Sensurveiledning Skriftlig eksamen MD4030 semester IIA/B Forskerlinje

Transkript

1 NTNU Det medisinske fakultet Sensurfrist: 4. februar 2013 Sensurveiledning Skriftlig eksamen MD4030 semester IIA/B Forskerlinje Mandag 14. januar 2013 Kl (16.00) Oppgavesettet er på 28 sider inklusive forsiden Total poengsum er 100. Det kreves 65 poeng for å bestå eksamen. Maksimalt antall poeng er angitt for hvert enkelt delspørsmål på essayspørsmålene, dette antyder omtrent hvor omfattende hvert enkelt spørsmål forventes besvart. FVO spørsmålene er 0,6 poeng. NB! Det skal bare skrives på utleverte svarark. Det må ikke være mer enn ett fag på samme ark. Lag gjerne en skisse/tegning der det synes hensiktsmessig for å besvare spørsmålet. Vær i så fall påpasselig med navnsetting og tegnforklaring. Ekstra ark fås hos eksamensinspektørene. Ingen hjelpemidler tillatt. Husk å sette ditt kandidatnummer på alle ark som leveres inn. Fagansvarlig Ursula Sonnewald telf: Jan Kristian Damås telf: Studieseksjonen Eksaminatorer Ursula Sonnewald Sensor Marius Altern Øvrehus Jan Kristian Damås

2 Essayoppgaver IIA/B konteeksamen Høst 2012 Oppgave 1 Cerebrovaskulær sykdom (10 poeng) Tidlig diagnostisering av hjerneslag er vesentlig for optimalisert behandling. God oversikt over hjernens anatomi samt kunnskap om typiske symptomer ved ulike typer hjerneslag er viktig for tidlig å stille riktig diagnose. A) Beskriv hjernens blodforsyning med angivelse av navn på hovedarterier, samt navn på minst to av hovedarterienes grener. (2 poeng) Svar: A. carotis interna (a. cerebri anterior, a. cerebri media mm.), a. vertebralis (a. spinalis anterior, a. cerebelli posterior mm), a. basilaris (a. cerbelli inf. anterior), a. cerebri posterior. B) Beskriv typiske symptomer ved trombose i a. cerebri anterior. (2 poeng) Svar: Proksimale. okklusjoner: Lite symptomer hvis god kollateralsirkulasjon gjennom a. communicans ant. Mer distale okklusjoner: Sensoriske og/eller motoriske utfall som hovedsakelig affiserer bein. Om ibilaterale infarkt: Personlighetsendring med apati, inkontinens, og griperefleks. C) Beskriv typiske symptomer ved trombose i a. cerebri media (2 poeng) Svar: Kontralateralt i ansikt og arm: parese + sensibilitetsutfall, ekspressiv dysfasi/afasi ved affeksjon i dominant hemisfære, blikkparese pga. skade i frontale blikksenter (ved affeksjon av øvre del av a. cerebri media), kontralat. homonym hemianopsi, impressiv afasi, svekket kortikal sensorisk funksjon, astereognosi, svekket romoppfatning (ved affeksjon a. nedre del a. a. cerebri media) D) Beskriv noen typiske funn ved lateralt infarkt i medulla oblongata (Wallenbergs syndrom). (2 poeng) Svar: Ispilateral ataksi + falltendens, Kontralateral svekket sensibilitet i arm/fot for stikk og temperatur, ipsilateral svekket sensiblitet i ansikt, ipsilateral Horners syndrom, dysfagi, dysartri, ipsilateralt paretisk gane- og farynxmuskulatur, og nystagmus E) Beskriv typiske varighet og symptomer ved amaurosis fugax (2 poeng) Svar: Varer oftest 1-5 min, sjelden over 15 minutter. Gir symptomer i ett øye med uklart syn i form av formørkelse, tåkesyn, og evt. rullegardinsfenomen.

3 Oppgave 2 (10 p) Per Haugen på 85 år kommer til deg på kontoret og forteller at han har opplevd episoder med forbigående blindhet på høyre øye. Fra i går har Per merket kraftig nedsatt syn på høyre øye. Videre har han følt seg slapp og stiv med dårlig matlyst i de siste tre-fire ukene. Per Haugen har også hatt smerter ved tygging. Han forteller at han har hatt kraftig hodepine av en type som han ikke har hatt tidligere. 2A) Hva er den overveiende mest sannsynlige diagnosen? (1 poeng) Svar: Kjempecellearteritt (Arteritis temporalis). 2B) Hvilke kliniske undersøkelser vil du gjøre som kan understøtte diagnosen? (2 poeng) Svar: a) Palpere a. temporalis med henblikk på ømhet, konsistens og pulsasjon b) Oftalmoskopere høyre øye med henblikk på funn av papille blødning og ødem, avbleking av retina, karoklusjon 2C) Hvilke blodprøver er av størst interesse hos denne pasienten? (1 poeng) Svar: SR CRP, Tr 2D) På bakgrunn av din vurdering sendes pasienten til nærmeste Øyeavdeling tiltrengende øyeblikkelighjelp. Hvilken behandling skal pasienten ha? (2 poeng) Svar: Corticosteroider peroralt eller i.v. 2E) Hvorfor er det viktig å komme raskt i gang med behandling av sykdommen du mistenker? (3 poeng) Svar: I mange tilfelle vil pasienten få dobbeltsidig opticusaffeksjon med påfølgende blindhet. Corticosteroider vil kunne forhindre øyeaffeksjon dersom pasienten kommer før synsskade er inntrådt, eventuelt kan man forhindre at ensidig affeksjon går over til bilateral affeksjon. 2F) Hvilken undersøkelse vil kunne bekrefte diagnosen hos en pasient med kliniske funn som tyder på denne sykdommen? (1 poeng) Svar: Temporalisbiopsi. Nye metoder (under klinisk testing) : ultralyd u.s. av A. temporalis

4 Oppgave 3 (10 poeng) En 68 år gammel mann, tidligere frisk bortsett fra moderat hypertensjon, behandlet med blodtrykksmedisin og Albyl-E, kommer til fastlegen pga følelse av slapphet og diffust abdominalt ubehag. Han mener selv i perioder å ha observert både noe blodtilblandet og mørk avføring. 3A) Hvordan ville du som fastlege ved første konsultasjon undersøke/utrede denne pasienten? (2 poeng) - klinisk undersøkelse med rektaleksplorasjon - blodprøver mht jernmangel anemi - hemofec - evt rektoskopi 3B) Utredningen på fastlegekontoret bekrefter din mistanke om blødning fra GI tractus. Hvilke differensialdiagnoser er da mest aktuelle? (2 poeng) - colorectal cancer - ulcus duodeni - ulcus ventriculi 3C) Du bestemmer deg for å henvise pasienten til videre poliklinisk utredning, hvilke undersøkelser kan være aktuelle? (2 poeng) - gastroskopi - coloskopi - CT abdomen/bekken 3D) I ventetiden før poliklinisk undersøkelse tar pasienten kontakt med deg og forteller at han de siste dagene har hatt økende takvise abdominalsmerter og utspilt buk. Han har ikke hatt avføring eller luftavgang de siste to døgnene. Ved undersøkelse finner du pasienten i noe redusert almenntilstand, direkte palpasjonsøm i abdomen og med noe høyfrekvente tarmlyder. Hvilke differensialdiagnostiske overveielser og tiltak gjør du nå? (2 poeng)

5 - colonileus, evt. nivå av obstruksjon, mest sannsynlig i venstre hemicolon - evt annen tumor som gir obstruksjon (lite sannsynlig) - akutt innleggelse i sykehus 3E) Hvilken videre utredning og behandling vil være aktuelt ved sykehusinnleggelse? (2 poeng) - rtg oversikt abdomen - CT abdomen/bekken -ø. hjelp laparotomi med colonreseksjon og ve. sidig hemicolectomi med primær anastomose eller Hartmanns prosedyre med endecolostomi

6 Oppgave 4 (10 poeng) Ivar Olsen er 30 år gammel, arbeider som gårdbruker og er frisk fra tidligere. Han oppsøker fastlegen da han har en kul nederst på høyre side av halsen som han ønsker skal undersøkes nærmere. Han la først merke til kulen for ca tre uker siden. Han synes kulen har blitt større den siste uka og er bekymra for at det kan være noe ondartet. 4A) Hvilke opplysninger vil være viktig å få frem ved anamnese og klinisk undersøkelse av pasienten? 2 poeng Fastlegen henviser Ivar Olsen til ØNH-avdeling for videre utredning. Der gjøres punksjonscytologi som gir mistanke om lymfekreft. 4B) Vil dette svaret være tilstrekkelig til å gi en histologisk sikker diagnose? 1 poeng 4C) Dersom mistanken om lymfekreft bekreftes, hvilke tilleggsundersøkelser bør gjøres før man eventuell starter behandling? 2 poeng 4D) Lymfekreft deles inn i ulike undergrupper. Redegjør for hovedtrekkene i denne inndelingen. 2 poeng 4E) Hvilke typer kreftbehandling benyttes ved lymfekreft? 1 poeng 4F) Hvilket system er mest brukt for å beskrive utbredelsen av solide svulster (altså ikke lymfom)? Beskriv oppbyggingen av dette system samt redegjør for hensikten ved å benytte slike klassifikasjonssystemer. 2 poeng

7 Sensorveiledning: A. Anamnese: Varighet og evt vekst i svulst. Lokale symptomer? Allmennsymptomer? Ved mistanke om lymfom: B-symptomer (vekttap, nattesvette, feber)? Differensialdiagnostisk: tegn til infeksjon, reiseanamnese, traume? Klinisk undersøkelse: Presis beskrivelse av svulst på hals: Lokalisasjon, størrelse, avgrensbarhet, konsistens, relasjon til hud og underliggende vev, evt ømhet. Det vil høre med å undersøke alle regioner hvor vi har palpable lymfeglandler, dvs hals, aksille og lyske. Vurdering av allmenntilstand, hjerte-lunge status. B. For sikker histologisk diagnose og klassifikasjon av lymfom må det gjøres biopsi hvor man tar ut en større vevsbit. C. - Blodprøver (inkludert LD og SR) - Bildediagnostikk. CT collum/ thorax/ abdomen/ bekken. Evt rtg/ MR/ ultralyd. Evt PET-scan. - Beinmargsundersøkelser inkludert aspirat og flowcytometri. - Evt forberedende undersøkelser til behandling: Tannstatus/ infeksjonssanering, hjerte-lungeundersøkelse, tilbud om sæddeponering. Svaret trenger ikke være utfyllende mtp alle punkter for full uttelling. Bør ha med at det skal tas blodprøver, bilder og beinmarg. D. Lymfomer inndeles i Hodgkins lymfom og non-hodgkins lymfom (ca 120 og 800 tilfeller årlig i Norge). Non-Hodgkins lymfom kan inndeles i over 50 ulike underentiteter, hvor enkelte er lavgradige (fredelig biologi med langsom vekst) mens andre er høygradig (hissig biologi med aggressiv vekst). 85% er B-cellelymfomer, 15% T-cellelymfomer. Her forventes ikke detaljerte beskrivelser, tallangivelser eller oppramsing av ulike underentiteter, men en forståelse av hovedtrekk som beskrevet ovenfor. E. Cellegift ulike kurer. CHOP den vanligste. Strålebehandling alene ved lokalisert sykdom, evt etter cellegift Målrettet behandling enten alene eller sammen med cellegift. Rituximab vanligst. F. TNM-systemet.

8 T: Størrelse og utbredelse av primærtumor. T1 til T4 angir økende størrelse eller utbredelse av primærtumor med inndeling spesifikt for hver krefttype. Man kan se ytterligere inndeling som T1a og T1b ved enkelte kreftformer. N: Angir forekomst og eventuell utbredelse av spredning til regionale lymfeknuter (nodes). M: Angir om det foreligger fjernmetastaser, herunder spredning til lymfeknuter utenfor det regionale drenasjeområdet. M0 betyr at det ikke er påvist fjernemetastaser, M1 betyr at fjernmetastaser er påvist. TNM-klassifisering er viktig for den enkelte pasient for prognosevurdering og bestemme hvilken behandling som skal gis. Det er dessuten viktig for forskning og muligheten til å kunne sammenligne behandlingsresultater.