Aktiv rygg. - er bedre rygg i Aust-Agder. Rapport for perioden september 1997 desember Om prosjektets bakgrunn, organisering og innhold

Transkript

1 1 Aktiv rygg - er bedre rygg i Aust-Agder Rapport for perioden september 1997 desember Om prosjektets bakgrunn, organisering og innhold 2. En treårig etterkontroll av 52 ryggpasienter med vekt på deres jobbstatus arbeidsevne funksjon 3. Prosjektaktørenes erfaringer Rune Holanger, prosjektfysioterapeut Gudrun Sandbu Jørgensen, prosjektfysioterapeut Harald Reiso, rådgivende overlege ved Fylkestrygdekontoret i Aust-Agder (Fylkestrygdekontoret i Aust-Agder, Postboks 1853 Stoa, 4858 Arendal, tlf , faks ) Rapport pr

2 2 Sammendrag... 3 Innledning... 7 Prosjektgruppe... 8 Organisering og innhold... 9 Om Aktiv Gruppebasert Intervensjon (AGI) Bemanning Lokaliteter/utstyr Behandlingsprogrammet Treningsprogram og egenaktivitet Åstrands sykkelbelastningstest Pasientmateriale Evalueringer NIBRs (1999) AFIs (2002) Treårig etterkontroll Resultat Tilknytning til arbeidslivet Bruk av behandling Smerter Treningsvaner Åstrands sykkelbelastningstest Egenvurdert arbeidsevne Egenvurdert funksjon Pasientenes erfaringer Diskusjon treårig etterkontroll Prosjektaktørenes erfaringer Primærlegenes (Erik L. Werner) Ryggpoliklinikkens (Dag Soldal) Trygdens (Vidar Thorbjørnsen) Behandlernes (Rune Holanger, Gudrun S. Jørgensen) Krav til en permanent organisering av AGI Faglige kvalitetskrav Krav til lokaliteter Krav til undervisnings- og behandlingsutstyr Økonomiske forhold Trygdens rolle i AGI Referanser Vedlegg

3 3 Sammendrag Dette sammendraget fokuserer på en treårige etterkontroll av 52 ryggpasienter pasienter som var sykmeldt for ryggplager da de ble undersøkt ved Ryggpoliklinikken, Aust-Agder Sykehus, i perioden september 1997 til desember De besvarte Spørreskjema 1 ved Ryggpoliklinikken, Spørreskjema 2 etter gjennomføringen av en Aktiv Gruppebasert Intervensjon (AGI) og Spørreskjema 3 etter tre år. Etterkontrollen gjaldt 31 menn (60%) og 21 kvinner, med aldersfordeling år (gjennomsnitt 40 år). 44% hadde ryggplager med utstrålende smerter som sykmeldingsdiagnose. Kjernebudskap: Sykmeldte ryggpasienter undersøkt ved Ryggpoliklinikken hadde en antatt dårlig prognose i forhold til langvarig sykmelding. 73% (38) var i lønnet arbeid ved treårsoppfølgingen, 17% var uavklart (under attføring), og 10% hadde uførepensjon. 22 av de 38 var tilbake i samme jobb som før, 16 var i nytt arbeid. Pasientenes egenvurderte arbeidsevne ble signifikant bedret i løpet av observasjonsperioden, særlig for de som var i lønnet arbeid, men og for de som var uavklart. Pasientenes smerteplager ble signifikant bedret i løpet av observasjonsperioden. Opplevd smerteintensitet ble signifikant bedret for de som var i lønnet arbeid. Pasientenes egenvurderte funksjon siste 14 dager vedrørende fysisk form, følelsesmessige problemer og sosial funksjon viste signifikant forbedring i løpet av observasjonsperioden, men hadde ikke signifikant sammenheng med jobbstatus ved treårsoppfølgingen. Pasientenes egenvurderte daglige aktiviteter siste 14 dager viste signifikant forbedring i løpet av observasjonsperioden for de som var i lønnet arbeid. Pasientenes kondisjon (målt ved Åstrands sykkelbelastningstester) viste ikke signifikant utvikling i løpet av observasjonsperioden, eller mellom siste Åstrandtest og pasientenes jobbstatus ved treårsoppfølgingen. Pasientenes og prosjektaktørenes erfaringer med prosjektet er gode.

4 4 Av funksjonsmålene var det egenvurdert arbeidsevne som særlig hadde signifikant bedret utvikling over tid i observasjonsperioden, og som skilte mye mellom jobbstatusgruppene ved treårsoppfølgingen. Jobbstatus ved treårsoppfølgingen, i forhold til gjennomsnittstall for pasientenes egenvurderte evne til å utføre vanlig inntektsgivende arbeid akkurat i dag i observasjonsperioden (snitt arbeidsevne 1, 2 og 3) målt på en skala fra svært mye nedsatt (verdi 1), til ubetydelig nedsatt (verdi 5), var som følger (95% konfidensintervall for gjennomsnitt i parentes): Snitt arbeidsevne 1 Snitt arbeidsevne 2 Snitt arbeidsevne 3 I lønnet arbeid (n = 38) 2,00 (1,68-2,32) 2,66 (2,25-3,06) 4,08 (3,69-4,46) Uavklart (attføring) (n = 9) 1,56 (1,00-2,11) 1,89 (1,18-2,60) 2,78 (2,14-3,42) Pensjon (n = 5) 1,40 (0,72-2,08) 1,60 (0,49-2,71) 1,20 (0,64-1,76) Diagnoser Pasientenes sykmeldingsdiagnoser ved Ryggpoliklinikken var L02 (Rygg symptomer/plager) i 10 tilfeller (19%), L03 (Korsrygg symptomer/plager, eksklusive prolaps - L86) i to (4%), L84 (Ryggsyndromer uten utstråling) i 17 (33%) og L86 (Mellomvirvel skiveskade smerteutstråling) i 23 tilfeller (44%). Det var ikke statistisk signifikant sammenheng mellom sykmeldingsdiagnosene og jobbstatus ved treårsoppfølgingen. Jobbstatus 38 (73%) av pasientene var i lønnet arbeid ved treårsoppfølgingen (hvorav to hadde delvis pensjon/delvis jobb), ni (17%) var uavklart (under attføring), og fem (10%) hadde uførepensjon. 22 av de 38 var tilbake i samme jobb som før, 16 var i nytt arbeid. Smerter Pasientenes opplevelser av smertekvalitet og smerteintensitet ble signifikant bedret i løpet av observasjonsperioden.

5 5 57% oppgav at de hadde kontinuerlige smerter ved Spørreskjema 1, mens 21% svarte det ved Spørreskjema 3. Det var ikke signifikante forskjeller mellom smertekvalitet og jobbstatus ved Spørreskjema 3. Pasientenes smerteintensitet i dag, målt med en Visuell Analog Skala (VAS) fra 1 (ikke smerter i det hele tatt) til 10 (uutholdelige smerter), hadde en gjennomsnittsverdi på 5,55 ved Spørreskjema 1 og 3,84 ved Spørreskjema 3. Pasientenes opplevde smerteintensitet, i forhold til jobbstatus, ved Spørreskjema 3, viste en gjennomsnittlig smerteintensitet på 3,39 for de som var i lønnet arbeid, 4,66 for de som var uavklart og 5,82 for de med uførepensjon. Forbedring av opplevd smerteintensitet fra Spørreskjema 1 til 3 gjaldt de som var i lønnet arbeid. Kondisjon (Åstrands sykkeltest) Vi fant ikke at det var en utvikling av resultater mellom pasientenes kondisjonstall (målt ved Åstrands sykkelbelastningstester) ved de ulike Spørreskjematidspunktene (Åstrand 1 3), eller mellom Åstrand 3 og pasientenes jobbstatus ved treårsoppfølgingen. Arbeidsevne Pasientenes egenvurderte evne til å utføre vanlig inntektsgivende arbeid i dag, målt på en skala fra svært mye nedsatt (verdi 1), til ubetydelig nedsatt (verdi 5), hadde en gjennomsnittsverdi på 1,87 ved Spørreskjema 1 og 3,58 ved Spørreskjema 3. Ved Spørreskjema 1 vurderte 75% sin arbeidsevne som svært mye nedsatt eller mye nedsatt, ved Spørreskjema 3 var det 24% som gjorde det. Gjennomsnittstallene for Arbeidsevne 3, i forhold til jobbstatus ved Spørreskjema 3, var 4,08 for de 38 som var i lønnet arbeid, 2,78 for de ni som var uavklart, og 1,20 for de fem som var pensjonert. Forbedringen av egenvurdert arbeidsevne fra Spørreskjema 1 til 3 gjaldt særlig de som var i lønnet arbeid, men og de som var i uavklartgruppen. Funksjon Fordelingen av svarene på funksjonsspørsmål om fysisk form, følelsesmessige problemer og sosial funksjon de siste 14 dagene (COOP/WONCA), viste signifikant forbedring fra Spørreskjema 1 til Spørreskjema 3, men hadde ikke signifikant sammenheng med jobbstatus ved Spørreskjema 3. Et funksjonsspørsmål om daglige aktiviteter de siste 14 dagene, målt på en skala fra ikke vansker i det hele tatt (verdi 1), til har ikke greid noe (verdi 5), viste signifikant forbedring fra Spørreskjema 1 til Spørreskjema 3. Pasientenes jobbstatus ved Spørreskjema 3, i forhold til

6 6 daglige aktiviteter, viste en gjennomsnittlig verdi på 1,95 for de som var i lønnet arbeid, 2,89 for de som var uavklart og 2,80 for de med uførepensjon. Forbedring av egenvurdert daglig aktivitet fra Spørreskjema 1 til 3 gjaldt de som var i lønnet arbeid. Pasienterfaringer med AGI 77% av pasientene mente AGI i svært stor grad eller ganske godt hadde dekket deres behandlingsbehov, og 96% mente AGI hadde påvirket deres treningsmotivasjon svært mye eller ganske mye, ved Spørreskjema 3. Noen uttalelser fra AGI pasienter dreide seg om: bedret innsikt i eget ryggproblem, bedret smertekontroll, lært meg å takle hverdagen, virket motiverende for egen trening, og opplevd sikkerhet omkring eget ryggproblem. Norsk Institutt for By- og Regionforskning (NIBR) gjennomførte i 1999 en evaluering etter et år av 70 pasienter som hadde deltatt i prosjektet. Den viste at 80% av pasientene ønsket en gruppebasert tilnærming framfor individuell fysioterapibehandling, og 90% mente at de gjennom prosjektdeltagelsen hadde utviklet en større trygghet i forhold til sitt rygg/smerteproblem. Arbeidsforskningsinstituttet (AFI) gjennomførte en prosessevaluering i 2002 basert på intervju av sju tilfeldig utvalgte pasienter, og ulike fagaktører i prosjektet. Følgende refereres fra rapporten: Erfaringene med prosjektet synes derfor ut fra vår vurdering å være såpass gode at det bør vurderes å implementere modellen også andre steder. Prosjektaktørerfaringer med AGI Alle prosjektaktørene har gode erfaringer med prosjektet. I den videre drift av den gruppebaserte tilnærmingen bør det skapes enda tettere forankringer mot pasientenes arbeidsplasser og arbeidsgivere.

7 7 Innledning Før 1997 var behandlingstilbudet til pasienter med langvarige korsryggssmerter i Aust-Agder, som ellers i landet, lite standardisert og varierte stort. Det fantes ikke noe systematisk samarbeid mellom første og andrelinjetjenesten til tross for at det i begge nivåer var opparbeidet betydelig kompetanse gjennom mange år. Siden september 1997 har ryggomsorgen i fylket vært organisert som et utprøvingsprosjekt i samarbeid mellom første og andre linjetjenesten. Prosjektet heter Aktiv rygg er bedre rygg i Aust-Agder. Intensjonene med prosjektet var å: Optimalisere og kvalitetssikre behandlingen for en gruppe ryggpasienter Tilby rask intervensjon overfor ryggpasienter med potensiale for langtidssykmelding Satse på gruppebasert fysioterapi-intervensjon Gi mulig overføringsverdi til andre pasientgrupper Omorganiseringen ønsket å gi et sammensatt, tverrfaglig behandlingstilbud på tvers av etablerte profesjoner og administrasjonslinjer. Prosjektet er siden september 1997 tildelt midler fra daværende Sosial- og helsedepartementet, under budsjettposten «Kjøp av helsetjenester for sammensatte lidelser. Det administreres av Fylkestrygdekontoret i Aust-Agder. I forbindelse med prosjektet ble følgende utrednings- og behandlingsledd opprettet: Ryggpoliklinikken ved Aust-Agder Sykehus Arendal Helse Foretak (ASA HF) Aktiv Gruppebasert Intervensjon (AGI) hos fysioterapeuter i primærhelsetjenesten En formalisert samhandling mellom pasient, pasientens arbeidsplass, første- og andrelinjetjenesten og trygdeetaten Sykmeldte ryggpasienter ble henvist til Ryggpoliklinikken når behandlende fastleger mente at sykmeldingene kunne bli langvarige (over 8 uker). Inkludert ble pasienter med ryggplager, med eller uten utstråling til underekstremitetene, med ICPC sykmeldingsdiagnosene (Internasjonal Classification of Primary Care) L02 (Rygg symptomer/plager), L03 (Korsrygg symptomer/plager, eksklusive prolaps - L86), L84 (Ryggsyndromer uten utstråling), eller L86 (Mellomvirvel skiveskade smerteutstråling) (1). Pasienter som var ferdig utredet ved Ryggpoliklinikken og som

8 8 hadde behov for konservativ behandling, ble etter visse kriterier (se side 10) henvist til et gruppebasert rehabiliteringsprogram (AGI), hos fysioterapeuter i primærhelsetjenesten. Denne rapporten fokuserer på: Prosjektets bakgrunn, organisering og innhold for perioden september 1997 desember 2002 Resultater av en treårig etterkontroll av 52 pasienter som deltok ved AGI i perioden september 1997 til og med desember 1998, med vekt på deres jobbstatus, egenvurderte arbeidsevne og funksjon Prosjektaktørenes erfaringer Prosjektgruppe Prosjektet har vært ledet av en prosjektgruppe bestående av representanter fra Fylkestrygdekontoret i Aust-Agder, Arendal trygdekontor, Aust-Agder Sykehus og primærhelsetjenesten i Arendal kommune. Arbeidet i gruppa har vært todelt: Administrativ/økonomisk drift av prosjektet Faglig utvikling av ryggomsorgen i Aust-Agder Grunnet overgang til annet arbeid har det vært noe utskiftning blant deltagerne i prosjektgruppa. For driftsperioden 2002 har følgende personer vært medlemmer: Vidar Thorbjørnsen, prosjektleder Fylkestrygdekontoret i Aust-Agder Harald Reiso, rådgivende overlege Fylkestrygdekontoret i Aust-Agder Svein Jordahl, trygdesjef Arendal trygdekontor Dag Soldal/Elisabeth Bakke, medisinsk-faglig ansvarlig Ryggpoliklinikken ASA HF Svein Svenningsen/Tor Rundén, ortopedkirurger ASA HF Nick Pedersen, røntgenlege ASA HF Kåre Ulevåg/Anka Achenbach, assistentleger Ryggpoliklinikken ASA HF Michael Leenen/Siv G. Eppeland, fysioterapeuter Ryggpoliklinikken ASA HF Erik L. Werner, fastlege Arendal kommune Rune Holanger/Gudrun Sandbu Jørgensen, prosjektfysioterapeuter Aktiv Fysioterapisenter, Arendal

9 9 Organisering og innhold Figur 1 Organisering og pasientflyt i prosjekt Aktiv rygg er bedre rygg i Aust-Agder Ryggpasient Fastlege AGI (Aktiv Gruppebasert Intervensjon) Ryggpoliklinikken Ryggmøte Kirurgi Videre rehabilitering Pasienter oppsøker sin fastlege. Dersom legen mener/tror at pasienten kan bli langvarig sykmeldt (sykmelding ut over 8 uker) på grunn av sitt ryggproblem, har hatt gjentatte sykmeldinger tidligere, eller vurderes å ha dårlig prognose, henvises vedkommende til Ryggpoliklinikken ved ASA HF. Ryggpoliklinikken foretar en utvidet klinisk undersøkelse og har muligheter for direkte henvisning til spesialundersøkelser (CT - Computertomografi, MR - Magnetradiografi, Myelografi), for å kunne stille en så korrekt patologisk/anatomisk diagnose som mulig. Ryggpoliklinikken betjenes av en lege som er spesialist i reumatologi med tilleggserfaring fra fysikalsk medisin, av to fysioterapeuter, samt en assistentlege med tilknytning til reumatologisk avdeling. Det medisinsk faglige ansvaret er lagt til spesialisten i reumatologi. Pasientene undersøkes av en eller flere av disse fagpersonene og vurderes med tanke på deltagelse i AGI eller annen type oppfølging.

10 10 For å bli tildelt plass på AGI må pasienten innfri følgende kriterier: Være sykmeldt for lave ryggplager med eller uten utstråling til underekstremitetene Være i et arbeidsforhold Være motivert for deltakelse i AGI-programmet Dersom det etter undersøkelsen ved Ryggpoliklinikken foreligger grunn til å vurdere kirurgi, henvises pasienten til sykehusets ukentlige Ryggmøte. Der møter pasienten Ryggpoliklinikkens faglige leder, ortoped, røntgenlege og fysioterapeut. Om Aktiv Gruppebasert Intervensjon (AGI) Organisering og innhold i AGI er mer utfyllende beskrevet i Fagekstra til Fysioterapeuten (2). Bemanning AGI ledes av to prosjektfysioterapeuter, hvorav den ene arbeider i 100% kommunal driftsavtale og er eier av lokaler og behandlingsutstyr. Den andre arbeider i 50% kommunal driftsavtale og 50% stilling i en felles bedriftshelsetjeneste. Driftstilskuddet på 50% er i utgangspunktet tilknyttet et annet fysikalsk institutt i Arendal kommune. Etter avtale med kommunen er driftstilskuddet utlånt til AGI i prosjektperioden. Prosjektfysioterapeutene har lang yrkeserfaring fra privat og offentlig arbeid innenfor kurativt og forebyggende arbeid. Begge har tilleggs-/spesialistutdannelse innen Helse, Miljø og Sikkerhet (HMS). Parallelt med prosjektet har fysioterapeutene opprettholdt sine øvrige arbeids-/ansettelsesforhold. Institutteieren har drevet sin ordinære praksis, mens leietakeren har arbeidet i 50% stilling i bedriftshelsetjenesten. Lokaliteter/utstyr AGI drives på et fysikalsk institutt. Et gruppebasert treningsopplegg som AGI krever et relativt stort gulvareal, og må være utstyrt med treningsapparater og undervisningsmateriell som sikrer en fastsatt standard, jf. kapitlet om Krav til en permanent organisering av AGI. Det aktuelle instituttet har et bruksareal på ca. 300 kvm. og er innredet med egen treningssal, undervisningsrom og spiserom/kjøkken. Treningsutstyret som brukes er basert på konseptet Medisinsk Trenings Terapi (MTT) (3). Undervisningsmateriellet er utarbeidet av prosjektmedarbeiderne og finnes i en egen arbeidsmanual.

11 11 Behandlingsprogrammet Etter henvisning fra Ryggpoliklinikken møter pasienter i grupper på inntil 10 personer i 10 arbeidsdager fra kl Disse 10 dagene inneholder basisprogrammet i AGI (jf. Tabell 1, Ukeprogram). Det tas en Åstrands sykkelbelastningstest 2. dag i programmet (4) (Åstrand 1). Tabell 1 Basisprogrammet for Aktiv rygg er bedre rygg i Aust-Agder Tidspunkt 1. dag /Onsdag 2.dag 3.dag 4.dag 5.dag Informasjon Varmtvannstrening MTT Gåtur Diagnosegjennomgang Spasertur Sykkeltest Gruppesamtale MTT/ MTT (Åstrand 1) Autogen trening Lunsj Lunsj Lunsj Lunsj Lunsj Undervisning i fottøy/ Sikringsøvelser Gåtur Anatomi og Rask gange sikringsøvelser bevegelseslære Slutt Slutt Slutt Slutt Slutt Tidspunkt 6.dag 7.dag 8.dag 9.dag 10.dag MTT Varmtvanns- Arbeidsplass- MTT Evaluering trening tilnærming Smerteskolen Trygdekontorets time Behandlingsplan Rask gange MTT Lunsj Lunsj Lunsj Lunsj Lunsj Rask gange MTT Rask gange Legens time Avslutningsfest Slutt Slutt Slutt Slutt Slutt MTT = Medisinsk treningsterapi Etter endt deltagelse i basisprogrammet, følger en mellomperiode på 4 uker hvor pasientene arbeider etter en individuell avtale/oppfølgingsplan. I løpet av disse 4 ukene møtes pasientene til felles gruppetrening en gang pr. uke. Denne treningen er etablert etter ønske fra pasientene. Gjennomførte aktiviteter føres i egen treningsdagbok, jf. vedlegg 2. Etter mellomperioden avsluttes AGI med en gruppebasert kontrolltime. Her blir effekten av treningen evaluert og det tas en ny Åstrand kondisjonstest (Åstrand 2). Kontrolltimen avsluttes med en oppsummerende gruppesamtale som sikrer at pasientene har fått den hjelp og kunnskap som trengs for videre rehabiliteringsprosess i forhold til bedret rygghelse og arbeidsliv. Det sendes deretter en epikrise til fastlegen. Epikrisen skal være konkret i forholdt til utbyttet av AGI, restarbeidsevne og muligheter for å kunne vende tilbake til et arbeidsforhold med eller uten yrkesrettet attføring. Hovedmålet med AGI er at pasientene får prøvd ut ryggens muligheter framfor dens begrensninger. Fra første dag settes søkelyset på mulighetene for videre yrkesaktivt liv, eventuell rehabilitering/attføring, innsikt i egen sykdom og takling av ryggsmerter. Pasienten blir satt på et tog som de selv må ønske å være med på. Reisen er lang, men målrettet. Det blir gitt en behandlingsgaranti bestående av større ryggtrygghet, en mer mobil rygg, samt veiledning og

12 12 hjelp for å bli tilbakeført til yrkeslivet. Behandlingen er frivillig og benytter en tverrfaglig rehabiliteringsmodell med fysisk og kognitiv tilnærming. Gruppene settes sammen av motiverte pasienter som ønsker en aktiv tilnærming til sitt ryggproblem, og som er innstilt på å følge prosjektets standardiserte program. Etter erfaringer fra andre gruppebaserte tilnærminger starter programmet på en onsdag. Dette gjør at weekenden deler opp programmet og gir pasientene nødvendig hvile. Ved oppstart gis det informasjon om AGI og dets målsetting, og spørsmål omkring deltakelse blir avklart. All trening vektlegger aerobe treningsprinsipper gjennom Medisinsk Trenings Terapi (MTT) (3), utendørs gange og trening i varmtvannsbasseng. Det blir gitt undervisning i smertefysiologi/-teori, anatomi, ergonomi, bevegelseslære, avspenningsteknikk og teorier for mestring av eget ryggproblem. Hele programmet vektlegger gruppedynamikk og tar form etter de behov som deltagerne legger for dagen. I samarbeid med prosjektfysioterapeutene blir pasientenes muligheter i arbeidslivet og deres fysiske og sosiale aktiviteter tatt opp som egne emner i gruppesamtaler. En foreleser med idrettssko som interesseområde gir teoretisk og praktisk undervisning i enkel fotanatomi, skoens oppbygging og støtabsorberende elementer. Dette har betydning for valg av arbeidssko, fritidssko og aktivitetssko. Ut over den undervisning som gis av prosjektfysioterapeutene, blir det også gitt undervisning ved representanter fra Ryggpoliklinikken (lege og fysioterapeut) og fra trygdeetaten. Representantene fra Ryggpoliklinikken gir generell informasjon om poliklinikkens undersøkelsestilbud og om utfallet av undersøkelsen av hver enkelt pasient. Denne informasjonen blir gitt i plenum. Vår erfaring er at mange av prosjektets pasienter ikke kjenner til resultatet av undersøkelsen ved Ryggpoliklinikken. Pasientene har derfor selv bedt om at dette blir lagt fram under AGI. Den enkelte pasient kan reservere seg mot å få sin diagnose lagt fram i plenum. Vi har til nå ikke opplevd dette, men skulle det skje vil de det gjelder få en individuell samtale. Videre blir medikamentell behandling av ryggproblemer gjennomgått. Under trygdens time blir det gitt informasjon om de rettigheter og muligheter som hjemles i Folketrygdloven. Det vektlegges at trygden er et serviceorgan som bidrar i prosessen med tilbakeføring til arbeidslivet gjennom aktiv bruk av trygdens virkemidler.

13 13 Prosjektet har med virkning fra 1. januar 2002 lagt inn rutiner som sikrer et samarbeid med arbeidsplass/arbeidsgiver. Etter avtale med pasientene blir den enkeltes arbeidsgiver kontaktet via brev (Vedlegg 1). Hvis bedriften er tilknyttet en bedriftshelsetjeneste, blir anbefalt oppfølgingsplan fra AGI oversendt for videre håndtering. Dersom bedriften ikke er tilknyttet en bedriftshelsetjeneste, men ønsker hjelp til arbeidsplasstilrettelegging, intern attføring og lignende, gjøres det i samarbeid med prosjektfysioterapeutene. Treningsprogram og egenaktivitet Basisøvelsene i treningsprogrammet kalles sikringsøvelser (Tabell 2). Dette er fem enkle gulvøvelser som utføres på matte, uten andre hjelpemidler. Øvelsene benyttes som oppvarming til øvelsene i MTT og som hjemmetreningsprogram. Tabell 2 Sikringsøvelser i prosjekt Aktiv rygg er bedre rygg i Aust-Agder Nr. Beskrivelse Dosering Hensikt 1. 4-stående utgangsstilling. Skiftevis krum/svai bevegelse i hele columna med flytende dynamisk bevegelse av truncus i skiftevis cranial/caudal retning. 2. Ryggliggende utgangsstilling med høyre UE flektert i hofte og kne samt venstre OE i full fleksjon. Liggende diagonalgang hvor UE glir skiftevis i ekstensjon/fleksjon langs gulvet og OE skiftevis flekteres/ekstenderes. 3. Ryggliggende utangsstilling med fleksjon i hofter og knær. Trekk navlen inn og press bekken mot underlaget. 4. Ryggliggende utgangsstilling med fleksjon i hofter og knær. Seteløft. 5. Ryggliggende utgangsstilling med høyre UE flektert i hofte og kne. Ab-/adduksjon av venstre UE. Deretter motsatt side. 3 x daglig à 40 rep. Aktiv muskulær oppvarming. Mobiliserende artrogen påvirkning. Øke generell sirkulasjon i columna. 3 x daglig à 40 rep. Aktiv muskulær oppvarming. Mobiliserende påvirkning av columna generelt. 3 x daglig à 40 rep. Aktiv muskulær oppvarming. Mobiliserende påvirkning lavlumbalt. Bevisstgjøring av nedre bukmuskulatur. 3 x daglig à 40 rep. Aktiv muskulær oppvarming. Mobiliserende påvirkning lavlumbalt. Begynnende stabilitetstrening av lumbal columna. 3 x daglig à 40 rep. Aktiv muskulær oppvarming. Sirkulasjonsfremmende påvirkning av nedre lumbal columna. UE = underekstremitet, OE = Overekstremitet Gjennom lav vektbelastning og mange repetisjoner, utføres et sirkeltreningsprogram på syv øvelser ad modum MTT (Tabell 3). Øvelsene utføres med mest mulig dynamisk muskelarbeid etter aerobe treningsprinsipper. Det legges vekt på at skadet/irritert vev i størst mulig grad skal påvirkes gjennom økt metabolisme, slik at den naturlige tilhelningsprosessen blir styrket og den normale funksjonen opprettholdt.

14 14 Tabell 3 Sirkeltreningsprogram i prosjekt Aktiv rygg er bedre rygg i Aust-Agder Nr. Beskrivelse Dosering Hensikt 1. Skråbrett i ribbe: Sit ups. Nivåplassering av skråbrett tilpasses individuelt. 10 repetisjoner x 3 Ernæringstrening rettet mot discus intervertebralis samt begynnende trening av bukmuskler. 2. Framliggende på psoas pute - skiftevis ekstensjon av hø/ve UE. 10 repetisjoner av høyre UE/10 repetisjoner av venste UE x 3 Mobilisering og indirekte påvirkning av ryggekstensorene delt treningbenk/trekk-apparat: Truncusrotasjon i ventral-dorsal/cranio-caudal retning skiftevis høyre/venstre side 4. Rotasjonstrener: Truncusrotasjon i dorsalventral/cranio-caudal retning. 5. Leg extensjon benk: Unilat. aktivisering av hase-/setemuskulatur. 0,5 kg x 15 repetisjoner mot høyre/15 repetisjoner mot venstre x 3 Mobilisering og ernæringstrening av discus samt påvirkning av musculus Multifidus. 5 kg x 15 repetisjoner mot høyre/15 Mobilisering og ernæringstrening av discus samt repetisjoner mot venstre x 3 påvirkning av den ventrale støttemuskulatur. 5 kg x 10 repetisjoner x 3 Indirekte påvirkning av ryggstrekkere. 6. Vinkelbenk: Fremliggende armutsving. Egenvekt OE x 25 repetisjoner x 3 Indirekte påvirkning av ryggstrekkerne lumbalt. 7. Vektstang: Knebøy. 13 kg x 25 repetisjoner x 3 Innøving av «riktig» løfteteknikk samt knebøy. UE = Underekstremitet, OE = Overekstremitet Åstrands sykkelbelastningstest Vanlig norsk oppfatning er at kondisjon er synonymt med utholdenhet. I idrettslig sammenheng defineres det som evnen til å arbeide med høy intensitet i forholdsvis lang tid (5). Det mest alminnelige er å fastsette kondisjonsnivået til en person som forholdet mellom oksygenopptak og kroppsvekt. Verdien oppgis som milliliter oksygenopptak pr. kilo kroppsvekt pr. minutt. Denne verdien kalles aerob kapasitet, eller populært kondisjonstallet. Disse målingene kan gjøres direkte og indirekte. Direkte målinger foretas i laboratorium etter Douglassekk-metoden. Disse krever dyrt og avansert utstyr og ville vanskelig latt seg gjennomføre i et prosjekt som dette. Ved indirekte måling kan kondisjonen måles etter en standardisert belastningstest på ergometersykkel, utarbeidet av professor Per-Olof Åstrand - Åstrands sykkelbelastningstest (4). Testen baserer seg på en submaksimal arbeidsbelastning. Resultatet vurderes mot en kurve for normalbefolkningen. Prosjekt Aktiv rygg er bedre rygg i Aust-Agder har benyttet Åstrands sykkelbelastningstest under gjennomføringen av AGI (Åstrand 1), ved oppfølging fire uker etter AGI (Åstrand 2) og ved den treårige etterkontrollen (Åstrand 3). Monark Ergomedic 839 E ble brukt som ergometersykkel. Videre rehabilitering Epikrise fra behandlingsprogrammet i AGI oversendes pasientens fastlege. Pasientens motivasjon for tilknytning til arbeidslivet er av avgjørende betydning for videre oppfølging. Epikrisen baseres på den erfaring/observasjon som er gjort vedrørende pasientens funksjon. Planen skal være konkret i forhold til arbeids-/restarbeidsevne og skal inneholde forslag til det videre attførings/rehabiliteringsarbeidet. Dersom yrkesrettet attføring blir funnet nødvendig, konkretiseres

15 15 dette i epikrisen. Oppfølgende medisinsk rehabilitering kan være nødvendig. Forslag til aktuelle behandlingsformer blir gitt. Det er ikke uvanlig at alle disse forholdene blir behandlet på et basismøte ved det lokale trygdekontor. Fastlegen beholder det trygdemedisinske ansvaret for pasienten gjennom hele prosjektperioden. Prosjektpasientene får et tilbud om å ta kontakt med prosjektfysioterapeutene ved behov etter endt prosjektdeltagelse. Pasientmateriale Aust-Agder fylke har 94 fastlegehjemler pr. november Pr. juni 2002 har fylket innbyggere. Det henvises årlig om lag 500 ryggpasienter til Ryggpoliklinikken (i perioden september 1997 desember 1998 ble 625 nye pasienter med rygglidelser henvist). Om lag 15-20% av pasientene ved Ryggpoliklinikken blir henvist til AGI (6). Tabell 4 viser antall pasienter som har fullført AGI i perioden september desember Tabell 4 Pasienter som har gjennomført AGI (Aktiv Gruppebasert Intervensjon) (pr ) År Grupper Deltagere Kvinner Menn Totalt Evalueringer NIBRs (1999) Norsk Institutt for By- og Regionforskning (NIBR) gjennomførte en evaluering etter et år av 70 pasienter som hadde deltatt i prosjektet (7). Denne viste at 80% av pasientene ønsket en gruppebasert tilnærming framfor individuell fysioterapibehandling. 88% fikk opparbeidet treningsvaner de ikke hadde før de gikk inn i prosjektet. Pasientenes egenvurderte arbeidsevne,

16 16 fysiske form, følelsesmessige problemer, daglige aktiviteter og sosiale aktiviteter ble signifikant bedret etter gjennomført prosjektdeltakelse. Opplevelsen av smerteintensitet, målt på en visuellanalog skala, var det ingen forskjell på. 90% av pasientene mente at de gjennom prosjektdeltagelsen hadde utviklet en større trygghet i forhold til sitt rygg- og smerteproblem. Denne tryggheten mener de har gjort dem bedre i stand til å takle ryggproblemet. AFIs (2002) Arbeidsforskningsinstituttet (AFI) gjennomførte en prosessevaluering basert på intervju av sju tilfeldig utvalgte pasienter, og ulike fagaktører i prosjektet (8). AFI peker særskilt på de mange positive tilbakemeldingene fra involverte pasienter og aktører. Følgende refereres fra rapporten: Ser man tilbudet for pasienter med rygglidelser i Aust-Agder i relieff til tilbudet ryggpasienter har en del andre steder i landet, så må prosjektet kunne sies å representere en markant forbedring av helsetilbudet til denne pasientgruppen. Det synes å foreligge en relativt utbredt konsensus om dette i fylket både blant primærlegene, på trygdekontorene og blant pasientene. Erfaringene med prosjektet synes derfor ut fra vår vurdering å være såpass gode at det bør vurderes å implementere modellen også andre steder. Av forbedringspotensialer pekes i første rekke på mangelen av bruker- og arbeidsgiverrepresentasjon i prosjektgruppa. En bedre involvering av trygdekontorene er også et forbedringsområde. Epikrisene fra AGI blir anbefalt sendt til trygdekontorene slik at saksbehandler fortere kan ta fatt i saken. I henhold til AFI bør det også vurderes om en type oppfølgings- og koordineringstjeneste kan forankres hos prosjektfysioterapeutene i AGI. Dette bør gjøres for bedre å få nyttiggjort den bedriftshelse- og arbeidsmiljøkompetansen som det personalet har, en type kompetanse som saksbehandlere på trygdekontorene sjelden besitter. Treårig etterkontroll Av 625 nye ryggpasienter henvist til Ryggpoliklinikken i tidsrommet september desember 1998, svarte 220 sykmeldte på et spørreskjema - Spørreskjema 1 (Vedlegg 3). 30 av de 220 ble utelatt fra videre analyser fordi 17 hadde andre diagnoser enn ICPC L02, L03, L84, eller L86, 10 var sykmeldt mens de var på yrkesmessig attføring eller rehabilitering, to ble alderspensjonert i løpet av en toårs periode etter inkluderingen, og hos en var ryggproblemet skadebetinget. En toårs oppfølging av de 190, med tanke på deres tilbakekomst til arbeid, er nærmere presenteret annet sted (9). I den analysen viste det seg blant annet at høy selvopplevd smerteintensitet, lav

17 17 egenvurdert arbeidsevne, og egenvurdert prediksjon om ikke å gå tilbake til jobb de neste fire ukene, ved det tidspunket de 190 var ved Ryggpoliklinikken, predikerte lengre tid for retur til arbeid enn andre svarkategorier. Ryggplager med utstråling (L86) predikerte kortere tid for retur til arbeid, enn ryggplager uten utstråling (L02, L03, L84). 56 av de 190 gjennomførte AGI, hvorav 52 svarte på Spørreskjema 2 (Vedlegg 4), ved avslutningen av AGI. De 52 ble gjenstand for vår treårs oppfølging, hvor Spørreskjema 3 (Vedlegg 5) ble anvendt. Spørreskjema 3 ble utarbeidet våren En pilot ble prøvd mot en gruppe prosjektpasienter før utformingen av det endelige skjemaet. Utvelgelsen av de 52 er anskueliggjort i Figur 2. Tidsforholdene mellom Spørreskjema 1, 2 og 3 vises i Figur 3. Som det framgår av Tabell 4, gjennomførte 97 pasienter AGI i 1997 og Noen av de 97 svarte ikke på spørreskjema 1 ved Ryggpoliklinikken, og noen var blant de 30 nevnt over som ble utelatt fra videre analyser.

18 18 Figur 2 Utvelgelse av 52 pasienter til den treårige etterkontrollen vedrørende prosjekt Aktiv Rygg er bedre rygg i Aust-Agder 190 sykmeldte ryggpasienter med ICPC diagnosene L02, L03, L84 eller L86 Undersøkt ved Ryggpoliklinikken sept. 97 des. 98 Svarte på Spørreskjema 1 56 pasienter gjennomførte Aktiv Gruppebasert Intervensjon (AGI) 4 pasienter svarte ikke på Spørreskjema 2 52 pasienter deltok i treårig etterkontroll og besvarte Spørreskjema 3 Figur 3 Tidsforhold vedrørende Spørreskjema 1, 2 og 3 (S1, S2 og S3) S 1 S 2 S 3 Gjn. sn. 70 dager (32 167) Gjn. sn dager ( ) ( ) ( ) ( ) Tid mellom Spørreskjema 1 og 3 varierte fra 903 til dager, gjennomsnittlig dager.

19 19 De 52 pasientene fikk et brev hvor hensikten med treårs kontrollen ble presentert (Vedlegg 6). For å sikre best mulig deltakelse ble hver enkelt pasient også personlig kontaktet pr. telefon, hvor tidspunktet for kontrollavtale ble avtalt. Vi startet opp etter påske i april 2001 og var ferdig i begynnelsen av juni måned. 42 pasienter fylte ut skjemaet ved personlig fremmøte. 10 (sju menn, tre kvinner) ble intervjuet pr. telefon. Sju av de 10 kunne ikke komme fra på grunn av arbeidssituasjonen, to hadde 100% uførepensjon og fant det vanskelig å møte til kontrollavtale, og en pasient var flyttet ut av fylket. De ti fikk derfor ikke utført Åstrand 3. Spørreskjema 3 inneholdt følgende hovedemner: Tilknytning til arbeidslivet Bruk av behandling Smerter Treningsvaner Åstrands sykkeltest Egenvurdert arbeidsevne Egenvurdert funksjon Pasientenes erfaringer Dataanalysene er utført ved hjelp av statistikkprogrammet SPSS. Kryssfordelinger av kategoriske variable er testet ved Chi kvadrat test. t-tester er brukt for sammenligninger av gjennomsnitt. Pasientenes sykmeldingsdiagnoser og pensjonsstatus er sjekket opp mot Rikstrygdeverkets registre. Det ble også utført en logistisk regresjonsanalyse med jobbstatus som todelt utfall (tilbake i jobb, versus uavklart/pensjon), og med egenvurdert arbeidsevne ved Spørreskjema 1 (tredelt), og endring av arbeidsevne fra Spørreskjema 1 til 2, som uavhengige variable.

20 20 Resultat Den treårige etterkontrollen gjelder 31 (60%) menn og 21 kvinner, med aldersfordeling år (gjennomsnitt 40 år). Deres sykmeldingsdiagnoser ved Ryggpoliklinikken var L02 i 10 tilfeller (19%), L03 i to (4%), L84 i 17 (33%) og L86 i 23 tilfeller (44%). Tilknytning til arbeidslivet Tabell 5 Pasientenes tilknytning til arbeidslivet ved treårs kontrollen Jobbstatus Antall (%) I lønnet arbeid * 38 (73) Uavklart ( attføring) 9 (17) Pensjon ** 5 (10) Totalt 52 (100) * To personer i 50% arbeid og 50% uførepensjon, en person i 70% arbeid og 30% uførepensjon. ** Disse fem personenes sykmeldingsdiagnoser, arbeidsuførhetsdatoer, uførepensjonsdatoer og uførepensjonsdiagnoser etter ICD-10 (International Classification of Diseases) er som følger: L M790 (Uspesifikk reumatisk lidelse / fibromyalgi). L M511 (Prolaps med utstrålende smerter). L M421 (Osteochondrose). L M549 (Uspesifiserte ryggsmerter). L M543 (Ischialgi). 22 av de 38 var tilbake i samme jobb som før, 16 var i nytt arbeid. 26 (53%) hadde en eller flere ganger vært sykmeldt for sitt ryggproblem etter AGI. Det var ikke signifikante forskjeller mellom diagnoser og jobbstatus ved tidspunktet for Spørreskjema 3 (Chi, p = 0,23). Bruk av behandling 75% av pasientene hadde oppsøkt behandlere i treårsperioden. Vanligst var lege med 56%, fysioterapeut og kiropraktor med hver sine 24% og andre behandlere med 17%.