøvelser og stafetter. Som oftest er øktene gjennomført på under 30 minutter. Følgende gjøres enten med tre serier etter hverandre eller som maksimalt antall på 5 minutter: 3 rullende burpees 5 knebøy med kroppsvekt 3 rullende burpees 5 knebøy med kroppsvekt 10 ettbeins sidehopp, begge sider grunnleggende DOT drill 3 froskehopp. Øvelsene gjøres så raskt som barna klarer. Eksempel på treningsprogram for barn i aldersgruppen år For denne aldersgruppen legges det opp til tilvenning til «vanlige» crossfitøvelser og flere høyintensive styrkeøvelser med kroppsvekt. De som driver med Crossfit KIDS påpeker at den fysiske aktiviteten kun skal være en glede og aldri brukes som straff slik det gjøres i enkelte idretter; dersom barna ikke oppfører seg, skal man ta 30 knebøy også videre. De som har drevet med Crossfit en stund og er drevne i de ulike øvelsene, får lov til å begynne med kipping (egen Crossfit-teknikk se tidligere artikkel om Crossfit fra i år) når de mestrer de grunnleggende teknikkene. Følgende gjøres i maksimalt antall runder på 15 minutter: 9 push-press 18 wall ball shots 36 double unders 3 x maksimalt stående froskehopp. Alternativt legges det inn pullups til stang i tillegg. Fordeler med Crossfit KIDS contra annen tilgjengelig trening Idretten har ofte blitt kritisert for å gjøre barn for spesialiserte allerede fra ung alder. Alt tyder på at barn har godt av variert aktivitet, og at man bør utnytte det motoriske vindu slik at de kan mestre mest mulig av motoriske ferdigheter før innlæringen blir vanskeligere. Variert trening kan også sørge for at barna finner sin nisje på en bedre måte og kan videreutvikle sine styrker om de ønsker det. Allsidig aktivitet er viktigere enn noen gang, siden tilværelsen forøvrig er såpass passiviserende. For mer informasjon om konseptet kan man gå inn på: com i Norge er tilbudet foreløpig begrenset. I Oslo er det muligheter for denne typen organisert trening flere steder, og interesserte kan sjekke hjemmesidene til Crossfit Norge og BlackBox Gym med flere. Fysioterapi i Privat Praksis Nr

14 Barn og ernæring Norges paradoksale håndtering av et voksende problem I et passiviserende samfunn med stillesittende arbeid er det enkelt å gi redusert aktivitetsnivå skylden for overvekt og belastningsplager. Men er dette hele sannheten? Treningseksperter anslår at et godt treningsresultat forutsetter et godt kosthold, og minst 60 % av en total prestasjon kan anslås å være relatert til kostholdet ikke treningen. Av: Manuellterapeut MSc Audun Smeby Lorentsen For barns vedkommende er det to ting som er paradoksalt; et sunt kosthold baserer seg på at foreldrene er oppdaterte på hva som er sunt og ikke, og at den økonomiske situasjonen tillater et sunt kosthold. Sistnevnte må Staten ta skylden for; fortsatt er sukker- og fettholdige varer subsidiert og ikke minst lett tilgjengelige og billigere enn sunne matvarer. Visste du for eksempel at maksimalt anbefalt inntak av sukker hos en voksen mann på 85 kilo er 40 gram i døgnet? Og at skalert ned til et barn på 10 kilo gir dette under 4 gram i døgnet i maksimalt inntak? Og at det anbefales å unngå raffinert sukker og lettprodukter med søtningsstoffer til barn under 3 år? Anbefalinger fra Helsedirektoratet Etter ammeperioden er det anbefalt gradvis å gå over til fast føde. Fra ettårsalder +/- noen måneder skal barnet gjerne ha samme måltidsmønster som resten av familien. Målsetningen må være at barnet som spiser begrenset mengde med mat skal få i seg alle viktige næringsstoffer, vitaminer og mineraler samt nok proteiner til hvert måltid. Siden små barn endrer seg ekstremt mye på kort tid, er det sentralt at de får riktig og sunn mat, slik at organismen kan utvikle seg optimalt. 14 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

15 tema: barn og fysioterapi Shit in shit out Ovennevnte uttrykk kunne ikke vært sannere. Det er liten tvil om at svært overvektige foreldre har en tendens til å få overvektige barn. Foreldre som røyker mye mens barna er til stede, har en tendens til å få barn som også begynner å røyke. Som foreldre og besteforeldre har vi et ansvar for å gi barna / barnebarna et bevisst og sunt forhold til egen ernæring og «måltidshygiene» - det skal være koselig og sunt å spise sammen som en familie. Altfor ofte ser vi i møte med overvektige eller inaktive barn at de er et speilbilde av sine foreldre. Man skal ikke bli ekstrem på området, men heller følge prinsippet om at i ukedagene er det lurt å følge Helsedirektoratets anbefalinger om at kosten bør settes sammen av grove kornprodukter (grovbrød og grove, usøtede kornblandinger), grønnsaker og frukt, magre meieriprodukter (lettvarianter av melk, ost og yoghurt), fisk, fugl, kjøtt, bønner, linser og litt nøtter. I helgene og på spesielle dager kan man heller skeie ut litt. Barnets forhold til mat er ikke det samme som foreldrenes. Hvor mange er det ikke som ønsker å skjemme bort små barn med godteri og brus? Det er noe vi gjør for vår egen del og ikke for barnets del. I stedet bør man skjemme bort små barn med tid og sunne alternativer som frukt eller friske grønnsaker; barnet tar like gjerne oppskåret frukt som lørdagssnacks. Helsedirektoratet anbefaler at man unngår alt av nektarer, brus og store mengder raffinert sukker helt til barnet er minst 3 år. Mange små måltider om dagen Barn har et høyt energiforbruk i forhold til kroppsvekt og er i kontinuerlig vekst. Dette bidrar til at sammensetningen av måltidene bør være optimal. Vitaminer og mineraler samt sporstoffer er viktigere for barn enn voksne relativt sett og setter krav til innholdet i et måltid. Friske barn har likevel den evnen at de regulerer eget næringsinntak. I perioder spiser de mindre og i andre perioder kan de ha behov for mer enn vanlig. Det er altså vanskelig å lage en norm for hva og hvor mye et barn skal ha pr. måltid. Forskning antyder at mange små måltider om dagen er gunstig. Det styrende er at barnet skal øke jevnt og trutt i vekt og generelt ha god allmennog helsetilstand. For oss er det viktig at vi bidrar til å redusere overvekt hos barn. Det enkleste middelet er selvsagt å finne aktiviteter som kan bidra til å øke energibehovet. Samtidig skal vi ikke være redde for å gi gode råd og tips til foreldre dersom de ønsker dette. Det viktigste tipset vi kan gi, er muligens det å være til stede sammen med barna når de spiser. Dette har med trivsel å gjøre og er sannsynligvis viktigste enkeltfaktor for å forebygge overvekt hos barn. Tips til tilskudd og kosthold hos barn Norsk kost har tradisjonelt litt for lite D-vitamin for å dekke internasjonale anbefalinger. Viktigste D-vitaminkilde er som kjent sollys, og her i nord har vi i perioder altfor lite av dette. For de som ikke spiser overmåte mye fisk i uka kan vi anbefale tran eller et D-vitamintilskudd daglig. Søtbehovet til barn bør dekkes med frukt. De skal ikke ha for mager kost, og norske retningslinjer for ernæring anbefaler bruk av olivenolje eller tilsvarende i kosten og mye sunt umettet fett. Norske anbefalinger går på bruk av lett- eller skummetmelk, selv om amerikansk forskning i 2012 ikke så noen forskjell på overvekt, lipidprofil eller annet hos barn som hovedsakelig brukte lettprodukter kontra helmelk og mer fett i kosten. Nyere kardiologisk forskning antyder eksempelvis på at det er sukker som er verst for blodårene våre ikke fett. Variasjon anses som gunstig. Enkleste måten å sørge for at barna får i seg nok vitaminer, mineraler og sporstoffer er gjennom et variert kosthold med mye grønnsaker, frukt og fisk. Helsedirektoratet anbefaler også bruk av mye krydder og krydderurter for å utvikle smakssansen hos barnet, dette har tidligere ikke blitt vektlagt i nasjonale retningslinjer. Kornblandinger bør man ifølge Helsedirektoratet lage selv. Bruk av ulike frø, nøtter og frukt er vesentlig sunnere enn ferdigproduserte frokostblandinger. Forskning har vist at barn spiser mye mer frukt og grønt dersom dette er ferdig oppkuttet og står lett tilgjengelig. Frossen frukt og grønnsaker har tilnærmet samme næringsinnhold som ferske varer og kan godt brukes. Planteesteroler ikke for alle Enkelte av våre pasienter er veganere eller vegetarianere. Barn bør ikke utelukkende spise vegetarkost. Mangelsykdommer er ikke uvanlige hos barn som kun spiser vegetarisk kost og mangelen på essensielle aminosyrer og for mye planteesteroler fra belgfrukter som bønner og linser er svært uheldig, spesielt for guttebarn. Planteesteroler virker som kjent som østrogenhermere og skal inntas kun i fornuftige doser, både hos voksne og barn. Skal man gi kostveiledning til veganere eller vegetarianere, bør man poengtere at nøtter og avokado bør spises ofte og mye. Likevel skal man være klar over at mange barn kan ha nøtteallergi, og man må prøve seg forsiktig frem. Har man nøtteallergier i familien, bør barnet testes på helsestasjonen eller hos fastlegen først. Barn, trening og vann Som hos eldre er det ikke helt sammenheng mellom reell dehydrering og tegn til tørste hos barn. De minste barna klarer ikke å kommunisere dette, og som behandlere, foreldre og ansvarlige på trening bør vi til stadighet tilby barna drikke. Og som poengtert de siste 20 årene i Helsedirektoratets anbefalinger, er det vann som skal være primær tørsteslukker. Melk er fortsatt en viktig del av norsk kosthold. Som et fåtall av verdens befolkning kan skandinaver drikke melk også i voksen alder uten at dette er problematisk for fordøyelsen. Melk er en av våre viktigste kilder til kalsium, og barn bør oppfordres til å drikke litt melk hver dag, spise ost eller få i seg rikelig med andre kalsiumkilder. Mye kumelk kan dog fortrenge jern fra kostholdet, da kalsium reduserer jernopptaket. Frykter man dette, kan man gi appelsinjuice sammen med grovt brød til et måltid eller kiwi / appelsin i biter. C-vitamin øker jernabsorpsjonen fra tarmen. Kliniske implikasjoner Overvekt hos barn handler ikke bare om for lite aktivitet. Det er like mye kostholdet som kan trenge justering. Tar vi tak i kun aktiviteten hos overvektige barn, har vi ikke gjort mer enn halve jobben vår. Dersom vi er for beskjedne til å gi foreldre av overvektige barn kostholdstips, kan vi i det minste vise linken til Helsedirektoratets hjemmesider og/eller henvise til en ernæringsfysiolog. Dessuten kan sider som www. matprat.no vise til en egen meny med sunne og raske retter til lunsj og middag da er det ingen unnskyldning ikke å gjøre noe godt for barnas kosthold! Fysioterapi i Privat Praksis Nr

16 tema: barn og fysioterapi Behandling av barn med KISS-KIDD under lupen evidensbasert behandling og empirisk erfaring. Definisjon av begrepene KISS og KIDD. Av: Manuellterapeut MSc Audun Smeby Lorentsen Få områder i vårt fagfelt er mer betente enn behandling av barn etter KISS- KIDD modellen asymmetrier hos spedbarn. På tross av høy grad av fornøydhet hos foreldre med barn som har kolikk og god empirisk evidens for behandlingsformen, er det siste året satt fokus på om manuellmedisinsk intervensjon har noe for seg. Barnefysioterapeuter og barnemanuellterapeuter mener at dette er en viktig del av faget, mens kritikerne mener at graden av evidensbasering gjør at behandlingsformen er spekulativ. Evidensbasering for enhver pris? Man kan spørre seg om det ikke burde vært forsket mer på behandling av barn. Svaret er ubetinget ja. Men samtidig må man forske mer på samtlige felt innen manuellterapi og fysioterapi. Skulle man latt være å behandle alle tilstander man ikke har evidensbasert ryggdekning for, ville vi ikke hatt så altfor mye å gjøre. Ved forskning på barn møter man en rekke hindringer. For det første er det svært få prosjekter som godkjennes av Rek (Regional Etisk Komite) nettopp fordi det er barn som skal behandles. For det andre vet man ikke sikkert hva slags effekter ikke å behandle asymmetrier hos spedbarn kan ha. Altså vil det være uetisk å gi behandling til en gruppe, placebobehandling til en annen gruppe og ingen behandling til en kontrollgruppe. Et slikt prosjekt ville heller aldri gått gjennom en etisk godkjenning. Altså vil designet på en studie på manuellmedisinsk behandling av barn være en utfordring. En dobbeltblindet RCT i tradisjonell tilstand vil kanskje ikke tilfredsstille kravene til god etisk forskning på denne måten. Definisjon av KISS På norsk kan man oversette KISS til «Symmetriforstyrrelse indusert fra øvre cervicalcolumna». Biedermann presenterte i 1991 uttrykket «Kopfgelenk Induzierte Symmetrie Störung» (Happle et al., 2009)- på engelsk oversatt til «Kinetic Imbalance due to Suboccipital Strain». Heiner Biedermann mente at en skjevstilling i øvre cervicalcolumna etter svangerskapet og fødsel disponerer for en rekke plager og symptomer. Som lege og manuellmedisiner har han behandlet tusenvis av barn med KISS- KIDD og kan etter sigende vise til gode resultater med inntil 90 % suksessrate. Kritikerne viser til at kanskje ville disse barna blitt like bra uansett? Tross kritikken mener manuellterapeuter, barnefysioterapeuter, leger og kiropraktorer samt osteopater at empirisk erfaring tilsier at behandling av KISS-KIDD er svært relevant. Teorien bak er at alle nerver skal gjennom «sentralen» i øvre cervicalcolumna, og sånn sett kan en dysfunksjon her gi en rekke symptomer. Biedermann listet i sitt arbeid opp blant annet følgende symptomer: 1. Barnet fremviser en tydelig favorittside med eller uten skjevstilling i nakken. Barnet velger konsekvent en side å snu seg mot samt gråter eller motsetter seg bevegelse til andre siden. 2. Det foreligger oftest en bananform på barnet ved stillinger som er noe mer utfordrende enn hva den motoriske utviklingen skulle tilsi. En rekke av disse barna legger seg spontant inn i bananform for eksempel om de legges på ryggen uten noen form for støtte, før de har cephalocaudal kontroll på truncus. 3. Oftest er kolikksymptomer eller tilsvarende den dominerende problemstillingen for foreldrene. 4. Ammeproblemer er gjerne et av de første tegnene på asymmetrisk funksjon i øvre cervicalcolumna, eventuelt sugeproblemer med flaske dersom de ikke fullammes. 5. C-formet skoliose kan opptre sammen med en asymmetrisk hodefasong der hodet på favorittsiden er flatere enn motsatt side. 6. Ofte foreligger en hypersensitivitet i øvre cervicalcolumna slik at barn med KISS-KIDD motsetter seg det å ta av og på klær i større grad enn hva som kan anses «normalt». 7. Enkelte av KISS-KIDD barna har ekstrem tendens til ekstensjonsmønster i alle bevegelser, spesielt når de ikke støttes tilstrekkelig i forhold til motorisk utvikling og det stadiet de til enhver tid befinner seg på. Definisjon av begrepet «KIDD» På norsk kan man oversette begrepet til «Dyspraksi og dysgnosi indusert fra øvre nakkeledd». På engelsk har man valgt å oversette tilstanden med «KISSinduced Dysgnosia and Dyspraxia». Dyspraksi er enkelt forklart det å være klossete eller klumsete, mens dysgnosi omhandler redusert evne til å bearbeide ulike former for sanseinntrykk. Barn som diagnostiseres med KIDD har ifølge Biedermann oftest følgende symptomer: 16 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

17 tema: barn og fysioterapi 1. Konsentrasjonsvansker der mange av disse barna feildiagnostiseres med ADHD enkelte mener at KIDD kan disponere for en ADHDvariant. 2. Hodepine med eller uten lysskyhet og sensitivitet for høye lyder eller langvarig bråk. 3. Balanseproblemer i selv enklere oppgaver og funksjoner. 4. Mage- tarmproblematikk og enkelte mener KIDD kan disponere for intoleranse for flere typer matvarer som har sterke allergener. 5. Forsinket motorisk utvikling. Behandlingsstrategi og forløp Biedermann mener at EN adekvat behandling er nok for å gjenopprette normalfunksjon hos inntil 90 % av barna med KISS-KIDD diagnose. Omtrent 30 % av disse trenger samtidig oppfølging hos barnefysioterapeut eller andre med tilsvarende kompetanse. Dersom et barn med KISS-KIDD kommer til behandling først etter at det er over ett år gammelt (i materialet nevner han måneder), kreves det minst to adekvate behandlinger, og rundt 50 % av disse barna trenger videre oppfølging hos barnefysioterapeut. Barnemanuellterapeutene er opptatt av at mye av behandlingen handler om å gi foreldrene tips og veiledning i forhold til å opprettholde god funksjon hos barnet. Eksempelvis vil et ekstendert barn måtte ha mye impulser og god stabilitet i fleksjonsretning. Foreldrenes oppgave blir da i en kortere eller lengre periode å «samle» barnet i fleksjon og unngå stillinger som er så utfordrende for barnet at det går inn i maksimal ekstensjon over lengre tid. Behandlingen er som oftest en kombinasjon av de tiltakene som gjøres hos barnemanuellterapeuten og de tiltakene foreldrene må gjøre selv hjemme. Kryssende symptomer Symptomene ved KISS-KIDD er lignende som de man ser ved en muskulær torticollis med eller uten stor grad av fibrotisering av M. Sternocleidomastoideus. Også ved spedbarnsscoliose og en generelt asymmetrisk utvikling kan tilsvarende symptomer oppstå. Den anerkjente ortopeden Gutmann så allerede i 1950-årene en sammenheng mellom dysfunksjoner i øvre cervicalcolumna og asymmetrisk utvikling. Barnemanuellterapeuter og barnefysioterapeuter er svært nøye på å presisere at dette ikke er en sykdom eller alvorlig patologi, men en tilstand som kan disponere for asymmetrisk utvikling og ubehag. På samme måte som dysfunksjoner i andre ledd i kroppen kan gi smerter og ubehag. Siden hjernestammen ligger i nivå med øvre cervicalcolumna, er det hypotetisert at dysfunksjoner her gir større problemer enn dysfunksjoner ellers i kroppen. Hos voksne er sammenhengen med dysfunksjon i øvre cervical assosiert med hodepine, svimmelhet og generelt ansiktsog nakkeubehag. Patogenese ved KISS-KIDD Det finnes flere hypoteser rundt patogenesen ved KISS-KIDD. Flere kvalitative studier har vist at det ikke hersker enighet hos behandlere av tilstanden(e). Det er derimot enighet om at det finnes risikofaktorer for utvikling av asymmetrier og dysfunksjoner i øvre cervicalcolumna. Følgende er nevnt både i manuellterapeutiske og kiropraktiske retningslinjer: Keisersnitt Høy fødselsvekt Langvarig og / eller traumatisk fødsel Fødsel mer enn en uke etter termin Liten mor og stort barn (ikke angitt prosentvise faktorer) Leie 2 («Stjernekikker») Gutt Fysioterapi i Privat Praksis Nr

18 tema: barn og fysioterapi Siste tiden før fødsel ligger de fleste barn i mer eller mindre samme posisjon de er gjerne «festet» i det indre bekkenet. De barna som da blir liggende med ekstensjon og rotasjon i øvre cervicalcolumna såkalte «stjernekikkere» har størst risiko for å utvikle dysfunksjoner i øvre cervical. Man kan tenke seg å holde nakken ekstendert og rotert over en uke eller to og deretter komprimere hardt rett før fødsel og deretter legge på kraftig traksjon under forløsningen kanskje ikke så rart at dette kan medføre noe problematikk i ettertid for enkelte. Teoretikere mener at siden spedbarn ikke har voluntær muskulær kontroll over nakkemusklene første tiden, reduserer dette sjansen for spontan tilbakegang av dysfunksjonen. Når barnet så begynner å få kontroll på nakken og har en underliggende dysfunksjon i bunn, vil dette kunne disponere for asymmetrisk utvikling. Spesielt dersom barnet har fått lov til å ha sin favorittside de foregående månedene og dette ikke har blitt fanget opp. Gutter er dobbelt så ofte rammet som jenter. Biedermann nevner i sin forskning at dette kan ha sammenheng med at guttene i snitt har høyere fødselsvekt og er lengre enn jentene når de blir født. Kritikk av årsaksforklaringer bak begrepet KISS-KIDD Det finnes barn med dysfunksjoner i øvre cervicalcolumna som ikke har utviklet seg asymmetrisk, og det er rapportert caser der kirurgisk intervensjon har blitt utført atlantooccipitalt og atlantoaxialt på grunn av smerter når barnet har blitt større uten at det er beskrevet noen stor grad av asymmetri (Behari et al., 2002). Det er også funnet asymmetriske barn som ikke har hatt noen grad av cervical problematikk. Det er altså ikke automatisk likhetstegn mellom dysfunksjoner i øvre cervicalcolumna og asymmetrisk utvikling. På den annen side er det sjelden likhetstegn mellom tilstand og symptomer eller utfall i andre deler av vårt fagfelt. To pasienter med samme fasettleddsartrose kan arte seg så forskjellig at den ene er velfungerende med minimalt av ryggsmerter mens den andre kan være uføretrygdet og ekstremt smertepåvirket. I forhold til KISS-KIDD er det nevnt at genetiske variasjoner i recesser og foramina intervertebralia kan styre hvem som blir plaget og hvem som får minimalt med ubehag. Tverrfaglig samhandling De fleste barn som kommer til behandling for mistanke om KISS-KIDD er enten henvist fra helsestasjonen eller fra barnefysioterapeut. Enkelte har også googlet seg frem til at symptomene passer med deres barn og kommer direkte til barnemanuellterapeut. Generelt ser det ut til at det hersker en avventende holdning i Norge i forhold til skrekken ved å overbehandle. Enkelte osteopater og manuellterapeuter har etterlyst et tettere samarbeid med helsestasjonene og en bredere tverrfaglig samhandling. Ved mistanke om grunne hofteskåler som plukkes opp av helsesøster, sendes barnet rett til fysioterapeut eller lege som så sender videre til ultralydscanning. Her er det tverrfaglig samarbeid og fortgang som gjelder, på tross av at det ikke er vist i noen studier at grunne hofteskåler som IKKE har positiv Ortolanis prøve eller frosketest bør behandles. Det er vist i norske oversikter at slike tilstander overbehandles med ca. 90 % (!). Likevel er det restriktiv politikk i forhold til å la en barnemanuellterapeut eller barnefysioterapeut vurdere cervicalcolumna. Og som Biedermanns materiale viser, er det ofte tilstrekkelig med 1 behandling. Uenighet om inklusjons- og eksklusjonskriterier hos behandlere På samme måte som det er en viss uenighet blant behandlere på patogenesen bak KISS-KIDD, er det også uenighet om behandlingsintervensjon og inklusjons- og eksklusjonskriterier. Det er enighet blant barnemanuellterapeutene og barnefysioterapeutene om at flere enn et symptom må være til stede og annen relevant differensialdiagnostikk og patologi må utelukkes. Det er også enighet om at det skal være en klar sideforskjell på bevegelighet i øvre cervicalcolumna, eventuelt at barnet viser tegn til ubehag ved bevegelse mot den ene siden i rotasjon eller koblet / ikke-koblet bevegelse. Andre legger også til grunn at barnet skal ha kolikklignende oppførsel og symptombilde. Mordt viste i sin masteroppgave fra UiB 2008 at behandlingen spenner fra lette tøyninger via mobilisering til «listening»-teknikker og manipulasjonsteknikker. Gjennomgående er at samtlige teknikker er meget lette og oppleves skånsomme av behandlerne og foreldrene i det lille materialet som er tilgjengelig. Bortsett fra kortvarige vegetative reaksjoner og en meget kortvarig forverring av symptomer hos spedbarnet er det aldri registrert alvorlige utfall etter slik behandling. Det er angitt i flere oversikter at andelen spedbarn som behandles med dette hvert år er over i Tyskland pr. år og i Danmark hvert år. Tall for Norge foreligger pr. d.d. ikke. Særpreg ved en KISS-problematikk Ifølge kvalitative studier (i hovedsak masteroppgaver) har spedbarn med KISS en utpreget tvangsstilling når de ligger på ryggen eller holdes med «bryst mot bryst». De blir da liggende som en banan eller i en «C». Dersom det ikke gjøres noe med dette, vil barnet etter hvert få en asymmetrisk hodefasong med flatere skalle på favorittsiden. Dette kan igjen føre til asymmetri i ansiktet. Andre barn er ekstremt ekstenderte i columna. Hos disse er det gjerne relativt fri rotasjon til begge sider, men på grunn av ekstensjonsmønsteret har de problemer med å flektere cervicalt og blir seine til å få kontroll på magemuskler. Disse barna er gjerne svært seint ute med å få til traksjonsreaksjon ved testing på helsestasjonen. Hodeskallen hos disse barna blir gjerne helt flat baktil, og de mister alt håret på et relativt lite område så lenge dysfunksjonen er gjeldende. Imhof og Helgar nevner at et barn gjerne kan ha en kombinasjon av begge KISS-typer. Empirisk erfaring I vårt fag er det mange behandlingsintervensjoner og diagnostiske kriterier som ikke har rot i evidensbasert forskning. Skulle vi kuttet ut alle former for behandling som ikke er tilstrekkelig fundert i vitenskapelige termer, ville vi fått en ensformig arbeidsdag. Dette betyr ikke at behandlingene eller inklusjonskriteriene ikke fungerer! «Absence of proof is NOT proof of absence»! Hvis vi drar en parallell til våre legekolleger, ser vi at pasienter med ryggsmerter oftest får utdelt paracet 1g kombinert med Ibux samt NSAIDS. Ingen av disse har noe som helst fundament for å fungere mot uspesifikke ryggsmerter, likevel gir de symptomlette for en rekke av smertepasientene vi ser med jevne mellomrom. Om man tok bort alle studiene som er foretatt av legemiddelfirmaene selv, ville også legene fått problemer med å få variasjon i hverdagen. 18 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

19 tema: barn og fysioterapi Etiske betraktninger Det å forske på spedbarn godkjennes aldri av REK dersom det ikke er spesielle forhold som tilsier noe annet. Til og med observasjonsstudier på barn kan være vrient å få gjennom selv på mastergradsnivå. Dette gjør at forskning på spedbarn blir komplisert å gjennomføre. Det er også et problem at vi antar at behandling for KISS-KIDD er så effektiv; da vil det være uetisk å gjennomføre forskning der en gruppe spedbarn med reell problematikk ikke får behandling som er adekvat (i en kontrollgruppe). I første omgang må det gjøres god kvalitativ forskning og spørreskjema-forskning som kan si noe om foreldrenes oppfatninger og fornøydhet, deretter kan man få et godt nok grunnlag til å iverksette RCTs med store nok grupper for å kunne si noe mer konkret om effekt av intervensjon på disse barna. IISMO alternative diagnoser I 2005 introduserte kiropraktoren Joyce Miller begrepet «Irritable Infant Syndrome og Musculoskeletal Origin» (IISMO). Her beskrives en mulig sammenheng mellom generell irritasjon i spinale strukturer - ikke avgrenset til øvre cervicalcolumna - og økt irritabilitet som man ser hos en del spedbarn. Spedbarn som diagnostiseres med IISMO har gjerne normal vektøkning, er normale ellers og skiller seg fra kolikkbarn. Kardinaltegnene er irritabilitet, smertelignende reaksjon ved berøring, hyperekstensjon i truncus, spenninger paravertebralt, søvnforstyrrelser og utrøstelig gråt. Miller gjorde i 2008 en studie av metodisk lav kvalitet som ga støtte for en slik diagnostisering. Mer om diagnostisering Biedermann hevder i sitt materiale at ca. 70 % av diagnosene kan stilles med bakgrunn i anamnestiske opplysninger fra mor eller far. Hos spedbarn må man kartlegge genetikk, svangerskapet, fødsel og barseltid, ref. risikofaktorer for utvikling av KISS-KIDD. Billeddiagnostikk har liten plass som diagnostiseringsverktøy i Norge på grunn av strålevern, selv om man i Tyskland, Nederland og andre land bruker røntgen for å stille diagnosen. Ved mistanke om differensialdiagnostikk benyttes gjerne billeddiagnostikk. Agnes Mordt fant i 2008 i sin masteroppgave at intertesterreliabiliteten mellom manuellterapeuter var meget bra, og mellom manuellterapeut og barnefysioterapeut var den akseptabel. Likevel har Kunnskapssenteret kommet frem til i sin oppsummering fra 2009 at det ikke finnes noen gullstandard for diagnostisering av øvre nakkeleddsproblematikk (Brurberg et al., 2009). En større nederlandsk studie så på 7500 barn som var delt i to grupper; en med KISS og en uten KISS i forhold til komorbiditet. Det ble ikke funnet noen signifikant forskjell mellom gruppene. En annen studie sammenlignet torticollisbarn som fikk behandling og noen som ikke fikk behandling, og det var der en tendens til at de barna som fikk behandling med manuellterapi ble raskere bedre enn de som ikke fikk behandling. Studien var for liten til å konkludere, men legger et godt fundament for videre forskning (Haugen et al, 2008). Veien videre Norske barnemanuellterapeuter er i gang med et stort prosjekt der de samler inn data fra samtlige behandlinger av spedbarn over en lengre periode ved å benytte Infopad til datainnsamling. (Se Håpet er at dette kan gi nok datagrunnlag til en større studie som kan publiseres, eventuelt bli en del av et doktorgradsarbeid. Slike prosjekter er svært viktige for alle områder innen vårt fag, og det blir av avgjørende betydning for både faglige og nasjonale retningslinjer i fremtiden at vi kan vise til slike datagrunnlag. Oversikt over barnemanuellterapeuter i Norge For å bli barnemanuellterapeut er det en videreutdanning i barn og barn og førstehjelp som må til. En oversikt over de manuellterapeutene i Norge som har denne videreutdanningen finnes på: aspx?sid=85 eller ved å gå inn på www. manuell.no Manuellterapeuter som behandler barn. Avsluttende kommentarer Det er ingen tvil om at empirisk erfaring tyder på at behandling av barn med KISS-KIDD og IISMO har et solid fundament i praksisfeltet. Det gjøres nå en betydelig forskningsinnsats for å evaluere effekten av slik behandling. God tverrfaglig samhandling videre fremover kan bidra i stor grad til å dytte fagfeltet i fortsatt riktig retning. Fysioterapi i Privat Praksis Nr

20 Et muskel- og skjelettregnskap - Forekomst og kostnader knyttet til skader, sykdommer og plager i muskelog skjelettsystemet Av Kjetil Nord-Varhaug Utdrag fra rapporten: MUSSP plager fortsatt flest Forekomsten av MUSSP (muskel og skjelettplager) har ut fra tallene i foreliggende rapport endret seg lite eller ikke i det hele tatt sammenliknet med det som ble beskrevet i forrige rapport, og som hadde studier som allerede da var rundt ti år gamle. Fortsatt rapporterer 75 % av befolkningen at de har hatt plager fra muskel- og skjelettsystemet siste måned, et flertall dog i liten grad. Det er fortsatt statistisk unormalt ikke å ha plager med relasjon til muskel- og skjelettsystemet de hører livet til. Prevalensene, enten de er livstids-, ett-års, fire- eller to-ukers eller punkt prevalens, holder seg ganske stabilt rundt samme tyngdepunkt og med forholdvis stor variasjonsbredde. Rundt halvparten av befolkningen har hatt plager knyttet til enten nakke eller rygg siste 12 måneder, eller til bekken for de gravide. På bakgrunn av de store befolkningsundersøkelsene ser det ut til at prevalenser/forekomst for osteoporose og skader også har endret seg lite, men med en viss tendens til nedgang. Noen tendenser kan imidlertid som nevnt sees ut fra de større norske befolkningsundersøkelsene. Selvrapporterte rygg- og nakkeplager kan ha økt med noen prosentpoeng i befolkningsstudiene i HUNT og Ullensaker. Det ser også ut til at både nakke- og ryggplager starter tidligere, og affiserer et betydelig antall skoleungdom. Således ble det i UNG-HUNT funnet at rundt halvparten av jentene og en tredjedel av guttene i alderen år oppgav kronisk uspesifikk smerte fra minst en lokalisasjon. Nakke-, skulder- og ryggplager var klart vanligst. Det er mulig at dette igjen henger sammen med synkende grad av fysisk aktivitet og økt tid brukt på en rekke former for gjøremål som ikke er knyttet til fysisk aktivitet. Nakkeslengskader er fortsatt preget av strid og uenighet både når det gjelder årsaker, behandling og erstatningssaker. Ikke minst gjelder det uenigheten om hvorvidt kronisk nakkeslengsyndrom er en egen sykdomsenhet relatert til skaden. Vi har ikke funnet gode tall på om forekomsten har endret seg i de senere årene. Forekomsten av osteoporose, hoftebrudd og andre skader synes også å ha endret seg lite ut fra tilgjengelige nasjonale studier. I global sammenheng er det imidlertid vist i den meget omfattende og grundige Global Burden of Disease rapporten at den totale forekomsten av MUSSP med redusert funksjonsevne økte med 45 % i perioden Størst var økningen for artrose og osteoporose, som igjen reflekterer økt andel eldre i befolkningen, også globalt. Det antas at disse tallene vil kunne øke dramatisk fram mot 2025 på grunn av økning i levealder. I den samme studien er det vist at 1,7 milliarder personer av jordas befolkning er affisert av MUSSP. Muskel- og skjelettgruppen representerer den nest største årsaken etter psykiske lidelser til antall levde år med helserelatert redusert funksjonsevne (Years Lived with Disability/ YLDs) og er 4. største årsak til død og funksjonstap etter hjerte- og karsykdommer, kreft og psykiske lidelser. Ryggplager er imidlertid tallmessig den viktigste enkeltgruppen på verdensbasis som med 11 % bidrar mest til redusert funksjonsevne. Depresjon kommer på 2. plass. Revmatoid artritt rammer fortsatt i overkant av cirka 0,5 % av befolkningen. Tidlig diagnostikk og behandling med biologisk medisin har imidlertid de senere årene ført til langt mindre invalidiserende forløp. Om artrose, som rammer 13 % av befolkningen i ett eller flere ledd, har vist noen økning i den senere tid i Norge, vet vi ikke sikkert. Men i internasjonal sammenheng er dette vist og artrose er den viktigste årsak til kronisk sykdom og plager hos eldre. Koster fortsatt klart mest De totale MUSSP (muskel- og skjelettplager)-relaterte kostnader slik vi har funnet i vår rapport, viser et estimat på mellom 69 og 73 milliarder kroner, det vil si nærmere det dobbelte av summen i Man kan spørre: er milliarder mye og sammenliknet med hva? For det første vil vi sammenlikne med de andre store diagnosegruppene og folkeplagene. Det er nærliggende å se på psykiske plager som har mye til felles med MUSSP, ofte i form av komplekse og diffuse årsakssammenhenger, langvarige plager og høy grad av komorbiditet, ikke minst med samtidig forekommende MUSSP. 20 Fysioterapi i Privat Praksis Nr