Aktivitetsbasert finansiering i psykisk helsevern hva er utfordringene? Vidar Halsteinli, Seniorrådgiver, PhD Helse Midt-Norge RHF

Transkript

1 Aktivitetsbasert finansiering i psykisk helsevern hva er utfordringene? Vidar Halsteinli, Seniorrådgiver, PhD Helse Midt-Norge RHF

2 Aktivitetsbasert finansiering av psykisk helsevern: Innsatsstyrt finansiering somatikk er referansen Å inkludere psykisk helsevern gir en todelt utfordring: Får vi det til? Ønsker vi det?

3 Aktivitetsbasert finansiering: Tre typer aktivitetsbasert finansiering: Per tjeneste (fee-for-service) Per dag (diem) Case-basert (pasienter; innleggelse, konsultasjon, episode) Tre forkortelser: ABF = Aktivitetsbasert finansiering ISF = Innsatsstyrt finansiering DRG = Diagnoserelaterte grupper

4 Dagens finansiering av helseforetakene: En kombinasjon av behovsbasert ramme og aktivitet (60/40) Aktivitetsbasert finansiering: DRG-finansiering/ISF: Somatisk behandling Aktivitetsbasert finansiering av poliklinikker i psykisk helsevern Gjelder fra nasjonalt nivå til RHF ene, og er videreført fra RHF ene til HF ene

5 Dagens aktivitetsbaserte finansiering: Totale Polikliniske Pasient- Aktivitet driftskostnader ISF refusjoner betaling - andel i % Somatiske tjenester % Psykisk helsevern - barn og unge % - voksne % Kilde: SAMDATA, tall fra 2009, Helsedirektoratet Psykisk helsevern, er delvis finansiert ut fra aktivitet Integrere psykisk helsevern i ISF? DRG-finansiering?

6 Erfaringer fra andre land: Fra Knapp et al: Financing mental health care in Europe (Journal of Mental Health 16(2): , 2007) Italia: DRG-betaling general hospitals fra 1992, psykiatriske pasienter inkludert Østerrike: DRG-betaling introdusert i 1997 I begge land: Utfordringer knyttet til prisfastsetting/kostnadsdekning

7 Hva gjør andre land? Fra Kalseth et al: Finansiering av spesialisthelsetjenesten i ulike land (SINTEF-rapport, oktober 2010) Danmark: Sverige: Finland: England: Skottland: Ramme, men har DRG-gruppering for psykisk helsevern, ABF/liggedagsbasert finansiering fra kommune Ramme, har DRG-gruppering, ABF vurderes av flere landsting (Stockholm benytter ABF/liggedagsbasert ordning i dag) Ramme, har DRG-gruppering, delvis liggedagsbasert ordning Ramme, har ikke DRG-gruppering men har planer, også ABF Ramme

8 Er psykisk helsevern spesiell? Eksempel I: Rehabilitering som innlagt Tverrfaglig, individuell rehabilitering I hovedsak døgnbehandling, i avslutningsfase dagbehandling DRG 462A, primær kompleks rehabilitering Vekt = 0.15, beregnet DRG-kostnad er kr for første dag ISF-sats 40 % gir refusjon = kr Etter dag en: Et tillegg avhengig av antall dager

9 Er psykisk helsevern spesiell? Eksempel II: Poliklinisk rehabilitering Planlagt serie av polikliniske opphold Sammensatte tilbud som gis i løpet av en dag Kontakt med lege, men minst tre typer helsepersonell involvert Tverrfaglig rehabilitering DRG 462O, rehabilitering Vekt = 0.033, beregnet DRG-kostnad er kr for en dag ISF-sats 40 % gir refusjon = 475 kr

10 Er psykisk helsevern spesiell? Hva karakteriserer behandling i psykisk helsevern? Tverrfaglig, individuell behandling I mange tilfeller døgnbehandling, i avslutningsfase dagbehandling Planlagt serie av polikliniske opphold Dagbehandling: Sammensatte tilbud som gis i løpet av en dag Kontakt med lege, men oftest flere typer helsepersonell involvert Psykisk helsevern er ikke vesensforskjellig fra somatisk virksomhet

11 Dagens aktivitetsbaserte finansiering av psykisk helsvern: Poliklinisk behandling: Totale Polikliniske Pasient- Aktivitet driftskostnader ISF refusjoner betaling - andel i % Somatiske tjenester % Psykisk helsevern - barn og unge % - voksne % Kilde: SAMDATA, tall fra 2009, Helsedirektoratet Psykisk helsevern, er delvis finansiert ut fra aktivitet - og det er denne aktiviteten som skal øke - av barn og unge behandles 95 % poliklinisk

12 Psykisk helsevern er delvis aktivitetsfinansiert: ABF for poliklinikker: Takster for utført aktivitet Førstegangskonsultasjon Utredning/behandling Telefonkonsultasjon Møte med kommunehelsetjenesten Takst for antall timeverk utført av poliklinisk personell Kan integreres i DRG-systemet?

13 Dagbehandling i psykisk helsevern Målet i Opptrappingsplanen for psykisk helse ( ): 50 prosent økning i kapasitet dagbehandling DPS i 1998: oppholdsdager DPS i 2006: oppholdsdager Hva skjedde?

14 Dagbehandling ble tilpasset poliklinikker med ABF - Hva med døgnbehandling?

15 Døgnbehandling: Aktivitetsbasert finansiering krever at vi definerer aktivitetsenheten det skal betales for vi må bestemme hvilke ulike grupper vi skal differensiere mellom vi må beregne gjennomsnittskostnad innen hver gruppe

16 DRG-basert finansiering av døgnbehandling psykisk helsevern Er tidligere utredet Tok utgangspunkt i eksisterende DRG-gruppering Beregnet en pris per DRG-opphold, basert på liggedøgnskostnader Konklusjon: Det er mulig, men stor heterogenitet innen den enkelte DRG Andel opphold i ulike liggetidsintervall DRG DRG navn Ant A Bipolare lidelser < 60 år % 14 % 14 % 10 % 28 % 5 % 428N Personlighetsforstyrrelser % 15 % 3 % 1 % 4 % 2 % 430B Schizofreni år % 22 % 12 % 6 % 18 % 14 %

17 DRG-basert finansiering av døgnbehandling Hva er konsekvensen av stor heterogenitet? Finansieringen er lite treffsikker mht kostnadsdekning Strategisk tilpasning? Seleksjon? Men heterogeniteten kan være stor også innen somatiske pasientgrupper og her er det laget løsninger

18 DRG-basert finansiering av døgnbehandling: For å få det til må vi bestemme aktivitetsenheten utvikle DRG-systemets grupperingslogikk foreta kostnadsberegninger

19 Hva er utfordringen? Kostnadsberegning: Først og fremst et spørsmål om nok ressurser til å utrede Utvikle grupperingslogikk: Må utredes, og datakvaliteten må bedres: Diagnose- og prosedyrekoder Hva skal være aktivitetsenheten det skal betales for? Utskrivninger? Fra helseforetak? Fra sykehusavdelinger? Fra DPS?

20 Hvilken aktivitet vil vi ha? Fra oppdragsdokumentet: Helse Midt-Norge RHF skal sørge for at gode erfaringer fra brukerbaserte tiltak kommer til anvendelse ved alle DPS, jfr relevante erfaringer fra brukerstyrte plasser (Jæren DPS) mv. Formål med brukerstyrte plasser: Reduser antall døgn innlagt - og innleggelser? Med andre ord: Jo færre opphold jo bedre er det?

21 Aktivitetsbasert finansiering av psykisk helsevern: Vi kan få til å inkludere psykisk helsevern i ISF-ordningen, men: Ønsker vi det?

22 Egenskaper ved aktivitetsbasert finansiering (ABF): DRG-finansieringen bør støtte opp under viktige mål for helsetjenesten (egenskaper til ABF i parentes): God kostnadskontroll (?) God tilgjengelighet (aktivitet) (++) Effektiv ressursbruk (+) God kvalitet (?) Riktig prioritering (?)

23 God tilgjengelighet økt aktivitet Fra oppdragsdokumentet: Det er fremdeles et behov for omstilling av psykisk helsevern fra hovedtyngde på døgn/institusjonsbehandling til mer utadrettet og ambulant tjeneste og oppfølging, Er det økt aktivitet vi vil ha? Omfang av fristbrudd varierer mellom helseforetak, men kan være betydelig Ventetid: Fremdeles for lang? Mye som tyder på at det er behov for økt aktivitet

24 Vet vi hvilken aktivitet vi vil ha? Samhandling inviterer til utprøving av nye arbeidsmåter Dette gjelder både psykisk helsevern og somatikk Eksempel: Tverrfaglig poliklinikk, overvektsbehandling: Henvisninger til poliklinikk ambulant gjennomgang hos fastleger Resultat: Færre henvisninger/konsultasjoner - og vellykket kompetanseoverføring Men hvilken DRG?

25 Vet vi hvilken aktivitet vi vil betale for? Medisinsk praksis utvikler seg, DRG-systemet og ISF-ordningen vil alltid henge etter Fokus på samhandling - stimulere utvikling av nye arbeidsmåter, både organisatorisk og ift enkeltpasienter: Kan DRG-finansiering/ISF virke hemmende?

26 Økt effektivitet Erfaring fra BUP-poliklinikker under opptrappingsplanen: Produktiviteten økte med % i perioden Medvirkende årsaker: Myndighetene kvantifiserte mål for forbedring Årlig oppfølging av indikatorer Fokus på arbeidsformer Usikkert hvilken betydning takst-finansieringen hadde Referanse: Halsteinli V, Kittelsen AC, Magnussen J: Productivity Growth in Outpatient Child and Adolescent Mental Health Services: The Impact of Case-mix Adjustment. Social Science and Medicine, 70, (2010).

27 Prioritering Blir somatiske aktivitet prioritert foran psykisk helsevern? Samlede kostnader 5,0 % 2,7 % 1,6 % 1,4 % 11,2 % Herav: Somatisk virksomhet 5,1 % 2,9 % 1,9 % 0,8 % 11,0 % Psykisk helsevern 3,2 % 6,0 % 2,3 % 1,7 % 13,8 % Rusbehandling 7,8 % 2,3 % 8,3 % 9,5 % 30,8 % Tabell 1.2 Prosentvis endring i totale driftskostnader Korrigert for gjestepasientoppgjør. Ikke korrigert for nye oppgaver. Faste priser. Kilde: SAMDATA og årsregnskap foretaksgruppen. 2 Tabell hentet fra årsrapport Beregningsutvalget for spesialisthelsetjenesten, september 2010

28 Prioritering: Fra regelverk for Innsatsstyrt finansiering 2010 (Helsedirektoratet): Regelverket skal ikke være styrende for de prioriteringer som gjøres med hensyn til hvilke pasienter som tilbys helsehjelp og hvilken helsehjelp som velges. - DRG-finansieringen har ikke vært tenkt brukt på avdelingsnivå i helseforetakene.

29 Prioritering: Fra åpent brev til helseministeren, april 2006, sendt av klinikkledere innen rehabiliteringsfeltet: Prioriterte pasientgrupper blir finansielle tapsprosjekter innad i sykehusene Andelen av driftsbudsjettet som må rammefinansieres blir så stor at disse avdelingene fremstår som høyaktuelle innsparingsprosjekter - Kostnadsnøytralitet i ISF er et mål, men ikke en realitet.

30 ABF i psykisk helsevern - hva er utfordringene? Får vi det til? Det krever bevisst og (betydelig?) ressursinnsats for å etablere adekvate DRG er og tilhørende enhetskostnader Kvaliteten på pasientdata må bedres: Kompletthet og bruk av koder Er det ønskelig? Er ABF et tjenlig virkemiddel ift avveining mellom kostnadskontroll, tilgjengelighet, effektivitet, prioritering og kvalitet? Er ABF et tjenlig virkemiddel ift samhandlingsreformen?

31 Hva må vi ha? Performance measurement eller resultatmåling Fortsatt fokus på indikator på kvalitet Vi må ta i bruk Prosedyrekodeverk Indikatorer for (ulik) praksis Indikatorer for effektivitet Og vi må koble budsjett/inntekt og aktivitet - Men ikke nødvendigvis i form av aktivitetsbasert finansiering